Учебно-методическое пособие
Тема: Организация общей врачебной практики (семейная медицина)
Составитель: доцент О.А..Мальцева
Рецензент: профессор С.А.Куковякин
Место проведения: кафедра общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС
Продолжительность: 6 учебных часов.
Основные формы обучения: лекция, семинар, семинар-дискуссия.
Цель: усвоение слушателями основных положений организации первичной медико-санитарной помощи населению по типу врача общей практики (семейного врача), знакомство с нормативными документами, регламентирующими деятельность врача общей практики (ВОП) (семейного врача (СВ)), совместное обсуждение и решение проблем оптимизации перехода к общей врачебной практике (семейной медицине).
Основные вопросы:
1) Семейная медицина. Ситуация в России. Необходимость данной реформы.
2) Общая врачебная практика – одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи, штатные нормативы отделения (Центра) общей врачебной (семейной) практики.
3) Основные нормативные документы, регламентирующие деятельность ВОП (СВ).
4). Опыт внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему амбулаторно-поликлинической службы России.
5). Организация общей врачебной практики за рубежом.
6). Подготовка врачей общей практики.
7). Финансирование и оплата труда ВОП.
8). Рекомендуемая литература.
1. Семейная медицина. Ситуация в России. Необходимость данной реформы. (президент Российской ассоциации врачей общей практики (семейных врачей) - акад. РАМН И.Н. Денисов).
1). Под семейной медициной понимают систему медицинских услуг, при которой человек и член его семьи находится под постоянным наблюдением одного врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь по всем видам заболеваний, и привлекающего, по мере необходимости, для консультации специалистов в определенных областях медицины.
2). Ухудшение здоровья населения страны стало одной из причин того, что Россия превращается из донора рабочей силы в реципиента. И если демографическая ситуация не изменится, то уже в ближайшее время мы будем нуждаться в дополнительной рабочей силе в 2-3 млн. человек. Поэтому реорганизация системы здравоохранения страны в целом и формирование корпуса врачей общей практики (семейных врачей) как основного звена помощи населению, является государственной задачей.
3). История земской медицины, земского (участкового) врача говорит о том, что если бы не прервали традицию, не ушли от участкового (земского) врача, который по многим параметрам очень близок ВОП (СВ), нам бы не потребовалось столько усилий при проведении реформы.
Примечание: Как известно, семейная медицина не является абсолютно новой формой медицинского обслуживания для России.
• В 1600 г. при дворе Бориса Годунова появились первые семейные доктора, в задачу которых входило лечение царской фамилии. Позднее при царе Михаиле Федоровиче, сфера деятельности придворной медицинской службы существенно расширилась: врачи стали пользовать бояр, царский двор, высшее военное начальство.
• Земская медицина с 1864 г.
• В советский период семейный принцип врачебного обслуживания не был забыт, однако был доступен ограниченному контингенту в рамках элитных врачебных подразделений Лечсанупра Кремля ( позднее Четвертого главного управления при Минздраве СССР).
• Как относительно массовое явление общая врачебная практика в нашей стране начала формироваться с конца 80-х годов. Сначала в экспериментальном порядке, а затем на плановой основе после выхода приказа МЗ РФ от 26.08.1992 г. №237 " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". Приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.
С момента обнародования приказа МЗ РФ №237 вокруг фигуры врача общей практики не перестают кипеть страсти. Сторонники видят в нем спасителя нации, а противники считают могильщиком амбулаторно-поликлинического звена существующей системы здравоохранения.
4). Разрыв старой системы, включающей профилактику, диагностику и лечение, привел к тому, что медицинская помощь в настоящее время работает на синдром боли. То есть человек обращается к врачу лишь тогда, когда у него что-то болит, в то время как профилактика является первейшей обязанностью врача общей практики. И это признает весь мир.
5). В свое время включение узких специалистов в поликлиническое звено ставило своей задачей сократить число больных, направляемых в стационар. Но этого не произошло: в России госпитализируется каждый третий, четвертый, пятый пациент, в то время как в мире шестой, седьмой (уровень госпитализации 21 на 100 жителей).
