«Развитие служб репродуктивного здравоохранения в северных регионах Кыргызстана»

НПО «Центр Помощи Женщинам»

«Участие мужчин в охране репродуктивного здоровья»

Отчет исследования

Декабрь 2003 г.

Данный документ является отчетом исследования, проведенного в рамках проекта Фонда Народонаселения ООН «Развитие служб репродуктивного здравоохранения в северных регионах Кыргызстана» при поддержке Доверительного Фонда ООН по Гуманитарной Безопасности (Правительство Японии)

Группа исследователей

Координатор проекта

Мариям Эдилова

Доктор философских наук, руководитель группы социологов

Эксперт по гендерным вопросам

Розетта Айтматова

Кандидат физико-математических наук

Эксперт

Айгуль Алымкулова

Врач, магистр в области экономики и бизнеса

Эксперт

Римма Султанова

Социолог

Благодарности

Центр Помощи женщинам выражает особую благодарность следующим специалистам, оказавшим консультативную помощь при проведении исследования: Мире Тантабаевой и Макен Толгонбаевой (врачи-гинекологи), Жанболоту Бейшебаеву и Екатерине Салиенко (врачи-дерматовенерологи), Руслану Маматбекову (уролог), Дамире Иманалиевой (врач-клиницист), а также Венере Макаевой (НПО «Шоола») и сотрудникам Центра Помощи Женщинам: Балгаакы Досалиевой, Динаре Макеевой и Айнуре Ишенбековой.

СОДЕРЖАНИЕ

Группа исследователей. II

Благодарности. II

Сокращения. IV

I. Введение. 1

II. Результаты исследования. 8

1. Отношение сельского населения к охране РСЗ. 8

1.1.
Отношение сельского населения к собственному здоровью
.. 9

1.2.
Поведение сельского населения по отношению к РСЗ
. 10

2. Отдельные проблемы РСЗ сельских мужчин. 17

Информированность о вопросах РСЗ мужчин. 18

Система предоставления лечебно-профилактических услуг: поставщики услуг при заболеваниях органов репродуктивной сферы.. 22

Отдельные проблемы РСЗ мужчин: потоки пациентов при заболеваниях органов репродуктивной сферы.. 25

Алкоголизм и РСЗ. 41

3. Участие мужчин в планировании семьи. 44

4. Вопросы повышения информированности. 53

III. Выводы и рекомендации. 56

IV. Библиография. 63

Сокращения

АДО Амбулаторно-диагностическое отделение

ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ВМС Внутриматочная спираль

ГСВ Группа семейных врачей

ЗО Здравоохранение

ИППП Инфекции, передающиеся половым путем

ЛПУ Лечебно-профилактические учреждения

НПД Национальный план действий по достижению гендерного равенства

НПО Неправительственная организация

ПС Планирование семьи

РЗ Репродуктивное здоровье

РСЗ Репродуктивно-сексуальное здоровье

РСС Репродуктивно- сексуальная система

СПИД Синдром приобретенного иммунного дефицита

ТБ Территориальная больница

ФАП Фельдшерско-акушерский пункт

ФГД Фокус групповая дискуссия

ЦСМ Центр семейной медицины

ЮНИСЕФ Детский Фонд ООН

ЮНИФЕМ Женский Фонд Развития ООН

ЮНФПА Фонд Народонаселения ООН

I. Введение

Анализ мероприятий, проводимых в рамках реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики, показывает, что запланированные задачи по укреплению здоровья населения основываются на стереотипных общепринятых подходах, т.е. не учитывается гендерный компонент. Это связано с тем, что как показывает ряд исследований, в Кыргызстане зачастую понятие гендер идентифицируют с женским вопросом.[1]
В связи с этим очень часто многие программы и концепции направлены на реализацию прав и улучшение положения женщин. Конечно, права женщин имеют свою специфику, и решение их проблем требует особого подхода, но гендерный подход рассматривает интересы обоих полов, не только женщин, но и мужчин. Особенно это надо учитывать в тех сферах жизни, где мужчины уязвимы. В частности, в ряде исследований[2]
выявлены некоторые факторы уязвимости мужчин в области РСЗ, в том числе к ВИЧ/СПИДу. Анализ мероприятий, запланированных в «Национальном Плане действий по достижению гендерного равенства в КР на 2002-2006 гг.» (НПД) показывает, что в разделе «Гендерные аспекты в здравоохранении» поставленные цели, посвящены доступу женщин к качественным медицинским услугам и информации.[3]
В то же время в НПД не запланированы специальные мероприятия по вопросам охраны здоровья мужчин, в том числе РСЗ.

Как показывают данные гендерно-разделенной статистики, в последнее время из-за определенных объективных и субъективных причин ухудшается общее состояние здоровья мужчин. В частности, наблюдается обострение ситуации, связанной с заболеваниями их репродуктивной системы.

Об этом свидетельствует усиленный рост, так называемых, «социально-обусловленных» заболеваний, в частности ИППП, ВИЧ/СПИД, алкоголизм, наркомания, туберкулез и др.[4]
Все эти заболевания косвенно или непосредственно влияют на состояние РСЗ мужчин. Так, например, заболеваемость алкоголизмом среди мужчин увеличилась с 79,8 случаев на 100 000 населения в 1991 г. до 95,2 случаев в 2001 г. За последние 10 лет заболеваемость наркоманией среди мужчин выросла почти в 5 раз, распространенность наркотической зависимости в 2001 г. среди мужчин в 10 раз больше, чем среди женщин. В 2001 г. уровень заболеваемости сифилисом среди мужчин составил 66,8 случая на 100 тыс. населения, а уровень заболеваемости гонореей в целом по республике по сравнению с 2000 г. увеличился на 3,7 %.[5]
По данным Республиканского объединения «СПИД» на 1 мая 2003 г. было выявлено 410 случаев ВИЧ-позитивных, а также 13 СПИД - больных. Среди ВИЧ – позитивных 339 человек граждане Кыргызской Республики (305 мужчин и 34 женщин).[6]
Через 6 месяцев их количество равнялось 467[7]
, т.е. ежемесячно в среднем количество ВИЧ инфицированных увеличивалось на 9,5 человека. На 1 декабря этого же года количество ВИЧ инфицированных достигло 482[8]
человек, таким образом, за 1 месяц их количество увеличилось на 15 человек. Необходимо учесть, что эти официальные статистические данные не отражают реального положения дел, так как выявление больных учитывается только при обращении в государственные лечебные учреждения (многие мужчины не обращаются в лечебные учреждения, стараются скрывать свои заболевания). Таким образом, в настоящее время здоровье мужчин, особенно их репродуктивно-сексуальное здоровье, вызывает тревогу и опасения.

Резкий рост количества случаев самоубийств среди мужчин в последние годы можно рассматривать как косвенный индикатор уровня стресса среди мужчин вызванный трансформацией социальных отношений в обществе.[9]
Так, за 2001г. по сравнению с 2000 г. число самоубийств среди мужчин выросло на 69 человек (на 100 тыс. населения), из них более 90% составляют мужчины трудоспособного возраста. Число самоубийств среди подростков, особенно мальчиков, возросло на 50%.[10]

Одной из приоритетных задач Правительства Кыргызской Республики в контексте проводимой реформы системы здравоохранения является обеспечение качественными медицинскими услугами всех пациентов. При этом основные принципы этой реформы базируются на уважении и защите прав граждан. Такие национальные программы, как «Здоровая нация», «Манас», «Туберкулез» и др., а также созданная законодательная база здравоохранения (в том числе Закон КР «О репродуктивных правах граждан») направлены на реализацию вышеназванных задач.

С обретением суверенитета Кыргызстан в процессе осуществления реформы системы здравоохранения установил и развивает широкие связи с международными организациями, занимающимися вопросами здравоохранения (ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и др.). В частности, помощь, оказываемая ЮНФПА, направлена на улучшение состояния репродуктивного здоровья граждан КР. Например, подпрограмма по стратегии развития народонаселения наряду с другими включает в себя и компонент по поддержке реализации целей международной конференции по народонаселению, репродуктивным правам и гендерной политике. Там же предусматривается изучение демографических и гендерных факторов в развитии планирования народонаселения. Вторая подпрограмма посвящена репродуктивному здоровью и включает в себя 3 проекта: система поставки и распределения контрацептивов; создание местной инфраструктуры в сфере репродуктивного здоровья и планирования семьи; разработка и распространение информационно-образовательных материалов по вопросам репродуктивного здоровья.

Несмотря на существование большого количества запланированных мер и специализированных медицинских учреждений, услуги для мужчин в области сексуального и репродуктивного здоровья очень ограничены. К тому же в системе здравоохранения Кыргызской Республики недостаточное количество узких специалистов по репродуктивно-сексуальному здоровью мужчин. Это подтверждается и тем, что в перечне медицинского персонала, приведенного в сборнике гендерно-разделенной статистики, отсутствует не только сексопатолог, андролог, но и уролог.[11]

Следует отметить, что решения актуальных проблем репродуктивно-сексуального здоровья мужчин невозможно добиться только усилиями государства и международных организаций. Мужчины сами тоже должны участвовать в решении проблем собственного РСЗ. К сожалению, как и в других странах СНГ, среди кыргызских мужчин не принято уделять особое внимание своему здоровью, в отличии от женщин, которые с молодого возраста привыкают регулярно обследоваться у гинеколога. Такое отношение мужчин к своему здоровью, особенно в сфере РСЗ, можно объяснить следующими факторами:

- психология иждивенчества, выработанная в результате патерналистской заботы государства о здоровье населения, что привело к ослаблению чувства ответственности граждан за свое здоровье;

- табуированность темы РСЗ мужчин.

В последние годы прослеживается тенденция открытого обсуждения проблем здоровья мужчин вообще, проблем репродуктивно-сексуального здоровья в частности. Однако, говоря о причинах появления проблем репродуктивно-сексуального здоровья мужчин, обычно ссылаются на социально-экономические, т.е. объективные факторы, и мало кто рассматривает глубинные причины, связанные с субъективными факторами, в том числе гендерными стереотипами. Данное исследование «Участие мужчин в охране репродуктивного здоровья» было инициировано ЮНФПА и направлено на выявление существующих гендерных стереотипов, обуславливающих низкое участие мужчин в охране РСЗ и выработку рекомендаций по повышению их ответственности и участия в этой сфере.

Для достижения этой цели предполагалось решение нижеследующих задач:

· Изучение результатов предыдущих исследований, касающихся данной проблемы;

· Выявление основных факторов низкого участия мужчин в охране РСЗ/ПС;

· Изучение уровня информированности мужчин в вопросах репродуктивно - сексуального здоровья, планирования семьи, контрацепции и предупреждения ИППП;

· Изучение особенностей моделей поведения сельских мужчин в сфере РСЗ/ПС;

· Выявление возможных путей повышения активности и ответственности мужчин в вопросах охраны РЗ;

· Выработка рекомендаций для повышения участия и ответственности мужского населения в вопросах охраны РЗ.

Объект и предмет исследования:

Исследование было направлено на жителей сельской местности Иссык-Кульской, Таласской и Чуйской областей – представителей титульной национальности: мужчин (молодой и средний возраст), женщин (средний возраст), а также экспертов местного и национального уровней: гинекологов, урологов, местных учителей, представителей НПО и религиозных деятелей.

Предметом данного исследования являются:

· Знания и мнения представителей целевых групп о проблемах РСЗ мужчин;

· Модели поведения и отношения мужчин к вопросам охраны репродуктивного здоровья, связанных с проблемами РЗ/ПС/ИППП/ВИЧ/СПИД.

Методология исследования:

Для получения эмпирических социологических данных в рамках данного исследования были использованы методики фокус групповой дискуссии (ФГД), экспертного опроса, глубинного интервью и анкетирования. Для этого был разработан специальный инструментарий: анкеты и опросники.

Характеристика выборочной совокупности исследования:

В исследовании приняли участие 348 респондентов. В каждой из трех областей ФГД были проведены с двумя мужскими и одной женской группой. Возраст большинства респондентов ФГД колебался от 35 до 50 лет. В анкетировании приняли участие мужчины того же возраста. Глубинное интервью было проведено с молодыми мужчинами (примерно 25 лет). В качестве экспертов выступали врачи (урологи, гинекологи, хирурги, кожвенерологи и др.), учителя, религиозные деятели, представители местного самоуправления и НПО. Распределение респондентов по регионам и использованным методам исследования показано в таблице №1.

Таблица №1. Характеристика выборочной совокупности исследования: распределение респондентов по регионам и методикам исследования

Методика исследования	Распределение респондентов (групп) по областям
	Таласская область	Иссык-Кульская область	Чуйская область	Итого
Фокус групповая дискуссия	36 (3)	36 (3)	38 (3)	110
Женщины среднего возраста	13	12	16	41
Мужчины среднего возраста с высшим образованием	11	11	10	32
Мужчины среднего возраста без высшего образования	12	13	12	37
Глубинное интервью, молодые мужчины	4	3	3	10
Экспертное интервью	7	6	5	18
Анкетирование, мужчины среднего возраста	72	67	71	210
Итого	119	112	117	348

II. Результаты исследования

1. Отношение сельского населения к охране РСЗ

«Денени бердим аманат, ага кылба кыянат» «Я Вам подарил тело, обращайтесь с ним бережно»

Высказывание пророка Мухаммеда в интерпретации местного молдо.

Несмотря на то, что кочевой образ жизни осложнял заботу людей о здоровье, в том числе о репродуктивно-сексуальном здоровье (РСЗ), в традиционной культуре кыргызов заложено ответственное, заботливое отношение к своему здоровью. По этому поводу респонденты приводили следующие пословицы и поговорки:

Биринчи байлык ден-соолук, экинчи байлык ак жоолук. Сначала здоровье, а потом брак или важно здоровье для обустройства личной жизни.

Оорууну жашырсањ µл‰м ашкерелейт. Если будешь скрывать болезнь и не будешь вовремя лечиться, то смерть разоблачит.

Ден соолугуњ болгон соњ, жардымын деп кейибе, ден соолугуњ болбосо–байлык деген эмине. Если ты здоров, то не жалуйся, что беден, если у тебя нет здоровья, то, что проку от твоего богатства.

Это свидетельствует о том, что исторически вопросы охраны здоровья занимали важное место в системе ценностей кыргызов.

