Проф. Уманский В.Я., доц. Давыдова С.Ф., проф. Талакин Ю.Н., доц. Сергеева Л.А.
ГИГИЕНА ПИТАНИЯ(учебно-методическое пособие для студентов медицинских и стоматологического факультетов)
Донецк - 2005
ВВЕДЕНИЕ
Полноценное, сбалансированное питание является необходимым условием сохранения, укрепления здоровья, увеличения продолжительности жизни населения.
Через пищу осуществляется самая тесная связь организма человека с окружающей средой. Питательные вещества, поступающие с пищей, выполняют в организме строго определенную роль в обмене веществ и обеспечивают постоянство внутренней среды (гомеостаз).
Рациональное питание способствует гармоничному развитию детей и подростков, поддерживает высокую работоспособность работающих и удлиняет активный период жизни лиц пожилого возраста. Адекватное питание влияет на резистентность организма, обеспечивая высокую сопротивляемость к воздействию различных неблагоприятных факторов.
«Хорошее питание – основа народного здоровья, так как оно увеличивает сопротивляемость организма болезнетворным влияниям и от него зависит умственное и физическое развитие народа, его рабочая способность и боевая сила» - утверждал Г.В. Хлопин.
Но питание может явиться причиной заболеваний. Связанных с количественным и качественным составом рациона или наличием в пище и пищевых продуктах микроорганизмов, их токсинов, или ядов другой природы, в профилактике которых ведущая роль отводится врачам.
Раздел гигиены питания имеет целевое назначение - освоение студентами медицинского факультета теоретических основ роли питания в жизнедеятельности человека и умение по оценке адекватности питания здоровых и больных, профилактике алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.
Учитывая важность освоения студентами раздела гигиены питания для их будущей профессиональной деятельности, практические занятия предполагают выполнение лабораторных работ с анализом и оценкой результатов, а также практической работы с решением ситуационных заданий и составлением заключения с рекомендациями по устранению выявленных нарушений в соблюдении гигиенических норм и требований.
При изучении раздела используются различные формы самостоятельной работы, такие как: управляемая самоподготовка к занятиям, работа с методическими материалами, проведение хронометража суток, составление меню-раскладки, самостоятельная деятельность на практических занятиях.
Раздел рассчитан на 21 академический час и включает занятия по 5 темам, ориентированных на оценку адекватности индивидуального питания, с учетом суточных энергозатрат; оценку витаминной ценности продуктов и настоев из витаминоносителей, определение витаминной обеспеченности организма; расследование случаев алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний, с оформлением необходимой документации; проведение врачебно-санитар6ного контроля за организацией питания в лечебных учреждениях с составлением акта обследования пищеблока, содержащего рекомендации по устранению недостатков в организации питания и нарушений санитарного режима в пищеблоке больницы.
Предлагаемое учебное пособие содержит методический и дидактический материал к темам практических занятий, необходимый обучающимся при подготовке.
Тема 1. МЕТОДИКА РАСЧЕТА СУТОЧНЫХ ЭНЕРГОЗАТРАТ ЧЕЛОВЕКА И ЕГО ПОТРЕБНОСТИ В ОСНОВНЫХ НУТРИЕНТАХ. МЕТОДИКА ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ РАСЧЕТНЫМИ МЕТОДАМИ
Актуальность темыСуточные энерготраты человека зависят от характера и интенсивности выполняемой работы, возраста и пола. Расчет суточных энергозатрат позволяет определить физиологическую потребность организма в основных нутриентах и использовать их для оценки адекватности индивидуального питания.
Цели занятия.
Цель (общая) – уметь определить суточные энергозатраты хронометражно-табличным методом и рассчитать потребность организмак в нутриентах.
Для достижения общей цели необходимо уметь:
1.Обосновать энергетический баланс в организме, его нарушения и потребность организма в энергии.
2.Выбрать методы определения суточных энерготрат.
3.Провести хронометраж суток.
4.Рассчитать суточные энерготраты.
5.Рассчитать физиологическую потребность организма в белках, жирах, углеводах.
6.Обосновать возможность оценки адекватности питания расчетными методами.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Понятие энергетического баланса в организме человека.
2.Составные части суточных энерготрат организма человека.
а) Основной обмен, специфическое динамическое действие пищи, их характеристика.
б) Энерготраты на различные виды деятельности, их зависимость от коэффициента физической активности.
3.Методы определения суточных энергозатрат человека, их характеристика.
4.Хронометражно-табличный метод, методика расчета суточных энерготрат хронометражно-табличным методом.
5.Определение физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах.
6.Обоснование возможности оценки адекватности питания расчетными методами.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 313-320.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 140 – 146.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 135.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 34 – 40.
3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.
Краткое содержание теоретических вопросов1. При изучении баланса энергии необходимо оценивать три основных компонента: поступление энергии с пищей, запасы ее в организме и энергетические затраты. Поступление энергии в организм человека с пищей регулируется сложной системой, включающей такие физиологические проявления, как аппетит и насыщение, а также изменениями концентраций различных метаболических субстратов в крови. Адекватность потребляемой энергии зависит также от степени абсорбции и утилизации энергетических компонентов пищи. Запасы энергии в самом организме зависят от жировых отложений, а также содержания белков, жиров, углеводов в тканях организма. Энергетические затраты связаны с поддержанием физиологических функций организма, обусловленных работой различных систем организма – нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной, а также с различными видами деятельности.
Энергетический баланс – состояние организма, при котором энергетические затраты полностью покрываются, то есть количество вырабатываемой энергии в организме соответствуют энергозатратам.
При неадекватном питании в организме может возникать отрицательный энергетический баланс, при этом производимые затраты энергии не покрываются. Организм мобилизует все ресурсы на максимальную продукцию энергии, что будет сопровождаться тратой пищевых веществ тканей на покрытие энергетического дефицита. С энергетической целью расходуется белок, не только поступающий с пищей, но и белок тканей. Отрицательный энергетический баланс связан с белковой недостаточностью и должен рассматриваться как единый комплекс белково-энергетической недостаточности. Не менее вреден и положительный энергетический баланс. Он возникает при продолжительном превышении энергетической ценности рациона питания относительно затрат энергии организмом. На основе длительного положительного энергетического баланса в значительной степени прогрессируют и развиваются избыточная масса тела, ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС.
Таким образом, как отрицательный, так и положительный энергетический баланс неблагоприятно влияют на состояние организма. Необходимо обеспечивать энергетическое равновесие, то есть соответствие поступления и расхода энергии организмом в течение суток.
Возникает необходимость определения суточных энергозатрат каждым индивидуумом.
2. Суточные энерготраты человека включают 3 составные части: основной обмен, специфически-динамическое действие пищевых веществ (СДД) и энерготраты на различные виды деятельности.
Энергозатраты на основной обмен и специфическое динамическое действие пищи следует относить к нерегулируемым волей человека тратам энергии, а к регулируемым энергозатратам – расход энергии в процессе трудового, бытового и домашнего поведения, при занятиях спортом и других видах деятельности.
А) Под основным обменом следует понимать обмен энергии, необходимый для поддержания физиологических функций (дыхательной мускулатуры, сердца, печени, почек и др.), поддерживающих жизнедеятельность организма в состоянии полного мышечного и нервного покоя, при исключении всех эндо- и экзогенных влияний (натощак или через 12-16 часов после приема пищи, при комфортной температуре воздуха 18-20оС).
Приблизительно величина основного обмена для лиц среднего возраста (35 лет), среднего роста (165см) и средней массе тела (70 кг) составляет 1 ккал (4,186 кДж) на 1 кг массы за 1 час. Основной обмен выше у детей, чем у взрослых, у мужчин на 10% выше, чему женщин. У лиц пожилого возраста основной обмен снижается.
Современные исследования показали, что основной обмен величина непостоянная даже для данного индивидуума. Основной обмен отражает гормональные процессы в организме, которые зависят от мышечной массы, массы тела, патологического состояния внутренних органов, эндокринных заболеваний. Увеличение массы тела за счет жировых отложений приводит к снижению основного обмена из-за накопления мало активной ткани. Установлена коррелятивная зависимость между величиной основного обмена и развитием мускулатуры. При увеличении мышечной массы основной обмен возрастает.
При ограничении питания и недостаточном содержании в рационе отдельных питательных веществ основной обмен снижается на 20-40%.
Значительные изменения основного обмена происходят при нарушении функций отдельных органов и систем. При таких заболеваниях как малярия, брюшной тиф, туберкулез, базедова болезнь – основной обмен повышен; при микседеме – снижен.
Основной обмен изменяется в зависимости от сезона года и климатических условий, что обусловлено изменениями гормональных функций организма. При действии низких температур основной обмен повышается, при высоких – понижается.
Специфическим динамическим действием пищи (термогенное действие) называется повышение энергетического обмена при приеме пищи. Эта энергия тратится организмом на процессы пищеварения, абсорбцию, транспорт, метаболизм и хранение переваренной пищи. Выделяется слабое специфическое динамическое действие пищи (увеличение энергетического обмена на 10%), достаточное (увеличение от 10% до 20%) и хорошо выраженное (более 20%). Наибольшим СДД обладают белки (в среднем 26,8%), наименьшим – углеводы (2,8%) и среднее место занимают жиры (8,9%). При приеме смешанной пищи СДД равняется 10 – 15% от основного обмена.
Б) Увеличение энергозатрат при выполнении умственной и физической работы называется рабочей надбавкой. Рабочая надбавка рассчитывается на основе хронометража всех видов деятельности при учете времени, затраченной на каждый вид. По специальной таблице определяется значение энерготрат в ккал/час на каждый вид деятельности, что будет являться рабочей надбавкой. Сумма рабочих надбавок составят энерготраты на различные виды деятельности в ккал и кДж в час.
В рабочих надбавках отражаются регулируемые траты энергии, которые в зависимости от условий и воли человека могут увеличиваться или уменьшаться.
Сумма основного обмена, СДД и рабочей надбавки и составляет суточные энергозатраты.
По рекомендации ВОЗ, объективным физиологическим критерием, отражающим конкретные энергетические затраты населения на различные виды деятельности является коэффициент физической активности (КФА).
КФА – это отношение общих энергозатрат к основному обмену.
В соответствии с КФА все трудящееся население делится на следующие группы:
1 группа – лица преимущественно умственного труда. КФА – 1,4 (научные работники, студенты гуманитарных специальностей, операторы ЭВМ, педагоги, диспетчеры, контролеры, работники пультов управления).
2 группа – лица, занятые легкой физической работой. КФА – 1,6 (водители трамваев, троллейбусов, работники конвейеров, упаковщики, швейники, работники радиоэлектронной промышленности, агрономы, медсестры, санитарки, работники связи, сферы обслуживания, продавцы промтоваров).
3 группа – лица, занятые физической работой средней тяжести. КФА – 1,9 (слесари, наладчики, экскаваторщики и бульдозеристы, водители автобусов, врачи-хирурги, железнодорожники, обувщики, продавцы продтоваров).
4 группа – лица, занятые тяжелым физическим трудом (строители, проходчики, доярки, металлурги, литейщики). КФА для мужчин – 2,3, для женщин – 2,2.
3. Существуют различные методы определения суточных энерготрат человека.
Наиболее точным методом является метод прямой калориметрии, который заключается в непосредственном определении выделяемой человеком тепловой энергии в калориметрической камере. Между стенками камеры протекает вода, которая имеет постоянную теплоемкость. По степени нагрева воды определяют количество выделенного тепла. Этот метод имеет ограничения применительно к различным видам деятельности.
Для определения суточных энергозатрат при различных видах деятельности и быта чаще используется метод непрямой калориметрии. При этом методе исследуется газообмен. С этой целью в мешки Дугласа-Холдена производится сбор выдыхаемого воздуха, определяется в нем содержание углекислоты и кислорода. Рассчитывается дыхательный коэффициент (СО2 / О2): отношение выделенной углекислоты (л) к количеству потребленного кислорода (л). По таблице определяется калорическая ценность 1 л кислорода при данном дыхательном коэффициенте. Перемножаются количество потребленного кислорода за сутки и калорическая ценность кислорода. Это будут суточные энергозатраты человека.
Предложены различные табличные метода:
- определяется основной обмен по таблицам Гарриса-Бенедикта. Число А по данным веса и пола и число Б – по росту, возрасту и полу. Складываются 2 числа, что будет составлять основной обмен. К этой цифре прибавляется 10% от нее (на переваривание и усвоение пищи). По таблицам учета рабочей надбавки на различные виды деятельности на основе хронометража определяется третья составная часть суточных энергозатрат, которая прибавляется к величине основного обмена и специфически динамическому действию пищи.
Например. Необходимо определить суточные энерготраты портного 40 лет, весом 65 кг, ростом 170 см, работающего 8 часов в сутки, живущего за 4 км от места работы (30 минут езды на велосипеде), в течение 4 часов, занимающегося домашней работой, отдых сидя – 3 часа.
По таблице определяется первое число А – по весу и полу – 960 ккал. По второй таблице определяется число Б по росту, возрасту и полу – 580 ккал. Основной обмен будет равен 960 + 580 = 1540 ккал.
К этой цифре прибавляется 10%, т.е. 154 ккал, затрачиваемое на специфически-динамическое действие пищи.
Рабочие надбавки будут составлять:
На работу 8ч.х65=520 ккал.
На езду на велосипеде – 1ч.х365 = 365 ккал.
На домашнюю работу 4х80=320 ккал.
Отдых сидя – 15х3 = 45 ккал.
Суточные энерготраты портного составят 1540 + 154 + 520 + 365 + 320 + 45 = 2944 ккал.
- Основной обмен может определяться расчетным методом по формулам, учитывающим возраст и пол, или определять по таблице с учетом массы тела, возраста и пола, а к нему прибавляются 10% от основного обмена и рабочие надбавки по таблицам с учетом вида деятельности, отдыха, домашней работы и времени, затрачиваемого на них.
- Всемирная организация здравоохранения предлагает расчет суточных энергозатрат по основному обмену и коэффициенту физической активности. Основной обмен определяется по таблицам. КФА рассчитывается средний по всем видам проведенной работы. При этом учитываются все виды деятельности и берется КФА для каждого вида из таблиц, суммируются КФА и определяются средняя величина ее. Затем основной обмен умножается на КФА. Это и будут суточные энергозатраты.
Например. Необходимо определить суточные энерготраты студента 20 лет, с весом 70 кг. Студент занимался на кафедре хирургии (КФА – 2,4), слушал лекцию (КФА – 2,0), работал на компьютере (КФА – 1,7), готовил пищу (КФА – 1,8), принимал пищу (КФА – 1,5), ездил на занятия (КФА – 1,7), смотрел телепередачи (КФА – 1,5), раздевался, одевался (КФА – 1,5), умывался (КФА – 1,6).
Средняя величина КФА = 1,74. Основной обмен по таблице – 1750 ккал. Суточные энерготраты студента составляют 1750 х 1,74 = 3045 ккал или 12746,4 кДж.
4. В последние годы получил распространение хронометражно-табличный метод. Разработаны таблицы энергетических затрат человека на различные виды деятельности, включающих энерготраты на основной обмен, в том числе и сон.
Хронометраж суток предполагает определение всех видов деятельности и времени, затрачиваемой на каждый из них в минутах. В общей сложности должно быть 24 часа – 1440 мин (сутки). Затем определяются в таблицах энергетические коэффициенты, то есть затраты энергии на каждый вид деятельности в ккал/мин/кг.
Рассчитываются энерготраты в ккал/кг на каждый вид деятельности с учетом затраченного времени. Для этого время в минутах умножается на энергетический коэффициент ккал/мин/кг.
Суточные энеготраты будут составлять сумму энерготрат на все виды деятельности ккал/кг за сутки, умноженное на вес с прибавлением 10% неучтенных движений.
Например. Определить суточный расход энергии студента весом 70 кг.
Хронометраж суток студента
| № п/п | Вид деятельности | Продол-жительность, мин | Энергетич. коэффициент ккал/кг/мин | Энерго-траты, ккал/кг |
| 1 | Сон | 480 х | 0,0155 = | 7,44 |
| 2 | Зарядка (физ.упражн.) | 15 х | 0,0648 = | 1,03 |
| 3 | Надевание, раздевание одежды и обуви | 20 х | 0,0498 = | 0,986 |
| 4 | Уборка постели, личная гигиена | 15 х | 0,0329 = | 0,33 |
| 5 | Прием пищи | 95 х | 0,0236 = | 2,24 |
| 6 | Слушание лекций | 170 х | 0,0266 = | 4,522 |
| 7 | Практические занятия, семинарские | 230 х | 0,0250 = | 5,75 |
| 8 | Перерывы | 20 х | 0,0455 = | 0,91 |
| 9 | Езда в транспорте | 80 х | 0,0267 = | 2,14 |
| 10 | Ходьба | 90 х | 0,0597 = | 5,373 |
| 11 | Отдых сидя | 30 х | 0,0269 = | 0,701 |
| 12 | Подготовка к занятиям | 165 х | 0,0250 = | 4,121 |
| 13 | Игра в шахматы | 30 х | 0,0242 = | 0,726 |
| ВСЕГО | 1440 мин | 36,269 ккал/кг | ||
Для расчета суточных энергозатрат 36,27 ккал умножается на вес и прибавляется 10%:
36,27х70=2538,9 + 253,89=2792,79 ккал/сутки (11690,66 кДж/сутки).
5. Физиологическая потребность в питательных веществах зависит от энергозатрат организма, которые отражают возраст, пол, массу тела и интенсивность труда.
При расчете суточной физиологической потребности организма в белках, жирах, углеводах необходимо учитывать суточные энерготраты, 5алорийную квоту каждого питательного вещества и калорийные коэффициенты.
Калорийная квота – процент от общей калорийности, покрываемый белками, жирами, углеводами. В соответствии норм физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии от 18 ноября 1999 года калорийная квота белков составляет 11%, жиров – 25% и углеводов – 64%. Количество энергии выделяемое при сгорании 1 г питательного вещества ( калорийные коэффициенты) белков – 4 ккал, жиров – 9 ккал и углеводов – 4 ккал.
Потребность в белках будет равна
Суточные энерготраты х 11%100% х 4 ккал/г
Потребность в жирах:
Суточные энерготраты х 25%100% х 9 ккал/г
Потребность в углеводах:
Суточные энерготраты х 64%100% х 4 ккал/г
Например. Суточные энерготраты студента составляют 2500 ккал.
Рассчитайте его физиологическую потребность в белках, жирах, углеводах.
Физиологическая потребность студента в питательных веществах будет следующей:
В белках: 2500 х 11% = 68,75 г/сутки100% х 4 ккал/г
В жирах: 2500 х 25% = 69,4 г/сутки100% х 9 ккал/г
В углеводах: 2500 х 64% = 400 г/сутки100% х 4 ккал/г
6. Адекватность индивидуального питания возможно оценить расчетным методом – по меню-раскладке. С этой целью определяется калорийная ценность суточного рациона, качественный его состав по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Расчетный метод позволяет оценить и сбалансированность суточного рациона по соотношению белков, жиров, углеводов, их калорийной квоте, сбалансированности белкового, жирового и углеводного компонентов, а также минеральных веществ.
Адекватность питания оценивается путем сопоставления: калорийности рациона и суточных энергозатрат; содержания питательных веществ – белков, жиров, углеводов – с физиологическими потребностями индивидуума; содержания минеральных веществ и витаминов с нормами физиологических потребностей населения Украины 1999 года.
Для оценки сбалансированности рациона рассчитывается: соотношение белков, жиров, углеводов, при этом за единицу берется количество белков; определяется удельный вес белков и жиров животного и растительного происхождения; моно-, дисахаридов и полисахаридов (крахмала, клетчатки, пектиновых веществ); соотношение Са : Р, Са : Мg.
Расчетный метод оценки адекватности питания осваивается на следующем занятии.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Методика расчета суточных энергозатрат человека и его потребности в разных нутриентах. Методика оценки адекватности индивидуального питания расчетными методами»
Энергетический баланс организма человека
Понятие Нарушения Причины
Составные части суточных энерготрат человека
| Нерегулируемый обмен | Регулируемый обмен |
Методы определения
| Прямой калориметрии | Непрямой калориметрии | Табличные методы |
| По сумме основного обмена, специфически-динамического действия пищи и рабочих надбавок | По основному обмену с учетом КФА |
| Хронометражно-табличный метод |
| Хронометражное наблюдение |
| Определение вида деятельности и затраченного времени |
Расчет суточных энергозатрат
|
| Расчет физиологической потребности организма в нутриентах |
Белках Жирах Углеводах
Методика оценки адекватности питания расчетными методами
Приложение 2
Алгоритм:
Методика расчета энерготрат человека и его потребности в разных нутриентах
| Хронометраж суток |
| Определение вида деятельности и времени (мин) его выполнения |
| Определение энергетического коэффициента ккал/кг/мин |
| Расчет энерготрат в ккал/кг с использованием энергетического коэффициента |
| Расчет энерготрат в ккал/сутки путем суммирования энерготрат на разные виды деятельности и умножения на вес тела |
| Расчет суточных энерготрат, при этом к полученной цифре прибавляется 10% от нее |
| Расчет физиологической потребности в белках, жирах и углеводах в соответствии с суточными энерготратами с учетом их калорийных квот |
Приложение 3
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1.
В организме студента вырабатывается в сутки 2500 ккал энергии. Студент занимается в спортивной секции и суточные энергозатраты его составляют 3500 ккал.
Определите характер возможного нарушения энергетического баланса у студента.
1.Энергетический баланс сохранится.
2.Отрицательный энергетический баланс.
3.Положительный энергетический баланс.
4.Преморбидный энергетический баланс.
5.Болезненный энергетический баланс.
Задание 2.
Суточные энерготраты шахтера составляют 3900 ккал.
Назовите составные части затрат энергии.
1.Основной обмен, специфически-динамическое действие пищи, энерготраты на различные виды деятельности.
2.Энерготраты на ходьбу и прием пищи.
3.Энерготраты на отдых и занятия спортом.
4.Энерготраты на сон и езду на транспорте.
5.Энерготраты на выполнение работы и отдых.
Задание 3.
Необходимо определить основной обмен с диагностической целью.
Выберите наиболее объективный метод.
1.Непрямой калориметрии.
2.Прямой калориметрии.
3.Табличный.
4.Хронометражно-табличный.
5.Расчетный.
Задание 4.
Суточные энерготраты сталевара составляют 3500 ккал.
Определите физиологическую потребность сталевара в белках.
1.3500:100х11:9=43г.
2.3500:100х25:4=219г.
3.3500:100х11:4=96г.
4.3500:100х64:9=248,8г.
5.3500:100х64:4=560г.
Задание 5.
Определение суточных энерготрат предполагается провести хронометражно-табличным методом.
Какие необходимы показатели для расчета суточных энерготрат?
1.основной обмен, коэффициент физической активности.
2.Виды деятельности, КФА.
3.Время выполнения работы, КФА.
4.Время выполнения видов деятельности, калориметрический коэффициент, вес тела.
5.Калориметрический коэффициент, масса тела.
Задание 6.
Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. основной обмен 1800 ккал.
Определите суточные энерготраты.
1.3420 ккал (1800х1,9)
2.3078 ккал (1800х1,9-10%)
3.3762 ккал (1800х1,9+10%)
4.3150 ккал (1800х1,9-15%)
5.3690 ккал (1800х1,9+15%)
Задание 7.
Врач-хирург выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9.
Определите группу интенсивности труда.
1.Первая.
2.Вторая.
3.Третья.
4.Четвертая.
5.Пятая.
Задание 8.
Для оценки трудовой деятельности шахтеров определялись энергетические нагрузки в период выполнения работы.
Назовите наиболее объективный и приемлемый метод определения суточных энерготрат.
1.Прямая калориметрия.
2.Непрямая калориметрия.
3.Табличный.
4.По КФА.
5.Хронометражно-табличный.
Задание 9.
Хронометраж суток и калориметрический коэффициент показали, что на кг веса сталевар тратит энергии 48 ккал. Масса тела составляет 90 кг.
Рассчитайте суточные энерготраты сталевара.
1.4752 ккал (48х90+10%)
2.3888 ккал (48х90-10%)
3.4320 ккал (48х90)
4.5184 ккал (48х90+20%)
5.3456 ккал (48х90-20%).
Задание 10.
Суточные энерготраты рабтника умственного труда составляют 2450 ккал.
Определите физиологическую потребность в углеводах.
1.153,1 г (2450:100х25:4)
2.67,4 г (2450:100х11:4)
3.68 г (2450:100х25:9)
4.392 г (2450:100х64:4)
5.176,2 г (2450:100х64:9).
Задание 11.
Рабочий выполняет работу с коэффициентом физической активности 1,9. Суточные энерготраты составляют 3500 ккал.
Рассчитайте основной обмен.
1.1658 ккал (3500:1,9-10%)
2.2026 ккал (3500:1,9+10%)
3.1842 ккал (3500:1,9)
4.1474 ккал (3500:1,9-20%)
5.2210 ккал (3500:1,9+20%)
Задание 12.
Суточные энерготраты учителя 2500 ккал.
Определите суточную потребность в жирах.
1.69,4 г (2500:100х25:9)
2.156 г (2500:100х25:4)
3.68,75 г (2500:100х11:4)
4.177 г (2500:100х64:4)
5.30,5 г (2500:100х11:9).
Эталоны ответов: задание 1 – 2, задание 2 – 1, задание 3 – 2. Остальные задания решите самостоятельно.
Тема 2. ИЗУЧЕНИЕ АДЕКВАТНОСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С СУТОЧНЫМИ ЭНЕРГОЗАТРАТАМИ
Актуальность темы
Адекватное питание является необходимым условием роста, развития и функционирования организма человека, так как оно поставляет энергию и все вещества для построения тканей организма, способствует физическому и умственному развитию, обеспечивает работоспособность и повышает резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов.
Оценить адекватность питания позволяет меню-раскладка, по которой оценивается калорийная ценность рациона, содержание питательных веществ, их сбалансированность. Врач лечебного профиля должен уметь контролировать составление меню-раскладки и оценивать индивидуальное питание в соответствии с суточными энерготратами и физиологическими потребностями организма, разрабатывать рекомендации по рационализации питания. В этом суть актуальности данной темы.
Цели занятия.
Цель (общая) – уметь оценить адекватность индивидуального питания по меню-раскладке и разрабатывать рекомендации по его рационализации.
Для реализации общей цели необходимо уметь:
1.Составить меню-раскладку и провести по ней расчеты с определением калорийности, содержания всех питательных веществ.
2.Определить сбалансированность белков, жиров. углеводов, минеральных веществ и витаминов.
3.Оценить полноценность питания в соответствии с физиологическими потребностями организма.
4.Оценить сбалансированность рациона питания.
5.Оценить режим питания.
6.Разработать рекомендации по рационализации питания.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Понятие о рациональном питании, физиолого-гигиенические требования к нему.
2.Гигиенические требования к сбалансированности питания.
3.Режим питания, его гигиеническое значение. Требования к режиму питания различных групп населения.
4.Принципы физиологического нормирования питания.
5.Методы изучения и оценки адекватности питания.
6.Методика составления меню-раскладки и расчета по ней калорийности и содержания питательных веществ.
7.Оценка количественного и качественного состава пищевого рациона в соответствии с физиологическими потребностями организма в энергии и питательных веществах.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 310-354.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 147 – 157.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 134 – 155.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 24 – 53.
3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 4 – 12.
Краткое содержание теоретических вопросов1. Рациональное питание следует рассматривать как одну из главных составных частей здорового образа жизни, как один из факторов продления активного периода жизнедеятельности. Достаточно сказать, что с пищей в организм поступает более 70 незаменимых веществ, каждое из которых выполняет строго определенную роль в обмене веществ.
Нарушения обмена веществ лежат в основе любого патологического процесса. К нарушениям обмена веществ приводит неадекватное питание, то есть питание не соответствующее физиологическим потребностям организма.
Рациональное питание – это правильно организованное и своевременное снабжение организма хорошо приготовленной пищей, покрывающей энерготраты, содержащей все питательные вещества в количествах, покрывающих физиологическую потребность организма, сбалансированных по биологически активным компонентам, обеспечивающих развитие и функционирование организма.
Питание должно быть полноценным в количественном и качественном отношении, соответствовать ферментативному статусу организма. Рациональное питание обеспечивает гармоничное развитие подрастающего поколения, поддерживает высокую работоспособность работающих и удлиняет активный период жизни лиц пожилого возраста. Таким образом, рациональное питание необходимо для всех возрастных групп населения.
Рациональное питание определяет не только продолжительность, но и качество жизни. Сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза) является важнейшим условием нормального обмена веществ в организме, обусловленного питанием. Нарушения структуры питания становится одной из причин многих тяжелых заболеваний, в том числе самых распространенных в настоящее время сердечно-сосудистых и онкологических.
Рациональное питание будет обеспечивать постоянство внутренней среды, рост, развитие, функции органов и систем на высоком уровне при условии соблюдения основных требований к нему.
Общие требования к рациональному питанию складываются из требований к
- рациону питания;
- режиму питания;
- условиям приема пищи.
Требования к рационам питания:
Рацион питания должен покрывать суточные энерготраты.
Содержать все питательные вещества в количествах, соответствующих физиологическим потребностям организма.
Все питательные вещества и биологически активные компоненты должны быть сбалансированы.
Питание должно быть разнообразным.
Рацион питания должен создавать чувство насыщения, но не перегружать желудочно-кишечный тракт.
Органолептические свойства рациона должны способствовать возбуждению аппетита.
Рацион должен быть удобоваримым и усвояемым.
Должен быть безупречным в санитарно-эпидемиологическом отношении, то есть безвредным.
