С.А. Лихачев, А.В. Строцкий, Г.В. Забродец, А.А. Рагузин
Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей при патологии спинного мозга
методические рекомендации
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет, кафедра урологии
4-ая городская клиническая больница им. Н.Е. Савченко
Минск, 2010
Утверждена Ученым советом РНПЦ неврологии и нейрохирургии
2010 г. протокол № 4.
Рецензент:
Главный научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, лауреат Государственной премии Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор Недзьведь Г.К.
УДК 616.62-008.22-02:616.832:615.03]-07-08-092
ББК 56.1:56.9:53.52 Оглавление
Перечень условных обозначений. 4
Введение. 5
Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей. 6
Распространенность симптомов нижних мочевых путей. 7
Проблемы анализа симптомов нижних мочевых путей. 9
Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей. 10
Симптомы наполнения. 11
Симптомы мочеиспускания. 12
Симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию нижних мочевых путей. 13
Уродинамическое обследование. 13
Проблемные моменты диагностики нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 15
Взаимосвязь данных неврологического статуса и характера нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 17
Актуальность проблемы.. 17
Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга. 17
Проблемные моменты стандартизации неврологических нарушений при патологии спинного мозга 19
Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 20
Результаты собственных исследований. 21
Патогенетические основы терапии дисфункции нижних мочевых путей. 24
Клинический пример применения Ботулотоксина типа А при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей. 31
Заключение. 34
Список литературы.. 35
Приложение. 39
Рисунки. 39
Таблицы.. 43
Диаграммы.. 45
Перечень условных обозначений
АХП – антихолинэргические препараты
БДУ – без дополнительного уточнения
БТ – ботулотоксин
БТ-А – ботулотоксин типа А
ВМН – верхний моторный нейрон
ГД – гиперактивность детрузора
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер
ДСД – детрузорно-сфинктерной диссинергии
МП – мочевой пузырь
МТД – мышцы тазового дна
НАС – наружный анальный сфинктер
НДНМП – нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей
НМН – нижний моторный нейрон
НМП – нижние мочевые пути
НСД – непроизвольные сокращения детрузора
НУС – наружный поперечно-полосатый уретральный сфинктер
ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс
РРГ – радиоизотопная ренография
СПР – сухожильно-периостальных рефлексы
см Н2
О – сантиметры водного столба
УИ – уродинамическое исследование
ЭНМГ – электронейромиография
ASIA – American Spinal Injury Association - Американская ассоциация спинальной травмы
ICS – International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи
ISCoS – International Spinal Cord Society – Международное общество спинного мозга
U – unit (единица дозы)
Введение
Нарушения функции мочеиспускания, развивающиеся вследствие непосредственного или опосредованного воздействия патологических факторов на нервные структуры, участвующие в регуляции процессов наполнения мочевого пузыря, удержания мочи с последующим произвольным мочеиспусканием, в современной литературе обозначаются термином «нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей» (НДНМП).
В зависимости от этиологического фактора, вызывающего НДНМП пациент первично может обратиться к различным специалистам. Компрессионные синдромы, демиелинизирующие, сосудистые или воспалительные заболевания нервной системы «приводят» пациента к неврологу или нейрохирургу. Позвоночно-спинномозговая травма – сфера деятельности травматологов и нейрохирургов. В некоторых случаях неврологической патологии при постепенной прогрессии заболевания или в зависимости от локализации очага поражения ведущими в клинической картине заболевания являются симптомы дисфункции нижних мочевых путей (НМП) и/или вторичные осложнения со стороны мочевой системы (воспалительные процессы, гидронефроз, нарушение функции почек). Данная ситуация может развиваться при рассеянном склерозе, медленно прогрессирующей компрессии спинальных структур объемным образованием (особенно в области пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга), повреждении тазового сплетения вследствие компрессионных процессов в малом тазу или ятрогенного характера. При этом пациент проходит первичное обследование и лечение у уролога или гинеколога. При отсутствии совместного с неврологом поиска этиологической причины верно назначенное симптоматическое лечение обычно уменьшает или даже временно полностью избавляет пациента от проявлений заболевания, но не способствует своевременной диагностике патологии и, соответственно, своевременной этиотропной и патогенетической терапии заболевания.
В последнее десятилетие в мировой медицинской практике на основе принципов доказательной медицины прогрессивно развиваются технологии диагностики и терапии дисфункции НМП. Комплексное обследование с использованием современного уродинамического или видеоуродинамического оборудования, визуализационных методов (ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная или спиральная компьютерная томография) и электронейромиографии (ЭНМГ) позволяет решить практически любые поставленные исследователем или практикующим врачом диагностические задачи, а также контролировать эффективность назначенного лечения в динамике. Появление на рынке широкого спектра фармакологических препаратов с различной долей селективности позволило значительно расширить возможности консервативной и малоинвазивной терапии НДНМП.