70-летний опыт советского периода имел двоякое влияние на развитие культуры здоровья кыргызского народа. С одной стороны, советская власть приобщила кыргызов к цивилизованной культуре здоровья, предоставляя доступ к бесплатным медицинским услугам, профилактическим мероприятиям и возможность использования достижений медицины на мировом уровне. Это, безусловно, способ-

ствовало улучшению здоровья и генофонда кыргызской нации. С другой стороны, коммунистическая идеология, переложив всю заботу о здоровье населения на плечи государства, не способствовала воспитанию ответственного отношения человека к собственному здоровью и тем самым сформировала психологию иждивенческого отношения к вопросам охраны здоровья.

Изменения, которые претерпевает система здравоохранения страны в переходный период, требуют формирования нового отношения к вопросам охраны здоровья. Однако, как показывает реальность, людям трудно быстро изменить психологию. В то же время, экономические и социальные издержки переходного периода и реформы системы здравоохранения Кыргызстана, а также снижение уровня жизни сельского населения, привели к тому, что приоритетная ценность здоровья снизилась. В этой главе рассматриваются факторы отношения сельского населения к собственному здоровью.

1.1. Отношение сельского населения к собственному
здоровью

Ответы большинства респондентов исследования свидетельствуют о том, что основная часть сельского населения практически не занимается вопросами профилактики. В случае же заболеваний часто прибегают к самолечению, обращаясь к услугам государственной системы здравоохранения только в критических ситуациях.

Однако, некоторая часть респондентов придерживается другого мнения, отмечая, что в сельской местности сейчас есть семьи, которые «с советских времен сохранили старые привычки и при заболеваниях стараются обратиться к специалистам-врачам». Кроме того, в результате расслоения общества появились состоятельные семьи, имеющие возможность заниматься профилактикой и даже использовать дорогостоящие виды лечения. Но, по мнению эксперта - представителя НПО, таких очень мало, «всего две-три семьи в одном селе».

Как отмечали эксперты исследования (врачи, представители НПО), ответственное отношение сельского населения к своему здоровью зависит от уровня образованности, информированности, доступности услуг ЛПУ, правовой и функциональной грамотности и, самое главное, от благосостояния населения.

Кроме того, респонденты выделяют, что женщины более ответственно по сравнению с мужчинами относятся к своему здоровью, а также заботятся о здоровье членов своих семей.

1.2. Поведение сельского населения по отношению к РСЗ

По мнению респондентов, почти все люди на селе, особенно взрослые, понимают важность профилактики и бережного отношения к своему здоровью. Однако, как показали результаты исследования, многие семьи не занимаются и не имеют возможности заниматься охраной своего здоровья в силу ряда объективных и субъективных причин.

Результаты предыдущего[12]
и данного исследований показывают, что к таким факторам можно отнести неинформированность и неосведомленность населения о различных заболеваниях, их последствиях и о предоставляемых медицинских услугах, а также психологию иждивенчества, сохранившуюся с советских времен.

В священной книге ислама «Коране» говорится «Денени бердим аманат, ага кылба кыянат» («Я Вам подарил тело, обращайтесь с ним бережно»), поэтому люди должны сами заботиться о своем здоровье.

Эксперт - молдо (религиозный деятель)

Наиболее значительную группу факторов, выявленных данным исследованием, составляют гендерные стереотипы, существующие в культуре кыргызов. Некоторые из них поощряют риск в поведении мужчин и, особенно в сфере РСЗ.

Жигит болсо
ң
шок бол! Шок болбосо
ң
, жок бол! Если ты настоящий джигит (имеется ввиду молодой, сильный, преуспевающий, в том числе и в сексуальной сфере, мужчина), то умей рисковать ! А если не умеешь (боишься опасностей), то лучше пусть тебя не будет!

Молодой мужчина

Кроме того, в ходе данного исследования были выявлены следующие объективные факторы:

· Экономическая ситуация;

· При распределении бюджета домохозяйств расходы на здоровье занимают одно из последних мест;

· Отсутствие анонимности приема пациентов;

· Дороговизна услуг здравоохранения;

· Неформальные выплаты медработникам;

· Неверие в компетентность местных специалистов;

· Неинформированность населения;

· Дискриминационный фактор.

Экономическая ситуация в сельской местности

По мнению подавляющего большинства респондентов, основной причиной ослабления заботы сельского населения о своем здоровье является экономическая ситуация в республике. В частности, были перечислены следующие факторы:

* бедность;

* безработица;

* низкий размер заработной платы, пособий, выплат и пенсий;

* высокий риск в сельском хозяйстве (урожай и прибыль зависят от природно-климатических условий).

Распределение бюджета домашних хозяйств

Социальная практика и традиционная культура кыргызов, а также результаты некоторых исследований[13]
и наблюдений показывают, что при ранжировании приоритетности расходов семейного бюджета здоровье занимает одно из последних мест. Причем, расходы на здоровье определяются степенью тяжести заболевания, а также статусом члена семьи, нуждающегося в услугах здравоохранения. Респонденты-женщины и эксперты отмечают, что львиная доля семейного бюджета уходит на покрытие расходов по проведению расточительных мероприятий (аш, той, похороны и т.д.), связанных с традиционными обычаями и ритуалами в виде «кошумча».[14]

Основная суть расточительства заключается в том, что семьи несут непомерно большие расходы на приготовление обильных угощений и подарков во время проведения мероприятий. Интересно отметить то, что все члены сообщества прекрасно понимают нерациональность таких обычаев, однако не могут преодолеть психологический барьер, связанный с боязнью быть осмеянным из-за экономической несостоятельности, незнания обычаев и традиций, а также быть уличенным в жадности. В этой связи эксперт-молдо обратил внимание исследователей на то, что религиозные деятели пытаются бороться с этим явлением, но не могут добиться положительных результатов. По его мнению, для того, чтобы изменить отношение населения к этому явлению, требуется объединение усилий государства и сообщества в целом.

Отсутствие анонимности и конфиденциальности

Почти все респонденты, особенно мужчины, высказывают мнение о том, что в сельской местности отсутствует анонимный прием и не соблюдаются правила конфиденциальности информации о пациенте. Респонденты-мужчины всех сообществ, где проводилось исследование, отмечают, что они почти не обращаются к услугам ГСВ и ФАПов по вопросам РСЗ и ИППП. Это они объясняют тем, что там работают одни женщины, «все они разносчицы слухов», причем, зачастую являются родственницами этих мужчин или их знакомыми. Так, например, один из респондентов сказал, что в местном ФАПе работает его сноха, и потому он не может обратиться туда по поводу своих «мужских заболеваний».

Неформальные выплаты специалистам ЛПУ и неверие в их компетентность

Одной из причин снижения заботы о здоровье во многих семьях являются непомерные расходы, связанные с дополнительными, неофициальными затратами. Респонденты говорят о том, что для получения своевременного и качественного обслуживания, помимо официальных выплат, они вынуждены производить неформальные выплаты медицинским работникам в виде подарков в денежной или товарной форме.

В больницах все сотрудники так и ждут благодарности от своих пациентов. Те же, кто не может заплатить сверху или сделать какой-то подарок, лишены внимания.
То есть не только требуют врачи (у врачей низкая заработная плата), но и пациенты их балуют – приучают. Эту практику трудно изжить.

Женщина средних лет

Таким образом, низкая заработная плата медицинских работников и стереотипы в подходах пациентов также являются факторами, влияющими на качество и стоимость медицинских услуг.

Многое зависит и от нас самих. Когда приходишь в больницу, чтобы провериться, врач обязательно заставит купить лекарство, причем дорогое…, а наш народ тёмен и тратится. С другой стороны, он этим недоволен и думает, что врачам лишь бы «деньги содрать». Поэтому лишний раз и заходить к ним не особо хочется… Приходится находить знакомых врачей, налаживать с ними контакты путем подношения различных подарков, лишь бы те максимально оказали помощь и уделили внимание. Конечно, такая картина создает впечатление, что врачей интересует не твое здоровье, а твой карман.

Молодой мужчина

Исследование показало, что в силу обеспечения узкими специалистами только на уровне Центра семейной медицины (в районном центре) и выше, сельские мужчины предпочитают не тратить лишний раз деньги и время, а сразу ехать в Бишкек или областной центр для получения более качественного лечения заболеваний сферы РСЗ. Более того, отдельные респонденты отметили неудовлетворенность отношением местных медиков к своим служебным обязанностям.

Когда мы выезжаем в наши целевые села, то многие жители жалуются на ФАПы. На местах медперсонала не бывает, а вот если едет комиссия, так они бросают свои поля, огороды и бегут на работу. Ясно, что они при таком отношении к работе теряют свою квалификацию, и люди не верят в их профессионализм.

Лидер НПО

В то же время отдельные респонденты обосновывают существующее положение тем, что «сейчас сельские врачи и медсестры получают маленькую зарплату, и ту – нерегулярно». Они очень редко бывают на курсах повышения квалификации, не получают литературу по специальности. Кроме того, как правило, им приходится совмещать хозяйственную, профессиональную и семейно-бытовую деятельность. Все это приводит к снижению профессионализма медиков и утрате доверия к ним со стороны населения.

Неинформированность

Как показало исследование, о своем здоровье больше заботятся люди информированные, образованные (особенно люди с высшим образованием). По высказываниям респондентов, в их семьях меньше проблем со здоровьем и мужчин, и женщин. Семьи же с более низким уровнем образования, не имеющие доступа к источникам информации, больше подвержены риску различных заболеваний, в том числе в сфере РСЗ.

Дороговизна услуг здравоохранения

Все респонденты ФГД и эксперты-врачи отмечают, что многие виды услуг ЛПУ сейчас стали платными. В частности респонденты обращают внимание на то, что работники ЛПУ могут брать оплату даже за препараты и медикаменты, поступающие по линии гуманитарной помощи.

Дороговизну лечения отмечают 26% опрошенных, т.е. почти 1/3 часть проанкетированных мужчин и женщин.

В законе «О репродуктивных правах граждан КР» предусмотрено бесплатное предоставление гарантированных услуг по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.

Статья 10. Право на услуги по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.

Граждане имеют право на получение услуг по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи.

…Гарантированные услуги по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи организациями государственных систем здравоохранения, образования, социальной защиты, имеющими лицензию на данный вид деятельности, предоставляются бесплатно.

Судя по ответам респондентов, эта статья закона не соблюдается и по новой системе сооплаты им приходится платить за все услуги, даже за те, которые бесплатны по закону. Например, женщины в ФГД отмечали, что за введение ВМС они платят 100 сомов. Это подтверждается и ответами экспертов-медиков. Многие из них признают, что цены на услуги здравоохранения по новой системе сооплаты слишком высоки для большинства сельских жителей.

В больницу теперь без денег идти незачем. Нужно, как минимум, иметь 50 сом. Платишь за все – даже за заполнение лечебной карточки и получение справки. А если нужно лечение, то во много раз больше…

За то, чтобы ввести ВМС, сейчас надо платить 100 сомов.

Женщины ФГД

Во время экспертного интервью врач-гинеколог объяснила это следующим образом.

За введение спирали надо заплатить 72 сома: услуги – 11 сом, мазок – 34 сома, перчатки – 12 сомов и т.д., но женщины не в состоянии оплатить даже этих денег.

Врач-гинеколог

Таким образом, дороговизна услуг здравоохранения является одной из причин, препятствующих формированию ответственного отношения населения к собственному здоровью.

Состояние санитарно-просветительской работы

В ходе исследования респонденты сравнивали санитарно-просветительскую работу советского и нынешнего времени. Они отмечали свою неудовлетворенность ее современным состоянием, а рост заболеваемости различными патологиями респонденты связывали с ослаблением этого вида деятельности.

Сейчас санпросвет работа в основном ограничивается простой раздачей буклетов, а разъяснительных работ нет. Я думаю, необходима разъяснительная работа, с «наглядными пособиями», показом документальных фильмов. Необязательно насильственным путем приглашать людей на подобные встречи… Если на такие беседы попадут 3-4 человека по желанию, то они донесут полученную информацию до многих, особенно

если она будет подана интересно и понятно. Таким образом, население начнет думать о здоровье, об охране своего здоровья… Возможно, начнет постепенно исчезать, так сказать, иждивенское отношение. Поэтому, если возобновить активную работу санпросвета, то результаты должны быть положительными.

Мужчина средних лет

Наличие дискриминации в отношении репродуктивного здоровья женщин и мужчин

Как отмечают эксперты, а также некоторые молодые женщины-респонденты, во многих сельских семьях родители мужа и сам муж не придают серьезного значения проблемам РСЗ молодых женщин. Так, например, лидер НПО из Иссык-Кульской области рассказала о случае, когда нуждавшейся в лечении молодой женщине, не разрешили лечь в больницу.

У молодой женщины после первых родов врачи обнаружили эрозию шейки матки. Когда она попросила разрешения у свекрови срочно лечь в больницу, в ответ услышала, что никто от этого не умирал, что у всех женщин бывает эрозия. А для того, чтобы лечь в больницу, нужны деньги, и вообще, кто-то должен заботиться о хозяйстве и доме. Муж молодой женщины тоже не придал особого значения ее болезни, ссылаясь на то, что это женские дела, в них он ничего не понимает. Я случайно познакомилась с этой женщиной у входа в поликлинику, когда врач повторно настаивал на лечении… Она не знала, как об этом сказать свекрови…

Лидер НПО

В унисон этому мнению, некоторые мужчины-респонденты отмечают, что женщины часто болеют и это - обычное явление.

По наблюдению исследователей и как показывает социальная практика, такое безразличное отношение сельских мужчин к состоянию здоровья жен, особенно молодых, объясняется преимущественно существованием гендерных стереотипов в брачно-семейных отношениях. Традиционно, молодые мужчины не должны вникать в проблемы, здоровья своих жен, особенно в присутствии родителей и старших членов патриархальной семьи. Молодая сноха о своих проблемах говорит свекрови или женам старших братьев мужа –

абысын, которые и должны обо всем позаботиться. Если же молодой муж будет «излишне» заботиться о своей жене, то он будет осмеян и осужден родственниками. Над ним могут иронизировать, называя катынсаак (излишне заботящийся о жене). Поэтому многим молодым мужчинам приходится имитировать невнимательное отношение к здоровью своих жен.

