ГОУ ВПО «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапии ФПК и ПП
Цикл тематического усовершенствования «Новые технологи и диагностики и лечения терапевтических больных»
Реферат
на тему
«Лечение гипертонической болезни, осложненной дисциркуляторной энцефалопатией»
Исполнитель: врач-терапевт ООО
«РУСАЛ Медицинский Центр»
филиал в г. Краснотурьинске
Янко Светлана Николаевна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков
Екатеринбург
2010г
Содержание.
Цели терапии 3
Общие принципы ведения больных 4
Лечение артериальной гипертензии 5
Лечение гипертонической энцелопатии 7
Заключение 9
2.
1. Цели терапии.
Основная цель лечения больных ГБ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но коррекция всех модифицируемых факторов риска: отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя, нормализация углеводного и липидного обмена, коррекция массы тела, обеспечение адекватного уровня физических нагрузок. Эффективность этих мер как средства профилактики ишемического инсульта убедительно доказано, имеются данные о том, что они могут снизить риск развития прогрессирующего сосудистого поражения мозга [4].
Трудно переоценить роль коррекции уровня АД как важнейшего средства предупреждения цереброваскулярных расстройств. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, принципиально важна эффективность контроля гипертензии; при этом меньшее значение имеет тип используемых антигипертензивных препаратов. Лечебная стратегия должна учитывать не только исходный уровень АД и его суточный ритм, но и наличие сопутствующих заболеваний, поражение органов – мишеней (ишемическая болезнь сердца, поражение почек, сетчатки глаза и пр.)
Необходимость контроля уровня АД не вызывает сомнений, однако следует избегать и резкого его снижения и помнить об опасности выраженной гипотензии у значительного числа больных; риск ее осложнений особенно велик у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы и внутричерепных артерий. По результатам проспективных исследований, чрезмерно низкое АД, как и его повышение, может вести к развитию и прогрессированию сосудистой деменции, в частности у лиц старших возрастных групп [4].
Целевым уровнем АД при лечении АГ принят < 140/90 мм. рт.ст. у всех больных АГ. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений. При сочетании АГ с сахарным диабетом или поражением почек рекомендуется снижение АД < 130/80 мм. рт. ст. При антигипертензивной терапии следует иметь ввиду, что трудно достичь уменьшения систолического АД < 140 мм. рт. ст. у пожилых больных. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм. рт. ст. – систолического АД и 170 мм. рт. ст. диастолического АД.
3.
2.Общие принципы ведения больных.
После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов.
Существуют убедительные доказательства пользы антигипертензивной терапии у лиц с высоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь это касается больных ИБС или сахарным диабетом, а также перенесших инфаркт миокарда .
При АГ 1 и 2 степеней у больных с высоким или очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений антигипертензивные препараты назначают немедленно. Параллельно необходимо коррегировать сопутствующие факторы риска и лечить АКС . При умеренном риске врач решает когда начинать медикаментозную терапию. Допустимо наблюдение за больным с регулярным контролем АД в течение 3 месяцев до принятия решения о начале терапии. Лечение назначают при устойчивом повышении АД > 140/90 мм. рт. ст. В группе низкого риска рекомендуется 3 - 12 –месячный период наблюдения и не медикаментозной терапии перед началом медикаментозного лечения. Показанием к нему служит устойчивый уровень АД в пределах 140 – 159/90 – 99 мм. рт. ст.
При АГ 3 степени необходимо немедленно начать антигипертензивную лекарственную терапию.
В настоящее время при назначении гипертензивной терапии особое значение придается способности лекарственных средств снижать частоту возникновения церебральных осложнений Артериальной гипертонии . Проведенные исследования доказали способность дигидропиридиновых антагонистов кальция снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. Антагонисты кальция по частоте развития сердечно-сосудистых осложнений были сопоставимы с диуретиками и бета- блокаторами.
4.
