врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением, п - Реферат

Список использованных сокращений

БА – бронхиальная астма;

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких;

ПСВ – пиковая скорость выдоха;

ЭМИ – электромагнитное излучение;

ППЭ – плотность потока энергии;

РК – регистрационная карта;

ГКС – глюкокортикостероиды;

ФВД – функция внешнего дыхания,

ТФН – толерантность к физической нагрузке,

КГ – контрольная группа,

ОГ – основная группа,

ЖЕЛ – жизненная емкость легких,

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду,

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких,

ЧД – частота дыхания,

МОС – максимальная объемная скорость выдоха,

МВЛ – максимальная вентиляция легких,

РО2 – парциальное давление кислорода,

РСО2 – парциальное давление углекислого газа,

ЧСС – частота сердечных сокращений,

УО – ударный объем сердечных сокращений,

МО – минутный объем сердечных сокращений,

ПСР – периферическое сопротивление,

ФВ – фракция сердечного выброса,

Ср.ДЛА - среднее давление в легочной артерии,

ПМ – показатель микроциркуляции,

Исполнители:

Гаймоленко И.Н. (д.м.н.)

Потапова Н.Л. (к.м.н.)

Огородова Л.М. (д.м.н.)

Козырицкая Д.В. (к.м.н.)

Джумагазиев А.А.(д.м.н.)

Трунцова Е.С. (к.м.н.)

Безрукова Д.А. (к.м.н.)

Алексеева А.А.

Вишнева Е.А.

Черняков Г.М.(д.м.н.)

РЕФЕРАТ

В результате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением, показана возможность существенно увеличить эффективность контроля над заболеванием за счет регулярного применения нетеплового микроволнового излучения в сочетании с адекватной базисной терапией. В качестве источника лечебного излучения используется аппарат «Астер». Сеансы ежедневного воздействия длительностью не более 12 минут принимаются в утренние и вечерние часы с промежутком времени между ними не менее 10 часов.

В результате применения аппарата Астер в сочетании с адекватной базисной терапией достигается более полная реабилитация дыхательной системы пациентов, что способствует значительному расширению их физической и умственной активности и повышению качества жизни в целом. Без увеличения лекарственной нагрузки на детский организм достигается увеличения периода ремиссии БА, повышается устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, уменьшается риск возникновения очередного обострения в переходные сезоны года. Кроме того, за счет применения аппарата «Астер» на фоне ремиссии БА на протяжении 4 месяцев и более, создаются благоприятные условия для ступенчатого снижения объема базисной терапии без потери достигнутого уровня контроля над заболеванием.

Регулярное использование аппарата «Астер» на протяжении до 12 месяцев и более не вызывает у детей никаких нежелательных побочных эффектов или осложнений.

В интересах повышения эффективности лечебных мероприятий, нацеленных на достижение более глубокой ремиссии БА у детей, целесообразно использовать полученные в данном исследовании результаты для разработки новой технологи, лечения этого недуга, основанной на сочетании микроволнового нетеплового излучения и адекватной базисной терапии с учетом возможности снижения ее объема под контролем лечащего врача.

ВВЕДЕНИЕ

Успехи, достигнутые к настоящему времени в медикаментозном лечении бронхиальной астмы (БА) сомнений не вызывают. Об этом свидетельствует внедрение термина «контроля над БА», как качественного показателя состояния пациента на фоне проводимой терапии. Согласно положениям современной Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA), целью лечения пациентов любого возраста с подтвержденным диагнозом «бронхиальная астма» является достижение и длительное поддержание, по возможности, полного контроля над болезнью. При этом «полный контроль», согласно GINA, характеризуется тем, что у пациента «отсутствуют симптомы БА в дневное время, или они развиваются не чаще 2-х раз в неделю; отсутствуют ограничения в повседневной активности, включая физические упражнения; отсутствуют ночные симптомы или пробуждения из-за БА; отсутствуют потребности в препаратах неотложной помощи, или их применяют не чаще 2-х раз в неделю), а также, регистрируются нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких».

Качество жизни человека, полностью контролирующего БА, практически эквивалентно (при прочих равных условиях) качеству жизни людей, не имеющих проблем с функцией дыхательной системы. Единственным специфическим и пока непреодолимым ограничением, является необходимость постоянного употребления препаратов базисной терапии, без чего контроль над болезнью неизбежно утрачивается. Все вышеизложенное делает необходимым внедрение в практику не только лекарственных препаратов, но и немедикаментозных методов лечения, которые бы обеспечивали контроль над бронхиальной астмой. Особенно важным это является для детей, страдающих БА. В педиатрии в силу естественной настороженности, проявляемой в отношении любого длительного применения лекарственных препаратов, остро востребованным остается поиск немедикаментозных методов терапии БА, способных контролировать течение болезни, обеспечивать уменьшение доз лекарственных средств, а по возможности и полностью их исключить.

Применение немедикаментозных методов лечебного воздействия в терапии легочных заболеваний вообще, по мнению большинства специалистов, работающих над этой проблемой, весьма перспективно. По мнению профессора Г.Б. Федосеева, применение немедикаментозных методов лечения обеспечивает, активизацию многообразных естественных механизмов регуляции дыхательной системы, нарушения которых лежат в основе многообразия различных звеньев патогенеза БА. Лекарственные препараты, применение которых нацелено, в основном, на манифестные звенья патогенеза БА, по понятным причинам, аналогичной тонкой избирательностью своего действия не обладают. В связи с этим для повышения комплаэнтности терапии и нацелена персонификация врачебных назначений, которая предлагается в последних редакциях Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы через «развитие сотрудничества между пациентом и врачом».

Логическим развитием этого «компонента лечения и профилактики обострений бронхиальной астмы» вполне могли бы послужить рекомендации индивидуально ориентированного применения комплекса так называемых «альтернативных и комплементарных» методов. В их перечень входят приемы лечения, основанные на применении исключительно естественных факторов. Это: ингаляционные методы, различные методы респираторной поддержки и лечебной физкультуры, а также методы акупунктуры, диетотерапии, фитотерапии, мануальной терапии, натуротерапии (например, высокогорный климат, и условия солевых пещер), психокоррекции, суггестии и т.п.

По существу воздействия на организм, «альтернативные и комплементарные» методы в большинстве своем относятся к средствам тренирующей терапии, применение которых рационально лишь в стадии стихающего обострения или ремиссии БА, поскольку механизмы, за счет которых ликвидируется симптоматика обострений, находятся вне их компетенции. В спокойные же периоды вариативность реакций организма на внешние воздействия существенно расширяется за счет того, что доминирующими становятся индивидуальные особенности регуляторных и метаболических механизмов каждого пациента. В связи с этим сложно разработать рекомендации по применению этих методов на основании принципов доказательной медицины.

Не упрощает ситуацию с выработкой верифицированных рекомендаций применения комплементарных методов значительная длительность лечебных курсов тренирующей терапии, проведение которых осуществляется обязательно в кабинете специалиста, санаторно-курортном учреждении или в определенной географической точке (в случае натуротерапии).

Не менее проблематично применение для лечения БА и стандартных физиотерапевтических методов, которые базируются на использовании искусственных источников энергии. Рассмотрение этой темы в глобальном масштабе (например, в структуре GINA) пока невозможно вообще в силу очень разного отношения к таким методам официальной медицины разных стран. Известно, в частности, что в большинстве стран Европы и США, официальное применение искусственных физических факторов в лечебной практике довольно строго ограничено. В России физиотерапевтические методы используются для лечения различных заболеваний более широко.

Проблемы, с внедрением этих методов связаны с тем, что практически отсутствует методическая база для их применения. Например, для лечения БА, по данным современных российских руководств по физиотерапии, применяются более десятка вариантов искусственных физических факторов. В частности: электросонтерапия, диадинамотерапия, электропунктура, ультравысокочастотная терапия, франклинизация, инфитатерапия, интерференцтерапия, постоянная магнитотерапия, высокочастотная магнитотерапия, амплипульстерапия, дециметроволновая терапия, лазеротерапия и другие. Однако критерии применения каждого метода у конкретного пациента не разработаны, так как не проводились сравнительные исследования эффективности физиотерапевтических методов лечения при различных вариантах течения БА, и не разрабатывались конкретные показания для их применения.

Это связано с тем, что физиотерапевтические методы, рекомендованные к применению при БА, по существу не оказывают лечебный эффект, который характеризуется теми же признаками, которыми описываются результаты лечения того же заболевания обычными лекарственными препаратами. По существу воздействия на целостный организм (локальные процессы характеризуются в другой терминологии), подобно большинству активных факторов естественного происхождения, искусственные физические факторы являются сугубо неспецифическими раздражителями. Они отличаются один от другого только стартовыми условиями, которые формируются в пределах тканей, вовлеченных в процесс непосредственного взаимодействия с воздействующим потоком энергии.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что для реализации идеи применения немедикаментозных воздействий на организм, высказанной Г.Б. Федосеевым, готовых технических средств нет. В нужной мере для этого не пригодны ни методики, основанные на применении естественных активных факторов, ни физиотерапевтические методы, использующие искусственные источники энергии. Дело в том, что применение как тех, так и других факторов, если и может потенциально оказывать корригирующее влияние на состояние дыхательной системы, то реализуется оно исключительно окольными путями, для контроля за которыми врач не имеет никаких рычагов.

Помимо этого, крупным недостатком обоих вариантов немедикаментозных методов, описанных выше, является невозможность (хотя бы и по чисто техническим причинам) их перманентного использования, что является одним из стержневых принципов применения базисных препаратов, обеспечивающих контроль над астмой.

Из этого следует, что наиболее радикальным тактическим ходом является полный отказ от попыток адаптации старых методов и поиск новых технических решений. Центральным пунктом технического задания на это новое решение является требование соответствия практической реализации немедикаментозного воздействия характеру лечения хронического заболевания. Это значит, что немедикаментозное воздействие должно быть организовано, по крайней мере, по тем же принципам, в соответствии с которыми организуется специфическое лекарственное лечение БА. В частности, крайне важно, чтобы воздействие могло осуществляться не фрагментарно (курсами), как это характерно для применения всех ныне известных нелекарственных методов терапии, а постоянно, как базовой лекарственной терапии, и быть эффективным как в периоды ремиссии заболевания, так и в периоды его обострений.

Это требование влечет за собой необходимость решения целого комплекса чисто технических проблем, обусловленных необходимостью создать такой инструмент, которым можно было бы снабдить каждого пациента. В этот комплекс задач входят: обеспечение безопасности и простоты эксплуатации лечебного аппарата на уровне, соответствующем, как минимум, безопасности и простоте использования бытовых приборов; обеспечение надежности работы лечебного инструмента в широком диапазоне внешних условий; обеспечение целевого применения лечебного инструмента в любом положении пациента (сидя, лежа, стоя и проч.). Помимо этого, аппарат должен быть, по возможности, универсальным по признаку эффективности его применения пациентами любого возраста и пола, но универсальность не должна распространяться на клинические показания к его применению, которое следует ограничить решением конкретно пульмонологических задач.

Есть основание полагать, что аппарат «Астер» являет собою, как раз, именно такой инструмент, в силу чего заслуживает самого внимательного отношения пульмонологов к его появлению в ряду инструментов лечебного воздействия. Во всяком случае, уже проведенные на модели лечения очередных обострений БА (в стационарных и амбулаторных условиях) показали, что аппарат «Астер» является весьма эффективным средством немедикаментозной терапии этого недуга, что делает актуальными дальнейшие клинические исследования различных вариантов применения данного аппарата с целью выработки методических рекомендаций по его внедрению в лечебную практику.

Цель данного исследования
, состояла в изучении возможности использовать аппарат «Астер» в интересах повышения эффективности лечения БА у детей на стадии ремиссии за счет: увеличения продолжительности периодов ремиссии; снижения риска очередного обострения, а также снижения тяжести течения болезни и ее обострений без увеличения лекарственной нагрузки на организм.

Общая организация исследования
.

Работа была проведена в период с середины декабря 2006 года по середину декабря 2007 года с учетом того, чтобы временной интервал наблюдения включал для каждого пациента весенний, летний и осенний периоды жизни в состоянии ремиссии БА. Продолжительность наблюдений за отдельными пациентами (ввиду того, что включение в исследование происходило, по мере набора групп, в течение полутора месяцев) составила от 9 до 11 месяцев. Организация и проведение исследования осуществлялись под эгидой Союза педиатров России, благодаря чему к работе удалось привлечь несколько научных коллективов разных городов РФ. В исследовании приняли участие: Научный центр здоровья детей РАМН в Москве; Сибирский государственный медицинский университет (г. Томск); Читинская государственная медицинская академия (г. Чита) и Астраханская медицинская академия (г. Астрахань). Координация и общее руководство работой осуществлялись заместителем директора ГУ НЦЗД РАМН по науке профессором Л.С.Намазовой.

Фактическая работа была построена по общему протоколу, подписанному руководителями исследовательских групп. Содержание «Протокола
исследования клинической эффективности неинвазивного, нетеплового аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей, больных бронхиальной астмой среднего и тяжелого течения на фоне приема стандартной противовоспалительной терапии в период ремиссии заболевания» представлено ниже.

1.
КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

В исследование планируется включить до 100 детей больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести в возрасте от 6 до 17 лет. Исследование будет проведено в разных регионах России (Москва, Томск, Чита, Астрахнь). В каждом исследовательском центре планируется включить в исследование от 10 до 40 пациентов, родители (или официальные опекуны) которых будут согласны подписать (и подпишут) форму информированного согласия (Приложение 1).

