«Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности»

Нарушение почечной функции является независимым фактором риска заболеваемости и смертности при ХСН. Пациенты с кардиоренальным синдромом – в основном пожилые лица с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и длительно текущей ХСН. Таким больным назначают препараты с двойным путем выведения, через почки и ЖКТ. К числу таких препаратов относится фозиноприл. Двойной путь выведения ( через печень и почки ) ведет к тому, что у больных с дисфункцией почек фозиноприл не кумулируется, при десятидневной терапии. Стартовая доза 5 мг 1 раз в сутки. Терапевтическая доза 10-20 мг 1 раз в сутки, при гипотонии стартовая доза 2,50 мг х 1 раз в сутки. При снижении почечной фильтрации до 60 мл/мин. Доза ингибиторов АПФ должна быть уменьшена вдвое, а менее 30 мл/мин на ¾. Содержание электролитов в крови определять через 1-2 недели после каждого увеличения дозы АПФ, особенно у больных получающих спиронолактон.

Диуретики. Отечный синдром является одним из ведущих клинических проявлений ХСН. Лечение диуретиками назначается больным с ХСН только при наличии признаков застоя ( П А стадия ХСН). Терапию начинают с препарата обладающего минимальным диуретическим эффектом, оптимальным средством является гипотиазид. Стартовая доза 25 мг/сутки ( суточная максимальная доза 75-100 мг/сут. Тиазидовые диуретики (гипотиазид) действует на кортикальный сегмент восходящей части петли Генле и начальный участок дистальных канальцев. Нарушая реабсорбцию натрия препараты этой группы повышают диурез на 30-50%. При недостаточном эффекте тиазидовых диуретиков и нарушение функции почек переходят к применению петлевых диуретиков ( фуросемид, торасемид). Петлевые диуретики блокируют реабсорбцию натрия на протяжении всего восходящего отдела петли Генле повышая диурез на 100%.. Целями терапии петлевыми диуретиками при ХСН являются: мобилизация большого избытка соли и воды в организме из интерстициальной ткани, а также из перитонеальной и плевральной полостей, уменьшение или ликвидация периферических отеков. Дегидратационная терапия включает 2 фазы - активную и поддерживающую. В активной фазе превышения диуреза над выпитой жидкостью должно составить 1-2 л/сутки, а снижение веса 1 кг/сутки. После достижения оптимальной дегидратации переходят к поддерживающей фазе лечения. Важным условием эффективной и безопасной диуретической терапии является регулярный ежедневный прием мочегонных препаратов в индивидуально подобранных дозах. Фурасемид стартовая доза 20-40 мг/сут, максимальная доза 500 мг/сут. При ХСН 1У ФК применение торасемида имеет ряд преимуществ по сравнению с фуросемидом. Это мощный петлевой диуретик с калий и магний сохраняющими свойствами, биоусвояемость торасемида в два раза выше, чем у фуросемида, эффективнее снижает риск смерти и улучшает клиническое состояние. Стандартная доза торасемида 10-20 мг/сут, возможно увеличение дозы до 100 мг/сут, принимают внутрь 1 раз в сутки. Диуретическую терапию рекомендуется сочетать с приемом ингибиторов АПФ, конкурентным антагонистов альдостерона: Спиронолактон в дозе 25-50 мл/сутки до получения нейромодулирующего действия. Для получения диуретического эффекта тиазидовых и петлевых диуретиков спиронолактон принимают в дозе 150-300 мг/сутки. В случае недостаточной эффективности комбинированной терапии тиазидовым, петлевым диуретиком и спиринолактоном, для повышения чувствительности больного к мочегонными средствами дополнительно назначается диакарб 0,5 мг х 3 раза в сутки в течении 3-4 дней, курсы лечения- один раз в 2-3 недели. Причины рефрактерного отечного синдрома у больных с ХСН: прогрессирование ХСН, развитие ХПН, артериальная гипотензия, диспротеинемия и гипопротеинемия, дисбаланс электролитов и нарушение КЩР, развитие инстинной толерантности к диутретикам. При рефрактерном отечном синдроме рекомендуется:

- сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и спиронолактоном,

- ведение повышенных доз диуретиков в/в (лазикс 40-80 мг 2 раза в сутки с последующей капельной инфузией 10-40 мг/час в течение 24-48 час.)