Если рассматривать антигипертензивные препараты по способности предупреждать МИ, то большинство исследователей отдают предпочтение 3 классам препаратов: дигидропиридиновым антогонистам кальция, антагонистам рецепторов ангиотензина и диуретикам. [3].
В крупномасштабных контролируемых международных исследованиях показано, что антигипертензивная терапия b-адреноблокаторами, тиазидными диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами кальция (2-3 поколения) и блокаторами рецепторов к ангиотензину11 снижает риск развития инсультов в среднем на 40%. Исследования свидетельствуют о важности самого факта снижения АД у больных АГ в профилактике инсультов.
На практике достижение целевых уровней АД чаще обеспечивается применением комбинированной терапии. Имеются убедительные доказательства положительного влияния на мозговую гемодинамику антагонистов кальция пролонгированного действия, ИАПФ и БРА. Доказано антиатеросклеротическое влияние на сонные артерии антагонистов кальция и ИАПФ, и способность антагонистов кальция (амлодипин) тормозить утолщение комплекса интима — медиа общей сонной артерии — фактор риска развития инсульта у больных артериальной гипертензией. Исследования показали преимущества комбинации антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента перед комбинацией b-адреноблокатора и диуретика профилактики первичного инсульта у больных артериальной гипертензией. В связи с этим считается, что комбинация антагонистов кальция с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину II является предпочтительной для лечения больных с артериальной гипертензией с цереброваскулярной болезнью.[1]
В современных рекомендациях по лечению артериальной гипертензии подчеркнута необходимость лечения статинами больных артериальной гипертонии высоки риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, даже без клинических проявлений атеросклероза. Гиперхолестеринемия ( >5,5 ммоль/л, или 200 мг/дл), атеросклероитические бляшки в магистральных артериях головы у больных артериальной гипертонией — показания к назначению статинов с целью профилактики прогрессирования атеросклероза мозговых сосудов [1]
5.
Кардинальное направление вторичной профилактики растройств мозгового кровообращения, нормализация состояния микроциркуляции, для чего используются антиагреганты. Препаратом выбора сегодня является ацетилсалициловая кислота, обладающая достаточной эффективностью, хорошей переносимостью. При невысокой стоимости. Несомненная эффективность препарата многократно подтверждена в сериях масштабных рандомизированных клинических исследований, в последствии подвергнутых мета-анализу[4].
Антиагреганты с целью вторичной профилактики, как правило, должны применяться на протяжении всего времени действия факторов риска — по сути дела, пожизненно. Отмена препаратов представляет собой независимый фактор риска развития как инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта.
В связи с высоким риском гастроинтестинальных осложнений при
систематическом приеме ацетилсалициловой кислоты, особенно в случае наличия факторов риска ( желудочные кровотечения, курение, одновременный прием нестероидных противоспалительных препаратов, глюкокортикоидов), требуется назачение гастропротекторов ( например, омепразола).
Эффективность антиагрегантной терапии может оказаться недстаточной из - за резистентности к ацетилсалициловой кислоте. В этой ситуации необходимо одновременно назна
К сожалению, прием антиагрегантов и статинов, как, впрочем, и систематический контроль АД и устранение иных факторов сердечно-сосудитого риска — явно не достаточные меры. Серьезными проблемами, ограничивающими их эффективность, являются низкая приверженность больных лечению, неадекватная терапия, нередко проводимая с нарушением стандартов лечения и профилактики [4].
Лечение больных артериальной гипертонией
с гипертонической энцефалопатией проводится так же препаратами с вазоактивными, нейропротективными, метаболическими и антиоксидантными свойствам. Несмотря на то, что для них недоказано улучшение прогноза заболевания, это терапия направлена на коррекцию локальных патофизиологических механизмов: нарушенного тонуса мозговых артерий и вен, метаболических процессов в мозге, гемареалогии и микроциркуляции.
6.
