Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения Фонда "ПАЛЛИАТИВНАЯ МЕДИЦИНА И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ".
Философские вопросы паллиативной помощи
Рыбин В.А., Дюкарева А.М.
Содержание:
Введение.
Человек как предмет философии и медицины.
Человек в зеркале философии.
Медицина как феномен культуры.
Паллиативная онкология, смысл и содержание ее деятельности.
Проблема жизни и смерти: философско-антропологический аспект
Подход к проблеме.
Проблема смерти в медицине и культуре.
Осмысление феномена смерти в современной культуре.
Классическая и неклассическая концепция смерти.
Мировоззренческие аспекты паллиативной терапии: от
культурологии смерти к культуре умирания
Клинические эффекты умирания и паллиативная терапия.
Мировоззренческий смысл психотерапии в паллиативной онкологии.
Введение
Онкология – сама по себе одна из самых драматичных областей медицины. Когда же речь идет о паллиативной онкологии – о той области онкологии, где «отказывают» технологии радикального лечения, и где в известной степени «медицина бессильна», - эта драматичность качественно возрастает: вместе с чисто медицинскими проблемами лечебной тактики и организационного обеспечения здесь неизбежно возникают вопросы о жизни и смерти, о смысле этих понятий, о сущности и назначении человека, о загадках бытия и т.д., то есть вопросы предельно-сущностного, метафизического, философского порядка. И в этом случае философия сливается с медициной.
Надо сказать, что философия и медицина не чужды друг другу, хотя философия – это преимущественно сфера теории, тогда как медицина – это, прежде всего, область практической деятельности и практически ориентированного, прикладного знания. У них один и тот же предмет изучения – человек, но философия рассматривает человека в мировоззренческом ключе – с точки зрения включенности его в бытие, в мир, в Универсум, а медицина исследует человека в плане его здоровья как единства телесного, духовного и социального благополучия и с точки зрения способа восстановления этого благополучия.
Однако, философия и медицина обладают гораздо большим родством, чем представляется на первый взгляд. Дело в том, что и медицина, и философия берут свои начала из единого основания, являются производными одного и того же начала: это феномены человеческой культуры, человеческого общества. Культура – это то, что принадлежит только миру людей, что вносится в природу только человеком. Культура – это специфически человеческое явление. И потому для того, чтобы понять и проникнуть в сущность медицины, чтобы прояснить уникальность ее роли в составе культуры, необходимо начать с осмысления проблемы человека.
ЧЕЛОВЕК КАК ПРЕДМЕТ ФИЛОСОФИИ И МЕДИЦИНЫ.
Человек в зеркале философии
Философия
- это сфера общественного сознания и духовной деятельности, направленная на научную постановку, анализ и решение мировоззренческих проблем, предполагающих целостное рассмотрение мира и места человека в нём. С точки зрения философии, целостность мира, то есть бытия, образована совокупностью трех его компонентов: природы, общества и человека.
На целостное постижение мира претендует также религия, достаточно мощная мировоззренческая система, которая вводит в свою картину мира еще один компонент – религиозный Абсолют в лице Бога. Однако, религия принципиально не носит научного характера, поскольку всегда предполагает чрезмерно общее, абстрактное понимание бытия (воспринимает его, так сказать, «не разжёвывая»), тогда как философия вырабатывает предпосылки конкретизированного – научного, выраженного в законах – понимания мира. Философия создаёт теоретические системы координат, в которые затем люди включают знания о мире и о самих себе.
В истории философии сложились две традиции в понимании ее назначения. Согласно первой утверждается, что задача философии – мыслить о всеобщем, выявлять наиболее общие законы природы, общества и человеческого мышления. Эту задачу такие философы, как Платон и Гегель решали с идеалистических позиций, а согласно Энгельсу она решается на материалистических принципах через поиски практически-деятельностных оснований развития природы, общества и человека. Другая традиция, в наиболее завершенном виде высказанная Иммануилом Кантом утверждает, что задача философии заключается в поисках ответов на три вопроса: Что я могу знать? Что я должен делать? На что я могу надеяться?
Но, по сути, эти две традиции не противоречат друг другу. Более того, они пересекаются в точке, которая именуется как «человеческое мышление». Ведь изо всех живых существ постигать всеобщее способен только человек; космос, Универсум, звезды существуют для наделенного разумом человека с самых первых этапов его существования, но их нет для животных, замкнутых в рамках своей биологической непосредственности. Родовое определение человека звучит, как известно, homo sapiens – «человек разумный». Следовательно, главная проблема философии (проблема, сквозь призму которой выявляются и законы всеобщего, и конкретной человеческой судьбы) звучит так: что такое человек? И для решения этой проблемы философия исследует и выявляет закономерности исторического возникновения и функционирования способности человеческого разума к мышлению – к постижению всеобщего. Рассматривая сменяющие друг друга в ходе истории и развития культуры представления о человеке, об истоках его разумности, она отделяет вторичные, преходящие стороны и проявления человеческого мышления от главных, постоянных. Таким образом, философия постепенно формулирует фундаментальные законы становления человека, как Человека – как подлинно разумного существа. Философия формируется на основе историко-генетического подхода.
Поэтому рассмотрение проблемы человека в философии невозможно без хотя бы краткого исторического обзора основных направлений в трактовке этой темы.
Та или иная модель человека всегда, так или иначе, присутствует во всех проявлениях деятельности людей, поскольку все существующее в мире природы открывается человеку не как бытующее само по себе, но как пришедшее с ним в контакт, как освоенное человеческими знаниями и опытом. Но целенаправленно, осознанно человек помещается в фокус теоретического рассмотрения только у философов Древней Греции, начиная с Сократа, точнее с сократического периода в истории античной философии. Античная философия вообще очерчивает весь круг антропологической тематики, и поэтому на данном этапе развития человеческой мысли следует остановиться немного подробнее.
Время Сократа (пятый век до нашей эры) - период кризиса древнегреческого полиса (города-государства) вследствие объективного расширения социальных и экономических связей и распада прежнего, примитивного единства индивида и общества. Становление отдельного, более самостоятельного и индивидуализированного члена полиса выразилось в учениях софистов, которые в лице своего лидера Протагора выдвинули тезис “Человек – мера всех вещей”. При всей своей обоснованности такое чрезмерно общее определение вело к субъективизму и произволу, поскольку люди все разные – хорошие и плохие, добрые и злые – и не всякого человека можно избирать мерой вещей.
Сократ же, стремясь вернуть древнегреческое общество к прежнему, более примитивному, но и более монолитному сплочению (которое, в частности, помогло грекам одержать победу в греко-персидских войнах), попытался найти основу социального единства во внутреннем мире человека – в его душе, обращаясь к его разуму и совести. Однако, коллективистская установка Сократа пришла в противоречие с атомизирующими, объективно-центробежными социальными тенденциями того времени. Сократ был обвинен в развращении умов и осужден на смерть. В своих попытках выработать теоретическую модель такого социального устройства, которое могло бы вернуть обществу приоритет над интересами индивида, Платон и Аристотель создают и более сложную концепцию человека: противоречия между общественными и индивидуальными сторонами жизни людей проецируются в их теории на внутренний мир отдельного человека и предстают как разделенность его на душу и тело.
В дальнейшем, по мере приближения античной цивилизации к своему закату, индивидуализирующие тенденции в социальной жизни и в трактовке человека начинают преобладать. Особенно ярко это выразилось в учении Эпикура, который утверждал, что общество – это лишь среда для удовлетворения потребностей индивида, его желаний и стремлений, а прочную основу посреди разрушающегося внешнего мира человек может обрести только в самом себе или в узком кругу избранных («Сад Эпикура»).
Таким образом, античная философия в своем развитии впервые зафиксировала два полюса, в поле действия которых и разворачивается все многообразие трактовок человека в истории человеческой мысли: с одной стороны - индивидуальное, с другой – общественное начало в человеческом существовании.
В христианстве единый для всех людей принцип их совместного существования (10 заповедей) выразился в богочеловеческом образе Христа, но, получив чисто духовную, идеально-отчужденную трактовку, был перенесен на небо и противопоставлен реально-земной жизни людей. В дальнейшем, религия догматизировала эту абстрактную версию человека как образа и подобия Божьего, и потому научно конкретизированное понимание человека вырабатывалось в полемике с религией и по мере критики наукой религиозных представлений о человеке.
Путь, пройденный наукой с ХVII в., привел к накоплению колоссального объема антропологического знания, но в принципе все богатство обобщенного наукой материала может быть сведено к трем направлениям, каждое из которых по-своему обыгрывает соотношение двух определенных античной философией начал, закладывающих основы разумности в человеке: индивидуального (врожденно-природного, «биологического») и общественного (приобретенного в обществе, «социального»).