В то же время, по данным нашего исследования, некоторые мужчины (особенно молодые, а также среднего возраста с высшим и средним специальным образованием) показали осведомленность о состоянии здоровья своих супруг. Они даже знают названия женских заболеваний. Однако, как говорилось выше, воспитанные в рамках гендерных стереотипов мужчины своим поведением не проявляют особой заботы и внимания к своим женам, в особенности в вопросах РСЗ. Подобное отношение и поведение мужчин можно назвать стереотипным и, способствующими проявлениям дискриминации в отношении женщин. Таким образом, некоторые из существующих общественных норм и соответствующее им поведение мужчин препятствуют участию последних в охране РСЗ женщин.

Результаты исследования показывают, что гендерные стереотипы существуют и в отношении мужчин, и они также приводят к дискриминации, но уже в отношении самих мужчин. Стереотипы, с которыми растят мальчиков, это быть всемогущими, здоровыми, сексуальными, способными иметь детей, особенно сыновей и т.д. Мужчины, тем или иным образом не соответствующие этим стереотипам, вынуждены либо скрывать этот факт, играя роль, ожидаемую от них окружением, либо, признав свою несостоятельность в той или иной сфере, испытывать дискриминацию и стигматизацию со стороны общества. Некоторые вопросы дискриминации в отношении мужчин описаны ниже, в следующих главах.

2. Отдельные проблемы РСЗ сельских мужчин

Данные статистики и некоторых исследований и, что немаловажно, социальная практика показывают, что в сфере РСЗ мужчин существует немало проблем. Переходный период особо высветил эти проблемы.

Как показали результаты исследования, наиболее часто встречающимися патологиями мужской репродуктивной сферы сельские жители считают простатит, ИППП, нарушение потенции, травмы половых органов и бесплодие. Кроме того, особое внимание уделяется проблеме алкоголизма. В данной главе рассматривается осведомленность сельского населения о проблемах РСЗ мужчин. Кроме того, в связи с тем, что все респонденты исследования отмечают вызывающее озабоченность широкое распространение алкоголизма и его связь с РСЗ мужчин, особое внимание уделено этой проблеме.

Информированность о вопросах
РСЗ мужчин

Экспертное знание в этой области варьирует. Например, преподаватели естественнонаучных дисциплин в школах отмечают простатит и нарушения потенции как наиболее частые патологии РСЗ сельских мужчин. Эти же патологии указаны и экспертами-гинекологами.

Врачи-респонденты экспертного опроса во всех исследованных областях отмечают, последние годы у сельских мужчин стали чаще встречаться случаи нарушения потенции, бесплодия и ИППП. Кроме того, некоторые врачи обращают внимание на то, что болезни органов половой системы мужчин в последнее время «омолаживаются».

Ко мне обратился молодой человек 27 лет, у которого не сложилась интимная жизнь с супругой. У него оказалась запущенная форма простатита. Я его лечил 3 месяца, и его половая функция восстановилась. Этот случай говорит о том, что импотенция является и проблемой молодежи.

Эксперт-хирург

Информированность мужчин

Таблица ниже показывает, насколько осведомлены о заболеваниях мужской репродуктивной и сексуальной сферы сами мужчины.

Таблица №2. Осведомленность мужчин о наиболее часто встречаемых патологиях мужской репродуктивной сферы

Патологии	Мужчины среднего возраста
	Иссык-Кульская область	Таласская область	Чуйская область	В среднем
Простатит	63%	43%	71%	59%
ИППП	48%	50%	60%	56%
Нарушения потенции	10%	11%	20%	13,6%
Бесплодие	11%	7%	12%	10%

Примечание: расчет проведен на основе анкетирования 210 мужчин в возрасте от 35 до 50 лет.

Таким образом, по мнению мужчин-респондентов репродуктивного возраста, наиболее распространенными патологиями среди мужчин являются простатит (59%) и ИППП (56%).

При проведении глубинного интервью большинство молодых мужчин стараются не акцентировать свое внимание на болезнях репродуктивной сферы представителей своего поколения. Они либо отмечают, что все патологии встречаются у подростков и молодежи, либо рассматривают их как проблему скорее старшего возраста, а не своих сверстников. По мнению же другой части респондентов, и у молодых мужчин существуют проблемы, имеющие отношение к РСЗ. К ним относятся заболевания почек, боли в пояснице и промежности и другие патологические состояния, которые респонденты связывают, в основном, со спецификой условий жизни и труда на селе (например, частыми переохлаждениями и простудами и др.). Такие ответы, на наш взгляд, возникают в результате нежелания признать возможное существование проблем в репродуктивно-сексуальной сфере молодых мужчин. Дискуссии в фокусных группах мужчин с высшим образованием, по наблюдению исследователей, прошли без затруднений, респонденты вели себя спокойно и давали достаточно полные ответы на заданные вопросы. Иная ситуация сложилась в некоторых группах мужчин-респондентов со средним образованием, которые вели себя очень скованно, отвечали на вопросы неохотно. Отвечая на вопросы, они постоянно акцентировали внимание исследователей и группы на том, что с ними самими таких проблем не было и не будет. И это, несмотря на то, что в самом начале дискуссии их просили высказаться не о себе, а о ситуациях в кыргызских сельских сообществах вообще. Все это говорит о том, что тема мужского РСЗ является достаточно закрытой и не всегда дозволена для публичного обсуждения.

Информированность женщин

По мнению сельских женщин-респондентов, у мужчин наиболее часто встречаются простатит, а также случаи бесплодия и импотенции. Основной причиной заболеваний, по их словам, являются условия жизни и труда: частые и длительные переохлаждения, халатное отношение к своему здоровью, несоблюдение правил личной гигиены.

В селе мужчинам приходится бывать в основном в поле, в горах. Земледельцы практически весь световой день находятся в поле, поливают, попадают под дождь, холодные, пронизывающие все тело, ветры. А скотоводы работают в еще более экстремальных условиях. Не зная и не подозревая о последствиях, они часто сидят на сырой земле или на холодных камнях. А вечером после работы наши подвыпившие мужчины также сидят на сырой земле, беседуя или играя в карты. Потом начинают жаловаться на боли в мочевом пузыре или в почках.

Женщина средних лет

Поведение женщин в ФГД менялось в зависимости от характера вопросов. Наиболее сложной для обсуждения с ними оказалась тема ИППП. Так, в одной из женских групп исследователям не удалось получить достаточно информации по данному вопросу. Большинство женщин отмолчались, и только одна прокомментировала, что они

слышали о том, что подобные болезни встречаются у мужчин-дальнобойщиков. Интересно было то, что некоторые женщины вели себя обеспокоено, когда речь заходила именно об ИППП. По мнению фасилитаторов, эти женщины уже были знакомы с симптомами и, возможно, что некоторые из них уже проходили лечение по поводу данных патологий. И уходя от ответов на задаваемые вопросы, они интересовались реакцией мужчин на эти вопросы. В то же время некоторые женщины проявили интерес к симптомам ВИЧ/СПИДа, что может указывать на наличие обеспокоенности по поводу рискованного поведения партнеров или своего.

Это подтверждают и данные из экспертного интервью с гинекологом этого района, которая, отметила, что среди местных женщин часто встречаются случаи ИППП. По ее мнению, женщины заражаются в большинстве случаев от своих мужей, так как они сами обычно имеют только одного партнера, то есть мужа. Таким образом, исследователи полагают, что при обсуждении вопросов ИППП женщины вели себя недостаточно искренне. Мы считаем, что на поведение и характер ответов респондентов ФГД повлияли общепринятые нормы морали. Не в традициях кыргызов публично обсуждать «чью-то беду» (в данном случае ИППП), тем самым, ставя кого-то в неудобное положение и показывая свое злорадство по этому поводу.

Эксперты о РСЗ мужчин

Эксперты–врачи (гинекологи, урологи) не ограничивались перечислением встречающихся заболеваний репродуктивной системы мужчин. Они указывали и на причинно-следственные связи этих заболеваний. Так, помимо вышеперечисленных патологий, встречающихся у сельских мужчин, они отметили аденому простаты, паховую грыжу и варикоцеле. Местные эксперты-врачи отмечают, что у юношей и подростков в последние годы чаще стали встречаться патологии, которые могут привести к бесплодию, такие как ИППП, паховая грыжа и варикоцеле.

Эксперты–врачи отмечают актуальность следующих проблем репродуктивно-сексуального здоровья мужчин:

· отсутствие особого внимания к репродуктивно-сексуальному здоровью мужчин со стороны системы здравоохранения;

· неосведомленность населения о данных вопросах и отсутствие информационных кампаний в этой сфере;

· алкогольные и наркотические зависимости у большого количества сельских мужчин;

· табуированность, закрытость тем репродуктивно-сексуального здоровья мужчин, и как следствие необходимость применения особых подходов к лечению патологий этой сферы и их профилактика.

Система предоставления лечебно-профилактических услуг: поставщики услуг при заболеваниях органов репродуктивной сферы

В настоящее время реформа системы здравоохранения предпринимает действия, направленные на улучшение здоровья населения, в частности, на обеспечение доступности и улучшения качества медицинских услуг для пациентов. В результате этой реформы на настоящий момент в республике официально функционируют три уровня медицинских услуг:

· Первичный уровень: ФАП, ГСВ, ЦСМ

· Вторичный уровень: ТБ, АДО

· Третичный уровень: специализированные учреждения, больницы

областного уровня, национальные центры, национальные госпитали и т.д.

С одной стороны, проводимая реформа системы здравоохранения и изменившиеся условия жизни населения требуют от населения формирования новой культуры здоровья, включившей бы в себя участие самих индивидов в решении проблем собственного здоровья. С другой стороны, согласно мнению респондентов-мужчин, существующая медицинская служба слабо отвечает потребностям пациентов в лечебно-диагностических и профилактических мероприятиях в сфере РСЗ. Вышеуказанная государственная система предоставления услуг в области РСЗ мужчин малоэффективна, услуги системы здравоохранения не всегда доступны, особенно для социально незащищенных слоев населения. Поэтому, сельское население вынуждено обращаться к другим, альтернативным формам лечения (например, к услугам народных целителей и самолечению). По замечанию экспертов-врачей, при патологиях РСС не менее 20% мужчин занимаются самолечением. В то же время, результаты анкетирования показывают, что многие мужчины предпочли бы обращаться в районные поликлиники по месту жительства (53% анкет) либо в анонимные медицинские службы г. Бишкек (35%).

Направленность и виды услуг частной медицины являются косвенными индикаторами качества и доступности государственных медицинских служб. Интересен тот факт, что в последнее время самыми популярными специалистами в частных медицинских центрах стали урологи, андрологи, сексопатологи и психологи. По результатам контент-анализа рекламы в пятничном номере газеты «Вечерний Бишкек»[15]
, услугам стоматолога посвящено 3-4 объявления, а услугам уролога/андролога – 12-13. По мнению исследователей, этот факт свидетельствует о существовании неудовлетворенного спроса населения на услуги в области РСЗ мужчин.

Эксперты (гинекологи и урологи) отмечают, что заболеваемость патологиями РСС у сельских мужчин повысилась, и связывают это с психологическими стрессами и экологическими проблемами. Согласно анализу анкет, наиболее часто встречающимися патологиями мужской репродуктивно-сексуальной системы являются следующие:

· воспалительные заболевания органов репродуктивной системы,

· ИППП,

· нарушения потенции,

· бесплодие.

Анализ ответов респондентов и наблюдения исследователей дают возможность вырисовать модели поведения (обращаемости) мужчин к поставщикам медицинских услуг в сфере РСЗ. Ниже приводятся выявленные нами поставщики медицинских услуг в области РСЗ, куда может обращаться и обычно обращается сельское население. Причем, классификация произведена нами на основе ответов самих респондентов – сельских жителей. Для наглядности она вынесена в таблицу.

Таблица №3 . Поставщики услуг в сфере РСЗ мужчин и женщин, выявленные в ходе исследования

Официальные поставщики услуг в сфере РСЗ
1. Местные ЛПУ	На районном уровне функционируют ГСВ/ФАПы, ЦСМ, ТБ/АДО. Узкие специалисты (акушер-гинеколог, уролог, дерматовенеролог) представлены только в ЦСМ и ТБ/АДО. В ГСВ работают семейные врачи и медсестры, однако, нередки случаи, когда функциональные обязанности медперсонала ГСВ на практике выполняются по старой системе (т.е. врачи работающие как специалисты: терапевт, педиатр, акушер-гинеколог). В ФАПах работают семейные медсестры. Именно в местные ЛПУ, в идеале, должно происходить первичное обращение населения по всем вопросам здоровья, в том числе и по репродуктивно-сексуальному здоровью.
2. Центральные ЛПУ	Сюда исследователи отнесли государственные ЛПУ, расположенные в близлежащих городах (таких как Кара-Балта, Балыкчи), областных центрах или в столице. Обращения в центральные ЛПУ должны происходить по направлению из других медицинских учреждений, например районного уровня.
3. Частные ЛПУ/врачи	Сейчас существует многочисленная группа частных поставщиков медицинских услуг. Респондентам известно о таких поставщиках не только в городах, но и в своей местности (например, частные кабинеты). Однако мужчины часто отказываются от обращений к местным частным врачам, ссылаясь на недостаточную компетентность последних, отсутствие гарантий конфиденциальности, либо на нежелание нести высокие затраты.
Неофициальные поставщики услуг в сфере РСЗ
4. Знакомые врачи и медсестры	Случаи неофициальных обращений к медицинским работникам, как правило, работающим или проработавших в местных ЛПУ. Особенностью данных обращений является отсутствие регистрации, то есть случаи заболеваний не поддаются учету. Некоторые респонденты особо обратили внимание исследователей на то, что в эту группу относятся в первую очередь не собственные знакомые, а знакомые знакомых для того, чтобы избежать разговоров в ближайшем окружении.
5. Народные целители	В эту группу поставщиков услуг мы отнесли широкий круг лиц без специального медицинского образования. Они представлены такими лекарями, как молдо, бюбю, таап.
Другое
6. Самолечение	Среди сельского населения нередки случаи самолечения. Это может быть повторение лечения, в прошлом назначенного самому заболевшему или его знакомым, либо использование народных методов (отвары лечебных трав, прогревания, массажи, биотоки).