Клинический эффект этих препаратов ( при приеме внутрь) обычно достигается постепенно ( в течение 3-4 недели), в связи с чем средняя продолжительность их применения составляет 2-3 месяца. Рекомендуются повторные курсы лечения. Продолжительность курса лечения и выбор препарата определяется врачом индивидуально. Обоснованных оптимальных сроков лечения не существует, и они определяются субъективными проявлениями гипертонической энцефалопатией. Наблюдается индивидуальная эффективность и переносимость этих препаратов. При ухудшении течения заболевания, что происходит в весенне-осенние периоды, лечение начинают с парентерального введения препаратов с переходом на прием внутрь. Такую тактику лечения применяю, как правило, на ранних стадиях гипертонической энцефалопатии. При далеко зашедшем процессе — дисциркуляторная энцефалопатия II-III стадии ( стадии тяжелой ишемии головного мозга) лечение с указанными препаратами проводят постоянно.
Среди вазоактивных препаратов положительно зарекомендовали себя винпоцетин ( кавинтон), циннаризин ( стугерон), ницерголин ( сермион), пентоксифиллин (трентал), фезам (комбинированный препарат циннаризина и пирацетама), и др... Танакан (экстракт листьев Gingo biloba) и вазобрал ( комбинированный препарат из дигидроэргокриптина и кофеина) обладают так же полезными венотонизирующими свойствами для больных с нарушенным венозным оттоком. Для тонакана свойственнен нейропротективный эффект.
Когнитивные нарушения разной степени выраженности являются ведущими в клинической симптоматике гипертонической энцефалопатии. Для лечения когнитивных нарушений предложено большое количество препаратов, традиционно обозначаемых как ноотропы. К этой группе препаратов относят большое количество средств с разным механизмами действия,. Применяют препараты с воздействием на различные специфические нейромедиаторные системы: холин альфасцерат ( глиатилин), мемантин ( акатинол мемонтин), пиритинол ( эецфабол), аминолон ( гаммолон), пикамилон (комбинация аминалона с никотиновой кислотой) и др... Способностью улучшать когнетивные функции обладают и препараты с нейротрофическим, нейрометаболическим и вазоактивным действием [1].
Положительный клинический опыт применения в качестве ноотропов имеется для пирацетама ( ноотропил), церебролизина.
7.
Типичный представитель данной группы лекарственных средств — пирацетам (луцетам). Препарат обладает широким спектром фармакологических свойств, которые в значительной степени реализуются благодаря восстановлению физико-химических характеристик клеточных мембран, в частности нейронов. Применение препарата в достаточных дозах сопровождается в первую очередь нормализацией кортикальных функций. Следует учесть, что эффективность лечения намного выше, если наряду с широким применением медикаментов используются возможности не лекарственной терапии, больному созданы условия для активного образа жизни с достаточными физическими и эмоциональными нагрузками.
В многочисленных клинических испытаниях установлена эффективность препарата при лечении пациентов с различными формами органического поражения головного мозга. Отмечено, что раннее начало лечения, до формирования стойкого когнитивного дефицита, достигающего степени деменции, применение достаточных доз препарата ( 3600 — 4800 мг/с) обеспечивают достаточную эффективность лечения. Обязательно одновременное использование и других способов лечения, минимизирующих влияние факторов сердечно-сосудистого риска. При назначении пирацетама ( луцетама) следует иметь ввиду его способность уменьшать эффективность головокружения у больных с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе
Широкое применение современных методов лечения и профилактики растройств мозгового кровообращения позволяет значительно замедлить, а в ряде случаев — предупредить развитие и прогрессирование его хронических форм[4].
В связи с большой ролью оксидантного стресса в поражении мозгового вещества при сосудистых заболеваниях головного мозга показано проведение курсов антиоксидантной терапии: мексидол ( содержит в своем составе антиоксидант эмоксипин и обладает так же нейропротективным, анксиолитическим, антиагрегантным противоишемическим действием), танакан ( улучшает реологические свойства крови , микроциркуляцию) ,цитофлавин ( комбинированный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлавин).