Первое направление восходит к концепции «естественного человека», которая была выдвинута в ХVIII в. философами Французского Просвещения и рассматривала разум как присущее всем людям от рождения «естественное свойство», которое, определяя их равенство, закладывает и предпосылки их совместного «социального» существования. Данное направление включает самые разнообразные, исторически несинхронные концепции, такие, например, как представления о врожденных типах преступников Чезаре Ломброзо, теория З.Фрейда о бессознательном и либидо как концентрате биологических инстинктов, теория архитипов и коллективного бессознательного К.Г.Юнга, учение К.Лоренца о преобразуемой в обществе «природной» агрессивности человека и многие другие. Все их объединяет положение о том, что общество, социальная жизнь людей, есть по сути результат развертывания и чисто количественного усложнения биологических задатков, заложенных в человеке природой. Культура здесь предстает как внешняя социальная среда, на фоне которой люди проявляют свои, по сути, животные, но «технически» преобразованные инстинкты.
Второе направление характеризует разум как продукт сложного взаимодействия биологического и социального в человеке, результат их «пересечения». Это так называемые концепции «биосоциальной сущности человека». Среди них наиболее известно учение о человеке Э. Фромма. Согласно ему, существование человека в основном детерминировано внешней, социально-культурной средой, однако, в глубине человеческой психики остается неизменным некое внутреннее биологическое ядро. Подобный комплексный подход, на первый взгляд, не лишен привлекательности, но его двойственность на самом деле является непродуктивной, поскольку не позволяет научно конкретизировать ни биологическую, ни социальную стороны в человеке, поочередно относя подлежащие объяснению явления то на счет социального влияния, то на счет биологических задатков, в результате не проясняя ни одного из них. Научное объяснение механизма взаимодействия этих двух начал должно быть сведено к единому принципу, который и очертил бы пределы их влияния друг на друга.
Третье направление представлений о сущности человека рассматривает его как сугубо социальное, пребывающее и проявляющее себя лишь в культуре существо. Это отнюдь не означает, что биологическое в человеке исчезает вовсе, полностью вытесняясь социальным; это значит, что биологические закономерности тут «снимаются» социальными, то есть включаются в их состав в новом, преобразованном виде и начинают действовать как интегрированная часть человеческой культуры. То есть проявлять себя подобно тому, как механические, физические и химические законы действуют в составе биологического организма. К данной группе теорий можно отнести прежде всего деятельностно-орудийную теорию происхождения интеллекта Ф. Энгельса, да и в сущности всю антропологическую установку марксизма, согласно которой сущность человека «есть совокупность всех общественных отношений». Если же взять эту формулу за основу и рассмотреть ее не узко социологически, а более широко (в контексте учений о человеке в экзистенциализме, и особенно в философской антропологии ХХ в.), то человека следует определить как существо создающее и усваивающее культуру.
Исследования конкретных наук в ХХ в. (таких, как психология, этнография, антропология и др.) подтверждают данное положение. Достоверно научные наблюдения над такими явлениями, как «дети-волки» (когда ни одного из похищенных зверями и выросших в животном окружении детенышей человека не удалось вернуть в круг людей), не позволяют утверждать о какой-либо трансформации генетических задатков в разумно человеческие способы деятельности. А исследования советской психологической «культурно-исторической» школы Л.С. Выготского и А.Н. Леонтьева (и прежде всего успешные эксперименты по формированию мышления у слепоглухонемых от рождения детей, или лишенных зрения и слуха в раннем детстве, но посредством включения их в предметную социально выработанную деятельность ставших личностно-полноценными людьми) наглядно доказали, что основания человеческой разумности следует искать в общественно-исторической практике.
Человек- это социокультурное существо. Все специфически человеческие качества формируются в процессе усвоения им коллективного опыта, результатов деятельности предшествующих поколений, достижений материальной и духовной культуры человечества. Человек – это существо, создающее и усваивающее культуру, мыслящее в культуре и мыслящее культурой – к такому выводу к концу ХХ века подошла философская мысль в результате 2500-летней истории своего развития.
Медицина как феномен культуры
Культура - это концентрат коллективного опыта людей, который по мере своего исторического развития и обогащения порождает свои конкретные проявления - феномены культуры - такие, как мифология, религия, наука, техника, нравственность, искусство, спорт и т.д., в том числе и медицину.
Поэтому не подлежит сомнению, что философия и медицина обладают единой траекторией своего становления и развития, разрабатывая по сути лишь разные аспекты той или иной исторически доминирующей антропологической модели. Разумеется, каждая из них, имея человека в качестве предмета исследования и воздействия, специфически, по-своему, подходит к человеку, выявляя в нем различные, не совпадающие друг с другом стороны и качества. Если философия рассматривает человека «в целом», как социокультурное существо, включенное в Универсум, то медицина интересуется человеком с точки зрения состояний здоровья и нормы, отклонений от них (выражаемых как «болезнь» и «патология») и способов возвращения к утраченному благополучию. Здоровье и болезнь - это понятия, которые обозначают условия жизнедеятельности человека в ее полярных противоположностях.
Здоровье - это базовое, фундаментальное понятие, выражающее состояние нормы, адекватности, «включенности» организма в контекст своего взаимодействия, в систему отношений, тогда как болезнь представляет собой отклонение от такой адекватной «включенности». Для человека здоровье всегда так или иначе подразумевает способность к активной деятельности, которая актуально или потенциально совершается среди других людей, т.е. в пространстве культуры. Понижение данной способности вследствие нарушений в физиологии или психологии человека, означающее ту или иную степень разрушения его целостности и утрату им полноценности как социокультурного существа, именуется патологическим процессом.
Однако само представление о характере патологии и конкретных ее механизмах преобразуется в медицине по ходу ее развития вместе с преобразованием всех компонентов культуры. Понятия «здоровье» и «болезнь», «здоровый человек» в каждую историческую эпоху наполняются собственным специфическим содержанием, отражая и выражая ценности своего времени, трансформируясь вместе с изменением представлений о человеке. В плотном контексте культуры совершается и становление практической и теоретической медицины, проходящей путь от самых общих представлений о природе человека, о его здоровье и причинах заболевания (представлений, основывающихся сначала на внешнем наблюдении и чисто описательном обобщении клинических проявлений) ко все более глубокому, сущностному, научному пониманию закономерностей нормальных и патологических процессов в человеческом организме.
Научный этап в развитии медицины принято отсчитывать с середины XIX в., когда медицина обрела достаточно прочную теоретическую базу в составе таких развитых наук как физика и химия, успехи которых стимулировали прогресс биологии, в том числе и биологии человека в самом широком смысле (физиология, нормальная и патологическая анатомия, биохимия и т.д.). С тех пор в медицине сформировались по меньшей мере две модели (или версии) – «классическая» и «неклассическая» (или современная). До 50-60-х гг. XX в, безраздельно господствовала «классическая» модель, теперь она начинает уступать свои позиции новой, «неклассической», современной модели.
Практическая и теоретическая медицина в своей «классической» версии придерживается «естественно-биологической» установки, восходящей к антропоцентризму Ренессанса, поставившего человека в центр мироздания, к достижениям европейской культуры Нового времени и, главное, к концепции «естественного человека», которая трактовала человека как автономное, активное, биологическое по сути существо, посредством «техники», т.е. искусственных орудий труда преобразующее социальный фон своего существования. Прогресс в биологии, интенсифицировавшийся в последней четверти XIX в., но особенно бурно протекавший в первой половине XX в. (достижения микробиологии, биохимии, науки о наследственности и базирующиеся на них завоевания клинической и профилактической медицины) дали возможность завершить формирование «классической» модели.
В этой исправно действовавшей до недавнего времени модели больной человек – пациент - рассматривался как изолированное физическое тело, «поломки» которого, ведущие к нарушению здоровья, подлежат устранению посредством лечебных манипуляций, преимущественно «физического» характера. При этом здоровье, которое данные лечебные манипуляции должны были вернуть пациенту, в сущности идентифицировалось с работоспособностью, понимаемой преимущественно как выполнение физической деятельности. Человек интересовал медицину с точки зрения способности к труду, и в поле ее зрения попадали лишь те больные, у которых эта способность подлежала восстановлению. Характерно высказывание одного из крупнейших гуманистов Ренессанса Леона Баттиста Альберти из его «Жизнеописания»: «На вопрос, что является для смертных наиболее важным, ответил - надежда; что наименее - воскликнул: нечто между человеком и трупом». В результате то, что именовалось в «классической» медицине «борьбой за жизнь», являлось по сути «борьбой за здоровье», а ещё точнее «борьбой за работоспособность». А сама медицина распадалась тут на две части - на «технику», т.е. на теорию и практику лечения, занятую исправлением «поломок» в «механизме» человеческого тела, и «деонтологию» или медицинскую этику, то есть свод гуманистических принципов, которые в виде идей врачебного долга надстраивались над «техникой».