Заболевания с поражением спинного мозга часто приводят к стойкому неврологическому дефициту. НДНМП являются наряду с парезами и параличами конечностей одним из основных критериев, отражающих не только тяжесть повреждения спинальных структур, но и определяющих качество жизни пострадавших и социальную интеграцию их в обществе.
Перспективным направлением развития данного раздела медицины является создание мультидисциплинарных функциональных центров, осуществляющих выработку единого комплексного подхода к решению лечебно-диагностических проблем. Надеемся, что издание данного методического пособия будет полезным для врачей различных специальностей и для студентов медицинских ВУЗов и поможет частично восполнить недостаток информации, посвященной проблеме НДНМП.
Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей
НМП представлены мочевым пузырем (МП) и уретрой. Границей между верхними мочевыми путями (чашечки, почечная лоханка и мочеточники) и нижними являются уретеро-везикальные соустья [2,4]. Физиологическая роль НМП состоит в накоплении, удержании и выделении мочи.
Иннервация НМП обеспечивается взаимодействием трех отделов нервной системы [4,12,17,35,66] (Приложение. Рисунок 1). Крестцовый парасимпатический мочеиспускательный центр расположен в интермедиолатеральных областях S2
-S4
сегментов спинного мозга. Симпатический спинальный центр представлен клетками боковых рогов серого вещества спинного мозга на уровне T11
-L2
сегментов. Эфферентные преганглионарные симпатические нервные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков, проходят, отдавая коллатерали, паравертебральные ганглии симпатического ствола; затем в составе нижних внутренностных нервов достигают нижнебрыжеечного ганглия, откуда постганглионарные волокна, образующие подчревное сплетение, подходят к МП [4]. Результатом симпатической эфферентации является адаптация МП к нарастанию объема мочи, за счет торможения крестцового парасимпатического центра и повышение тонуса в области шейки МП и проксимальной уретры. Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу не только на уровне спинального симпатического центра, но могут “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях и достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации НМП [14, 15].
Замыкательный (сфинктерный) аппарат МП представлен структурами шейки МП, гладкомышечными слоями проксимального отдела уретры и циркулярным поперечно-полосатым наружным уретральным сфинктером (НУС) [67]. У мужчин уретральный сфинктерный механизм дополнен мышечной и соединительной тканью предстательной части мочеиспускательного канала. Шейка МП, являясь уникальным функциональным образованием, поддерживает закрытие внутреннего отверстия уретры за счет симпатической эфферентации. При симпатической денервации развивается раскрытие шейки МП, способствующее недержанию мочи. Гладкомышечные слои проксимального отдела уретры рассматриваются как отдельная структура по отношению к МП и НУС. Предполагается, что сокращение внутреннего продольного слоя при мочеиспускании способствует расширению просвета уретры, а циркулярных наружных волокон – повышает тонус уретры [67].
Основная функция НУС – удержание мочи при внезапном повышении внутрипузырного давления во время физического труда, занятий спортом, при кашле, смехе и т.д. Иннервация НУС обеспечивается волокнами соматического нерва n.pudendus, исходящих из ядерных образований (описал Onuf в 1900 году), расположенных в вентролатеральных отделах передних рогов спинного мозга на S2
-S4
уровне. Однако данные мотонейроны в отличие от соматических эфферентных мотонейронов имеют более мелкий размер и схожесть с чертами парасимпатической архитектоники, что обусловливает их относительную сохранность при болезни двигательного нейрона. Верхние мотонейроны, отвечающие за произвольную активность мышц нижних конечностей и НУС, находятся в парацентральной дольке рядом. Эфферентные пути являются олигосинаптическими быстропроводящими и проходят в латеральных кортикоспинальных трактах. Ядра Onuf имеют связь с обоими полушариями головного мозга.
Корковые зоны, ответственные за формирование субъективных ощущений, связаны с гипоталамическими отделами и со стволовым центром Баррингтона, играющим роль релейной станции, обеспечивающей смену фазы накопления мочи на опорожнение. Нижележащие восходящие и нисходящие пути являются связующим звеном между стволовым и спинальными центрами.
Таким образом, выделяют следующие уровни регуляции функции НМП: церебральный (корковый, диэнцефальный, стволовой), тораколюмбальный (симпатический) центр на уровне Т12
-L2
спинного мозга, крестцовый (парасимпатический) центр на уровне S2
-S4
и периферический, включающий интрамуральные нервные структуры, тазовое сплетение, паравертебральные симпатические ганглии [18,25].