6).Переступая порог любого ЛПУ, наши пациенты повторно проходят все анализы, начиная с общего анализа крови и электрокардиографии. Какое еще государство может позволить себе столь расточительное дублирование?
7).Планировали сократить число вызовов скорой медицинской помощи. Что происходит на самом деле? Найдется ли еще государство, где после 18 часов по вызову выезжает врачебная бригада, чтобы сделать пациенту обезболивающую инъекцию? Это посильно фельдшерской бригаде. Однако число таких бригад у нас сократилось в двое, в то время как специализированных - увеличилось на 11 %.
8).Что касается оценки деятельности врача первичного звена здравоохранения то, как и 10-15 лет назад, во внимание принимаются лишь статистические талоны.
9).В системе Минздрава и социального развития РФ работают 630 тысяч врачей. Из них терапевтического профиля - 21%, но участковых терапевтов всего 6 %, участковых педиатров - 4 %, акушеров - гинекологов - 5 %. То есть всего 15%.
10).за 10 лет (1990-1999) число старших должностей увеличилось в целом по стране на 7,2%, число работающих в поликлиническом звене уменьшилось с 44 до 40 %. Можно ли говорить при таких тенденциях о эффективности?
11).кроме того, количество узких специалистов в стационаре и в поликлинике практически сравнялось. Хотя эти ЛПУ работают по разным стандартам и критериям.
12).во все времена 80% специалистов, подготовленных вузами, были терапевтического профиля. Сегодня же обеспеченность врачами - терапевтами первичного звена составляет менее 5 на 10000 жителей, зато узкими специалистами - 13.
13). Возьмем село, где проживает около 30% населения. Еще 20 лет назад вряд ли насчитали бы более 10 участковых больниц без врачей. Сейчас же в каждой шестой сельской амбулатории, в каждой тринадцатой участковой больнице нет врачей. Никаких.
14).Что касается оценок населения, то работой поликлиники удовлетворены лишь 40% населения, а работой узких специалистов - 30%, потому что они проводят обычные общеврачебные процедуры.
15).В США, к примеру, 75% операций делают амбулаторно. Мы же держим человека в стационаре 7-10 дней ради пустяковой операции.
16).Существующим положением не удовлетворено не только население но и сами специалисты. Менее 25% врачей удовлетворены тем, как организована работа в поликлиниках. А все остальные или бы хотели сменить профессию, или не удовлетворены либо удовлетворены частично существующим положением.
17).Конечно же переход к системе врача общей практики (семейного врача) нельзя осуществить за один год, он должен быть поэтапным. И сегодня мы уже имеем некоторый опыт реорганизации первичного звена здравоохранения в стране. Здесь важно все, особенно построение взаимоотношений между участковым терапевтом и его коллегами - узкими специалистами, между участковым терапевтом и врачом стационара (АПТК - комплекс - Тарловская Л.В.
18).ВОП (СВ) должны охватывать диспансерным наблюдение 80% прикрепленного контингента, к этому нужно стремиться. И кое-где это уже есть.
19). Как есть снижение уровня госпитализации (до 30 %) и уменьшение обращаемости в службу неотложной и скорой помощи ( до 40%). Не трудно представить, что это дает в масштабах страны.
20).Нельзя не заострить внимание и на роли медицинской сестры. Именно она должна быть координатором профилактических программ проведения занятий в школах по диабету, астме и другим заболеваниям. Такое решение более перспективно. Поэтому соотношение 1:1 " врач - медсестра" нельзя назвать экономичным.
21).Не менее важный вопрос оснащения ВОП (СВ) для приема больных. На выставке, приуроченной к конференции " Семейная медицина на рубеже веков", было показано все от кабинета врача до "укладки" для врача общей практики, в которой есть даже электрокардиограф, который стоит кстати, не более 10-15 тысяч рублей. ( Укладка - производство Нижний Новгород, вес 3,8 кг, цена 6 тысяч рублей).