Для усвоения пищевого рациона и нормального пищеварения должны соблюдаться режим питания и оптимальные условия приема пищи, не вызывающие отвращения и не отвлекающие внимание к еде.
2. Физиологически полноценное питание обеспечивается сбалансированностью питательных веществ и биологически активных компонентов. Сбалансированность рациона питания способствует усвоению питательных веществ сохранению нормального их обмена и уменьшению их потерь из организма. Соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять 1 : 1 : 5,8. Соотношение кальция и фосфора 1 : 1, кальция и магния 1 : 0,3 (Нормы питания населения Украины 1999 г.).
Обеспечение сбалансированности белков, жиров и углеводов осуществляется и по калорийным квотам соответственно 11%, 25% и 64%.
Сбалансированность биологически активных веществ в рационе питания обеспечивается соотношением белков, жиров животного и растительного происхождения.
Белок относится к незаменимым компонентам рациона, так как организм человека не имеет резервов белка и он должен поступать с пищей.
Белки в организме выполняют очень важные функции:
пластическую, входят в состав всех тканей организма;
регуляторную, белки входят в состав всех ферментов и большинства гормонов;
транспортную, белки транспортируют через кровь кислород, липиды, углеводы, гормоны и некоторые витамины; через мембрану клеток – минеральные вещества;
иммунобиологическую, участвуют в образовании антител, повышают резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов;
обменную, белки обеспечивают нормальный обмен жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов;
энергетическую, при расщеплении 1 г белка выделяется 4 ккал энергии (17,0 кДж);
специфические функции белков – участие в гемопоэзе, репродуктивных функциях, в функции эндокринных желез.
Таким образом, с белком связаны все жизненные процессы, обмен веществ, сократимость, раздражимость, способность к росту, размножению и мышлению.
Белки являются биополимерами, мономерами которых являются аминокислоты. В сложных белках, кроме аминокислот могут содержаться нуклеиновая, фосфорная кислоты, липиды и металлы. Аминокислоты белков делятся на заменимые и незаменимые. Наибольшее значение имеют незаменимые (не синтезируемые) аминокислоты. Их количество – 8 для взрослых и 10 – для детей. Это валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин, для детей еще – аргинин и гистидин.
Роль незаменимых аминокислот: обеспечение биосинтеза белков организма, поддержание нормального обмена заменимых аминокислот, участие в функциях различных органов и систем.
Белки имеют различный аминокислотный состав и для удовлетворения потребности организма взрослого человека в незаменимых аминокислотах 55% белков должны составлять белки животного происхождения. У детей в грудном возрасте до 1 года доля белков животного происхождения должна составлять 80-100%.
Жиры в организме выполняют следующие функции:
энергетическую, при расщеплении 1 г жиров выделяется 9 ккал (38 кДж) энергии;
пластическую, участвуют в построении структурных элементов в тканях организма, участвуют в биосинтезе липидных структур, прежде всего мембран клеток;
обменная, обмен жиров тесно связан с обменом углеводов, белков, витаминов;
защитную, защищают от переохлаждения и от травм;
являются поставщиками фактора F (ПНЖК);
поставщики жирорастворимых витаминов, обеспечивают усвоение каротина (провитамина А);
улучшают вкусовые качества пищевого рациона, создают чувство насыщения.
Жиры – это сложные эфиры глицерина и жирных кислот. Все свойства жиров обусловлены жирными кислотами. Их насчитывается более 40, делятся на насыщенные, предельные (стеариновая, пальмитиновая, капроновая, каприновая, каприловая и др.), ненасыщенные (олеиновая, клупанодановая и др.) и полиненасыщенные (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Особое значение имеют ПНЖК.
Жиры животного происхождения состоят из насыщенных жирных кислот, которые используются организмом в основном в качестве энергетических веществ. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в значительных количествах содержатся в растительных жирах и в морских продуктах. ПНЖК способствуют выведению холестерина из организма, входят в состав клеточных мембран и других структурных элементов ткани. В рационе должно содержаться 20 – 30% жиров растительного происхождения, что обеспечит оптимальное соотношение жирных кислот (10% ПНЖК, 30% насыщенные и 60% мононенасыщенные).
Углеводы рациона питания представлены моно-, дисахаридами и полисахаридами.
Углеводы являются основной составной частью рациона человека. Около 60% углеводов поступают с зерновыми продуктами, от 14 до 26% с сахаром и кондитерскими изделиями, до 10% - с клубнями и корнеплодами, 5 –7% - с овощами и фруктами.
Углеводы выполняют в организме очень важные функции:
энергетическую. Углеводы динамогенные поставщики энергии, 1 г углеводов при расщеплении выделяет 3,7 – 4 ккал ( 15,7 – 16,7 кДж), при этом моно-дисахариды энергию выделяют быстро за счет быстрого окисления, полисахариды – медленно;
пластическую, углеводы являются составной частью различных тканей организма;
дезинтоксикационную, способствуют выведению из организма не только продуктов обмена, но и токсических веществ, лекарственных препаратов;
обеспечивают функцию центральной нервной системы;
нормализуют обмен холестерина;
обеспечивают секреторную и моторную функцию желудочно-кишечного тракта;
нормализуют микрофлору кишечника;
специфические функции – гетеро-полисахариды определяют групповую принадлежность крови, антисвертывающая система определяется углеводами. Витамин С по структуре углевод, выполняет витаминные функции.
Оптимальный состав углеводов – 80% полисахаридов (75% крахмала, 3% пектиновых веществ, 2% клетчатки) и 20% моно-, дисахаридов.
Клетчатка, пектиновые вещества относятся к неусвояемым углеводам, но их роль в организме очень велика. Они нормализуют моторную и секреторную функцию ЖКТ, холестериновый обмен и микрофлору кишечника, способствуют выведению из организма токсических веществ.
В зависимости от количества клетчатки пищевые продукты – источники углеводов – делят на содержащие «защищенные углеводы» (клетчатка в количестве более 0,4%) и незащищенные (клетчатки менее 0,4%). «Защищенные углеводы» (овощей, фруктов, ржаного хлеба) в организме не превращаются в жиры.
3. Режим питания формируют кратность приема пищи, интервал между приемами, распределение калорийности рациона по приемам, постоянство во времени приема, время на прием и последовательность приема блюд.
Физиологически обоснованным считается 4-х кратный прием пищи, при этом интервал между приемами не более 5 часов. Распределение калорийности по приемам может осуществляться по 2-м вариантам. Первый вариант включает 2 завтрака, обед и ужин. Калорийность первого завтрака – 20%, второго – 15%, обеда – 45%, ужина – 20% или калорийность первого завтрака 25%, второго – 15%, обеда - 35%, ужина – 25%. Второй вариант включает завтрак, обед, полдник и ужин. Калорийность завтрака 25%, обеда – 45%, полдника – 10%, ужина – 20%.
Важное значение имеет постоянство во времени приема пищи. При этом вырабатывается условный рефлекс на время, что обеспечивает выработку пищеварительных соков ко времени приема пищи.
Время, затрачиваемое на прием пищи, зависит от объема принимаемой пищи. Это время тратится на прием и измельчение пищи и ее пропитывание пищеварительными соками. Время на завтрак – 30 – 40 минут, обед – 40 – 60 минут, ужин – 20 – 30 минут.
Последовательность приема блюд влияет на выработку пищеварительных соков. Начинать прием пищи нужно с возбуждающих пищеварительные железы – острые закуски, салаты, а не со сладостей, которые тормозят выделение пищеварительных соков. Завершать еду необходимо приемом сладких блюд для получения удовольствия и удовлетворения от принятой пищи.
Режим питания имеет огромное значение в рациональном питании.
Правильный режим питания способствует эффективности работы, пищеварительной системы, обеспечивает усвоение пищевого рациона, предупреждает заболевания желудочно-кишечного тракта, регулирует обменные процессы, своевременно поставляя в организм необходимую энергию и питательные вещества.
Режим питания зависит от возраста, режима работы, состояния здоровья человека, а также наличия избыточного веса или склонности к полноте. Кратность приема пищи увеличивается у детей, лиц пожилого возраста, лиц с избыточным весом или склонностью к полноте и больных. В жарком климате предусматриваются наибольшие калорийности утренних и вечерних приемов пищи и наименьшая калорийность в жаркое время дня. Распределение калорийности зависит также от режима труда. При ночных сменах производится перестановка местами по калорийности обеда и ужина.
4. Основой физиологического нормирования питания является покрытие физиологических потребностей организма человека в энергии и питательных веществах. Физиологические потребности зависят от интенсивности труда, возраста, пола, особого физиологического состояния и климатических условий. Все эти факторы влияют на обмен веществ в организме и функции органов и систем.
В нормах физиологических потребностей населения Украины (1999г) учтены группы интенсивности труда, возраст.
Предложены нормы физиологических потребностей населения в энергии и основных пищевых веществах для взрослого населения мужчин, женщин по 3-м возрастным группам в зависимости от уровня физической активности. Кроме этого, определены суточные потребности в энергии и пищевых веществах детского населения по 11 возрастным категориям.
Разработаны нормы физиологических потребностей в основных пищевых веществах и энергии лиц пожилого возраста 60 – 75 лет и старше для женщин и мужчин.
(см. Нормы физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии по приказу МОЗ Украины от 18.11.99 №272).
Для беременных женщин в первые 3 месяца беременности рекомендуется увеличивать калорийность рациона на 150 ккал/сутки и на 350 ккал/сутки в остальные месяцы беременности.
Дополнительная потребность в энергии кормящих женщин составляет 550 ккал/сутки. А если кормление грудью продолжается после 6 месячного возраста ребенка калорийность рациона кормящей матери должна увеличиваться на 800 – 1000 ккал/сутки.
Возрастает потребность беременных и кормящих женщин во всех питательных веществах: в белках на 30-40г, жирах – 12-15г, углеводах – 30 – 40 г.
Физиологические потребности организма зависят от климатических условий. В районах Севера увеличивается основной обмен на 10-15%, а следовательно на эту величину увеличивается и потребность организма в энергии. Происходят изменения и в обмене веществ, поэтому для населения Севера рекомендуется изменить калорийные квоты: белков – 15%, жиров – 35%, углеводов – 50%.
В жарком климате основной обмен снижается на 5 – 10%, на эту величину следует снижать и калорийность рациона. Снижение калорийности осуществляется перераспределением доли питательных веществ – жиров и углеводов. При этом на 5% уменьшается квота жиров и увеличивается квота углеводов.
5. Для изучения оценки адекватности питания используются различные методы, которые позволяют оценить питание как ограниченных контингентов, так и населения в целом. В настоящее время использовать следующие методы:
балансовый, - изучается баланс, поступающих и используемых в питании населения города, области, региона, страны продуктов питания, при этом оценивается не только количественная сторона, но и структура питания населения;
бюджетный, оценивается бюджет семьи, ограниченных контингентов населения, используемый для питания;
анкетный, проводится опрос населения по специально разработанной анкете, отражающей количественную сторону питания;
опросно-весовой, оценивается питание закрытых коллективов на основе опроса их о питании, контроле соблюдения весовых норм блюд и веса испытуемых;
расчетный по меню-раскладке. При этом меню-раскладка в лечебных, детских учреждениях, войсковых подразделениях должна составляться на 7 – 10 дней, по ней оценивается рациональность питания по калорийности, содержанию питательных веществ, набору продуктов и их разнообразию;
лабораторный, позволяет объективно оценить питание по энергетической ценности и качественному составу. Метод точный, но сложный и трудоемкий, используется для оценки процентного выполнения меню раскладки, при жалобах питающихся или снижении веса у 10% и более людей, или при плановом контроле.
С целью оценки адекватности питания используется 2 метода:
изучение заболеваемости для выявления пищевой неадекватности (распространенность заболеваний общего характера, имеющие пищевую зависимость и болезней питания). Заболеваемость тесно связана с пищевым статусом;
оценка пищевого статуса.
Под «пищевым статусом» понимается состояние организма на фоне конституциональных особенностей, сложившееся под воздействием фактического питания. Для характеристики пищевого статуса используются показатели белкового, жирового, углеводного, минерального, витаминного, водного обменов; показатели роста, массы тела, массо-ростового показателя; показатели функционального состояния органов и систем.
Пищевой статус подразделяется на обычный (нормальный), оптимальный, избыточный, недостаточный.
При обычном пищевом статусе структура и функции организма не нарушены, адаптационные резервы организма достаточны для обычных условий жизнедеятельности.
Оптимальный пищевой статус формируется при использовании специальных рационов для обеспечения высокой резистентности к экстремальным (стрессовым) ситуациям, что позволяет организму выполнять работу в необычных условиях без каких-либо заметных сдвигов в гомеостазе.
Избыточный пищевой статус связан с избыточным поступлением энергии и пищевых веществ. При этом происходит нарушение структур и функций организма, что приводит к снижению работоспособности и состояния здоровья. Выраженность этих проявлений зависит от степени ожирения, то есть процентного увеличения веса по сравнению с нормой. Избыточный статус делится на 3 степени – I, II, III. (I степень – вес выше нормального на 10%, II степень – на 20%, III – на 30 и >%).
Недостаточный пищевой статус формируется при количественной и особенно качественной недостаточности питания, что приводит к изменению структур и функций организма, снижающих уровень здоровья и работоспособность человека.
Недостаточный пищевой статус по выраженности нарушений структур и функций делится на неполноценный, преморбидный и патологический.
Неполноценный статус проявляется в снижении адаптационных возможностей организма в обычных условиях существования, алиментарная недостаточность еще не проявляется. При преморбидном статусе на фоне снижения функциональных возможностей и изменения биохимических показателей проявляются микросимптомы пищевой недостаточности.
Патологический статус проявляется явными признаками алиментарной недостаточности с выраженными нарушениями структур и функций организма.
6. Меню-раскладка включает в себя перечень блюд, входящих в рацион питания (меню), наименование продуктов составляющих блюда, их вес, энергетическую и пищевую ценность рациона по содержанию белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. Вес продуктов, содержание белков, жиров, углеводов вносится в меню-раскладку в граммах, вес витаминов, минеральных солей в мг. При этом следует помнить. Что пищевая ценность продуктов берется на усвояемую часть (вес нетто). Усвояемость для продуктов животного происхождения составляет в среднем 95%, растительного – 80%, при смешанном питании (1/3 –продукты животного происхождения, 2/3 – продукты растительного происхождения) – 82 – 90% усвоения. На практике обычно используется 90% усвояемости пищи.
Энергетическая ценность определенного веса каждого продукта выражается в ккал или кДж и суммируется за сутки. Можно определить ее путем умножения суммарного количества белков, жиров, углеводов за сутки на калорийные коэффициенты (белки, углеводы – 4 ккал, жиры – 9 ккал).
Данные калорийной и пищевой ценности продуктов приводятся в номограммах или в таблицах.
Определенные по этим таблицам калорийность и пищевое содержание всех питательных веществ (белков и жиров отдельно животного и растительного происхождения) вносятся в меню-раскладку следующей формы:
| Ме-ню | Наиме-нова-ние про-дукта | Вес г | Кало-рий-ностьккал | Белки, г | Жирыг | Угле-воды, г | Минеральные в-ва, мг | Витами-ны | ||||||
| Жив | Раст. | Жив | Раст. | Са | Р | Мg | А | В1 / В2 | С | |||||
| 1.Зав- трак t приема | ||||||||||||||
| Всего | ||||||||||||||
| 2.Зав- трак t приема | ||||||||||||||
| Всего | ||||||||||||||
| Обед t приема | ||||||||||||||
| Всего | ||||||||||||||
| Ужин t приема | ||||||||||||||
| Всего | ||||||||||||||
| Итого | ||||||||||||||
По отдельным приемам пищи суммируется калорийность (всего), за сутки суммируется калорийность и содержание всех пищевых веществ (графа итого).
Отмечается время приема и время на прием пищи.
7. Оценка количественного и качественного состава рациона питания проводится по итоговому содержанию энергии и пищевых веществ в суточном рационе, отраженных в меню-раскладке.
Адекватность индивидуального питания оценивается путем сопоставления данных меню-раскладки с физиологическими потребностями организма в энергии и пищевых веществах.
Оценка адекватности индивидуального питания осуществляется по следующей схеме:
1.Оценка полноценности питания
-Калорийность рациона сопоставляется с индивидуальными суточными энерготратами, рассчитанными хронометражно-табличным методом на предыдущем занятии. Определяется дефицит или избыток калорийности рациона с расчетом процента расхождения.
-Содержание белков, жиров, углеводов сравнивается с определенными на предыдущем занятии величинами и оценивается покрытие физиологической потребности организма с определением недостатка или избытка белков, жиров, углеводов.
-Содержание минеральных солей и витаминов сопоставляется с нормами питания населения Украины, предварительно определив группу интенсивности труда по суточным энерготратам. При оценке содержания витамина А необходимо исходить из нормы 1 –1,5 мг в сутки, при этом 1/3 из этого количества (0,33 – 0,5 мг) должна поставляться самим витамином, а 2/3 – β-каротином. Следует учитывать ретиноловый коэффициент, т.е. 1 мг ретинола в организме образуется из 6 мг β-каротина.
2.Оценка сбалансированности рациона
-рассчитывается соотношение белков, жиров, углеводов и минеральных солей Са : Р, Са : Мg в суточном рационе и сравнивается с физиолого-гигиеническими требованиями;
-определяется удельный вес белков и ров животного и растительного происхождения и оценивается путем сопоставления с требованиями рационального питания;
-рассчитываются калорийные квоты белков, жиров, углеводов с учетом суточных энерготрат и содержания их в рационе питания.
Калорийная квота белков = количество белков х 4 х 100 : калорийность рациона.
Калорийная квота жиров = количество жиров х 9 х 100 : калорийность рациона.
Калорийная квота углеводов = количество углеводов х 4 х 100 : калорийность рациона.
3.Оценка режима питания
Оценивается режим питания по следующим показателям:
-Кратность приема пищи.
-Интервал между приемами.
-Процентное распределение калорийности рациона по приемам.
-Постоянство во времени приема (или его отсутствие).
-Время на каждый прием пищи.
Общее заключение по оценке адекватности питания включает характеристику полноценности, сбалансированности рациона и режима питания с выявлением недостатков. Рекомендации по рационализации питания должны включать:
-рекомендации по оптимизации рациона питания с указанием включения или изъятия определенных продуктов питания с цель увеличения или уменьшения калорийности, содержания питательных веществ, их сбалансированности.
-рекомендации по коррекции режима питания путем распределения калорийности рациона по приемам, изменения времени на прием и постоянство во времени приема.
Пример задачи: Суточные затраты энергии студента 20 лет составляют 2500 ккал. Калорийность рациона 2100 ккал. Содержание белков –70г, из них животного происхождения – 60 г; жиров – 70 г, из них растительного происхождения – 30г; углеводов – 297г, кальция 800 мг, фосфора –800 мг, магния – 200 мг, витамина А – 0,3 мг, каротина – 1 мг, витамина В1 – 1,3 мг, В2 – 1,6 мг, С – 50 мг.
В режиме питания 3-х кратный прием пищи, без соблюдения постоянства во времени приема. Интервал между завтраком и обедом – 7 часов, между обедом и ужином – 5 часов. Время приема пищи на завтрак – 10 минут. Обед – 25 минут, ужин – 15 минут. Калорийность завтрака 20% от общей калорийности, обеда – 35%,ужина – 45%.
Необходимо оценить адекватность индивидуального питания студента.
Решение
Оценка полноценности питания
-Калорийность рациона не покрывает су4точные энерготраты. Дефицит составляет 400 ккал – 16%.
-Содержание белков, жиров соответствует физиологической потребности организма, а углеводов – значительно ниже. Физиологическая потребность будет равна
в белках 2500:100х11:4=69г;
в жирах 2500:100х25:9=69,4г;
в углеводах 2500:100х64:4=400г. Потребность в углеводах покрывается на 74%.
Содержание в рационе питания кальция, фосфора и магния ниже физиологических норм питания. Дефицит кальция и фосфора составляет 400 мг (34% от нормы), магния 200 мг (50%). В рационе отмечается недостаточное содержание всех витаминов.
Оценка сбалансированности питания
Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4,2, при норме 1:1:5,8 по физиологическим нормам питания населения Украины.
Соотношение Са : Р равно 1:1, что соответствует требованиям, Са : Мg – 1:0,25 (норма 1:0,33). Отмечаются изменения содержания белков и жиров животного и растительного происхождения. В рационе питания студента 85,7% белков животного происхождения и только 14,3% - растительного происхождения. Несбалансирован и жировой компонент пищи. Жиры растительного происхождения составляют почти 43%, жиры животного происхождения – 57%.
Калорийные квоты составляют:
белков 70х4х100:2100 = 13,4%;
жиров 70х9х100:2100 = 30%;
углеводов 297х4х100:2100 = 56,6%.
Оценка режима питания
Физиологически обоснованным является 4-х кратный прием, в данном случае 3-х кратный. Интервал между завтраком и обедом превышает допустимую, прием пищи непостоянен во времени. Распределение калорийности рациона по приемам нарушено. Время на прием пищи недостаточное.
Заключение. Питание студента неполноценное и несбалансированное. Калорийность рациона не покрывает суточные энерготраты. Пищевой рацион содержит недостаточное количество углеводов, минеральных солей (Са, Р, Мg) и всех витаминов.
Рацион питания студента несбалансирован. Соотношение белков, жиров, углеводов не соответствует физиолого-гигиеническим требованиям. Соотношение кальция и фосфора в пределах нормы, но при их уменьшенном содержании. Соотношение кальция и магния снижено с 1:0,33 до 1:0,25.
Калорийные квоты белков, жиров, углеводов не соответствуют требованиям – увеличены квоты белков, жиров и снижена калорийная квота углеводов.
Режим питания нерациональный, что может привести к нарушению процессов пищеварения, к снижению усвоения рациона питания и возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Рекомендации. Для оптимизации рациона питания студента необходимо увеличить калорийность пищи за счет в основном продуктов растительного происхождения. Уменьшить в рационе долю мяса, за счет рыбы и включить в рацион хлебо-булочные, крупяные изделия, овощи и фрукты, заменить кофе на черный байховый чай. Изменения в рационе питания должны обеспечить сбалансированность белков, жиров, углеводов и минеральных солей. Снизить содержание жиров растительного происхождения до 20-30% за счет замены растительного масла на сливочное.
Изменить режим питания. Ввести второй завтрак, калорийностью 15%. Калорийность первого и второго завтрака должна составлять 35%. Калорийность обеда увеличить до 45%, снизить калорийность ужина до 20%. Интервал между приемами пищи должен составлять не более 4 – 5 часов. Обеспечить ежедневный прием пищи в одни и те же часы, увеличить время на прием пищи. Соблюдать последовательность приема блюд. Наиболее физиологичен следующий порядок приема блюд обеда: холодная закуска, горячие первые и вторые блюда, сладости. Такое чередование блюд обеспечивает хорошее пищеварение и усвоение пищи.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Изучение адекватности индивидуального питания в соответствии с суточными энерготратами»
|
| Адекватное питание |
|
| Понятие | Сбалансированное | Требования |
| К рационам питания | К режиму питания |
|
| Методы изучения и оценки адекватности питания |
|
| Балансовый, бюджетный | Анкетный | Опросно-весовой | Лабораторный | По пищевому статусу |
Расчетный по меню-раскладке
Методика расчета
| Расчет калорийности и количества питательных веществ |
| Расчет соотношения питательных веществ, белков, жиров животного и растительного происхождения, калорийных квот белков, жиров, углеводов |
Оценка рациона питания
| По калорийности | По количеству и сбалансированности питательных веществ |
| Оценка адекватности индивидуального питания | Оценка режима питания |
Сопоставление с физиологической потребностью и нормами с учетом энерготрат
Рекомендации по рационализации питания
Приложение 2
Алгоритм
оценки адекватности индивидуального питания
Оценка рациона питания
Составление меню-раскладки
Меню Наименование продуктов, входящих в блюда и их вес
Раскладка продуктов с указанием питательных веществ, их количества
Определение показателей
Рациона Режима питания
| Калорийной ценности | Содержание питательных веществ | Сбалансированность питательных веществ | Кратность приема пищи |
|
| Отдельных приемов и рациона в целом | Белков | Калорийная квота | Кратность приема пищи |
| Жиров | Животные и растительные | Белки | Постоянство во времени |
| Углеводов | Жиры | Интервал между приемами |
|
| Витаминов | Моно- ди- и полисахариды | Углеводы | % распределения калорийности по приемам |
| Минеральных солей |
| Чередование блюд |
|
|
| Сопоставление показателей | Время на прием |
| С физиологическими нормами потребности в витаминах и минеральных веществах | С энерготратами и физиологической потребностью в белках, жирах, углеводах |
Оценка адекватности питания и разработка рекомендаций
Приложение 3
Нормы физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах и энергии (по приказу Министерства охраны здоровья Украины от 18.11.99 №272)
Таблица 1
Суточная потребность детского населения в белках, жирах, углеводах и энергии
| Возрастные группы | Энергия, ккал | Белки, граммы | Жиры, граммы | Углеводы, граммы | |
| всего | животные | ||||
| 0 – 3 мес* | 120 | 2,2 | 2,2 | 6,5 (0,7**) | 13 |
| 4 – 6 мес* | 115 | 2,6 | 2,5 | 6,0 (0,7**) | 13 |
| 7 – 12 мес* | 110 | 2,9 | 2,3 | 5,5 (0,7**) | 13 |
| 1 – 3 года | 1540 | 53 | 37 | 53 | 212 |
| 4 – 6 лет | 2000 | 65 | 33 | 58 | 305 |
| 6 лет (учащиеся) | 2200 | 72 | 36 | 65 | 332 |
| 7 – 10 лет | 2400 | 78 | 39 | 70 | 365 |
| 11-13 лет (мальчики) | 2800 | 91 | 46 | 82 | 425 |
| 11 – 13 лет (девочки) | 2550 | 83 | 42 | 75 | 386 |
| 14 – 17 лет (мальчики) | 3200 | 104 | 52 | 94 | 485 |
| 14 –17 лет (девочки | 2650 | 86 | 43 | 77 | 403 |
*Для детей 0 – 12 месяцев жизненная потребность приведена из расчета на 1 кг массы тела.
** 0,7 – суточная потребность в масле (из расчета на 1 кг массы тела).
Таблица 2Суточная потребность детского населения в минеральных веществах
| Возрастные группы | Са, мг | Р, мг | Мg, мг | Fe, мг | Se, мкг | Cu, мг | Zn, мг | J, мкг |
| 0 – 3 мес | 400 | 300 | 50 | 4 | 10 – 15 | 0,3 –0,5 | 3 | 40 |
| 4 – 6 мес | 500 | 400 | 60 | 7 | 10 – 15 | 0,3 –0,5 | 4 | 50 |
| 7 – 12 мес | 600 | 500 | 70 | 10 | 10 – 15 | 0,3 –0,5 | 7 | 60 |
| 1 – 3 года | 800 | 800 | 100 | 10 | 10 – 30 | 0,3 –0,5 | 10 | 70 |
| 4 – 6 лет | 800 | 800 | 120 | 10 | 20 | 0,3 –0,7 | 10 | 90 |
| 6 лет (учащиеся) | 800 | 800 | 150 | 12 | 30 | 1,2 | 10 | 100 |
| 7 – 10 лет | 1000 | 1000 | 170 | 12 | 30 | 1,5 | 10 | 120 |
| 11-13 лет (мальчики) | 1200 | 1200 | 280 | 12 | 40 | 2,0 | 15 | 150 |
| 11 – 13 лет (девочки) | 1200 | 1200 | 270 | 15 | 45 | 1,5 | 12 | 150 |
| 14 – 17 лет (мальчики) | 1200 | 1200 | 400 | 12 | 50 | 2,5 | 15 | 200 |
| 14 –17 лет (девочки | 1200 | 1200 | 300 | 15 | 50 | 2,0 | 13 | 200 |
Таблица 3
Суточная потребность детского населения в витаминах
| Возрастные группы | А, мкг | D, мкг | Е,мг | К, мкг | В1, мг | В2, мг | В6, мг | Фолат, мкг | В12, мкг | РР, мг | С, мг |
| 0 – 3 мес | 400 | 8 | 3 | 5 | 0,3 | 0,4 | 0,4 | 25 | 0,5 | 5 | 30 |
| 4 – 6 мес | 400 | 10 | 4 | 8 | 0,4 | 0,5 | 0,5 | 40 | 0,5 | 6 | 35 |
| 7 – 12 мес | 500 | 10 | 5 | 10 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 60 | 0,6 | 7 | 40 |
| 1 – 3 года | 600 | 10 | 6 | 15 | 0,8 | 0,9 | 0,9 | 70 | 0,7 | 10 | 45 |
| 4 – 6 лет | 600 | 10 | 7 | 20 | 0,8 | 1,0 | 1,1 | 80 | 1,0 | 12 | 50 |
| 6 лет (учащиеся) | 650 | 10 | 8 | 25 | 0,9 | 1,1 | 1,2 | 90 | 1,2 | 13 | 55 |
| 7 – 10 лет | 700 | 2,5 | 10 | 30 | 1,0 | 1,2 | 1,4 | 100 | 1,4 | 15 | 60 |
| 11-13 лет (мальчики) | 1000 | 2,5 | 13 | 45 | 1,3 | 1,5 | 1,7 | 160 | 2,0 | 17 | 75 |
| 11 – 13 лет (девочки) | 800 | 2,5 | 10 | 45 | 1,1 | 1,3 | 1,4 | 150 | 2,0 | 15 | 70 |
| 14 – 17 лет (мальчики) | 1000 | 2,5 | 15 | 65 | 1,5 | 1,8 | 2,0 | 200 | 2,0 | 20 | 80 |
| 14 –17 лет (девочки | 1000 | 2,5 | 13 | 55 | 1,2 | 1,5 | 1,5 | 180 | 2,0 | 17 | 75 |
Таблица 4
Суточные энерготраты взрослого населения без учета физической активности (основной обмен)
| Масса тела, кг | Возраст (количество лет) | |||
| 18 - 29 | 30 - 39 | 40 – 59 | 60 - 74 | |
| Мужчины: | ||||
| 50 | 1450 | 1370 | 1280 | 1180 |
| 55 | 1520 | 1430 | 1350 | 1240 |
| 60 | 1590 | 1500 | 1410 | 1300 |
| 65 | 1670 | 1570 | 1480 | 1360 |
| 70 | 1750 | 1650 | 1550 | 1430 |
| 75 | 1830 | 1720 | 1620 | 1500 |
| 80 | 1920 | 1810 | 1700 | 1570 |
| 85 | 2010 | 1900 | 1780 | 1640 |
| 90 | 2110 | 1990 | 1870 | 1720 |
| Женщины: | ||||
| 40 | 1080 | 1050 | 1020 | 960 |
| 45 | 1150 | 1120 | 1030 | 1030 |
| 50 | 1230 | 1190 | 1160 | 1100 |
| 55 | 1300 | 1260 | 1220 | 1160 |
| 60 | 1380 | 1340 | 1300 | 1230 |
| 65 | 1450 | 1410 | 1370 | 1290 |
| 70 | 1530 | 1490 | 1440 | 1860 |
| 75 | 1600 | 1550 | 1510 | 1430 |
| 80 | 1680 | 1630 | 1580 | 1580 |
Приложение: Для расчета суточных энерготрат активного взрослого населения необходимо величину основного обмена умножить на коэффициент физической активности.
