работа

ГОУ ВПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Курсовая работа:

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Руководитель:

Д.м.н. Коряков А.И.

Исполнитель:

Игонина В.Н.

Красноуфимск

2009

Внебольничная пневмония
(ВП) представляет собой серьезную медико-социальную проблему здравоохранения России, так как является патологией, распространенной в разных возрастных группах населения. Сохраняется высокий уровень заболеваемости ВП, зачастую - с осложненным и затяжным течением, обусловливающим значительную временную потерю трудоспособности и затраты на лечение. ВП характеризуется также, несмотря на очевидный прогресс в лечении, достаточно высоким уровнем смертности.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, в России – 3,9 случаев на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет. Этот показатель значительно выше у пожилых больных – 25–44 случаев на 1000 человек в год у больных старше 70 лет, и до 68–114 случаев на 1000 человек в год у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов, домах ухода.

Современные классификации
, в зависимости от условий возникновения заболевания, подразделяют пневмонии на две большие группы: внебольничные и нозокомиальные (госпитальные) пневмонии. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные пневмонии. Такой подход обоснован различными причинными факторами пневмоний и различными подходами к выбору антибактериальной терапии.

Внебольничные пневмонии условно можно разделить на 3 группы:

1. Пневмонии, не требующие госпитализации. Данная группа больных – самая многочисленная, на ее долю приходится до 80% всех больных с пневмонией; эти больные имеют легкую пневмонию и могут получать терапию в амбулаторных условиях, летальность не превышает 1–5%.

2. Пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар. Эта группа составляет около 20% всех пневмоний, больные пневмонией имеют фоновые хронические заболевания и выраженные клинические симптомы, риск летальности госпитализированных больных достигает 12%.

3. Пневмонии, требующие госпитализации больных в отделения интенсивной терапии. Такие пациенты определяются как больные с тяжелой внебольничной пневмонией. Летальность при тяжелой пневмонии составляет около 40%.

Микробиология внебольничной пневмонии

Микробиологическая идентификация возбудителя возможна лишь в 40–60% случаев всех пневмоний.

Streptococcus pneumoniae является ведущей причиной внебольничных пневмоний как среди больных с легкой, так и тяжелой пневмонией (около 20%). Среди больных пневмонией с бактериемией, на долю S. pneumoniae приходится до двух третей всех причин заболевания.

Второе место по значению среди причин внебольничных пневмоний занимают «атипичные» микроорганизмы – Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (до 10–20%), распространенность данных возбудителей зависит от сезона, возраста больных, географического региона.

Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и грамотрицательные бактерии (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa и др) играют более скромную роль в генезе внебольничных пневмоний, однако их роль возрастает по мере нарастания тяжести заболевания. Инфекции Legionella spp. встречаются, в основном, в регионах с теплым климатом (страны Средиземноморья), и довольно редко – в странах Северной Европы.

Роль анаэробных микроорганизмов в генезе внебольничных пневмоний небольшая, но значительно возрастает при аспирационных пневмониях – до 50% всех причин. Вирусные инфекции являются причиной 5–15% всех внебольничных пневмоний, при этом основное значение имеет вирус гриппа, меньшее – вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно–синтициальный вирус. Вирусные пневмонии имеют сезонное преобладание, преимущественно в осенне–зимнее время.

На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмоний
к антибактериальным препаратам. Для некоторых патогенов ситуация резистентности к антимикробным препаратам является сходной во всем мире. Так, например, практически все штаммы Moraxella catarrhalis являются продуцентами b-лактамаз, а атипичные микроорганизмы (микоплазма, хламидия, легионелла) практически не имеют проблем с развитием приобретенной устойчивости к антибиотикам. Однако для S. pneumoniae и H. influenzae пропорция резистентных штаммов значительно варьирует как между странами, так и между регионами одной страны.