Отдельные проблемы РСЗ мужчин: потоки пациентов при заболеваниях органов репродуктивной сферы

ИППП и другие воспалительные заболевания половой системы мужчин

Основной причиной воспалительных заболеваний РСС мужчин, по словам респондентов, являются условия жизни и работы сельских мужчин. Сами мужчины говорили, что даже по поводу воспалительных заболеваний они стесняются идти в местные ЛПУ. Это они объясняли тем, что там, в основном работают женщины и неудобно говорить о проблемах органов мочеполовой системы. Один из респондентов во время ФГД мужчин сказал: «Я могу обратиться в местные ЛПУ по поводу заболеваний сердца, желудка и др., но не могу жаловаться на недуги органов половой системы». Как отмечают эксперты-врачи исследования, мужчины не могут преодолеть психологический барьер (боязнь общественного подозрения в заболеваниях, связанных с «неправильным поведением»), который не дает возможности им вовремя лечиться. В результате этого их болезни зачастую приобретают хроническую и запущенную форму, что очень трудно поддается лечению.

Старший брат моего мужа (вдовец) долго болел, чувствовал себя плохо. Мы замечали, что он очень часто мочится. Однако он не говорил что у него болит, мы тоже стеснялись спрашивать. И только тогда, когда он начал мочиться кровью и слег в постель, мы серьезно забеспокоились и повезли в Бишкек. Но было уже поздно. Болезнь была очень серьезной, уже неизлечимой…

Женщина –лидер НПО

ИППП

Все болезни от нервов … и только сифилис от любви!

Народная мудрость

По мнению 48% мужчин-респондентов наиболее часто встречающейся проблемой РСЗ мужчин в сельской местности является ИППП. Как правило, мужчины заразившиеся ИППП из-за боязни разговоров окружающих стараются решить эту проблему самостоятельно. Это подтверждается мнением экспертов-урологов, согласно которому показатель уровня заболеваемости ИППП в сельской местности по сравнению с городом нижев связи с тем, что в городе существуют анонимные службы, куда мужчины могут свободно обращаться. В сельской же местности таких служб нет либо очень незначительное количество и многие пациенты не становятся на учет. Такие случаи не регистрируются и не входят в официальную статистику.

Сельские мужчины в случае заболевания ИППП вначале лечатся понаслышке, т.е. разбавляют пенициллин с водой и принимают вовнутрь. Когда нужно делать уколы, они обращаются к нам, обычно они приходят с готовым набором медикаментов и просят провести курс лечения и никому об этом не говорить.

Медсестра местного ФАПа

Таким образом, в случае заболевания ИППП мужчины, прежде всего, стараются выйти из положения самолечением. Для этого они консультируются у друзей и знакомых, имеющих опыт самолечения. По их рекомендациям они принимают антибиотики внутримышечно (пенициллин). Инъекции делают самостоятельно или обращаются к друзьям или местным медсестрам.

В нашем сообществе по поводу заболеваний ИППП мужчины обращаются к бывшему местному терапевту. Он назначает лечение, и сам делает уколы.

Врач местного ЛПУ

Лучшим вариантом выбора лечения мужчины считают ЛПУ областного/республиканского уровня, в то время, как возможность обращения в местные ЛПУ (ФАП, ГСВ) они исключают по следующим причинам:

· Неверие в сохранение анонимности медработниками местных ЛПУ;

· Боязнь общественного порицания;

· Стремление избежать дискриминации (ограничения, отстранения, исключения и т.д.);

Предпочтения пациентов в выборе поставщиков медицинских услуг при ИППП и других воспалительных заболеваниях

Как уже было сказано выше, сельские мужчины, заразившиеся ИППП, прежде всего, начинают заниматься самолечением. Для выяснения возможного диагноза и схем лечения они часто прибегают к советам своих знакомых. Наиболее распространенными при самолечении являются антибиотики пенициллинового ряда, принимаемые внутримышечно и иногда per os.

Мой приятель заразился триппером и попросил меня сделать ему уколы. Принес пенициллин и шприцы и я ему сделал уколы. Он получил 15 уколов, но я думаю, что до конца он не излечился, сам он тоже прекрасно это знает. Но для него было главнее быстро вылечиться и чтоб об этом никто не узнал.

Молодой мужчина

Неформальное (незарегистрированное) обследование и лечение у знакомых врачей - самая распространенная альтернатива после самолечения при ИППП. В одном из обследованных населенных пунктов мужчины рассказали, что в случае необходимости получить лечение сельские мужчины обращаются к бывшему местному врачу-терапевту, который уже находится на пенсии.

Важными факторами при выборе поставщика услуг являются анонимность и быстрота лечения. Мужчины в сельской местности стараются вылечиться от ИППП за короткий срок из-за боязни быть разоблаченными, в первую очередь, своими женами. Несмотря на то, что наиболее предпочтительным вариантом в выборе поставщика мужчины назвали обращение в ЛПУ, на деле в местные ЛПУ они не обращаются. Главным предметом их заботы являются анонимность и конфиденциальность, а также наличие специалистов на местах.

В нашем селе нет врачей, только медсестра, ей скоро на пенсию. Ближайшая больница [ЛПУ] – в райцентре. Туда надо ехать, тратить деньги и время, перед всеми в очереди у кабинета светиться, а потом еще перед женой отчитываться – куда, почему и где был целый день? А если трипак – то ночью никак нельзя, пока не вылечишься. Обязательно у нее возникнут подозрения. Презерватив – тоже не поймет… с чего-бы это? Думаете, наш местный сельский мужик на такое согласится? Да он лучше чего-нибудь втихаря разузнает у друзей-товарищей, да сам уколы себе и сделает.

Молодой мужчина

Схема №1. Предпочтения сельских мужчин в отношении выбора поставщиков услуг при ИППП и других воспалительных заболеваниях органов репродуктивной сферы.

( a ) ИППП			( b ) другие воспаления
Самолечение			Самолечение
Знакомые врачи и медсестры			Знакомые врачи и медсестры или Народные целители (в т.ч. молдо)
			Местные ЛПУ
Центральные ЛПУ			Центральные ЛПУ
Частные ЛПУ или врачи			Частные ЛПУ или врачи

Согласно ответам респондентов, когда мужчина уверен, что заболевание не связано с его рискованным сексуальным поведением в недавнем прошлом, он может обратиться в ГСВ для выяснения диагноза и назначения лечения. В этом случае его могут перенаправить в ЦСМ, ТБ/АДО и далее, в областные и республиканские учреждения. Однако часто мужчины пользуются домашними средствами или обращаются к народным целителям, в том числе к молдо. В случаях ИППП последнее невозможно, из-за боязни осуждения.

Схема №1b) отражает предпочтения в выборе поставщика медицинских услуг при воспалительных патологиях, не связанных с ИППП. Ее важное отличие от схемы №1а) заключено в том, что в ней отражены обращения некоторых мужчин в местные ЛПУ.

Бесплодие мужчин

Интересно рассмотреть стереотипы общества в отношении бесплодных браков и связанное с ними поведение супругов, членов семьи и сообщества. Для изучения информированности респондентов о планировании семьи и их отношения к бесплодию был задан вопрос (ФГД и анкеты): «Что в первую очередь думают люди о молодой семье, в которой нет детей в течение первых двух-трех лет совместной жизни?»

Большинство респондентов ответили, что такая ситуация ненормальна, а окружающие подумают, что жена скорее всего бесплодна или больна, ей следует обратиться к врачу или же «помолиться в святых местах». В том, что бесплодие – проблема женщин, убеждены как мужчины, так и сами женщины.

Следующий случай показывает, насколько значим «стереотип о своевременности рождения первенца» для людей старшего поколения.

Семья моего друга решила завести ребенка не сразу, а через 4-5 лет. Его родителям это не очень нравилось, он – единственный сын... Однажды, а шел уже второй год после их свадьбы, его отец приехал из гостей немного навеселе и как бы в шутку сказал своей келин:
[16]
«Не родишь мне внука в следующем году – смотри! Разведу и женю сына на другой»… Он бы никогда не позволил себе такого, если бы был трезвый, но она все прекрасно поняла и через год мы гуляли на бешик тое
[17]
.

Молодой мужчина

При рассмотрении описанного случая необходимо учесть особенность культуры в традиционной кыргызской семье. Как правило, свекр и невестка не обсуждают открыто вопросы планирования семьи. Он может интересоваться или выразить свое пожелание через свою жену. А уже потом свекровь передаст это снохе.

Распространено мнение о том, что «если в семье нет детей, виновата всегда жена».[18]
Поэтому женщина оказывается уязвимой в первую очередь. В отношении нее возможны дискриминационное отношение, и даже действия, как со стороны супруга, так и со стороны его родственников.

К бесплодию относятся одинаково - что раньше, что сейчас. И для молодых мужчин и для старших эта проблема одинаково важна. Особенно в тех семьях, где жену умыкнули, так как бесплодие означает позор для мужчины. Его родственники могут упрекнуть: «Кого ты привел? У нее детей нет и не будет!» Родители же не могут обвинить собственного сына в бесплодии. Конечно, они будут винить чужого человека, то есть сноху.

Молодой мужчина

Более того, такие женщины могут испытывать стигматизацию со стороны сообщества. Это проявляется и в том, что их часто вынуждают уйти из семьи (развод), и в том, что после развода им сложно наладить свою личную жизнь. Но в случаях, когда на самом деле бесплоден мужчина, женщина нередко во втором браке рожает. Тогда общественное отношение к ней может измениться.

Общие гендерные стереотипы, формирование которых начинается в период социализации (мальчиков растят всемогущими, в этом мире он хозяин, он должен быть самым сильным и сексуальным, у него должно быть много детей, обязательно сыновей), несомненно, влияют на отношение людей к мужскому бесплодию. Многие не подозревают о существовании такой патологии. Остальные считают, что мужское бесплодие встречается крайне редко. Это показывают высказывания мужчин и женщин–респондентов ФГД. В большинстве случаев мужчины не сомневаются в своей способности воспроизводить потомство, и могут вести себя, как указывают респонденты-женщины, самоуверенно и даже агрессивно.

Мужчины обычно обвиняют в бесплодии женщин. В моей практике был такой случай: мужчина из Баткенской области, женатый уже в пятый раз, не имел детей. Повторные обследования в 3-4 медицинских центрах показали, что он бесплоден. Уезжая из Бишкека, он сказал, что все равно обязательно женится еще раз.

Эксперт-гинеколог

В репродуктивной способности мужчин редко сомневаются или вообще не сомневаются. Подобное отношение со стороны общества часто подпитывает самоуверенность неосведомленного о собственном бесплодии мужчины, еще более отягощая и затягивая ситуацию. Обычно сомневаться в мужской репродуктивной функции начинают только после его третьего брака.

Мои друзья женились по любви. Лет пять у них не было детей, и родители мужа стали настаивать на разводе. Но они жили душа в душу и ничего не хотели слышать о разводе. В конце концов, его родители добились своего, устроив скандал с ее родней. Он женился во второй, а потом и в третий раз – но детей не было. В итоге решили усыновить ребенка дальних родственников. Мой друг долго страдал, до сих пор раскаивается, что поддался на уговоры родителей, хотел бы все вернуть, но поздно… Через год-два после развода, узнав, что мой друг снова женился, его первая жена вышла замуж. Сейчас у нее в семье трое пацанов.

Молодой мужчина

По мнению некоторых мужчин-респондентов одной из причин такого отношения является существующая традиция уважения к мужчинам, не позволяющая не только говорить, но даже сомневаться в репродуктивной способности мужчин.

Интересный факт, связанный с неинформированностью населения, заключается в том, что некоторые сельские жители путают бесплодие с нарушением потенции. Поэтому, малейшее подозрение на бесплодие может быть неверно истолковано и привести к психологической травме мужчины в результате неизбежной стигматизации по поводу нарушения потенции.

Согласно общественным

стереотипам, мужчины не должны показывать свою несостоятельность в какой бы то ни было сфере жизни, а особенно в сфере РСЗ. Признать перед обществом свое бесплодие означает для мужчины признать поражение. Он не должен упасть в глазах жены, семьи и общества.

Если мужчина бесплодный – то это труба!

Молодой мужчина

Мужчины очень болезненно переносят свое бесплодие. По мнению некоторых экспертов-врачей, они не всегда соглашаются пройти обследование, даже после полного обследования жены и подтверждения ее способности к деторождению. В случаях же подтверждения медицинского диагноза о бесплодии, мужчины тщательно скрывают этот факт от окружающих.

Таким образом, проблема бесплодия мужчин часто замалчивается, как мужчинами, так и обществом. Следует, однако, отметить мнение некоторых респондентов-женщин, обративших внимание исследователей на то, что в последние годы эту тему начали обсуждать в обществе. Такие обсуждения обычно имеют место, когда бесплодие того или иного мужчины становится очевидным (например, после очередного брака), но об этом не принято говорить открыто и в присутствии самого мужчины.

Мужчины при обсуждении в фокусных группах подтверждали, что в их местности встречаются случаи мужского бесплодия, но говорить о конкретных примерах не пожелали.

По наблюдению исследователей, молодой мужчина, не имеющий детей ни в первом, ни во втором браке без особого желания отвечал на вопросы о бесплодии. Он ограничивался краткими ответами типа «не знаю», «возможно», «может быть».

Характерны типичные поведенческие схемы у мужчин в случаях отсутствия детей. Такое поведение мужчин прослеживается во всех обследованных регионах. При отсутствии желанных детей мужчина обычно разводится со своей женой и вступает в последующий брак или браки. Если становится очевидным, что бесплоден именно он, нередко семья (обычно при участии близких родственников и друзей) принимает решение усыновить или удочерить ребенка. Часто это ребенок близких или дальних родственников мужа, реже - родственников жены.

Интересно проследить, как решалась проблема бесплодия женщин раньше (до советской власти) и сейчас. Как свидетельствуют исторические факты, в случае бесплодия женщина сознательно предлагала мужу жениться на второй жене. При этом, в большинстве случаев, она сама подбирала кандидатуру, стремясь найти такую женщину, которая уважала бы и беспрекословно подчинялась ей, и самое главное, была бы способна рожать. Старшая жена помогала растить и воспитывать детей от младшей жены. В свою очередь, эти дети должны были относиться к ней как к родной матери. Тем самым старшая жена сохраняла свой статус в семье и сообществе и обеспечивала свою старость.