- применение препаратов улучшающих фильтрацию ( сердечные гликозиды, допамин, при систолическом АД более 100 мл/рт.ст – эуфиллин в/в)

- введение в/в альбумина и (или) плазмы,

- применение стероидов - преднизолон 15 мг/сутки 7-10 дней ( при низком АД),

- комбинированная диуретическая терапия,

- применение механических способов удаления жидкости ( плевральная, перикардиальная пункция, парацентез),

- применение изолированной ультрафильтрации.

Сердечные гликозиды и другие препараты с положительным инотропным действием.

В соответствии с современной концепцией патогенеза ХСН, снижение СВ может быть обусловлено, как нарушением сократительной способности миокарда, так и диастолической дисфункцией сердца, а симптомокомплекс ХСН формируется не столько по причине снижения сократимости миокарда, сколько вследствие сердечно-сосудистого ремоделирования.

Единственным препаратом рекомендованным для лечения ХСН является дигоксин, который обязательно показан в лечении ХСН у больных с мерцательной аритмией ( особенно при тахикардии,). При сохраненном синусовым ритме дигоксин рекомендуется при недостаточном эффекте ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и диуретиков. Наилучший эффект лечением дигоксина достигается у больных с низкой ФВ ( менее 25%), кардиомегалией и неишемического генеза ХСН. У больных с ИБС для снижения риска возникновения желудочковых нарушений ритма и усугубления коронарной недостаточности дигоксин должен применяться в сочетании с β-адреноблокаторами. Доза дигоксина 0,25 мг/сут, а для больных пожилого и старческого возраста доза дигоксина 0,125 мг/сут. При появлении симптомов гликозидной интоксикации необходима отмена дигоксина, в/в препараты калия, для купирования желудочковых аритмий лидокаин ( 1/-1,5 мг/кг) в/в болюсом за 5 минут, затем капельно инфузия 1-2 мг/мин, амиодорон ( 100-150 мг в/в за 15-30 мин), дифенин ( 100 мг в/в за 30 минут, затем внутрь 300-600 мг/сут),эсмолол ( в/в болюсом 0,5 мг/кг, затем инфуция 0,1-0,3 мг/кг в минуту.

Блокаторы β-адренергических рецепторов .

Ослабляя эффекты гиперактивации симпатико- адреналовой системы β-адреноблокаторы у больных с ХСН позволяют получить следущие результаты лечения: уменьшения ЧСС, антиаритмическое действие, торможение процесса ремоделирования сердца за счет ригресса гипертрофии миокарда, сокращение размеров в полостей сердца, предотвращение апаптоза, улучшение диастолической функции, снижение потребности миокарда в кислороде, восстановление чувствительности β-адренорецепторов в миокарде. Β-адреноблокаторы должны назначаться всем больным с ХСН не имеющих противопоказаний. Β-адреноблокаторы характеризуются высокой эффективностью и хорошей переносимостью даже у пожилых пациентов с прогрессирующей ХСН. Лечение значительной повышает выживаемость у пациентов с ХСН. Однако это влияние на течение заболевания по данным многоцентровых рандомизированных исследований доказано лишь для 4 препаратов: бисопролола, сукцината метопролола, карведиола и небиволола. Рекомендуется назначать β-блокаторы в дополнение к ингибитором АПФ ( а, при необходимости, диуретиками) после достижения стабилизации состояния больных. Лечение рекомендуется назначать с 1/8 терапевтической дозы. Титрование доз должно проводиться медленно, не рекомендуется увеличивать дозу чаще 1 раза в 2 недели и более, чем вдвое. Оптимальные дозы препарата подбираются с учетом ЧСС, уровня АД и динамики клиники ХСН. Бисопролол («конкор») и небиволол («небилет») стартовая доза 1,250 х 1 раз в сутки, этапы титрования 1,25 – 2,50 – 3,75-5,00-7,00-10,00, терапевтическая доза 10 мг х 1 раз. Карведиол – β-адреноблокатор обладающий свойствами L-1-адреноблокатора и актиоксиданта. Стартовая доза 3,125 х 2 раза, этапы титрирования 6,25-12,50-25,00-50,00, терапевтическая доза 25 мг х 2 раза. Метопролол (ЗОК) стартовая доза 12,50 мг х 1 раз, этапы титрования 12,50-25,00-50,00-75,00-100,00-200,00. Терапевтическая доза 100 мг х 1 раз. Помимо перечисленных препаратов для лечения рекомендуется неселективный β-адреноблокатор соталол. Стартовая доза 20,000 х 2, этапы титрования 40-80-160-320 мг/сут терапевтическая доза 80 мг х 2 раза.

Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:

Бронхиальная астма, тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия ( менее 50 ударов в минуту), артериальная гипотензия ( систолическая АД менее 85 мин рт.ст.) АВ блокада П-Ш ст, тяжелый облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, тяжелый облитерирующий эндартериит. Снижение ФК и увеличение ФВ левого желудочка отмечаются не ранее, чем через 2-3 месяца от начала приема препарата. Терапия β-блокаторами уменьшает риск обострения ХСН и способствует увеличению продолжительности жизни.

Антагонисты альдостерона.

Одним из следствий характерной для ХСН активации ренинангиотензии- альдостероновой системы является усиление продукции альдостерона, активация рецепторов альдостерона ведет к задержке натрия и воды, усилению секреции ионов калия и водорода в просвет канальцев, способствует периваскулярному фиброзу и прогрессированию кардиосклероза. Усиливается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда, повышается риск развития острой коронарной недостаточности и желудочковых нарушений ритма. Спиронолактон связываясь с рецепторами альдостерона в дистальных почечных канальцах препятствует реабсорбции натрия к выведению калия из организма, блокируя рецепторы альдостерона в миокарде, тормозит процесс ремоделирования сердца. Для достижения диуретического эффекта спиронолактон принимается в дозе 150-300 мг/сут. После устранения отечного синдрома ( через 1- 3 недели ) дозу препарата снижают до 25-50 мг/сут 1 раз утром или 2 раза в первой половине дня. При сочетании с ингибиторами АПФ, необходимо контролировать уровень калия и креатинина в крови.

Дополнительные средства при лечении ХСН.

(степень доказанности В)

Антогонисты рецепторов ангиотензин П ( АРА)

В настоящее время общепринятые являются мнение, о том, что АРА уступают по эффективности ингибиторам АПФ и рекомендуются в случах непереносимости ингибиторов АПФ.

Дозировка АРА.

Лосартан стартовая доза 12,5 мг/сут х 1, терапевтическая доза 50 мг/сут х 1 раз.

Валсартан стартовая доза 20,0 мг х сут х 2, терапевтическая доза 80 мг/сут х 2раза.

Кандесартан 2,0 мг/сут х 1 раз, терапевтическая доза 8 мг/сут х 1 раз, терапевтическая доза 8 мг/сут х 1 раз.

Ингибиторы возопептидаз. Система натрийуретических пептидов (НУП) играет важную роль в нейрогуморальной регуляции при ХСН предсердий, мозговой и концевой НУП систезируются в миокарде предсердий, желудочков и энзотелии сосудов. Физиологические эффекты противоположны эффектам ангиотензин П Секреции НУП возрастает по мере прогрессирования ХСН, что препятствует повреждающему действию на органы мишени ангиотензина П и альдостерона. Первым лекарственным препаратом класса ингибиторов вазопептидаз стал омопатрилат, который не уступает по своей эффективности ингибиторам АПФ, однако рекомендации по применению в повседневной практике будут сформированы после завершения ряда исследований.

