Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсами патологии и морфологии Волгму. III

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсами патологии и морфологии ВолГМУ.

III курс лечебный факультет.

Тема:
Хроническое воспаление, гранулематозное воспаление(туберкулез, сифилис, лепра, риносклерома)

1. Цель:
Изучить причины, патогенез и значение для организма основных видов хронического воспаления.

2. Студенту необходимо знать:

1.Термины-межуточное воспаление, гранулематозное, с образованием полипов и остроконечных кондилом, моноцитарные фагоциты, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз, гранулема, продуктивная реакция.

2. Этиологию, патогенез, морфогенез, основных видов гранулематозного воспаления.

3.Принципы классификации хронического воспаления.

4.Основы клинико-анатомического анализа и принципов построения диагноза при выявлении признаков хронического воспаления.

Студент должен уметь

1.Описать морфологические изменения в изучаемых макро и микропрепаратах, электронограммах.

2.На основании описания дать заключение о характере расстройства кровообращения и его клинических проявлениях.

Блок информации по теме:

Общие сведения о хроническом воспалении

Хроническое воспаление можно определить как длительный (в течении недель и месяцев) воспалительный процесс, при котором одновременно существуют признаки активного воспаления ,повреждения тканей и репарации повреждения.

В отличие от острого воспаления, проявляющегося в заметной альтерации, сосудистых реакциях, экссудации, отёке и выраженной инфильтрации нейтрофилами, при хроническом воспалении альтерация бывает выражена меньше. Процесс характеризуется продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками (макрофаги, лимфоциты и плазматические клетки), с очагами некроза, образовавшимися в результате активности клеток воспалительного инфильтрата, а также несостоятельной репарацией, антиогенезом и склерозом ткани.

Хроническое воспаление может развиваться в исходе острого воспаления. Однако часто оно с самого начала имеет хронический характер и в течение длительного времени скрытое бессимптомное течение.

Хронизация воспаления зависит как от особенностей вызвавшей его причины, так индивидуальных особенностей реагирования организма, в котором оно развивается.

Хроническое воспаление может быть вызвано разнообразными агентами. Оно встречается при бактериальных, вирусных, грибковых инфекционных заболеваниях (туберкулез, сифилис, сепсис, дифтерия, сыпной тиф, хронические вирусные гепатиты и др.), а также при хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (пылевые и интерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит). Однако при многих хронических заболеваниях с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамова-Фидлера) этиология хронического воспаления остается неустановленной.

Морфология хронического воспаления.
Морфологические изменения при хроническом воспалении отражают его основную особенность - длительное течение с разной степенью активности. В связи с этим можно выделить 5 основных признаков хронического воспаления:

· преобладание продуктивной тканевой реакции;

· наличие вторичного повреждения тканей, вызванного клетками самого очага хронического воспаления;

· особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции, незавершенный фагоцитоз;

· мононуклеарная инфильтрация тканей, диффузная или очаговая, вплоть до образования гранулем;

· склероз и персистирующая деструкция соединительной ткани.

Продуктивная тканевая реакция. Ее преобладание не случайно, поскольку воспаление становится хроническим, когда по разным причинам не происходит эффективной пролиферации клеток в очаге воспаления, завершающейся репарацией тканей.

Вторичное повреждение (альтерация) тканей, вызванное клетками самого очага хронического воспаления. Альтерация в виде некроза и гистолиза при хроническом воспалении индуцируется медиаторами воспаления плазменного и клеточного происхождения, накапливающимися в очаге воспаления.

Особенности и слабая выраженность экссудативной тканевой реакции. При хроническом воспалении экссудативные изменения выражены, как правило, незначительно и представлены в основном эмиграцией клеточных элементов и фагоцитозом, часто имеющим незавершенный характер (например, при гранулематозном воспалении). Без процесса экссудации невозможно представить себе образование клеточных воспалительных инфильтратов в очагах хронического воспаления и гранулем, поскольку большинство клеток этих инфильтратов имеет гематогенное происхождение. При отдельных видах хронического воспаления экссудация бывает выраженной, как, например, при хроническом катаральном воспалении, хроническом абсцессе, а также при инфильтративной форме вторичного туберкулеза легких.

Мононуклеарная инфильтрация
тканей, диффузная или очаговая вплоть до образования гранулем. Основными клетками мононуклеарной инфильтрации являются клетки моноцитарного происхождения и лимфоциты. Традиционное гистологическое понятие «мононуклеарные клетки, мононуклеары» охватывает все одноядерные клетки с несегментированными ядрами, происходящие из стволовой кроветворной клетки, кроме эритроцитов и сегментоядерных лейкоцитов.