Всем пациентам, находящимся на адекватной базисной терапии, будет выбран и назначен оптимальный режим использования аппарата нелекарственного воздействия «АСТЕР». Пациенты должны уметь правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля. В течение всего исследования пациент будет регистрировать своевременный прием препаратов базисной терапии, использование аппарата нелекарственного воздействия, ПСВ, количество дневных и ночных симптомов, частоту применения β2-агонистов в дневнике самоконтроля (Приложения 4 и 6). Во время запланированных визитов пациентам будет определены показатели ФВД (Приложение 5), а также для детей старше 12 лет проведен тест по контролю над астмой (АСТ - тест) (Приложение 2). В течение исследования планируется до 13 визитов (но не менее 9).

Продолжительность исследования составляет от 9 до 12 месяцев. Перед включением пациента в работу, исследователь должен убедиться в том, что больной соответствует критериям включения/исключения (раздел 4.3/4.4..). На визите 0 необходимо провести начальное обследование больного, включающее оценку выраженности клинических симптомов заболевания, определение функции внешнего дыхания и проба на гиперреактивность бронхов с метахолином, проба с физической нагрузкой, АСТ - тест. Если принимается решение о включении больного в исследование, то пациенту предлагается ознакомиться с информированным согласием и принять участие в исследовании. Тогда полученные результаты вносятся в раздел “визит 0” регистрационной карты (РК), назначается стандартная, адекватная степени тяжести базисная терапия, и выбирается режим использования нелекарственного воздействия.

В течение последующего времени наблюдения больной будет продолжать принимать адекватную базисную терапию. При этом ежедневно пациент обязан регистрировать прием препаратов базисной терапии, использование аппарата нелекарственного воздействия, показатели ПСВ (утро/вечер), количество дневных и ночных симптомов, частоту применения β2-агонистов симптомы в дневнике самоконтроля.

По окончании 4-х недельного периода пациент обращается к врачу – исследователю (визит 1). На визите 1 пациенту проводится оценка клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедший месяц, осмотр больного, проводится определение показателей функции внешнего дыхания, АСТ-тест, данные заносятся в РК.

Такие визиты повторяются ежемесячно.

На визите 5 пациенту проводится оценка клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедшее время, осмотр больного, проводится определение показателей функции внешнего дыхания, проба с физической нагрузкой, АСТ - тест, данные заносятся в РК. Затем в течение последующего месяца пациент получает прежний объём терапии и продолжает заполнять дневник самоконтроля.

Мероприятия проводимые на последующих визитах идентичны процедурам визита 1.

На последнем визите (по истечении времени наблюдения больного, включенного в исследование) пациенту кроме оценки клинических симптомов по дневникам самонаблюдения за прошедший месяц, осмотра, определения показателей функции внешнего дыхания, АСТ - теста, проводится проба на гиперреактивность бронхов с метахолином и проба с физической нагрузкой. Все данные заносятся в РК.

Если в ходе программы у ребенка развиваются какие-либо нежелательные явления, то пациент должен быть предупрежден о необходимости обращения к врачу. В этом случае заполняется раздел “незапланированный визит” РК (Приложение 4), во время которого врач должен принять решение о целесообразности продолжения участия пациента в исследовании.

2.
ЦЕЛИ ПРОГРАММЫ

Оценить эффективность длительного и регулярного использования на фоне ремиссии заболевания, нетеплового микроволнового излучения (источником которого является аппарат «Астер») в сочетании с адекватной базисной терапией, у детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести. Оценить перспективы применения комбинированного (лекарственного в сочетании с физическим) лечебного воздействия, производимого на фоне ремиссии заболевания в плане улучшения контроля БА без увеличения лекарственной нагрузки на организм ребенка.

2.1.
Задачи.

1. Изучить показатели, характеризующие особенности течения периода ремиссии бронхиальной астмы средней и тяжелой степеней тяжести у детей, получающих адекватную степени тяжести базисную терапию и регулярно применяющих аппарат микроволнового воздействия «АСТЕР».

2. Оценить динамику достижения контроля над астмой на фоне использования аппарата микроволнового воздействия «АСТЕР».

3. Оценить зависимость динамики функциональных показателей у пациентов с бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести, использующих аппарат микроволнового воздействия «АСТЕР» в сочетании с адекватной лекарственной терапией, от строгости выполнения врачебных назначений.

4. Изучить динамику функциональных показателей у детей разного возраста, применяющих комбинированное лечебное воздействие, в зависимости от сопутствующих внешних условий (в первую очередь, от климата).

3.
ОБЩЕЕ ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

3.1. Дизайн исследования

Многоцентровое групповое исследование качества протекания периода ремиссии БА среднетяжелой и тяжелой персистирующей формы у детей в возрасте от 6 до 17 лет в условиях расширения стандартного базисного лечения за счет ежедневного применения нетеплового микроволнового излучения на протяжении времени, включающего, как минимум, два переходных погодных сезона.

3.2. Сроки проведения исследования:

- начало проекта – декабрь 2006;

- завершение включения больных – февраль 2007;

- окончание проекта – декабрь 2007.

3.3. Критерии включения:

- Возраст пациентов от 6 до 17 лет;

- Пациенты, получавшие адекватную базисную терапию по поводу подтвержденного диагноза бронхиальной астмы не менее 1 года до начала исследования (пациент должен получать назначенную терапию на протяжении всего исследования);

- Пациенты, имеющие ранее подтверждённый (снижение ОФВ1
и ПСВ на 20% или более от должной величины, обратимость обструкции (15%) в пробе с b2
– агонистами короткого действия, повышение суточной лабильности бронхов > 30%) диагноз бронхиальной астмы средней и тяжелой степени тяжести (указанные в течение 12 месяцев, предшествующих визиту 0);

- Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать своё состояние, а также своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля (ПСВ – утро, вечер; оценка дневных и ночных симптомов);

- Наличие подписанного информированного согласия.

3.4 Критерии исключения:

- Нежелание пациента и (или) его родителей принимать участие в исследовании;

- Несоблюдение требований исследования: неадекватно выполняемый тест на определение ФВД, несоблюдение фармакотерапевтического режима (в том числе самостоятельное изменение доз препаратов или их отмена в случаях не предусмотренных начальными условиями), неявка в назначенное врачом – исследователем время;

- Нежелательные явления, включая реакции гиперчувствительности, несовместимые с продолжением исследования, по мнению врача – исследователя;

- Потенциальная опасность от проведения функциональных тестов (по мнению врача исследователя);

- Невозможность выполнить исследование ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ на любом этапе (Для исследования ФВД возможны повторные попытки, т.к. предусматривается возможность отклонения срока проведения исследования от планируемого ± 3 дня) – данные таких пациентов не вносятся в РК и не анализируются;

- Участие в других исследованиях;

- Наличие психических расстройств, приём психотропных препаратов;

- Наличие тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации.

4
СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ:

4.1. Следующие препараты не разрешены к применению в течение лечебного периода:

- Ингаляционные кортикостероиды (кроме назначенного препарата);

- Мембраностабилизирующие препараты;

- Антигистаминные препараты;

- Теофиллины;

- Антагонисты лейкотриенов;

- Противокашлевые препараты центрального действия.

Возможен прием лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний в случае, если эти препараты не оказывают действия на бронхолегочную систему. Вся сопутствующая терапия должна быть зафиксирована в специальном разделе в индивидуальной регистрационной карте.

5
ИЗУЧАЕМЫЕ ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ РЕЖИМЫ:

- предшествующая терапия:
в течение не менее 4 недель больной не должен получать регулярную терапию мембраностабилизаторами, метилксантинами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

группа 1а

(среднетяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 6 до 11 лет);

- ИГКС в средних дозах и высоких дозах;

- вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;

- сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 7 минут, с перерывом не менее 10 часов..

группа 2а

(тяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 6 до 11 лет);

- ИГКС в средних дозах и высоких дозах;

- вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;

- сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 10 минут, с перерывом не менее 10 часов.

группа 1А

(среднетяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 12 до 17 лет);

- ИГКС в средних дозах и высоких дозах;

- вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;

- сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 7 минут, с перерывом не менее 10 часов.

группа 2А

(тяжелая персистирующая БА, дети в возрасте от 12 до 17 лет);

- ИГКС в средних дозах и высоких дозах;

- вентолин (дозированный аэрозоль, содержащий 100 мкг сальбутамола) – по требованию;

- сеансы лечения аппаратом «АСТЕРА», 2 раза в день продолжительностью 10 минут, с перерывом не менее 10 часов.

6
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ:

Оценка эффективности проводимой терапии будет включать:

6.1. Основные критерии:

- Выраженность дневных симптомов будет оцениваться в баллах по шкале дневных симптомов:

0-отсутствие симптомов в течение дня;

1-единичный кратковременный эпизод в течение дня;

2-два и более кратковременных эпизодов в течение дня;

3-симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность;

4-симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность;

5-симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью.

По окончании 3, 6 и 12 месячного периодов наблюдения будет рассчитываться средняя выраженность симптомов.

- Выраженность ночных симптомов будет оцениваться в баллах на основании «шкалы ночных симптомов»

0-отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении;

1- отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время;

2- отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время);

3- отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание);

4- отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи;

5- симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще.

По окончании 3, 6 и 12 месячного периодов наблюдения также будет рассчитываться средняя выраженность симптомов в баллах.

- Потребность в средствах для купирования приступов (b2
-агонистах) - среднее число ингаляций b2
-агонистов в сутки, которые больной использовал для купирования симптомов астмы, за предшествующий период.. По окончании 3, 6 и 12 месячного периода наблюдения будет рассчитываться среднее число ингаляций b2
-агонистов за сутки.

- Число бессимптомных дней – количество дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов бронхиальной астмы, и он не использовал короткодействующие b2
-агонисты. По окончании 3, 6 и 12-месячного периода наблюдения будет рассчитываться суммарное число дней, во время которых оценки по шкалам дневных и ночных симптомов, а также потребность b2
-агонистах, были равны нулю.

6.2. Дополнительные критерии эффективности:

- ФВД (ПСВ, ОФВ1);

- Проба на гиперреактивность бронхов с метахолином;

- Тест с физической нагрузкой;

- ПСВ (пикфлоуметрия);

- Результаты АСТ – теста.

7
ВИЗИТЫ:

Визит 0
(начальное обследование, решение вопроса об участии в программе):

- осмотр пациента;

- уточнение информации о лекарственных средствах, которые принимал пациент в течение последнего месяца;

- оценка функции внешнего дыхания;

- проба на гиперреактивность бронхов с метахолином;

- тест с физической нагрузкой

- начало проведения пикфлоуметрии и ознакомление с правилами заполнения дневника самоконтроля;

- проведение АСТ - теста (для детей старше 12 лет);

- назначение терапии в зависимости от группы рандомизации пациента;

- заполнение раздела РК “визит 0”.

Визит 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11
(оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии):

- осмотр пациента;

- оценка функции внешнего дыхания;

- оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов за предшествующий месяц;

- тест по контролю над астмой (АСТ-тест) за предшествующий месяц;

- заполнение раздела РК “визит 1,
2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11
”.

Визит 6
(оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии):

- осмотр пациента;

- оценка функции внешнего дыхания;

- тест с физической нагрузкой;

- оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов за предшествующий месяц;

- тест по контролю над астмой (АСТ-тест) за предшествующий месяц;

- заполнение раздела РК “визит
6
”.

Визит 10-12
(оценка динамики исходных показателей на фоне назначенной терапии):

- осмотр пациента;

- оценка функции внешнего дыхания;

- проба на гиперреактивность бронхов с метахолином;

- тест с физической нагрузкой;

- оценка показателей пикфлоуметрии и клинических симптомов;

- тест по контролю над астмой (АСТ-тест);

- заполнение раздела РК “визит
12
”.

Незапланированный визит
(появление нежелательных явлений на фоне использования назначенной терапии):

- определение причины обращения;

- решение вопроса о продолжении или отмене терапии;

- заполнение раздела РК “незапланированный визит”.

Примечания:

- Допускается изменение сроков последующих визитов не более чем на ± 3 дня (при условии того, что пациент не прекращает приема препаратов и использует аппарат).

- За своевременную выдачу аппарата «АСТЕРА» несет ответственность исследователь.

- Пациент должен быть предупрежден о том, что он / она могут при необходимости прийти в клинику раньше назначенного времени при появлении нежелательных явлений (при этом заполняется раздел РК “незапланированный визит
”).

8
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

Необходимо записывать любые нежелательные явления, которые наблюдались в ходе программы.

9
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ:

9.1. Выход пациента из исследования:

Пациент может быть исключен из исследования в следующих случаях:

- отказ ребенка / родителей от участия в исследовании;

- в ситуациях, предусмотренных протоколом исследования;

- пациент может быть исключен по усмотрению исследователя, если тот считает, что продолжение участия в программе наносит вред здоровью пациента. Причина выхода из программы должна фиксироваться в соответствующем разделе РК.

9.2. Условия проведения программы и документация:

До начала программы должен быть представлен подписанный в этическом комитете протокол исследования.

В амбулаторной карте пациента должно быть зафиксировано участие пациента в программе (дата начала и окончания программы, перечень и дозы применяемых препаратов, даты визитов, нежелательные явления).

По окончанию данной программы исследователь должен сохранять РК, дневники самоконтроля пациентов, протоколы исследования ФВД, датированные днём проведения тестов.