Значительно увеличилась доля пневмоний, вызываемых штаммами S. pneumoniae, устойчивыми к пенициллину, и к другим антибиотикам (полирезистентные штаммы). Доля штаммов S. pneumoniae, резистентных к пенициллину, в мире варьирует от < 5% до > 50%, что зависит от географического региона, популяции (чаще у детей), локализации инфекции (чаще в назофарингеальной зоне) и клинического окружения (чаще в стационаре) [18]. По данным Российского многоцентрового исследования ПеГАС–1, на долю штаммов S. pneumoniae, устойчивых к пенициллину, приходится 9% (умеренно резистентные – 7%, высоко резистентные – 2%) [2], однако следует учесть, что резистентность штаммов значительно варьирует в каждом регионе. Устойчивость пневмококка к макролидам в России также невелика, в тоже время очень высока резистентность к тетрациклинам (27%) и ко–тримоксазолу (33%). Факторами риска для развития устойчивости пневмококков к антибиотикам являются: возраст больных более 60 лет и менее 7 лет, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующая антибиотикотерапия, пребывание в домах ухода.

Оценка тяжести и риска летального исхода при внебольничной пневмонии:

Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.), для сравнения исходов больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.

Наиболее актуальной проблемой при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос о том, где больной должен получать терапию: в домашних условиях (т.е. госпитализация не требуется), в условиях отделения стационара или в условиях реанимационного отделения.

Более простые алгоритмы также позволяют оценить риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии, например, при наличии двух из трех признаков: мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания і 30 мин-1 и диастолическое артериальное давление Ј 60 мм рт.ст. (правило Британского торакального общества), риск развития смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными, у которых отсутствуют данные показатели. Причинный фактор также оказывает влияние на прогноз заболевания: летальность больных значительно повышена при обнаружении таких микроорганизмов как: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa.

Проблема эффективности эмпирической терапии при внебольничной пневмонии
(ВП) весьма актуальна в связи с исчезновением уникальных клинических симптомов ВП, позволяющих идентифицировать специфические патоге­ны, возрастающим уровнем антибиотикорезистентности и значительным числом смешанных инфекций. Неадекватная антибактериальная терапия приводит к увеличению леталь­ности при ВП.

Большинство посвященных этой проблеме клинических исследований касаются вопросов антибактериальной тера­пии ВП пневмококковой этиологии. Опубликованы дан­ные, свидетельствующие о повышенном уровне летальнос­ти пациентов, инфицированных штаммами бактерий, не чувствительными к антибактериальной терапии. Отмечается достоверное возрастание риска летального исхода при назначении неадекватной антибактериальной терапии пациентам, инфицированным пенициллинорезистентными штаммами Streptococcus pneumoniae. С другой стороны, ряд исследователей пришли к выводу, что резис­тентность S. pneumoniae не имеет особого клинического значения и не оказывает критического влияния на исход инфекционного процесса.

Неадекватная эмпиричес­кая монотерапия — единственная причина увеличения ле­тальности при ВП. Вместе с тем выделенные изоляты, отличавшиеся высоким уровнем резистентности к цефуроксиму, не всегда обладали устойчивостью к пенициллину или цефотаксиму. В целом ряде научных работ выска­зано предположение, что использование комбинации макролидов с β-лактамами в качестве эмпирической антибак­териальной терапии ВП способствует сокращению продолжительности госпитализации и показателей летальности по сравнению с таковыми у пациентов, получавших монотерапию. Однако многие аспекты несомненно по­ложительных эффектов комбинированной антибактери­альной терапии до сих пор неясны и отчасти потому, что в проведенных исследован

иях группы больных, получав­ших комбинированную антибактериальную терапию и мо­нотерапию, не всегда были сопоставимы по тяжести и прогнозу заболевания.

По результатам проспективного мультицентрового иссле­дования L. М. Baddour и соавт., включавшего пациентов с пневмококковой бактериемией, комбинированная анти­бактериальная терапия может улучшить выживаемость, но только у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Данное исследование не показало преимуществ макролидов в комбинированной терапии перед антибактериальными пре­паратами других классов.