Мою бабушку выдали замуж в 13 лет. У нее было 14 родов, но из них в живых остались только 2 девочки. Она чувствовала себя виноватой перед мужем и предложила ему жениться во второй раз на ее дальней родственнице. Она съездила к будущей второй жене своего мужа и оценила, что та соответствует всем требованиям: по конституции она способна рожать и вести хозяйство, да и характером покладистая. Так она женила своего мужа на «токол».
[19]
И действительно, та родила сыновей, которые на старости лет одинаково заботились об обеих матерях.( Дочери вышли замуж, ушли в другие семьи и только изредка могли уделять внимание матери).

Пожилая женщина

При советской власти двоеженство пресекалось. Однако, встречались единичные случаи, такие как вышеприведенный. Об этом знали все в сообществе, в том числе и местные власти, но ссылаясь на традиции, и самое главное, согласие жен, не подвергали их наказанию по закону. В современных условиях традиция многоженства возрождается, но уже в других формах. Как говорили женщины–респонденты, сейчас мужчины женятся не для того, чтобы воспроизвести потомство (многие из них являются отцами многодетных семей), «а просто с жиру бесятся». По мнению всех экспертов исследования, в современных условиях бесплодные женщины в большинстве случаев разводятся. В бездетных семьях только женщин показывают врачам или народным целителям, в то же время мужчины относительно себя не предпринимают никаких мер. Респонденты каждого сообщества отмечали по 2-3 случая бесплодия мужчин. Как показало исследование, они не обращаются в лечебные учреждения, до последнего обвиняя в своей бездетности женщину. Мужчины обращаются к услугам ЛПУ только тогда, когда жене поставлен диагноз о способности ее к деторождению. Согласно результатам исследования, сельские пары в основном обращаются в консультацию «Брак и семья» г. Бишкек, где вместе проходят обследование. Такое доверие они объясняют тем, что столичные специалисты компетентны и могут сохранить анонимность.

Выбор поставщиков медицинских услуг при бесплодии

Как мы уже отмечали выше, некоторые вопросы РСЗ мужчин носят закрытый характер. Если мужчины обсуждают такие проблемы, как боли в почках достаточно открыто, а о проблеме ИППП могут поговорить с близкими друзьями, то нарушение потенции и бесплодие – темы-табу для каких бы то ни было разговоров, даже с самыми близкими людьми. Соответствуют этому и схемы поведения при выборе поставщика услуг РСЗ.

В схеме №2 мы специально предлагаем схемы поведения для мужчин и женщин параллельно друг другу с тем, чтобы иметь возможность проследить влияние стереотипов на поведение тех и других.

Интересно отметить, что в схеме 2b) для женщин отсутствуют самолечение, а в схеме 2a) для мужчин – самолечение и местные ЛПУ (ГСВ/ФАП, ЦСМ, АДО). Это красноречиво иллюстрирует нежелание мужчин обсуждать вопросы бесплодия с кем бы то ни было в своем сообществе.

Схема №2. Сравнительный анализ предпочтений сельского населения в отношении выбора поставщиков услуг при мужском и женском бесплодии.

a) Мужчины			b) Женщины
Народные целители (в т.ч. молдо) - редко			Народные целители (в т.ч. молдо)
			Местные ЛПУ
Центральные ЛПУ			Центральные ЛПУ
Частные ЛПУ или врачи			Частные ЛПУ или врачи

Уже ранее было отмечено, что некоторые мужчины считают необязательным обследование на мужское бесплодие и даже лечение в случаях подтвержденного диагноза. В то же время, женщины обязательно проходят обследование на женское бесплодие, и лечатся даже в случаях неподтвержденного диагноза.

Нередки случаи, когда мужчины не знают о том, к какому специалисту им необходимо обратиться. Например, некоторые респонденты ФГД высказывали мнения о том, что «мужскими» врачами являются только андрологи и сексопатологи. А поскольку таковых нет в районе, то и лечиться надо в центральных ЛПУ. Другая часть респондентов знакома только со специальностями, представленными в местных ЛПУ (уролог, кожвенеролог) и совершенно не осведомлена о том, что существуют другие специальности в области РСЗ мужчин. Отсутствие специалистов, компетентных в установлении диагноза и лечении мужского бесплодия, по мнению мужчин, снижает количество обращений в местные ЛПУ по поводу этой патологии.

Нарушения потенции

Эксперты (гинекологи, урологи) отмечают, что есть случаи нарушения потенции среди сельских мужчин. Они обычно очень тяжело переживают этот факт. По нашему мнению это связано с существованием мифов в обществе, связанных с сексуальностью мужчин, согласно которым у них никогда не должно быть проблем с потенцией.

В одном из ФГД женщин был рассказан случай, когда жених не мог проявить свою мужскую состоятельность в первую брачную ночь и предоставить своевременно невинность своей невесты («кровь на простыне»).

23-летний молодой человек из многодетной семьи (3 сыновей, 3 дочерей) собирался жениться по любви на девушке из соседнего села. Но родители невесты не дали согласия на их брак, ссылаясь на плохое материальное положение семьи жениха. После этого женелер (супруги старших братьев) познакомили его с другой девушкой из нашего села. Очень скоро они поженились. Причем очень скромно, не устраивая пышную свадьбу. По местному обычаю, в дом жениха невеста пришла в сопровождении своих женелер (супруг старших братьев). Они по обычаю после первой брачной ночи должны получить «суйунчу» (вознаграждение за невинность невесты)… На следующее утро соседка вышла во двор подоить корову и увидела жениха, повесившегося перед домом. Оказывается, случилось так, что ночью жених не смог вступить в половые сношения со своей невестой. Юноша был обвинен в мужской несостоятельности со стороны родственниц невесты. Подпившие и усердно ожидавшие результатов первой брачной ночи, друзья предложили жениху «свою помощь». После этого жених вышел на улицу и уже не вернулся.

Школьная учительница

По мнению эксперта-хирурга, такая трагедия разыгралась из-за психологического давления на жениха со стороны женелер
(супруг старших братьев невесты) и друзей. Как отмечали респонденты, именно в этом селе сильны обычаи давать советы, вмешиваться в интимную жизнь молодоженов в первую брачную ночь. В таких ситуациях многие молодожены не могут вступить в половые сношения из-за стесненности, из-за того, что они чувствуют слежку за собой. Местный молдо говорил, что молодожены познакомились недавно, друг друга еще хорошо не знали и не привыкли. К тому же, по мнению друзей, жених был здоровым и имел интимные связи с женщинами до женитьбы, т.е. его мужская состоятельность не подвергалась сомнению.

Анализируя все вышеназванные мнения по этому случаю, можно прийти к выводу о том, что такой печальный конец является результатом несовпадения реальной ситуации ожидаемым нормам и моделями поведения, предписываемыми жениху обществом.

По мнению экспертов–врачей, мужчины очень болезненно переносят подобные проблемы, это тяжело отражается на их статусе и самочувствии, что вызывает психологические надломы, а в отдельных случаях приводит даже к суициду.

Был такой случай в нашем селе в одной семье, они прожили вместе уже 12-13 лет, у них были дети. После перенесенной болезни и сильных переживаний у мужа начались проблемы с потенцией. А жена его (что ей оставалось делать?) стала выпивать и гулять. А его друзья, не знаю, по какой причине, пришли к нему и поставили вопрос ребром «Как ты можешь терпеть такое поведение жены? Ты мужик или не мужик?» Он не выдержал всего этого и утопился в Иссык-Куле.

Женщина знахарь

Исследованием было выявлено, что в сельских сообществах часто встречается дискриминация в отношении мужчин, страдающих нарушением потенции.

Предпочтения пациентов в выборе поставщиков медицинских услуг при нарушениях потенции

Схема №3. Предпочтения сельских мужчин в отношении выбора поставщиков услуг при нарушении потенции.

Знакомые врачи и медсестры Знакомые мужчины в качестве источника информации о существующих поставщиках услуг
Центральные ЛПУ или Народные целители (гораздо реже)
Частные ЛПУ или врачи

Нарушения потенции рассматриваются мужчинами как довольно серьезная проблема РСЗ, которую необходимо вовремя решать, то есть лечить. Боязнь потери сексуальной способности и определяет поведение мужчин при данной патологии. На серьезность проблемы, в первую очередь, указывает то, что они не занимаются самолечением. Кроме того, ввиду отсутствия необходимых специалистов (ответы респондентов ФГД) и нежелания обращаться в местные ЛПУ – первым вариантом выбора становится обращение в центральные ЛПУ. Причем, источником информации о существующих поставщиках услуг являются знакомые местные медики или мужчины. Сохранение анонимности опять же имеет большое значение.

Респонденты указали на то, что существуют отдельные случаи, когда мужчины обращаются к лекарям с целью снять заговор. Это обычно происходит при участии супруги/партнерши.

Общий анализ предпочтений сельских мужчин в отношении выбора поставщиков услуг в сфере РСЗ и стереотипы, влияющие на доступ к этим услугам

Результаты исследования также показывают, что существуют гендерные стереотипы в отношении мужчин, которые приводят к дискриминации в сфере их репродуктивно-сексуального здоровья. К ним относятся:

· Требование, чтобы в первую брачную ночь мужчина мог продемонстрировать свою мужскую состоятельность и невинность своей невесты («кровь на простыне»);

· Установившееся общественное мнение о том, что мужчина должен быть всегда сексуальным;

· Уверенность в том, что мужчина не может быть бесплодным;

· Вера мужчин в то, что у них не должно быть проблем со здоровьем, в том числе с РСЗ;

· Поощряющее рискованное поведение мужчин, которое подвергает их опасности заражения ИППП, ВИЧ/СПИД или приводит к незапланированным беременностям.

На всех мужских ФГД и некоторыми экспертами было отмечено, что для многих мужчин очень важно, чтобы их обследовал именно мужчина, а не женщина.

Наши мужчины обращаются ко мне и к нашему хирургу. Для них что важно? – чтобы никто не узнал, и чтобы они не стеснялись. К врачам-женщинам не пойдут…. слишком много разговоров потом будет, даже если не вен.заболевание. Это – село, все друг друга знают, разговоры неизбежны. Надо понимать, что привычки просто так не сломаешь… Так, может, лучше пойти навстречу людям и предложить им что-то реальное? Например, выездные анонимные службы для мужчин.

Эксперт-врач

Пойти к врачу-женщине? А что здесь такого? Если прижмет – как миленькие побежим. Но лично я – нет! Ни за что не пойду! Вы поймите, я же мужчина… Ну как я завтра буду здороваться с ее сестрой (она у моей дочери – классная руководительница)?

Респондент ФГД

Из таблицы №4 видно, что в местные ЛПУ мужчины обращаются только в случаях воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Как отмечают некоторые мужчины-респонденты, они не уверены в получении качественного лечения. В случаях заражения ИППП, бесплодии и нарушении потенции мужчины вообще не обращаются к услугам местных ЛПУ. При таком отношении мужчин в выборе поставщиков услуг, необходимо продумать другие механизмы, которые могли бы обеспечить качественным и своевременным лечением сельских мужчин в сфере РСЗ.

Таблица №4. Ранжирование предпочтений сельских жителей в отношении выбора поставщиков услуг при заболеваниях в области репродуктивно-сексуальной системы.

Поставщики услуг	ИППП	Другие воспаления	Мужское бесплодие	Нарушения потенции	Женское бесплодие
Местные ЛПУ		3			1
Центральные ЛПУ	3	4	1	1	2
Частные ЛПУ/врачи	3	4	2	2	3
Знакомые врачи медсестры	2	2		источник информации
Народные целители		2	редко	редко	1
Самолечение	1	1

Таким образом, по мнению респондентов, существует целый ряд факторов, влияющих на модели поведения мужчин при возникновении у них тех или иных патологий репродуктивной сферы:

· Факторы, относящиеся к системе предоставления услуг репродуктивно-сексуального здоровья государственными ЛПУ;

i) Отсутствие специалистов по тем или иным патологиям мужской репродуктивной сферы на местах (35% анкет);

ii) Недостаточная степень конфиденциальности и анонимности, связанной с боязнью общественного порицания (28% анкет);

iii) Недостаточная компетентность местных специалистов (20% анкет);

iv) Отдаленность ЛПУ (8% анкет);

v) Дороговизна медицинских услуг,

· Наличие стереотипов:

i) Нежелание мужчин обследоваться и лечиться у врача-женщины;

ii) Мужчины считают необязательным лечение некоторых патологий РСС, (например, мужское бесплодие);

iii) Нежелание обсуждать некоторые вопросы даже с ближайшим окружением, (например, мужское бесплодие);

· Информированность и другие факторы

i) Отсутствие или недостаточная осведомленность мужчин о тех или иных патологических состояниях;

ii) Функциональная безграмотность (часто мужчины не знают, к какому специалисту или в какое ЛПУ обратиться, а обращаться к семейному врачу не желают, 14% анкет);

iii) Отсутствие свободного времени в периоды полевых работ.

Алкоголизм и РСЗ

Практически во всех ФГД, глубинных и экспертных интервью респонденты отмечали, что на репродуктивно-сексуальное здоровье влияет алкоголизм. По их выражению алкоголизм стал одной из тяжелых и актуальных социальных проблем общества. Хотя алкоголизм сравнительно молодое[20]
явление в Кыргызстане, но и оно уже имеет свою историю и стереотипы.

Обеспокоенность массовым приобщением к алкоголю появилась в среде интеллигенции примерно в 60-х годах ХХ века. В основном это касалось мужчин. В сельской местности женщины не пили в присутствии старших родственников. В настоящее время женщины пьют и «чокаются» даже с родственниками мужа и это к нашему стыду стало обычным явлением.

Эксперт - лидер НПО

Гендерные стереотипы в отношении потребления алкоголя претерпели с тех пор значительные изменения: сейчас женщины пьют, не стесняясь, и не скрывают этого. Лица, не употребляющие спиртные напитки на некоторых мероприятиях (сватовство, свадьба, той и т.д.) наоборот подвергаются осуждению, вынуждены скрывать это, либо оправдываться за то, что они не могут пить. Если раньше пили и валялись по обочинам только мужчины, то сейчас их перегнали женщины, среди них нередко встречаются беременные и кормящие матери.