22).Далее - стандарты ведения больных. Сейчас появилось не мало клинических рекомендаций, основанной на доказательной медицине: на пульмонологии, гастроэнтерологии, онкологии, гинекологии. Однако все они, как правило, рассчитаны на уровень стационара. А ведь 80% больных должны начинать и заканчивать лечение в условиях первичного звена здравоохранения.
23).Актуальным вопросом остается и определение самой модели ВОП (СВ). В настоящее время продолжается работа над регламентирующими документами, которые могли бы обеспечить оперативную законодательную базу, помочь в создании программ поэтапного перехода к ВОП на областном и муниципальном уровнях. Это в свою очередь станет основой заказа на подготовку ВОП и сестринского персонала.
24).Создан Федеральный центр семейной медицины. Будут организованны центры и в округах. Точкой опоры станут главные специалисты по ВОП, а подготовка будет осуществляться в том числе и при помощи дистанционного обучения.
Российская ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) - президент академик РАМН И.Н. Денисов.
Главный внештатный специалист - Гостева Ольга Алексеевна, г. Кирова - Афанасьева Светлана Ивановна.
25).Приказ МЗ РФ от 20 ноября 2002 г. № 350 " О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ" :
• При увеличении мощности амбулаторно-поликлинических учреждений абсолютное число их уменьшается. Количество занятых должностей врачами терапевтами участковыми уменьшилось в сельской местности на - 9,6%, в городской на - 12,4%. Доля врачей, работающих в поликлинических отделениях больниц, за последние десятилетие уменьшилось на 3,2%.
• В большинстве субъектов РФ до настоящего времени приоритет при оказании медицинской помощи отдается более дорогостоящей стационарной и специализированной помощи. Общее количество штатных должностей врачей-специалистов, работающих в стационаре, увеличилось на 15,9%, обеспеченность населения врачами клинических специальностей на 10 тысяч населения возросла с 27,4 в 1995 г. до 28,5 в 2000 году.
• При уменьшении абсолютного числа больничных учреждений и числа коек в них обеспеченность койками на 10 тысяч населения сократилась очень незначительно - с 118,2 в год до 108,7 в год. Количество койко - дней увеличивается, так, в 1995 году этот показатель достиг 313 дней, также имеет тенденцию к увеличению и уровень госпитализации ( на 100 человек населения), составляя 21,9 ( против 21,2 в 1995 году).
• Сложившаяся система организации первичной медико-санитарной помощи населению, ориентированная на участковую и специализированную службы, не достаточно эффективна. Функции врача-терапевта участкового, который должен оказывать основной объем первичной медицинской помощи, в настоящее время не позволяют обеспечить оказание непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста.
• Негативно сказывается на результатах оказание медицинской помощи населению нарушение преемственности в ведении больных при переходе из детских поликлиник во взрослые.
• Ключевой задачей в решении указанных проблем является развитие принципов семейной медицины в РФ, повышение роли и эффективности использования врачей общей практики (семейных врачей) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
2 Общая врачебная практика одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи, штатные нормативы отделения (центра) общей врачебной (семейной) практики, функции ВОП (СВ)
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) в качестве одного из ведущих инструментов достижения стратегии здоровья для всех, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества.
От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, сохранение трудового потенциала страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ №237 от 22.08.92 года " О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи населению по принципу врача общей практики (семейного врача)":
Врач общей практики (ВОП) - это специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным врачом (СВ).
Эксперты разных стран договорились об идентичности понятий " врач общей практики - семейный врач", так как их функции, согласно определению, разделить невозможно, и они являются как бы единым целым.
В приказе МЗ РФ от 22 ноября 2002 года №350 " О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ":
Врач общей практики (семейный врач) - это врач, прошедший специальную последипломную многофункциональную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста.