Вышеперечисленные документы должны храниться у исследователя после окончания программы в течение 15 лет.

Приложение 1.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

Целью исследования является оценка клинической эффективности неинвазивного, нетеплового прибора микроволнового воздействия «АСТЕР» у детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степеней тяжести, получающих адекватную степени тяжести базисную терапию.

Перед началом любой процедуры, связанной с данным исследованием, мы хотели бы, чтобы Вы ознакомились с данной информацией и, в случае Вашего согласия, подписали последнюю страницу..

Аппарат «АСТЕР» предназначен для оптимизации функции дыхательной системы при ее нарушениях вследствие аллергических процессов и инфекционных заболеваний легких, бронхов и верхних дыхательных путей. В нашем исследовании аппарат будет использоваться для уменьшения проявлений и ликвидации нарушений функции дыхательной системы при бронхиальной астме.. Лечебный эффект достигается за счет неинвазивного воздействия электромагнитного излучения заведомо нетепловой интенсивности на область «легочного треугольника» тела человека (вершинами этого условно выделяемого треугольника являются середины левой и правой ключиц и нижний конец мечевидного отростка). Сеансы воздействия можно проводить как в стационарных, так и в домашних условиях.

Настоящее исследование будет проводиться во многих регионах России (в 4 медицинских центрах). В исследовании будут принимать участие до 100 детей больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в возрасте от 6 до 17 лет.

В каждом исследовательском центре планируется включить в исследование от 10 до 40 пациентов, родители (или официальные опекуны) которых будут согласны подписать (и подпишут) форму информированного согласия.

Во время проведения исследования Вашему ребёнку будет назначена адекватная степени тяжести базисная терапия и выбран оптимальный режим использования аппарата нелекарственного воздействия «АСТЕР». Ваш ребенок должен уметь правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, а также Вам необходимо своевременно и верно заполнять дневники самоконтроля. Продолжительность исследования составит от 9 до12 месяцев. В течение исследования планируется от 10 до 12 визитов (ежемесячно), во время которых будет произведена оценка общего состояния ребенка, данных дневников самоконтроля, функции внешнего дыхания, теста по контролю над астмой, а также пробы на гиперреактивность бронхов.

ДОБРОВОЛЬНОЕ УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ И ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЕ

Участие в исследовании добровольное, и Вы можете прекратить его в любой момент. Участие в исследовании Вашего ребёнка может быть прекращено по усмотрению врача-исследователя в любое время.

Отказ от участия в исследовании не повлияет на лечение Вашего ребёнка и не приведет к ухудшению уровня медицинской помощи оказываемой ему.

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ

Ваш врач будет соблюдать конфиденциальность всей информации, включая фамилию пациента, индивидуальные записи о состоянии, данные генетических исследований. Доступ к информации разрешается только органам здравоохранения. Данные, полученные в результате выполнения настоящего исследования, будут анонимно проанализированы с использованием электронной техники и опубликованы, однако Ваша фамилия и фамилия Вашего ребёнка разглашаться не будут.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

(для родителей)

Я подтверждаю, что прочитал (прочитала) положения формы информированного согласия и информации ля пациента для данного исследования. Я подтверждаю, что во время процесса получения согласия для этого исследования информация о нем и все процедуры были объяснены мне:

заполняется пациентом: ФИО врача, давшего объяснения _______ дата дд-мм-гггг

Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать вопросы об этом исследовании и удовлетворен(а) полученными ответами и объяснениями.

Мне было дано время и возможность внимательно прочитать эту информацию и решить, должен ли мой ребенок принимать участие в этом исследовании, или нет.

Я получил(а) на руки один экземпляр подписанной и датированной мной формы информированного согласия для исследования.

Я согласен с тем, что мой ребенок может принять участие в данном исследовании

Подпись родителя:__________________________________ Дата:_____________________

ФИО родителя________________________________________________________________

(печатными буквами, указывается родителями пациента)

Я подтверждаю, что пациенту была предоставлена вся необходимая информация о характере и целях этого исследования, а также о пользе и возможном риске, которые могут быть связаны с участием в нем, и ответил(а) на все заданные мне вопросы. Я подтверждаю, что я разъяснил(а) пациенту требования, предъявляемые к участникам исследования.

____________________________________________ ________________________

Подпись врача-исследователя Дата (указывается врачом)

Один экземпляр этого документа выдается на руки пациенту, один экземпляр остается у исследователя, и еще один экземпляр хранится вместе с медицинской документацией пациента.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

(для пациента)

Если мне не захочется участвовать в исследовании, мне следует сообщить об этом маме и папе. Если мне захочется выйти из исследования, я должен рассказать об этом врачу в клинике. Я сообщу им, если мне не понравится аппарат. Я сообщу, если почувствую себя плохо после сеанса. Я могу задавать любые вопросы об аппарате и исследовании. Моим родителям известно об аппарате и они разрешили мне принять участие в этом исследовании. Мне/моим родителям выдали экземпляр этого документа по названием «Информация для пациента и информированное согласие на участие в исследовании».

Я прочитал(а) этот документ. Мне дали возможность задать интересующие меня вопросы. Врач ответил на мои вопросы, и я понял их разъяснения.. Если у меня опять появятся вопросы, мои родители или я можем обратиться к врачу

___________________________________________________________________________ (ФИО врача-исследователя)

По телефону _____________________________________.

Я даю согласие на участие в этом исследовании.

___________________________________________________________________________ (ФИО пациента)

______________________________________ _____________________________ Подпись Дата (указывается пациентом)

____________________________________________ ________________________

Подпись врача-исследователя Дата (указывается врачом)

Приложение 2

Тест по контролю над астмой (АСТ-тест)

Тест по контролю над астмой (АСТ-тест-Asthma Control Test) представляет собой стандартный опросник разработанный в 2002 году QualityMetric Incorporated. Этот тест используется для оценки контроля над заболеванием у пациентов (старше 12 лет), страдающих астмой. Тест состоит из 5 вопросов, ответив на которые, пациент может самостоятельно оценить контролирует ли он симптомы астмы:

Вопрос 1..
Как часто за последние 4 недели астма мешала Вам выполнять обычный объем работы в учебном заведении, или работе или дома?

Ответы:

1 балл – все время;

2 балла – очень часто;

3 балла – иногда;

4 балла – редко;

5 баллов – никогда.

Вопрос 2.
Как часто за последние 4 недели Вы отмечали у себя затрудненное дыхание?

Ответы:

1 балл – чаще, чем раз в день;

2 балла – раз в день;

3 балла – от 3 до 6 раз в неделю;

4 балла – один или два раза в неделю;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 3.
Как часто за последние 4 недели Вы просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов астмы?

Ответы:

1 балл – 4 ночи в неделю, или чаще;

2 балла – 2-3 ночи в неделю;

3 балла – раз в неделю;

4 балла – один или два раза;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 4.
Как часто за последние 4 недели Вы использовали быстродействующий ингалятор (например, вентолин, беротек, беродуал, атровент, сальбутамол, саламол, сальбен. астмопент)?

Ответы:

1 балл – 3 раза в день, или чаще;

2 балла – 1 или 2 раза в день;

3 балла – 2 или 3 раза в неделю;

4 балла – один раз в неделю или реже;

5 баллов – ни разу.

Вопрос 5.
Как бы Вы оценили, насколько Вам удавалось контролировать астму за последние 4 недели?

Ответы:

1 балл – совсем не удавалось контролировать;

2 балла – плохо удавалось контролировать;

3 балла – в некоторой степени удавалось контролировать;

4 балла – хорошо удавалось контролировать;

5 баллов – полностью удавалось контролировать.

Результат:

25 баллов – Вы полностью контролировали астму за последние 4 недели; 20 -24 балла – Вы хорошо контролировали астму за последние 4 недели; менее 20 баллов – за последние 4 недели Вам не удавалось контролировать астму.

Приложение 3

Использование устройства для неинвазивного воздействия

на кожную проекцию дыхательных путей «АСТЕР»

Изделие «АСТЕР» предназначено для оптимизации функции дыхательной системы человека при аллергических заболеваниях и перенесенных инфекционных заболеваний легких бронхов и верхних дыхательных путей.

Для подготовки изделия к лечебному применению необходимо включить адаптер к элекросети 220 В, 50 Гц, ввести до упора штекер, которым заканчивается адаптерный провод, в соответствующее гнездо на корпусе изделия. При этом на лицевой панели загорается индикатор «power» (электронный блок при этом не подключен к электропитанию).

Затем следует нажать верхнюю сенсорную клавишу «power» на клавишной панели, при этом загорается индикатор «ready» на правой стороне индикаторного окна и цифровое табло, расположенное в средней зоне. Изделие готово к работе в течение времени, указанного на табло. Значение соответствует продолжительности предыдущего сеанса. После этого следует запрограммировать продолжительность предстоящего сеанса. Для этого следует нажать на сенсорную клавишу «time». При горящих индикаторах «power», «ready» и светящейся цифре, изделие готово к работе (генерация излучения не производится).

После этого надо включить генерацию лечебного потока энергии, для чего достаточно нажать клавишу «seance», при этом загорается индикатор «seance». При проведении сеанса энергия излучается только в направлении облучаемой поверхности тела пациента. О нормальной работе изделия во время сеанса можно судить по наличию коротких звуковых импульсов через каждую минуту лечения. По истечении заданного времени сеанса генерация излучения автоматически прекращается, гаснет индикатор «seance», изделие готово к проведению следующего сеанса. Отключить прибор от электропитания следует нажатием кнопки «power». Индикатор «power» продолжает гореть до отключения адаптера от электросети.

Для проведения лечебного сеанса следует поместить текстильную подушечку между телом пациента и излучающей поверхностью «АСТЕРа» и слегка ее придавить к телу корпусом прибора. В случае общего использования непосредственно на кожу пациента целесообразно положить марлевую салфетку. Лечебное воздействие проводится и при наличии одежды (только из натуральных материалов). Во время сеансов на пациенте не должно быть никаких металлических предметов (цепочки, кулоны, часы).

Сеансы планируется проводить ежедневно в утренние часы и вечерние часы с минимальным перерывом 10 часов длительностью от 7 до 12 минут.

Приложение 4.

Пикфлоуметрия

Показания:

- оценка проходимости бронхов в домашних условиях.

Условия проведения:

- измерение ПСВ (пиковой скорости выдоха) проводится 2 раза в день;

- рекомендуемое время измерения:

утром – сразу после пробуждения, до приема ИГКС препаратов;

вечером – перед сном, до приема ИГКС препаратов.

- перед исследованием пациент должен быть тщательно проинструктирован (акцент на полноте вдоха и выдоха, максимальности усилий при выполнении форсированного маневра, предотвращении утечки воздуха), а процедура продемонстрирована;

- пациент должен выполнять маневр стоя;

- каждый обследуемый выполняет минимум три попытки. В дневник самоконтроля заносится максимальное значение. По окончанию месячного периода наблюдения дневник самоконтроля передается врачу – исследователю.

- пациент должен пользоваться одним и тем же пикфлоуметром;

Необходимое оборудование:

- пикфлоуметр (Mini-Wright или аналоги).

Расчет показателей:

- Индивидуальная норма ПСВ –
максимальное среднесуточное значение ПСВ, зарегистрированное 5 и более раз в течение 7 дней.

- Пиковая скорость выдоха, измеренная в утренние часы (ПСВ утро)
– рассчитывается как среднее значение ПСВ утро, измеренное на протяжении предшествующего месяца..

- Пиковая скорость выдоха, измеренная в вечерние часы (ПСВ вечер)
– рассчитывается как среднее значение ПСВ вечер, измеренное на протяжении предшествующего месяца..

- Среднесуточная проходимость бронхов (СПБ)
– рассчитывается по формуле:

СПБ = (ПСВ утро + ПСВ вечер) / 2. СПБ% = (СПБ / ПСВ норма) х 100.

- Среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ)
– рассчитывается на основании средних показателей ПСВ вечер и ПСВ утро, по формуле: СЛБ = (ПСВ вечер - ПСВ утро) / 0.5 х (ПСВ вечер + ПСВ утро).

Приложение 5..
Оценка функции внешнего дыхания

Показания:
оценка выраженности обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.

Условия проведения:
пациент не должен применять изопреналин, орципреналин, сальбутамол, тербуталин, фенотерол – 8 часов, ипратропиум – бромид – 24 часа, сальметерол, формотерол – 48 часов, окситропиум – 7 дней, эуфиллин – 24 часа, теофиллины длительного действия – 48 часов, пероральные b-агонисты – 12 часов, пероральные b-агонисты длительного действия – 24 часа, кромогликат натрия – 8 часов, недокромил натрия – 48 часов, гидроксозин и цитиризин – 3 дня, антилейкотриеновые препараты – 24 часа. Так же в день исследования необходимо воздержаться от употребления кофе, чая, напитков на основе колы, шоколада.

- рекомендуемое время проведения пробы – утром, до приема ИГКС препаратов;

- 15 минут до исследования пациент должен провести спокойно;

- нельзя проводить тест сразу же после еды;

- перед исследованием пациент должен быть тщательно проинструктирован (акцент на полноте вдоха и выдоха, максимальности усилий при выполнении форсированных маневров, предотвращении утечки воздуха), а процедура продемонстрирована.