Таблица 5
Группы трудоспособного населения в зависимости от уровня физической активности
| Группы физической активности | Коэффициент физической активности | Ориентировочный перечень специальностей | |
| I | Работники преимущественно умственного труда: очень легкая физическая активность | 1,4 | Научные сотрудники, студенты, операторы ЭВМ, контролеры, педагоги, диспетчеры, работники пультов управления. |
| II | Работники легкого труда, легкая физическая активность | 1,6 | Водители трамваев, троллейбусов, работники конвейеров, швеи, паковщики, работники связи радиоэлектронной промышленности, сферы обслуживания, агрономы, продавцы промтоваров. |
| III | Работники труда средней тяжести, средняя физическая активность | 1,9 | Слесари, наладчики, станочники, водители экскаваторов, бульдозеров, угольных комбайнов, автобусов, текстильщики, обувщики, железнодорожники, продавцы продтоваров, водники, аппаратчики, металлурги-доменщики, работники химических заводов, врачи-хирурги. |
| IV | Работники тяжелого и очень тяжелого физического труда, высокая и очень высокая физическая активность | 2,3 (мужчины); 2,Э2 (женщины) | Строители, помощники буровиков, проходчики, механизаторы, доярки, полеводы, животноводы, деревообробщики, металлурги, литейщики, доменщики, валяльщики леса, каменщики, землекопы, вантажники. |
Таблица 6
Суточная потребность взрослого населения в белках, жирах, углеводах и энергии
| Группы интенсив- ности труда | Возраст, годы | Энергия, ккал | Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | |
| Всего | животные | |||||
| Мужчины: | ||||||
| I | 18 – 29 | 2450 | 67 | 37 | 68 | 392 |
| 30 – 39 | 2300 | 63 | 35 | 64 | 368 | |
| 40 – 59 | 2100 | 58 | 32 | 58 | 336 | |
| II | 18 – 29 | 2800 | 77 | 42 | 78 | 448 |
| 30 – 39 | 2650 | 73 | 40 | 74 | 424 | |
| 40 – 59 | 2500 | 69 | 38 | 69 | 400 | |
| III | 18 – 29 | 3300 | 91 | 50 | 92 | 528 |
| 30 – 39 | 3150 | 87 | 48 | 88 | 504 | |
| 40 – 59 | 2950 | 81 | 45 | 82 | 472 | |
| IV | 18 – 29 | 3900 | 107 | 59 | 108 | 624 |
| 30 – 39 | 3700 | 102 | 56 | 103 | 592 | |
| 40 – 59 | 3500 | 96 | 53 | 97 | 560 | |
| Женщины: | ||||||
| I | 18 – 29 | 2000 | 55 | 30 | 56 | 320 |
| 30 – 39 | 1900 | 52 | 29 | 53 | 304 | |
| 40 – 59 | 1800 | 50 | 28 | 51 | 288 | |
| II | 18 – 29 | 2200 | 61 | 34 | 62 | 352 |
| 30 – 39 | 2150 | 59 | 32 | 60 | 344 | |
| 40 – 59 | 2100 | 58 | 32 | 59 | 336 | |
| III | 18 – 29 | 2600 | 72 | 40 | 73 | 416 |
| 30 – 39 | 2550 | 70 | 39 | 71 | 408 | |
| 40 – 59 | 2500 | 69 | 38 | 70 | 400 | |
| IV | 18 – 29 | 3050 | 84 | 46 | 85 | 488 |
| 30 – 39 | 2950 | 81 | 45 | 82 | 472 | |
| 40 – 59 | 2850 | 78 | 43 | 79 | 456 | |
Таблица 7
Суточная потребность населения возрастом 18 – 59 лет в минеральных веществах
| ПОЛ | Минеральные вещества, мг | |||||||
| Ca | P | Mg | Fe | F | Zn | J | Se | |
| Мужчины | 1200 | 1200 | 400 | 15 | 0,75 | 15 | 0,15 | 70 |
| Женщины | 1200 | 1200 | 350 | 17 | 0,75 | 12 | 0,15 | 50 |
Таблица 8
Суточная потребность населения возрастом 18 – 59 лет в витаминах
| Пол | Витамины | |||||||||
| Е, мг | D, мкг | А, мкг | В1, мг | В2,мг | В6, мг | РР, мг | Фолат, мкг | В12, мкг | С, мг | |
| Мужчины | 15 | 2,5 | 1000 | 1,6 | 2,0 | 2,0 | 22 | 250 | 3 | 80 |
| женщины | 15 | 2,5 | 1000 | 1,3 | 1,6 | 1,8 | 16 | 200 | 3 | 70 |
Нормы физиологических потребностей в основных пищевых и минеральных веществах, витаминах и энергии для лиц пожилого возраста
| Пищевые и минеральные вещества, витамины и энергия | Мужчины | Женщины | ||
| 60 – 74 года | 75 лет и > | 55 – 74 года | 75 лет и > | |
| Белки, г | 65 | 53 | 58 | 52 |
| Жиры, г | 60 | 54 | 54 | 48 |
| Углеводы, г | 300 | 270 | 270 | 240 |
| Энергия, ккал | 2000 | 1800 | 1800 | 1600 |
| Минеральные вещества: | ||||
| Кальций, мг | 800 | 800 | 1000 | 1000 |
| Фосфор, мг | 1200 | 1200 | 1200 | 1200 |
| Магний, мг | 400 | 400 | 400 | 400 |
| Железо, мг | 15 | 15 | 15 | 15 |
| Цинк, мг | 15 | 15 | 15 | 15 |
| Йод, мг | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 |
| Витамины: | ||||
| С, мг | 100 | 90 | 100 | 90 |
| А, мг | 2,5 | 2,2 | 2,5 | 2,2 |
| Е, мг | 25 | 20 | 20 | 20 |
| В1, мг | 1,7 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
| В2, мг | 1,7 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
| В6, мг | 3,3 | 3,0 | 3,0 | 3,0 |
| РР, мг | 15 | 13 | 13 | 13 |
| Фолат, мкг | 250 | 230 | 230 | 230 |
| В12, мкг | 3,0 | 3,0 | 3,0 | 3,0 |
Приложение 4
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1 Рацион питания шахтера имеет калорийность 3500 ккал. Суточные энерготраты составляют 3600 ккал. Оцените энергетическую адекватность питания.1.Неадекватно, расхождение не допустимо.
2.Неадекватное, так как энерготраты шахтера превышают калорийность рациона на 100 ккал.
3.Неадекватное, расхождение суточных энерготрат превышают калорийность на 2,8%.
4.Адекватное, расхождение допускается на 10%.
5.Адекватное, расхождение допускается на 100 ккал.
Задание 2.
Суточные энерготраты работника умственного труда составляют 2500 ккал. В суточном рационе содержится 50 г белков.
Рассчитайте и оцените калорийную квоту белков.
1.Калорийная квота белков составляет 8%, что ниже нормы, (50х4х100:2500=8%).
2.Калорийная квота белков составляет 18% (50х9х100:2500=18%), выше нормы.
3.Калорийная квота белков составляет 0,5% (50:4х100:2500=0,5%) ниже нормы.
4.Калорийная квота белков равна 0,2% (2500:50х4:100=0,2%), что ниже нормы.
5.Калорийная квота белков составляет 4,5% (2500:50х9:100=4,5%),что ниже нормы.
Задание 3.
В рационе питания студента содержится 106 г жиров, его энерготраты в сутки составляют 2800 ккал.
Оцените содержание жиров с учетом калорийной квоты.
1.Содержание жиров в рационе соответствует физиологической потребности организма (2800:100х34:9)=105 г.
2.Содержание жиров в рационе ниже потребности организма (2800:100х35:9)=108,8 г.
3.Содержание жиров в рационе выше физиологической потребности (2800:100х25:9)=77,8 г.
4.Содержание жиров в рационе ниже физиологической потребности (2800:100х25:4)=175 г.
5.Содержание жиров в рационе выше физиологической потребности (2800:100х30:9)=93 г.
Задание 4.
Военнослужащие воинской части жалуются на недоедание, считая, что не выполняются нормы питания.
Выберите объективный метод оценки питания военно-служащих.
1.Бюджетный.
2.Балансовый.
3.Опросно-весовой.
4.Анкетный.
5.Лабораторный.
Задание 5.
В рационе питания учителя 70 г белков, из них 39 г животного происхождения, 70 г жиров, из них 21 г растительного происхождения, 20% моносахаридов и 80% полисахаридов.
Оцените сбалансированность рациона питания учителя.
1.Рацион не сбалансирован по соотношению белков и жиров.
2.Белковый компонент по содержанию белков животного и растительного происхождения не сбалансирован.
3.Жировой компонент не сбалансирован по содержанию жиров животного и растительного происхождения.
4.Углеводы также не сбалансированы.
5.Рацион питания учителя сбалансирован по всем показателям.
Задание 6.
В рационе питания детей 3-х летнего возраста содержится 53 г белков, из них 70% животного происхождения, 53 г жиров, 1/3 из которых жиры растительного происхождения.
Оцените содержание белков и жиров в рационе, их сбалансированность.
1.Содержание белков и жиров соответствует физиологическим нормам. Белки и жиры сбалансированы.
2.Содержание белков снижено, они не сбалансированы.
3.Содержание белков повышено, увеличен удельный вес белков растительного происхождения.
4.Содержание жиров недостаточное, избыточное содержание жиров растительного происхождения.
5.Содержание жиров избыточное, увеличен удельный вес жиров животного происхождения.
Задание 7.
Суточные энерготраты мужчины в возрасте 65 лет составляют 2000 ккал. В суточном рационе питания содержится 65 г белков, 60 г жиров, 300 г углеводов.
Определите соответствие калорийности рациона суточным энерготратам.
1.Калорийность рациона ниже суточных энерготрат на 200 ккал.
2.Суточные энерготраты покрываются калорийностью рациона.
3.Калорийность рациона превышает суточные энерготраты на 300 ккал.
4.Суточные энерготраты не покрываются данным рационом питания.
5.С рационом питания в организм поступает энергии значительно больше энерготрат (на 500 ккал).
Задание 8.
В составленной меню-раскладке представлены наименование блюд, перечень входящих продуктов питания, их калорийность, качественный состав по содержанию белков, жиров, углеводов, минеральных солей, витаминов.
Оцените правильность составления меню-раскладки для оценки рациона питания.
1.Составлена правильно.
2.Возможно определить калорийность рациона и оценить рацион питания.
3.Определить содержание в рационе белков, жиров, углеводов.
4.Рассчитать количество минеральных веществ и витаминов в рационе.
5.Составлена неправильно, отсутствует вес продуктов, поэтому нельзя оценить рацион питания.
Задание 9.
Режим питания студента включает завтрак, обед и ужин с интервалами между завтраком и обедом – 7 часов, обедом и ужином – 5 часов. Соблюдается постоянство приема в одни и те же часы, тратится достаточное время на прием. Соблюдается последовательность приема блюд. Калорийность завтрака 20%, обеда – 45%, ужина – 35%.
Оцените режим питания.
1.Режим питания рациональный, соблюдаются все требования по всем показателям.
2.Соблюдаются интервалы между приемами пищи.
3.Процентное распределение калорийности правильное.
4.Увеличен интервал между завтраком и обедом, снижена калорийность завтрака, увеличена калорийность ужина.
5.Нерациональны прием пищи в одни и те же часы и чередование блюд.
Задание 10.
В рационе питания сталевара 50 лет содержится 1200 мг кальция, 1200 мг фосфора, 1,6 мг витамина В1, 2 мг витамина В2 и 50 мг витамина С.
Оцените содержание минеральных солей и витаминов в рационе.
1.Недостаточное содержание кальция.
2.Избыточное содержание фосфора.
3.Недостаточное содержание витамина С.
4.Недостаточное содержание тиамина.
5.Избыточное содержание рибофлавина.
Задание 11.
В рационе питания детей дошкольного возраста снижено содержание кальция, повышено содержание фосфора, снижено содержание аскорбиновой кислоты.
Изучение рациона питания показало. Что дети питаются в основном углеводистой пищей, представленной различными макаронными и крупяными изделиями.
Дайте рекомендации по рационализации питания детей.
1.Включить в рацион питания хлебо-булочные изделия.
2.Включить в рацион мясные изделия.
3.Включить в рацион рыбные продукты.
4.Включить в рацион молочные продукты. Овощи. Фрукты и фруктовые соки.
5.Включить в рацион продукты моря.
Задание 12.
В рационе питания шахтера 29 лет содержится 107 г белков, 170 г жиров, 324 г углеводов. Калорийность суточного рациона 3254 ккал. Содержание витамина С в рационе 80 мг. Шахтер выполняет работы IV группы интенсивности труда.
Дайте рекомендации по оптимизации рациона питания.
1.Увеличить калорийность рациона. Снизить содержание жиров и увеличить количество углеводов.
2.Увеличить калорийность, повысить содержание белков.
3.Увеличить в рационе содержание аскорбиновой кислоты.
4.Снизить калорийность за счет снижения содержания углеводов.
5.Снизить калорийность за счет снижения количества белков.
Эталоны ответов: задание 1 – 5, задание 2 – 1, задание 3 – 3. Остальные задания решите самостоятельно.
Тема 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ВИТАМИННОЙ ЦЕННОСТИ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ И ВИТАМИННОЙ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ОРГАНИЗМА
Актуальность темы
Витамины относятся к незаменимым жизненно необходимым факторам питания, так как не синтезируются (или синтезируются в недостаточном количестве) в организме и выполняют очень важные функции в жизнедеятельности человека. Физиологическая потребность организма определяется рядом факторов, и при всех условиях она должна покрываться. В противном случае возникают болезненные состояния – авитаминозы, гиповитаминозы. Но и избыточное поступление витаминов в организм нежелательно, так как может приводить к гипервитаминозам.
В своей профессиональной деятельности врач лечебного профиля должен уметь предупредить возникновение заболеваний, связанных с избыточным или недостаточным содержанием витаминов в организме путем оптимизации поступления и усвоения витаминов. С этой целью необходимо уметь оценить витаминную ценность продуктов питания и содержание их в организме. В этом суть актуальности данной темы.
Цели занятия.
Цель (общая) – уметь оценить витаминную ценность продуктов питания, настоев из витаминоносителей и обеспеченность организма человека витамином С, разработать рекомендации по оптимизации содержания витаминов в рационе питания и профилактике авитаминозов, гиповитаминозов, гипервитаминозов.
Для достижения общей цели необходимо уметь:
1.Обосновать деление витаминов на группы и раскрыть их значение.
2.Обосновать потребность организма в витаминах при наличии различных факторов.
3.Определить и оценить содержание витаминов в продуктах питания.
4.Оценить витаминную ценность настоев из витаминоносителей.
5.Рассчитать количество исследованного продукта и настоя для покрытия суточной потребности в витаминах.
6.Выбрать адекватные методы определения и оценки витаминной обеспеченности организма.
7.Использовать экспрессные методы определения витаминной обеспеченности организма.
8.Разрабатывать мероприятия по профилактике авитаминозов, гиповитаминозов и гипервитаминозов.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Характеристика групп витаминов, значение их для организма.
2.Потребность организма в витаминах, факторы. Влияющие на потребность организма в витаминах.
3.Источники поступления витаминов в организм.
4.Методы определения витамина С в продуктах питания и настоях. Принцип метода Тильманса и методика исследования продуктов и настоев.
5.Понятие витаминной обеспеченности организма человека. Методы определения С-витаминной обеспеченности организма.
6.Авитаминозы, гиповитаминозы, гипервитаминозы, причины их возникновения, меры профилактики.
7.Меры оптимизации поступления витамина С в организм.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 339-351.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 155, 157.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 147 – 153.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 41 – 47.
3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 13 – 19.
Краткое содержание теоретических вопросов1.Витамины – это низкомолекулярные органические соединения, физиологически активные в незначительных количествах, которые играют незаменимую роль в обмене веществ.
Выделяется 3 группы витаминов и витаминоподобных веществ:
-жирорастворимые (ретинол-вит.А, кальциферолы-вит.D, токоферолы – вит.Е, филлохиноны-вит.К);
-водорастворимые (аскорбиновая кислота –вит.С; тиамин – вит.В1; рибофлавин – вит.В2, пиридоксин – вит.В6, ниацин – вит.РР; вит.В3, никотиновая кислота; тиофлавиноиды – вит.Р, цианкобаламин-витВ12; фолацин – вит.В9, фолиевая кислота; пантотеновая кислота-витВ5; биотин –вит.Н);
-витаминоподобные вещества (холин-вит В4; миоинозит- вит.В8. инозит, мезоинозит; S-метилметионин –вит.U; липоевая кислота, тиокптовая кислота; оротовая кислота-вит В13; пангамовая кислота – вит.В15).
В зависимости от групповой принадлежности витаминов определяется их содержание в разных продуктах, что учитывается при составлении рациона питания. Чтобы покрыть потребность организма в витаминах, человек должен употреблять достаточное количество разнообразных пищевых продуктов.
Усвоение витаминов, их потеря организмом зависит также от групповой их принадлежности.
Витамины и витаминоподобные вещества являются коферментами и обеспечивают в организме вместе с белками ферментативные процессы. Таким образом, они выступают катализаторами обменных процессов.
Велика их иммунобиологическая роль. Участвуя в образовании иммунных тел, они обеспечивают резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Витамины участвуют в пластических процессах, способствуя росту, развитию и обновлению тканей организма.
Следует отметить дезинтоксикационную функцию витаминов. Они способствуют выведению из организма токсинов микроорганизмов и ядовитых веществ немикробной природы.
Витамины выполняют важные специфические функции: зрительная функция обеспечивается витаминами А, В2 и С; в гемопоэзе участвуют витамины В12, С; репродуктивная функция поддерживается токоферолами; антиоксидантную роль выполняют каротиноиды, токоферолы, вит.С.
2.Под потребностью организма в витаминах понимается количество витаминов, которое обеспечивает выполнение ими роли в различных процессах при сохранении их обмена и обмена всех веществ на оптимальном уровне.
Потребность организма в витаминах зависит от следующих факторов:
-возраста, пола. У детей потребность выше, у женщин – ниже. Что зависит от выраженности обменных процессов;
-интенсивности и условий труда, которые влияют на изменения в обмене веществ;
-состояния здоровья, у больных потребность возрастает, так как возможно интенсивное выделение их из организма и повышение потребности в связи с патологическим процессом;
-особого физиологического состояния – у беременных и кормящих возрастает потребность в витаминах;
-климатических условий – в холодном климате увеличивается обмен веществ, возрастает потребность организма в витаминах; в жарком климате водорастворимые витамины теряются с потом, потребность в них возрастает.
В соответствии с нормами физиологических потребностей населения Украины в основных пищевых веществах приводятся следующие нормы в зависимости от пола:
Таблица 1
Суточная потребность населения в витаминах (в возрасте 18 – 59 лет)
| П О Л | В и т а м и н ы | ||||||
| А, мкг | В1, мг | В2, мг | РР, мг | Е, мг | D, мкг | С, мг | |
| Мужчины | 1000 | 1,6 | 2,0 | 22 | 15
d> 2,5 | 80 | |
| Женщины | 1000 | 1,3 | 1,6 | 16 | 15 | 2,5 | 70 |
Исходя из основ рационального сбалансированного питания предложены витамин-калорийные коэффициенты. Расчет ведется на мегакалорию (1000 ккал или 4187 кДж) суточного рациона: тиамина долно приходиться 0,6 мг, рибофлавина – 0,7 – 0,8, ниацина – 6,6, аскорбиновой кислоты – 25 мг. При достаточном количестве в пище тиамина, рибофлавина и пиридоксина ниацин может синтезироваться в организме из аминокислот: 1 мг ниацина – из 60 мг аминокислот, которые содержатся в 6 г растительных или в 4,3 г животных белков (ниациновый эквивалент).
Суточная потребность в ретиноле составляет 1 – 1,5 мг, при этом 0,3 мг должно поставляться в организм самим витамином А, остальное – β-каротином. 1 мг ретинола синтезируется в организме из 6 мг β-каротина (ретиноловый эквивалент).
На витаминный баланс в организме влияют не только выше перечисленные факторы. Прием лекарственных препаратов и действие токсических веществ, влияющих на кишечную микрофлору, отрицательно сказывается на обмене витаминов. В этих условиях также возрастает потребность организма в различных витаминах (аскорбиновая кислота, тиамин, ниацин и др.).
3.Основными источниками поступления витаминов в организм являются пищевые продукты как растительного, так и животного происхождения. Меньшее значение имеет синтез витаминов в организме. Третьим источником являются дикорастущая флора и естественные витаминоносители (хвоя, шиповник, ягоды).
Содержание витаминов в продуктах питания непостоянно. Оно зависит от сезона года, условий хранения и обработки пищевых продуктов.
Жирорастворимые витамины в основном содержатся в продуктах животного происхождения.
Поставщиками ретинола являются печень животных и морских рыб, яйца, мясо птицы. У рационально питающегося человека запасы витамина А в печени составляют более 90% всех запасов организма.
Провитамин А представлен в продуктах пигментами, каротиноидами, превращающимися в организме в витамин А. Каротиноиды содержатся в моркови, томате, в лиственных овощах. В группу каротиноидов входят α, β, γ-каротины и криптоксантин. Наиболее активным и распространенным каротиноидом является β-каротин, но биологически активна только 1/6 β-каротина, содержащегося в пищевых продуктах.
Кальциферол в значительных количествах содержится в рыбьем жире, икре, красной рыбе и куриных яйцах. Наибольшие количества присутствуют в сливках и сметане.
Токоферол содержится в грецких орехах, майонезе, облепихе, а также в хлебе и крупах.
Витамин К поставляется печенью и овощами – капустой, томатами, тыквой. До 50% потребности в витамине К может обеспечить эндогенное его образование микрофлорой кишечника.
Водорастворимые витамины в основном содержатся в продуктах растительного происхождения.
Тиамин поступает в организм с хлебо-булочными изделиями, крупами, бобовыми, печенью и другими субпродуктами. Значительное количество тиамина содержится в пивных дрожжах.
Основными источниками рибофлавина являются молоко, молочные продукты, мясо, яйца, рыба, печень, хлеб, гречневая и овсяная крупы.
Ниацин поступает в организм с хлебом грубого помола, крупами, бобовыми, грибами, мясом и субпродуктами.
Источниками пиридоксина являются цельные зерна злаковых, фрукты, овощи, бобовые, печень и дрожжи.
Цианокобаламин поступает в организм с субпродуктами, говядиной, яйцами и мясом кур.
Аскорбиновая кислота должна поступать в организм с пищевыми продуктами, так как не синтезируется и не депонируется в организме. Основными источниками аскорбиновой кислоты являются овощи и фрукты. Содержание витамина С в них различное.
Выделяют 5 групп овощей и фруктов по содержанию аскорбиновой кислоты:
-очень высокое содержание, до 200 мг% - зелень петрушки, черная смородина, сладкий зеленый перец;
-высокое содержание, до 100мг% - клубника, апельсины;
-среднее содержание, до 50мг% - капуста белокачанная, зеленый горошек, лимоны;
-малое содержание, до 20мг% - укроп, яблоки;
-низкое содержание, 10 мг% и меньше – картофель, баклажаны, арбузы.
Витамин С нестойкое соединение и будет разрушаться при неправильной заготовке, хранении и обработке пищевых продуктов.
Витаминоподобные вещества поступают в организм с продуктами животного и растительного происхождения.
4.Существуют различные методы определения витамина С в продуктах питания и настоях, но чаще всего применяют йодометрический и упрощенный методы.
Наибольшее распространение получил упрощенный метод, который предполагает использование реактива Тильманса (2-6-дихлорфенолиндофенол).
Принцип метода основан на окислительно-восстановительной реакции взаимодействия аскорбиновой кислоты с реактивом Тильманса, при которой аскорбиновая кислота переходит в дегидроформу и в точке эквивалентности реактив Тильманса в кислой среде изменяет свою окраску из синей в розовую.
Методика определения витамина С в продуктах предполагает получение вытяжки из продукта, который и используется для анализа.
С этой целью берется 10 г продукта, измельчается, растирается в ступке, заливается 30 мл 2% раствора соляной кислоты (для ускорения извлечения витамина). Через 10 – 20 минут проводится фильтрация и полученная вытяжка исследуется.
При использовании упрощенного метода необходимо соблюдать следующие условия:
-объем титруемой жидкости должен быть 15 мл, из которых вытяжка продукта должна составлять только часть объема титруемой жидкости, который определяется пробным титрованием;
-на титрование 15 мл жидкости должно пойти не меньше 1 и не более 2 мл реактива Тильманса (это также требует пробного титрования);
-титрование проводится в кислой среде.
Например: Для титрования было взято 2 мл вытяжки из картофеля, 1 мл 2% соляной кислоты и 12 мл дистиллированной воды. На титрование пошло 0,8 мл реактива Тильманса. Следовательно, титрование следует повторить, увеличив количество вытяжки в 2 раза, то есть взять 4 мл вытяжки, 1 мл 2% соляной кислоты и 10 мл дистиллированной воды. В данном случае на титрование пошло 1,7 мл реактива Тильманса. Проводится «слепой опыт», то есть определяется количество реактива Тильманса, пошедшего на титрование соляной кислоты и дистиллированной воды без вытяжки из продукта, «слепой опыт» дал результат 0,1 мл, К=1.
Проводится расчет содержания витамина С в продукте по формуле
(n – n1) · К · 0,088 · V · 100
Х=---------------------------------- , где
Р · V1
-n – мл реактива Тильманса, пошедшее на титрование вытяжки;
-n1 – мл реактива на «слепой опыт»;
-К – поправочный коэффициент для реактива Тильманса;
-0,088 мг витамина С связывает 1 мл реактива Тильманса;
-V – общий объем вытяжки;
-V1 -объем вытяжки, взятой для титрования;
-Р – вес продукта, использованного для получения вытяжки.
В данном примере содержание аскорбиновой кислоты в картофеле составит:
(1,7 – 0,1) · 1 · 0,088 · 30 · 100
Х=------------------------------------ = 10,56 мг%.
4 · 10
Необходимо рассчитать суточное потребление картофеля для покрытия физиологической потребности вит.С – 80 мг/сутки:
10,56 мг – 100г
80 мг – Х г Х= 80х100: 10,56 = 757,5 г.
Методика определения витамина С в настоях хвои и шиповника включает приготовление настоев с дальнейшим титрованием реактивом Тильманса с соблюдением тех же условий.
Настой из хвои готовится следующим образом. Иглы хвои промываются водой, ошпариваются кипятком (иглы старой хвои), измельчаются ножницами, заливаются холодной кипяченой водой в соотношении 1 : 3 (на 1 часть хвои 3 части воды). Выдерживается 10 – 12 часов и определяется С-витаминная активность настоя.
Проводится пробное титрование для подбора объема настоя.
Пример: для титрования взято 2 мл настоя, добавлен 1 мл 2% раствора соляной кислоты и 12 мл дистиллированной воды (объем 15 мл). Титруется реактивом Тильманса до розового окрашивания. На титрование пошло 1,8 мл реактива. Можно рассчитывать содержание витамина С в настое. «Слепой опыт» – 0,1 мл. К=1, общий объем настоя – 30 мл.
(1,8 – 0,1) · 1 · 0,088 · 30
Х=------------------------------------ = 0,2 мг в 30 мл настоя.
2
Для покрытия суточной потребности организма 80 мг необходимо
0,2 мг – 30мл
80 мг – Х мл Х = 80 х 30 : 0,2 = 1200 мл/сутки.
Настой из шиповника готовится следующим образом. Используется либо целый шиповник, либо измельченный. Шиповник заливается кипятком в соотношении 1 : 10 (на 1 часть шиповника берется 10 частей воды). Выдерживается 8 – 10 часов. Содержание витамина С определяется и рассчитывается с использованием тех же принципов.
5.Витаминная обеспеченность организма отражает содержание витамина в организме с сохранением витаминного баланса.
Для оценки С-витаминной обеспеченности организма используются субъективные и объективные методы.