Согласно определению ВОЗ, к основным требования, которым должен соответствовать врач общей практики (семейный врач), относятся:
1) обеспечение высокого профессионализма;
2) активное сотрудничество с различными группами населения;
3) использование научного прогресса и передовых достижений во всех областях деятельности по охране здоровья.
В конечном итоге ВОП (СВ) должен содействовать в достижении четырех классических целей медицины, а именно:
1) укреплению здоровья;
2) профилактике болезней;
3) лечению;
4) реабилитации.
Чтобы решить эти главные задачи в процессе реформирования первичной медико-санитарной помощи, врачу общей (семейной) практики предстоит выступать в качестве:
1). Лица, оказывающего мед. помощь. Помимо назначения курса лечения, врачи общей (семейной) практики должны учитывать и другие потребности пациента (улучшение социальных условий, охрана психического здоровья, решение семейных проблем). Они должны обеспечивать всестороннюю помощь: лечебную, профилактическую и реабилитационную.
2). Лица, принимающего решения. Врачи общей (семейной) практики должны принимать решения по оказанию всех видов мед. помощи, исходя из принципов эффективности мероприятий и их финансовой оптимальности. Из всех возможных способов лечения конкретной болезни врачам общей(семейной) практики необходимо уметь выбрать наиболее приемлемый в данной ситуации, в т. ч. госпитализации больного или направления его на консультацию к врачу - "узкому" специалисту.
3). Просветителя-пропагандиста. Решающее влияние на сохранение здоровья оказывают такие важные факторы, как сбалансированное питание, соблюдение мер безопасности на рабочем месте, способ проведения досуга. Врачи общей (семейной) практики должны уметь убедить людей в том, чтобы каждый человек чувствовал ответственность за укрепление и сохранение собственного здоровья.
4). Общественного лидера и организатора. Врачи общей (семейной) практики должны знать потребности и проблемы общества. Зная о зависимости здоровья от состояния окружающей среды и социального окружения, оценивая последствия каждой проблемы и риска для здоровья, врачи обязаны не только лечить обращающихся за помощью пациентов, но и организовывать мероприятия по охране здоровья населения в обществе, которые принесут огромную пользу большому числу людей.
5). Руководителя. Чтобы успешно выполнить перечисленные функции, врачами общей (семейной) практики необходимо приобрести управленческие навыки. Они помогут им наладить обмен информацией для принятия правильных решений.
Функции врача общей практики (приказ МЗ РФ от 20.11.2002 г. №350 " О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ):
1). Проводит лечебные и реабилитационные мероприятия в объеме своей компетенции.
2). Осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально-значимых болезней и факторов риска.
3). Осуществляет диспансерное наблюдение за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления.
4). Оказывает необходимую мед. помощь больным на дому при острых и обострениях хронических заболеваний, определяет тактику оказания дальнейшей медицинской помощи.
5). Консультирует и госпитализирует больных.
6). Проводит работу по гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.
7). Проводит лечение в дневном стационаре.
8). Проводит экспертизу временной нетрудоспособности пациентов, направляет в бюро медико-социальной экспертизы, проводит обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры работников и водителей транспортных средств.
9). Организует медико-социальную помощь совместно с органами социальной защиты одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным, детям-инвалидам.
10). Оказывает консультативную помощь семье по вопросам:
- иммунопрофилактики;
- вскармливание, гигиенического воспитания детей, предупреждения отклонений в состоянии здоровья детей, подготовки их к поступлению в образовательные учреждения, профориентации;
- охрана репродуктивного здоровья, обеспечения безопасного материнства, планирование семьи, контрацепции, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.
11). Направляет на санитарно-курортное лечение.
12). Организует противоэпидемические мероприятия.
13). Ведет учетную и отчетную документацию, планирует работу, регулярно анализирует свою деятельность.
14). Участвует в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоит членом различных общественных и профессиональных организаций.