В Испании, где почти 40% штаммов пневмококков име­ют сниженную чувствительность к пенициллину и прибли­зительно 1/3 изолятов резистентны к макролидам, J. Aspa и соавт. было проведено обсервационное мультицентровое исследование с целью определения влияния эмпирической антибактериальной терапии на летальность больных ВП пневмококковой этиологии. Данное проспективное ис­следование проводилось в 35 госпиталях Испании и вклю­чало 638 пациентов с ВП пневмококковой этиологии. Эмпирическую терапию лечащие врачи выбирали в соот­ветствии с локальной практикой: монотерапия β-лактама­ми (n =251); монотерапия макролидами (n =37); комбина­ция β-лактамов с макролидами (n =I98); левофлоксацин моно/комбинация (n =48); другие комбинации (n =104). 30-дневная выживаемость больных ВП составила 84,9%. В исследовании использовали 2 аналитические стратегии: популяционный анализ и анализ отдельных групп пациен­тов, связанный с оценкой летальности. Популяционное ис­следование показало, что режим эмпирической антибиотикотерапии не влияет на летальность от ВП в популяции и сочетание β-лактамов с макролидами не имеет преиму­ществ перед монотерапией β -лактамами. Этот факт под­тверждает предположение, что при ВП пневмококковой этиологии достаточно монотерапии, особенно при нетяже­лом течении заболевания. Максимальная летальность отме­чена у больных, получавших макролиды в режиме монотера­пии. Остальная часть пациентов, получавших неадекватную терапию, характеризовалась нетяжелым течением ВП. Это позволяет сде­лать вывод, что у данной категории пациентов выбор антибактериальной терапии имеет меньшее значение. Риск на­значения неэффективной антибактериальной терапии напрямую связан с возможностью инфицирования резис­тентными микроорганизмами. Однако авторам исследова­ния не удалось установить факт влияния неадекватной те­рапии на летальность больных ВП (исключение составили лица с пенициллинорезистентной ВП и хронической по­чечной недостаточностью — ХПН).

По R. Finch и соавт., у пациентов, леченных моксифлоксацином в качестве эмпирической терапии, показатели ле­тальности и сроки госпитализации были меньше, чем у боль­ных, леченных β-лактамами в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами. Кроме того, использование фторхинолонов (в частности, левофлоксацина) независимо ассоциировалось со снижением риска неэффективности эм­пирической терапии. При проведении подгруппового анализа у пациентов с тяжелой ВП была выявлена взаимосвязь между характером эмпирической антибактери­альной терапии и уровнем госпитальной летальности. Так, при тяжелой ВП назначение эмпирической терапии, отлич­ной от монотерапии β-лактамами, макролидами, комбинация­ми β-лактамов и макролидов или левофлоксацина, ассоциировалось с увеличением летальности. Выявленная законо­мерность особенно актуальна для пациентов с бактериеми­ей, так как назначение схем, отличных от вышеперечислен­ных, ассоциировалось с максимальным риском летальности. Подгрупповой анализ не выявил достоверной разницы в исхо­дах у пациентов с пенициллинорезистентными изолятами и чувствительными к пенициллину штаммами S. pneumoniae, исключение составили пациенты с сопутствующей ХПН, у которых снижение чувствительности к пенициллину ассоции­ровалось с увеличением летальности. Данная закономерность, вероятно, связана с высокой частотой использования антибак­териальных препаратов у больных ХПН.

Исследование Gleason и соавт., в которое входили 13 тыс. пожилых больных ВП, показало, что эмпирическая терапия, включающая цефалоспорины II поколения в сочетании с макролидами, цефалоспорины III поколения без антипсевдомонадной активности в сочетании с макролидами или мо­нотерапию макролидами, ассоциировалась со снижением 30-дневной госпитальной летальности по сравнению с тако­вой при монотерапии цефалоспоринами III поколения. Та­ким образом, антибактериальная терапия, направленная на атипичные патогены, может быть чрезвычайно актуальной, даже у пожилых больных.

В популяционном ретроспективном исследовании P. М. Houck и соавт. показано, что включение макролидов или фторхинолонов в схемы эмпирической антибактериаль­ной терапии ассоциируется со снижением летальности, одна­ко эта закономерность может варьировать от года к году, воз­можно, вследствие изменения частоты распространенности атипичных возбудителей в популяции.