Субъективные методы предполагают получение информации путем опроса и анализа жалоб больных. Субъективные методы базируются на неспецифических проявлениях нарушений витаминного баланса, поэтому требуется применение объективных методов.
Объективные методы включают осмотр больных для выявления микросимптомов С-гиповитаминоза (геморрагический гиперкератоз припухлость десен) или макросимптомов авитаминоза (кровоизлияния в коже, мышцах, кровоточивость десен, отечность нижних конечностей).
Более точную информацию дают лабораторные исследования содержания витамина С в крови и его экскреции с мочой (мг/час, мг/сутки). Критериями обеспеченности организма аскорбиновой кислотой являются содержание в плазме крови 0,007 – 0,012 г/л и ее экскреция с мочой – 20 – 30 мг/сутки.
Объективным, но косвенным методом определения С-витаминной обеспеченности организма является оценка содержания аскорбиновой кислоты в рационе питания.
К объективным методам относятся экспрессные методы. Это быстрые методы, но менее точные, чем изучение обмена витамина С в организме. Эти методы используются при массовых обследованиях больших контингентов населения.
К эти методам относятся языковая пробы и определение резистентности капилляров к отрицательному давлению.
Языковая проба основана на обесцвечивании реактива Тильманса аскорбиновой кислотой, выделяемой слюной. Методика проведения включает нанесение на середину языка через иглу шприца капли 0,06% реактива Тильманса с определением времени его обесцвечивания. При нормальной обеспеченности организма витамином С обесцвечивание происходит в течение до 25 секунд, если за больший отрезок времени, отмечается дефицит витамина С в организме.
Определение резистентности капилляров основано на выявлении повышенной проницаемости стенок сосудов при недостаточном содержании в организме аскорбиновой кислоты, которая участвует в образовании коллагеновых волокон сосудистых стенок.
Методика предусматривает создание отрицательного давления с помощью прибора Нестерова или его аналогов. Кювета прибора накладывается на предплечье, создается давление в 200 мм Hg и выдерживается 2 минуты. Определяется количество петехий. При нормальной обеспеченности организма витамином С образуется 5 – 6 петехий.
6.При нарушении витаминного баланса в организме возникают патологические изменения, лежащие в основе авитаминозов, гиповитаминозов и гипервитаминозов.
Под авитаминозами понимаются заболевания, сопровождающиеся полным истощением витаминных запасов в организме.
Гиповитаминозы – заболевания, которые характеризуются резким снижением содержания витаминов в организме. В последние годы выделяют еще одну форму дефицита витаминов – субнормальную обеспеченность, обозначаемую как маргинальную (биохимическую) недостаточность. При субнормальной обеспеченности витаминами снижается устойчивость организма к простудным и инфекционным заболеваниям, психоэмоциональному стрессу, действию неблагоприятных факторов окружающей среды. Субнормальная обеспеченность витаминами широко распространена в связи с падением уровня доходов, изменением структуры питания, широким использованием рафинированных продуктов, а также продуктов, потерявших витамины в процессе хранения, приготовления и кулинарной их обработки.
В условиях неблагоприятной экологической обстановки чаще возникают поли-гиповитаминозные состояния.
В результате неправильного избыточного применения синтетических витаминных препаратов с целью витаминизации, а также использование витаминов для профилактики и лечения ряда заболеваний могут возникать гипервитаминозы. Это заболевания, при которых отмечается избыточное накопление витаминов в организме.
Причины возникновения авита- и гиповитаминозных состояний:
I. Алиментарная недостаточность (низкое содержание витаминов в рационе, их разрушение при технологической переработке, антивитаминозные факторы в продуктах, малоусвояемая форма витаминов, несбалансированность, анорексия, пищевые извращения и религиозные запреты).
II. Угнетение нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей витамины (болезни ЖКТ, нерациональная химиотерапия).
III. Нарушения ассимиляции витаминов (нарушение всасывания, утилизация витаминов кишечными паразитами и патогенной кишечной микрофлорой, нарушения метаболизма при наследственных аномалиях, антивитаминозное действие лекарственных препаратов, ксенобиотиков).
IV. Повышенная потребность в витаминах (особые физиологические состояния, особые климатические условия, интенсивные физические и нервно-психические нагрузки, стрессы, инфекционные состояния и интоксикации, повышенная экскреция витаминов).
Таким образом, причины авитаминозов и гиповитаминозов экзо- и эндогенные. Причинами гипервитаминозов являются низкий уровень знаний медперсонала и низкая культура населения по использованию витаминных препаратов.
Основой профилактики авитаминозов и гиповитаминозов является покрытие физиологической потребности организма в витаминах. Это осуществляется в 3-х направлениях:
-максимальное сохранение витаминов в пищевых продуктах и готовой пище путем правильной заготовки, транспортировки, хранения и обработки пищевых продуктов, приготовления и реализации готовой пищи;
-обогащение рационов витаминами включением в рацион питания разнообразных продуктов, использованием витаминизированных продуктов, дикорастущей флоры, настоев из витаминоносителей;
-профилактика и лечение заболеваний, гельминтозов, нарушающих всасывание и утилизацию витаминов.
Для профилактики гипервитаминозов – проводить разъяснительную работу среди населения о правилах применения синтетических витаминных препаратов, соблюдение дозировки витаминов при медицинском использовании; хранение витаминных препаратов недоступно для детей.
7.Поступление витамина С в организм можно оптимизировать в следующем порядке:
-определить физиологическую потребность организма в конкретных ситуациях;
-включать в рацион питания продукты, богатые витамином С;
-обеспечить сохранность витаминов при кулинарной обработке овощей, заготовке овощей и фруктов впрок;
-ранней весной включать в рацион питания зелень, дикорастущую флору, содержащие большие количества аскорбиновой кислоты;
-сбалансировать в рационе питания соотношения питательных веществ и в том числе витаминов.
При кулинарной обработке продуктов питания следует избегать действия факторов, разрушающих витамин С и использовать стабилизаторы его содержания.
К факторам, разрушающим витамин С, относятся высокая температура при длительном воздействии, солнечные лучи, кислород воздуха, соприкосновение с металлической поверхностью, щелочная среда.
К стабилизаторам аскорбиновой кислоты относятся соль, сахар, пищевые кислоты, фитонциды.
Учитывая вышесказанное, при кулинарной обработке овощей следует соблюдать следующие правила:
-не очищать овощи за несколько часов до варки;
-варить овощи в эмалированной посуде или при наличии другого современного покрытия;
-овощи закладывать в кипящую, соленую воду, предварительно опустив в воду луковицу;
-варить в закрытой крышкой посуде;
-закладку овощей проводить в последовательности с учетом длительности термической обработки;
-соблюдать режим тепловой обработки – температуру и продолжительность обработки;
-исключить повторную термическую обработку готовой пищи, при которой пища может полностью лишиться витамина С;
-не готовить впрок пищу, так как длительное хранение также разрушает аскорбиновую кислоту.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Исследование витаминной ценности продуктов питания и витаминной обеспеченности организма»
|
| Классификация витаминов и их значение для организма |
| Жирорастворимые | Водорастворимые | Витаминоподобные в-ва |
| Кофермент-ная роль (катализаторы) | Иммунно-биоло-гическая | Пласти-ческая | Дезинток-сикацион-ная | Специфи-ческая |
| Потребность ор-ганизма в вита-минах |
| Возраст, пол | ||
|
|
| Интенсивность и условия труда | ||
|
| Климат | |||
|
| Состояние здоровья | |||
|
| Особое физиологическое состояние | |||
| Источники поступления в организм |
|
| Методы определения витамина С в продуктах, настоях |
|
| Йодометрический | |||
|
| Упрощенный |
| Реактивом Тильманса |
|
| Оценка витаминной обеспеченности организма |
| Методы определения |
| Субъективные (опрос, оценка жалоб) | ||||
| Медицинский осмотр |
| Объективные |
| Содержание витамина в суточном рационе | ||
| Экспрессные методы |
| Изучение обмена витамина С |
| Содержание в крови | ||
| Языковая проба | Выделение с мочой | |||||
| Резистентность капилляров | ||||||
|
| Оценка обеспеченности организма витамином С |
| Авитаминоз | Гиповитаминоз | Гипервитаминоз |
| Разработка мероприятий по оптимизации поступления вит. С в организм |
| Сохранение содержания витамина в продуктах и рационах питания | Обогащение рационов питания витамином С |
Приложение 2
Алгоритм
исследования витаминной ценности продуктов питания и витаминной обеспеченности организма
| Приготовление вытяжки из продукта и настоев из витаминоносителей |
| Определение витамина С в продуктах питания и настоях |
| Выбор метода исследования |
| Йодометрический | Метод Тильманса | Табличный |
| Оценка содержания витамина С в продуктах. настоях |
| Расчет необходимого количества продуктов, настоев для покрытия суточной потребности организма в витамине С |
|
| Определение С-витаминной обеспеченности организма |
| Сбор субъективных данных | Получение информации экспрессными методами |
| Языковая проба | Определение резистентности капилляров |
|
| Рекомендации по оптимизации содержания витамина С в рационе питания |
Приложение 3
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1.
При изучении липотропных свойств рациона питания определяли содержание в нем холина. Оцените правильность выбора холина как липотропного соединения и определите принадлежность его к группе витаминов.1.Выбор неправильный, жирорастворимый витамин.
2.Выбор неправильный, водорастворимый витамин.
3.Выбор направильный, витаминоподобное соединение.
4.Выбор правильный, витаминоподобное вещество.
5.Выбор правильный, жирорастворимый витамин.
Задание 2.
В нормах физиологической потребности населения Украины в основных питательных веществах суточная потребность в витаминах приводится с учетом
1.Возраста, пола.
2.Интенсивности труда, возраста.
3.Климатических условий, возраста.
4.Состояние здоровья, пола.
5.Профессии, возраста, пола.
Задание 3.
Для определения содержания витамина С в продуктах питания выбран упрощенный метод.
Укажите принцип этого метода.
1.Осаждение аскорбиновой кислоты реактивом Тильманса.
2.Изменение величины светопропускания смеси вытяжки из продукта и реактива Тильманса.
3.Образование коллоидной взвеси в вытяжке из продукта при добавлении реактива Тильманса
4.Изменение электропроводности вытяжки из продукта в присутствии реактива Тильманса
5.Окислительно-восстановительная реакция аскорбиновой кислоты и реактива Тильманса при взаимодействии с переходом витамина в дегидроформу с изменением цвета реактива.
Задание 4.
При определении содержания витамина С в картофеле готовится вытяжка из продукта.
Определите соотношение витаминоносителя и воды.
1.1: 20.
2.1: 10.
3.1: 5.
4.1: 3.
5.1: 1.
Задание 5.
В капусте содержится 20 мг% витамина С. Суточная потребность рабочего составляет 80 мг.
Рассчитайте необходимое количество продукта для покрытия физиологической потребности.
1.200 г
2.300 г
3.400 г
4.500 г
5.800 г
Задание 6.
В 1 мл настоя шиповника содержится 0,2 мг витамина С. Суточная потребность составляет 70 мг.
Определите необходимый объем настоя для покрытия суточной потребности организма
1.350 мл
2.500 мл
3.700 мл
4.900 мл
5.1000 мл
Задание 7.
Намечено провести обследование 200 школьников для оценки обеспеченности организма витамином С.
Выберите экспрессный метод исследования.
1.Определение экскреции витамина с мочой.
2.определение аскорбиновой кислоты в плазме крови.
3.Определение витамина С в рационе питания школьников.
4.Опрос и медицинский осмотр школьников.
5.Определение резистентности капилляров.
Задание 8.
При обследовании учащихся ПТУ для выявления гиповитаминозов использовалась языковая проба. 0,1% реактив Тильманса наносился с помощью глазной пипетки на кончик языка. Обесцвечивание происходило через 50 сек. Было сделано заключение о гиповитаминозе у учащихся.
Оцените объективность заключения.
1.Не объективно, так как языковая проба проведена неправильно.
2.Объективно, проба проведена правильно.
3.Раствор выбран правильно.
4.Раствор нанесен правильно.
5.Результат оценен правильно.
Задание 9.
Настой из хвои приготовлен после ошпаривания игл кипятком, их измельчения и настоя холодной кипяченой водой.
Настой приготовлен в соотношении витаминоносителя и воды 1:1. Настой получился очень горький, военнослужащие отказались его употреблять.
Обоснуйте причину горького вкуса и предложите меру улучшения вкуса настоя.
1.Ошпаривание кипятком придало настою горький вкус, настой использовать нельзя.
2.Настаивание на холодной кипяченой воде привело к появлению горького вкуса.
3.Настой получен при неправильном соотношении витаминоносителя и воды, необходимо разбавить и добавить пищевой кислоты.
4.Иглы нельзя измельчать, что придает настою горький вкус. Настой применять нельзя.
5.Улучшить вкус настоя нельзя, так как настой приготовлен полностью неправильно.
Задание 10.
В рационе питания студента содержится 30 мг витамина С. Студент жалуется на слабость, снижение работоспособности, припухлость десен. Заподозрен гиповитаминоз.
Предложите объективный метод оценки обеспеченности организма витамином С.
1.Определение экскреции витамина С с мочой.
2.Языковая проба.
3.Определение витамина С в продуктах питания.
4.Определение резистентности капилляров.
5.Оценка витаминной ценности рациона питания.
Задание 11.
Для профилактики рахита у ребенка врач назначила витаминизированный рыбий жир в строгой дозировке. Ребенку давали рыбий жир по столовой ложке 3 раза в день. У ребенка возникла бессонница, беспокойное поведение. При пальпации костей нижних конечностей ребенок начинает плакать. В крови повышенное содержание кальция.
Определите характер заболевания
1.С-гиповитаминоз.
2.Гипервитаминоз А.
3.D-гипервитаминоз.
4.Бери-бери.
5.Ниациноз.
Задание 12.
В геологической экспедиции у геологов стали появляться точечные кровоизлияния, кровоточивость десен. В рационе питания были в основном консервированные продукты.
Предложите меры профилактики заболевания.
1.Полное покрытие физиологической потребности организма в витамине С путем включения в рацион свежих овощей, дикорастущих растений, богатых витамином С.
2.Разнообразить питание.
3.Изменить режим питания.
4.Увеличить количество потребляемых продуктов.
5.Включить в рацион питания продукты моря.
Эталоны ответов: задание 1 – 4, задание 2 – 1, задание 3 – 5. Остальные задания решите самостоятельно.
Тема 4. ВРАЧЕБНО-САНИТАРНЫЙ КОНТРОЛЬ ЗА ОРГАНИЗАЦИЕЙ ПИТАНИЯ В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Актуальность темы
Организация питания в лечебных учреждениях имеет свои особенности, в основе которых лежит использование лечебного питания. Последнее должно не только удовлетворять физиологические потребности организма в энергии и питательных веществах, но и выполнять лечебные функции. Поэтому лечебное питание должно соответствовать ферментативному, гормональному статусу организма на разных стадиях течения заболевания. Кроме этого – обеспечивать щадящий эффект, который достигается различными способами кулинарной обработки и технологией производства. Целевое назначение врачебно-санитарного контроля - обеспечение качественного лечебного питания больных и исключение нарушений технологии, предупреждающих возможность возникновения пищевых токсикоинфекций и интоксикаций. Врачебно-санитарный контроль должен быть постоянным, действенным, основы которого осваиваются на данном занятии.
Цели занятия.
Цель (общая) – овладеть навыками врачебно-санитарного контроля организации питания в больнице.
Для достижения общей цели необходимо уметь:
1.Обосновать задачи и содержание врачебно-санитарного контроля за организацией питания больных и санитарным состоянием пищеблока.
2.Провести сравнительную гигиеническую оценку систем строительства пищеблоков больниц.
3.Оценить размещение пищеблока больницы, набор помещений и их взаимное расположение.
4.Обосновать правильность хранения, транспортировки и обработки пищевых продуктов и выдачи готовой пищи.
5.Дать гигиеническую оценку технологическому оборудованию пищеблока и технологии приготовления пищи.
6.Оценить санитарный режим на пищеблоке больницы.
7.Разработать рекомендации по улучшению организации питания больных и улучшению санитарного режима пищеблока.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Особенности организации питания в больницах. Задачи и содержание врачебно-санитарного контроля работы пищеблоков больний, буфетных и столовых отделений.
2.Гигиеническая характеристика систем строительства пищеблоков больниц.
3.Гигиенические требования к размещению пищеблоков больниц, его территории.
4.Гигиенические требования к набору помещений больничных пищеблоков, их взаимному расположению и оборудованию.
5.Гигиенические требования к санитарному режиму пищеблока больниц.
6.Гигиенические требования к транспортировке, хранению, кулинарной обработке пищевых продуктов и выдаче готовой пищи.
7.Правила оценки качества пищи дежурными врачами.
8.Личная гигиена персонала пищеблока и медицинский контроль состояния их здоровья.
9.Гигиенические требования к обработке столовой и кухонной посуды в лечебных учреждениях.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 423-437.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 174 – 181.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 181 – 188.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 95 – 105.
3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 135 – 139.
Краткое содержание теоретических вопросов1.Правильно организованное питание больных в лечебных учреждениях способствует эффективному лечению и более быстрому выздоровлению. Организация питания в больницах имеет следующие особенности:
-используется диетная система, которая предполагает соблюдения 2-х принципов: щажения и тренировки пораженных органов и систем. Диетная система требует внесения коррективов в пропорции пищевых веществ, соответствующие особенностям патогенеза, клинического течения, стадии болезни и метаболических нарушений. Лечебное питание используется почти при всех видах заболеваний. Оно усиливает эффект фармацевтических препаратов с одной стороны, а с другой – смягчает или предупреждает побочное действие лекарств, которые при этих условиях дают терапевтический эффект при меньших дозах лекарственных препаратов. Считается, что под влиянием адекватной диеты происходит реадаптация ферментных систем. Лечебное питание является важным элементом вторичной профилактики, поскольку препятствует переходу начальных форм заболеваний в хронические и способствует выздоровлению и реабилитации.
-питание больных должно базироваться на основах физиологических потребностей организма в энергии и питательных веществах.
-лечебное питание требует применения дополнительных операций при обработке продуктов, в том числе измельчения продуктов вплоть до полной гомогенизации, приготовление блюд на пару и запекание.
-при изготовлении диет требуется использование современного технологического оборудования.
-организация питания больных в больницах может осуществляться централизованно и децентрализовано, которые имеют различия в этапах организации.
-выделяются следующие этапы в организации питания: хранение пищевых продуктов, их разделка, приготовление пищи, ее раздача.
-в организации питания больных основную роль играют диетврачи, диетсестры. Общее руководство осуществляет главврач больницы, в отделениях – зав.отделениями. Качество приготовления пищи перед каждым приемом оценивается дежурными врачами.
-в больницах осуществляется постоянный врачебно-санитарный контроль за организацией питания.
Задачи контроля – выявление и устранение нарушений при хранении пищевых продуктов, их обработке, приготовлении пищи и ее раздаче. Целью контроля является предупреждение нарушений технологического процесса и санитарного режима пищеблоков больниц. Содержание врачебно-санитарного контроля включает установление условий и соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, режима их тепловой обработки при приготовлении пищи, правил раздачи пищи. Врачебно-санитарный контроль включает также контроль санитарного режима на пищеблоках, буфетных и столовых отделений. Осуществляется контроль повышения уровня санитарных знаний персонала пищеблоков, соблюдения ими правил личной гигиены и прохождения медосмотров и медобследований. При оценке санитарного режима пищеблока определяется санитарное состояние территории, помещений и оборудования пищеблока, соблюдение режима уборки и хлорного режима.
Результаты врачебно-санитарного контроля заносятся в специальный журнал, который находится в пищеблоке.
2.В настоящее время используются 2 системы строительства пищеблоков больниц
-централизованная
-децентрализованная.
Наиболее распространенной и положительной с гигиенических позиций является централизованная система – размещение пищеблока в отдельном специально построенном здании на территории больницы.
При централизованной системе - все преимущества на этапах хранения, обработки пищевых продуктов и приготовления пищи. Предусмотрены специальные помещения и условия для хранения различных продуктов, разделочные цехи для обработки пищевых продуктов, цех приготовления пищи и помещение для ее раздачи. При централизованной системе возможно применение высокопроизводительного технологического оборудования, позволяющего изготовить все диеты для больных. Осуществляется постоянный и действенный врачебно-санитарный контроль технологического процесса и санитарного режима пищеблока.
Недостатками централизованной системы являются удлинение путей транспортирования пищи в палатные отделения, увеличение времени доставки пищи. Это может ухудшить вкусовые качества и способствовать обсеменению пищи микроорганизмами.
При децентрализованной системе происходит разрыв технологического процесса. Централизованно производится изготовление полуфабрикатов на кухне-заготовочной, которая может быть расположена вне территории больницы. В отделениях находятся кухни-доготовочные. При децентрализованной системе возникает трудность приготовления всех диет, вне контроля со стороны службы питания лечебного учреждения остается кухня-заготовочная. Кухни-доготовочные отрицательно влияют на состояние отделений, в свою очередь, больничная среда оказывает неблагоприятное влияние на кухню-доготовочную. Преимущества этой системы – на этапе раздачи пищи. Она сохраняет свою температуру и вкусовые качества.
Для приготовления высококачественных диет и профилактики пищевых отравлений и кишечных инфекций на пищеблоках предусматриваются:
-полный набор помещений и оборудования цехов;
-рациональное размещение пищеблока и планирование его помещений;
-исключение встречных или пересекающихся «чистых» и «грязных» потоков (необработанных продуктов, сырых продуктов и готовой пищи, грязной и чистой посуды);
-обязательная маркировка всего оборудования и оснащения пищеблока и использование в строгом соответствии с маркировкой;
-соблюдение технологического режима тепловой обработки продуктов, особенно мяса и рыбы;
-соблюдение правил хранения продуктов и сроков реализации их и готовой пищи;
-строгое соблюдение персоналом правил личной гигиены;
-соблюдение правил и сроков медицинских осмотров и обследований;
-своевременное повышение уровня санитарных знаний персоналом пищеблока;
-строгое соблюдение санитарного режима работы пищеблока с обеспечением надлежащего санитарного состояния помещений. Оборудования рабочих поверхностей, рук с применением моющих и дезинфицирующих средств.
Перечисленным требованиям в большей мере соответствует централизованная система организации питания больных в лечебных учреждениях.
3.Пищеблок больницы централизованной системы строительства должен размещаться в глубине больничной территории, изолированно от зоны лечебных корпусов, хозяйственной и патологоанатомической зон. Территория пищеблока должна быть благоустроена и озеленена, содержаться в постоянной чистоте, уборку ее производить ежедневно, а в теплое время года с поливкой.
Для сбора мусора на территории пищеблока оборудуются площадки из асфальта, цемента, на которых устанавливаются мусоросборники (бетонированные, металлические, обитые железом). Пищевые отходы и остальной мусор должны собираться в отдельные мусоросборники. Последние должны иметь крышки. Площадки для мусоросборников должны превышать площадь самих мусоросборников на 1,5 м со всех сторон. Мусор должен вывозиться по мере заполнения мусоросборников на 2/3 их объема. После вывоза мусора мусоросборники должны обрабатываться и хлорироваться.
При децентрализованной системе строительства пищеблока размещение кухни-заготовочной должно соответствовать санитарным правилам для предприятий общественного питания. Выделяется отдельная территория, благоустроенная, с озеленением, содержаться должна в чистоте.
Кухни-доготовочные должны размещаться в отделениях, имея определенный набор помещений для приготовления пищи из полуфабрикатов и раздачи ее больным.
4.Централизованный пищеблок больницы должен иметь следующий набор помещений по группам:
I группа – производственные помещения. Они включают:
-складские помещения, кладовые и холодильные камеры;
-заготовочные цехи – разделочные для мяса, рыбы, овощей, холодный, кондитерский;
-варочный цех для приготовления пищи;
-моечные кухонной посуды;
-раздаточная (экспедиция) для выдачи готовой пищи в транспортную посуду отделений.
II группа – административно-бытовые – комната заведующего производством, кабинет диет-врача, гардероб для персонала, душевые, комнаты отдыха, санузел.
III группа – подсобные помещения, помещения для хранения уборочного инвентаря.
IV группа – вспомогательные – комнаты для белья, тары, инвентарная комната и др.
Пища из пищеблока поступает в буфетные отделения больницы.
Планировка пищеблока предусматривает изоляцию производственных помещений от остальных.
Взаимное размещение всех помещений пищеблока осуществляется по ходу технологического процесса: помещения для хранения пищевых продуктов → разделочные цехи → варочный цех → экспедиция. Варочный цех связан с экспедицией и моечной кухонной посуды через окна.
Такая планировка исключает пересечение встречных потоков сырой и готовой продукции. Кроме этого все производственные помещения должны быть непроходными.
Пищеблок больницы должен быть оснащен холодильным и технологическим оборудованием. Должно предусматриваться раздельное технологическое оборудование для сырых и готовых продуктов с соответствующей маркировкой.
Технологическое оборудование допускается из антикоррозийных материалов, без грубых швов, острых углов. Конструкция его должна обеспечивать возможность легкой разборки и надлежащей санитарной обработки.
Производственные столы, предназначенные для обработки пищевых продуктов и приготовления кулинарных изделий, должны иметь крышки, обитые антикоррозийным материалом (исключая оцинкованное железо), без швов и трещин на рабочей части поверхности покрытий.
Для разделки сырых и готовых продуктов выделяются отдельные промаркированные разделочные столы и маркированные в соответствие с назначением разделочные доски из дерева твердых пород (дуб, бук, ясень, береза), без щелей и зазоров, гладко выструганные.
На боковой стороне разделочных досок и ножей должна быть четкая маркировка: СМ – сырое мясо; СР – сырая рыба; СО – сырые овощи; ВМ – вареное мясо; ВР – вареная рыба; ВО – вареные овощи; МГ – мясная гастрономия; КО – квашенные овощи; Х – хлеб; «Сельдь», «Зелень».
Доски должны закрепляться за определенными рабочими местами и храниться в том же помещении. Хранить доски можно только установленными на ребро в специальных металлических кассетах. На пищеблоке необходимо иметь в запасе не менее двух комплектов новых разделочных досок каждого наименования. Пищеблок должен быть обеспечен внутрицеховой тарой с соответствующей маркировкой: «крупа», «мясо», «молоко», «сахар» и др.
Для сбора отходов и мусора в производственных цехах должны быть педальные бачки или металлические ведра с крышками.
На пищеблоке допускается кухонная посуда из нержавеющей стали, чугуна, алюминиевая, железная нелуженая (противни), оцинкованного железа (баки, ведра для кипячения и хранения питьевой воды, посуда для хранения и переноски сыпучих сухих продуктов).
В отделениях больницы в буфетных набор столовой и чайной посуды включает: фаянсовую и фарфоровую (тарелки, чашки, блюдца); стеклянную сортовую (стаканы, бокалы, графины); алюминиевую, нержавеющую стальную (ножи, вилки, ложки, миски).
5.Под санитарным режимом понимается состояние пищеблока, его территории, помещений, оборудования, персонала, которое обеспечивается текущей и генеральной уборкой, соответствующей обработкой и дезинфекцией, соблюдением личной гигиены персоналом.
Все помещения пищеблока должны содержаться в чистоте, для чего ежедневно проводится текущая влажная уборка: мытье полов, обметание паутины, удаление пыли, протирание подоконников, радиаторов.
Еженедельно с применением моющих средств должно производиться тщательное мытье стен, полов, осветительной арматуры, очистка стекол от пыли и копоти.
Кроме этого устанавливается санитарны1й день 1 раз в месяц для проведения генеральной уборки с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря.
Для дезинфекции помещений (полов, стен, дверей и т.д.) применяется 1% осветленный раствор хлорной извести или 0,5% раствор хлорамина.
Крышки разделочных столов тщательно протираются с применением горячих моющих растворов.
Все рабочие металлические части машин по окончании работы разбираются, тщательно промываются с добавлением моющих средств, ошпариваются кипятком и сушатся в духовом шкафу.
Бачки или металлические ведра для отходов и мусора в производственных цехах по заполнении не более 2/3 объема очищаются. По окончании работы, независимо от объема заполнения бачки и ведра очищаются, тщательно промываются 2% раствором кальцинированной соды, ополаскиваются горячей водой и просушиваются.
Уборочный инвентарь производственных, складских, душевых и туалетных помещений (тазы, ведра, щетки и др.) должен быть маркирован масляной краской, закреплен за соответствующими помещениями, храниться раздельно в специальных закрытых шкафах или стенных нишах. Ведра для мытья полов в туалетах должны иметь сигнальную маркировку (красную, оранжевую).
6.Транспортировка пищевых продуктов, как сырья, так и готовой продукции, производится в специально предназначенном для этого транспорте, приведенном в надлежащее санитарное состояние (промытом, продезинфицированном, как правило, закрытом).
Скоропортящиеся продукты перевозятся в охлаждаемых или изотермических транспортных средствах. Открытые транспортные средства обеспечиваются брезентом, парусиной для покрытия перевозимых продуктов.
Бортовые автомашины для перевозки продуктов маркируются словом «Продуктовая». Кузов машины обивается оцинкованным железом или листовым алюминием и обеспечивается съемными стеллажами.
Все транспортные средства для перевозки пищевых продуктов должны иметь санитарный паспорт, который выдается санитарно-эпидемиологической службой сроком не более, чем на 1 год. В паспорте указывается номер автомашины, оборудование его, наличие санитарной одежды и фамилия И.О.ответственного за санитарное состояние транспорта.
Использование продуктовых машин для других целей категорически запрещается, как и перевозка продуктов на попутном транспорте.
Для перевозки мясных, рыбных, овощных полуфабрикатов используется специальная маркированная тара – металлическая, полимерная или деревянная с плотно пригнанными крышками, которую запрещается использовать для хранения сырья, готовой продукции.