В современную эпоху медицина начинает работать с состояниями, выходящими за пределы физически-телесно понимаемого здоровья, когда все большее распространение получают методики лечения, позволяющие улучшить качество жизни человека без возвращения, однако, 100%-ой работоспособности, когда повсеместно интенсифицируется воздействие медицины на все сферы жизни современного человека (процесс медикализации общества). В сознание культуры постепенно начинает проникать тот факт, что человек - это нечто значительно большее, нежели его физическое тело, а его способность к труду - это не сугубо индивидуальное качество, вытекающее из врожденных «естественно-природных» задатков, но свойство, проявляющее себя в культуре - как в непосредственно окружающей социальной среде, так и в культуре человечества в целом.
Как результат, в медицине начинает вырабатываться новая, «современная» модель, в которой социокультурная сущность человека в норме и в патологии начинает проступать достаточно наглядно. В этой модели жизнь человека перестает сводиться к работоспособности, способность к труду – к физическому телу, а тело – к достоянию изолированного индивида. Тело человека выступает теперь, скорее, в качестве «тела культуры». Жизнь человеческая предстает как основа для реализации творческих задатков индивида, здоровье - как полнота проявлений этих задатков в исторически конкретных пределах, истоки этих способностей - как продукт усвоения индивидом общекультурного опыта человечества.
Естественно, возникает потребность согласовать новое, объективно входящее в медицину социокультурное понимание человека с реалиями ее лечебных и организационных технологий.
Паллиативная онкология, смысл и содержание её деятельности
Обобщая все вышесказанное, можно сказать, что в современной медицине происходит как бы «расширение» её предмета - пациента, больного человека - который включается в повседневность медицинской практики не только со стороны своего физиологического, «соматического» статуса, но и в психосоматическом, психологическом качестве, во всем многообразии своей личности и во всей многоаспектности своих связей с обществом, с культурой. В сферу интересов медицины теперь входят состояния, охватываемые не только категориями «здоровье-болезнь», но и категориями «жизнь-смерть», что в свою очередь повышает значимость паллиативного направления в структуре всей современной медицины. «Личностность» и «паллиативность» - эти два аспекта весьма наглядно характеризуют отличие современной медицины от классической. Рассмотрим их подробнее.
В личностном аспекте, т.е. в плане отношения к личности больного современная медицина приобретает «автономный» характер и, прежде всего, со стороны пациента. Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в её планы и поступки и, соответственно, обязанность окружающих не ограничивать свободу деятельности индивида в той степени, в какой эта деятельность не ограничивает свободу окружающих. В мировоззренческом отношении этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность представляет ценность сама по себе, сама вправе определять свою судьбу и независимо от обстоятельств, всегда должна рассматриваться как цель межличностных отношений, но никогда - как средство.
Применительно к медицине принцип автономности предполагает право пациента на получение достоверной информации для принятия или непринятия той или иной лечебной тактики, а также на признание того, что выбор, сделанный пациентом, должен влиять на действия врача, как бы он ни расходился с позицией последнего.
Такой подход наглядно демонстрирует ту объективную тенденцию, что современный человек, опираясь на более значительные (чем даже 20-30 лет назад) пласты коллективного опыта, все чаще отказывается воспринимать себя как «пассивный» материал в руках внешних сил (Природа, Государство, Бог, Врач и т.д.) и всё более утверждается в собственной оценке как самоопределяющегося субъекта, как творца собственной жизни.
С этой точки зрения существовавшая прежде в «классической» медицине модель отношения врача к больному может быть охарактеризована как «патерналистская» (от слова pater - отец), где врач выступал в роли «отца», все предписания и распоряжения которого подлежат безусловному исполнению. Данную модель не следует рассматривать однозначно отрицательно, поскольку патерналистские отношения в медицине предполагают стремление врача помочь больному, избежать причинения ему вреда, требуют включения таких аспектов гуманизма, как благожелательность, милосердие и справедливость. В качестве принципа организации здравоохранения патернализм прекрасно работает в условиях, когда пациенты в своей массе по своему образовательному и общекультурному уровню объективно не в состоянии адекватно оценивать характер и условия протекания своего заболевания, например, в развивающихся странах или в обществах, выходящих из состояния патриархальности, как это было в России в 1-ой половине XX в.
Патернализм оправдан и в случае серьёзной патологии пациента, когда заболевание протекает со значительной утратой физической и социальной адаптируемости, и поэтому степень практикуемости этого принципа должна различаться в зависимости от тяжести состояния больного и способности к ответственным автономным действиям. «Патернализм является естественной и самой адекватной нормой отношения врача к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью». Иными словами, использование принципов автономии или патернализма требует учета таких факторов, как «время и место». Самым же положительным в факте появления альтернативного патернализму принципа автономности является возникновение самой возможности варьировать ими в зависимости от обстоятельств.
Теперь остановимся на «паллиативном» аспекте. «Расширение» личности пациента преобразует задачи медицины, выявляет в ней новые качества. Если в «классической» модели, направленной преимущественно на восстановление работоспособности больного, безраздельно господствовал императив «исцелить», то в современной модели, благодаря возросшим техническим возможностям актуализирующей сохранение жизни больного, данный императив дополняется более широким регулятивом «делай благо». Акцент постепенно перемещается в сторону поддержания общего благополучия больного, тогда как восстановление трудоспособности оказывается лишь одним из элемента всей программы лечения. Например, у инкурабельных больных онкологического профиля на первое место выступает потребность снизить степень физических страданий, даже ценой применения токсичных и вызывающих наркотическую зависимость средств. Естественно, что при этом повышается удельный вес паллиативной медицины в структуре всего современного здравоохранения.
«Паллиатив»
(от лат. palliare - прикрывать) означает средство, временно облегчающее проявление болезни, но не излечивающее ее полностью. А действие, носящее паллиативный характер, определяется как имеющее характер полумеры, приносящее лишь временное облегчение.
В медицине существует также понятие «симптоматическая терапия» - деятельность, ставящая задачу ликвидации или уменьшения проявлений болезни, направленная на уменьшение симптома, вызывающего сильные страдания, независимо от его причины. Но понятие «паллиативное лечение» шире понятия «симптоматическая терапия», так как включает в себя не только снятие симптомов, но подразумевает более широкий комплекс лечебных мероприятий, адаптирующих всю личность больного к тяжести заболевания.
Паллиативная онкология
- одна из сложных и серьезных областей медицины вообще и наверняка самая тяжелая область паллиативной медицины, поскольку тут речь идет не только о невозможности возвращения здоровья и восстановления нормальной жизнедеятельности, но и о неизбежной определенности трагического (смертельного) исхода. Паллиативная онкология имеет дело с умирающими больными, и это обстоятельство значительно актуализирует как принцип автономности личности пациента, так и принцип патернализма.
Основной задачей оказания медицинской помощи тут становится обеспечение достойного человека процесса умирания. И, при этом, содержание терапии, в широком смысле слова, заключается в том, чтобы врачи и другие специалисты (например, психотерапевт), медицинские сестры, обслуживающий персонал, родственники больного выступили бы «заместителями» его убывающих физических и душевных сил, смягчив процесс выключения личности больного из привычных связей и отношений с окружающим миром, проявив себя в качестве как бы «культурологических протекторов».
Естественно, что в таких обстоятельствах, ни о каком «партнерском паритете» между врачом и пациентом речи идти не может, и потому патерналистский принцип начинает доминировать. Необходимо только, чтобы данный тип отношений был наполнен позитивно-личностным содержанием в плане стремления врача реализовать присущие медицине ценности гуманизма, включая все доступные ей средства воздействия на организм и личность больного. Примечательно, что слово «врач», известное в русском языке уже с XI в., как считают филологи, происходит от слова «врать», которое в старину означало не «лгать», а просто «говорить, разговаривать». Иными словами врач издавна считался человеком, умеющим «заговаривать», влиять на больного, используя весь арсенал культуры. Кстати, доктор в переводе с латинского означает «учитель».