Респонденты утверждают, что спиртное употребляют и молодые, и пожилые женщины и мужчины. Но особо остро эта проблема касается мужчин.

Для мужчин алкоголь своего рода валидол. Мужчин в кыргызской семье традиционно воспитывают быть хозяином, зарабатывать кучу денег, а в жизни так не выходит. Время, реальность изменило взгляды на роли мужчин и женщин. Сейчас женщины кормильцы, хозяйки с большой буквы. Мужчины не состоялись, как баатыры.
[21]
Не могут они это перенести и пытаются найти утешение в водке.

Молодой человек 25 лет

Подтверждением слов респондентов о том, что в селе пьют все, в том числе женщины явился следующий случай, который произошел с исследователями.

При переезде из одного села в другое, а между ними около 20 км на обочине увидели ничком лежащую женщину. Мы остановились, чтобы узнать, в чем дело, а когда растормошили, поняли, что она пьяна. Нам показалось, что ей около 40-45 лет, но наш местный организатор сказала, что ей не более 30 лет. Она добавила, чтобы мы не удивлялись, такое здесь очень часто встречается.

Наблюдение исследователей

Респонденты отмечают, что алкоголь превратился в своего рода обменную валюту. Бутылка водки или самогона часто используется в качестве неформальной оплаты, другими словами взятки.

За бутылку можно устроить все, решить любой вопрос. Я решаю свои дела без бутылок, но обычно такое для местного населения ненормальное явление.

Эксперт-лидер НПО

Известно, что в состоянии алкогольного опьянения зачастую у мужчин повышается сексуальное влечение, и в то же время снижается контроль за своими действиями. Такая комбинация увеличивает вероятность рискованного сексуального поведения, которая зачастую приводит к беспорядочным половым связям, незащищенному сексу и сексуальному насилию. А это повышает опасность заражения ИППП и ВИЧ/СПИДом. Кроме того, регулярное употребление алкоголя хронизирует инфекции мочеполовой системы и способствует нарушению потенции. Таким образом, алкоголизм является одним из факторов возникновения и хронизации патологий репродуктивно-сексуальной сферы мужчин.

ВИЧ/СПИД и ПС

В силу того, что Кыргызстан пока находится на начальной стадии развития эпидемии ВИЧ/СПИДа, сельские мужчины и женщины представляют себе ВИЧ/СПИД как угрозу отдаленного будущего и вообще происходящее в других странах, на других континентах и у других людей. Поэтому ни мужчины, ни женщины не упомянули что презерватив является надежным средством и для предохранения от заражения ИППП и ВИЧ/СПИДа.

В результате обследования беременной женщины было выявлено что она ВИЧ- инфицирована. У нее уже были две девочки. Она из большой патриархальной семьи, которая придерживается традиционных устоев и религиозных взглядов. Когда стали выяснять источник ВИЧ-инфекции, то вышли на мужа, который употреблял сначала анашу, потом перешел на инъекционные наркотики. Несмотря на то, что супруги были верны, не изменяли друг другу, муж, заразившись через инъекции, заразил жену. Благодаря помощи и заботам республиканского Центра СПИД женщина благополучно родила девочку (пока еще говорить о здоровье ребенка рано, только через 2 года можно будет определить ВИЧ-инфицирован он или нет). Сейчас ее дочери 9 месяцев. Но недавно она пришла к нам и заявила, что беременна. Срок
беременности 3 месяца...

Эксперт-гинеколог

Как показывает этот случай вопросы ПС особо актуальны для ВИЧ инфицированных. Если даже после объяснения, информирования в силу подчиненного положения в семье, женщина не может настаивать на применение контрацептивов, а свекровь и муж не до конца поняли угрозу, нависшую над их семьей, опасность этой инфекции, то значит, в случаях с ВИЧ инфицированными необходимо предпринимать особые меры по вопросам ПС.

3. Участие мужчин в планировании семьи

Для целей данного исследования под планированием семьи понималось следующее:

- Факт рождения первого ребенка;

- Интервал между родами;

- Среднее количество детей в семье.

Сельская интеллигенция отметила положительные и отрицательные стороны ПС.

Численность кыргызского народа не так уж и велика, если мы будем сейчас еще и сокращать рождаемость, нас тогда останется, раз-два и обчелся, как в том анекдоте... Встречаются главы государств Китая и Кыргызстана. Китайский руководитель спрашивает:

- Какова численность Вашего народа?

- 5 миллионов человек проживает в Кыргызстане.

- Ой! Да Вы их наверно всех по именам знаете!

Есть свои плюсы планирования семьи, потому что сейчас тяжело прокормить семью. Если мы решим проблемы бедности, то, наверное, необходимо будет опять повышать уровень рождаемости.

Представитель айыл окмоту

Осведомленность мужчин о проблемах РСЗ женщин

По мнению мужчин–респондентов в сельской местности у женщин наиболее часто встречаются: воспаления органов малого таза или как они их называют «воспаление по-женски». На просьбу объяснить: «Что входит в понятие воспаление по-женски?» многие мужчины-респонденты не смогли дать ответ.

У многих женщин в селе бывают воспаления, мы их называем болезнями «по женски». Что это такое мы не знаем, это нас не касается.

Мужчина средних лет

Представители молодого поколения больше осведомлены о проблемах женщин, чем люди старшего возраста. В частности, они называли следующие проблемы репродуктивной системы женщин:

- воспаление органов малого таза;

- рак матки, рак груди;

- бесплодие;

- проблемы при беременности;

- вопросы о средствах контрацепции женщин и т.д.

Помимо вышеназванных «женских» болезней, эксперты-гинекологи отметили следующие патологии РСЗ женщин:

- кольпиты;

- метриты;

- первичное и вторичное бесплодие;

- частые роды;

- аборты;

- низкая информированность.

Местные эксперты (учительницы, представители НПО и др.) к часто встречающимся заболеваниям репродуктивной системы женщин относят: воспаление органов малого таза, бесплодие и аборт. Они также отметили, что и у девушек подросткового возраста, часто стали встречаться заболевания репродуктивной системы такие как: воспаления, нарушения менструального цикла и др. Ни в одном сообществе эксперты не смогли назвать ни одного случая заболевания ИППП среди девушек подросткового возраста, а также факты ранней беременности.

По мнению большинства респондентов, уровень ответственности мужчин за репродуктивно-сексуальное здоровье семьи, а следовательно, схемы их поведения во многом зависят от следующих факторов:

- образованности;

- информированности;

- условий, в которых мужчины воспитывались в детстве.

Мужчины-респонденты с высшим образованием, а также эксперты (врачи, учителя) демонстрировали свое понимание необходимости участия мужчин в охране РСЗ. Одним из путей решения этой проблемы они предлагали воспитание культуры здоровья с детства, в частности через преподавание в школах специальных предметов, в котором особое внимание уделялось бы привитию чувства ответственности у мальчиков за репродуктивно-сексуальное здоровье, как свое, так и будущей супруги/партнерши.

Количество детей в семье

Подавляющее большинство респондентов нашего исследования идентифицирует планирование семьи только с регулированием количества детей в семье. В период советской власти кыргызская сельская семья заводила в среднем 6-7 детей. На сегодняшний день население предоставлено само себе, а государство не имеет возможности поддерживать многодетную семью как это было раньше. Поэтому, как считают почти все респонденты исследования: «сейчас необходимо планирование семьи». Это мнение они аргументировали тем, что в настоящее время материальные условия и здоровье родителей не позволяют поднять уровень рождаемости. Как сказала одна из женщин-респонденток: «сама наша жизнь регулирует рождаемость детей».

Как отмечали эксперты-врачи, некоторые менее образованные родители, проживающие в глубинке, не придают значения ПС и зачастую не регулируют рождение детей. Есть случаи, когда больные родители или хронические алкоголики имеют много детей (тоже больных). Они не в состоянии заниматься воспитанием детей, следить за их здоровьем.

Особое мнение имеют эксперты-религиозные деятели, для которых ПС является грешным делом. По их мнению, каждый ребенок появляется на этот свет со своей собственной долей благосостояния, которую ниспослал ему Аллах («ар бир баланын ырыскысы µз‰ндµ»). На вопрос исследователя: «Каким образом лучше регулировать рождение детей, путем аборта или использованием средств контрацепции?», молдо выразил свое несогласие с обоими вариантами. Он объяснил это тем, что аборт считается убийством ребенка (преступление), а контрацепция, в частности, презерватив является средством, которым пользуются люди «легкого поведения» в саунах и в домах терпимости («берки ‰йдµг‰лµр»). Далее он говорил, что имеет 8 детей от первой, ныне покойной жены, рождение всех детей не планировалось.

Рождение первого ребенка

Культ деторождения и плодовитости женщины является одним из важных стереотипов репродуктивной и сексуальной сфер жизни кыргызов и потому все еще сильно влияет на планирование кыргызской сельской семьи. [22]
Ни в одной из дискуссий участники не предположили, что молодые супруги решили пока не заводить детей, то есть сознательно планируют семью. На комментарии исследователей о возможности такой альтернативы, дискуссанты отмечали, что в кыргызской семье «такого быть не должно» и в первый же год (максимум два года) совместной жизни должен появиться ребенок. Однако мужчины-респонденты с высшим образованием высказывали и другой взгляд на факт рождения первого ребенка. Они говорили, что в последнее время в сельской местности многие девушки выходят замуж сразу после окончания 11 классов, иногда после 9-го класса. Поэтому необходимо повременить с рождением первого ребенка. Должно пройти хотя бы 2 года, чтобы достичь созревания организма, а также к этому времени молодожены могут поправить свое материальное положение.

Пол ребенка

Таким образом, создание семьи у кыргызов ассоциируется, в первую очередь, с рождением детей, причем это должно случиться, в конце первого года супружеской жизни. В обсуждении вопроса о количестве детей принимают участие оба супруга. Как отмечали респонденты-мужчины, в этом вопросе приоритетным является мнение мужчин, в некоторых случаях учитывается и мнение врачей. После первого мальчика интервалы между родами регулирует женщина, а если нет мальчика, то женщина должна рожать «до победного конца». По мнению респондентов исследования, в том числе и экспертов, пол ребенка очень важен для кыргызской семьи, в семье должен быть наследник – мальчик, если даже есть один сын, то муж настаивает на рождении второго сына.

Женщине-38 лет, родила 6 девочек, собирается еще рожать, потому что муж хочет иметь мальчика. У нее анемия, не знаем, что будет с ее здоровьем.

Гинеколог

На наш контрольный вопрос: «Какое количество однополых детей Вы предпочли бы иметь?» примерно 30% респондентов указали равное соотношение полов ребенка, подавляющая часть хотела бы иметь больше сыновей, нежели дочерей.

Глубинное интервью с молодыми женатыми мужчинами показало, что отношение к полу ребенка не изменилось и у молодого поколения, т. е. и у них в подсознании еще не изжиты гендерные стереотипы о приоритетности мужского пола. Интересно то, что среди таких молодых респондентов были и мужчины, которые примерно год тому назад принимали участие на семинарах/тренингах по гендерным проблемам.

У нас в семье пятеро детей, четверо девочек и я. Я самый старший в семье, сестры живут отдельно, кто замужем, кто на учебе. А я живу, как вы видите с родителями, в настоящее время с мамой, так, как 8 лет тому назад умер отец. По традиции кыргызского народа, один из сыновей, как правило, младший сын должен остаться в доме родителей, т.е. быть продолжателем рода, фамилии отца. Но мне сейчас очень трудно в том смысле, что у меня нет братьев, которые могли бы меня поддерживать морально и материально. В селе легко жить тем семьям, у которых много детей, особенно много сыновей, поэтому я не хочу остаться с двумя имеющимися детьми, я хочу иметь минимум четверо детей, из них двое должны быть мальчиками.

Молодой мужчина

Способы планирование семьи

Одним из наиболее распространенных методов ПС является аборт.
В последнее время сельские женщины стали чаще прибегать к искусственному прерыванию беременности. Многие мужчины говорили, что вопрос с абортами жены решают сами. Женщины зачастую идут на аборт вынужденно, бывают случаи, когда они не ставят в известность своих мужей. По наблюдениям исследователей, мужчины об этом говорили с безразличием, как будто бы они уже смирились с этим, однако с некоторым неудовлетворением.

Моя жена сделала аборт на дому на 4-м месяце беременности, не согласовав со мной. Я об этом узнал только тогда, когда она тяжело заболела, это были последствия аборта. Я очень сильно переживал, и за ее здоровье и за то, что она это скрыла. Разве я не имею права участвовать в решении этого вопроса. Это же мой ребенок…

Случай из практики Правовой клиники «Адилет»

Общеизвестно, что использование средств контрацепции
является одним из методов планирования семьи. По мнению мужчин, основными средствами контрацепции являются спираль (86%), презерватив (69%), таблетки (49%), стерилизация (16%). Также было выявлено, что в сельской местности в основном используются первые два метода. Самым распространенным средством контрацепции является ВМС. Она удобна, надежна и самое главное устраивает мужчин. Однако, по словам экспертов-гинекологов, в некоторых случаях женщинам по медицинским показаниям нельзя применять этот вид контрацепции. В таких случаях можно использовать презерватив, но мужчины негативно относятся к их применению.

Я не могу использовать спираль, она падает. У нас 8 детей, муж туберкулезник и к тому же он не желает использовать презерватив. Дети голодные...

Женщина средних лет

Почти половина опрошенных мужчин (44%) не пользуются презервативами, часто пользуются (15%), очень часто (18%), постоянно (11%). Причиной того, что большинство мужчин не пользуются презервативами является тот факт, что многие не получают удовлетворения от полового акта (60%). По мнению 1/3 части мужчин-респондентов, женщина сама может позаботиться о предохранении от нежелательной беременности, 20% респондентов отмечали, презерватив как неудобное средство в качестве контрацептива.

Однако, по мнению экспертов-врачей мужчины стараются применять именно презервативы при случайных половых связях.

Таким образом, сами мужчины открыто не говорят о применении презервативов в качестве средства от заражения ИППП и ВИЧ/СПИД.

Стерилизацию
же почти все мужчины ассоциируют с кастрацией, в силу своей неинформированности. Вместо мужской стерилизации они предлагают презерватив (75%), прерванный половой акт (11%), согласились бы на аборты (15%) из всех опрошенных мужчин.