Полуфабрикаты из фарша должны укладываться в лотки в один слой: фарш, мелкокусковые полуфабрикаты – гуляш, бефстроганов – завертываются в целлофан и укладываются на деревянные лотки или перевозятся в металлических и полимерных лотках, покрытых целлофаном, пергаментом, пищевой пленкой.
В буфеты лечебных учреждений пища из пищеблока доставляется в термосах и в специально выделенной для этого посуде, тщательно вымытой, ошпаренной кипятком, с плотно закрывающимися крышками.
Пища, подлежащая доставке в отделения, должна готовиться не раньше, чем за час до отправки, а хранение с момента изготовления допускается не более 3-х часов.
Скоропортящиеся продукты должны храниться в холодильных установках или камерах. При этом строго должны соблюдаться сроки хранения. Хранение мяса, рыбы, молочных продуктов должно быть разграниченным. При наличии одной общей камеры продукты (особенно молочные, рыбные) должны храниться в закрытой таре. Сильно пахнущие продукты (сельди, специи) должны храниться отдельно от остальных продуктов.
Запрещается совместное хранение сырых продуктов или полуфабрикатов с готовыми изделиями.
Для хранения мяса в камерах должны быть легко моющиеся стеллажи, подвесные балки с крючьями.
При хранении на льду мясо должно быть разложено в один ряд на чистую клеенку или деревянные рейки. Хранение незатаренных пищевых продуктов (мяса, рыбы) непосредственно на льду запрещается.
Рыба, охлажденная и мороженая, хранится в холодильных камерах, в таре, в которой доставлена.
Молоко и молочные продукты хранятся в фасовке в холодильниках, фляжное может использоваться только после кипячения.
Масло сливочное должно храниться на холоде в таре или брусками, завернутыми в пергамен и уложенными на чистые полки. Нельзя хранить совместно с остро пахнущими продуктами.
Сыры хранятся в охлаждаемых камерах, круглые – на чистых деревянных стеллажах, при наличии картона или фанеры между кругами. Мелкие сыры хранятся на полках в таре или на чистых деревянных настилках.
Яйца хранятся в таре или выложенными в лотки.
Кладовые для сухих продуктов должны хорошо проветриваться, быть сухими и оборудованными полками, ларями, стеллажами и шкафами, нижняя поверхность которых должна отстоять от пола не менее чем на 15 см.
При хранении затаренных продуктов на стеллажах расстояние до стены должно быть не менее 20 см.
Сыпучие продукты должны храниться в ларях с крышками или мешках на стеллажах. Штабель мешков должен быть высотой не более 8 мешков.
Хлеб хранится в лотках на стеллажах, на полках или шкафах. Расстояние нижней полки от пола должно быть не менее 35 см.
Дверки шкафов для хлеба должны иметь отверстия для вентиляции.
Картофель и овощи должны храниться в сухом и темном помещении в закромах не выше 1,5 м.
Обработка сырых и готовых продуктов должна производиться на разных столах, на разных разделочных досках разными ножами.
Мясо и рыба размораживаются в соответствующих цехах постепенно на воздухе. Не допускается их быстрое размораживание возле плиты или горячей водой.
Овощи, зелень перебираются, промываются и очищаются, затем промываются в чистой проточной воде. При варке овощи закладываются в кипящую подсоленную воду и варятся под крышкой. Очищенный картофель до термической обработки может храниться не более 2 – 3 часов.
Раздача пищи из пищеблока в отделения больницы должна осуществляться через час после ее приготовления.
Хранение готовой пищи более 2-3 часов допускается как исключение.
Перед выпуском на раздачу пища дегустируется зав.производством, а затем дежурным врачом.
При подаче пищи больным она должна иметь определенную температуру: первые блюда и горячие напитки – не ниже 75оС, вторые – не ниже 65оС, холодные блюда и напитки от 7 до 14оС.
7.Готовая пища перед раздачей ее из пищеблока контролируется дежурными врачами. Проба снимается непосредственно из емкостей, в которых она готовилась. Контролируется выход блюд, особенно вес мясных порций при раздаче больным.
Результаты пробы готовой пищи вносятся в специальный журнал по форме:
1.Дата и время приема пищи (завтрак, обед, ужин).
2.Состав меню.
3.Качество пищи.
4.Правильность кулинарной обработки.
5.Правильность выхода (вес порций).
6.Санитарное состояние кухни.
7.Разрешение на раздачу пищи.
8.Подпись дежурного врача.
8.Персонал больничных пищеблоков должен строго соблюдать правила личной гигиены, что является основой профилактики пищевых отравлений и кишечных инфекций.
Персонал должен следить за чистотой своего тела, коротко стричь ногти, приходить на работу в чистой одежде и обуви.
Верхнюю одежду, головной убор, личные вещи оставлять в гардеробной.
Перед началом работы персонал должен принять душ, при его отсутствии тщательно с мылом вымыть руки, надеть чистую спецодежду, подобрав волосы под колпак или косынку.
Запрещается застегивать спецодежду булавками и хранить в карманах халатов папиросы, булавки, деньги и другие посторонние предметы, а также носить броши, кольца, бусы, серьги, клипсы, значки.
Смена спецодежды должна производиться по мере загрязнения, но не реже 1 раза в два дня.
Запрещается находиться в спецодежде за пределами производственных помещений, а также посещать в нем туалет, стирать спецодежду в домашних условиях.
На протяжении всего рабочего дня строго соблюдать чистоту рук, лица, тела, одежды. После посещения туалета тщательно вымыть руки дезинфицирующим мылом или обработать 0,2% раствором хлорной извести.
Прием пищи и курение разрешается в специально отведенных помещениях или местах.
Персонал пищеблока обязан сообщать о порезах, ушибах и других ранениях, полученных дома или на производстве, а также об инфекционных заболеваниях в семье. При заболевании персонал должен обращаться в медицинское учреждение за помощью.
Работники пищеблока должны проходить установленные медицинские осмотры и обследования.
При поступлении на работу обязаны пройти медицинский осмотр, обследование на бактерионосительство, гельминтозы, венерические заболевания, рентгенологическое обследование, сделать прививки против инфекционных кишечных заболеваний и прослушать курс по санитарному минимуму со сдачей зачета.
В дальнейшем ежеквартально должны проходить медосмотры и ежегодные медицинские обследования.
Если работник пищеблока был в контакте с больным кишечной инфекцией, он подвергается однократному обследованию на бактерионосительство. За ним устанавливается медицинское наблюдение по месту работы.
Отстраняются от работы до выздоровления лица, имеющие гнойничковые заболевания кожи, нагноившиеся ожоги или порезы; больные ангиной.
Для выявления таких лиц проводится осмотр рук персонала с записью о результатах проверки в специальном журнале с указанием принятых мер.
9.На пищеблоках выделяются моечные кухонной посуды, которые оборудуются двухгнездными ваннами.
Режим мытья кухонной посуды:
-с помощью щеток с ручкой удаляются остатки пищи (запрещается пригоревшую пищу соскабливать с посуды, образовавшиеся корочки следует отмочить теплой водой с добавлением кальцинированной соды);
-в первом гнезде ванны кухонная посуда моется в горячей воде (t=45-50оС) с добавлением моющих средств;
-во втором гнезде кухонная посуда ополаскивается горячей водой с температурой не ниже 65оС;
-после мытья кухонная посуда сушится в сушильном шкафу или на специальных полках или решетках.
Возможна и машинная мойка кухонной посуды в моечных машинах.
Мытье столовой посуды может осуществляться механическими моечными машинами и ручным способом.
При мытье ручным способом должны быть оборудованы:
А)для столовой посуды – трехгнездные ванны;
Б)для стеклянной посуды – двухгнездные ванны или одна ванна с последующей мойкой горячей водой.
Режим мытья столовой посуды:
-механическое удаление остатков пищи щеткой или деревянной лопаткой;
-мытье посуды в первом гнезде горячей водой щеткой (температура 50оС) с добавлением 1% тринатрийфосфата или кальцинированной соды или других моющих средств;
-дезинфекция во втором гнезде ванны 0,2% раствором хлорной извести или хлорамина. Выдержка 10 минут. Если невозможна такая экспозиция, во второе гнездо добавляются те же моющие средства в количестве в 2 раза меньше, чем в первом гнезде ванны;
-в третьем гнезде посуда ополаскивается проточной водой с температурой не ниже 65оС, для чего посуда должна загружаться в металлические сетки;
-затем посуда просушивается в сушильных шкафах, на специальных полках или решетках.
Мытье стеклянной посуды осуществляется в 2-х гнездных ваннах с температурой воды 50 - 60оС. В первое гнездо добавляется моющее средство. Затем посуда сушится.
Столовые приборы – ложки, вилки, ножи моются с добавлением моющих средств с последующим ополаскиванием горячей проточной водой температуры не ниже 65оС.
Рекомендуется вымытые приборы прокалить в жарочных или духовых шкафах в течение 2 – 3 минут.
Разделочные доски, лопатки после мытья горячей водой (50оС) с добавлением моющих средств должны обрабатываться горячей водой (65оС), а затем просушиваться на решетчатых металлических стеллажах.
Щетки и мочалки для мытья посуды следует ежедневно тщательно промывать с применением моющих средств, кипятить в течение 10 – 15 минут, просушивать и хранить в специально выделенном месте.
Во вне рабочее время чистую посуду и инвентарь необходимо хранить в специальных шкафах, на закрытых стеллажах.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Врачебно-санитарный контроль за организацией питания в лечебных учреждениях»
| Врачебно-санитарный контроль |
| Задачи и содержание контроля |
|
| Организация питания | Санитарный режим |
|
| Гигиенические требования |
|
| Хранение продуктов | Санитарное состояние территории, помещений |
|
|
| Разделка продуктов | Состояние оборудования |
|
|
| Приготовление пищи | Личная гигиена персонала |
|
|
| Раздача пищи | Здоровье персонала |
|
| Системы строительства пищеблоков |
| Централизованная | Децентрализованная |
|
| Гигиеническая оценка |
|
|
| Набор и взаимное размещение помещений | Оборудование пищеблока |
| |
| Режим уборки |
|
| Поточность производственных процессов | Обработка кухонной и столовой посуды |
| ||
| Хлорный режим |
|
|
| Разработка рекомендаций по улучшению организации питания и санитарного режима |
|
Приложение 2
Алгоритм
врачебно-санитарного контроля за организацией питания в лечебных учреждениях
| Изучение ситуационной задачи |
| Определение и гигиеническая оценка системы строительства пищеблока |
| Гигиеническая оценка размещения больницы и санитарного состояния территории |
| Гигиеническая оценка набора помещений, их взаимного размещения и состояния |
| Гигиеническая оценка хранения пищевых продуктов |
| Гигиеническая оценка кулинарной обработки продуктов и технологии приготовления пищи |
| Оценка санитарного режима пищеблока |
| Соблюдение правил личной гигиены персоналом |
| Обучение работников пищеблока санитарному минимуму |
| Медицинский контроль персонала пищеблока |
| Составление акта санитарного обследования пищеблока с выводами и рекомендациями по улучшению организации питания больных и санитарного режима пищеблока |
Приложение 3
СХЕМА
санитарного обследования пищеблока больницы
Наименование объекта, его адрес.
Место расположения пищеблока на участке (соседние объекты, удаленность от них), санитарно-техническое состояние территории (заграждение, замощение, наличие зеленых насаждений, наличие мусороприемника), санитарное содержание участков (регулярность уборки, загроможденность тарой, своевременность и регулярность вывоза мусора, пищевых отходов, дезинфекции мусороприемников).
Система строительства и размещение пищеблока (централизованная и децентрализованная, в отдельном здании, в нескольких зданиях, приспособленном здании).
Наличие необходимых групп помещений (складских, производственных, административно-бытовых, вспомогательных), набор помещений по группам.
Кладовые для хранения продуктов, их санитарная характеристика, рациональность расположения, порядок хранения продуктов (способ хранения скоропортящихся продуктов, стеллажи для хлеба), наличие холодильных установок, тип, их емкость, температура.
Заготовочные цехи, их состояние, их перечень, рациональность планировки и оборудования, способы разделки разных видов продуктов, наличие разделочных столов, досок, их состояние, соблюдение раздельности и поточности обработки сырых и вареных продуктов.
Варочный цех (кухня): рациональность его размещения, степень оснащения механическим оборудование, тип плиты и варочных котлов, их состояние, порядок приготовления пищи и ее раздачи, связь кухни с раздаточной, квалификация и стаж поваров.
Раздаточные, их количество, размещение, санитарное состояние и оборудование.
Моечная кухонной посуды, рациональность ее размещения, санитарное состояние, приспособленность для мытья, оборудование, система мойки и сушки, качество мытья, способ хранения посуды.
Размещение и санитарное состояние административно-бытовых и вспомогательных помещений.
Санитарно-техническое оборудование и состояние пищеблока (обеспечение холодной и горячей водой, канализация, вентиляция, отопление и освещение помещений, полы, стены, потолок).
Санитарный режим пищеблока: качество уборки (влажный или сухой способ уборки, своевременность и регулярность), приготовление, хранение и применение дезсредств, способ удаление отбросов, борьба с грызунами, насекомыми, качество мытья инвентаря, обеспеченность уборочным инвентарем, маркировка соответственно его назначения, хранение (в специально отведенном месте, в помещении другого назначения).
Личная гигиена работников пищеблока (гигиена тела, рук, одежды, ее состояние, обеспеченность мылом, полотенцами, обеспеченность дезрастворами, их применение).
Медицинский контроль персонала пищеблока: регулярность, исследование на бактерио- и глистоносительство, обследование на туберкулез, наличие санитарных книжек, отметки в них.
Обучение работников пищеблока санитарному минимуму (своевременность и регулярность, наличие документации о проведении).
Соблюдение санитарно-гигиенических требований при получении продуктов и их хранении (наличие сертификатов на качество продуктов, соблюдение условий и сроков хранения).
Качество обработки продуктов (размораживание, разделка мяса, рыбы, приготовление фарша, режим вымачивания рыбы и др.), условия хранения полуфабрикатов.
Качество термической обработки (режим тепловой обработки мяса, рыбы, длительность, достаточность ее, правильность обработки овощей в отношении сохранения витаминов и т.д.).
Приготовление пищи для лечебного питания (количество лечебных диет, способы обработки пищи при их приготовлении, контроль качества).
Хранение готовой пищи и выдача ее в больничные отделения (порядок и условия выдачи в больничные отделения).
Выводы и рекомендации по улучшению организации питания больных и санитарного режима на пищеблоке.
Приложение 4
Перечень диет, используемых в диетпитании
| Номер диеты | Назначение диеты |
| 0 | Первые 2-3 дня после операции на желудке, кишечнике. Максимальное щажение системы пищеварения от механического и химического раздражения. |
| 1 (основная) | Нерезкое обострение или стадия ремиссии хр.гастрита, язвенная болезнь в стадии затухания острого обострения. Максимальное щажение от химического, механического и термического раздражения, усиление репаративных и противорецидивирующих процессов при язвенной болезни. |
| 1а | Острый гастрит, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. |
| 1б | Стадия затухания острого гастрита и обострений язвенной болезни. |
| 2 | Хронический гастрит с секреторной недостаточностью, хр.колит с нерезким обострением или в стадии ремиссии. |
| 3 | Гипомоторная дискенезия и запоры. Восстановление физиологической функции кишечника. |
| 4 | Поносы и диспептические расстройства при обострении хронических и острых заболеваний кишечника. Снятие воспаления, прекращение бродильных и гнилостных процессов, интоксикации. Обеспечение питания. |
| 4а | Острые заболевания кишечника в стадии затухания, хронические заболевания кишечника в стадии обострения. |
| 4б | Острые заболевания кишечника в стадии выздоровления, хронические – в период ремиссии. |
| 5 | Хр.гепатит, хр.холецистит, желчно-каменная болезнь, острый гепатит в стадии выздоровления. Обеспечение питания, механическое щажение печени. |
| 5а | Острые гепатиты, холецистит, желчно-каменная болезнь, обострение хронических. Щадящее питание. |
| 5щ | Щадящая при постхолецистэктомическом синдроме, обостренным дуоденитом и реактивным панкреатитом. Щажение печени, уменьшение желчевыделения. |
| 5п (первый вариант) | Острый панкреатит, хронический в стадии обострения. Механическое и химическое щажение, уменьшение активности поджелудочной железы. |
| 5п (второй вариант) | Острый панкреатит в стадии затухания, хронический – в стадии нерезкого обострения. |
| 6 | Мочекаменная болезнь. Снижение синтеза мочевой кислоты, восстановление нарушенного пуринового обмена. |
| 7 | Острый гломерулонефрит, обострение хронического. Снижение артериального давления, уменьшение отеков. |
| 7а | Хронический гломерулонефрит с выраженной хронической почечной недостаточностью. Снижение азотемии, интоксикации. |
| 7б | Хр.заболевания почек с нефротическим синдромом. Снижение протеинурии, отечного синдрома, уменьшение гипопротеинемии. |
| 8 | Ожирение. Снижение массы тела, восстановление нарушенных видов обмена. |
| 9 | Сахарный диабет. Нормализация нарушенных липидного и углеводного обменов. |
| 10 | Сердечно-сосудистые заболевания с нерезкими нарушениями кровообращения. Восстановление кровообращения. |
| 10а | Сердечно-сосудистые заболевания с выраженными нарушениями кровообращения. Улучшение сердечной деятельности. |
| 10с | ИБС, атеросклероз. Замедление атеросклеротического процесса. Уменьшение гиперлипидемии и гиперкоагуляции. |
| 11 | Туберкулез, хронические гнойные процессы. Повышение иммунитета, снижение интоксикации. |
| 12 | Заболевания нервной системы. Все как в диете 15. |
| 13 | Острые инфекционные болезни. Повышение иммунитета, снижение интоксикации. |
| 14 | Фосфатурия. Снижение выделения из организма с мочой фосфорно-кальциевых солей. |
| 15 | Все заболевания, при которых нет необходимости назначения вышеприведенных диет. Обеспечение организма в энергии, в основных и эссенциальных питательных веществах. |
Приложение 5
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1.
Пищеблок больницы размещен в подвальном помещении лечебного корпуса. Готовая пища доставляется из пищеблока в термосах в отделения.
Определите систему строительства пищеблока и оцените его размещение.
1.Централизованная система. Размещение нецелесообразное.
2.Блочная система, размещение правильное.
3.Децентрализованная система, размещение неправильное.
4.Смешанная система. Размещение правильное.
5.Децентрализованная система, размещение правильное.
Задание 2.
Пищеблок больницы размещен в отдельном здании на территории хозяйственной зоны. Рядом с пищеблоком находятся гаражи, ремонтные мастерские.
Оцените размещение пищеблока.
1.Правильное.
2.Пищеблок должен размещаться в хозяйственной зоне.
3.Неправильное, должен размещаться у въезда на территорию больницы.
4.Неправильное, должен размещаться в зоне лечебных корпусов.
5.Неправильное, должен размещаться в глубине больничного двора изолированно от зоны лечебных корпусов и хозяйственной зоны.
Задание 3.
Обработанные продукты и полуфабрикаты доставляются в отделения больницы, где из них готовится пища.
Определите систему строительства пищеблока.
1.Централизованная.
2.Децентрализованная.
3.Централизованно-блочная.
4.Смешанная.
5.Блочная.
Задание 4.
Территория пищеблока замощена, озеленена. У входа в пищеблок находятся на расстоянии 50 м мусоросборники. Сбор мусора и пищевых отходов осуществляется совместно. По заполнению мусоросборников мусор вывозится. Мусоросборники очищаются.
Дайте рекомендации по сбору и удалению мусора.
1.Сбор мусора осуществляется правильно.
2.Вывозится мусор правильно по заполнению мусоросборников.
3.Обработка мусоросборников правильная.
4.Пищевые отходы и мусор должны собираться отдельно, вывозиться по мере заполнения мусоросборников на 2/3. мусоросборники мыться и дезинфицироваться.
5.Мусор должен вывозиться независимо от заполнения объема мусоросборников, которые после вывоза должны ошпариваться кипятком.
Задание 5.
Пищеблок централизованной системы имеет административно-хозяйственные, производственные и подсобные помещения.
Производственные помещения представлены складскими помещениями, холодильными камерами, мясным, овощным, холодным, кондитерским цехами, варочной и экспедицией.
Оцените набор помещений.
1.Набор полный.
2.Представлены все административно-вспомогательные помещения.
3.Набор производственных помещений полный.
4.Набор неполный, отсутствуют вспомогательные помещения, рыбный цех и моечные кухонной посуды.
5.Отсутствует полное холодильное оборудование и раздаточная.
Задание 6.
Пищеблок больницы имеет полный набор помещений, взаимное размещение которых по ходу технологического процесса с проходными разделочными цехами: мясного, рыбного, овощного.
Оцените и обоснуйте планировку пищеблока.
1.Пересекаются графики движения мяса, рыбы и овощей до и после их обработки.
2.Пересекаются пути движения продуктов и готовой пищи.
3.Не исключается обсеменение готовой пищи.
4.Пересекаются графики движения сырых и вареных овощей.
5.Исключается пересечение графиков движения необработанных и обработанных продуктов.
Задание 7.
Транспортировка пищевых продуктов осуществляется на бортовой закрытой автомашине с маркировкой «продуктовая».
Дайте рекомендации по использованию транспорта для перевозки продуктов.
1.Кузов машины обить оцинкованным железом или листовым алюминием, получить санитарный паспорт.
2.Оборудовать сидения в кузове машины.
3.Обеспечить прохождение санитарного минимума водителем машины.
4.Обеспечить транспорт брезентом или парусиной.
5.Бортовая машина не используется для перевозки продуктов.
Задание 8.
Перевозка продуктов осуществляется попутным закрытым транспортом. Для перевозки полуфабрикатов используются открытые лотки, которые используются для хранения сырья.
Оцените правильность транспортировки продуктов.
1.Правильная.
2.Разрешается перевозка на попутном закрытом транспорте.
3.Полуфабрикаты можно перевозить в открытых лотках.
4.Неправильная, попутным транспортом запрещается перевозить продукты, полуфабрикаты должны перевозиться в закрытой маркированной таре.
5.Необходимо использовать только открытый попутный транспорт.
Задание 9.
Скоропортящиеся продукты хранятся в холодильных установках с одной камерой без упаковок. Вместе хранятся мясо, рыба, сыры, сельдь.
Оцените хранение скоропортящихся продуктов.
1.Правильное.
2.Допускается хранение в одной камере разных продуктов.
3.Упаковка при хранении продуктов не используется.
4.При хранении в одной камере мяса, рыбы. Сыров и сельди соблюдается товарное соседство.
5.Неправильное, продукты необходимо хранить в разных камерах, в упаковке, таре, сельдь отдельно от других продуктов.
Задание 10.
В кладовых сыпучие продукты (крупа, мука) хранятся в мешко-тарах на полу штабелями высотой 10 мешков. Расстояние от стены 10 см.
Оцените хранение сыпучих продуктов и при необходимости дайте рекомендации.
1.Хранятся правильно.
2.Допускается хранение в мешко-тарах на полу штабелями.
3.Высота штабеля допустимая.
4.расстояние от стены достаточное.
5.Хранятся неправильно, необходимо хранить на стеллажах, высота штабеля не более 8 мешков, расстояние от стены – 20 см.
Задание 11.
Санитарный режим пищеблока включает надлежащее содержание помещений пищеблока, что обеспечивается соблюдением режима уборки помещений.
Дайте рекомендации по дезинфекции помещений.
1.Дезинфекция осуществляется 1% раствором хлорной извести или 0,5% раствором хлорамина.
2.Используется 0,1% раствор хлорной извести.
3.Дезинфекция осуществляется 3% раствором хлорной извести.
4.Дезинфекция проводится 3% раствором хлорамина.
5.Используются 5% растворы хлорной извести и хлорамина.
Задание 12.
Столовая посуда в отделениях больниц обрабатывается в 2-х водах. Температура воды в первой ванне 40оС, во второй – 50оС.
Оцените правильность мытья в 2-х ваннах.
1.Правильно, мыться в 2-х ваннах.
2.Температура воды в первой ванне достаточная.
3.Температура воды во второй ванне и должна быть 50оС.
4.Столовая посуда должна мыться в 3-х ваннах с добавлением моющих средств, температура воды в первой ванне 50оС, во второй –дезинфекция 0,2% раствором хлорной извести, в третьей – температура воды не ниже 65оС.
5.Следует проводить кипячение столовой посуды в растворе кальцинированной соды.
Задание 13.
Санитарный минимум персонал пищеблока проходит в процессе работы каждые 3 года.
Дайте рекомендации по подготовке санитарному минимуму персонала.
1.При поступлении на работу со сдачей зачета и во время работы в каждые 2 года.
2.Ежегодно во время работы.
3.Ежеквартально лекции по вопросам санитарного режима пищеблока.
4.Еженедельно по профилактике пищевых отравлений.
5.Проходить санминимум 1 раз в 3 года.
Задание 14.
На пищеблоке используются не маркированные разделочные доски, ножи без закрепления их за соответствующими цехами.
Обоснуйте необходимость и порядок маркировки разделочного инвентаря.
1.Маркировка и закрепление разделочного инвентаря за цехами исключает возможность инфицирования готовых продуктов, так как маркируются доски и ножи для сырых и вареных продуктов.
2.Маркировка не нужна, так как разделка проводится на разных досках.
3.Разными ножами.
4.Доски делаются из разных пород дерева для цехов.
5.Ножи – из разных материалов по соответствующим цехам.
Задание 15.
Персонал пищеблока меняет спецодежду 1 раз в неделю.
Обоснуйте правильность смены спецодежды.
1.Правильно, за неделю спецодежда не загрязняется.
2.При данной смене спецодежда не будет источником обсеменения вареных продуктов и готовой пищи.
3.Спецодежда должна меняться по мере загрязнения, не реже 2 раз в неделю.
4.Смена спецодежды должна осуществляться 1 раз в 3 недели.
5.Смена спецодежды – 1 раз в месяц.
Эталоны ответов: задание 1 – 1, задание 2 – 5, задание 3 – 2. Остальные задания решите самостоятельно.
Тема 5. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ АЛИМЕНТАРНЫХ И АЛИМЕНТАРНО-ОБУСЛОВЛЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Актуальность темы
Распространенность алиментарных заболеваний среди населения земного шара требует совместных усилий медицинской службы различных стран и Всемирной организации здравоохранения, направленных на предупреждение данной патологии.
Не менее распространенными являются и алиментарно-обусловленные заболевания, особенно пищевые отравления, кишечные инфекции и гельминтозы.
В своей профессиональной деятельности врач должен распознавать характер алиментарной патологии, выявлять причины и условия их возникновения, разрабатывать мероприятия по их профилактике.
Умения по определению вида алиментарной патологии с разработкой профилактических мероприятий будущие врачи осваивают на данном занятии.
Цели занятия.
Цель (общая) – уметь разрабатывать рекомендации по профилактике алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.
Для достижения общей цели необходимо уметь:
1.Раскрыть понятие алиментарных заболеваний и обосновать их классификацию.
2.Обосновать причины возникновения болезней и синдромов недостаточного питания.
3.Обосновать причины возникновения болезней и синдромов избыточного питания.
4.Раскрыть понятие алиментарно-обусловленных заболеваний и обосновать их классификацию.
5.Оценить алиментарный фактор риска в возникновении некоторых заболеваний.
6.Разработать мероприятия по профилактике алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Алиментарные заболевания, понятие, причины возникновения, классификация.
2.Болезни и синдромы недостаточного питания, их характеристика.
3.Характеристика болезней и синдромов избыточного питания.
4.Алиментарно-обусмловленные заболевания, понятие, причины возникновения, классификация, их характеристика.
5.Профилактика алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.
6.Заболевания, в возникновении которых питание является фактором риска.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 310-313; 393 - 423.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 154 – 157.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 147 – 153.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 81 – 90.
Краткое содержание теоретических вопросов1.Алиментарные заболевания – это хронические заболевания, этиопатогенетически связанные с нарушением питания организма либо вследствие недостаточного или избыточного поступления энергии и питательных веществ, либо из-за нарушения их всасывания, разрушения, избыточного отложения.
Следовательно, причины их возникновения экзогенные и эндогенные.
Алиментарные заболевания, возникающие по экзогенной причине, рассматриваются как первичные, возникающие по эндогенной причине – вторичные.
Первичные алиментарные заболевания, связаны с нерациональным питанием – недостаточным или избыточным.
Вторичные алиментарные заболевания возникают при наличии заболеваний различных органов, которые нарушают процесс пищеварения или обмен веществ. Так, болезни недостаточного питания могут возникнуть у больных с кишечными инфекциями, при воспалительных процессах в ЖКТ, при оперативных вмешательствах на ЖКТ, онкологических заболеваниях, туберкулезе, при психических заболеваниях.
Болезни избыточного питания могут иметь эндокринный и церебральный характер.
Первичные и вторичные алиментарные заболевания делятся на болезни и синдромы избыточного питания. Эксперты ВОЗ предлагают выделять и алиментарные заболевания, связанные с нарушением режима питания.
2.К болезням и синдромам недостаточного питания относятся:
А). Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) в клинической практике встречается в виде квашиоркора и алиментарного маразма.
Квашиоркор бывает у детей в возрасте 2 – 3 лет. Главной причиной заболевания является несбалансированное питание, особенно по белкам животного происхождения. Энергетическая составляющая рациона обеспечивается легкоусвояемыми углеводами. Поэтому можно говорить о белковой недостаточности. Кроме того, квашиоркор практически никогда не имеет исключительно алиментарную этиологию: в его возникновении очень часто участвуют инфекционные, психологические и культурные факторы.