R. В. Brown и соавт. опубликовали результаты анализа ан­тибактериальной терапии ВП у молодых больных, в котором продемонстрировали превосходство комбинированного на­значения цефалоспоринов III поколения с макролидами пе­ред другими режимами в отношении продолжительности гос­питализации и 30-дневной летальности. Однако эти исследования имели ряд существенных ограничений, касаю­щихся доступности сведений об адекватности диагностики и терапии, данных о возбудителях ВП. Авторы не оценивали тяжесть течения ВП — один из основных факторов, влияю­щих на выбор эмпирической терапии.

Ретроспективное исследование G. W. Waterеr и соавт. свидетельствует о том, что у больных тяжелой ВП, сопро­вождающейся бактериемией, риск летального исхода дос­товерно выше в случае назначения эмпирической моноте­рапии. Это подтверждает выводы ряда других исследований, показавших преимущества комбинирован­ной терапии у больных тяжелой ВП.

L. М. Baddour и соавт. представили данные, согласно кото­рым комбинированная терапия у тяжелых больных ВП ассоциируется со снижением 14-дневной летальности (23,4 против 55,3%; р=0,0015) независимо от класса назначаемых препаратов и их активности in vitro. У нетяжелых больных ВП не было достоверной разницы в 14-дневной летальности при использо­вании моно- и комбинированной антибактериальной терапии.

Существует немало теорий (антибактериальный синергизм, иммуномодуляторные эффекты, активность данного класса в отношении неизвестных атипичных патогенов) об эффектив­ности добавления макролидов в схемы эмпирической терапии.

Несмотря на то что комбинация β-лактамов и макролидов прочно вошла в большинство национальных рекомендаций по лечению пневмонии, по некоторым сведениям, бактериостатический агент может стать антагонистом бактерицидного препарата. В ретроспективном исследовании, проведен­ном D. S. Burgess и Y. S. Lewis и включавшем 213 пациентов, госпитализированных по поводу ВП, выдвинуто предположе­ние, что присоединение макролидов к цефалоспоринам III поколения в качестве инициальной терапии не обязательно у больных ВП. В дальнейшем Н. К. Johansen и соавт. пока­зали, что ряд антибиотиков, к примеру пенициллин и эритро­мицин, проявляют антагонизм при сочетанном использова­нии как in vitro, так и на экспериментальных моделях при изучении инфекционных процессов пневмококковой этио­логии; это дало основания предположить, что β-лактамные антибиотики не должны использоваться совместно с макро­лидами. Ряд авторов полагают, что такого антагонизма можно избежать, назначая β-лактамы за несколько часов до назначе­ния макролидов. С другой стороны, назначение комби­нации антибактериальных препаратов может вести к появле­нию новых серьезных нежелательных реакций.

Исследование R. Menendes и соавт. показало, что назначе­ние эмпирической терапии в соответствии с принятыми стан­дартами напрямую связано с улучшением выживаемости, и подтвердило, что тяжелое течение ВП наряду с шоком, дву­сторонним поражением легочной ткани, сопутствующей ВИЧ-инфекцией ассоциируется с летальным исходом. Кроме того, уровень летальности может значительно варьировать в разных лечебных учреждениях, что позволяет говорить о вли­янии на него ряда специфических локальных факторов.

Таким образом, результаты изучения влияния инициаль­ной терапии на исход ВП достаточно противоречивы. В боль­шинстве публикаций не продемонстрировано взаимосвязи между схемой эмпирической терапии и уровнем госпитальной летальности (исключение составляют случаи тяжелого тече­ния заболевания). Именно в интересах этой группы пациентов необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, в которых следует сравнить эффективность раз­ных режимов инициальной антибактериальной терапии и их влияние на исход заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Авдеев С.Н. Чучалин А.Г. Тяжелая внебольничная пневмония// РМЖ. 2001. Т.9, № 5. с. 177-181.

2. Зубков М.Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2006. № 4. с. 53-60.

3. Клиническое руководство по ведению больных с инфекциями нижних отделов дыхательных путей/ М. Вудхед и соавт.// Пульмонология. 2006. № 3. с. 14-61.

4. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Марушков В.И.: Иммунокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2005. с. 25-27.

5. Лазарева Н., Стародубцев А. и др. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией// Врач. 2008. № 1. стр. 54-56.