Максимально возможное «протезирование» фатально утрачиваемых в процессе заболевания связей больного с социальным окружением, с миром культуры в целом - вот сверхзадача паллиативной онкологии. Она осуществляет свою деятельность в более интенсивном социально-культурологическом контексте, чем какая-либо иная область медицины. Она реализует свою миссию в «критической ситуации» в полном смысле этого слова - на линии, разделяющей жизнь и смерть, и потому не может обойтись без осмысления этих феноменов.
Проблема жизни и смерти: философско-антропологический аспект
Подход к проблеме
«Помни о смерти», - говорили еще мудрецы древности. Но, разумеется, не для того, чтобы постоянно отравлять человеку жизнь мыслями о его неизбежном конце, а для того, чтобы побудить человека поразмыслить о смысле своей жизни, чтобы побудить его прожить жизнь содержательно – «по-человечески», памятуя о ее неизбежной ограниченности.
Все, что существует в мире, все, что наполняет бытие - все развивается от рождения к смерти. Рождение как возникновение, жизнь как существование, смерть как уход - закон для любого явления и предмета, ибо все они в мире временны, конечны и ограниченны. Вечен и бесконечен только мир - бытие в целом, а неорганические предметы и живые существа проходят цикл своего существования и уходят, растворяясь в бытие небытия.
В отличие от всего иного, существующего в мире, человек способен делать конечность собственной жизни предметом своего размышления. Само появление на свет дается людям как факт, как безусловное условие их возможности жить, как естественная, часто даже не осознаваемая, предпосылка быть человеком. Другое дело - смерть, которая означает для человека само исчезновение этой способности «быть» - действовать, размышлять, любить, верить. И потому проблема смерти - явления естественного и неизбежного - привлекала до сих пор к себе большее внимание, чем проблема жизни. Можно сказать, что само человеческое существование осмысливалось до сих пор лишь в отраженном свете конечности этого существования - смерти.
Смерть, как и рождение, определяет границы человеческой жизни. Смерть сопровождает человека с самого момента его появления на свет. Человек всегда достаточно зрел для того, чтобы умереть. Не было еще в истории человечества случая, чтобы кто-нибудь избежал смерти. Смерть - это один из фундаментальных фактов человеческого существования.
Одно из определений человека гласит: «Человек - это существо, знающее о своей смерти». И это действительно так: животному не знакомо осознание своей смертности: они живут только «здесь и сейчас» и могут испытывать какое-то беспокойство лишь накануне своей смерти вследствие упадка физических сил. Человек же, благодаря культуре, через усвоение опыта других людей, других поколений и народов, может выходить за пределы своей непосредственности и, живя в настоящем, осознавать себя в разрезе прошлого и будущего. Поэтому знание о смерти является безусловным атрибутом культуры и человека и даже в какой-то степени создает их. Отношение к событию смерти как событию, уникальному для человека и окружающих его, само формирует определенный тип отношений в культуре. «То, как человек относится к своей жизни и к жизни окружающих, то, как человек решает проблему своей смерти и смерти окружающих, в конечном счете складывается в определенный тип мировоззрения, в определенный тип культурного взаимодействия» (4).
Поскольку же человек определен как социокультурное существо, то можно сказать, что отношение к смерти, понимание человеком смысла смерти формирует человека, а вместе с этим определяет формы и принципы его способности жить. Смысл жизни и смысл смерти обусловливают друг друга.
Об этом напряженно размышляли люди с самых первых веков существования человеческой культуры. В истории существовали даже народы, создававшие свою культуру вокруг идеи смерти, например, древние египтяне, этруски. Написаны многие тысячи трудов, изданы миллионы томов, накоплена колоссальная сумма знаний.
Чтобы хоть каким-то образом систематизировать этот громадный материал, необходимо для начала определить единый принцип структурирования. Представляется, что первый вывод, который можно сделать из обобщения опыта осмысления людьми феноменов жизни и смерти звучит так: в жизни человека смерть не лишена смысла, не является случайностью, а есть условие жизни.
У древнегреческого философа Гераклита есть загадочная фраза: «Бессмертные смертны, смертные бессмертны». Иногда переводят по другому: «Боги смертны, люди бессмертны, одни живут за счет смерти других, умирают за счет жизни других» (5). На первый взгляд звучит непонятно и двусмысленно; действительно, одно из прозваний Гераклита в истории - Гераклит Темный.
Но посмотрим глубже. Усваивая через культуру общечеловеческий коллективный опыт, человек становится способным охватывать все бытие, вбирать в пространство своего мышления Космос, Вселенную, Универсум. Но, осознавая себя в их масштабах, он неизбежно приходит к пониманию факта своей ничтожности перед лицом непоколебимой устойчивости бытия: он, человек, исчезнет, а мир будет продолжаться. «Человек смертен, бытие вечно». Временность, конечность, ограниченность, локальность, частичность и т.д. человека, существующего в масштабах целостного Бытия - это закон, на подчинение которому обречен человек как составная часть мира - мыслящая, но все же часть, «Человек - мыслящий тростник», - сказал Блез Паскаль, французский мыслитель XVII века.
Следовательно, надо ответить на вопрос о смысле этой конечности, этой частичности. Смысл конечности (или, что то же самое, смертности) всего сущего прежде всего заключается в том, чтобы бесконечное и безграничное (целое, космос, Универсум) могло существовать и развиваться. Если бы все существующие в мире предметы и явления как части целого обладали бы бесконечной продолжительностью существования, то это закрыло бы всякую возможность дальнейшего развития, совершенствования целого. И бытие, Универсум исчезли бы. Чтобы этого не произошло, каждая из локальностей, составляющих целое, должна, отыграв свою роль, исчезнуть, уступив свое место новым локальностям.
Итак, только через конечность своих составных частей возможно существование и развитие бытия в целом.
Это важный вывод, к которому мыслители пришли еще в древности. Такой взгляд присущ в частности всей философии Древнего Востока.
Однако, принять его как ведущий закон для человека было бы унизительно, поскольку, во-первых, означало бы пассивное согласие со всем, что происходит в мире жестокого и несправедливого (в том числе, скажем, раннюю и случайную смерть) в качестве должного и законного. А, во-вторых, такой фатализм неприемлем для человека, поскольку уподобляет поколения живших на Земле людей циркулирующей биомассе животных видов.
Поэтому мыслящий человеческий разум издавна пытался найти выход из фатальной обреченности человека на смерть, двигаясь по линии определения специфики, уникальности человеческого существования в мире. Благодаря человеку в мире возникает нечто принципиально новое: если все животные замкнуты в пределах своего вида, то человек, благодаря культуре и разуму, преодолевает свою локальность и становится универсальным существом. Универсальность – вот что определяет специфику «человека разумного». «Животное строит только сообразно мерке и потребности того вида, к которому оно принадлежит, тогда как человек умеет производить по меркам любого вида, и всюду он умеет прилагать к предмету присущую мерку» (6). А это придает смертности человека новый смысл, прерывая немую череду рождений и смертей животного развития.
Проследим логику становления этого смысла. Живет только смертное, ибо то, что не умирает, что не подвержено смерти, не может родиться, а следовательно, жить, т.е. существовать: «То, что не имеет смерти, не имеет и рождения» (7). А то из живого, которое живет в культуре и благодаря культуре способно выходить за пределы своей непосредственности и даже охватывать целое в его пределе (пусть сначала даже чисто теоретически), становится способным и преодолевать свою частичность, т.е. смертность, способным быть в чем-то целым, т.е. бессмертным. Поэтому «смертные бессмертны», как говорит Гераклит. А «бессмертные смертны», ибо бессмертие означает нерождение, отсутствие рождения, т.е. несуществование - смерть. Бессмертные боги на деле смертны, ибо будучи бессмертными, никогда не рождались. Их просто нет.
Смысл существования живого может быть определен только через его конечность, т.е. смертность; смерть - усл
Мышление о смерти - необходимое условие общечеловеческой культуры, а в медицине эта тема является одной из основных.
Проблема смерти в медицине и культуре
Проблема жизни и смерти, как уже говорилось, - вечная проблема. Материал по данному разделу является неисчерпаемым. По этой причине мы вынуждены лишь кратко остановиться на отдельных моментах, имеющих непосредственное отношение к медицине. Те, кто интересуется данной тематикой, могут получить общее представление из краткого, но содержательно обзора В. Сабирова в номерах 5 и 6 журнала «Человек» за 2000 г.
В наиболее архаичных культурах смерть рассматривается не как наказание или катастрофа, а как возвращение к предкам, награда за земные тяготы. Это относится и к Древнему Египту и к Древнему Китаю. В Индии смерть даже предпочтительнее полной страданий жизни, освобождение от которой есть благо и цель всех земных перерождений. Эта установка сохраняется и в буддизме, где, однако, отношение к жизни как этапу перехода в «дивное бессмертие»" - нирвану - становится более примирительным. Все восточные учения сходны в негативном отношении к жизни и в приемлемости смерти в силу ее «освободительного» характера.