На 2 – 3-м году жизни потребность в полноценных белках (незаменимых аминокислотах) особенно велика из-за быстрого роста и развития мышечной ткани. Недостаточное потребление полноценных белков приводит к появлению отеков. Нарушение синтеза ферментов поджелудочной железы сопровождается нарушениями процессов пищеварения и абсорбции, в результате чего, возникает диарейный синдром.
Постоянно встречающимся симптомом квашиоркора является отек, его отсутствие позволяет исключить квашиоркор. К постоянным симптомам относятся отставание роста и массы тела от возрастных норм (масса тела составляет 68% региональных норм, рост – 91%), мышечная гипотония с сохранением подкожной клетчатки и психомоторные нарушения (апатия, инертность, потеря аппетита).
Алиментарный маразм может развиваться во всех возрастных группах, включая и взрослых, но чаще у детей первого года жизни. Возникновение алиментарного маразма связано с недостатком одновременно и белков, и энергетической ценности пищи. Причинами являются голод, раннее прекращение грудного вскармливания без адекватного искусственного питания.
Маразм часто сочетается с диареей инфекционной этиологии и туберкулезом.
Алиментарный маразм сопровождается отставанием физического развития (отставание массы составляет 60%, задерживается и рост). Возникает мышечная дистрофия при отсутствии подкожной жировой клетчатки, что вызывает появление морщин (лицо «маленького старичка» или обезьяны).
При маразме никогда не бывает отеков. Психические нарушения выражены слабо, ребенок подвижен и имеет хороший аппетит.
Б). Гипо- и авитаминозы связаны с алиментарной недостаточностью, повышенной потребность в витаминах, нарушением ассимиляции витаминов, угнетением нормальной кишечной микрофлоры, продуцирующей витамины.
Гиповитаминозы встречаются первичные и вторичные, авитаминозы – чаще вторичные.
Субнормальная обеспеченность витаминами широко распространена (беременные и кормящие женщины, дети различных возрастных групп, студенты, лица пожилого возраста, жители неблагоприятных климатических зон, лица тяжелого физического труда, рабочие тяжелых условий труда). Распространенность этого состояния сопряжена с падением уровня доходов, изменением структуры питания, широким использованием рафинированных продуктов, потерявших витамины в процессе приготовления, хранения, нерациональной кулинарной обработки. При субнормальной обеспеченности витаминами снижается устойчивость организма к простудным и инфекционным заболеваниям, психоэмоциональному стрессу, действию неблагоприятных факторов окружающей среды.
Гиповитаминозы характеризуются микросимптоматикой (расширение сосудов оболочки глаз, воспаление конъюктивы, гиперкератоз – А-гиповитаминоз; нарушение сна, депрессия, раздражительность, боли в икроножных мышцах – гиповитаминоз В1; ангулярный стоматит с трещинами в углах рта, географический язык, себорейный дерматит, вертикальные трещины слизистой губ – гиповитаминоз В2; отечность, припухлость десен, кровоточивость от грубой пищи и зубочистки, геморрагический гиперкератоз, петехии в местах давления на кожу – гиповитаминоз С.
В). Болезни минеральной недостаточности. К ним относятся гипомакро- и микроэлементозы. Чаще встречаются гипомикроэлементозы. Они могут быть моно- или полигипомикроэлементозы. Причины их возникновения могут быть экзогенны и эндогенные. Экзогенные гипомикроэлементозы отмечаются у 20% населения, проживающего в биогеохимических провинциях с недостаточным содержанием микроэлементов в окружающей среде. К эндогенным гипомикроэлементозам относятся обусловленные наследственными и врожденными заболеваниями. Особую и малоизученную группу составляют вторичные эндогенные гипомикроэлементозы, возникающие при инфекционных заболеваниях, туберкулезе, ревматизме, хронических заболеваниях пищеварительной системы, почек и ЦНС. Гипомикроэлементозы в этих случаях развиваются, несмотря на поступление микроэлементов в организм в адекватных количествах и соотношениях.
Наиболее частой причиной железодефицитной анемии является неадекватное питание. Эта патология, по оценкам экспертов ВОЗ, составляет 80% всех алиментарных анемий. Дефицит железа особенно часто встречается у детей и женщин детородного возраста, потребляющих пищу относительно низкой энергетической ценности.
Причины железодефицитоной анемии: недостаточное поступление железа с продуктами питания, увеличенные потери (обильные менструации, язвенная болезнь, хроническая гемоглобинурия, паразитозы, хронические заболевания ЖКТ и почек), мальабсорбция железа(заболевания тонкого кишечника, после гастроэктомии), повышенная потребность в железе (дети, беременные и кормящие женщины).
Железодефицитные состояния неблагоприятно сказываются на деятельности практически всех органов и систем. Чрезвычайно чувствителен к дефициту железа головной мозг.
Поступление железа в организм с пищевыми продуктами зависит не только от его содержания, но и его биологической доступности. Так, у здоровых людей усвоение железа из растительной пищи составляет 1%, при употреблении мяса – до 10 – 25%. На всасывание железа влияют многие составные части пищи. Так, фосфор в форме фосфатов и фитинов уменьшает всасывание железа; фосфопротеины желтка яиц снижают усвоение железа.
Растительные продукты, молоко и чай содержат ингибиторы всасывания железа. Из грудного молока новорожденные усваивают 0,02 мг, при его содержании 0,7 мг на 100 г, т.е. усваивается только 3%. При употреблении чая усвоение железа снижается с 12 до 2%. Ценность мясных продуктов определяется не только высокой биологической доступностью железа, но и стимулирующим действием мяса на всасывание железа из растительных продуктов. В организме усваивается в основном железо гема. На усвоение негемоглобинового железа влияет аскорбиновая кислота.
Недостаточность йода встречается в биогеохимических провинциях с низким содержанием йода в окружающей среде. Биологическое значение йода связано с развитием эндемического зоба с гипофункцией и компенсаторном диффузном увеличении щитовидной железы.
В эндемических по зобу районах распространены железодефицитные анемии, отклонения в физическом развитии детей, нарушения процессов окостенения и полового созревания, снижение умственной работоспособности и иммунного статуса. При выраженном дефиците йода развивается кретинизм с выраженным слабоумием, задержкой роста, непропорциональностью физического развития. В зонах йодной недостаточности довольно часто регистрируются всевозможные врожденные уродства. Патогенное действие дефицита йода усугубляется при недостаточном поступлении в организм ионов меди и кобальта и избытке марганца. Процессы метаболизма йода ухудшаются на фоне неадекватного питания (дефицит белков при избытке углеводов, избыток жиров, дисбаланс витаминов).
При адекватном питании около 70 мкг йода поступает в организм с растительной пищей, 40 мкг – с пищей животного происхождения. Высоким содержанием йода отличаются морские водоросли, морская рыба. Содержание йода в мясе, молоке и молочных продуктах составляет 7 – 16 мкг/100 г (морские водоросли содержат 160 – 800 мкг/100 г; морская рыба 135 – 460 мкг/100 г).
Неправильное хранение продуктов приводит к снижению содержания йода до 64,5%. При кулинарной обработке теряются значительные количества йода. Йодированная поваренная соль теряет при этом 60% йода, а через 6 месяцев хранения йодированной соли она полностью лишается йода.
Недостаточность цинка бывает острой, подострой и хронической. Острая форма дефицита цинка возникает, как правило, у больных, 5 – 10 недель находящихся на парентеральном питании, и встречается крайне редко. Чаще встречается хронический и, особенно, подострый дефицит цинка.
Биологическая роль цинка определяется его необходимостью для нормального роста, развития и полового созревания; обеспечения нормального кроветворения, вкуса и обоняния, заживления ран.
Гипоцинкоз характеризуется резким замедлением роста, гипогонадизмом, выраженной задержкой полового развития. Снижаются вкусовые ощущения, появляются вкусовые извращения, а также порога обоняния.
Первичный гипоцинкоз является следствием недостатка цинка в пище, когда пищевой рацион состоит из бездрожжевого хлеба, приготовленного из цельной пшеницы. Клетчатка пищи, особенно в присутствии кальция, образует нерастворимый комплекс с цинком, который не всасывается в тонком кишечнике. Избыточное содержание в пище антагонистов цинка – меди и кадмия может усиливать дефицит цинка в организме.
Вторичные формы гипоцинкоза связаны с мальабсорбцией или гиперцинкурией. Они возникают у больных сахарным диабетом, при поздних токсикозах беременности и перенашивании плода, тяжелых ожогах (15 – 53% поверхности тела).
При смешанном питании всасывается только 20 – 40% поступившего цинка. Основными источниками поступления цинка в организм являются мясо, твердые сыры, зерновые и некоторые крупы. Много цинка в орехах и креветках.
Недостаточность марганца характеризуется гипохолестеринемией, тошнотой, рвотой, похудением. В биогеохимических провинциях с низким содержанием марганца у людей замедляется рост, нарушается формирование скелета (утолщение и укорочение костей нижних конечностей, деформация суставов).
Марганец содержится в мясных, молочных продуктах, яйцах, рыбе и других продуктах моря. Много марганца в грецких орехах, какао и молочном шоколаде. Богаты марганцем злаковые, но усвоение его затруднено из-за присутствия фитинов. Чрезвычайно богат марганцем чай, но танин тормозит его усвоение. Кишечной абсорбции марганца препятствуют оксалаты, кальций, железо, фосфаты.
Фтор неравномерно распределен как в земной коре, так и в тканях организма. Наибольшее количество фтора содержится в эмали зубов (246-560 мг/кг), в костях (200 – 490 мг/кг) и наименьшее в мышц3ах (2 – 3 мг/кг). Имеет значение содержание фтора в рационе питания в целом, а не в отдельных продуктах. Основным источником поступления фтора в организм является питьевая вода (1 – 1,5 мг/сутки), с пищей поступает 0,25 – 0,33 мг/сутки. Потребность во фторе составляет 2 – 3 мг/сутки. Источниками поступления фтора в организм являются баранина, телятина, овсяная крупа, треска, сом, орехи и печень. Недостаточное поступление фтора в организм характеризуется кариесом, поражением костной системы.
Недостаточность кобальта сопровождается нарушениями кроветворения, ранними проявлениями являются нарушение менструального цикла и дегенеративные изменения в спинном и костном мозге, анемия Аддисона-Бирмера.
Помимо алиментарной недостаточности кобальта может быть снижено усвоение из-за дефицита мукопротеина, который синтезируется оболочкой желудка (результат гасатроэктомии). Паразитозы могут также быть причиной дефицита кобальта. Наибольшие количества кобальта обнаружены в зерновых и овощах. Кобальт входит в состав кобаламина (витамин В12), который содержится в продуктах животного происхождения.
Недостаточность селена является причиной кардиомиопатии (болезнь Кешана). Богаты селеном морские продукты. Потребность организма в селене зависит от активности системы цитохрома-Р-450, обеспеченности организма цинком, медью, марганцем, железом и витамином Е. Это влияет на усвоение железа.
Г). Синдром дефицита пищевых волокон возникает в результате питания рафинированными продуктами. Такое питание стало причиной болезней цивилизации: заболеваний ССС, кишечника, диабета, желчно-каменной и почечно-каменной болезней, некоторых форм рака.
Недостаточное потребление клетчатки приводит к развитию дивертикулезной болезни и рака толстой кишки. Это обусловлено продолжительностью транспорта пищи в кишечнике, уменьшением массы кала и концентрации канцерогенов при их абсорбции пищевыми волокнами, повышением давления в толстой кишке. С недостатком пищевых волокон связан синдром раздражения кишечника.
Пищевые волокна повышают толерантность к глюкозе и следовательно играют роль в профилактике гипергликемии, сахарного диабета и ожирения. Пищевые волокна, участвуя в обмене желчных кислот, снижают уровень холестерина, что важно для профилактики и лечения атеросклероза и ишемической болезни сердца. Пищевые волокна успешно используют при лечении запоров и геморроя, а также для профилактики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Д). Синдром недостаточности полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к развитию экссудативного диатеза. Этот синдром возникает при избыточном питании тугоплавкими жирами, содержащими насыщенные жирные кислоты. Развивается ранний атеросклероз.
Е). Синдром недостаточности незаменимых аминокислот сопровождается нарушением функции различных органов и систем. Например, дефицит валина вызывает нарушение функции ЦНС; дефицит триптофана – нарушение гемопоэза и синтез витамина РР; дефицит фенилаланина – нарушение функции щитовидной железы; дефицит лизина нарушает рост и развитие.
3. Болезни избыточного питания часто возникают при использовании пищевых рационов избыточной энергетической ценности, включающих углеводы (преимущественно «незащищенные», легко усвояемые) и жиры (преимущественно насыщенные).
А). Несбалансированное избыточное по энергетической ценности и качественному составу питание приводит к алиментарному ожирению. Избыточное питание в первые месяцы и годы жизни (и даже в эмбриональном периоде) способствует образованию в подкожных депо повышенного количества жировых клеток, в связи с чем на всю жизнь остается предрасположенность к значительному накоплению жира. Возникает гиперцеллюлярная форма ожирения. Жировая ткань обладает большой активностью или даже «агрессивностью». «Агрессивность» проявляется в извлечении из крови жира, а также в образовании триглицеридов в результате избыточного поступления углеводов с пищей.
Б). Избыточное поступление пищевых белков также небезразлично для организма. Возникает синдром избыточного поступления белков, который сопровождается значительной активацией межуточного обмена аминокислот и синтеза мочевины. Усиление экскреции конечных продуктов азотистого обмена может привести к функциональному истощению почек. При избыточном поступлении с пищей белков усиливаются гнилостные процессы в кишечнике, что может вызвать интоксикацию продуктами гниения и неполного расщепления белков.
В). Болезни избыточного витаминного питания – гипервитаминозы. Они возникают при употреблении некоторых натуральных продуктов, содержащих большие количества витаминов, преимущественно жирорастворимых, либо при передозировке витаминных препаратов, особенно у детей.
Гипервитаминоз А может протекать в острой и хронической форме. Одновременный прием больших доз ретинола сопровождается резкой головной болью, повышением температуры и внутричерепного давления, рвотой, спутанностью сознания (острая форма). При длительном приеме повышенных доз ретинола возникает хроническая форма, которая сопровождается головной болью, головокружением, деквамацией эпителия кожных покровов, ороговением слизистых глаз. А-гипервитаминоз может возникать при употреблении печени морских животных, витаминизированного рыбьего жира или витаминных препаратов. Алкоголь и наркотики обладают синергизмом при действии с ретинолом.
Гипервитаминоз D чаще возникает при неправильном использовании препаратов витамина для профилактики рахита. Может возникать при случайном использовании фальсифицированных продуктов (растительное масло, искусственно обогащенное витамином D и предназначенное для корма животных). Гипервитаминоз D возникает при избыточном употреблении витаминизированного рыбьего жира. Заболевание начинается с изменений функции ЦНС, отмечается раздражительность, вялость. Нарушение сна, затем ухудшается аппетит и появляется потливость. На высоте гипервитаминоза появляются тошнота, рвота, дизурические расстройства. В моче появляется белок, в крови – снижение гемоглобина и гиперкальциемия. Гипервитаминоз D сопровождается изменением проницаемости клеток для ионов кальция, что сопровождается обызвествлением не только костей, но и мягких тканей и артерий, а также сморщиванием почек.
Гипервитаминоз С может возникает при систематическом использовании больших количеств синтетического витаминного препарата для профилактики простудных заболеваний и гриппа.
Длительный прием аскорбиновой кислоты в дозах более 1 г в сутки приводит к активации симпатико-адреналовой системы и проявляется ощущением беспокойства, бессонницей, ощущением жара, головными болями, повышением артериального давления, снижением тромбопластической функции крови. Могут возникнуть некротические изменения в поджелудочной железе с появлением сахара в моче у здоровых людей.
Г). Болезни избыточного минерального питания характеризуются гипермакро- и микроэлементозами.
При избыточном поступлении натрия нарушается внутриклеточный и межтканевой обмен, нарушается кислотно-щелочное равновесие, повышается артериальное давление.
Избыточное поступление кальция сопровождается кальцинозом, при котором отмечается избыточное отложение кальция в тканях организма.
К гипермикроэлементозам следует отнести флюороз, молибденоз.
При флюорозе отмечается поражение зубов (пятнистость эмали зубов) и скелета.
Молибденоз сопровождается нарушением обмена мочекислых солей, которые откладываются в суставах (молибденовая подагра).
4. Заболевания, распространяющиеся алиментарным путем, называются алиментарно-обусловленными.
Причиной возникновения является употребление продуктов, содержащих различные примеси: микробы, их токсины, яды различного характера, яйца гельминтов или личинки, ксенобиотики.
Алиментарно-обусловленные заболевания делятся на 2 группы:
I группа – заболевания, для которых алиментарный путь является единственным в их распространении.
II группа – заболевания, для которых существуют различные пути передачи и один из них – алиментарный.
К первой группе заболеваний относятся пищевые отравления, паразитарные заболевания – биогельминтозы (широкий лентец, бычий и свиной цепень, трихинеллез).
Пищевые отравления возникают при употреблении продуктов, содержащих микроорганизмы, их токсины или яды другого происхождения. Им посвящается тема следующего занятия.
Биогельминтозы возникают при употреблении продуктов животного происхождения, содержащих личиночную стадию гельминтов.
Широкий лентец распространяется рыбой. Яйца этого гельминта попадают в водоем от больных людей. В воде их заглатывают циклопы, последние попадают в организм рыбы. В организме рыбы из яиц развиваются личинки. При употреблении плохо термически обработанной рыбы личинки попадают в организм человека, где превращаются во взрослого паразита.
Тенниозы (бычий и свиной цепень) распространяются через мясо теплокровных животных. Яйца этих гельминтов попадают в организм животных (телят, коров, свиней) с загрязненными кормами и развиваются до личиночной стадии. Употребление финнозного мяса приводит к заражению человека тенниозами.
Ко второй группе алиментарно-обусловленных заболеваний относятся следующие заболевания:
-кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф, паратифы, холера) и другие инфекционные заболевания: бруцеллез, ящур. Эти заболевания могут распространяться, кроме алиментарного, контактным путем, через воду.
-гельминтозы распространяются кроме алиментарного пути, через загрязненные руки, почву, воду.
-ксенобиотики из окружающей среды поступают в организм не только с продуктами питания, но и с вдыхаемым воздухом, питьевой водой. Так поступают в организм человека вредные вещества, такие как радионуклиды, тяжелые металлы.
5. Профилактика первичных алиментарных заболеваний осуществляется путем рационализации питания. Рациональное питание предполагает покрытие физиологических потребностей организма в энергии и питательных веществах. Это возможно при подборе продуктов питания с учетом не только количества нутриентов, но их биологической активности, т.е. усвояемости. Последнее также зависит от сбалансированности пищевых веществ в рационе питания. Использование различных способов кулинарной обработки должно быть направлено не только на повышение биологической активности, но и их максимальное сохранение. Полноценное, сбалансированное питание позволит предупредить возникновение первичных алиментарных заболеваний. С этой целью необходимо использовать нормы физиологических потребностей организма населения Украины в основных пищевых веществах и энергии, утвержденных 18.11.99 г.
Профилактика вторичных алиментарных заболеваний направлена на предупреждение таких основных заболеваний, которые снижают усвоение пищевых рационов (tbc, кишечныеинфекции и неинфекционные заболевания ЖКТ, онкологические и психические заболевания). Избыточный вес может иметь эндокринный и церебральный характер. Следовательно, предупреждение возникновения этих заболеваний исключит возникновение вторичного ожирения.
Для предупреждения алиментарно-обусловленных заболеваний работа проводится в следующих направлениях:
-охрана окружающей среды от загрязнения;
-исключение загрязнения продуктов питания при их выращивании, транспортировке, хранении и кулинарной обработке;
-исключение получения продуктов от больных животных;
-соблюдение технологии приготовления пищи, особенно тепловой обработки пищевых продуктов;
-соблюдение сроков реализации продуктов питания и готовой пищи;
-проведение противоэпидемических мероприятий среди населения и в инфекционных отделениях;
-медицинский контроль здоровья персонала предприятий общественного питания и торговли;
-повышение уровня санитарных знаний персонала и санитарной грамотности населения;
-соблюдение правил личной гигиены лицами, имеющими контакт с пищевыми продуктами и готовой пищей.
6. В возникновении полиэтиологических заболеваний неполноценное несбалансированное питание играет роль фактора риска.
Избыточное по энергетической ценности или какому-либо пищевому веществу питание способствует распространению атеросклероза, желчно-каменной болезни, сахарного диабета, гипертонической болезни, ИБС. Для возникновения этих заболеваний необходимо сочетание наследственных факторов с факторами окружающей среды (гиподинамия, психоэмоциональный стресс, вредные привычки). Нерациональное питание явится в такой ситуации фактором риска, ускоряющим развитие этих заболеваний, способствующим их прогрессированию. Уголев А.М. (1991 г.) приводит перечень болезней и синдромов, в возникновении которых избыточное питание является фактором риска (см. таблицу).
Таблица
Болезни и синдромы, связанные с избыточным питанием, являющимся фактором риска
| № | Избыточное питание по энергетической ценности и рафинированными углеводами и сахарами | Избыточное белковое Питание |
| 1. | Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, гипертензия, атеросклероз, варикозное расширение вен, тромбоз) | Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертензия, атеросклероз, тромбофлебит, микроангиопатия, эмболия) |
| 2. | Хронический бронхит, эмфизема легких | |
| 3. | Заболевания ЖКТ (язвы, гастрит, энтерит, язвенный колит, геморрой) | |
| 4. | Аппендицит, холецистит, пиелонефрит, вызванные кишечной палочкой | |
| 5. | Холецистит | |
| 6. | Желчно-каменная болезнь | |
| 7. | Почечно-каменная болезнь |
| 8. | Диабет | Диабет |
| 9. | Гиперлипидемия | Гиперхолестеринемия |
| 10. | Токсикоз беременности | Токсикоз беременности |
| 11. | Эпилепсия, депрессия | |
| 12. | Рассеянный склероз | |
| 13. | Парадонтоз |
Ученые различных стран и эксперты ВОЗ считают фактором риска избыточное питание в возникновении злокачественных новообразований. Жировая ткань способна аккумулировать различные вредные вещества (ксенобиотики), в том числе канцерогенные вещества, радионуклиды. Статистические данные свидетельствуют о том, что среди больных злокачественными новообразованиями больший удельный вес лиц с избыточным весом.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Теоретические аспекты и методика профилактики алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний»
Алиментарные заболевания
Понятие Причины возникновения
Экзогенные Эндогенные
Классификация
Первичные Вторичные
_____________________________________
| Болезни и синдромы недостаточного питания |
| Болезни и синдромы избыточного питания |
| БЭН |
| Заболевания, при которых питание – фактор «риска» |
| Алиментарное ожирение |
| Квашиоркор | Атеросклероз |
| Синдром белковой избыточности |
| Алиментарный маразм | Гипертоническая болезнь |
| Гипервитаминозы |
| Гиповитаминозы, авитаминозы | ИБС |
| Гипермакро- микроэлементозы |
| Гипомакро- и микроэлементозы | Желче- и мочекаменная болезнь |
Сахарный диабет
Профилактика алиментарных заболеваний
| Полноценное, сбалансированное питание | Предупреждение и лечение заболеваний органов и систем |
Приложение 2
Граф логической структуры темы: «Теоретические аспекты и методика профилактики алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний»
Алиментарно-обусловленные заболевания
Понятие Причины возникновения
Алиментарный фактор передачи
Классификация
|
| Заболевания, имеющие только алиментарный путь распространения |
| Заболевания, имеющие разные пути распространения, один из которых алиментарный |
|
|
| Пищевые отравления |
| Инфекционные заболевания (кишечные инфекции, бруцеллез, ящур и др.) |
| Микробной природы | Немикробной природы |
| Геогельминтозы |
|
| Паразитарные заболевания |
| Лучевые поражения |
| Биогельминтозы | Трихинеллез |
Профилактика алиментарно-обусловленных заболеваний
| Санитарная охрана окружающей среды | Санитарная охрана пищевых продуктов | Санитарная экспертиза пищевых продуктов |
Приложение 3
Алгоритм
профилактики алиментарных заболеваний
| Определение характера алиментарной патологии по ситуационной задаче |
|
| Установление причины возникновения заболевания |
|
| Экзогенная |
| Эндогенная |
|
| Избыточное питание | Недостаточное питание | Заболевания органов и систем |
| Избыточное поступление | Недостаточное поступление |
| Нарушение обмена веществ |
|
|
| Нарушение усвоения |
| Энергии |
| Увеличение выделения |
| Белков |
| Избыточное отложение |
| Жиров |
| Углеводов |
| Витаминов |
| Минеральных веществ |
|
| Разработка мероприятий по профилактике данной патологии |
|
Приложение 4
Алгоритм
профилактики алиментарно-обусловленных заболеваний
|
| Определение характера заболевания по ситуационной задаче |
|
| Установление причины возникновения |
|
| Обсеменение микроорганизмами |
|
| Содержание токсинов микроорганизмов |
|
| Наличие яиц гельминтов или личинок, или других паразитов |
|
| Содержание ксенобиотиков |
|
| Источники поступления |
|
| Больной | Здоровый бактерионоситель | Загрязненная почва | Загрязненная вода |
| В пищевые продукты |
| Пути поступления и механизм развития заболевания |
| В организм человека |
|
|
| Аэрогенный | Живые микроорганизмы поступают с пищевыми продуктами и выделяют токсин в организме человека |
|
Контактный
| Поступают в организм возбудители инфекционных заболеваний |
| Поступают токсины с продуктами в организм |
|
| Поступают с продуктами ксенобиотики |
| Поступают яйца гельминтов или личинки гельминтов и паразитов |
|
|
| Разработка мероприятий по профилактике алиментарно-обусловленных заболеваний |
Приложение 5
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1У детей детского учреждения была диагностирована токсикоинфекция протейной этиологии.
Определите характер заболевания.
1.Кишечная инфекция.
2.Пищевое отравление.
3.Паразитарное заболевание.
4.Гельминтоз.
5.Микотоксикоз.
Задание 2.
Среди населения прибрежного города, питающегося в основном рыбой. Распространено заболевание, характеризующееся понижением аппетита, тошнотой, болями в животе, снижением веса. Анемией, выделением скалом члеников глистов.
Обоснуйте характер возникающего заболевания.
1.Дифиллоботриоз, человек заражается через рыбу, характеризуется анемией.
2.Лигулез, глистная инвазия рыбы, опасная для человека.
3.Описторхоз, характерное поражение кишечника.
4.Нематодоз, характерно выделение члеников глиста.
5.Трихинеллез, характерны диспептические нарушения.
Задание 3.
Питание школьников 7 – 10 лет отличается низкой энергетической ценностью за счет уменьшения содержания белков, жиров, углеводов. Содержание витамина С в суточном рационе 60 мг.
Какое заболевание возникнет у школьников?
1.Квашиоркор.
2.БЭН.
3.Гиповитаминоз С.
4.Алиментарный маразм.
5.Афлотоксикоз.
Задание 4.
В суточном рационе питания студента 20 лет содержится 70 г белков, 110 г жиров, 500 г углеводов, витамина С – 80 мг, витамина В2 – 2 мг.
Обоснуйте характер алиментарного заболевания, которое может возникнуть.
1.Гиповитамино С, так как снижено содержание в рационе аскорбиновой кислоты.
2.Рибофлавиноз, из-за повышенного содержания витамина В2.
3.Алиментарное ожирение, в рационе повышенное содержание углеводов, жиров.
4.Квашиоркор, из-за сниженного содержания белков.
5.Синдром избыточного поступления белков.
Задание 5.
У больных с заболеваниями ЖКТ отмечается низкая масса тела, гипотрофия мышц. Питание полноценное.
Назовите характер заболевания и причину этих изменений.
1.Вторичная алиментарная патология, из-за нарушения всасывания пищевых веществ.
2.Алиментарно-обусловленное заболевание, имеющее алиментарный фактор распространения.
3.Авитаминоз, из-за отсутствия синтеза витаминов в кишечнике.
4.Недостаточное развитие мышечной системы из-за недостаточного поступления с пищей белков.
5.Первичное алиментарное заболевание из-за несбалансированного питания.
Задание 6.
При забое животных на бойне в мясе обнаружены финны.
Дайте рекомендации по использованию данного продукта.
1.Подлежит технической утилизации.
2.Не допускается к реализации, подлежит уничтожению.
3.Если на площади 40 см обнаружено 3 или менее финн, мясо подлежит обезвреживанию посолом, длительным замораживанием, термической обработкой небольшими кусками в течение 3 часов в закрытых котлах.
4.Подлежит реализации без ограничения.
5.Использовать для изготовления фарша.
Задание 7.
При медицинском осмотре школьников у них выявлены ангулярный стоматит, географический язык, петехиальная сыпь на локтевых сгибах, чешуйчатое шелушение на коже, нарушение темновой адаптации глаз.
Определите характер заболевания.
1.Алиментарно-обусловленное.
2Рибофлавиноз.
3.Гиповитаминоз А, В2, С.
4.Афлотоксикоз.
5.Бери-бери.
Задание 8.
У подростка призывного возраста отмечается резко замедленный рост, гипогонадизм и выраженная задержка полового созревания. Подросток жалуется на снижение и даже извращение вкусовых ощущений.
Установите причину выявленных симптомов.
1.Недостаток в организме витаминов группы В.
2.Дефицит в организме микроэлементов кобальта и селена.
3.Избыточное содержание в организме фтора.
4.Недостаточное поступление в организм белков.
5.Дефицит микроэлемента цинка.
Задание 9.
Больной обратился к врачу с жалобами на боли в горле, геморрагическую сыпь. При осмотре больного выявлена некротическая ангина.