В норме детрузор и замыкательный аппарат МП находятся в реципрокных взаимоотношениях. В фазе накопления просвет шейки МП и проксимальной уретры «закрыт» с поддержанием давления 20-50 сантиметров водного столба (см Н2
О)*. *При проведении уродинамических исследований давление традиционно измеряется в сантиметрах водного столба – «см Н2
О». При этом внутрипузырное давление сохраняется низким (5-15 см Н2
О) в течение накопления среднефизиологического объема (100-400 мл) мочи. При внезапных повышениях внутрибрюшного давления во время физических нагрузок от недержания мочи предохраняет рефлекторное сокращение поперечно-полосатых мышц НУС и тазового дна.
Во время наполнения МП постепенно усиливается приток афферентной импульсации от рецепторов в стенках детрузора по парасимпатическим тазовым нервам (n. pelvici) в S2
-S4
сегменты спинного мозга, где локализован крестцовый (парасимпатический) мочеиспускательный центр. По коллатеральным путям активизируются мотонейроны передних рогов S3
-S4
уровня, формирующие n. pudendus, в результате чего повышается тонус НУС и мышц тазового дна. Восходящие коллатерали оказывают облегчающее действие на тораколюмбальный симпатический центр, который опосредованно через гипогастральные нервы стимулирует α-1-адренорецепторы, сконцентрированные в области шейки МП, и β-адренорецепторы, сосредоточенные в теле МП. В результате повышается тонус гладкомышечных элементов в области шейки МП и проксимальной уретры, сократимость же детрузора тормозится, что адаптирует МП к нарастающему объему мочи [17,67]. Тесная связь симпатических и парасимпатических структур МП в составе тазового сплетения, симпатических и соматических структур проксимальной части уретры и преимущественно соматическая иннервация НУС обеспечивают реципрокную иннервацию и координированность работы НМП с учетом влияния внутренних и внешних факторов. Большие компенсаторные возможности и разнообразие клинических вариантов НДНМП во многом обусловлены многоуровневой системой регуляции деятельности.
Рефлекторная дуга, инициирующая акт мочеиспускания, замыкается на стволовом уровне, который в свою очередь подчинен осознанному корковому контролю. После формирования решения о начале инициации мочеиспускания стволовой центр начинает тормозить адаптирующее действие тораколюмбального симпатического отдела. Снижение тонуса в области основания МП способствует раскрытию шейки МП и попаданию мочи в проксимальный отдел уретры, что запускает ряд взаимно поддерживающих рефлексов, способствующих полному опорожнению МП. В норме импульсация от механорецепторов в стенках детрузора передается в стволовой центр по миелинизированным быстропроводящим Аδ-волокнам. Момент мочеиспускания координируется автоматически и продолжается до опустошения МП. Произвольное сокращение мышц тазового дна после прекращения тока мочи рефлекторно приводит детрузор к состоянию покоя, а активность мотонейронов ядер Onuf наоборот возрастает, что приводит к повышению тонуса НУС и восстановлению отрицательного пузырно-уретрального градиента [4].
Распространенность симптомов нижних мочевых путей
НДНМП возникает при широком спектре заболеваний как центральной, так и периферической нервной системы [62]. С наибольшей частотой (до 100 %) НДНМП отмечается при поражении спинного мозга травматического, воспалительного, сосудистого генеза или при врожденной патологии в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс проводниковых и сегментарных структур спинного мозга. При рассеянном склерозе НДНМП выявляется у 50-90% больных. При этом у 2-12% пациентов дисфункция мочеиспускания является первым признаком заболевания. Цереброваскулярная патология сопровождается нарушением мочеиспускания в 20-50% случаев, болезнь Паркинсона – в 37-70%, а выпадение межпозвонковых дисков с компрессией корешковых и спинальных структур - в 6-18% наблюдений соответственно. Риск ятрогении при полостных операциях в малом тазу может достигать 10-60%.
Статистические данные по распространенности симптомов НМП при различной патологии спинного мозга в Беларуси не изучались, что связано со сложностью сведения воедино разрозненных данных из различных нозологических категорий. В МКБ X нейрогенные расстройства мочеиспускания представлены в различных рубриках:
G83.4 синдром конского хвоста (неврогенный мочевой пузырь, связанный с синдромом конского хвоста)
G95.8
Спинальный мочевой пузырь БДУ
N31
(N
31.0–31.9
) Нервно-мышечная дисфункция мочевого пузыря, не классифицируемая в других рубриках
N39
Другие болезни мочевыделительной системы
N39.3
Непроизвольное мочеиспускание;
N39.4
Другие уточненные виды недержания мочи (при переполнении, рефлекторное, при пробуждении))
R32
Недержание мочи неуточненное
R33
Задержка мочи
F98.0
Энурез неорганической природы
Однако, на практике большинство случаев с НДНМП вследствие неврологической патологии «статистически» пропускается по причине шифрования основного заболевания, а не его проявлений.