- пациент должен находиться в положении стоя при всех тестах;

- обязателен носовой зажим;

- мундштук помещается между зубами и обхватывается губами;

- неровности кривых могут быть обусловлены закрытием языком мундштука, кашлем, утечкой воздуха, паузами;

- каждый обследуемый выполняет минимум три попытки. Если попытка неудачна, её следует повторить. Если 8 следующих друг за другом манёвров не привели к получению воспроизводимых результатов, то тест лучше прекратить, так как результаты будут меньше действительных. Для получения достоверных показателей разброс между результатами ближайших попыток должен быть не более 5%.

Необходимое оборудование:

- спироанализатор (MasterScope фирмы JAEGER
);

Приложение 7

Протокол теста с дозированной физической нагрузкой
.

Тест проводился согласно ряду рекомендаций (Л.Л.Шик, Н.Н.Канаев, В.К.Кузнецова, 1980), в первой половине дня, через 1-1,5 часа после еды [55, 73]. Дети не ингалировались кромонами в среднем за 12 часов до исследования, ингаляционными глюкокортикостероидами - за 24 часа, B2-агонистами - минимум за 6 часов. Исследование проводилось детям, которые перенесли ОРВИ не менее 6 недель тому назад.

Физическую нагрузку проводили в течение 5 минут в виде бега на шаговой дорожке "Tredmil" (США) с углом наклона беговой дорожки 15°, и постоянной скоростью в зависимости от возраста детей: для детей 5-8 лет -6 км/час, 9-10 лет - 6,5 км/час, 11-12 лет - 7,0 км/час, 13-14 лет - 7,5 км/час. До нагрузки, и на 4-5 минуте после окончания бега регистрировали показатели кривой поток-объем. Тест прерывался при появлении выраженных жалоб ребенка на затрудненное дыхание или одышку. Реакцию на дозированную физическую нагрузку у детей с бронхиальной астмой мы считали положительной при снижении показателя ОФВ1 по сравнению с исходными на 15% и более, а скоростных показателей - более чем на 20%. Индуцированный бронхоспазм купировался сальбутамолом или вентолином.

Приложение 9

Протокол провокационного ингаляционного теста с гистамином.

Бронхиальная гиперреактивность, характерная для бронхиальной астмы, хоть и определяется как неспецифическая, тем не менее, факторы, вызывающие ее, носят вполне конкретный специфический характер.

Для исследования реактивности дыхательных путей нами использовался метод дозированных ингаляций 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина. Процедура исследования была следующей: после 15 минутного отдыха, во время которого пациенту объяснялись правила поведения при проведении исследования, проводилось базовое исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на компьютерном пневмотахографе «Спиротест-РС», (Россия). Затем на приборе «Бронхоскрин» (Германия), снабженном дозирующим устройством, проводилась ингаляция контрольного вещества, состоящего из 0,5% раствора хлорида натрия и 0,25% раствора гидрокарбоната натрия. Если падение параметра ОФВ1 составляло не более 10% от базового значения после ингаляции контрольного вещества, то проводилась первая ингаляция 0,1% раствора дигидрохлорида гистамина - 25 мкг. Контроль ФВД проводился через 30 и 180 секунд после ингаляции гистамина. При отсутствии снижения параметра ОФВ1 от исходного (за исходное значение принимается ОФВ1 после ингаляции контрольного вещества - обычно сольвента) проводятся повторные ингаляции гистамина с 5 минутным интервалом в повышающихся дозировках под контролем исследования функции внешнего дыхания до значимого снижения параметра ОФВ1.

Для графического расчета пороговой дозы бронхоконстриктора строится кривая доза-эффект по соотношению изменения параметра ОФВ1 выраженного в процентах от исходного значения, к кумулятивным дозам препарата, полученным испытуемым в ходе повторных ингаляций. В случае не достижения значимого снижения ОФВ1 проводится экстраполяция кривой, а в случае превышения значимого снижения ОФВ1 проводится интраполяция кривой.

В нашей работе расчет пороговых доз проводился в мкг гистамина по формуле:

(logD2-logDl)*(20-Rl) ПД20 =antilog (logDl +--------------------------), где

( R2 - Rl )

Dl - предпоследняя кумулятивная доза гистамина, D2 - последняя кумулятивная доза гистамина,

R1 = % падения ОФВ1 после Dl, R2 = % падения ОФВ1 после D2. Приведенная формула позволяет производить расчеты пороговых доз гистамина как с учетом интраполяции, так и с учетом экстраполяции. Для расчета ПД10 в числителе второго множителя число 20 заменяется на число 10 соответственно.

Приложение 10

Таблица. Индивидуальная регистрационная карта (ИРК)

Процедуры	Визит 0 Скрининг	Визит 1 (Исходный В1+30д.+/-3 д.)	Визит 2 (В2 + +30д.+/-3д.)	Визит 3 (В3 + +30д.+/-3д.)	Незапланированный визит
Информированное согласие	Х
Рандомизация	Х
История болезни	Х
Сопутствующие препараты	Х	Х	Х	Х
Клиническое обследование (основные физиологические показатели)	Х	Х	Х	Х
ОАК, Иммунология	Х
Тест с метахолином	Х
Проба с физической нагрузкой	Х
ФВД	Х	Х	Х	Х
АСТ-тест	Х	Х	Х	Х
Испытание прибора	Х	Х
Побочные эффекты	Х	Х	Х	Х
Выводы для испытуемого	Х
Выдача прибора Проверка соблюдения порядка использования прибора Возврат прибора	Х	Х

Примечание: по этой же форме изготавливаются ИРК для последующих визитов.

Дата выдачи __________

БА

Группа №

Дневник самоконтроля

Пациент _____________________________

возраст ____________ № РК ___________________

Приложение 6

День	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
Дата
шкала дневных симптомов
шкала ночных симптомов
потребность в b2 -агонистах
ПСВ утро
ПСВ вечер
Сеанс воздействия утром
Сеанс воздействия вечером
Прием препаратов базисной терапии утром
Прием препаратов базисной терапии вечером
Шкала дневных симптомов: 0 – отсутствие симптомов в течение дня; 1 – единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 – два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 – симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4 – симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5 – симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью.											Шкала ночных симптомов: 0 – отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1 – отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2 – отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3 – отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4 – отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 – симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще.

Реальная структура исследования
.

Реально в исследовании приняли участие дети, родители которых (и дети старшей 12 лет), будучи проинформированы об исследовании, дали добровольное согласие на участие в работе и подписали соответствующий юридический документ. Всего в четырех городах в исследовании согласились участвовать 78 детей (их родителей), составивших две не одинаковые по объему возрастные группы: младшую (от 6 до 12 лет) и старшую (от 12 до 17 лет). Однако на протяжении исследования, по разным причинам организационного характера и в разное время выбыли 14 детей, и один ребенок выбыл из исследования по клиническим мотивам. В итоге, полноценную экспериментальную группу составили 63 пациента
, из которых в младшую группу вошли 37 детей, а в старшую группу, соответственно, 26 детей. При этом московская группа детей состояла из 12 человек; томская - из 8; читинская – из 10 и астраханская – из 33 пациентов. Обе возрастные группы состояли из детей, страдающих БА разной степени тяжести. В старшей группе 11 детей имели тяжелую персистирующую форму БА, и у 15 диагностировалось среднетяжелое течение заболевания. В младшей группе тяжелое персистирующее течение БА имело место у 12 пациентов, а среднетяжелой формой БА страдали, соответственно, 25 человек. Ни объем общей выборки, ни объем каждой из охарактеризованных выше групп заранее не планировался. Реальное распределение пациентов по группам определилось случайным образом, и в каждом случае ограничивалось целым рядом факторов, свойственных специфике работы конкретных лечебных учреждений, силами которых проводилось исследование.

Ориентируясь на численность групп, в Томске применение аппарата «Астер» на фоне регулярного приема препаратов базисной терапии было ограничено тремя первыми месяцами наблюдения. В дальнейшем наблюдении за участниками исследования акцент был сделан на выявлении возможных (каких угодно) отклонений от обычного (по опыту прежних лет) течения ремиссии БА у каждого конкретного ребенка. В Москве, Астрахани и Чите аппараты «Астер» использовались на протяжении всего периода наблюдений. При этом московская группа детей получала препараты базисной терапии строго и регулярно на протяжении всего периода наблюдений. В Астрахани регулярность применения препаратов базисной терапии детьми, участвующими в исследовании, не ограничивалась никакими дополнительными условиями контроля. Читинским врачам было предложено, по их усмотрению (ориентируясь на состояние здоровья пациентов), ступенчато снижать дозировки препаратов базисной терапии по ходу проведения исследования.

Все дети, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром и адекватно оценивать своё состояние, были включены в исследование сразу или в течение ближайшего месяца после стационарного или амбулаторного лечения очередного обострения БА.
На каждого пациента, включенного в исследование, заводилась регистрационная карта, в которую заносились данные начального обследования больного, проведенного по установленной форме и включавшего: оценку выраженности клинических симптомов заболевания, определение функции внешнего дыхания, пробу с физической нагрузкой, АСТ - тест.

В соответствии с тяжестью течения заболевания, каждому ребенку была назначена адекватная базисная терапия, как это предусмотрено стандартными схемами лечения бронхиальной астмы у детей. Одновременно каждому пациенту было предписано ежедневно в утренние (с 8 до 10) и вечерние (с 20 до 22) часы принимать сеансы

воздействия микроволнового излучения от аппарата «Астер» длительностью по 7 - 10 минут (по рекомендациям лечащего врача). Для проведения таких сеансов аппарат «Астер» выдавали каждому пациенту в индивидуальное пользование. Ежедневные сеансы микроволнового воздействия на протяжении всего времени исследования соответствовали логике применения базисной терапии, нацеленной на создание постоянно действующего противовеса той патогенетической тенденции в организме людей, страдающих БА, которая в целом способствует развитию у них астматической симптоматики.

Контроль динамики состояния пациентов осуществляли периодически (1 раз в месяц в условиях поликлиники) и постоянно (в форме ежедневного самоконтроля). В дневник самоконтроля заносились сведения о приеме препаратов базисной терапии; данные измерения ПСВ утром и вечером; отметки о применении β2-агонистов; отметки об использовании аппарата «Астер», а также отмечалось присутствие дневных и ночных симптомов болезни с одновременной градацией их качества по заранее заданной шкале (табл. 1). Во время плановых ежемесячных визитов пациентов к лечащему врачу проводился его осмотр и физикальное обследование, регистрировались показатели ФВД и проводился тест по контролю над астмой. Кроме того, проводился контроль правильности заполнения дневников самоконтроля и анализ данных прошедшего месяца. Данные периодических осмотров заносились в регистрационную карту пациента.

Идеология оценки результатов наблюдения
.

Принципиальной особенностью данной работы, повлекшей за собой отказ от ряда стандартных методологических установок, принятых в практике медицинских исследований, явилось то обстоятельство, что целевое наблюдение за пациентами проводилось в период ремиссии заболевания. Иначе говоря, на том отрезке жизни пациентов, который до недавнего времени, а точнее, до начала разработки концепции приоритетности качества жизни [н,и] естественно выпадал из поля зрения практикующих врачей, в силу определенной специфики оказания медицинской помощи. В частности, по причине того, что основное внимание медицины сфокусировано на организации оказания врачебной помощи в тех ситуациях, когда люди обращаются за нею сами, в связи с низким качеством собственной жизни, стесненной болезнью.

В первую очередь это относилось к организации параллельного наблюдения в группе так называемого «контроля». Поскольку на отрезке времени, включающем три сезона: весну, лето и осень, резонно было предполагать естественное (и потому, фактически неконтролируемое) разнообразие условий жизни пациентов, формирование группы «контроля», как таковой, явно не имело смысла. Понятно, что показатели контроля, в лучшем случае, не должны были бы отличаться от среднестатистических показателей успешности применения адекватной базисной терапии у детей соответствующего возраста и при соответствующей тяжести заболевания. Исходя из этих соображений, результат сочетанного применения аппарата «Астер» и базисной терапии решено было оценивать, во-первых, в сравнении со среднестатистическими данными в каждом из регионов, где проводилось исследование, а во-вторых, в сравнении с прежним опытом лечения каждого пациента. С учетом последнего обстоятельства, для участия в исследовании приглашались только такие пациенты, опыт лечения у которых насчитывал не менее трех лет после постановки диагноза БА средней степени тяжести.

Помимо отказа от организации контрольных групп, в данном исследовании не применялся и прием ложного воздействия, с целью выявления «эффекта плацебо». Фактически канонизированный в качестве непременного атрибута «доказательности», в данном исследовании этот прием не имел ни смысла, ни возможности корректной его реализации. Смысл выявления «эффекта плацебо» в ситуации, когда новый лечебный фактор употребляется не вместо
прежнего варианта лечебного воздействия, а вместе с ним
, теряется в виду того, что контроль БА, как таковой, в состоянии ремиссии поддерживается за счет медикаментозной терапии. Таким образом, проведение «пустых» (в качестве «плацебо») процедур с аппаратом «Астер», по идее, могло повлиять лишь на показатели предполагаемого улучшения качества жизни пациентов, которое логично было прежде зарегистрировать, как факт, ибо нулевой результат параллельного применения медикаментозного и регулярного физического воздействия снимает и проблему выяснения его генеза автоматически.