Вспомогательные средства лечения ХСН (уровень доказанности С) препараты этой группы применяются для профилактики и (или) коррекции сопутствующих клинических состояний.

Периферические вазодилататоры ( ПВД)

Ведущей причиной отсутствие положительного влияния ПВД на прогноз больных с ХСН считают компенсаторную активацию нейрогуморальных систем в ответ на вазодилатацию. Усиливается гипотензивный эффект ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов. ПВД препятствует достижению оптимальных доз основных средств при лечении ХСН. В лечении больных ХСН считается допустимым применение только антагонистов кальция дигидроперидинового ряда продолжительного действия ( апмлодипина). Нитраты рекомендуется применять у пациентов со стенокардией и лишь в тех случаях, когда ангинозные приступы купируются только препаратами этой группы.

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

В случаях, когда ХСН сочетается со спонтанной стенокардией, артериальной гипертензией, высокой легочной гипертензией, выраженной клапанной регургитацией, возможно применение дигидропиридинов продолжительного действия (амплодипин) , как дополнение к ингибиторам АПФ, β-блокаторам и диуретикам. Препараты вызывающие снижение ЧСС (верапамил, дилтиазем) могут применяться для лечения пациентов с начальной стадией ХСН, основанием является диастолическая дисфункция левого желудочка. При ХСН Ш-1У ФК применение верапомила, дилтиазема сопряжено с высоким риском ухудшения гемодинамики.

Антиаритмические средства.

У больных ХСН лечению требуют лишь представляющие непосредственную угрозу жизни аритмии. Оптимальным средством лечения аритмий у больных ХСН являются β-адреноблокаторы, они снижают риск внезапной смерти, особенно у больных перенесенных инфарктом миокарда. При отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов для лечения аритмий рекомендуются препараты Ш класса – амиодорон и соталол. Амиодорон в дозе 100-200 мг/сут, возможно сочетание амиодорона и β-адреноблокаторов. Соталол – обладает свойствами β-адреноблокатора. Стартовая доза составляет 20 мг/сут х 2 раза. Эпаты титрирования: 40-80-160-320 мг/сут, терапевтическая доза 80 мг/сут х 2 раза. При мерцательной аритмии рекомендуется комбинация дигоксина и β-адреноблокатора. Оптимальным средством лечения больных с мерцательной аритмией является соталол.

Антиагреганты.

Антитромбоцитарные лекарственные препараты относятся к числу основных средств вторичной профилактики ИБС. Однако их постоянное применение в составе комбинированной терапии ХСН не считается достаточно обоснованным. Аспирин ослабляет эффекты ингибиторов АПФ, вазодилатирующее действие альдактона, карведиола, лазикса, а также способствует задержке жидкости в организме. Сочетание ингибиторов АПФ и аспирина считается оправданным и необходимым в течение 5-6 недель от момента развития инфаркта миокарда.

Антикоагулянты.

Основанием к назначению антикоагулянтов при лечении ХСН являются высокая частота развития тромбоэмболий и инсультов у декомпенсированных больных, особенно находящихся на постельном режиме. С целью профилактики применяются низкомолекулярные гепарины ( эноксипарин, фраксипарин, дальтепарин) в течении 2-3 недель. Непрямые антикоагулянты (варфарин) назначаются больным с мерцательной аритмией. Доза варфарина подбирается в зависимости от величины МНО ( международного нормализованного отношения). МНО должно быть в пределах 2,5-3,5 в период титрирования доз, МНО контролировать 1 раз в 2 недели, в последующих определять 1 раз в месяц.

К факторам риска тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией относят: пожилой возраст, тромбоэмболии в анамнезе, перенесенный инсульт или ТИА, внутрисердечный тромб, снижение ФВ (менее 35%) или расширение камер сердца ( КДР ЛЖ больше 6,5 см), кардиохирургические вмешательства в анамнезе.