Таким образом, врач общей практики обязан владеть в первую очередь врачебными манипуляциями терапевт
Штатные нормативы
Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики (приказ МЗ РФ от21.03.2003 года №112):
1. Врачебный персонал:
1.1. Одна должность врача общей практики на 1500 взрослого населения; на 1200 взрослого и детского населения.
1.2. В Центре общей врачебной (семейной) практики 1 должность врача-методиста устанавливается при наличии не менее 8 должностей врачей общей практики (семейных врачей).
1.3. Должность заведующего отделением - врача общей практики (семейного врача) устанавливается:
- при числе от 4 до 6 должностей врачей общей практики (семейных врачей) - вместо 0,5 должности врача общей практики (семейного врача);
- при числе более 6 должностей врачей общей практики (семейных врачей) - сверх указанных должностей.
2.Средний медицинский персонал:
2.1. Должность медицинской сестры врача общей практики устанавливается из расчета 2 должности на каждую, предусмотренную пунктом 1.1 должность врача.
2.2. Должность помощника врача общей практики устанавливается из расчета 1 должность на каждую предусмотренную пунктом 1.1 должность врача.
2.3. Должность лаборанта (фельдшера-лаборанта, медицинского лабораторного техника, мед. технолога) устанавливается из расчета 1 должность на "Центр".
2.4. Должность медицинского статистика устанавливается из расчета 1 должность на "Центр".
2.5. Должность медицинского регистратора в "Центре" устанавливается 1 должность на 4 должности врачей, предусмотренных пунктом 1.1.
2.6. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением.
3. Младший медицинский персонал:
3.1. Должность санитарки устанавливается из расчета 1 должность на 2 должности врачей, предусмотренных пунктом 1.1ю
3.2. Должность сестры-хозяйки устанавливается 1 должность на "Центр".
3.Основные нормативные и методические
документы, регламентирующие деятельность ВОП (СВ).
1. Приказ МЗ РФ от 26.08.1992г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».
2. Учебное письмо. В.И.Кашин. Общая врачебная практика. История и организация: - Петрозаводск, 1999. – 167с.
3. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Почему я выбираю семейного врача. – СПб, 1999.
4. Губачев Ю.М. Психосоциальные проблемы семейной медицины. – СПб, 2000г.
5. Монография. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики. Под редакцией академика И.Н.Денисова. – М., 2001. – 720с.
6. Информационное письмо МЗ РФ № 2510/1225-99-32 от 4.02.99г. «Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-х дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях».
7. Методическое руководство по организации ОВП. МЗ Чувашской республики при содействии Института открытого общества Фонда Сореса, 2001.
8. Приказ МЗ РФ от 20.11.2002г. № 350 «О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению РФ».
9. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003г. № 112 «О штатных нормативах Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики».
10. Методические рекомендации МЗ РФ от 14.04.2003г. «Финансирование общих врачебных (семейных) практик в условиях обязательного медицинского страхования».
11. Приказ МЗ РФ от 12.08.2003г. № 402 «Об утверждении и введении в действие первичной медицинской документации врача общей практики (семейного врача)»
12. Отраслевая программа «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения на 2004-2010 годы (Москва, 2004г.)
13. Целевая программа «ОВП в Кировской области на 2003-2006г.»
14. Приказ МЗ и социального развития РФ № 84 от 17.01.2005г. «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)».
15. Приказ МЗ и социального развития РФ от 29.07.2005г. № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи».
16. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 133 от 30.12.05г. «Об утверждении Порядка предоставления субвенций территориальным фондам ОМС на финансирование выполнения учреждениями з/о муниципальных образований, оказывающими ПМСП, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи и бюджетных заявок на перечисление средств на оплату дополнительной мед. помощи.
17. Приказ МЗ и соц. развития РФ от 30.12.05г. № 816 «Об утверждении Метод. рекомендаций по оформлению в 2006г. трудовых отношений между врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), мед. сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, педиатров, врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь».
18. Постановление Правительства РФ от 30.12.2005г. № 851 «О порядке финансового обеспечения расходов и учёта средств на выполнение в 2006г. учреждениями з/о муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной мед. помощи».