Что необходимо выяснить у больного для уточнения характера заболевания.
1.Собрать анамнез жизни.
2.Анамнез заболевания.
3.Пищевой анамнез с выявлением характера продуктов в пищевом рационе, особенно, зерновых.
4.Эпиданамнез
5.Установить качество питьевой воды, используемой в хозяйственно-бытовых нуждах.
Задание 10.
У жителей поселка в горной местности распространен эндемический зоб. У больных отмечается увеличение щитовидной железы с ее гипофункцией.
Дайте рекомендации по профилактике данного заболевания.
1.Использовать в пищу йодированную поваренную соль и завозить продукты из других регионов.
2.Йодировать питьевую воду.
3.Включать в рацион йодированные пищевые продукты.
4.Обеззараживать питьевую воду методом йодирования.
5.Перейти на вегетарианское питание.
Задание 11.
Определите понятие алиментарные заболевания.
1.Алиментарные заболевания – острые заболевания, возникающие при употреблении продуктов, массивно обсемененных живыми микроорганизмами.
2.Алиментарные заболевания – хронические заболевания этиопатогенетически связанные с нарушением питания организма при наличии экзогенных и эндогенных причин.
3.Алиментарные заболевания – это заболевания. Распространяющиеся через загрязненную питьевую воду.
4.Это заболевания, распространяющиеся алиментарным путем.
5.Заболевания, при возникновении которых питание выступает как «фактор риска».
Задание 12.
В рационе питания детей отмечается дефицит энергии и белков животного происхождения, витамина В2.
Какое возникнет заболевание у детей?
1.Квашиоркор, арибофлавиноз.
2.Алиментарная дистрофия.
3.Бери-бери, БЭН.
4.Гипоцинкоз.
5.Афлотоксикоз.
Задание 13.
Дайте определение понятия алиментарно-обусловленного заболевания.
1.Хронические заболевания, возникающие при энергетической недостаточности питания.
2.Острые, иногда хронические. Заболевания распространяющиеся алиментарным путем.
3.Хронические заболевания, связанные с нарушением питания организма из-за плохого усвоения нутриентов.
4.Острые заболевания, возникающие при использовании загрязненной воды.
5.Хронические заболевания. При возникновении которых питание, выступает как «фактор риска».
Задание 14.
В рационе питания работника операторского труда содержание белков 71,5 г, жиров 103 г, углеводов – 600 г, при суточных энерготратах 2600 ккал. Содержание витамина А –0,5 мг, В1 – 1,0 мг, В2 – 1,0 мг, С – 40 мг.
Определите возможность возникновения заболеваний, и каких?
1.Алиментарно-обусловленное, из-за нарушения норм питания.
2.Квашиоркор, в рационе мало белков; арибофлавиноз.
3.Алиментарное ожирение, в рационе повышено содержание жиров и углеводов; полигиповитаминоз.
4.Белково-энергетическая недостаточность из-за сниженной калорийности рациона и авитаминоз.
Задание 15.
Среди населения города отмечаются алиментарные заболевания в связи с нарушениями норм питания.
Дайте рекомендации по профилактике заболеваний населения.
1.Исключить алиментарный путь распространения.
2.Покрыть физиологическую потребность организма в энергии и питательных веществах.
3.Проводить санитарную экспертизу пищевых продуктов.
4.Исключить из рациона питания недоброкачественные продукты.
5. Усилить контроль за предприятиями пищевой промышленности и торговли.
Задание 16.
Среди детского населения 2 – 3 лет регистрируется квашиоркор. Анализ питания детей показал, что энергетическая ценность рациона обеспечена легкоусвояемыми углеводами, питание не сбалансировано, особенно, белкового компонента.
Дайте рекомендации по профилактике квашиоркора.
1.Исключить из рациона белки растительного происхождения.
2.Снизить калорийность рациона.
3.Исключить алиментарный путь распространения.
4.Сбалансировать белки: 70% белков животного происхождения и 30% белков растительных.
5.Обеспечить баланс белков – 70% растительного и 30% животного происхождения.
Эталоны ответов: задание 1 – 2, задание 2 – 1, задание 3 – 2. Остальные задания решите самостоятельно.
Тема 6. ПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ
Актуальность темы
В связи с имеющейся опасностью возникновения пищевых отравлений врачу необходимы знания и умения по профилактике этих заболеваний. Начальным этапом профилактики является расследование пищевых отравлений, в котором врач принимает непосредственное участие.
В обязанности врача, кроме оказания первой медицинской помощи, входит изъятие из употребления заподозренных продуктов, направление экстренного извещения в санитарно-эпидемиологическую станцию. Отбор выделений больных и остатков подозреваемых продуктов для лабораторного анализа.
На данном занятии студенты осваивают теоретические основы и умения по расследованию и профилактике пищевых отравлений. В этом суть актуальности данной темы.
Цели занятия.
Цель (общая) – уметь провести расследование пищевого отравления, оформить необходимую документацию и разработать профилактические мероприятия.
Для достижения общей цели необходимо уметь:
1.Определить понятие пищевого отравления и представить их классификацию.
2.Провести расследование пищевого отравления поэтапно, с составлением медицинской документации.
3.Выявить симптомы пищевого отравления, установить связь заболевания с приемом пищи.
4.Использовать результаты бактериологических, серологических и химических исследований для определения вида пищевого отравления с учетом современной классификации.
5.Проанализировать причину и условия возникновения пищевого отравления.
6.Раскрыть механизм приобретения продуктом токсических и эпидемически опасных свойств.
7.Составить акт расследования с разработкой оперативных мер ликвидации вспышки и профилактических мероприятий.
Теоретические вопросы, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1.Понятие о пищевых отравлениях, их классификация.
2.Пищевые отравления бактериальной природы – токсикоинфекции, токсикозы; принципиальная разница между ними; условия, необходимые для их возникновения.
3.Пищевые токсикоинфекции, понятие, возбудители, источники и пути поступления их в пищевые продукты.
4.Пищевые бактериальные токсикозы (ботулизм, стафилококковые интоксикации), источники и пути поступления возбудителей в продукты питания.
5.Профилактика пищевых отравлений бактериальной природы.
6.Микотоксикозы, их профилактика.
7.Пищевые отравления немикробной природы, причины их возникновения, значение пищевых цепочек в поступлении токсических веществ из различных объектов окружающей среды в организм человека.
8.Система мер профилактики пищевых отравлений немикробной природы.
9.Этапы расследования пищевых отравлений, их содержание и порядок оформления медицинской документации.
10.Роль врача лечебного профиля в диагностике, расследовании и профилактике пищевых отравлений.
Литература по теме
Обязательная:
1.Даценко І.І., Габович Р.Д. Профілактична медицина. Загальна гігієна з основами екології. Навчальний посібник.-К.:Здоровґя, 1999. – С. 393-423.
2.Даценко І.І., Денисюк О.Б., Долошицький С.Л. Загальна гігієна: посібник для практичних занять.- Львів: Світ, 2001. – С. 181 – 186.
3.Лекция по теме.
4.Граф логической структуры (Приложение 1).
5.Учебное пособие.
Дополнительная:
1.Габович Р.Д., Познанский С.С., Шахбазян Г.Х. Гигиена. – К.: Вища школа, 1983. – С. 169 – 180.
2.Румянцев Г.И., Вишневская Е.П., Козлова Т.А. Общая гигиена. – М.: Медицина, 1985. – С. 81 – 95.
3.Пивоваров Ю.П., Гоева О.Э., Величко А.А. Руководство к лабораторным занятиям по гигиене. – М.: Медицина, 1983. – С. 35 – 41.
Краткое содержание теоретических вопросов1.Пищевые отравления – это преимущественно острые, иногда хронические неконтагиозные заболевания, возникающие в результате употребления пищевых продуктов или готовой пищи, массивно обсемененной определенными видами живых микроорганизмов или содержащими токсины микробов или яды другой природы.
В основу классификации пищевых отравлений положен этиопатогенетический принцип. Согласно этой классификации пищевые отравления делятся на 3 группы: микробной, немикробной природы и неустановленной этиологии.
Пищевые отравления микробной природы делятся на токсикоинфекции, токсикозы (бактериальные и микотоксикозы) и миксты (смешанной этиологии).
К пищевым отравлениям немикробной природы относятся:
-отравления пищевыми продуктами животного и растительного происхождения, ядовитыми по своей природе;
-отравления пищевыми продуктами животного и растительного происхождения, приобретающими ядовитые свойства при определенных условиях;
-отравления пищевыми продуктами, содержащими химические примеси.
Пищевые отравления неустановленной этиологии включают одно заболевание – алиментарную пароксизмально-токсическую миоглобинурию.
Это пищевое отравление носит и другие названия по названию местности, где была описана – Гаффская, Юксовская и Сартландская болезнь.
2.Пищевые отравления бактериальной природы представлены токсикоинфекциями, бактериальными токсикозами и микстами.
Принципиальная разница между токсикоинфекциями и бактериальными токсикозами заключается в их этиопатогенезе. Для возникновения токсикоинфекции необходимо поступление в организм с пищей большого количества живых микроорганизмов, которые в организме человека выделяют токсин, в основном обусловливающий патогенез заболевания.
При бактериальных токсикозах микроорганизмы выделяю токсин в продукты питания. В организм человека должен поступить токсин с продуктами питания. Поступление в организм самих возбудителей не требуется, так как патогенез обусловлен поступающим токсином. Следовательно, причиной возникновения токсикоинфекций являются, поступающие в организм с продуктами питания, огромные количества живых микроорганизмов.
Причиной возникновения бактериальных токсикозов является поступление в организм с пищевыми продуктами достаточного количества токсина.
Условия, способствующие возникновению пищевых отравлений бактериальной природы:
1).Попадание микроорганизмов в продукты питания.
2).Создание условий для роста, размножения микробов и токсинонакопления – не соблюдение условий и сроков хранения пищевых продуктов.
3).Недостаточная термическая обработка.
Для возникновения пищевых отравлений бактериальной природы необходимы все 3 условия. Отсутствие одного из условий исключает возникновение отравлений.
3.Пищевые токсикоинфекции – острые заболевания, возникающие при употреблении продуктов или пищи, массивно осемененных микроорганизмами.
Пищевые токсикоинфекции характеризуются кратковременной инфекцией и выраженной интоксикацией. Правильнее называть их инфекция-токсикоз, но такое название не созвучное, поэтому называют их токсикоинфекциями.
Возбудителями токсикоинфекций как пищевых отравлений, являются:
-потенциально-патогенные микроорганизмы: Proteus mirabilis et vulgaris, энтеропатогенные штаммы E.coli, Bac.cereus, Cl.perfringens типа A, Str.faecalis, Var.zymogenes et liquefaciens, Vibrio parahaemolyticus.
-малоизученные бактерии: Citrobacter, Hafnia, Klebsiella, Gersinia, Pseudomonas, Aeromonas, Edwardsiella и др.
Источниками поступления микроорганизмов в продукты питания являются:
1) человек – больной воспалительными заболеваниями ЖКТ, при которых могут выделяться в окружающую среду потенциально-патогенные микроорганизмы;
-здоровый бактерионоситель возбудителей пищевых токсикоинфекций;
2) животные, страдающие воспалительными процессами в кишечнике и здоровые бактерионосители.
Человек вносит возбудителей в продукты питания и пищу загрязненными руками (контактный путь). Возникновение пищевых токсикоинфекций – сигнал о низкой санитарной грамотности персонала предприятий пищевой промышленности и торговли, предприятий общественного питания, а также низкой санитарной культуры населения.
Обсеменение продуктов питания животными может происходить 2-мя путями: интравитальным и постмортальным.
У животных, ослабленными различными заболеваниями или травмами, возбудители пищевых токсикоинфекций проникают через кишечный барьер в кровь, разносятся по организму и оседают в мышечной ткани и внутренних органах. Это прижизненный путь обсеменения продуктов. Мясо и субпродукты вынужденного забоя животных потенциально опасны возможностью возникновения пищевых токсикоинфекций.
Нарушение санитарных правил забоя животных может привести к постмортальному обсеменению мяса и субпродуктов при контакте содержимого кишечника с ними.
Продукты, которые чаще всего являются причиной развития токсикоинфекций, являются мясо и мясные продукты, особенно фарш и субпродукты, вареные колбасы, рыба и рыбные продукты, салаты, винегрет, у детей – молоко и молочные продукты.
Инкубационный период токсикоинфекций короткий – от нескольких часов, иногда до 36 часов.
Клиническая картина токсикоинфекции характеризуется повышенной температурой, диспептическими расстройствами: тошнотой, рвотой, многократным жидким стулом. Выраженность клинических симптомов зависит от типа возбудителя.
4.Пищевые бактериальные токсикозы – острые заболевания, возникающие при употреблении пищевых продуктов и пищи, содержащей токсины микроорганизмов.
К бактериальным токсикозам относятся ботулизм и стафилококковая интоксикация.
Ботулизм является наиболее тяжелым пищевым отравлением, вследствие высокой токсичности ботулотоксина. По своей биологической активности ботулотоксин превосходит все известные токсины других микробов. 0,035 мг сухого ботулотоксина является смертельной дозой для человека. Основные свойства ботулотоксина: высокая устойчивость к действию пепсина, трипсина, низкой температуре, кислотам, в частности к кислому содержимому желудка.
Ботулотоксин разрушается при кипячении в течение 10 минут, при температуре 80оС – через 30 минут.
Установлено наличие 6 типов Cl. botulinum: A, B, C, D, E и F. Отмечается территориальная распространенность разных типов. Так, тип А преобладает в США, в Европе большинство случаев ботулизма связано с типом В. На территории стран СНГ выделены типы А и В, отчасти Е.
Токсины всех типов обладают одинаковой биологической активностью, но требуют создания разных противоботулинистических сывороток.
Ботулинистическая палочка, спорообразующий микроб, обладает высокой устойчивостью к воздействию разных факторов. Споры легко прорастают и вегетативные формы вырабатывают ботулотоксин. Cl.botulinum является строгим анаэробом, анаэробные условия способствуют образованию ботулотоксина.
Ботулинистическая палочка находится в ЖКТ животных, грызунов, и выделяется в окружающую среду, в основном, в почву. Человек тоже может выделять Cl.botulinum. В почве ботулинистическая палочка длительно сохраняет свою вирулентность.
Возможны следующие варианты (пути) попадания Cl.botulinum в продукты питания:
-прижизненное попадание, когда из кишечника животных или рыбы (чаще красной) ботулинистическая палочка попадает в мясо. Это чаще связано с ослаблением организма и увеличением проницаемости кишечного барьера (нарушение правил улова и обработки красной рыбы, травмы животных);
-загрязненная почва может явиться источником поступления ботулинистической палочки в овощи, грибы и даже фрукты.
Продукты, которые чаще всего вызывают ботулизм: мясные, рыбные, овощные, фруктовые, грибные баночные консервы, особенно домашнего консервирования; красная рыба; рыба домашнего вяления; колбасы длительного хранения; окорок, ветчина, т.е. продукты, в которых создаются анаэробные условия.
Инкубационный период при ботулизме от нескольких часов до 10 суток.
Основными проявлениями ботулизма являются офтальмоплегический и бульбарный синдромы.
Первыми признаками заболевания являются глазные симптомы: двоение в глазах, нистагм, анизокория, птоз век.
Затем присоединяются нарушения акта глотания, из-за паралича мягкого неба; сухость во рту, наступает паралич мышц языка, глотки. Отмечаются парезы мышц желудка и кишечника (задержка стула, нарушение секреторной функции ЖКТ).
В результате действия ботулотоксина на ЦНС – беспокойство, апатия, сонливость. Ботулотоксин является сосудистым ядом – повреждаются стенки сосудов, увеличивается их проницаемость. При нормальной или даже пониженной температуре отмечается выраженная тахикардия.
Страдает мышечная система, ограничена мимика вплоть до ее отсутствия – амимия, отмечается общая мышечная слабость.
В заключительной стадии развивается расстройство дыхания. Судьба больного зависит от правильной диагностики и применения антиботулинистической поливалентной сыворотки.
Стафилококковый токсикоз – острое заболевание, возникающее в результате употребления продуктов питания и пищи, содержащих энтеротоксин золотистого стафилококка (St.aureus).
Источником инфицирования пищевых продуктов являются человек и животные.
Человек, больной острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей – ринитом, тонзиллитом, ангиной и др.- во время разговора, чихания и кашля выделяет стафилококки в воздух, которые могут попадать в пищевые продукты аэрогенным путем.
Очень высокая опасность поступления стафилококков в пищевые продукты при пиодермиях, различных гнойничковых заболеваниях, особенно, локализующихся на пальцах и кистях рук (контактный путь поступления).
Источником инфицирования продуктов могут быть больные маститом животные, а также при наличии у животных дерматита вымени, гнойничковых поражений кожи.
Наиболее часто, пищевые продукты инфицируются бактерионосителями.
Продукты, которые в основном вызывают стафилококковые интоксикации: молоко и молочные продукты (сырковая масса, мороженое и др.); кремовые изделия, особенно с заварным кремом; мясо и мясные продукты, особенно вареные колбасы; салаты, винегрет, картофельное пюре, рыба и рыбные продукты, рыбные консервы в масле и др.
Инкубационный период 2 – 4 часа. Течение заболевания острое и быстрое (заканчивается в 1 – 2 дня). Температура у больных чаще нормальная или субфебрильная, изредка достигает 38оС.
Характерны явления острого гастроэнтерита: тошнота, рвота, боли в эпигастральной области и по всему животу, у некоторых больных – кратковременный понос. Стафилококковая интоксикация может проявляться симптомами острого гастрита, очень часто – наличие признаков интоксикации: тахикардия, бледность кожных покровов, цианоз слизистых.
5.Профилактика пищевых отравлений направлена на исключение причин и условий их возникновения.
Мероприятия проводятся в 3-х направлениях:
Первое – исключение попадания микроорганизмов в пищу. С этой целью: а) повышается уровень санитарных знаний персонала пищевых объектов и уровень санитарной культуры населения; б) осуществляется ветеринарный надзор за состоянием здоровья животных, исключается забой больных, проводится их изоляция и лечение; в) проводится строгий санитарный надзор за условиями получения, хранения, транспортировки, обработки и реализации пищевых продуктов и готовой пищи; г) контроль здоровья лиц, поступающих на работу и работающих на пищевых объектах, выявление бактерионосителей; д) контроль соблюдения правил личной гигиены лицами, контактирующими с пищевыми продуктами, готовящими пищу.
Второе – создать оптимальные условия хранения, транспортировки пищевых продуктов; скоропортящиеся продукты должны храниться и транспортироваться при наличии холода; строго соблюдать сроки хранения пищевых продуктов и готовой пищи.
Третье направление – обеспечение надлежащей термической обработки с соблюдением режима тепловой обработки и времени обработки с учетом вида продукта.
Проведение всего комплекса профилактических мероприятий дает положительный эффект.
6.Микотоксикозы – иногда острые, чаще хронические заболевания, возникающие в результате употребления продуктов, содержащих токсины микроскопических грибков (микотоксины). Проблема профилактики микотоксикозов в настоящее время остается актуальной.
К микотоксикозам относятся:
1.Эрготизм.
2.Фузариозы (алиментарно-токсическая алейкия, отравление «пьяным хлебом», эндемическая нефропатия).
3.Афлотоксикоз.
Эрготизм возникает при употреблении изделий из зерна, содержащего микроскопический грибок Claviceps purpurea (спорынья). Мицелий этих грибков образует на колосья ржи, реже пшеницы, темно-фиолетовые «рожки спорыньи» длиной до 4 см. Влажное лето способствует поражению злаков спорыньей.
Токсичность этих грибков обусловлена наличием в них алкалоидов (эрготамин, эрготоксин, эргометрин и др.) и биогенных аминов (гистамин, тирамин и др.).
Токсические вещества устойчивы к нагреванию, включая хлебопечение и длительное хранение.
Крупные вспышки эрготизма были во Франции в 1951 г и на Филиппинах в 1974 г. Как показывает опыт стран СНГ, повышение культуры земледелия способствует эффективной профилактике эрготизма.
Эрготизм начинается общей слабостью, ощущениями «ползания мурашек по телу», иногда диспептическими проявлениями. Температура тела понижена. Далее эрготизм протекает в судорожной, гангренозной и смешанной формах.
Для судорожной формы характерны парестезии, тонические судороги различных мышечных групп, возможны галлюцинации, расстройства сознаний, эпилептиформные приступы. Отмечаются тошнота, рвота, боли в животе спастического характера.
При гангренозной форме возникают трофические расстройства в конечностях, особенно в стопах, из-за поражения сосудисто-нервного аппарата. Это проявляется цианозом кожных покровов, сильными болями и некротическими очагами.
При смешанной форме отмечаются и судороги, и трофические расстройства: эта форма характеризуется более тяжелым течением.
Среди микроскопических грибков рода Fusarium почти все виды Sporotrichiella токсичны для человека и животных.
Эти грибки широко распространены в почве, зерновых и бобовых культурах, овощах. Развитию этих грибков способствует высокая влажность. Развиваются при разных температурах, но оптимум токсинообразования от –4 оС до +4 оС. Фузариотоксины устойчивы к нагреванию (200оС и выше) и действию других физических и химических факторов, сохраняют активность при многолетнем хранении. К фузариотоксикозам относят алиментарно-токсическую алейкию, отравление «пьяным хлебом» и эндемическую нефропатию.
Алиментарно-токсическая алейкия возникает от употребления изделий из различных видов зерна, пораженных Fusarium sporotrichiella var. Sporotrichioides. Токсины содержатся во всей массе зерна. К грибкам чувствительны люди, сельскохозяйственные животные, птицы. Крупные вспышки заболевания наблюдались в 30 – 40-е годы в Казахстане, Сибири.
Обычно возникает в мае-июне, через 1 – 3 недели после питания хлебом из перезимовавших в поле злаковых культур. Заболевание характеризуется глубокими изменениями в системе кроветворения с поражением миелоидной и лимфоидной ткани и дегенеративно-некротическими изменениями костного мозга. В 1-й стадии болезни отмечается недомогание, жжение во рту, боли при глотании, реже тошнота, рвота, понос. Иногда эти явления возникают через несколько часов после употребления зараженного хлеба. Во 2-й стадии слабо выражены субъективные клинические проявления, но при анализе крови отмечается прогрессирующее угнетение гемопоэза: лейкопения, тромбоцитопения, гипохромная анемия. Если микотоксины продолжают поступать в организм, возникает 3-я стадия болезни. При этом отмечаются полиморфные геморрагические высыпания (от петехий до сливных кровоизлияний) в основном на туловище и руках, серозно-кровянистые пузыри в ротовой полости, возможны кровотечения из горла, носа, кишечника, матки. Особенно характерны ангины: катаральные и некротические. Некрозы могут распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Количество лейкоцитов в крови падает до 200-300 в 1 мм3, при агранулоцитозе нарастает тромбоцитопения и гипохромная анемия. Если микотоксины продолжают поступать, ухудшается прогноз заболевания. Температура тела повышается, снижается иммунная реактивность, что ведет к наслоению инфекций. Летальность может достигать 50-70%.
Отравление «пьяным хлебом» возникает от употребления изделий из различных видов зерна, пораженных Fusarium graminearum. Токсигенные штаммы грибка поражают злаки в период роста, особенно влажным летом, при хранении зерна в снопах, валках, в поле после снятия урожая, в зернохранилищах при увлажнении и плесневении зерна. Токсины действую чаще всего на центральную нервную систему. При однократном употреблении хлеба из пораженного зерна возникает тошнота, головокружение, шаткая походка, эйфория с последующим упадком сил. При повторном поступлении токсина возбуждение усиливается, отмечаются головные боли, нарушение координации движений, судороги, спутанность сознания. Нередки диспептические расстройства. В тяжелых случаях возможны психические расстройства, резкая астения, анемия и даже смертельные исходы.
Эпидемическую эндемическую нефропатию связывают с употреблением изделий из зерна, пораженного Fusarium sporotrichioides, некоторые штаммы которого образуют нефротропный токсин. Заболевание зарегистрировано в 1950 – 1970 гг в Болгарии, Румынии и Югославии. Заболело около 21000 населения этих стран. Эндемическая нефропатия характеризуется хроническим течением с поражением почек и мочевыводящих путей и образованием в 1/3 случаев полипов, папиллом и карцином.
Афлотоксикоз был зарегистрирован в 1960 году как Х-болезнь индюшат и утят. Афлотоксины – продукты метаболизма микроскопических грибков типа Aspergillus flavus, реже других аспергилл и грибков группы Penicillium. Выделено 12 афлотоксинов – по химической структуре – фурокумаринов. Наиболее токсичен афлотоксин В1. Афлотоксины термостабильны, в воде плохо растворимы, разрушаются только крепкой щелочью.
В пищевых продуктах афлотоксины образуются при различной температуре, но особенно активно при 22 – 30оС и влажности 85 – 90%. Афлотоксины обнаружены в арахисе, рисе и других зерновых, бобовых и масличных культурах, зернах какао и кофе, хлебе и других готовых продуктах, пораженных плесенью. Афлотоксины в малых количествах обнаружены в молоке, мясе, яйцах. Продуценты афлотоксинов встречаются повсеместно, но преимущественно в тропических и субтропических странах.
При поступлении афлотоксинов в организм с пищей, накопление их происходит в печени. Через сутки в организме остается 20 – 30% афлотоксинов, до 60% их выделяется с желчью, остальное количество с мочой, молоком.
При остром афлотоксикозе отмечаются некрозы и жировая дегенерация печени, нейроинтоксикация (нарушение координации, судороги, парезы), геморрагии, асцит, диарея, некрозы почек. При подостром и хроническом афлотоксикозе развиваются цирроз и первичный рак печени. Гепатокарциномы могут возникать при длительном поступлении малых доз афлотоксина, а также от однократной массивной дозы.
Афлотоксин В1 является самым сильным из известных химических канцерогенов. Установлен тератогенный и мутагенный эффект афлотоксинов. Они нарушают белковый синтез, блокируя участки молекулы ДНК и РНК-полимеразы. Афлотоксины вызывают существенные нарушения ферментного статуса организма. Это выражается нарушением ферментативных процессов в клетках, избирательным и неоднозначным изменением активности ферментов. Однако биохимическая сущность избирательного гепатотропного и канцерогенного действия афлотоксинов во многом еще неясна.
Афлотоксикозы распространены в странах Африки и Юго-Восточной Азии (Индия, Таиланд, Заир и др.).
Опасность афлотоксикоза в нашей стране не следует преувеличивать. Однако необходима бдительность и организация соответствующего санитарного контроля за продуктами питания, особенно ввозимых из других стран.
В целях профилактики микотоксикозов проводится целый комплекс мероприятий:
1).Исключение роста грибков на зерновых проведением агротехнических и агрохимических мероприятий.
2).Своевременная уборка урожая и исключение из употребления в пищу перезимовавшего зерна под снегом.
3).Исключение накопления микотоксинов в период хранения в пищевых продуктов.
4).Контроль содержания грибков и микотоксинов в продуктах питания, изъятие из употребления продуктов с их содержанием.
5).Нормирование содержания грибков и микотоксинов в пищевых продуктах (спорынья допускается в зерновых в количестве 0,05%, афлотоксин в семенах масличных, арахисе и продуктах его переработки – 30 мкг на 1 кг сырого продукта; в зерновых (пшеница, рис, соя) и других продуктах массового употребления – 10 мкг/кг.
6).Снижение содержания грибков и микотоксинов путем разбавления зараженных продуктов с чистыми.
7. Актуальность пищевых отравлений немикробной природы возрастает в связи с научно-техническим прогрессом и химизацией сельского хозяйства, ростом загрязнения окружающей среды, применением все большего количества пищевых и кормовых добавок, увеличением выработки и применения синтетических, полимерных и других упаковочных материалов и тары для пищевых продуктов.
Кроме того, немикробные пищевые отравления дают большую летальность. В настоящее время от 30 до 80% ксенобиотиков поступает в организм с пищей. Действуя на внутреннюю среду организма, они могут изменять метаболические процессы, снижать адаптационные возможности организма, вызывать различные виды патологии.
Ксенобиотики вызывают не только интоксикации химической этиологии, но могут отрицательно влиять на иммунный статус организма, оказывать гонадотропное, эмбриотоксическое, тератогенное, мутагенное и канцерогенное действие, а также ускорять процессы старения и снижать репродуктивную функцию.
Пищевые отравления ядовитыми веществами могут возникать за счет веществ
-природного происхождения;
-искусственного происхождения.
Ядовитые вещества в продуктах питания природного происхождения могут поступать в организм с несъедобными грибами, ядовитыми растениями и продуктами животного происхождения.
Наиболее ядовитыми грибами являются бледная поганка, мухоморы.
Бледная поганка содержит термостойкие яды – аманитотоксин и аманитогемолизин. В 100 г грибов содержание ядов составляет 20 – 30 мг, половинная доза которого вызывает смертельное отравление человека. Следовательно, достаточно 50 г бледной поганки для смертельного исхода.
Мухоморы (красный, пантерный и др.) содержат алкалоидноподобные вещества мускарин, атропин и др. (нейротропные яды).
Условно-съедобные грибы (строчки) содержат гельвеловую кислоту (гепатотропный яд) и гидрометрин (нейротропный яд). Сморчки трудно отличаются от строчков, поэтому их тоже относят к условно-съедобным грибам.
При отравлении грибами развиваются явления острого гастрита и гастроэнтерита, к которым присоединяются симптомы, специфичные для интоксикаций различными видами грибов. Например, при отравлениях бледной поганкой отмечается холероподобное течение, нарушения функции сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов из-за их жирового перерождения; при отравлениях мухоморами – симптомы поражения вегетативной и центральной нервной системы; желтуха, гемоглобинурия - при отравлениях строчками.