Склероз
и персистирующая деструкция соединительной ткани. Важнейшим признаком хронического воспаления является также развитие склеротических изменений с персистирующей деструкцией соединительной ткани, что служит проявлением нарушения процессов репарации. Поэтому восстановление разрушенных тканей происходит путем замещения поврежденных паренхиматозных клеток соединительной тканью, в результате чего развивается фиброз или рубцевание. Этот процесс сходен с заживлением ран, но в связи с тем, что повреждение продолжается, а воспалительная реакция то стихает, то возобновляется, события становятся менее предсказуемыми.

Кроме того, в ряде случаев при хроническом воспалении выявляются крупные толстосенные кровеносные сосуды, отмечается ангиогенез
. Особенно отчетливо этот признак наблюдается при продуктивном воспалении с образованием полипов и кондилом.

Исходы хронического воспаления
редко бывают благоприятными и связаны с замещением очага воспаления соединительной тканью. В большинстве случаев возникают разнообразные осложнения (вторичный амилоидоз, кахексия, аррозивные кровотечения), склеротические изменения, ведущие к недостаточности функции органов, а также злокачественные опухоли.

Межуточное (интерстициальное) воспаление

Межуточное воспаление развивается в строме паренхиматозных органов - миокарда, печени, почек и легких.
Оно может быть не только хроническим, но и острым. При межуточном воспалении характерно сочетание продуктивной и экссудативной тканевых реакций со склеротическими изменениями.

Этиология межуточного воспаления разнообразна. Оно встречается при бактериальных и вирусных инфекциях с тяжелым течением (сепсис, дифтерия, сыпной тиф, острые и хронические вирусные гепатиты и др.), хронических экзогенных и эндогенных интоксикациях (интерстициальные болезни легких, интерстициальный нефрит) и заболеваниях неустановленной этиологии с иммунным патогенезом (идиопатический фиброзирующий альвеолит, миокардит Абрамова-Фидлера).

При макроскопическом исследовании органы изменены незначительно. Можно отметить некоторое увеличение их размеров, неравномерность кровенаполнения сосудов и дряблую консистенцию. Микроскопически можно выявить очаговый или диффузный воспалительный клеточный инфильтрат в строме миокарда, печени, почек и легких. В паренхиме органов обнаруживаются выраженные дистрофические, а иногда и некробиотические изменения. Подобные изменения наблюдаются, например, в пневмоцитах 1-го и 2-го порядков при интерстициальных болезнях легких, кардиомиоцитах при миокардите Абрамова-Фидлера, в гепатоцитах при вирусном гепатите.

Склероз в исходе межуточного воспаления обусловлен активацией фибробластов, которая происходит в результате инициального повреждения за счет медиаторов воспаления, продукции факторов роста клетками инфильтрата, прежде всего макрофагами, эндотелиальными клетками.

· Исходы хронического интерстициального воспаления.
В исходе диффузно разрастается соединительная ткань, что может привести к нарушению функции органа. Так, в исходе межуточного миокардита нередко развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, лежащий в основе хронической сердечной недостаточности. Интерстициальные заболевания легких часто приводят к возникновению интерстициального фиброза с формированием так называемого сотового легкого и прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности.

Гранулематозное воспаление

Гранулематозное воспаление- форма хронической воспалительной реакции, при которой образуются узелки и диффузные тканевые инфильтраты, преобладающим типом клеток в инфильтратах являются клетки моноцитарно-макрофагального происхождения: макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки инородных тел и клетки Пирогова-Лангханса.

Этиология
гранулематозного воспаления многообразна. Гранулематозное воспаление установленной этиологии вызывают как эндогенные, так и экзогенные факторы, которые в свою очередь могут иметь инфекционную и неинфекционную природу. К экзогенным факторам, вызывающим образование гранулем, относят биологические (бактерии, грибы, простейшие, гельминты), органические и неорганические вещества (пыли, дымы и т. п.),лекарства (гранулематозный гепатит). К эндогенным факторам относят труднорастворимые продукты поврежденных тканей, особенно жировой ткани (мыла), а также продукты нарушенного обмена, такие как ураты.

Среди инфекционных агентов, вызывающих гранулематозное воспаление, выделяют банальные и специфические (туберкулезная микобактерия, бледная трепонема, лепрозная микобактерия, палочка риносклеромы).

Однако в ряде случаев этиология грамулематозного воспаления остается неустановленной. К гранулемам неустановленной этиологии относят гранулемы при саркоидозе, болезни Крона, первичном билиарном циррозе и др.