Еще одним важным ограничением явился отказ от стандартных методов статистической обработки, предполагающих усреднение показателей по общему массиву данных. Дело в том, что при наличном объеме выборки (63 чел.), составленной из 4 групп (две возрастных и две, различающиеся по признаку тяжести заболевания), над общими тенденциями, которые выявляются усреднением показателей, доминируют признаки неоднородности общего массива, что делает прием усреднения не корректным даже в отношении его исходного состояния. Легко догадаться, что на большом отрезке времени, включающем два межсезонных перехода, исходная неоднородность массива может лишь усугубляться за счет индивидуальных реакций участников исследования на эти переходы. Таким образом, обобщение по выборке в целом допускается лишь в отношении таких показателей, которые абстрагированы (отстроены) от индивидуальных физических характеристик пациентов, составляющих эту выборку, таких например, как АСТ тест и подобных ему, по сути, показателей.

Результаты исследования и их обсуждение
.

Судя по тому, что из 78 человек, изначально включенных в исследование, только один выбыл из него по причине отказа от дальнейшего использования аппарата «Астер», а все остальные пациенты применяли аппарат охотно и регулярно, есть основание полагать, что в подавляющем большинстве случаев новый способ лечения был воспринят пациентами вполне положительно. Выражая свое отношение к применению аппарата «Астер», такую оценку устно подтвердили 100% детей, из числа тех, которые наблюдались в течение всего периода исследования, и 90,5% их родителей. Шестеро родителей (из 63 семей), дети которых на протяжении всего времени наблюдения чувствовали себя заметно лучше в сравнении с прошлыми периодами ремиссии их заболевания, предпочли занять нейтральную позицию в отношении аппарата «Астер». Не высказывая в его адрес негативных суждений, они все же полагали, что основная доля успеха, достигнутого их детьми в улучшении контроля БА, была обеспечена комплексом тех мероприятий, которые активно предпринимались ими в текущем году.

Как правило, положительные оценки эффекта применения аппарата «Астер» высказывались уже при первом плановом посещении врачей (то есть, по прошествии одного месяца от начала исследования). Но, по мере увеличения суммарного времени использования аппарата, положительная оценка никогда не менялась на отрицательную, а выражения, в которых пациенты и их родители характеризовали положительную тенденцию в изменении состояния своего организма (или организма детей), обретали все большую конкретность. Положительные высказывания об опыте использования аппарата «Астер», сделанные детьми с тяжелым персистирующим течением БА и родителями этих детей, как правило, отличались большей категоричностью и эмоциональной насыщенностью. Однако определяется это, как показывает анализ результатов наблюдений за динамикой ПСВ и других показателей, вовсе не большей (в сравнении со случаями среднетяжелого течения болезни) результативностью применения ими аппарата «Астер», а, скорее всего, более низкими «стартовыми условиями» качества жизни этих пациентов. Улучшение состояния, согласно устным характеристикам родителей и детей, способных давать такие характеристики, выражается в снижении частоты обострения течения болезни, заметно более легком преодолении обострений, если таковые возникают, и в расширении возможностей собственной активности (в первую очередь, двигательной).

В хорошем согласии с устными оценками положительной динамики качества жизни в течение наблюдаемого периода ремиссии БА, в сравнении с индивидуальным опытом прошлых лет, находятся результаты АСТ теста. Ежемесячные показатели этого теста, усредненные по всей выборке испытуемых, представлены на рис. 1.

Рис. 1. Изменение показателей АСТ - теста (усредненных по всей группе) на протяжении всего периода наблюдений.

На гистограмме видно, что показатели АСТ теста нарастают в течение первых 3 – 4 месяцев наблюдения и затем сохраняются, слегка уменьшаясь в августе (а точнее, к концу августа, когда и заполнялись бланки тестов, то есть, к началу осени), но без формирования обратной тенденции. Анализируя представленные на рис. 1 данные, полезно задержать внимание на правой группе столбцов, имеющих дополнительный уровень, выделенный желтым цветом. Дело в том, что именно эти столбцы отличают полученную в данном исследовании помесячную динамику АСТ теста от типичной динамики, ожидаемой в соответствии со среднестатистическими тенденциями сезонного изменения состояния детей, страдающих БА. Если рост показателей на левой части гистограммы мог быть обусловлен не только эффективным лечением, но и естественным улучшением состояния пациентов с наступлением летнего периода, то достоверное отсутствие регресса этих показателей в осенние месяцы, от статистического ожидания явно отличается. Ориентировочные значения усредненных показателей АСТ тестов, вычисленные на основании субъективных оценок ожидаемого, по опыту прошлых лет, состояния (сделанных, в основном, родителями) отмечены на трех правых столбиках гистограммы желтыми линиями. Из этого следует, что реальное состояние пациентов после 5 – 6 месяцев применения базисной терапии в сочетании с микроволновым воздействием (использованием аппарата «Астер») оказалось реально лучше того, которое ожидалось участниками исследования, в результате экстраполяции имеющегося у них опыта на текущее время. Это обстоятельство, как раз, и является объективным показателем, подтверждающим наличие конкретной физической основы под субъективными ощущениями некоторого улучшения контроля над астмой, достигнутого на фоне последней ремиссии их заболевания в результате дополнения базисной терапии физическим лечебным фактором.

Для формирования суждений по поводу изменений частоты и тяжести дневных и ночных симптомов БА у каждого из пациентов на исследуемом промежутке времени, вместо общепринятой параметрической статистики в данной работе использован прием распределения цветовых полей с последующей оценкой полученных результатов по непараметрическим критериям. Дело в том, что за счет процедуры приведения ежедневных результатов самонаблюдения к одному числу на любом произвольном интервале времени (например, за один месяц), теряется много информации о действительном развитии патологического процесса, что весьма критично при попытке получить представление об эффективности лечебных мероприятий. Легко догадаться, что приемом приведения ежедневных наблюдений к единому числу на выбранном интервале времени (в интересах вычисления средней по массиву наблюдений величины на том же интервале времени) в первую очередь сводится к нулю оценка тяжести симптомов, которая исходно закодирована тоже числом соответствующей шкалы (табл.1).

Таблица 1

Шкала дневных и ночных симптомов

Шкала
дневных симптомов: Шкала ночных симптомов:

0	отсутствие симптомов в течение дня	0	симптомов нет в течение ночи и (или) при утреннем пробуждении
1	единичный кратковременный эпизод в течение дня	1	симптомов нет в течение ночи, но появляются утром при пробуждении в обычное время
2	два и более кратковременных эпизодов в течение дня	2	ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время)
3	симптомы есть большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность	3	есть ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание)
4	симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность	4	есть ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи
5	симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью	5	симптомы настолько тяжелы, что не позволяют заснуть вообще

Понятно, что цифра 5, например, характеризующая крайне тяжелые проявления болезни в течение конкретного дня или ночи (см. табл. 1), в составе обобщенного числа становится эквивалентной любой комбинации чисел, дающих тождественный результат сложения, но характеризующих более легкую симптоматику. Если же каждой цифре поставить в соответствие определенный цвет, как это показано, например, в столбце, оформляющем табл.1 слева, тогда весь период наблюдения можно представить (см. рис.2) в виде цветной полосы, весьма удобной для визуальной оценки любой устойчивой тенденции преобладания того или иного цвета. Однозначность взаимного соответствия между цветом и тяжестью симптоматики с одной стороны, и частоты проявления симптомов с густотой цветных линий на полосе, характеризующей полностью благополучное существование, легко и безошибочно соотносится с интегральной оценкой эффективности лечебных мероприятий.

Преимущества цветового ряда перед приемами параметрического представления результатов неоспоримы при оценке эффективности адекватной терапии на сравнительно небольших и неоднородных по признаку тяжести заболевания выборках. В этом легко убедиться, сопоставив несколько конкретных цветовых и числовых рядов (рис.3), составленных по данным самонаблюдения пациентов, страдающих БА разной степени тяжести (два верхних ряда соответствуют тяжелому персистирующему течению БА; нижний ряд соответствует БА средней степени тяжести). Числа над каждым цветовым рядом соответствуют помесячным суммам цифровых характеристик проявления дневных симптомов болезни, из трех дневников самоконтроля. Нижний ряд цифр – аналогичные данные, усредненные по трем представленным рядам, для месяцев апрель – август, соответственно.

Рис. 2. Примеры цветовых и цифровых рядов, характеризующих проявление симптомов болезни у трех пациентов, страдающих БА разной степени тяжести на протяжении нескольких месяцев наблюдения. Обозначения: «Т» - тяжелое персистирующее течение; «С» - средняя тяжесть заболевания; «февраль – август» названия месяцев соответствующих последовательным временным отрезкам наблюдения.

При рассмотрении рис. 2 нетрудно заметить, что тяжелое персистирующее течение БА характеризуется в обоих представленных случаях практически ежедневной констатацией присутствия симптомов болезни на протяжении всего периода наблюдения. Однако в обоих случаях совершенно очевидна тенденция постепенного преобладания более светлых тонов по мере смещения слева направо вдоль цветового ряда. В соответствии с цветовой кодировкой дневных и ночных симптомов БА (см. табл. 1), это свидетельствует о наличии в обоих случаях устойчивой тенденции постепенного снижения тяжести ежедневно присутствующих симптомов БА, по крайней мере, на отрезке времени с начала апреля по конец августа. В третьем случае, относящемся к более легкому течению БА, цветовая гамма симптомов не меняется на всем периоде наблюдения. Но, совершенно наглядно уменьшается плотность распределения линий, соответствующих отметкам о регистрации симптомов, по мере движения от левого к правому краю цветовой полосы, что также характеризует наличие положительной тенденции в динамике заболевания конкретного пациента, по данным самоконтроля которого построена эта полоса.

Поскольку достоверность каждого из описанных здесь наблюдений легко подтверждается применением непараметрических критериев (например, критерием знаков, характеризующих наличие или отсутствие соответствующего цвета на конкретном пространстве полосы), то существует и основание для того, чтобы констатировать наличие редукции болезненной симптоматики в каждом из трех приведенных выше случаях. Однако если посмотреть на ряд чисел, полученных усреднением помесячных числовых характеристик астматической симптоматики (показаны средние значения и доверительный интервал для Р>0,05), то окажется, что говорить о какой-либо редукции симптомов болезни у тех же пациентов на том же отрезке времени оснований нет, ибо, по статистической оценке, все пять средних величин между собою не различимы. Иначе говоря, используя прием параметрической обработки результатов наблюдения на заведомо неоднородной выборке, мы получаем результат, который очевидно противоречит фактическому положению дел, в силу чего в данном исследовании и было отдано предпочтение приему построения цветовых рядов.

Посредством приема, примененного в отношении дневниковых данных каждого пациента, удалось выяснить, что устойчивая тенденция редукции астматической симптоматики (без разделения на дневные и ночные проявления болезни) имела место у 25 пациентов из 53 человек, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения. Численность общей группы (63 пациента) в этом расчете сокращена за счет 6 пациентов томской группы, которые пользовались аппаратом только 3 месяца, и 4 пациента астраханской группы, которые вынуждены были прервать на полтора - два месяца эксперимент в связи с болезнью: двое имели воспаление легких, и еще двое – детские инфекционные заболевания.

К этой группе из 25 пациентов резонно было присовокупить дополнительно еще 13 человек, для которых построение цветовых рядов с целью выявления у них факта редукции астматической симптоматики не имело смысла, поскольку они отмечали полное отсутствие симптомов, начиная с первых двух – трех недель наблюдения (или применения аппарата «Астер», что равнозначно). Таким образом, в целом свидетельства явного успеха в плане повышения контроля над астмой в форме снижения тяжести и частоты проявления астматической симптоматики отметили в своих дневниках самонаблюдения 38 детей, что составляет 71,7% по отношению к общей численности группы пациентов, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения (53 пациента).

У остальных пациентов, составивших 28,3% общей численности группы, астматическая симптоматика не имела каких-либо устойчивых тенденций изменения во времени, оставаясь в количественном и качественном выражении на том или ином постоянном уровне. Некоторое снижение частоты проявления дневных и ночных симптомов можно было заметить на цветовых полосах в летние месяцы (июнь, июль и начало августа), однако эти эпизоды не меняли сути статистической картины, характеризующей симптоматическое наполнение периода ремиссии в каждом конкретном случае. Уместно, однако, заметить, что эффект стабилизации какого-либо процесса или явления, согласно статистически принципам, следует рассматривать, как положительное дополнение доминирующей тенденции в динамическом процессе, допускающем развитие событий в двух противоположных направлениях [Yx]. Иначе говоря, эффект стабилизации астматической симптоматики не верно было бы противопоставлять, доминирующему на общей выборке, эффекту ее постепенного регресса на отрезке времени наблюдения.

В плане более детального анализа положительной тенденции в изменении частоты и (или) выраженности астматической симптоматики у детей, длительно применявших аппарат «Астер», интересно сопоставить данное событие с исходной тяжестью течения заболевания и строгостью приема препаратов базисной терапии. Для этого заметим, что из общей группы численностью (25, +13 без симптомов) 38 человек, 14 (+ 4 без симптомов) относились к астраханской группе; 5 (+ 4 без симптомов) – к читинской группе; 4 (+ 5 с очень редкими, не чаще 2 раз в месяц, симптомами) – к московской группе и 2 – к томской группе. Относительно томской группы попутно следует уточнить, что именно эти двое из 8 пациентов группы, по собственной инициативе, не вернули аппарат «Астер» по окончании трехмесячного срока от начала исследования, как это предусматривалось договором, а продолжили его эксплуатацию, по согласованию с лечащим врачом, вплоть до окончания срока наблюдения. Таким образом, в относительном выражении, в астраханской группе регресс астматической симптоматики имел место у пациентов, составляющих 62% численности группы; а в читинской и московской группах, соответственно, 90% и 75% численности группы. При этом в астраханской группе среди пациентов, отметивших в своих дневниках самоконтроля снижение астматической симптоматики (18 человек), абсолютно преобладали дети, которые страдали БА средней степени тяжести (таковых оказалось 15 человек). В московской же и в читинской группах пациентов, тот или иной регресс астматической симптоматики практически в равных отношениях (а именно, 5 ÷ 4) распределился между пациентами, имеющими тяжелое персистирующее и среднетяжелое течение БА. В томской группе вариантов распределения по степени тяжести заболевания не было, т.к. вся группа по этому признаку была однородной и состояла из детей, страдающих БА только в среднетяжелой форме.