19. Постановление Правительства РФ от 30.12.05г. № 856 «О внесении изменения в Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной мед. помощи на 2006г.»
20. Информационное письмо МЗ и соц. развития РФ, № 18-МЗ от 23.01.06г. (о дополнительных соглашениях к трудовым договорам об увеличении объёма работы, выполняемой врачом-терапевтом участковым (врачом-педиатром участковым, врачом общей практики, мед. сестрой…)
21. Информационное письмо МЗ и соц. развития РФ № 676 – РХ от 13.02.2006г. (об осуществлении денежных выплат…)
22. Приказ МЗ и соц. развития РФ от 11 мая 2007 г. № 325 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача).
4
Опыт внедрения общей врачебной (семейной) практики в систему амбулаторно-поликлинической службы России.
• Комитетом здравоохранения Воронежской области в 1992 г. была разработана программа поэтапного перехода к медицинскому обслуживанию населения по семейному принципу. Сравнительный анализ работы участковых и семейных врачей показал, что число пациентов, закончивших лечение у семейного врача составило 78,7% от числа обратившихся, а число больных, отправленных на лечение к "узким" специалистам - 21,3%.
У участковых терапевтов эти показатели равнялись 35,4% и 64,6% соответственно.
При этом прямые медицинские затраты в расчете на одного жителя составили 213,8 рубля у семейных врачей и 347,4 рубля у участковых терапевтов.
Делается заключение: система амбулаторно-поликлинической службы основанная на принципах семейной медицины, позволяет при одинаковом уровне финансирования повысить качество медицинской помощи.
• Анализ деятельности врачей общей практики в Тульской области показал, что перечень диагнозов у врачей общей практики заметно расширился по сравнению с участковыми терапевтами: число пациентов, отправленных на консультацию к "узким" специалистам, составило 19,1% от общего количества обратившихся к ВОП за год, а направленных на госпитализацию - 7,1%.
Делают заключение, что после соответствующей подготовки врачу общей практики может быть передано 46,6% посещений от невропатолога, 41,0% от оториноларинголога, 36,4% от офтальмолога, 22,7% от хирурга.
• В Чувашской республике внедряется групповая врачебная практика в форме микро поликлиник, объединяющих 4-5 врачебных участков. Расположенные в центре микрорайонов, они приблизили медицинскую помощь к населению что уменьшило на 10-15% количество вызовов скорой помощи, на 10% количество первичных вызовов на дом. Врачи стали уделять больше внимания профилактике заболеваний - число активных посещений увеличилось на 9%, а охват вакцинацией - на 9,5-10%, по сравнению с обычными поликлиниками. Удельный вес законченных случаев амбулаторного обслуживания на уровне микро поликлиники составил 40% по отношению ко всем терапевтическим обращениям.
• В Санкт-Петербурге наметились два пути организации общей врачебной практики: создание коммерческих врачебных офисов и организация врачебных практик при поддержке районных служб здравоохранения и страховых мед. компаний, как правило, на базе поликлиник или больниц.
Опыт совместной работы Санкт-петербургской мед. академии последипломного образования и Комитета здравоохранения Ленинградской области по реформе первичного звена мед. помощи способствовал созданию более 20 отделений общей практики в сельской местности и 5 отделений в городе Гатчина. В городе - отделения создаются на базе сельских амбулаторий, где врач общей практики в основном работает один (реже - с двумя-тремя коллегами).
Результат внедрения ВОП: сокращение на 25-40% числа вызовов скорой и неотложной помощи жителем территорий, которые обслуживают врачи общей практики. Это позволило сократить 3 выездные бригады на станции скорой помощи и 12,75 должности "узких" специалистов.
Врачи общей практики оказывают общий объем необходимой помощи до 80% обратившихся с заболеваниями неврологического профиля, 60% - с заболеваниями ЛОР -органов, 40% - больных акушерско-гинекологического и офтальмологического профиля, до 30% - с хирургическими заболеваниями и 20% - дерматовенерологического профиля.