В античности смерть - это закон бытия, который жестко предопределён роком, судьбой. Смерть расценивается как зло, вызывает печаль и страх, ибо означает расставание человека с земными радостями и определяет перспективу призрачного безличного существования в загробном Аиде. Тенденции теоретического преодоления страха смерти проявляются только в период кризиса античности вместе с индивидуализацией человека, выпадающего из общинной системы. Эпикур утверждал, что условием безмятежного, радостного духовного существования человека («эвдемония») является в частности избавление от страха перед смертью; «Смерть не имеет к нам никакого отношения; когда мы есть, то смерти еще нет, а когда смерть наступает, то нас уже нет» (8).
Христианство, под знаком которого происходит дальнейшее развитие европейской культуры, выводит человека из-под влияния «роковых» природно-космических стихий и через Бога подключает его к общечеловеческой культуре, создавая тем самым возможности для теоретического осознания бытия в целом. Вместе с этим оформляется и идея индивидуального бессмертия. Одновременно чрезвычайно остро и болезненно ставится проблема смерти. Если в восточных культурах трагичность факта смерти преодолевается коллективно-общинным ее переживанием, то в культуре Запада вместе с автономизацией индивида, где отдельный человек начинает осознаваться как ценность, смерть - невозвратимая горестная потеря.
Пониманию специфики отношения к смерти на Западе, как и осмыслению европейской культуры в целом, способствовал фундаментальный труд Филиппа Арьеса «Человек перед лицом смерти», переведенный, кстати, на русский язык. Автор рассматривает путь, пройденный Западом от архаической «прирученной смерти» к медикализированной, «перевернутой». - На 1-ом этапе, охватывающем период с первобытности до XII в., смерть являлась коллективным делом общины. Переживаемая как несчастье, она ритуально обустроена, «приручена» - и даже носит публичный характер (прощание с близкими, причащение и т.д.). На 2-ом этапе смерть осмысливается в контексте Страшного суда, когда посмертное существование для каждого человека становится индивидуально вариабельным. В дальнейшем постепенная автономизация личности открывает человеку неповторимость собственного существования. Поэтому на 3-ем этапе смерть перестает быть жестко регламентированной, а процесс умирания носит уже не публично-ритульный, а закрыто-упрощенный характер. 4-ый этап характеризуется интенсификацией страха смерти, боязнью быть заживо похороненным (легенды такого рода появляются именно в этот период и интенсивно циркулируют в массовом сознании; в моргах даже вывешивают колокольчики, чтобы пришедший в себя после летаргического сна мог позвать служителя). Врачей начинают привлекать в качестве специалистов как для определения смерти, так и для того, чтобы получить санкции на прекращение неэффективного лечения. 5-ый этап наступает в XX в. и характеризуется полной «медикализацией» смерти, которая поступает в сферу ведения исключительно врачей и предпринимателей похоронного бизнеса. Отныне больница все чаще становится местом, где человек расстается с жизнью.
Сегодня в западных странах 70-80% случаев смерти происходит в больнице. Относительно больных раком известно в частности, что в Финляндии 90% их умирает в больницах (9). Умирание протекает теперь под наблюдением медиков и предстает как протяженный и, главное, контролируемый процесс.
Последнее обстоятельство высвечивает тот факт, что успехи научно-технического прогресса и практической медицины, расширив область критических состояний человеческого организма, позволили вторгаться в процесс умирания и даже до определенной степени управлять им. Смерть предстала не как цельное явление, одномоментно поражающее жизненные функции организма, а как процесс, растянутый во времени и более-менее изолированно поражающий отдельные комплексы систем жизнеобеспечения. Образно выражаясь, появилась возможность развернуть ладью Харона и переплыть Стикс в обратном направлении.
Барьер, за пределами которого человек не может более вернуться в круг живых, раздвинулся, отделив жизнь от смерти полосой протяженностью в 4-6 минут. Но эти же вырванные у смерти минуты поставили новые проблемы. В частности стал ясен тот факт, что биологическое существование человека не тождественно социальному, а само социальное существование не является однородным и нуждается в выработке соответствующих критериев.
Поэтому для характеристики смерти вводятся теперь понятия: «клиническая смерть», когда после прекращения дыхательной и сердечной деятельности сохраняется жизнеспособность тканей и, прежде всего, центральной нервной системы и «биологическая смерть», полностью исключающая восстановление жизненных функций, а также как бы расположенная между ними «смерть мозга» (10), тождественная безвозвратной утрате личностных свойств человека как социокультурного существа.
Возникает вопрос: до каких пор следует бороться за продление жизни, или, точнее, каковы критерии, позволяющие прекращать борьбу за ее сохранение, т.е. жизнеподдерживающие мероприятия? Представляется, что общая схема выработки этих критериев должна быть следующей:
Однако, чёткое интегративное определение смерти потребует еще прояснения ряда сложных аспектов нравственно этического и юридического порядка, невозможных без общего осмысления современной общекультурной ситуации.
Осмысление феномена смерти в современной культуре*
В современной культуре отношение к смерти приобретает амбивалентную, двойственную окраску. С одной стороны, смерть как бы вытесняется на задворки сознания общества. Помимо медикализации процесса умирания, концентрирующегося в стенах больниц, происходит как бы исчезновение смерти из сферы культуры: тема смерти является закрытым для обсуждения предметом. Более того, смерть не воспринимается как естественный, закономерный феномен и при всей своей объективности рассматривается как несчастие и трагедия, то есть фактически как «случайное» событие. В целом общество ведет себя так, будто смерти не существует.
С другой стороны, обостряется интерес к тематике смерти. Этому способствует ряд обстоятельств. Рост интереса к правам человека, процесс углубления индивидуализации и возрастания в целом ценности человеческой жизни происходит на фоне обострения экологических, демографических, экономических, военных и других глобальных проблем, ставящих под вопрос сам факт существования человека и вообще жизни на Земле. В последние десятилетия заговорили об антропологическом кризисе - о зловещей деградации самых разных сторон существования человеческого общества и человека, ведущей. к росту числа немотивированных преступлений и агрессивности вообще, к разгулу терроризма, наркомании и алкоголизму и иным деструктивным проявлениям по отношению человека к окружающим и самому себе. Как частное проявление антропологического кризиса в духовной сфере выделяется «экзистенциальный вакуум» (смыслосодержательная пустота) - постоянное ощущение человеком ненужности и бессмысленности своей жизни, одиночества и потерянности и иные переживания депрессивного характера, которые ведут к эмоциональной неустойчивости и которые люди пытаются гасить с помощью алкоголя и наркотиков. Этому состоянию подвергнуты массы людей не только в развитых странах, но и во всем современном мире, переживающем состояние глобализации. Кроме того, интенсивная информатизация, пронизывающая все стороны современной жизни, рост технической вооруженности СМИ, превращение компьютера в фактор повседневности привели к созданию особого состояния – «виртуальной реальности», когда человек начинает жить в искусственном мире, мире моделируемых образов больше, чем в естественной реальности, как бы погружаясь в тотальный галлюцинаторный процесс.
Естественно, что все это проблематизирует идентичность личности современного человека, обращает его к поискам собственной самости, заставляет интенсивно размышлять над самыми различными сторонами собственного существования. Поскольку же наибольшее беспокойство вызывают вспышки деструктивности и агрессии, актуализируется интерес к проблеме смерти. Формируется танатология - учение о смерти как комплексное направление естественно-научного и гуманитарного знания. Она включает в себя широкий культурологический анализ процессов умирания и отношения к смерти, психологических моментов ухода из жизни и переживания близкими состояния тяжелой утраты. При этом танатология опирается на уже имеющийся в арсенале современной философии материал, поскольку специализированное теоретическое мышление, как правило, опережает текущую повседневность. Наиболее значительные концепции представлены такими направлениями философии XX в., как экзистенциализм и постмодернизм.
Экзистенциализм в центр своей теоретической системы ставит человека и рассматривает все бытие сквозь призму человеческого существования. В философии Мартина Хайдеггера главная истина человека - его конечность, завершенность как «бытие-к-смерти». Это самый очевидный и фундаментальный факт жизни. Только осознание своей смерти вырывает человека из потока повседневности и позволяет ему ощутить свою неповторимость: нельзя умереть вместо другого, невозможно, чтобы кто-то умер вместо тебя. Как правило, люди живут так, будто смерть относится к кому-то другому, совершается где-то на периферии жизни, и смерть никогда не случится с ними. Но подспудный страх просачивается в их сознание и превращается в постоянную боязнь – «тревогу». А подлинное человеческое бытие индивид обретает тогда, когда согласно Хайдеггеру, становится лицом к лицу с Ничто, осознает факт своего неизбежного исчезновения и в силу этого обретает способность «быть» - быть в «бытии-к-смерти». В результате «тревога» несколько смягчается, становится «заботой».