Оба признака, по которым результаты длительного применения аппарата «Астер» в астраханской группе оказались отличными от результатов, полученных в московской и читинской группе, имеют довольно большое теоретическое значение. Дело в том, что, по идее, в общих чертах обозначенной в первой части данной публикации, тяжесть заболевания не должна быть препятствием для того, чтобы за счет малого возмущения получала дополнительное развитие доминирующая в организме (или в системе организма) регуляторная тенденция. Скорее, даже напротив, тяжесть заболевания, особенно у детей, имеющих еще не окончательно сформировавшиеся регуляторные механизмы, должна служить фактором, облегчающим развитие любых навязанных извне (в том числе, лекарствами) метаболических и других регуляторных тенденций, поскольку является своеобразным индикатором несостоятельности природных механизмов. В качестве косвенного подтверждения справедливости такого предположения допустимо использовать результат распределения по тяжести заболевания в читинской и московской группе пациентов, отметивших признаки регресса астматической симптоматики на фоне применения ими аппарата «Астер». В частности, следует обратить внимание на то обстоятельство, что детей, имеющих тяжелое персистирующее течение БА, в обеих группах оказалось больше, чем детей, страдающих среднетяжелой формой заболевания, притом, что исходное распределение по данному признаку внутри этих групп не создавало предпосылок для преобладания ни тому, ни другому признаку.

В астраханской группе, правда, пациенты со среднетяжелым течением БА исходно составляли ее большую часть (21 пациент против 12 пациентов, имеющих тяжелую форму БА). Однако исходное соотношение среднетяжелых и тяжелых случаев течения БА в этой группе (21÷ 12 = 1,75) почти втрое меньше соотношения (15 ÷ 3 = 5), получившегося в подгруппе пациентов, имеющих признаки регресса астматической симптоматики, что существенно превышает ожидание, обусловленное линейным отображением совокупного множества на его же подмножество. Из этого следует, что совокупность внутренних процессов, за счет которых формировался определенный регресс астматической симптоматики у пациентов астраханской группы, вероятно, отличалась в деталях от эквивалентных процессов, которые обеспечивали формирование аналогичного клинического результата у пациентов московской и читинской групп.

Есть основание полагать, что решающим фактором, обеспечившим в астраханской группе развитие регрессии астматической симптоматики преимущественно у детей со среднетяжелым течением БА, было отсутствие столь же строгого контроля выполнения лекарственных назначений, какой был установлен для московских и читинских пациентов. Напомним, что для астраханской группы такая особенность взаимодействия врачей с пациентами была принята в соответствии с планом проведения исследования. В результате этого, отдельные пациенты (или их родители) сами произвольно снижали дозы препаратов базисной терапии, ориентируясь на собственное самочувствие, и даже вовсе отменяли для себя прием препаратов на длительное время. При этом трое детей старшей астраханской группы, состояние которых характеризовалось весьма редкими симптомами проявления болезни в период наблюдения, вообще отказались от приема лекарственных препаратов до конца исследования.

Принимая во внимание описанную выше подробность в отношении пациентов к базисной терапии, допустимо полагать, что в московской и читинской группе пациентов малое микроволновое возмущение «работало» в основном на поддержание той положительной регуляторной тенденции, которая искусственно создавалась и поддерживалась аккуратным выполнением адекватных лекарственных назначений. Поскольку эти назначения были адекватными, то есть, соответствовали тяжести течения БА, то и проявление эффекта, как бы развивающего положительную тенденцию, инициированную лекарственными препаратами, проявлялось практически независимо от степени тяжести заболевания. В астраханской же группе отсутствие необходимой строгости и регулярности применения лекарственных препаратов, которое допускалось и пациентами со среднетяжелым течением БА и пациентами, имеющими тяжелое персистирующее течение заболевания, действие медикаментозного фактора оказалось в меньшей степени доминирующим в плане формирования внутренних регуляторных тенденций. В результате, наличие исходного медикаментозного толчка вполне могло провоцировать формирование некой смешанной регуляторной тенденции, которая в большей степени, нежели сформированная преимущественно медикаментозными средствами, базировалась на естественных механизмах, которые, возможно, оказываются менее поврежденными патологическим процессом у детей именно со среднетяжелой формой БА. Не исключено, что в данном случае речь следует вести о тех самых тонких регуляторных механизмах, со «скрытыми поломками» которых профессор Г.Б.Федосеев связывал в одной из своих публикаций, посвященной анализу возможностей применения немедикаментозных методов в интересах терапии БА, и собственно формирование, и богатое разнообразие патогенеза данного недуга [ф].

Однако то, в какой мере эти спекуляции вокруг факта более вероятного (в условиях максимально ограниченного выбора) проявления интегрального эффекта малого возмущения у пациентов с менее развитой патологией соотносятся с действительностью, в настоящее время гораздо менее важно в сравнении с констатацией данного факта, как такового. Дело в том, что равномерное распределение конкретно ожидаемого лечебного эффекта между пациентами, имеющими разную степень тяжести заболевания (как это получилось в московской и читинской группе) при желании, вполне допустимо, без какой-либо оглядки на регулярное применение аппарата «Астер», истолковать, как результат адекватности назначенной базисной терапии. Между тем, истолковать аналогичным образом избирательное распределение того же, по содержанию, лечебного эффекта между пациентами с разной тяжестью заболевания, пренебрегая при этом коэффициентом неравномерности распределения, втрое превышающим коэффициент неоднородности исходной группы, допустимо лишь при условии заведомого конфликта со здравым смыслом. Во избежание такого конфликта, в генезе лечебного эффекта, помимо действия лекарственных препаратов, адекватность дозировок которых определяется квалификацией лечащего врача, необходимо иметь в виду действие дополнительного фактора, действующего непредусмотренным априори образом. В нашем случае в качестве такового фактора следует, очевидно, назвать излучение аппарата «Астер», что является, по крайней мере, не менее весомым аргументом в пользу активных свойств этого излучения, в сравнении с аргументами, добываемыми посредством исследований «эффекта плацебо».

Следующим показателем, который, согласно плану исследования, предполагалось использовать в интересах получения более полного представления о состоянии пациентов на протяжении наблюдаемого в исследовании периода ремиссии БА, является частота применения β-2 агонистов короткого действия. Однако в действительности анализ этого показателя (весьма интересного в плане характеристики успешности лечения обострений БА), во всяком случае, в той форме его регистрации, которая предусматривалась в данном исследовании, фактически ничего не добавляет к сведениям, которые в характеристике периода ремиссии заболевания удается почерпнуть из анализа частоты и тяжести проявлений астматической симптоматики. Поэтому подробное описание этого показателя в данном тексте представляется излишним.

Дополнительные и весьма важные сведения, по отношению к сведениям, изложенным выше, дает анализ инструментальных исследований состояния дыхательной системы пациентов. Точнее, - анализ динамики ПСВ, поскольку измерения ФВД, которые проводились ежемесячно в условиях поликлиник, оказались, попросту лишним мероприятием. Суть дела в том, что пациенты, которые включались в исследования после стационарного лечения очередного обострения БА, обычно приводились в результате этого лечения в такое состояние, при котором их показатели ФВД практически соответствовали норме. Таким образом, каких-либо резервов для положительной динамики этих показателей, вообще говоря, не было. В тех же случаях, когда определенные резервы все-таки были (пациенты включались в исследование после лечения обострений, но не в стационаре), ежемесячные измерения ФВД давали весьма противоречивые результаты, в силу сравнительно невысокой разрешающей способности метода по отношению к небольшим изменениям состояния дыхательной системы. В целом, измерения ФВД, как и регистрация случаев применения β-2 агонистов короткого действия, по-видимому, более адекватны для изучения острых периодов течения БА. В противоположность этому, ежедневные измерения ПСВ позволяют улавливать довольно тонкую динамику состояния дыхательной системы, в том числе, свойственную функциональным изменениям сугубо адаптационного характера.

Обработка данных измерений ПСВ проводилась несколькими этапами. С целью ориентировочной систематизации исходного массива данных и удобства их графического представления, на первом этапе проводилось математическое сглаживание кривых, построенных по табличным данным, представляющим собой среднее значение между утренним и вечерним измерением ПСВ. Кривые, построенные по усредненным суточным данным и результатам математического сглаживания и наложенные одна на другую, дают наглядное представление о том, в какой мере результаты измерений ПСВ соответствуют возрастному коридору для каждого пациента или (и как часто) выходят за его пределы и каков характер изменений во времени этого показателя. Три примера кривых, построенных таким образом, приведены на рис.3 в их верхней части, в позициях: Ф-п, К-т и Nan (коды пациентов).

Простого взгляда эти кривые достаточно, чтобы говорить о том, что две из них имеют тенденцию подъема при движении слева направо, а третья тяготеет к устойчивости на определенном уровне, нормальном для данного пациента, ибо возвращается на прежний уровень после довольно долгого (более одного месяца) пребывания в «желтой зоне».

Рис. 3 Примеры параллельного (синхронизированного) анализа данных суточного измерения ПСВ и цветовых рядов, характеризующих проявление частоты и тяжести симптомов болезни. На рисунке: Ф-п, К-т и Nan (коды пациентов). Верхняя часть на трех позициях – кривые суточных изменений ПСВ (л.мин-1) представленные в исходном и математически сглаженном виде. Средняя часть – гистограммы усредненных по 10 дням значений ПСВ, снабженные графическим изображением величины дисперсии каждого усредненного значения. «А» - усредненные по данным одного месяца, амплитудные значения ПСВ. «дисп» - усредненные по данным одного месяца, показатели дисперсии амплитудных значений ПСВ. «di - <d>» - разность между текущим (по одному месяцу) значением дисперсии и средним (по всему периоду наблюдения) значением того же параметра. Нижняя часть – индивидуальные цветовые ряды, характеризующие проявление частоты и тяжести симптомов болезни и временная шкала (в форме названия месяцев года).

Чтобы исключить предвзятость вывода о наличии прогрессивной тенденции изменений амплитудных значений ПСВ, сделанного на основании визуальной оценки хода сглаженной кривой, его справедливость можно проверить статистическим приемом. Для этого достаточно построить по точкам сглаженной кривой числовой ряд и применить к оценке различий между левой и правой частью этого ряда какой-либо непараметрический критерий. Уместно заметить, что применение с той же целью параметрических критериев, на что ориентированы фактически все стандартные программы статистической обработки данных, не вполне адекватно решаемой задаче, нацеленной на выявление тенденции, а не амплитудного значения различий сравниваемых величин, и потому чревато ложными выводами. В этом нетрудно убедиться, на примере кривых, представленных на рис. 3 (Ф-п).

Не прибегая к вычислениям, а просто, сопоставив ход сглаженной кривой и распределение относительно нее отдельных пиковых значений ПСВ, можно понять, что различие даже между крайним левым и крайним правым средними (за один месяц) значениями ПСВ окажется относительно небольшим, а доверительные интервалы этих средних значений, напротив, будут весьма значительными. За счет последнего обстоятельства, которое нельзя обойти посредством исключения «неудобных» амплитудных значений ПСВ (ибо в этом содержится очевидный произвол конкретного автора статистической обработки данных) достоверность различий между этими средними величинами, в лучшем случае, окажется сомнительной, но, скорее всего, не подтвердится вовсе. Однако, используя приемы непараметрической статистики (например, применив «серийный критерий» [Yx]) к оценке различий между числовыми рядами, состоящими из точек левой и правой части сглаженной кривой на том же рисунке, можно определить, что эти ряды различаются при Р > 0,99, в чем, собственно, и требовалось убедиться.

В результате обработки описанным выше способом всего массива данных, оказалось, что тенденция роста имеется только в 5 случаях, из которых 1 приходится на читинскую группу; 3 – на московскую, и 1 - на томскую группу пациентов. Причем в Чите Томске и Москве это были случаи только среднетяжелого течения БА. В астраханской группе ни одного случая прогрессирующей тенденции изменения амплитуды ПСВ на промежутке времени наблюдения зафиксировано не было.

Поверхностному взгляду полученный результат может показаться незначительным и не заслуживающим подробного анализа, поскольку в относительном выражении, сумма всех случаев роста показателей ПСВ на промежутке времени от начала к концу исследования составила менее 10% от объема выборки. Это в 6 раз меньше в сравнении с аналогичным показателем, характеризующим редукцию астматической симптоматики на том же статистическом массиве. Однако на самом деле, при осмыслении данного результата, прежде всего, следует принять во внимание то обстоятельство, что ожидание роста амплитудных значений ПСВ в качестве эффекта лечебных мероприятий, проводимых на фоне ремиссии БА, само по себе, не вполне адекватно ситуации. Дело в том, что рост ПСВ, естественный в качестве показателя успешности лечения обострений БА, равно, как все другие инструментально измеряемые показатели состояния дыхательной системы, ограничен сверху физическими параметрами пациентов. Следовательно, рассчитывать на рост амплитудных значений ПСВ можно только в тех редких случаях (если, конечно, по данному признаку не формируется выборка), когда ремиссия БА у ребенка характеризуется заведомо сниженными значениями этого показателя, по отношению к типичным для его возраста и роста величинам. Другим, хотя и не исключенным, но мало вероятным условием увеличения амплитудных значений ПСВ в ходе наблюдения может быть его продолжительность, которая должна быть достаточной для того, чтобы у ребенка на этом промежутке времени заметно увеличился его рост.