Среди диких растений много ядовитых видов (черная белена, дурман, болиголов пятнистый, белладонна и др.). Ядовитые растения содержат алкалоиды, глюкозиды, пептиды, эфирные масла, органические кислоты (синильная, щавелевая и др.), пигменты, ангидриды и др. Так, 1300 видам различных растений присуща гепатотоксичность, что связано с содержанием пиролизидинового алкалоида.
Причиной пищевых отравлений могут быть и токсические компоненты пищевых продуктов. Это соланин позеленевшего и проросшего картофеля; фазин фазоли. Это алкалоиды, которые вызывают воспалительные процессы в желудке (гастрит) и гемолитический эффект.
В некоторых случаях могут появиться в продуктах цианогенные глюкозиды, которые под влиянием гидролитических ферментов пищеварительного канала превращаются в цианистую кислоту. Чаще всего глюкозид амигдалин появляется в косточках плодовых (абрикос, персиков, вишен, слив).
Отравления химическими веществами природного происхождения характеризуются тошнотой, рвотой, диареей. Затем присоединяются специфические симптомы, свойственные каждому яду и связанные с поражением ЦНС, гемолитическим действием, гепатотоксическим эффектом.
В мировом океане насчитывается около 30000 видов водорослей, из которых 0,2% могут продуцировать фитотоксины.
Цветение водоемов характеризуется раздражением красных, зеленых и бурых водорослей, которые могут также продуцировать токсины.
Небезопасно использование в пищу желез внутренней секреции забитых животных, богатых биологически активными веществами (надпочечники, поджелудочная и щитовидная железы).
Медвежья печень очень богата ретинолом, что может вызвать острую или хроническую форму гипервитаминоза А.
Обитатели рек и морей могут быть ядовитыми. Отравления моллюсками имеют 3 специфичных вида: паралитическое, некротическое и диарейное. Чаще всего встречаются первые 2 вида.
В тканях гонад 40 представителей морских рыб содержится яд тетрадотоксин (ТТ). Кроме половых желез яд содержится в печени и меньше – в мышечной ткани. Токсин темостабильный, обладает сильным нейропаралитическим действием. Первые симптомы – покалывание и онемение языка и губ, слюновыделение появляется через 10 – 45 минут после еды (реже через 1 – 3 часа). Могут отмечаться тошнота, рвота, боль в эпигастральной области. Позже появляются одышка, паралич языка и дыхательных мышц, оцепенение.
Скумбриевые виды рыб (тунец, скумбрия, королевский макрель, сардины) вызывают отравления гистамином, так как в тканях этих рыб содержится много аминокислоты гистидина, которая является предшественником гистамина. Через 10 минут – 2 часа после еды появляются первые признаки – покраснение кожи лица и ощу4щение жара, потом – головная боль, помрачение сознания, тошнота, боль в области живота, понос, тахикардия, падение артериального давления, аллергические реакции в виде крапивницы, дерматита, отека Квинке.
Ядовитыми являются икра речных рыб – маринки, усача, иглобрюха.
Некоторые виды рыб становятся ядовитыми в период нереста. Отравления при этом характеризуются гастроэнтеритом. Появляется боль в животе, тошнота, рвота, понос, нередко кровавый.
Пищевые отравления немикробной природы химическими веществами искусственного происхождения еще более разнообразны. К пищевым отравлениям химическими веществами, загрязняющими пищевые продукты, относятся:
а)отравления продуктами, содержащими пищевые добавки;
б)отравления продуктами, содержащими избыточные количества остатков пестицидов или других агрохимикатов;
в)отравления продуктами, которые получены микробиологическим и химическим синтезом при нарушениях биотехнологии;
г)отравления продуктами с ксенобиотиками, поступающими из тары, посуды, упаковочных материалов;
д)отравление продуктами растениеводства, в которые химические вещества попали из загрязненных вод промышленными сточными водами;
е)отравления продуктами животноводства и птицеводства при использовании в кормах препаратов роста – гормонов, ферментов. А также антибиотиков;
ж)отравления продуктами, в которые химические вещества поступили из окружающей загрязненной среды;
з)пищевые отравления ядовитыми примесями, образующимися в результате копчения, термического воздействия на продукты питания.
Следует отметить важное значение пищевых цепочек в поступлении химических веществ в организм человека. В окружающей среде постоянно происходит миграция химических веществ. Конечным местом миграции является организм человека. В процесс миграции включаются продукты животного и растительного происхождения. Растительные продукты накапливают химические вещества, которые поступают в растения из почвы, воздуха и воды. Пищевые цепочки имеют особое значение в возникновении пищевых отравлений пестицидами, ксенобиотиками, содержащимися в разных объектах окружающей среды.
9.Профилактика пищевых отравлений немикробной природы требует проведения системы мероприятий. Это прежде всего разъяснительная работа по повышению уровня знаний видов грибов, ядовитых растений, по охране продуктов и использованию тары, посуды для хранения продуктов. Соблюдать правила реализации грибов на рынке и правила обработки условно-съедобных грибов. Соблюдать правила применения пестицидов в сельском хозяйстве с учетом сроков вегетации, правильного выбора пестицидов по целевому назначению, строго выдерживать количественные нормы используемых ядохимикатов. Пищевые добавки - вводить в продукты в допустимых количествах.
Контролировать содержание химических веществ в продуктах, осуществлять бракераж и не допускать в питании населения пищевые продукты, содержащие повышенные количества химических веществ. Не допускать нарушений биотехнологий при производстве продуктов, выдерживать режим копчения и теплового действия.
Проводить охрану пищевых продуктов от загрязнения и их санитарную экспертизу. Охранять окружающую среду от загрязнения.
Устранять причины миграции токсических веществ в пищевые продукты.
9.Расследование пищевых отравлений включает 5 этапов.
I этап – постановка диагноза и установление характера пищевого отравления. С этой целью проводится опрос больных для выяснения связи данного заболевания с приемом определенной пищи. Осмотр больных для получения объективной информации. Сбор выделений больных, направление их для лабораторных исследований.
II этап – выявление виновного продукта по результатам пищевого анамнеза. Отбор остатков пищевых продуктов для лабораторного исследования.
III этап – установление механизма приобретения продуктами ядовитых или эпидемически опасных свойств. Выяснение причин и условий, способствующих возникновению пищевого отравления.
IV этап – проведение оперативных мер ликвидации вспышки пищевого отравления – изъятие виновного продукта. Оформление и направление в СЭС экстренного извещения.
V этап – разработка мероприятий по профилактике подобных пищевых отравлений.
В процессе расследования пищевого отравления оформляется следующая медицинская документация:
1.Сопроводительный документ к материалам, отобранным у больного, направляемых в лабораторию.
2.Сопроводительный документ к пробам пищевых продуктов для лабораторного анализа.
3.Экстренное извещение в СЭС о пищевом отравлении.
В сопроводительном документе к выделениям больного указывается Ф.И.О., год рождения обследованного, адрес, место работы, должность (для детей: посещает ли детское учреждение и какое), дата заболевания, диагноз или показания для обследования, дата и время отбора материала, фамилия и должность лица, направляющего материал.
При направлении в лабораторию пищевых продуктов в сопроводительном документе указывается:
а)наименование объекта, где отобрана проба, адрес, перечень проб с указанием их веса, характер тары и упаковки (стерильность посуды, охлаждение продукта), дата и время выемки;
б)основные данные санитарно-гигиенического обследования (дата пищевого отравления, время появления симптомов заболевания после приема подозреваемой пищи, описание клинических проявлений у больных, сколько потерпевших, госпитализированных, число пострадавших со смертельным исходом, предварительный диагноз);
в)при наличии нескольких продуктов необходимо указать, какой из них подозревается как причина пищевого отравления;
г)цель исследования;
д)должность и подпись лица, направляющего пробу в лабораторию.
Экстренное извещение оформляется по форме (форма № 058-0)
Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, нетиповая реакция на соединения
1.Диагноз
2.Ф.И.О.
3.Пол.
4.Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения).
5.Адрес: населенный пункт____ район____ул.___дом №___кв.№___
6.Название и адрес места работы, обучения (для детей – детского учреждения).
7.Даты:
заболевания________ первичного обращения (выявления)______
8.Место госпитализации______
9.При отравлении – отметить, где произошло отравление, чем отравился потерпевший__________
10.Первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные данные_____
11.Дата и время первичной сигнализации о заболеваниях (телефон др.)
в СЭС_____ Фамилия лица, который сообщил_______
12.Дата и время направления сообщения_____
13.Дата и время получения сообщения СЭС____ регистарционный №__
в журнале формы №_____ Подпись лица, который оформил сообщение_______
10.Роль врача лечебного профиля в диагностике, расследовании и профилактике пищевых отравлений очень велика. Это обусловлено тем, что врач-лечебник первым прибывает на случай пищевого отравления. От того, на сколько правильно на первом этапе будут проведены необходимые меры по расследованию и диагностике – будет зависеть эффективная профилактика.
Врач должен провести опрос пострадавших по следующей схеме:
Схема опроса пострадавшего при пищевом отравлении:
1.Ф.И.О.
2.Возраст.
3.Место работы.
4.Где питался потерпевший предшествующих последних 2-х дней___
5.Имеются заболевания среди членов семьи, где они питались___
6. Дата, время заболевания
7.Какой продукт, пища подозревается
8.Клинические симптомы
9.Место время приема в пищу подозреваемого продукта
10.Продолжительность времени от приема в пищу подозреваемого продукта до начала заболевания___
Для диагноза пищевого отравления врач проводит анализ симптомов заболевания по схеме:
Схема анализа симптомов заболевания
| № п/п | Ф.И.О. больного | Дата и время начала забо-левания | Основные симптомы* | ||||||
| Тош-нота | Рвота | Понос | Запор | Боль в жи-воте | Боль под ложеч-кой | t тела | |||
| Основные симптомы* | |||||||
| Озноб | Головная боль | Общая слабость | Помрачение сознания | Рассеянный взгляд (двоение) | Опущение век | Расши-рение зрачков | Сухость во рту |
| Основные симптомы* | ||||||
| Затруднение глотания | Сиплость голоса | Судороги | Цианоз | Мышечная боль | Боль в суставах | Гриппозное состояние |
| Основные симптомы* | Тяжесть заболевания | |||||
| Кровь в экскрементах | Легкой степени | Средней тяжести | Тяжелое | |||
*Выявленные симптомы обозначаются плюс (+) или минус (-) – при отсутствии; t тела в градусах Цельсия (оС).
В обязанности врача, оказывающего первую медицинскую помощь пострадавшему и установившему или заподозрившему пищевое отравление входит:
1.Сразу сообщить о пищевом отравлении в санитарно-эпидемиологическую станцию по телефону, телеграфу или посыльным о месте выявления больного.
2.Не позже, чем через 12 часов с момента выявления случая пищевого отравления отправить экстренное извещение о пищевом отравлении по форме в местную санитарно-эпидемиологическую станцию.
3.Изъять остатки подозреваемой пищи и сразу запретить дальнейшую реализацию продуктов, из которых приготовлена пища.
4.Отобрать образцы подозреваемого продукта, собрать рвотные массы (промывные воды), кал и мочу потерпевших, при наличии показаний взять кровь для посева на гемокультуру (во время оказания помощи врачом) и отправить их на исследование в лабораторию СЭС.
Пробы экскрементов из последней, наиболее редкой порции, которая поступает из верхних отделов кишечника. Наиболее полноценным материалом являются экскременты (5 – 10г), собранные непосредственно после дефекации. При наличии в экскрементах слизи, гноя или крови их включают к собранному материалу. Пробы отбирают стерильными деревянными шпателями или стеклянными палочками, вмонтированными в ватные пробки пробирки.
Рвотные массы (50 – 100 мл), промывные воды (100 – 200 мл) должны отбираться от каждого потерпевшего до употребления любых лекарственных препаратов.
Кровь отбирается из локтевой вены в стерильную посуду ( не менее 8 – 10 мл).
Пробу мочи берут на исследование в количестве 20-30 мл в стерильную посуду с соблюдением необходимых условий, исключающих внесение посторонней микрофлоры.
Пробы для бактериологического анализа берут в стерильную с широкими шейками банки, вместимостью 200 – 300 мл.
Остатки консервов направляют на исследование в той же посуде, из которой их использовали в питании.
Пробы нумеруются, к ним прикрепляются этикетки, опечатываются сургучной печатью или пломбируются и упаковываются таким образом, чтобы гарантировалась сохранность материалов на этикетках; отмечается вид материала, Ф.И.О. больного, дата взятия пробы.
Если материалы, отобранные для бактериологического анализа не могут быть доставлены в лабораторию сразу, допускается их хранение при температуре 4 – 6 оС , не более суток.
Врач лечебного профиля совместно с санитарной службой принимает активное участие в разработке и проведении профилактических мероприятий. Расследование случаев пищевых отравлений является начальным этапом их профилактики.
Приложение 1
Граф логической структуры темы: «Профилактика пищевых отравлений»
| Пищевые отравления |
| Понятие |
| Классификация |
| Микробной природы | Немикробной природы | Неустановленной этиологии |
| Токсико-инфек-ции | Ток-сико-зы | Миксты, смешанной этиологии | Ядовитым продуктом | Продук-тами, ядовитыми при определе-нных условиях | Продуктами с хим.примесями | Алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия |
| Микотоксикозы | Бактериальные |
| Причины и условия возникновения пищевых отравлений |
|
| Бактериальные | Микотоксикозы |
| Немикробные |
|
|
| Обсеменение продуктов микроорганизмами | Паразитирование грибков на злаковых |
| Ядовитые растения | Органы нерестовых рыб | Пестициды | ||
| Рост, размножение, токсинонакопление при неправильном хранении | Ядовитые грибы |
| Орехи бука, тунга | Пищевые добавки | ||||
| Ядовитые рыбы |
| Косточки плодовых | Соли тяжелых металлов | |||||
| Развитие грибков, токсинонакопление при неправильной уборке и хранении продуктов |
| Мед | Соединения упаковки, тары, оборудования | |||||
| Недостаточная термическая обработка |
| Саланин картофеля, фазин фасоли |
| Профилактика пищевых отравлений |
| Расследование пищевого отравления |
|
| Определение характера | Причины (виновный продукт) | Механизм приобретения продуктом токсических, эпидемически опасных свойств | Оперативные меры ликвидации вспышки и составление акта расследования |
| Изъятие виновного продукта | Направление в СЭС экстренного извещения |
| Профилактика подобных пищевых отравлений |
Приложение 2
Алгоритм
профилактики пищевых отравлений
| Расследование случая пищевого отравления по ситуационной задаче |
| Определение характера пищевого отравления |
| Изучение субъективных и объективных данных | Анализ лабораторных исследований | Установление связи заболевания с приемом пищи и выявление виновного продукта |
| Расшифровка механизма приобретения пищей (продуктами) заразных и токсических свойств |
| Причина |
| Условия, способствующие возникновению отравления |
| Оперативные меры по ликвидации вспышки пищевого отравления |
| Профилактика подобных отравлений |
Приложение 3
Выраженность клинических симптомов при некоторых пищевых отравлениях микробной этиологии
| Клинические симптомы | Возбудители | |||||
| E.coli | Proteus | Str.faecalis | Cl.perfringens | St.aureus | Cl.botulinum | |
| Инкубационный период | 4 – 10ч | 4 – 20ч | 8 – 24ч | 8 –23ч | 4 –18ч | 2ч-10суток |
| Температура | Высокая, повыш. | Высокая, повыш. | Норма | Норма | Норма, редко субфер. | Норма, редко субфебр. |
| Озноб | Редко | Очень редко | Отсутств. | Очень редко | Редко | Отсутствует |
| Тошнота | Редко | Слабо выраж. | Редко | Очень редко | Выраж сильно | Редко |
| Рвота | Редко | Слабо выраж. | Отсутств. | Очень редко | Выраж. резко | Редко |
| Боли в эпигастральной области | Редко | Редко | Редко | Слабо выражено | Резко выраж. | Очень редко |
| Боли в животе | Выраж. сильно | Выраж. сильно | Выраж. сильно | Выражено резко | Очень редко | Выражено резко |
| Жидкий стул | Выраж. резко | Выраж. резко | Выраж. сильно | Выражено сильно | Очень редко | Отсутствует |
| Стул с кровью | Очень редко | Очень редко | Отсутств. | Выражено сильно | Отсут. | Отсутствует |
| Стул со слизью | Выраж. слабо | Очень редко | Отсутств. | Редко | Отсут. | Отсутствует |
| Запор | Отсут. | Отсутст. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Выраж. сильно |
| Метеоризм | Отсут. | Отсутст. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Резко выраж. |
| Общая слабость, головокружение | Выраж. сильно | Редко | Редко | Редко | Выраж. слабо | Выраж. резко |
| Головная боль | Редко | Отсут. | Редко | Очень редко | Выраж. слабо | Очень редко |
| Расстройство зрения, диплопия | Отсут. | Отсут. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Выраж. резко |
| Расстройство речи, глотания | Отсут. | Отсут. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Выраж. резко |
| Сухость во рту | Отсутств. | Отсут. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Выраж. резко |
| Потеря сознания | Очень редко | Редко | Отсутств. | Отсутств. | Очень редко | Отсутств. |
| Судороги | Очень редко | Отсут. | Отсутств. | Выраж. резко | Очень редко | Отсутств. |
| Упадок сердечной д-ти | Очень редко | Очень редко | Отсутств. | Выраж. редко | Очень редко | Выраж. сильно |
| Нарушение дыхания | Отсутст. | Отсут. | Отсутств. | Отсутств. | Отсут. | Выраж. сильно |
Приложение 4
Пищевые отравления микробной природы
| Заболевания | Возбудители |
| Токсикоинфекции | Потенциально-патогенные: Энтеропатогенные штаммы E.coli, Proteus vulgaris и mirabilis, Bac.cereus, Str.faecalis, Cl.perfringeus типа А, Vibrio parahaemolyticus Малоизученные: Hafnia, Klebsiella, Pseudomonas и др. |
| Интоксикации | |
| Бактериальные | Staphylococcus aureus и Cl.botulinum |
| Микотоксикозы | |
| -эрготизм | Claviceps purpurea |
| -алиментарно-токсическая алейкия | Fusarium sporotrichiella |
| -отравление «пьяным хлебом» | Fusarium graminearum |
| -эндемическая нефропатия | Fusarium sporotrichioides |
| -афлотоксикоз | Aspergillus flavus |
| Миксты (смешанной этиологии) | Возбудители токсикоинфекций и интоксикаций |
Приложение 5
| Пищевые отравления немикробной этиологии |
| Отравления продуктами ядовитыми по своей природе | Отравления продуктами, приобретающими ядовитые свойства при определенных условиях | Отравления продуктами, содержащими химические и растительные примеси |
| Саланины, фазин | Органы нерестовых рыб |
| Пчелиный мед | Косточковые плоды |
|
|
| Химические примеси | Расти-тельные примеси |
| Пищевые добавки | Соли тяжелых металлов | Остаточные количества пестицидов | Сорняко-вые растения |
| Красители, ароматизаторы, антибиотики, нитриты | Свинец, мышьяк, цинк | Ртутьоргани-ческие, мышьяк-содержащие ядо-химикаты | Куколь, софора, гелиотроп, трихо-десма |
| Животного происхождения | Растительного происхождения |
| Ядо-витые рыбы | Внут-ренние органы крупного рогатого скота | Ядо-витые грибы | Условно-съедобные грибы | Ядо-витые растения | Орехи |
| Ма-ринка, усач, игло-брюх | Над-почеч-ники | Бледная поганка, мухо-моры | Строчки, сморчки | Белена, дурман, вех ядо-витый, красавка | Буковые |
Приложение 6
Тестовые задания по теме для самоконтроля знаний
Задание 1.
После употребления консервов домашнего изготовления на 4 сутки у военнослужащих появились общая слабость, головокружение. Двоение в глазах, сиплость голоса, нарушение акта глотания. Температура тела нормальная. Задержка стула.
Определите причину заболевания.
1.Употребление консервов, содержащих ботулотоксин.
2.Употребление консервов, массивно обсемененных потенциально-патогенными микроорганизмами.
3.Поступление в организм с продуктами Cl.botulinum.
Задание 2.
В семье, состоящей из 3-х человек возникло заболевание, которой характеризовалось тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой, тахикардией. При опросе установлено, что заболевание возникло через 4 часа изделий с заварным кремом, купленных у частного лица.
Какой материал следует направить на лабораторное исследование и характер этих исследований?
1.Химический анализ остатков подозреваемого продукта на содержание свинца.
2.Бактериологическое исследование выделений , рвотных масс и остатков продуктов, биологическая проба с вытяжкой из них на животных.
3.Определение микотоксинов в остатках продукта.
4.Исследование испражнений больных на содержание потенциально-патогенных микроорганизмов.
5.Определение Cl.botulinum в остатках продукта.
Задание 3.
Население села использовало в питании перезимовавшее под снегом зерно. Заболевшие стали обращаться в медпункт с жалобами на боли в горле и геморрагическую сыпь на коже.
Определите характер заболевания.
1.Эрготизм.
2.Афлотоксикоз.
3.Алиментарно-токсическая алейкия.
4.Респираторная инфекция.
5.Интоксикакция примесями пестицидов.
Задание 4.
Ранней весной в семье возникло заболевание, которой характеризовалось болями в области желудка, болями в правом подреберье. Из анамнеза установлено, что семья употребляла жареные ячеистые грибы, приобретенные на стихийном рынке.
Определите причину и характер заболевания.
1.Отравление ядовитыми грибами, содержащими мускарин.
2.Отравление солями тяжелых металлов, содержащихся в грибах.
3.Поступление в организм аманитотоксина, содержащегося в бледной поганке.
4.Отравление условно-съедобными грибами – строчками, содержащими гельвеловую кислоту.
5.Отравление съедобными грибами из-за неправильной их обработки.
Задание 5.
Среди школьников возникло массовое заболевание, характеризующееся повышенной температурой тела, до 37,8 – 38оС, тошнотой, рвотой, многократным жидким стулом. При опросе школьников установлено, что заболевание возникло через 4 – 5 часов после обеда. Общим блюдом для всех заболевших являлись мясные котлеты.
Установите и обоснуйте характер заболевания.
1.Дизентерия, так как многократный жидкий стул.
2.Брюшной тиф, характерна высокая температура.
3.Пищевая токсикоинфекция, характерны короткий инкубационный период, клинические проявления, связь с определенной пищей.
4.Стафлококковый токсикоз, характерно острое течение и продукт, вызвавший отравление.
5.Отравление примесью химического вещества, попавшего в котлеты с панировочными сухарями или мукой.
Задание 6.
В семье фермера возникло заболевание, которое характеризовалось тошнотой. рвотой, болями в животе, тоническими судорогами мышц тела. При расследовании установлено, что в семье использовались хлеб и булочки собственной выпечки из муки зерновых, выращенных в фермерском хозяйстве. При осмотре зерновых и муки выявлены темно-фиолетовые примеси.
К какой группе заболеваний относится данная болезнь?
1.Пищевая токсикоинфекция – пищевое отравление микробной природы.
Пищевое отравление немикробной природы примесями растительного происхождения в зерновых.
3.Афлотоксикоз, вызванный токсином грибка Aspergillus flavus.
4.Микотоксикоз – эрготизм, вызванный рожками спорыньи.
5.Фузариотоксикоз, вызванный токсинами грибков типа фузариум.
Задание 7.
В городе Д. Возникло массовое заболевание, с коротким инкубационным периодом, быстрым течением, без эпидемического хвоста. Все заболевшие употребляли пищу из мяса, приобретенного у частного лица, пользовались водопроводной водой, отмечали низкое ее качество.
Обоснуйте характер заболевания.
1.Кишечная инфекция, носит массовый характер.
2.Пищевое отравление, острое, неконтагиозное заболевание, связанное с приемом определенной пищи.
3.Паразитарное заболевание – трихинеллез, которым страдали животные.
4.Отравление химическими примесями, содержащимися в воде, так как отсутствует эпидемический хвост.
5.Алиментарное заболевание, так как связано с приемом мясной пищи.
Задание 8.
При расследовании пищевого отравления бак.анализ остатков подозреваемого продукта и выделений больных показал в них Vibrio parahaemolyticus.
Определите характер заболевания на основании бак.анализа.
1.Пищевая токсикоинфекция.
2.Бактериальный токсикоз.
3.Кишечная инфекция.
4.Микотоксикоз.
5.Интоксикация токсином выявленного микроорганизма.
Задание 9.
Врач прибыл на случай пищевого отравления и провел расследование.
Назовите все этапы расследования.
1.Опрос больных, осмотр их.
2.Анамнез жизни, материальное обеспечение.
3.Определение характера заболевания, выявление виновного продукта, механизма приобретения им опасных свойств, меры ликвидации вспышки и профилактики.
4.Оказание медицинской помощи. Госпитализация больных.
5.Сбор анамнеза, отбор проб выделений больных для лабораторного исследования, оказание медицинской помощи.
Задание 10.
Врач скорой помощи диагностировал пищевое отравление бактериальной природы.
Определите условия, способствующие возникновению пищевых отравлений бактериальной природы.
1.Прием пищи, содержащей возбудителей пищевых отравлений.
2.Попадание возбудителей в пищу, ее употребление.
3.Неправильное хранение пищевых продуктов, прием недоброкачественных продуктов.
4.Попадание микробов в пищу, неправильное длительное хранение, способствующее росту, токсинонакоплению, недостаточная термическая обработка.
5.Неправильная кулинарная обработка пищевых продуктов, нарушение технологии приготовления пищи.
Задание 11.
Мясо вынужденного забоя животных явилось причиной пищевой токсикоинфекции.
Раскройте механизм приобретения продуктом эпидемически опасных свойств.
1.Попадание возбудителей при забое животных.
2.Обсеменение мяса в процессе транспортировки.
3.Попадание возбудителей при хранении продуктов.
4.Обсеменение мяса загрязненными руками персонала пищевого предприятия.
5.Интравитальное попадание микробов в мясо из кишечника животного, при ослаблении его организма.
Задание 12.
В детском дошкольном учреждении у детей диагностировано пищевое отравление.
Представьте оперативные меры ликвидации вспышки.
1.Направление в лабораторию на анализ выделений больных.
2.Отбор пробы заподозренного продукта для лабораторного исследования.
3.Беседа с больными об опасности пищевого отравления.
4.Изъятие виновного продукта, направление в СЭС экстренного извещения.
5.Закрытие детского учреждения, дезинфекция помещений.
Задание 13.
После употребления овощных консервов домашнего изготовления среди студентов возникли заболевания. Больные жаловались на боли в животе, задержку стула, затруднения при глотании, двоение в глазах. Температура тела нормальная, выраженная тахикардия.
Обоснуйте характер заболевания и причину его возникновения.
1.Ботулизм, характерны признаки поражения бульбарных центров для действия ботулотоксина.
2.Стафилококковый токсикоз, характерны проявления действия энтеротоксина золотистого стафилококка.
3.Пищевая токсикоинфекция, характерны признаки кратковременной инфекции и выраженной интоксикации при поступлении в организм массивно обсемененных овощных консервов.
4.Эрготизм, характерные проявления поражения сердечно-сосудистой системы.
5.Афлотоксикоз, характерно действие токсина грибка Aspergillus flavus.
Задание 14.
При длительном употреблении баночных консервов, приобретенных на рынке, у членов семьи появились признаки поражения кишечника (колики), бледность кожных покровов с сероватым оттенком, судороги, лилово-аспидного цвета кайма на деснах. В крови – базофильная зернистость эритроцитов, снижение содержания гемоглобина.
Установите характер заболевания и его причину.
1.Хроническое пищевое отравление нитратами, содержащимися в баночных консервах в качестве пищевых добавок.
2.Хроническое пищевое отравление примесью свинца, поступившего в консервы из некачественной полуды.
3.Пищевое отравление примесью меди, перешедшей в консервы из консервной банки, изготовленной из меди.
4.Хроническое травление примесью олова, перешедшего в консервы из полуды.
5.Хроническое пищевое отравление мышьяком, содержащимся в консервах из с/х продуктов, обработанных мышьяк-содержащим ядохимикатом.
Задание 15.
В семье возникло отравление, которое характеризовалось холероподобным течением, головной болью, болями в правом подреберье, на вскрытии умерших жировое перерождение паренхиматозных органов. При опросе заболевших установлено, что заболевание появилось через 6 часов после употребления грибов, купленных на стихийном рынке у частного лица, выданных за шампиньоны.
Разработайте рекомендации по профилактике подобных отравлений.
1.Запрещение сбора грибов частными лицами.
2.Правильная кулинарная обработка грибов с соблюдением правил термической обработки.
3.Повышение уровня знаний населения, строгий контроль реализации грибов на рынках, организация государственного сбора грибов и их специального выращивания.
4.Использование ядовитых грибов только после их отваривания и удаления отвара.
5.Своевременная обработка грибов сразу после их сбора и ознакомление населения с правилами обработки грибов.
Эталоны ответов: задание 1 – 1, задание 2 – 2, задание 3 – 3. Остальные задания решите самостоятельно.
СОДЕРЖАНИЕ
Методика расчета суточных энергозатрат человека и его потребности в основных нутриентах. Методика оценки адекватности индивидуального питания расчетными методами..................................................................................................4.
Изучение адекватности индивидуального питания............................17
Исследование витаминной ценности продуктов питания и витаминной обеспеченности организма..............................................41
Врачебно-санитарный контроль за организацией питания в лечебных учреждениях..........................................................................57
Теоретические аспекты и методика профилактики алиментарных и алиментарно-обусловленных заболеваний.........................................79
Профилактика пищевых отравлений..................................................100