Надо отметить, что Хайдеггер все-таки чрезмерно акцентирует значение смерти в бытие человека, придает Ничто роль главного фактора его жизни. Однако, ведь Ничто в случае смерти так же исчезает для человека, как и его жизнь, следовательно, жизнь является фактом по крайней мере не менее фундаментальным, чем смерть.
Жан-Поль Сартр, разделяя с Хайдеггером ряд исходных положений в трактовке Бытия и Ничто, расходится с ним в конечных выводах относительно позиции человека перед лицом смерти. Прежде всего, человек у Сартра - активно действующее существо. Вследствие этого смерть его неизбежна потому, что имея перед собой бесконечное разнообразие возможностей, человек всегда вынужден выбирать какую-то одну из них, зачеркивая все остальные. Он обречен реализовывать только одну жизненную линию, тем самым сокращая и истощая всю гамму жизненных проявлений. Обреченность на выбор, т.е. на свободу означает обреченность на смерть.
Интересна концепция Эммануэля Левинаса, который анализирует феномен смерти с точки зрения внутренних переживаний человека. Смерть всегда открывается человеку не просто в качестве одномоментного факта и не через рассуждения о ней, но через телесный опыт пассивности, беспомощности и страдания - в своей физической жестокости и неумолимости. Главное то, что она открывает человеку, Другое - то, что не является им самим, но все-таки присутствует в его бытии. И это Другое - не только негативность смерти, но и Другие - позитивность других людей, т.е. мир межчеловеческого общения, диалога и помощи. Смерть одолевается и осознается самим выходом в сферу межсубъектных отношений.
В целом экзистенциализм стремится выявить человечески-позитивный смысл смерти, даже если сам ее факт представляется абсурдным, и приходит к выводу, что смерть - это не самодавлеющая величина, а факт жизни.
Постмодернизм как преобладающее направление философской мысли конца XX в. в качестве своей исходной предпосылки принимает утверждение об изменчивости и непостоянстве всех сторон и явлений мира, об отсутствии в нем каких-либо устойчивых точек опоры как в практической, так и духовной областях. Постмодернизм постулирует множественность моделей мировосприятия и мироотношения. При этом теоретики постмодернизма отвергают биологизаторскую установку концепции «естественного человека» и твердо выдерживают линию на рассмотрение его в качестве существа, всецело принадлежащего обществу, культуре.
Такая культуроцентричность заставляет Мишеля Фуко заявлять о «смерти человека» в современном обществе, где человек, включенный в бесконечное множество социальных групп, взаимосвязей между ними, материальных и информационных потоков, не выдерживает этих нагрузок и как бы «распыляется», исчезает - как психологически, духовно, так и вполне реально, то есть физически.
Жан Бодрийяр утверждает, что в нынешнем мире рыночного «обмена» нарастающее материальное производство как бы вытесняет из существования людей разумную духовную жизнь, не дает возникнуть новым духовным ориентирам. Развивается эффект «повторения»: создание вещей и предметов потребления превращается в воспроизводство на разные лады тех же самых материально-физиологических запросов человека и способов их удовлетворения. Восходящее развитие человека и культуры тогда блокируется, низкодифференцированные элементы культуры начинают работать «на себя», на собственное воспроизводство, разрушая общество, психику и тело человека. «Не-жизнь» одолевает «жизнь» и в результате торжествует смерть.
Можно сделать вывод, что современное теоретическое сознание не только отыскивает смысловое содержание в феномене смерти, но все больше рассматривает его в межсубъектном, социальном, культурологическом контексте. Это позволяет совершенно по-новому подойти к изучению феноменов жизни и смерти.
Классическая и неклассическая концепция смерти
Осмысление феномена смерти в свете социально-культурологического подхода, предпринятое зарубежной и отечественной танатологией (здесь следует отметить работы В. Стрелкова и прежде всего А. Демичева), позволяет выдвинуть две взаимосвязанные, но различающиеся концепции смерти - традиционную (классическую) и нетрадиционную (неклассическую) (11).
Классическая концепция тяготеет к организменному подходу в объяснении патологического процесса, согласно которому нарушение жизнедеятельности проистекает вследствие деструкции какого-либо внутреннего фактора функционирования организма: органа, системы органов, клетки, молекулярных или биохимических структур и т.д. Такой взгляд восходит к рационалистическим установкам европейской науки Нового времени, конкретнее - к исследовательскому методу Р. Декарта, который полагал, что жизнь в разных ее проявлениях существует как бы автономно от окружающих ее условий, а смерть наступает либо по причине полной «выработки» жизненных сил (подобно тому, как кончается завод часового механизма), либо из-за поломки одного из звеньев этого живого механизма.
Смерть в такой трактовке является чем-то побочным, не существенным для самой жизни, наступающим «случайно» и превходящим исключительно извне. Она мгновенна, одномоментна. Жизнь и смерть тут - сосуществующие, но не взаимосвязанные начала. Завершаясь в одном организме, жизнь возрождается в другом, но в целом она лишена более высокого смысла, нежели простое чередование старого и нового, и потому она обречена оставаться погруженной в среду смерти. Смерть, энтропия - это более мощная истина бытия.
Неклассическая концепция, создающаяся в контексте культурологического подхода, предполагает рассмотрение всей системы факторов существования организма - не только внутренних, но и внешних. Применительно к человеку - это целостный, объемный подход. Здесь велика роль отечественной традиции, исследующей жизнь как универсальное, космическое явление и прежде всего идей Н.Н. Федорова и В.И. Вернадского. По мысли Н.Н. Федорова, смертная ограниченность нынешнего человечества будет преодолеваться в будущем по мере совершенствования людей в процессе «общего дела» - «воскрешения отцов», т.е. последовательного покорения стихийных сил природы и человеческой истории, включая достижение личностного бессмертия. В.И. Вернадский впервые сумел не только философски, но и научно свести воедино эволюцию жизни и эволюцию Космоса, представив жизнь в ее до человеческих (биосфера) и собственно человеческих (ноосфера) проявлениях как единый, закономерный и необходимый закон бытия. Конечность, ограниченность, смертность отдельных проявлений жизни есть условие восходящей самоорганизации - коэволюции.
Поэтому в неклассической концепции жизнь и смерть - не только взаимодействующие, но и взаимообусловливающие друг друга процессы. Смерть не одномоментна, но постепенно наступает по мере выключения той или иной локальности изо всей системы взаимодействия организма с миром. Такое «внешнее» выключение проявляется как накопление выключенных, недействующих – «неживых» - локусов внутри самой локальности, самого организма. «Жить - значит умирать», - как проницательно заметил Ф. Энгельс.
«Итак, смерть множественна и распределена во времени»,- сказано у М. Фуко, - это не абсолютная и привилегированная точка, начиная с которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; она, как сама болезнь, обладает множественным присутствием, которое анализ может распределять во времени и пространстве» (12). Смерть присутствует в жизни, она как бы рассредоточена внутри всего живого, но и сама погружена в бытие, конечная истина которого есть развитие, т.е. жизнь. «Смерть предполагает жизнь, начинается с жизнью и с жизнью же заканчивается. Конец жизни есть конец смерти, то есть умирания. По существу, смерти нет, есть смертное, то есть живое» (13).
Человеческая культура, разрывая простое чередование рождений и смертей, открывает в них смысл - значение для целого, для Универсума. «Человек, таким образом, выступает опосредующим, связующим и гармонизирующим жизнь и смерть существом» (14). Через культуру, ее материальные и духовные ценности само существование человека становится избирательно-контролируемым: «Можно сказать, что жизнь, понимаемая в самом широком смысле, становится уже не естественной предпосылкой существования человечества, как во времена Сократа, а результатом, следствием выбора человечества» (15). А смерть предстает не только как смерть физического тела и смерть сознания, а как результат разрыва всех опосредуемых культурой связей человека с миром - как «социальная смерть» (16) - как результат выключения человека из культуры.