Я три года проработала в Иране. Там очень высокий уровень рождаемости. Мужчины внимательно относятся к женщинам. Они вместе со своими женами ходят в поликлинику по проблемам РСЗ, в частности ПС. В случае необходимости они соглашаются и на стерилизацию. В принципе, стерилизация – это процедура нетяжелая, делают ее местным обезболиванием в течение 10 минут.

Врач-гинеколог

Ответственность за рождение здоровых детей

За рождение здорового ребенка
в кыргызской сельской семье, как отмечают респонденты, в идеале ответственны оба супруга, в реальности же женщины несут большую ответственность (70%), чем мужчины (30%). Так думают все взрослые респонденты: и мужчины, и женщины, такого же мнения и представители молодого поколения.

По мнению респондентов, для рождения здорового ребенка в кыргызских сельских семьях необходимы следующие условия:

- здоровье матери и отца;

- семейный бюджет;

- соответствующие бытовые условия;

- обслуживание детского врача;

- психологический климат в доме;

- наследственность.

По мнению мужчин, ответственность за вопросы ПС должны нести полностью женщины. Женщины из ФГД говорили, что мужчины всегда требуют рожать больше детей, не учитывая уровень благосостояния семьи, а также здоровье своих жен. Они не берут во внимание все те трудности, с которыми сталкиваются женщины при вынашивании и родах ребенка.

Таким образом, как выявило исследование, мужчины и женщины при решении проблем ПС ведут себя по-разному, т.е. они стараются проигрывать роли, которые навязываются им со стороны общества. Ниже в таблице приводится реальное поведение мужчин и женщин в области ПС.

Таблица №5. Участие мужчин и женщин в планировании семьи.

Проблема	Мужчина	Женщина
Факт рождения ребенка	У него в течении первых двух лет совместной жизни должен родиться ребенок. Желательно чтобы был мальчик	Чтобы закрепиться в семье мужа необходимо родить ребенка в течении первых двух лет совместной жизни
В семье нет детей	Мужчина в бесплодии не подозревается. Он уверен, что виновата жена	Виновата женщина, детей нет не потому что планируют, а потому что она бесплодна. Женщина проходит обследование у врача или молиться в святых местах.
Подтверждается бесплодие одного из супругов	Если бесплоден мужчина, то семья усыновляет ребенка близких или дальних родственников мужа, редко - жены. В бесплодии мужчина удостоверяется только после третьего брака	Если подтверждается факт бесплодия женщины, она должна развестись
Регулирование интервалов между рождениями детей	У мужчины должен быть наследник – сын и вообще чем больше детей, тем лучше.	Женщина может регулировать интервалы между рождениями детей только после рождения мальчика.
Способы регулирования беременности А) искусственное прерывание беременности Б) ВМС В) презервативы	Мужчины в основном согласны с правом женщин самостоятельно решать эти вопросы, но в некоторых случаях мужчины считают, что если женщина не согласовала вопрос аборта с ним, то нарушаются его права. Мужчины мало думают о применении контрацептивов и вообще о планировании семьи. Их очень хорошо устраивает ВМС. Не желает использовать. Он не берет во внимание опасности заражения ИППП и ВИЧ/СПИДом.	Женщины чаще всего чтобы прервать нежелательную беременность идут на искусственное прерывание беременности – аборт. Женщины сами решают вопрос аборта. Самое распространенное, доступное и удобное контрацептивное средство. Но бывают случаи, когда по медицинским показателям женщины не могут использовать ВМС. Женщины не могут настоять на применении презервативов. Они не знают, что это еще хорошее средство для безопасного секса.
Стерилизация	Мужчины против стерилизации. Они идентифицируют с кастрацией.	Если по медицинским показателям женщине больше нельзя беременеть и не может настоять на применении презервативов мужем, то женщина соглашается на операцию по стерилизации.
Таблетированные	Мужчины не вникают в вопросы влияния контрацептивов в виде таблеток. Они безразличны.	Женщины мало используют таблетки в связи с недоступностью и дороговизной. Они боятся, что любые таблетки вредны для организма.
Регулирование количества детей.	Для мужчин, чем больше детей тем лучше.	Сельские женщины считают, что в современных условиях среднее количество детей в семье не должно превышать 3-4 детей.

4. Вопросы повышения информированности

Почти все респонденты исследования, мужчины и женщины, отмечают необходимость обеспечения сельского населения информацией о вопросах РСЗ. По их мнению, информация должна подаваться на понятном, доступном языке с учетом менталитета и традиций кыргызского народа.

По мнению респондентов, самым популярным и удобным видом информации для сельского населения являются карманные буклеты и брошюры. Они удобны для ношения с собой и конфиденциального чтения. Респонденты также предлагали транслировать по ТВ серии передач, предназначенных не для какой-нибудь отдельной возрастной группы, а ориентированные на всю семью. Это удобно, так как передачи по ТВ смотрят обычно всей семьей. Поэтому передачи необходимо готовить с тем расчетом, чтобы все члены семьи могли посмотреть и обсудить ее. И конечно, нужно учитывать наиболее удобное для семьи время показа.

По мнению респондентов, информационная кампания не может ограничиваться только вышеперечисленными мероприятиями. Она должна носить комплексный и систематический характер и включать в себя работу по разъяснению вопросов, касающихся РСЗ.

Причем, как отмечают респонденты-мужчины, ознакомление с вопросами РСЗ, необходимо начинать с детства, со школьной скамьи. Они предлагают ввести в программу соответствующих школьных предметов вопросы РСЗ. Надо отметить, что школы исследованных нами населенных пунктов не входили в число пилотных, где преподавался предмет «Здоровый образ жизни». Как отмечали эксперты-учителя, основным источником информации для большинства подростков являются не только школьные предметы анатомии и биологии, но и информация, льющаяся с экранов телевизоров, радио и со страниц желтой прессы, в том числе порнопродукция.

Когда речь шла о том, какого рода информация об РСЗ необходима, все респонденты, и мужчины и женщины, указали на следующие вопросы РСЗ:

¨ Причины, симптомы и последствия воспалительных заболеваний органов половой системы (в частности, простатит);

¨ Факторы, влияющие на бесплодие мужчин. Причем, эксперты-врачи особо отмечают необходимость распространения научно-обоснованной информации;

¨ Причины, симптомы и последствия ИППП;

¨ Причины, симптомы и последствия нарушения потенции и др.

Интересно отметить разницу в поведении и ответах мужчин и женщин при обсуждении вопросов информирования. Женщины говорили достаточно открыто и свободно, в то время как мужчины отвечали коротко. Почти каждый из них говорил, что «нужна информация по всем проблемам РСЗ мужчин». Все это еще раз свидетельствует о том, что в кыргызском обществе о проблемах РСЗ мужчин пока еще не принято говорить публично.

Женщины-респонденты отмечают потребность в информации о патологиях подросткового возраста, в частности о паховой грыже и варикоцеле - заболевания, с которыми в последнее время они все чаще сталкиваются.

Анализ и ранжирование ответов на вопрос «В какой форме Вы хотели бы получить информацию о РСЗ, ПС, ИППП показывают следующую картину:

· Буклеты, брошюры и другая печатная продукция (40%). Их называли в основном респонденты с высшим и средним образованием, а также эксперты: врачи, учителя, представители НПО. В частности, врач-гинеколог предлагала возобновить издание журнала «Ден-соолук», через который в прошлом, по ее мнению, население могло получать полезную и интересную информацию о здоровье. Некоторые респонденты (12%) отмечали необходимость публикации об РСЗ мужчин в газетах. Но большинство возразило тем, что в сельской местности газет давно не выписывают, при желании их можно купить, но они очень дорогие.

· Беседы, лекции врачей-специалистов (35%). Например, на вопрос «Будучи министром здравоохранения как бы Вы изменили деятельность системы ЗО по предоставлению услуг в области РСЗ мужчин?» эксперт-гинеколог районного уровня ответила следующим образом: «Я создала бы группу по поддержке мужчин», в состав которой вошли бы врачи, общественные работники. Они могли бы консультировать мужчин и проводить среди них обучение по вопросам РСЗ, ИППП, ПС. А также нуждающимся организовать полный курс лечения. Естественно бесплатно. Потому что в настоящее время сельское население Кыргызстана не в состоянии получить полный курс лечения по заболеваниям РСЗ». На этот же вопрос ее коллега хирург сказал следующее: «Решение проблем здоровья населения, в том числе и РСЗ, напрямую связано с уровнем жизни народа. На данном этапе люди не в состоянии платить за лечение. Нормальное лечение состоит из 3-4 курсов. На приобретение лекарства уходит очень много денег. У некоторых людей денег не хватает даже на хлеб. Разве он найдет деньги на лечение. Будучи министром ЗО я бы ввел в конституцию КР статью о бесплатном лечении и обеспечении лекарственными препаратами».

· ТВ и радио (28%). Телевидение, радио как средства получения информации, в основном, указали респонденты (мужчины и женщины) со средним образованием и молодые мужчины. Относительно роли телевидения были разногласия в ФГД как мужчин, так и женщин. Некоторые респонденты говорили о несоответствии некоторых социальных реклам/роликов менталитету титульной нации. В качестве примера они приводили рекламы о презервативах, СПИДе и т.д. По их мнению, во-первых, эти рекламы слишком «обнаженные» (все вещи называют своими именами), а ведь можно разъяснять все это обтекаемо и культурно, во-вторых, подобные передачи «неудобно смотреть и слушать всей семьей». Они предложили «учитывать менталитет» сельского населения при создании подобных реклам.

У кыргызов не принято вступать в половые отношения до брака. В рекламе же молодая пара говорит о том, что они скоро поженятся, а пока они используют презерватив. По-моему, это может негативно повлиять на сознание молодежи, и они будут думать, что им следует вступать в интимные отношения до брака. Вместо этого, я думаю, был бы лучше следующий вариант: мы недавно поженились, оба учимся в университете. Заводить детей пока не собираемся, нет возможности, поэтому используем презерватив.

Женщина-респондент

Позитивную роль некоторых передач и реклам в СМИ (консультация сексопатолога, передача «Ак-Босого» и др.) отметило подавляющее большинство мужчин-респондентов.

Сейчас стали часто показывать рекламу, где говорят об импотенции, простатите, о необходимости своевременного лечения – это очень полезная информация. Общество постепенно, шаг за шагом, начинает понимать проблемы мужчин.

Мужчина с высшим образованием

Семинары/тренинги (22%). Эту форму передачи информации, в основном, отмечали респонденты, которые участвовали ранее в тренингах/семинарах, а также представители НПО, эксперты-учителя.

III. Выводы
и рекомендации

Выводы

1. Основная часть сельского населения из-за ряда причин не проявляет ответственного отношения и заботы к собственному здоровью. Оно зависит от уровня:

- Благосостояния;

- Образованности;

- Информированности;

- Доступности услуг ЛПУ (расстояние до ЛПУ, обеспеченность квалифицированными специалистами, оснащенность оборудованием, стоимость услуг, удобное расписание работы, наличие коммуникаций);

- Правовой и функциональной грамотности.

2. Участие мужчин в охране РСЗ и планировании семьи зависит от следующих факторов:

- Неинформированность и неосведомленность о патологиях в сфере РСЗ и их последствиях;

- Экономическая ситуация (бедность, безработица, маленький размер выплат, высокий риск сельскохозяйственных работ и т.д.);

- Неприоритетность статьи здоровья в семейном бюджете;

- Несоблюдение требований конфиденциальности и анонимности в деятельности медицинских работников;

- Дороговизна некоторых услуг ЗО;

- Неформальные выплаты в секторе ЗО, а также непрозрачность деятельности ОМС;

- Крайне слабое состояние санитарно-просветительской работы;

- Гендерные стереотипы, обуславливающие низкое участие мужчин в вопросах охраны РСЗ и ПС и приводящие к дискриминации как женщин, так и мужчин.

3. Основными проблемами в сфере РСЗ мужчин являются:

- Простатит;

- ИППП;

- Нарушение потенции;

- Бесплодие.

4. Эксперты–врачи отмечают актуальность следующих проблем, имеющих отношение к репродуктивно-сексуальному здоровью мужчин:

- отсутствие особого внимания к репродуктивно-сексуальному здоровью мужчин со стороны системы здравоохранения;

- неосведомленность населения о данных вопросах и отсутствие информационных кампаний в этой сфере;

- алкогольные и наркотические зависимости у большого количества сельских мужчин;

- табуированность, закрытость тем репродуктивно-сексуального здоровья мужчин, и как следствие необходимость применения особых подходов к лечению патологий этой сферы и их профилактика.

5. Существуют разные стереотипы в отношении мужчин и женщин по вопросу бесплодия, которые приводят к уязвимости и стигматизации обществом как мужчин, так и женщин.

6. Прослеживаются разные модели поведения при бесплодии:

- Если женщина бесплодна, она вынуждена согласиться на развод, после чего ей трудно устроить свою личную жизнь или же согласиться на вторичный брак мужа, при сохранении семьи и ее статуса;

- В бесплодии мужчины начинают сомневаться в силу неосведомленности или/и гендерных стереотипов после 3 брака. Непризнание мужчинами своего бесплодия приводят к повторным бракам и, чаще всего, дальнейшему усыновлению ребенка при безусловном согласии жены, при этом причина часто скрывается или умалчивается, в отличие от случая бесплодности женщин;

- По выражению респондентов, алкоголизм стал «одной из тяжелейших и актуальных проблем Кыргызстана». Алкоголизм является одним из факторов возникновения и хронизации патологий в сфере РСЗ мужчин, а также рискованного сексуального поведения, повышающего риск заражения ИППП и ВИЧ/СПИД.

7. Согласно ответам респондентов существует целый ряд факторов, влияющих на модели поведения мужчин при возникновении у них тех или иных заболеваний репродуктивной сферы. Сюда относятся:

- Существующая система поставщиков медицинских услуг в области РСЗ (официальные, неофициальные поставщики и самолечение);

- Гендерные стереотипы в отношении РСЗ мужчин;

- Отсутствие или недостаточная осведомленность, информированность мужчин о тех или иных патологиях РСЗ;

- Правовая и функциональная безграмотность сельского населения.