• В Самарской области разработана программа "Внедрения принципа работы врача общей практики (семейного врача) в деятельность первичного звена мед. помощи", которая предусматривает функционирование двух вариантов врачебных практик. При первом варианте офисы врачей располагаются в отдельно стоящих зданиях, удаленных на расстояние более 3 км от поликлиники; при втором - расположены в поликлинике и оказывают мед. помощь населению, проживающему рядом с ней.
Из перечисленных примеров видно, что возможны 2 модели формирования врачебной практики:
1) затратный, связанный с организацией соответствующим образом оснащенного врачебного офиса;
2) экономичный, при котором используется потенциал уже функционирующих ЛПУ.
• Некоторые авторы рассматривают создание сети врачебных практик в тесной увязке с поэтапным преобразованием поликлиник:
1) на 1-м этапе врачебные практики, работая как структурные подразделения поликлиник, дают возможность врачам постепенно получить некоторую автономность от администрации в формировании и распределении доходов.
2) на 2-м этапе врачебные практике учреждаются в качестве самостоятельно хозяйствующих субъектов с образованием или без образования юридического лица с передачей им части имущества поликлиник на правах оперативного управления.
3) на 3-м этапе практики становятся полностью самостоятельными, арендуя или выкупая или выкупая долю государственной или муниципальной собственности на основе кредитов или других финансовых механизмов.
• В ходе реформы появились и такие структуры, которые лишь по названию являются учреждениями общей врачебной практики, а по сути ничего общего с ними не имеют. Преобладают так называемые акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, являющиеся вариантом бригадной организации труда нескольких врачей специалистов.
По мнению некоторых ученых, "половинчатое" реформирование заложено уже в самом приказе №237 МЗ РФ трактующем понятие "врач общей практики" как переходную степень между участковым и семейным врачом.
5 Организация общей врачебной практики за рубежом.
Как правило, в западных странах врачи общей практики не являются работниками, нанятыми по договору трудового найма. Врачи общей практики заключают с местными органами управления здравоохранением договор на оказание медицинской помощи населению; таким образом они в значительной степени не зависимы в принятии решений, касающихся ведения больных.
Кроме того, в этих же странах имеют значительный вес ассоциации врачей общей практики, которые занимаются вопросами, касающимися разработки стандартов диагностики и лечения, лицензирования медицинской деятельности, правовой защиты врачей и некоторыми другими
Последипломная подготовка врачей общей практики длится 3-5 лет, причем обязательным также является периодическое повышение квалификации для врачей общей практики в этих странах.
От врачей общей практики требуется обеспечение круглосуточной доступности первичной медицинской помощи. Однако в первой мере это осуществимо лишь в случае групповой практики, когда возможна организация графика дежурств каждого из врачей.
Возможность выбора лечащего врача, как одно из основных прав пациента, представлено достаточно широко в западных странах, однако, в отличии от российской модели, существует ряд ограничений. Так, врач вправе отказать в регистрации пациенту, если тот проживает слишком далеко от места работы врача.
Врач общей практики может работать один (соло - практика или одиночная), в партнерстве с другим врачом (партнерство) или с несколькими врачами (групповая практика). До настоящего времени остается высокой доля одиночных практик, которые в основном функционируют в сельской местности с относительно низкой плотностью населения.
Однако более рациональной признана организация первичной медицинской помощи по принципу групповых практик или центров здоровья. Такие центры объединяют 5-7-9 врачей, медицинских сестер, иногда социальных работников.
В последнее время наблюдается тенденция распространения именно групповой практики.
Некоторые сравнительные данные о работе врачей общей практики в Нидерландах, Великобритании и России приведены в таблице.
| Параметры
|
Нидерланды
|
Великобритания
|
Россия
|
| Среднее число пациентов, посетивших офис врача общей практики в неделю |
160 |
150 |
60-90 |
| Посещение врачом общей практики пациентов на дому, в среднем в неделю |
5-8 |
15-20 |
30-40 |
| Средняя длительность приема одного пациента, минуты |
8 |
9 |
20 |
6 Подготовка врачей общей практики.