Поэтому возможна даже социальная смерть как первичное явление при внешнем физическом и психическом благополучии, что можно наблюдать, например, в случаях внезапных, не мотивированных на первый взгляд суицидов, что напоминает состояние «арзамасского ужаса», пережитое Л.Н. Толстым и гениально описанное им впоследствии в повести «Записки сумасшедшего». «Я хочу заснуть, забыться и не могу. Не могу уйти от себя. /.../ Я вышел в коридор, думая уйти от того, что мучило меня. Но оно вышло за мной и омрачало все. Мне так же, еще больше страшно было. «Да что это за глупость, - сказал я себе. - Что я тоскую, чего боюсь». – «Меня, - неслышно отвечал голос смерти. - Я тут». Мороз подрал меня по коже. Да, смерти. Она придет, вот она, а ее не должно быть. Если бы мне предстояла действительно смерть, я не мог испытывать того, что испытывал, тогда бы я боялся. А теперь и не боялся, а видел, чувствовал, что смерть наступает, и вместе с тем чувствовал, что ее не должно быть. Все существо мое чувствовало потребность, право на жизнь и вместе с тем совершающуюся смерть» (17).
При таком понимании смерть и умирание становятся регулируемым и осознанно управляемым процессом. При жизни тела и сознания смерть может быть осмыслена и пережита как предел социокультурной включенности человека в мир, как исчерпывающий итог его социальной жизни. Смысл паллиативной терапии и заключается в преодолении социальной смерти через организацию условий для максимально осознанного и достойного, т.е. «человеческого» исхода и регулирование составляющими этого процесса.
Мировоззренческие аспекты паллиативной терапии: от культурологии смерти к культуре умирания
Клинические эффекты умирания и паллиативная терапия
На данной стадии рассмотрения проблемы необходимо комплексное, предельно широкое (философское) осмысление всех компонентов паллиативной терапии.
В соответствии с социально-культурологическим подходом к феномену смерти процесс умирания рассматривается как закономерный этап жизни человека, содержание которого имеет самостоятельное значение. Следует отметить, что поскольку паллиативное направление онкологии имеет дело с терминальной, заключительной стадией жизни больного, к тому же осложненной тяжелыми сопутствующими симптомами, то речь должна тут идти не столько об удлинении продолжительности его жизни, сколько о возможном повышении качества этого последнего жизненного этапа. Смысл всех мероприятий, из которых складывается паллиативная терапия, и состоит в одолении социальной смерти через качественную оптимизацию всех доступных воздействию компонентов существования личности больного.
Каковы же те направления, по которым развивается страдание у онкологических больных, и овладение которыми должно стать конкретной задачей паллиативной терапии? Это страдания, во-первых, физического, телесного, а во-вторых, душевного, психологического порядка. Первая группа складывается из таких симптомов, как, прежде всего боль, затем дыхательные и диспептические нарушения, а также сопутствующие организационно-бытовые неудобства. Вторая группа составлена психологическими и нравственными проблемами, неврологическими и нередко психическими расстройствами вплоть до самых тяжелых (делирий, помрачение сознания). Задача паллиативного лечения заключается в том, чтобы через овладение, смягчение и даже ликвидацию этих симптомов добиться в конце концов нового отношения больного к своему состоянию с целью формирования новой личности больного - такой, которая осознанно принимала бы неизбежность своего ухода и достигала бы примирения с фактом своей смерти. Этой задаче и должны быть подчинены все компоненты паллиативного лечения.
Рассмотрим эти компоненты немного подробнее в мировоззренческом контексте. Болевой синдром не только самый мучительный, но и самый распространенный в проявлениях терминальной стадии онкологической патологии. В частности до 70% выездов бригад скорой и неотложной помощи делаются по вызовам онкологических пациентов, страдающих от боли. Боль - явление сложной психофизиологической природы, способное негативно перестраивать всю систему взаимоотношений субъекта с миром. Поэтому эффективный контроль над болью является ведущим в помощи терминальным онкологическим больным. Цель борьбы с болью заключается скорее в её предотвращении, чем в снятии наступивших проявлений, посредством назначения анальгетиков как, прежде всего, наркотического, так и иного, чаще салицилового ряда, при необходимости подключая транквилизаторы. Способ приёма - как инъекционный, так и пероральный; второй предпочтительнее, поскольку не требует обязательного содействия медперсонала.
Вероятно, следует отказаться от жесткого дозирования препаратов по схеме, а нужно вырабатывать индивидуальную систему приема препаратов с учетом особенностей каждого конкретного пациента, при необходимости увеличивая клиническую дозу, невзирая на то, что такие дозы лекарственных веществ в обычной практике могут влиять на продолжительность жизни пациента. Следует помнить, что в паллиативной тактике более важным для больного является не продолжительность, а качество его жизни.
В понятие «качество жизни» включается также максимально возможное улучшение деятельности органов и систем, непосредственно не пораженных онкологическим процессом, но испытывающих затруднения вследствие общего угнетения организма. Такое угнетение, как правило, сопутствует генерализованным стадиям онкопроцесса. Это проблемы не только с деятельностью кишечника или мочевыделительной системы, требующие лечебного воздействия, но и такие вообще-то неклинические, «субъективные» симптомы, как потеря аппетита, сухость во рту, проявления стоматита и т.д. Им следует уделять ничуть не меньшее внимание, чем основным симптомам, поскольку для терминального больного не существует мелочей. Сохранение человеческого достоинства и поддержание комфортных условий должно стать предметом максимального внимания со стороны медиков.
Оптимизация всего контекста существования пациента подразумевает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мер социальной и психологической поддержки: патронажная служба помощи на дому, выездные бригады, дневные и ночные стационары, «центры боли», специализированные отделения и хосписы. Идея хосписов как организации системы мер по физической и моральной поддержке умирающих больных связана с именем Сесилии Сондерс, которая в конце 40-х гг. XX в. инициировала создание хосписов в Великобритании. С тех пор эта идея получает все большее распространение. Начиная с 90-х гг. хосписы создаются и в нашей стране.
Идея хосписов предполагает создание как бы модели умирания, модели гуманной естественной смерти - не только от онкозаболевания, но и прочих иных. По мысли их организаторов в России (А.В. Гнездилов, В.В.Милионщикова) хосписы могут способствовать созданию особой технологии помощи тяжелым инкурабельным больным, заложив основы целой службы адаптации и реабилитации не только для пациентов, но для их родственников и для лечебного и обслуживающего персонала (18).
Система мероприятий в масштабах хосписа направляется не на подготовку к смерти, а на выработку у больного умения «концентрированно» проживать жизнь в условиях умирания. В идеале хоспис должен создавать атмосферу дома, где больной относительно свободен: он может пригласить родственников, взять с собой любимые вещи и т.д., а после получения необходимой медикаментозной и психологической помощи и приобретения им и родственниками соответствующих навыков может быть выписан домой.
Помимо указанных видов помощи в комплексную систему мер, предоставляемых хосписом, включается также социальная помощь (например, решение юридических вопросов) и духовная помощь, (т.е. возможность находить утешение в вере и отправлять религиозные обряды с помощью священнослужителей соответствующих конфессий).
Иногда возникают споры: следует ли создавать хосписы как особое «хосписное» подразделение паллиативной медицины наряду с «традиционными» лечебными учреждениями онкологического профиля, или помощь умирающим больным должна организовываться, так сказать, «обычной» онкологической службой? Вероятно, хоспис все-таки не следует включать в состав «традиционного» онкологического учреждения, но он должен быть организован как автономное лечебное подразделение региональной службы здравоохранения, использующее помощь и консультации онкологов, а также других специалистов.
Ведь как бы то ни было, хоспис обладает своей спецификой. Если во всех иных лечебных учреждениях, где пребывает больной, даже не рассчитывая на радикальное излечение, перспектива смерти отодвинута в достаточно неопределенную перспективу, то в хосписах занимаются теми больными, у который скорый финал не вызывает сомнений. А это обстоятельство создает помимо всего прочего и уникальную специфику во всей системе отношений между пациентом и лечебным персоналом: в обычном стационаре отношение специалиста к больному определяется принципом «вас много - я один», то в хосписе – «ты один - нас много».
Помимо лечебного и организационного вопросов в паллиативной онкологии фундаментальное значение имеет воздействие на личность больного преобразование всего комплекса отношения человека к миру и с миром, с миром культуры, с миром всех других людей. Решение этой задачи берет на себя психотерапия, организующая психологическую помощь больному.
Мировоззренческий смысл психотерапии в паллиативной онкологии
Поскольку паллиативная онкология имеет дело с состояниями, которые переживаются человеком, как осознание своей конечности, ограниченности, временности своего существования, то мировоззренческое содержание всего комплекса лечения сводится, в конечном счете, к единственной цели - извлечь из этой, обусловленной заболеванием, ограниченности максимум позитивных эффектов посредством применения всего арсенала средств, находящихся в распоряжении медицины и культуры в целом. Сама критическая ситуация должна быть направлена на организацию концентрированного, «сжатого» проживания человеком отпущенного ему срока жизни.