8. Основными факторами, которые препятствуют деятельности системы предоставления услуг по РСЗ мужчин государственными ЛПУ являются:

- отсутствие специалистов по тем или иным патологиям мужской репродуктивной системы на местах;

- дороговизна медицинских услуг и лекарств;

- недостаточная степень конфиденциальности и анонимности, с этим связаны боязнь общественного порицания и стигма (28%).

9. Существующие гендерные стереотипы в отношении мужчин, в основном, негативно влияют на их поведение при возникновении патологий в сфере РСЗ:

- нежелание мужчин обследоваться и лечиться у врача-женщины;

- мужчины считают необязательным лечение некоторых патологий РСЗ;

- нежелание обсуждать некоторые вопросы даже с ближайшим окружением (например: мужское бесплодие).

10. Анализ выявленных моделей поведения мужчин показывает:

- самолечение и народные целители имеют приоритет при выборе поставщика услуг. Исключение составляют случаи нарушения потенции, при которых мужчины обращаются в центральные, а затем частные ЛПУ. При мужском бесплодии и нарушении потенции мужчины не занимаются самолечением, и почти не обращаются к народным целителям.

- при ранжировании на второй позиции по обращаемости находятся знакомые врачи/медсестры (либо знакомые знакомых, обычно это работники местных ЛПУ, но обращение к ним идет неофициально).

- в центральные, а затем и частные ЛПУ обращаются по всем видам рассмотренных патологий (ИППП и другие воспаления, бесплодие, нарушение потенции), причем только при воспалениях, не связанных с ИППП направление происходит из местных ЛПУ. Но это требует больших финансовых затрат.

- в местные ЛПУ мужчины практически не обращаются по вопросам ИППП, бесплодия и нарушения потенции, что связано со стереотипами, так и, как уже отмечено выше, недостатками в работе самой системы здравоохранения.

11. Подавляющее большинство опрошенных респондентов ПС идентифицирует только с определением (регулированием) среднего количества детей в семье. За последние 10 лет снизился уровень рождаемости (в среднем 3 ребенка) в кыргызских сельских семьях по следующим факторам:

- низкий материальный уровень жизни основной части сельского населения;

- дороговизна одежды, обуви, школьных и других принадлежностей для детей;

- повышение арендной платы за учебники;

- отсутствие возможностей родителей обучать в ССУЗах и ВУЗах (платная форма обучения);

- отсутствие регулярной, ощутимой государственной поддержки (выплаты пособий на детей).

12. По мнению почти всех респондентов, кроме некоторой части интеллигенции и экспертов-религиозных деятелей, в настоящее время необходимо планировать семью и количество детей в сельских семьях не должно превышать четырех.

13. В обсуждении вопроса о количестве детей принимают участие оба супруга, но приоритетным является мнение мужчин, в некоторых случаях учитывается и мнение врачей. После первого мальчика, интервалы между родами регулирует женщина, а если нет мальчика, то женщина должна продолжать рожать. Большинство вопросов ПС рассматривается мужчинами всецело как ответственность женщин, т.е. они перекладывают всю обязанность на женщин. Как отмечают женщины-респонденты, мужчины всегда требуют рожать больше детей, не учитывая благосостояния семьи, а также здоровье своих жен.

14. Одним из наиболее распространенных средств контрацепции для ПС в сельской местности, по мнению мужчин являются: ВМС (86%), презерватив (69%) и таблетирование (49%). Причем, ВМС считается как удобное и надежное средство для мужчин.

15. Стерилизацию почти все мужчины ассоциируют с кастрацией в силу своей неинформированности. Вместо мужской стерилизации они предпочли бы презерватив (75%) из всех опрошенных, прерванный половой акт (11%) или согласились бы на аборты (15%).

16. Мужчины очень редко посещают врачей вместе с женами, и в тех случаях, когда в их семье появляются проблемы, связанные с РСЗ и ИППП. Несмотря на настоятельное требование врачей-специалистов о посещении ЛПУ одновременно обоими супругами по вышеназванным проблемам почти все мужчины проявляют пассивность, особенно в случаях, когда это касается ИППП. Они приходят со своими женами в ЛПУ лишь тогда, когда у жен определяют какое-либо серьезное заболевание, либо назначают хирургическое лечение, сопровождающиеся большими расходами денег, а также когда необходимо отвезти жену в роддом. Это объясняют участники ФГД влиянием традиций и обычаев кыргызов.

Рекомендации

Министерству здравоохранения:

· Проводить систематические медицинские обследования состояния РСЗ сельских мужчин, за минимальную оплату либо бесплатно, в том числе мальчиков и подростков – бесплатно;

· Разработать обучающий курс/программу/клинические протоколы узких специалистов – урологов, андрологов, сексопатологов (например, на базе Института переподготовки и повышения квалификации) по предоставлению услуг по охране РСЗ сельских мужчин с учетом результатов данного исследования;

· Проводить семинар/курс для ГСВ по введению обучающих программ с тем, чтобы и семейный врач мог оказывать услуги по РСЗ;

· Создать выездные консультативные службы (систему выездных консультаций) по РСЗ мужчин (в частности, сельских). В состав службы должны войти узкие специалисты (урологи, андрологи,сексопотологи и др.), а работа такой службы должна преследовать цели предоставления качественных и анонимных медицинских услуг. В последующем, такая служба могла бы стать основой для «перевода» услуг по РСЗ мужчин на местные уровни (первичный и вторичный);

· Организовать на местах инициативные группы врачей и представителей НПО, которые могли бы участвовать в консультативной работе с населением (консультации, лекции, беседы, анонимный прием, ответы на письменные вопросы, телефоны доверия и горячие линии по вопросам РСЗ), а также реализовать проекты по данной тематике;

· Наладить и организовать контроль за состоянием санитарно-просветительской работы ЛПУ, ввести в систему поощрений оплату труда за этот блок работы;

· Продолжить практику распространения средств контрацепции, в частности презервативов среди молодежи и взрослых мужчин;

· Учесть проблемы, выявленные данным и другими исследованиями, в сфере предоставления услуг РСЗ официальными ЛПУ при разработке и осуществлении государственной политики, программ, проектов, мероприятий в области РСЗ;

· Обеспечить анонимное обслуживание по вопросам РСЗ мужчин квалифицированными специалистами;

· При подготовке и переподготовке врачей, а также при проведении информационных кампаний необходимо обратить особое внимание на вопросы конфиденциальности и сохранения врачебной тайны, а также анонимности лечения при большинстве патологий репродуктивной сферы;

· Провести работу по предоставлению бесплатных телефонных консультаций для сельского населения (с участием и при поддержке Кыргызтелекома);

· Систематически повышать квалификацию врачей в сельской местности, в том числе в области РСЗ мужчин и женщин (например, специализации и повышение квалификации по урологии, андрологии, сексопатологии и т.д.);

· Рассмотреть вопросы повышения оплаты труда медицинских работников.

Министерству образования:

· Пропагандировать здоровый образ жизни. Продолжить и/или усилить проведение кампаний о вреде алкоголизма, табакокурения и наркомании;

· Пересмотреть содержание учебного пособия для учителей: «Здоровый образ жизни» с учетом особенности национального менталитета и поставить вопрос о повсеместном внедрении этого предмета в школьную программу:

· Разработать и включить специальный курс по вопросам РСЗ мужчин в учебные программы заведений, которые готовят будущих медработников и учителей, а также в программы курсов повышения их квалификации;

· Проводить бесплатные медицинские консультации в студенческих поликлиниках республики по вопросам репродуктивного здоровья и сексуального поведения молодежи;

· Включить в план работы школ проведение родительских собраний, посвященных обсуждению вопросов РСЗ и психологию мальчиков-подростков с привлечением узких специалистов;

· Проводить систематическую работу по информированию школьников о проблемах РСЗ, часто встречающихся среди сельских подростков.

Международным/донорским организациям:

· Оказать техническую поддержку в проведении обучающих семинаров, разработке информационно-обучающих и консультационных материалов;

· Продолжить активную поддержку аналогичных проектов по исследованию факторов, препятствующих активному участию мужчин в охране РЗ.

НПО:

· Проводить среди сельского населения информационно-обучающие мероприятия (семинары/тренинги) с целью изменения:

- отношения общества к вопросам РСЗ мужчин, то есть способствовать снятию табу и формированию позитивного отношения населения к выше названным проблемам;

- моделей поведения мужчин при возникновении проблем РСЗ с тем, чтобы улучшить эффективность предоставления услуг по РСЗ мужчин квалифицированными специалистами;

- стереотипного отношения мужчин к вопросам охраны РСЗ женщин и ПС, то есть сформировать новые общественные нормы, содействующие активному участию мужчин в охране здоровья женщин;

· Принять меры по изменению гендерных стереотипов, препятствующих открытому, свободному обсуждению вопросов РСЗ, в частности РСЗ мужчин;

· Обучающие методики необходимо адаптировать к местному национальному менталитету. Материалы должны быть подготовлены и излагаться на доступном и понятном языке.

СМИ:

Проводить систематическую информационную кампанию через СМИ по разъяснению вопросов, касающихся здоровья сельского населения вообще, в том числе РЗ мужчин. Для этого:

· транслировать социальные ролики;

· издавать и распространять брошюры, буклеты, листовки и т.д.;

· возобновить издания специального журнала «Ден соолук»;

· публиковать в СМИ статьи, отражающие особенности реформы системы ЗО, в том числе механизмы предоставления медицинских услуг, в частности РСЗ мужчин;

Исследователям:

1. Провести дальнейшее изучение факторов уязвимости и низкого участия мужчин в вопросах РСЗ и ПС с целью выработки соответствующих рекомендаций для улучшения работы в этой области.

IV. Библиография

1. Бауэр А., Грин Д., Куэхнаст К. Женщины и гендерные отношения. Манила. 1998.

2. Внедрение гендерных подходов: социальные и экономические издержки и выгоды. ПРООН. Б. 2003.

3. Газета «Вечерний Бишкек»

4. Гендерные аспекты ВИЧ/СПИДа. Кыргызстан. ЮНИФЕМ. Б. 2003.

5. Гендерные отношения в Кыргызстане. ЮНФПА. Б. 2000.

6. Гендерные проблемы в странах с переходной экономикой. Всемирный Банк. М. 2003.

7. Гендерные и поведенческие факторы, способствующие уязвимости женщин к ВИЧ/СПИДу. ЮНИФЕМ. Б. 2003.

8. Доклад Советника по политике ВИЧ/СПИДа Кыргызской Республики Башмаковой Л.М. на Круглом столе: «Защита прав лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом и уязвимых групп: проблемы и пути их решения».

9. Женщины и мужчины Кыргызской Республики. Сборник гендерно-разделенной статистики. Б. 2002.

10. Национальный план действий по достижению гендерного равенства в Кыргызской Республике на 2002-2006 гг. Б. 2002.

11. Оценка потребностей молодежи Кыргызстана в сфере репродуктивного здоровья. Б. 2002.

12. Пиерелла Пачи. Руслан Маратбек, Гендерная политика как возможность спасти мужчин//Гендерное развитие в условиях Кыргызстана. Б. 2002.

13. Пиерелла Пачи. Гендерные проблемы в странах с переходной экономикой. Всемирный Банк. М. 2003.

14. Эдилова М. Жакырчылык-социалдык кµр‰н‰ш, (µткµµл мезгилдеги Кыргызстандын мисалында). Б. 2000.

[1]
Внедрение гендерных подходов: социальные и экономические издержки и выгоды. ПРООН. Б. 2003. С. 28

[2]
Оценка потребностей молодежи Кыргызстана в сфере репродуктивного здоровья. Б. 2002.; Пиерелла Пачи. Гендерные проблемы в странах с переходной экономикой. Всемирный Банк. М. 2003. С. 64; Гендерные отношения в Кыргызстане. ЮНФПА. Б. 2000. С. 48; Гендерные аспекты ВИЧ/СПИДа. Кыргызстан. ЮНИФЕМ. Б. 2003. С. 70; Руслан Маратбек, Гендерная политика как возможность спасти мужчин//Гендерное развитие в условиях Кыргызстана. Б. 2002.

[3]
Национальный план действий по достижению гендерного равенства в Кыргызской Республике на 2002-2006 гг. Б. 2002. С. 95-98

[4]
Женщины и мужчины Кыргызской Республики. Сборник гендерно-разделенной статистики. Б. 2002. С. 31-33

[5]
Там же. С. 34

[6]
Данные Республиканского центра «СПИД», Кыргызстан.

[7]
Там же.

[8]
Доклад Советника по политике ВИЧ-СПИДа Кыргызской Республики Башмаковой Л.М. на Круглом Столе: «Защита прав лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом и уязвимых групп: проблемы и пути их решения».

[9]
Пиерелла Пачи. Гендерные проблемы в странах с переходной экономикой. Всемирный Банк. М. 2003. С. 66

[10]
Женщины и мужчины Кыргызской Республики. Сборник гендерно-разделенной статистики. Б. 2002. С. 23-24

[11]
Женщины и мужчины Кыргызской Республики. Сборник гендерно-разделенной статистики. Б. 2002. С. 37

[12]
Гендерные аспекты ВИЧ/СПИДа. Кыргызстан. ЮНИФЕМ. Б. 2003.

[13]
Эдилова М. Жакырчылык-социалдык кµр‰н‰ш, (µткµµл мезгилдеги Кыргызстандын мисалында). Б. 2000.; Бауэр А., Грин Д., Куэхнаст К. Женщины и гендерные отношения. Манила. 1998.

[14]
Кошумча –
взнос людей, приглашенных на мероприятия в товарно-денежном выражении.

[15]
«Вечерний Бишкек», одна из популярных газет, в которой размещаются различного рода объявления.

[16]
Келин
- невестка, сноха

[17]
Бешик той
- праздник в честь новорожденного

[18]
Гендерные и поведенческие факторы, способствующие уязвимости женщин к ВИЧ/СПИДу. ЮНИФЕМ. Б. 2003. С. 37

[19]
Токол
– вторая жена.

[20]
К принятию алкогольных напитков кыргызы приобщились при Советской власти.

[21]
Баатыр
- богатырь, герой, силач.

[22]
Гендерные и поведенческие факторы, способствующие уязвимости женщин к ВИЧ/СПИДу. ЮНИФЕМ. Б. 2003. С. 37