ОПРЕДЕЛЕНИЕ волемических ПОКАЗАТЕЛЕЙ У больных с политравмой с повреждением внутренних органов.
Г.А. Трещалин, В.М. Мельник, А.П. Баранок, А.В. Тхоревский, С.А.Цивина.
Главный военный клинический госпиталь МО Украины.
Реферат:
В главном военном клиническом госпитале за период с 1997 по 2001 года проведено 76 операций при политравме, из них с повреждением внутренних органов 15. Нами разработана компьютерная программа по определению волемических показателей у больных с политравмой, которая позволяет более точной коррекции волемических расстройств.
Ключевые слова
: политравма, повреждение внутренних органов, волемические показатели.
Вступление
Определение волемическихих показателей – постоянный актуальный вопрос в клинической практике, особенно у больных с политравмой. Ведение больного во время операции и в послеоперационном периоде связано с применением лечебных комплексов, в состав которых входят трансфузионные и прочие лечебные средства в коррекции водных нарушений, гомеостаза функционально -физиологических систем.
Для определения ОЦК по номограммам необходимы следующие показатели: возраст, частота пульса в минутах, артериальное давление (АД) систолическое и диастолическое, время Т в секундах - исчезновение белого пятна при вдавливании ногтевого ложа пальца кисти, центральное венозное давление (ЦВД) в мм рт.ст. Во время определения ОЦК последовательно вычисляют промежуточные данные: АД среднее, пульсовое, артериальное и венозное наполнение, секвестрированный объём.
Проведены исследования у 15 больных с повреждением внутренних органов при политравме в послеоперационном периоде. Для больных полученны данные клинического исследования: ЦВД, Тс, Атс и Атд, Пульс, возраст, вес. По этим данным, используя номограммы (Грушевского Э.Э. 1981), определили ОЦК, ОЦП, ОЦЭ (по клиническим признакам). Такое определение требует минимальных затрат времени, не требует дополнительной аппаратуры, реактивов и персонала лаборатории.
Такой аспект анализа гематологических сдвигов у больных дает возможность комплексной терапии в динамике при оперативных вмешательствах, пред- и послеоперационном периоде.
Показано, что у исследованных больных в 12 случаях из 15 дефицит ОЦК (ОЦП и ОЦЭ) : ОЦК - 2-25%,ОЦП - 4-20,5%, ОЦЭ от 4.3 до 53,5%. Метод может быть использоваться в практике введения больных в послеоперационном периоде, а также во время операций.
Преимущества номограмм является математическая зависимость между нарушением гемодинамики и сдвигами волемических показателей.
Анализ результатов исследования
Определение волемических показателей по номограммам проведено у 15 больных с политравмой в послеоперационном периоде. Среди них 5 женщин и 10 мужчин возрастом от 19-55 лет. Исследование проводилось в 1-3 сутки после операции.
Приняты следующие показатели волемии в норме (Крохальов А.А. 1972)
ОЦК женщины-70 мл/кг веса ,мужчины 75 мл/кг
ОЦП женщины 40-45 мл/кг, мужчины 45-48 мл/кг
ОЦЭ женщины 30 мл/кг, мужчины 30 мл/кг
По полученным данным /таб 1,2/ у 13 больных с 15 дефицит ОЦК в границах 2.0-25.0 мл/кг весы, в одном наблюдении ОЦК +5.0 %, в другом – норма. Дефицит ОЦП у 12 больных с 15 в границах от –4 к –20.5, в других – ОЦП +6.9 и +11.0 % и норма. Дефицит ОЦЭ в 14 наблюдениях в границах –4.3%- -53.5%, в другом норма.
Полученные показатели клинического и лабораторного обследования свидетельствуют о полной коррелятивном соотношении показателей волемии и клинических, лабораторных характеристик. Этот важный вывод открывает возможность углубления этого метода в клиническую практику.
Регуляция ОЦК обеспечивается емкостью сосудистого русла, скоростью капиллярного фильтра, тканевого гидростатического давления, плазматического колоидно - осмотического давления. Таким образом для оценки стабильности волемии и эффективности лечения, состояния гидробаланса используются показатели ОЦК, ОЦП, ОЦЄ, гемоглобина, гематокрита, СОЭ, общего белка, белковых фракций. Онкотическое давление плазмы , концентрация плазматических белков отображает степень проницаемости белков сосудистого русла сквозь стенки капилляров . Отсюда протеинограма имеет важную информационную ценность. При снижении ОЦП и общего белка снижается онкотическое давление в плазме. В результате низкого онкотичного давления жидкость переходит в интерстициальное пространство внеклеточного пространства. При массивной кровопотере во время оперативного вмешательства развивается анемия . Данные содержания эритроцитов и гемоглобина не полностью отображают степень анемии. Только определение ОЦЭ разрешает обнаружить настоящую степень анемии. У больных согласно результатам , существует высокая степень корреляционной зависимости между ОЦК и ОЦП(=0.8) и общим количеством циркулирующего натрия. Эти данные свидетельствуют о необходимости определения циркулирующего калия и натрия, которые с определением общего белка, гемоглобина, эритроцитов позволяет корригировать интенсивную терапию.