Морфогенез гранулемы
складывается из 4 стадий:

1) накопление в очаге повреждения ткани моноцитов;

созревание этих клеток в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы;

2) трансформация макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;

3) трансформация эпителиоидных клеток в гигантские (Пирогова-Лангханса и или инородных тел) и формирование гигантоклеточных гранулем.

Таким образом, учитывая состав гранулемы, по морфологическим признакам различают 3 вида гранулем: макрофагальную (простую или фагоцитому); эпителиоидноклеточную и гигантоклеточную.

Классификация
гранулематозного воспаления учитывает его этиологию, патогенез, течение и морфологические особенности. Выделяют следующие виды гранулематозного воспаления:

По этиологии:

· неустановленной этиологии;

· установленной этиологии;

1) неинфекционное,

2) инфекционное (банальное и специфическое).

По патогенезу:

· иммунное;

· неиммунное.

По морфологии:

· туберкулоидный тип (с образованием гранулем, классифицируемых по клеточному составу и типу некроза);

· диффузный тип (с образованием гранулематозного инфильтрата).

·

Некоторые гранулемы инфекционной этиологии обладают относительной морфологической специфичностью. Для подтверждения диагноза необходима идентификация возбудителя. Специфическими называют те гранулемы, образование которых связано со специфическими возбудителями:

· микобактериями туберкулеза;

· микобактериями лепры;

· бледной трепонемой;

· палочкой риносклеромы.

Специфические гранулемы характеризуются относительно специфичными морфологическими проявлениями (только для этих возбудителей и ни для каких других), причем клеточный состав, а иногда и расположение клеток внутри гранулем (например, при туберкулезе) также довольно специфичны.

Исходы гранулематозного воспаления.
Возможны следующие исходы:

· рассасывание клеточного инфильтрата;

· развитие склероза;

· некроз гранулемы;

· нагноение гранулемы.

Гранулематозные болезни

Это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Данные заболевания обьединяет ряд признаков:

· наличие гранулематозного воспаления;

· нарушение иммунологического гомеостаза;

· полиморфизм тканевых реакций;

· склонность к хроническому течению с частыми рецидивами;

· нередкое поражение сосудов в форме васкулита.

Классификация гранулематозных болезней.
Она основана на этиологии заболевания.

Гранулематозные болезни установленной этиологии.

1. Гранулематозные болезни инфекционной этиологии: бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, риносклерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидоз, шистосомоз, трихинеллез, альвео коккоз.

2. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз.

3. Гранулематозные болезни медикаментозные: гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей.

Гранулематозные болезни неустановленной этиологии. К ним относят саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз, гранулематозВегенера, панникулит Вебера-Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит.

Оснащение занятия

Макропрепараты: эхинококкоз/альвеококкоз печени, милиарный туберкулез легких, казеозная пневмония, сифилитический мезаортит (сифилитическая аневризма аорты), полип эндометрия.

Микропрепараты: межуточное воспаление (интерстициальный миокардит или аутоиммунный тиреоидит) (окраска гематоксилином и эозином); эхинококковая киста печени (окраска гематоксилином и эозином); туберкулезные гранулемы в легких (милиарный туберкулез) (окраска гематоксилином и эозином); экссудативная тканевая реакция в легких при туберкулезе (казеозная пневмония) (окраска гематоксилином и эозином); солитарная гумма печени (окраска гематоксилином и эозином); сифилитический мезаортит (окраски гематоксилином и эозином, фукселином); ревматическая гранулема
(окраска гематоксилином и эозином); эхинококкоз почки (окраска гематоксилином и эозином); лепрозная гранулема (окраски гематоксилином и эозином, по Цилю-Нильсену); риносклеромная гранулема (окраска гематоксилином и эозином).

Электронограммы: макрофаг тканевого инфильтрата, гигантская клетка Пирогова-Лангханса.

План занятия

1.Изучить межуточное (интерстициальное) воспаление по микроскопической картине.
Описать микропрепарат «Межуточный (интерстициальный) миокардит» или «аутоиммунный тиреоидит» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на клеточный состав и локализацию воспалительного инфильтрата, количество соединительнотканных элементов в миокарде /или ткани щитовидной железы; оценить состояние клеток паренхимы в зоне воспаления, отметить в щитовидной железе образование лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

2. Изучить строение макрофага и гигантской клетки Пирогова-Лангханса с помощью электронной микроскопии.
Описать электронограммы «Макрофаг тканевого инфильтрата» и «Гигантская клетка Пирогова-Лангханса». Обратить внимание на состояние ультраструктур: количество лизосом и фаголизосом, наличие и характер включений в канальцах цитоплазматической сети в обеих клетках.