Таким образом, этот незначительный, по первому впечатлению, результат, на самом деле является замечательным событием, достойным самого пристального внимания и детального анализа. Во-первых, он наглядно демонстрирует продуктивность использованного способа обработки первичных данных. Это не требует доказательства, ибо понятно, что попытки применить к тому же материалу любую стандартную программу статистической обработки, требующую обобщения исходных данных, привели бы, очевидно, к потере информации о пяти случаях реального повышения ПСВ, развившегося в период летней ремиссии заболевания, и, что крайне важно, сохранившегося в осенние месяцы. Во-вторых, данный результат является очевидным свидетельством высокой эффективности того комплекса лечебных мероприятий, который был реализован в отношении соответствующих пациентов на протяжении периода наблюдения. При этом вывод именно о высокой эффективности основан на той подробности, что на всем объеме экспериментальной выборки, имели место только три случая, в которых на момент начала наблюдений существовали явные резервы для роста ПСВ, и все они оказались реализованными. Два из этих случаев, относящиеся к московской группе, приведены на рис. 3 (позиции «Ф-п» и «К-т»). Третий зарегистрирован у пациента томской группы. Им оказался мальчик, родители которого, приняв во внимание результат, полученный за три месяца использования аппарата «Астер», продолжали пользоваться им до конца сентября. По всем основным признакам этот случай аналогичен двум другим, приведенным на рис. 3.

Явные резервы роста ПСВ во всех трех случаях состояли в том, что значения этого показателя были ниже нормативных и находились на нижней границе «желтой зоны» в московской группе и несколько ниже середины «желтой зоны» - у пациента из томской группы. На рис. 3 хорошо видно, что в обоих случаях, где присутствует подъем сглаженной кривой, ее нижний уровень (среднее значение, относительно которого она отклоняется верхи вниз) отстоит от ее же верхнего уровня примерно так, как должна отстоять в каждом случае нижняя граница «желтой зоны», если считать положение верхнего уровня нормой. То есть, соотношение между этими уровнями выглядит так, как если бы амплитудные значения ПСВ поднимались от нижнего предела «желтой зоны» до типичных значений, соответствующих росту и возрасту каждого пациента.

Оставшиеся два случая не имели в исходном состоянии явных признаков «резерва» для роста ПСВ, зато практически сразу после начала применения аппарата «Астер» отличались полным отсутствием дневных и ночных симптомов БА. Один из этих случаев (зарегистрированный в читинской группе) приведен на рис. 4. Характер тренда сглаженной кривой в данном случае, как можно заметить, сопоставляя рисунки 4 и 3, существенно иной: сравнительно небольшие (в пределах 10% от исходного уровня) подъемы уровня осуществляются дважды, с интервалом в пол года и реализуются достаточно быстро, на манер заранее подготовленного прыжка. По сведениям, полученным от родителей пациентов, которые имели такого рода изменения ПСВ на промежутке времени наблюдения, оба они, имея относительно благополучное состояние дыхательной системы, заметно прибавили в росте (один на 6, а другой – на 8 см). Таким образом, и эти два случая есть основание считать подтверждением тезиса именно о высокой эффективности проводимых в отношении данных пациентов лечебных мероприятий.

В-третьих, сопоставление хода математически сглаженной кривой и цветового ряда, отражающего ежедневные проявления астматической симптоматики, дает весьма богатую пищу для размышлений преимущественно методологического характера. Эти размышления одинаково плотно касаются и вопросов организации дальнейших исследований в интересах выяснения важных в практическом отношении аспектов регулярного (на фоне базисной терапии) применения микроволнового воздействия, и вопросов разработки на этой основе нового метода лечения БА у детей на стадии ремиссии заболевания.

Наиболее пристального внимания при этом заслуживает то обстоятельство, что устойчивая тенденция роста ПСВ, как событие, отражающее переход системы дыхания в некое новое состояние, проявляется не синхронно с редукцией астматической симптоматики, а как бы в форме очередного этапа в некоторой последовательной цепи событий. Мало того, оформление этого нового этапа в деталях, как и его появление, также перекликается с особенностями проявления астматической симптоматики. Одна из таких особенностей, в частности, хорошо различима даже при визуальном анализе кривых представленных на рис. 3 и рис.4. Состоит она в том, что на рис. 3 («К-т») текущие значения ПСВ, по мере движения слева направо, постепенно приближаются к сглаженной кривой, что характеризует тенденцию их стабилизации и, тем самым, качественно более выгодное, по показателю устойчивости, дыхательной системы в целом. Достоверность присутствия этой тенденции подтверждается и убыванием в ряду абсолютных значений дисперсии средних (за каждый месяц) значений ПСВ (ряд «дисп.»), и переходом через ноль в ряду «di - <d>». На рис. 3 («Ф-п») и рис.4 этого не происходит, то есть, тенденция стабилизации текущих значений ПСВ не отмечается, в силу чего состояние дыхательной системы, формально классифицируется, как неустойчивое.

Рис. 4. Пример устойчивого увеличения ПСВ на интервале наблюдения при полном отсутствии астматической симптоматики и отсутствии в исходном состоянии «резервов» для роста ПСВ в форме снижения амплитудных значений этого показателя относительно условной нормы. Обозначения аналогичны обозначениям на рис.3.

В методологическом аспекте этот пример интересен тем, что изолированная (то есть, сделанная безотносительно стратегии целостного) и комплексная оценка результатов детального анализа динамики ПСВ приводит к диаметрально противоположным выводам. В первом случае эффект стабилизации противопоставляется эффекту ее отсутствия, а во втором случае оба эффекта, несмотря на их формальную противоположность по отношению к характеристике определенной функции, или части системы, не противопоставляются одно другому в структуре стратегии целостного организма. Так, например, на фоне полного подавления астматической симптоматики, что хорошо видно по состоянию соответствующих цветовых рядов на рис 3 («Ф-п») и рис.4, относительная неустойчивость текущих значений ПСВ, в согласии с теорией многопараметрического регулирования, предполагает готовность системы в целом перейти в более выгодное состояние. В частности, готовность к переходу на более высокий уровень значений ПСВ, на манер того, что состоялось дважды в случае, представленном на рис. 4. Однако если в системе сохраняется достаточно выраженная вероятность перехода из лучшего состояния в худшее, о чем, применительно к рис. 3 («К-т»), свидетельствует присутствие не полностью подавленной астматической симптоматики, тогда предпочтительным является эффект стабилизации текущих значений ПСВ.

Из этого следует, что с учетом неустранимого многообразия вариантов индивидуальной стратегии, которыми характеризуется формирование оптимального состояния в условиях ремиссии БА, предпочтительно ориентироваться не на изолированные показатели, как бы хорош любой из них ни был в оценках лечения обострений этого недуга, а на выявление, доминирующих тенденций в динамике состояния каждого пациента.

Оценивая с этой позиции результат анализа изменений частоты и тяжести проявлений астматической симптоматики на промежутке времени наблюдения, в сопоставлении с данными динамики ПСВ, логично было предположить, что все случаи более или менее выраженной редукции дневных и ночных симптомов болезни рано или поздно должны дополниться признаком стабилизации состояния дыхательной системы. Причем вероятность этого дополнения должна увеличиваться в прямой зависимости от устойчивости тенденции снижения частоты и тяжести дневных и ночных симптомов, что равносильно продолжительности неразрывного существования этой тенденции. О существовании или отсутствии признаков стабилизации состояния дыхательной системы удобно судить по наличию или отсутствию устойчивой тенденции уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ. Для оценки достоверности наличия искомой тенденции можно применить несколько непараметрических критериев, если отсутствуют бесспорный признак ее присутствия в виде монотонного убывания числовых значений дисперсии при движении слева направо по соответствующему числовому ряду. Показательный пример такого случая приведен на рис. 3 («Nan»). В иных ситуациях могут быть применены: серийный критерий, переход через ноль или критерий знаков.

Проведенный анализ показал, что на массиве пациентов, в отношении которого было достоверно выявлено 38 случаев редукции астматической симптоматики, выявляется 26 случаев достоверно (0,95< Р < 0,999) существующей стабилизации состояния текущих значений ПСВ или, что равносильно, признаков относительной стабилизации состояния дыхательной системы. Из них 14 случаев пришлось на астраханскую группу; 5 случаев – на московскую, 6 случаев – на читинскую и 1 случай – на томскую группу (он же, как и случай «К-т» на рис.3, одновременно имел тенденцию роста ПСВ).

Полученный результат уверенно подтвердил высказанное выше предположение о сопряженности показателей, характеризующих признаки стабилизации состояния дыхательной системы пациентов и показателей редукции астматической симптоматики. Из 26 пациентов, у которых имело место достоверное уменьшение дисперсии среднемесячных значений ПСВ, только 4 (т.е., около 15%) не состояли в той группе из 38 человек, для которой была характерна тенденция редукции астматической симптоматики. При этом все четыре случая несовпадения двух анализируемых массивов пришлись на астраханскую группу, что лишний раз подчеркивает различие между структурой результатов, полученных при разной степени строгости врачебного контроля хода лечения БА в стадии ремиссии. Из этих четверых пациентов трое имели среднетяжелое течение БА и один пациент – тяжелое персистирующее течение заболевания.

Неполное совпадение случаев редукции астматической симптоматики и случаев уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ, как показал детальный анализ процесса формирования этого признака, характеризуется не столько меньшей редкостью возникновения «объективных показателей» улучшения состояния дыхательной системы пациентов (если на то есть основание), сколько, по преимуществу, недостаточностью времени для его более широкого проявления. Дело в том, что реальное развитие этого признака подчиняется той же закономерности, которая была выше отмечена в отношении развития тенденции роста амплитудных значений ПСВ в тех случаях, когда в начале исследования этот параметр был ниже уровня условной индивидуальной нормы. Иначе говоря, более или менее заметные признаки стабилизации амплитудных значений ПСВ проявляется тоже не синхронно с редукцией астматической симптоматики, а с тем или иным сдвигом во времени, величина которого широко варьирует на случайной выборке пациентов. Исходно это латентное время определяется, главным образом, тяжестью заболевания, но в динамике зависит также от качества (регулярности, адекватности и своевременности) проведения лечебных мероприятий на фоне ремиссии БА.

Сама по себе тяжесть заболевания у детей, в случаях, когда она была манифестирована теми или иными регистрируемыми признаками (обилием и тяжестью симптомов и показателями ПСВ), в рамках данного исследования ни разу не послужила причиной, исключающей принципиальную возможность формирования у них так или иначе выраженной тенденции улучшения состояния. Однако для получения сколько-нибудь заметных сдвигов инструментально измеряемых показателей, характеризующих состояние дыхательной системы пациента, подчас требуется значительное время для накопления искомого эффекта. На рис.5, в качестве иллюстрации этого тезиса приведены данные, полученные по результатам наблюдения за мальчиком 11 лет, который, помимо диагноза «БА, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение», имеет круглогодичный аллергический ринит; расширение сосудистого сплетения носовой перегородки; малую церебральную дисфункцию и еще целый ряд дополнений к этому букету патологии.

Рис.5. Пример прогрессивного улучшения состояния пациента, имеющего, помимо тяжелого персистирующго течения БА, множественную дополнительную патологию, в результате регулярного применения микроволнового воздействия на фоне адекватной базисной терапии. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

Различия между правой и левой частью цветового ряда на этом рисунке очевидны, а это означает, что не требует доказательства и уменьшение тяжести астматической симптоматики в июле – августе, в сравнении с февралем. Неоспоримо и то, что существенные положительные сдвиги в сторону снижения тяжести заболевания определились уже в мае, однако более или менее заметные признаки уменьшения размаха колебаний амплитудных значений ПСВ наметились только спустя более двух месяцев жизни в условиях относительного снижения тяжести ночных и дневных симптомов БА. На рис. 5 (без вычислений) можно заметить, что разброс текущих значений ПСВ относительно сглаженной кривой в июне – августе меньше, чем в феврале – марте. Но, построив ряд с целью оценки перехода через ноль, это наблюдение можно подкрепить цифрами. При этом получится, что за февраль и март суммарное превышение среднего значения дисперсии ПСВ составила + 43; за апрель и май – (-7), а за июнь – август (- 40), что и подтверждает обоснованность визуальной оценки отмеченной выше тенденции.

Другая причина, по которой не все случаи редукции астматической симптоматики оказались дополненными положительной динамикой инструментально регистрируемых показателей состояния дыхательной системы, состояла в том, что возможности стабилизации амплитудных значений ПСВ оказались исчерпанными либо в течение нескольких недель в начале исследования, либо еще до его начала, в процессе лечения последнего обострения БА. Из 16 человек (38 – (26 – 4) = 16), имевших устойчивую тенденцию уменьшения частоты и тяжести астматической симптоматики, таковых было около 30%, то есть, 6 пациентов. Примерно в том же соотношении обнаруживаются случаи априорного отсутствия резервов для уменьшения дисперсии среднемесячных значений ПСВ и в общей выборке пациентов, которые применяли аппарат «Астер» на протяжении всего срока наблюдения (17 ÷ 53).