Негликозидные инотропные средства рекомендуется применять только при тяжелой декомпенсации ХСН в виде коротких курсов, предпочтительным считается использование левосимендана, который усиливает как высвобождение, так и обратный захват ионов кальция саркоплазматическим ретикуломом и не оказывает негативное влияние на диастолическую функцию.

Кортикостероиды применяются в составе комплексной терапии ХСН при упорной артериальной гипотензии и выраженном отечном синдроме. Средняя доза преднизолона составляет 30 мг/сут до 2-х недель. Лечение кортикостероидами обеспечивает возможность приема ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов у больных с низким АД, а также предотвращает гипотензивную реакцию на введение высоких доз диуретиков.

Гиполипидемические средства.

Применение статинов считается обязательным при наличии дислипопротеидемии, особенно у больных перенесших инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда. Одним из особых побочных эффектов статинов является дисфункция печени. Однако это не является основанием для неприменения статинов у больных ИБС и ХСН. Необходимо увеличить частоту контрольных анализов содержание холестерина и печеночных ферментов в крови.

Миокардиальные цитопротекторы. Соединение, оптимизирующие метаболизм кардиомиоцитов в условиях ишемии и реперфузии, применяются главным образом у больных со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом. В ряде работ показано положительное влияние триметазидина на сократимость миокарда и клиническое состояние больных с ХСН, обусловленное ИБС.

Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН.

По степени положительного влияния на прогноз они уступают медикаментозному лечению и применяются только в дополнение к фармакотерапии.

Хирургические методы.

Наиболее эффективным и распространенным методом хирургического лечения ХСН у больных ИБС является коронарное шунтирование . Реваскуляризация позволяет улучшить функцию гибернирующего миокарда. Перспективной представляется хирургическая коррекция митральной регургитации. Протезирование и (или) пластика кольца митрального клапана позволяет улучшить состояние внутрисердечной гемодинамики на этапе экцентрического ремоделирования сердца и ослабить клиническое проявление ХСН. Методом выбора хирургического лечения тяжелой ХСН любой этиологии является трансплантация сердца. Применение трансплантации в широкой клинической практике ограничивается рядом обстоятельств, это недостаток донорских сердец, сложность и дороговизна терапии, направленной на предотвращение отторжения пересаженного сердца, противопоказание к трансплантации.

Электрофизиологические методы лечения.

Применение имплантируемых устройств у ряда больных с ХСН позволяет улучшить состояние гемодинамики, качество жизни и оказывает положительное влияние на прогноз. Имплатация ЭКС показана пациентам с нарушением АВ проводимости. Весьма перспективным методом лечения больных с ХСН является ресинхронизация работы сердца, предусматривающая стимуляцию трех камер: ПП,ПЖ,ЛЖ. У больных с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца улучшение прогноза может быть достигнуто путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Литература

1. Терещенко С. Диастолическая сердечная недостаточность: разрешим ли трудности диагностики и лечения? [текст] С.Терещенко, И. Жиров // терапевтический архив - 2009. - № 11.- с.73-76.

2. Оптимизация применения β-адреноблокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике [текст] / Е.Жубрина, А. Овчинников, Е. Середенина, И. Патрушева, З. Бланкова, А. Кузьмин, Г. Хеймец, Ф. Агеев // терапевтический архив, - 2009, - № 11, - с.35-40

3. Терещенко С. Фозиноприл в лечении кардиоренального синдрома при хронической сердечной недостаточности [текст] / С.Терещенко, И.Жиров // Терапевтический архив. – 2009. - № 5 .- с.84-88.

4. Горбунов В. Торасемид - петлевой диуретик с особыми свойствами [текст] В. Горбунов, Р.Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. - № 5. с. 70-74.

5. Хроническая сердечная недостаточность «Кардиология» руководство для врачей т.2 под редакцией Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова СП б : спец. Лит 2008 с.337-383.