Одним из препаратов, обладающих антиоксидантными и нейропротективными свойствами является актовегин. Препарат представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый из крови телят.
8.
Он содержит исключительно физиологические компоненты крови, около 30% которых — органические вещества (аминокислоты, олигопептиды,
нуклеозиды, олигосахара, низкомолекулярные фрагменты клеточных мембран, микроэлементы (К, Mg). В экспериментальных работах показано, что эффективность актовегина обусловлена инсулиноподобным, антигипоксическим и антиоксидантным действием. Актовегин улучшаетаэробный гликолиз в мозговой ткани за счет повышения поступления и утилизации кислорода через гематоэнцефалический барьер в клетки мозга, стимуляции продукции АТФ и обеспечения энергетической потребности клеток. Препарат повышает устойчивость тканей к гипоксии, обеспечивает более эффективное потребление глюкозы и кислорода клетками мозга, улучшает их энергетический статус, увеличивает утилизацию кислых продуктов обмена, что дает положительный клинический эффект.
Эффективность и безопасность актовегина подтверждена результатами ряда клинических исследований, в том числе плацебоконтролируемых [1]. Показана эффективность препарата при лечении как пациентов на ранних стадиях гипертонической энцефалопатии (дисциркуляторной энцефалопатии), так и больных с выраженными когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией. У пациентов с хронической ишемией мозга применение актовегина (как в таблетированной форме, так и парентерально) улучшало когнитивные функции.
У больных с гипертонической энцефалопатией для лечения вестибуло — мозжечковых нарушений применяют бетасергин (бетасерк), вегетотропные препараты(беллатаминал, беллоид), для коррекции эмоциональных расстройств (тревожно-депрессивные) антидеприссанты, предпочтительнее — ингибиторы обратного захвата серотонина, обладающие умеренным тимоаналептическим и анксиолитическим эффектами (флуоксетин, пароксетин, цитопролам, сертралин и др.)[1].
В рамках комплексной терапии больных с гипертонической энцефалопатией по показаниям должно проводиться лечение астении, нарушений сна.
Итак, гипертоническая энцефалопатия является осложнением неконтролируемой артериальной гипертензии и тяжелым заболеванием, приводящим к неврологическим, психоэмоциональным и когнитивным нарушением, вследствие чего больные теряют трудоспособность, социальную адаптацию, становятся зависимыми от окружающих.
9.
Нельзя не признать, что зачастую больные попадают в поле зрения невролога не на ранних стадиях гипертонической энцефалопатии, а на стадии выраженных неврологических симптомов, когда эффективность терапевтических вмешательств ограничена.
Наиболее раннее лечение артериальной гипертензии,, которое должен проводить терапевт, применяя современные антигипертензивные препараты в сочетании с препаратами, действие которых направлено на улучшение кровоснабжения и метаболизма мозга, может оказать профилактическое воздействие в отношении развития гипертонической энцефалопатии или замедлить темп ее усугубления.
10.
Литература:
1. Ощепкова Е.В. Гипертоническая энцефалопатия: проблема терапевта (кардиолога) или невролога?[Текст]
2. Психологическая составляющая качества жизни у больных дисциркуляторной энцефалопатии I – II степени при лечении препаратом (тенатен) [Текст]/ Б. Доронин и Грибачева, Д. Муляров, В. Доронин // Доктор.Ру - 2008 - №4.
3. Сравнительный анализ гипертензивной и церебропротективной эффективности АК и B — блокаторов у пациентов с ГБ и хронической гипертензивной энцефалопатией [Текст /А. Русина, В. Мордовин, Е. Федоренко, А.Фальковская, Н.Афанасьеква, В.Усов // кардиология. - 2009 - №1.
4. Хронические растройства мозгового кровообращения: возможности терапии[Текст] П.Камчатнов, А.Чугунов, Х.Умарова, А.Бойко// Врач — 2008. - №4.