Это наблюдение позволяет понять причину, в силу которой почти нацело (то есть, близко к 100%) положительные субъективные отзывы об эффективности применения аппарата «Астер» в сочетании с базисной терапией, примерно в трети случаев не имеет подтверждения в форме положительной же динамики того или иного из предусмотренных протоколом, фиксируемых показателей. Типичный пример одного из таких случаев приведен на рис. 6.

При формальной оценке результата, представленного на этом рисунке, бесспорно положительный отзыв и пациента (мальчик 14 лет), и его родителей, давших высокую оценку терапевтической эффективности сочетания микроволнового воздействия с базисной терапией, резонно, наверное, было бы отнести на счет психотерапевтического фактора, ибо динамики «объективных» показателей на рисунке нет. Аналогичное суждение допустимо было бы, вероятно, распространить и на другие, схожие с данным вариантом, случаи отсутствия положительной динамики состояния дыхательной системы пациентов, наблюдаемой по показателям, предусмотренным протоколом.

По существу же, именно относительная стабильность показателей ПСВ и редкие проявления симптомов болезни на протяжении 11 месяцев подряд, для пациента, по данным самонаблюдения которого построен рис.6, как раз и являются показателем довольно крупного успеха лечебных мероприятий, предпринятых на этом промежутке времени. Поводом для высокой субъективной оценки метода со стороны пациента и его родителей послужило то, что при тяжелом персистирующем течении
БА (с 1998 г.) ему впервые за 4 последних года удалось преодолеть без особых осложнений заболевания и весну, и осень, и даже июнь, обычно чреватый затяжным обострением круглогодичного аллергического ринита. Причем достичь этого удалось пациенту, состоящему на инвалидности по основному заболеванию с 2000 г. без дальнейшего увеличения и без того значительного объема базисной терапии, которая с августа 2005 года состояла в приеме Серетида в дозе 500/50 мг х 2 р/д. В качестве независимого аргумента, дополняющего положительную субъективную оценку эффективности проведенного лечения при этом можно процитировать запись, сделанную в истории болезни 17.12.2007 года, при поступлении пациента в клинику для планового обследования. В записи значится: «состояние средней тяжести
- по основному заболеванию; в легких дыхание жесткое, хрипов нет».

Рис.6. Пример полного отсутствия устойчивых тенденций в изменении регистрируемых показателей состояния дыхательной системы пациента на протяжении всего времени наблюдения. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

Из этого следует, что в случаях, когда контроль БА характеризуется редкими ночными и дневными симптомами и практически максимальными значениями ПСВ, оценка эффективности базисной терапии, ориентированная на выявление прироста показателей состояния дыхательной системы, не вполне адекватна ситуации, ибо преодоление текущих максимумов этих показателей прямого отношения к методам лечения БА не имеет. Таким образом, группу пациентов, у которых отсутствовала достоверная тенденция редукции астматической симптоматики, на самом деле следует не противопоставлять группе из 38 человек, у которых таковая тенденция была выявлена, а вывести из общего статистического массива, как не отвечающую критериям его однородности по признаку существа ведущего процесса.

Оценка вероятности проявления устойчивой тенденции, которая манифестируется через снижение частоты и тяжести дневных и ночных симптомов болезни, меняется при этом самым решительным образом, поскольку констатируется факт ее обнаружения практически всякий раз
, когда в исходном состоянии данная симптоматика представлена достаточно богато для того, чтобы ее редукция во времени оказалась статистически обнаружимой. Иначе говоря, от оценки 71,7%, данной без учета статистической неоднородности экспериментального массива, повышается до приближения к 100%, на однородном, по признаку достаточной исходной плотности симптоматики массиве.

Совокупность внутренних процессов, которые развиваются у пациента на фоне оптимальных возрастных показателей ПСВ, представляет собой, очевидно, самостоятельную стадию патогенеза БА, столь же разнообразную в индивидуальном содержательном наполнении, как и патогенез в целом. Особенно интересными, с точки зрения активного врачебного сопровождения ремиссии БА у детей, представляются при этом признаки наращивания устойчивости дыхательной системы и организма вообще к воздействию на него внешних неблагоприятных факторов. Интерес, в частности, определяется тем, что в общем случае именно это обстоятельство для врача является поводом к снижению лекарственной нагрузки, а для пациента – условием для расширения физической, функциональной и других видов его активности. Однако универсальных технических приемов для количественной оценки этого важного феномена в категориях динамики инструментально измеряемых показателей состояния дыхательной системы, в том числе, в динамике показателей ПСВ нет и быть не может, поскольку на эти показатели проецируется физическое состояние воздухоносных путей, а не системы регуляции дыхания, как вегетативной функции. Диагностическая ценность этих показателей сохраняется лишь постольку и в такой степени, поскольку на основании их ухудшения относительно оптимума можно судить о глубине и продолжительности вовлечения дыхательной системы в реакцию организма на внешнее воздействие. Иллюстрация последнего тезиса представлена на рис. 7.

На данном рисунке представлены два случая переживания последствий переохлаждения ног мальчиком 6 лет, имеющим БА средней степени тяжести с трехлетнего возраста. С началом применения микроволнового воздействия на фоне адекватной базисной терапии его показатели ПСВ быстро приобрели оптимальную величину, а дневные и ночные симптомы болезни редуцировались практически полностью. Во время прогулки в середине апреля, по недосмотру бабушки, мальчик промочил ноги, и это послужило причиной развития простудного заболевания, осложнившегося обострением БА, при котором показатели ПСВ опустились до середины «желтой зоны» (в среднем, до 70% от оптимума). Использование аппарата «Астер» во время болезни родителями мальчика было прервано с начала заболевания вплоть до 20 мая. Затем применение аппарата продолжилось до начала ноября (до конца наблюдения). В летние месяцы, на фоне благополучного состояния

Рис.7. Пример двух случаев реакции дыхательной системы пациента на переохлаждение ног, выраженных в динамике ПСВ и проявлениях дневных и ночных симптомов болезни. Обозначения аналогичны соответствующим обозначениям на рис.3.

дыхательной системы мальчик в такой мере прибавил физической активности, что родители сочли возможным записать его в спортивную секцию восточных единоборств. Занятия в секции (по 2 раза в неделю) начались в сентябре, и мальчик неплохо справился с этой нагрузкой. Однако в октябре, вследствие регулярных занятий в холодном зале, где ему приходилось бегать босиком по холодному полу, у мальчика появились дневные и ночные симптомы, которые только в самом начале были оценены по третьей градации тяжести, а львиную долю времени не опускались ниже второй градации (см. табл.1). ПСВ при этом осталась в «зеленой зоне» и на прежнем уровне дисперсии. Осложнения основного заболевания не наступило, несмотря на многократное остужение ног, более выраженное (по мнению родителей) в сравнении с тем, которое весной привело к длительной простуде с астматическими проявлениями. Мальчик даже не прекратил занятий в спортивной секции, что свидетельствует о том, что, в принципе, его организм за летнее время достаточно окреп для противостояния такому фактору, как временное охлаждение ног.

О том, в какой мере его дыхательная система была вовлечена в реакцию на воздействие аналогичных по сути неблагоприятных факторов внешней среды весной и осенью, позволяет судить в данном случае, как раз, динамика ПСВ (наряду, естественно, с регистрацией симптоматики). Вместе с тем, в интересах более адекватной оценки изменений, происходящих в состоянии здоровья пациента, переживающих стадию стабилизации показателей ПСВ, акценты рационально, по-видимому, сместить с инструментально измеряемых величин, характеризующих состояние дыхательной системы, к рассмотрению интегральных критериев, каковыми являются критерии, позволяющие судить о положительных изменениях качества жизни конкретного ребенка. Однако проведение такого анализа в рамках данного исследования, в силу его сугубо ориентировочного характера, не планировалось шире, чем это позволял АСТ – тест, и потому не было обеспечено ни в организационном аспекте, ни методически.

Тем не менее, анализ клинического материала, полученного в рамках данного исследования, дает основание полагать, что формирование такого ценного качества, как общая устойчивость организма к воздействию неблагоприятных факторов, является одной из отличительных особенностей длительного применения сверхслабого микроволнового воздействия в сочетании с адекватной базисной терапией. Причем особенно отчетливо феномен повышения общей устойчивости к воздействию неблагоприятных факторов проявляется именно в тех случаях, которые характеризовались относительно устойчивыми показателями ПСВ и существенной (вплоть до единичных проявлений) редукцией астматической симптоматики. В частности, за все время наблюдения (включая октябрь) только у четверых из 63 детей были отмечены серьезные, повлекшие необходимость госпитализации, осенние осложнения БА, которые были обусловлены преимущественно внутренней динамикой патогенеза. Подавляющее большинство детей, по наблюдениям родителей и по результатам анализа архивных данных, существенно легче перенесли последний осенний период. Более десятка случаев простудных заболеваний, случившихся в осеннее время, были пережиты детьми без астматической симптоматики. Одному из читинских детей (мальчик 6 лет, среднетяжелая форма БА) без астматической симптоматики удалось в июне перенести скарлатину; в сентябре – тяжелое ОРЗ, а в декабре – стрептодермию и наступление сильных морозов. В целом же, без астматической симптоматики пережили два первых месяца текущей зимы 9 из 10 читинских детей.

Имея в виду возможное продолжение исследований в интересах разработки методических материалов к новому способу лечения БА у детей в период ремиссии заболевания, в завершении анализа полученных материалов, целесообразно отдельно остановиться на вопросе безопасности длительного применения аппарата «Астер».

На основании подавляющего большинства положительных отзывов пациентов и их родителей, а также специальных наблюдений, проведенных в томской группе, можно с уверенностью констатировать, что каких-либо поводов для опасения в ходе данного исследования найдено не было. Различные варианты временного изменения сердечной деятельности (в частности, увеличение ЧСС на величину, достигающую 20% от исходного уровня), иногда вызывают тревогу у родителей. На самом же деле они являются вполне естественным компонентом разветвленной цепи регуляторных процессов, инициированных актом воздействия ЭМИ на зону «легочного треугольника». О разветвленности этой цепи есть основание говорить в связи с тем, что учащение сердцебиений, как наиболее надежно регистрируемое событие, даже у одного и того же субъекта в количественном выражении крайне непостоянно. Как правило, оно обнаруживается в разное время по отношению к моменту завершения сеанса воздействия (от 0 до 35 минут), развивается с разным темпом, колеблется по величине своего максимума и существует на промежутке времени, минимальная и максимальная длительность которого различается между собою в несколько раз. В большинстве случаев, даже весьма отчетливые, но недолго существующие изменения ЧСС и других параметров сердечной деятельности, пациентами не замечаются, и потому никакого беспокойства им не доставляют. Однако и будучи замеченными, они перестают тревожить пациентов после внятных разъяснений врача о существе их появления.

Таким образом, регулярное длительное применение аппарата «Астер» в интересах лечения БА у детей, не выходящее за ограничения, предусмотренные инструкцией пользователю, следует считать безопасным для детей, включая детей младшего возраста.

ВЫВОДЫ:

Итак
, в результате проведенного исследования получено достаточно поводов для суждения о том, что признаки феномена по типу потенцирования действия лекарственных препаратов, применяемых для лечения обострений БА, распространяются и на эффект применения препаратов базисной терапии в период ремиссии этого заболевания.

В пользу расширения лечебных возможностей базисной терапии за счет регулярного длительного применения аппарата «Астер» без изменения объема адекватной лекарственной терапии свидетельствуют:

- достоверное и устойчивое улучшение показателей АСТ – теста, что допустимо трактовать, как свидетельство субъективно переживаемого улучшения качества жизни каждым пациентом;

- распространение ремиссии БА с летнего периода на осенний период у 84% пациентов;

- факты устойчивой тенденции снижения частоты и тяжести дневных и ночных симптомов БА, которые имеют место не менее чем у 62 % пациентов вплоть до середины осени (то есть, до конца периода наблюдений);

- свидетельства довольно глубоких (не типичных на конкретной рабочей выборке) положительных изменений состояния дыхательной системы пациентов, которые проявляются в значительном количестве случаев в форме положительной динамики амплитудных значений ПСВ;

Полученные результаты позволяют сделать вывод о целесообразности разработки на основе параллельного применения медикаментозного и микроволнового факторов нового способа лечения БА у детей на фоне ремиссии заболевания.

При планировании исследований, нацеленных на разработку нового (комбинированного) метода лечения БА у детей необходимо иметь в виду следующие аспекты, установленные в результате данного исследования:

-различные признаки положительной динамики состояния пациентов, инициированные комбинированным воздействием микроволнового фактора и препаратов базисной терапии, появляются не компактно, как это типично для лечения обострений БА, а последовательно, на манер поэтапного развития прогрессивных явлений в организме пациентов;

- большинство признаков, характеризующих положительные тенденции в динамике состояния дыхательной системы пациентов, требуют определенного времени для накопления эффекта воздействия, которое в общем случае зависит от тяжести заболевания и ряда других факторов, характеризующих исходное состояние конкретного пациента;

- при планировании приемов обработки материалов исследований целесообразно сместить акцент с применения стандартных методов статистической обработки на оценку индивидуальных тенденций, на основе использования методов непараметрической статистики.

Литература:

Слов:	16143
Символов:	133100
Размер:	259.96 Кб.