Таблица 1
Объем циркулирующий крови (ОЦК) и его отклонение у больных в послеоперационном периоде (по номограммам)
| № |
мл |
ОЦК % от нормы |
Отклонение в мл |
Отклонение в % |
| 1 |
2900.0 |
83.7 |
-530.0 |
-16.3 |
| 2 |
2990.0 |
85.5 |
-500.0 |
-14.5 |
| 3 |
2880.0 |
76.0 |
-558.0 |
-24.0 |
| 4 |
4300.0 |
100.0 |
0 |
0 |
| 5 |
950.0 |
81.5 |
-220.0 |
-18.5 |
| 6 |
3100.0 |
88.5 |
-400.0 |
-11.5 |
| 7. |
4650.0 |
79.4 |
-952.0 |
-20.6 |
| 8 |
4040,0 |
105,0 |
+200,0 |
+5% |
| 9 |
2360.0 |
75.0 |
-790.0 |
-25.0 |
| 10 |
2850.0 |
81.5 |
-650.0 |
-18.5 |
| 11 |
6720.0 |
98.0 |
-280.0 |
-2.0 |
| 12 |
2950.0 |
81.5 |
-220.0 |
-18.5 |
| 13 |
4650.0 |
79.4 |
-952.0 |
-20.6 |
| 14. |
2850.0 |
81.5 |
-650.0 |
-18.5 |
| 15 |
2880.0 |
76.0 |
-558.0 |
-24.0 |
Таблица 2
ОЦП,ОЦЭ по номограммам
| № П/п |
ОЦП |
Отклонение |
ОЦЭ |
Отклонение |
Гематок рит в % |
||
| В мл |
В мл |
В % |
Мл |
В мл |
В % |
||
| 1 |
1856.0 |
-305.0 |
-16.4 |
1044 |
-225 |
-17.7 |
36.0 |
| 2 |
2363.0 |
+163 |
+6.9 |
628 |
-667 |
-59 |
21 |
| 3 |
2071 |
-247 |
-11.9 |
809 |
-603 |
-53.5 |
21 |
| 4 |
2600 |
0 |
0 |
1720 |
0 |
0 |
42.0 |
| 5 |
705 |
-41 |
-5.8 |
245 |
-199 |
-44.8 |
28 |
| 6 |
2008 |
-100 |
-5 |
1092 |
-203 |
-15.7 |
32 |
| 7. |
2742 |
-562 |
-20.5 |
1906 |
-390 |
-17 |
41 |
| 8 |
2340 |
+280 |
+11.0 |
1700 |
-80 |
-4.5 |
42 |
| 9 |
1652 |
-330 |
-16.6 |
708 |
-460 |
-39.4 |
30 |
| 10 |
2200 |
-325 |
-14.7 |
970 |
-325 |
-25 |
34 |
| 11 |
4410 |
-170 |
-4.0 |
2480 |
-110 |
-4.3 |
37 |
| 12 |
2705 |
-41.0 |
-5.8 |
245 |
-199 |
-44.8 |
28 |
| 13 |
2742 |
-562 |
-20.5 |
1906 |
-390 |
-17 |
41 |
| 14 |
2200 |
-325 |
-14.7 |
970 |
-325 |
-25 |
34 |
| 15 |
2071 |
-247 |
-11.9 |
809 |
-603. |
-53.5 |
21 |
ВЫВОД
1. Полученные показатели клинического и лабораторного обследования свидетельствуют о полной коррелятивном соотношении показателей волемии и клинических, лабораторных характеристик.
2. Метод может быть использоваться в практике введения больных в послеоперационном периоде, а также во время операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гоглажа Р.П. – Лабораторное дело, 1982, № 3, с. 164-166.
2. Грушевский В.Э. – Хирургия, 1987, № 3, с. 125.
3. Крохалев А.А. – Лабораторное дело, 1972, № 4, с.125.
4. Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия. Л.,1978.
5. И.Н.Мокеев.(1996). Справочник по инфузионно-трансфузионной терапии. Нижний Новгород. 146-148.
6. В.В.Орлик, В.Л.Новак. (2000) Застосування нового поліфункціонального гемокорректора в післяопераційному лікуванні хворих. Львівський медичний часопис. 2: 5-7.
7. М.П. Павловский, О.М. Оборонін. (1995) Експериментальне обгрунтування використання нових плазмозамінюючих розчинів “Реосорбілакт” і “Сорбілакт” у комплексній терапії післяопераційної паралітичної кишкової непрохідності в клініці. Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии. Тези доповіді науково-практичної конференції хірургів України. 229-230.
8. А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. (1997).Клиническая трансфузиология. Москва, Гэотар Медицина, 287.