В условиях РФ сложилось два пути подготовки врача общей практики. Один из них - подготовка в течении 2-3 лет по специальной программе на основе базового медицинского образования. Другой путь - переподготовка стажированных врачей разных специальностей (в первую очередь терапевтов и педиатров). Для этих целей могут быть использованы циклы тематического усовершенствования в медицинских вузах, академиях после дипломного образования, институтах и факультетах повышения квалификации. При этом используется очная подготовка продолжительностью циклов от 1 до 3 месяцев либо очно - заочная - от3 до 6 месяцев.
7 Финансирование и оплата труда ВОП.
В мире существуют несколько вариантов финансирования и оплаты труда такого врача.
1). Врач общей практики является фондодержателем, т.е. финансируется на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды мед. помощи (специализированную, стационарную).
Такая система существует в Великобритании, но уже сейчас вызывает много нареканий, главное из которых - нежелание врача общей практики делится с "узкими" специалистами.
2). Гонорарный вариант, существует в США, Канаде, Голландии и многих других странах. Этот принцип оплаты приводит к резкому удорожанию врачебной помощи, поскольку врачу выгоднее несколько раз принять пациента, чем за один прием проконсультировать по всем его жалобам.
3). Заработная плата, применяется в России, Норвегии (где она очень высокая) и в частичном варианте в других Скандинавских странах. Такая форма оплаты, как правило, сопровождается обезличиванием труда, уравниловской, отсутствием материального стимула, заинтересованности и финансовой ответственности за пациента.
Какой из вариантов финансирования общей врачебной практики для России является более предпочтительным? Согласно рекомендации Республиканской конференции 30-31 мая 1995 г. (с участием ВОЗ на базе НПО "Межсоцэкономинформ") наиболее приемлемым является частичное фондодержание. Оно предусматривает разделение подушевого норматива на несколько частей:
1) для финансирования общей практики;
2) специалистов в поликлинике;
3) стационарной помощи.
В настоящее время существует определенный дисбаланс в финансировании стационарной и амбулаторной служб: расходы соотносятся как 80:20. В перспективе эти пропорции должны изменится как 35:65.
• Что же касается оплаты труда врачей, то Ю.М. Комаров предлагает внедрить контрактную систему, которая бы учитывала численность и состав прикрепленных пациентов, виды и объемы оказываемой помощи (базовая часть контракта), а также дополнительные услуги: прием на дому, визиты на дом и т.д. (дополнительная часть контракта за дополнительную плату).
Принцип расчета оплаты труда врача прост: чем больше детей и пожилых - больше оплаты, т.к. эти пациенты требуют больше знаний.
• Главное, как считает Комаров Ю.М. , чтобы в процессе преобразований не повторить опыт бесконтрольной приватизации аптечных учреждений и сохранить общественный характер здравоохранения.
Рекомендуемая литература:
1. Денисов И.Н. Семейная медицина. Ситуация в России.// Медицинская кафедра. - 2003. -№2. - с. 28-30.
2. Вахлаков А.Н. От земской медицины к современной модели врача общей практики // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. С. 30-32.
3. Лаврищева Г.А. Организация службы общей врачебной практики (семейного врача) в структуре здравоохранения Ступинского района Московской области // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 32-34.
4. Кича Д.И. Семья как пациент врача общей практики (семейного врача) // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 35-39.
5. Амброзевич Е.Г. Семейная медицина: техническое оснащение. - Медицинская кафедра. - 2003.-№2. -с. 39-41.
6. Куктевич А.В. Врач общей практики (семейный врач) - каким ему быть в современных условиях // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с.142-149.
7. Ютанова И.И. Нормативная документация для медицинской сестры общей практики // Медицинская кафедра. - 2003. - №2. - с. 150-152.