А «научить» человека такому концентрированному переживанию и проживанию может и должна психотерапия.
В данном разделе не ставится задача рассмотрения направлений и конкретных методик психотерапевтического воздействия на больного. Тут затрагивается только мировоззренческий аспект психотерапевтического лечения, т.е. выявляется место и содержание данных лечебных тактик во всем антропологическом лечебном комплексе.
Сверхсмысл психотерапевтических мероприятий заключается в том, чтобы способствовать выработке у больного понимания смысла его жизни, включенной в бытие общества, природы, всего Универсума даже в ее человеческой единичности и ограниченности рамками болезни и страдания, и на этой основе сформировать позитивную установку на «качественное», содержательное, осмысленное восприятие мира с целью «поднять» человека над своей слабостью и своим страданием. «Мера жизни, - утверждал еще в XVI веке Мишель Монтень, - не в ее длительности, а в том, как вы использовали ее: иной прожил долго, да пожил мало; не мешкайте, пока пребываете здесь. Ваша воля, а не количество прожитых лет, определяет продолжительность вашей жизни» (19). А врач должен стать для пациента как бы проводником в мир культуры, насыщенный смыслами, которые придают человеческое качество ее «использованию»; спутником, Собеседником, по выражению крупнейшего отечественного физиолога Алексея Алексеевича Ухтомского (1875-1942). В последние годы мы начинаем открывать Ухтомского не только как основателя учения о доминанте (физиологическом законе концентрации нервной деятельности нервных центров и организма в целом), но и в качестве замечательного мыслителя и философа. Ухтомский трудился над созданием целостной концепции человека, в которой человек представал бы в неразрывной совокупности своих телесных и духовных качеств, в пространстве внутренней и внешней свободы. Учение о доминанте должно было стать лишь физиологической основой этой целостной концепции.
В сфере психологии и нравственных отношений А.А. Ухтомский очертил этический принцип, названный им законом Заслуженного Собеседника (20) - того нравственно-духовного зеркала, в роли которого может выступить и духовный идеал, и живший когда-то человек, и реальный современник), отражаясь в котором человек способен найти позитивный смысл и обрести себя как личность даже в самой трагической ситуации.
В этом плане невозможно переоценить творчество таких крупнейших практических психологов ХХ в., как А. Маслоу, К. Роджерс, В. Франкл. - Абрахам Маслоу - основатель гуманистической психологии, согласно постулатам которой любой человек - это всегда носитель определенной смысло-жизненной ориентации, которую он способен менять и перестраивать в зависимости от того, насколько он ее сознает. Маслоу создал модель самоактуализирующейся личности, способной целенаправленно развиваться, используя даже самые неблагоприятные ситуации в качестве «материала» для своего жизненного роста. Карл Роджерс разработал практику образования установки на сознательное преобразование личностью своей жизненной стратегии посредством включения ее в контекст общения - межличностных отношений.
Виктор Франкл - основатель учения об экзистенциальном вакууме, один из творцов экзистенциального анализа и логотерапии. Будучи врачом, сам прошедший через критическую ситуацию, вынесший угрозу гибели и выживший в условиях концентрационного лагеря (узником которого он был в течение нескольких лет!), Франкл пришел к выводу, что осмысление человеком себя как социокультурного существа является для него не только психологической потребностью, но и физической необходимостью. В поистине нечеловеческих условиях концлагеря, принуждающих человека бороться за ресурсы физического выживания, гибнут не только физически слабые люди (что вполне объяснимо), но и те, кто пытается выжить «по-животному», силой подавляя слабейших. Такие агрессивные субъекты просто «сгорают» в ходе конфликтов, тогда как люди, имеющие высокую нравственную цель, сознающие социально важный, значимый для других смысл своего существования, нередко выживали, хотя не были физически крепкими. «Если у человека есть, ради чего жить, он вынесет почти все», - говорит Франкл.
Исходя из данной установки, Франкл развивает свою теорию об обретении смысла жизни и преодолении человеком критической ситуации. Смысл жизни не дается человеку просто так, он должен обрести смыслы, найти их в течение своей жизни, заимствуя их из культуры - путем выделения их из общезначимых ценностей культуры. В человеческом обществе существуют три группы ценностей: ценности творчества, ценности переживания и ценности отношения. Иными словами, человек способен наполнить свою жизнь социально значимым смыслом либо создавая что-то, внося нечто новое в мир культуры, в жизнь других людей (ценности творчества: активная позитивно значимая деятельность в науке, в политике, повседневной жизни), либо переживая этот мир в разных его проявлениях (ценности переживания: общение, эстетика любовь), либо в наиболее трагических случаях - когда человек в силу обстоятельств не способен продуктивно ни творить, ни переживать - относясь по-человечески к той ситуации, которую он не в силах изменить (ценности отношения).
Ценности отношения - это позиция, которую человек «занимает по отношению к своему тяжелому положению в том случае, если он не может изменить свою тяжелую судьбу, вот почему жизнь никогда не перестает иметь смысл, потому что даже человек, который лишен ценностей творчества и переживания, все еще имеет смысл своей жизни, ждущий осуществления, - смысл, содержащийся в праве пройти через страдание, не сгибаясь» (21). И далее Франкл продолжает: «Что еще более важно, судьба не может быть изменена - иначе это не была бы судьба. Человек же может изменить себя, иначе он не был бы человеком. Способность формировать и переформировывать себя - прерогатива человеческого существования».
Ориентация на ценности отношения есть та мировоззренческая основа, на которой может быть продуктивно выстроен весь комплекс лечебной, психотерапевтической, социальной и иных форм помощи тяжело больным людям, позволяющий им извлечь смысл из критической ситуации, пережить полноту жизни в кратком - всегда кратком, независимо от продолжительности - моменте ее проживания, обрести цельность своей личности и человеческое достоинство в осознании неслучайности своего конечного - и потому человечески ценного - существования.
В заключение можно сказать, что ценности творчества (прежде всего со стороны врача) и ценности отношения (прежде всего со стороны пациента) - это два полюса, в пределах которых паллиативная онкология призвана осуществлять свою высокую гуманистическую миссию.
Литература
1. Гарэн Э. Проблемы Итальянского Возрождения.//М. - 1986. - с.204.
2. Введение в биоэтику. - М. - 1998. - с.139.
З. Эльштейн Н.В. Медицина и время.//Таллин. - 1990. - с.86.
4. Демичев А. Дискурсы смерти. Введение в медицинскую танатологию.//С.-Петербург. - 1997. - с.15.
5. Фрагменты ранних греческих философов.//М. - 1989. - ч.1. - с.215.
6. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения.//т.42. - с.94.
7. Трубников Н.Н. Проспект книги о смысле жизни.//Квинтэссенция:философский альманах". - М. - 1990. - с.441.
8. Диоген Лаэртский. О жизни, учениях и изречениях знаменитых философов.//1979. - с.433.
9. Биоэтика: принципы,правила,проблемы.//М. - 1998. - с.310.
10. Человек.//Энциклопедический словарь. - М. - 1999. - с.399.
11. Демичев А. Ук.соч. с.118.
12. Фуко М. Рождение клиники.//М. - 1998. - с.218.
13. Трубников Н.Н. Ук.Соч.//с.445.
14. Демичев А. Ук.Соч.//с.109.
15. Человек.//1990. - № 6. - с.98.
1б. Демичев А. Ук.соч.//с.105.
17. Толстой Л.Н.// Собр.соч. в 22-х тт. - М. – 1982. - т.12. - с.47.
18. Дом для жизни. Беседа о проблемах хосписа.//Биоэтика: принципы, правила, проблемы. - М. - 1998. - сс.309-311.
19. Монтень М. Опыты.//Кн.1. - М. - 1958. - с.119.
20. Ухтомский А.А. Заслуженный собеседник.//Этика. Религия. Наука. – Рыбинск. - 1997.
21. Франкл В. Человек в поисках смысла.//М. - 1990. - сс.300,302.
Полный текст этой лекции со всеми приложениями будет опубликован в книге "Курс лекций по паллиативной помощи в онкологии"
В 2004 г. издана книга "Курс лекций по паллиативной помощи онкологическим больным". Электронная версия книги подготовлена при финансовой поддержке Института "Открытое Общество".
Источник информации: www.palmedfund.ru, 16 ноября 2006 г.