3. Изучить продуктивное воспаление вокруг животного паразита по макроскопической картине.
Описать макропрепарат «Эхинококкоз (или альвеококкоз) печени». Обратить внимание на размеры и консистенцию печени, особенности ее строения на разрезе.

4. Изучить продуктивное воспаление вокруг животного паразита по микроскопической картине.
Описать микропрепарат «Эхинококковая киста печени» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию паразита, структуру его оболочки, локализацию и клеточный состав воспалительного инфильтрата, состояния ткани печени.

5. Изучить милиарный туберкулез легких по макроскопической картине.
Описать макропрепарат «Милиарный туберкулез легких».Обратить внимание на размеры и консистенцию легкого, количество, локализацию, размеры и цвет туберкулезных бугорков.

6. Изучить туберкулезную гранулему по микроскопической картине.
Описать микропрепарат «туберкулезная гранулема в легких (милиарный туберкулез)» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию, клеточный состав, состояние центральной части туберкуезной гранулемы, изменения окружающей ткани легкого.

7. Изучить казеозную пневмонию по макроскопической картине.
Описать макропрепарат «Казеозная пневмония». Обратить внимание на площадь поражения, консистенцию, цвет ткани легкого в этих участках.

8. Изучить экссудативную тканевую реакцию в легких при туберкулезе.
Описать микропрепарат «Экссудативная тканевая реакция в легких при туберкулезе (казеозная пневмония) (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию и состав экссудата, морфологические признаки казеозного некроза.

9. Изучить сифилитический мезаортит по макроскопической картине.
Описать макропрепарат «Сифилитический мезаортит (сифилитическая аневризма аорты)». Обратить внимание на локализацию поражения в аорте, периметр и толщину стенки аорты в поврежденном отделе, характер поражения интимы.

10. Изучить сифилитический мезаортит по микроскопической картине.
Описать микропрепарат «Сифилитический мезаортит» (окраски гематоксилином и эозином, фукселином). Обратить внимание на локализацию и клеточный состав инфильтрата, состояние эластических волокон в стенке аорты и очагах поражения.

11. Изучить полип эндометрия по макроскопической картине.
Описать макропрепарат «Полип эндометрия». Обратить внимание на локализацию поражения в матке, размеры и цвет образования.

Дополнительные микропрепараты

12. Изучить эхинококкоз почки по микроскопической картине.
Изучить микропрепарат «эхинококкоз почки
» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию паразита, клеточный состав и клеточный состав воспалительного инфильтрата, состояние капсулы.

13. Изучить ревматическую гранулему по микроскопической картине.
Изучить микропрепарат «ревматическая гранулема
» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию, клеточный состав, состояние центральной части и сосудов гранулемы.

14. Изучить сифилитическую гранулему (гумму) по микроскопической картине.
Изучить микропрепарат «солитарная гумма печени» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на локализацию, клеточный состав, состояние центральной части и сосудов гранулемы.

15. Изучить лепрозную гранулему по микроскопической картине.
Изучить микропрепарат «Лепрозная гранулема» (окраски гематоксилином и эозином, по Цилю-Нильсену). Обратить внимание на локализацию и клеточный состав гранулемы скопления возбудителя, выявляемого при окраске по Цилю-Нильсену. (по книге И.Ф.Ярошенко, В.Б.Писарева «Основы иммунопатологии»)

16. Изучить риносклеромную гранулему по микроскопической картине.
Изучить микропрепарат «Риносклеромная гранулема» (окраска гематоксилином и эозином). Обратить внимание на клеточный состав гранулемы.

Вопросы

1. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ОДНОВРЕМЕННЫМ СОЧЕТАНИЕМ

1) несостоятельной репарации

2) ангиогенеза, рубцевания

3) реактивных изменений

4) повреждения тканей

5) эмболии

2. ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

1) острая инфекция

2) персистирующая инфекция

3) длительное воздействие токсических веществ

3. ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ

1) отложением амилоида

2) мононуклеарной инфильтрацией

3) фиброзом поврежденных тканей

4) персистирующей деструкцией соединительной ткани

4. МАКРОФАГ КЛЕТКОЙ ХРОНИЧЕСКОГО ОСНОВНОЙ ВОСПАЛЕНИЯ

1) является

2) не является

Дополнить:

5. Основной клеткой хронического воспаления является ____________.

6. КЛЕТКИ ИНФИЛЬТРАТА В ОЧАГЕ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

1) макрофаги

2) лимфоциты

3) нейтрофилы

4) эозинофилы

7. ТКАНЕВАЯ РЕАКЦИЯ ПРИ ГРАНУЛЕМАТОЗНОМ ВОСПАЛЕНИИ

1) экссудативная

2) пролиферативная