Для оценки распространенности НДНМП при патологии спинного мозга нами был проведен ретроспективный анализ массива историй болезней пациентов профильного спинального отделения г. Минска за период 2005-2008 г.г. с доказанной патологией спинного мозга [8]. Средний возраст больных составил 54,3±15,7 лет. Давность патологии до 12 месяцев выявлялась в 45,6 % случаев. Клинические проявления оценивались с помощью международных стандартов неврологической классификации спинального повреждения, разработанных Американской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injury Association – ASIA) [16,46]. Выраженный неврологический дефицит (ранги тяжести А-В-С по ASIA) был в 43,9% случаев. Критерием исключения являлось наличие в анамнезе предшествующей данному заболеванию дисфункции мочеиспускания. Травматическая болезнь спинного мозга была диагностирована в 101 случае, нарушение спинального кровообращения – в 174 случаях, опухолевая компрессия спинного мозга и/или волокон конского хвоста – у 69 пациентов. Воспалительный генез спинальной патологии был подтвержден в 67 случаях, компрессия структур дурального мешка грыжей межпозвонкового диска – в 54 случаях.
Среди всех историй заболеваний симптомы НДНМП не были выявлены лишь в 10,3%. По данным неврологического осмотра ранг Е (по ASIA), подразумевающий отсутствие двигательных нарушений при сохраненной чувствительности, установлен в 10,5 % случаев. Таким образом, доля НДНМП и моторных нарушений, выявленных при врачебном осмотре, составляет 89,7 % и 89,5 %, соответственно. Это подтверждает значимость симптомов НДНМП, которые наряду с моторными и сенсорными нарушениями являются определяющими при диагностике патологии спинного мозга.
Проблемы анализа симптомов нижних мочевых путей
Дисфункция мочеиспускания не всегда обусловлена патологией нервной системы. В своей практической работе врачи при диагностике патологии, сопровождающейся дисфункцией НМП, сталкиваются с рядом проблем. Для проведения дифференциального диагноза состояний, сопровождающихся дисфункцией НМП, и составления плана диагностического поиска необходимо владеть знаниями не только о широком спектре возможных причин данных нарушений, но и уметь выделить необходимые патологические симптомы и признаки, помогающие составить наиболее корректный план диагностических мероприятий. В связи с тем, что пациент с нарушенной функцией мочеиспускания будет консультироваться несколькими специалистами по данной проблеме, возникает проблема «совместимости» профессиональной терминологии в трактовке патологических симптомов и признаков.
Проблема диагностики и терапии дисфункции НМП не утрачивает своей актуальности на протяжении многих лет. Постоянное развитие научно-технической базы способствует трансформации знаний в области патогенеза на биохимическом и гистологическом уровнях, что приводит к формированию новых терапевтических направлений на основе нейрофизиологических и фармакологических достижений. С прогрессивным развитием медицины неизбежно изменяется и соответствующая профессиональная терминология. Так в 60-70-х годах прошлого века в практической медицине широко использовались понятия «периодическое, истинное и парадоксальное недержание мочи, императивные позывы, задержка мочи». Терминология порой оказывалась противоречивой. Так «задержка мочи
» как отдельный вид нейрогенной дисфункции НМП подразделялась на «парадоксальное (ложное) недержание мочи»
и «автоматическое (неполное) мочеиспускание»
. Подход к классифицированию нейрогенной дисфункции мочеиспускания был основан в основном на наличии «рефлекторного» ответа МП в стадии наполнения, что связывалось с сохранностью автономной работы крестцовых центров мочеиспускания. На этой основе выделялись нормо-, гипо-, гипер- и арефлекторные формы нейрогенного МП. На имеющемся этапе технического обеспечения медицины еще не было возможности дифференцировать везико-уретральную дисфункцию, более четко выделять уродинамические критерии. Поэтому трактовки различных вариантов дисфункций НМП, сопровождающихся как недержанием, так и затруднением мочеиспускания были неоднозначными. Важной вехой в развитии науки явилось создание классификации нейрогенных дисфункций мочевого пузыря научно-исследовательским коллективом белорусских ученых во главе с Н.Е. Савченко и В.А. Мохортом, которая в 1984 году 3 Всесоюзным съездом урологов была принята за основу [4] (Приложение. Таблица 1).
На данное время разработано множество классификаций НДНМП [1,4,12,35,43,62]. При этом каждая классификация имеет в своей основе единый принцип систематизации данных. Так с неврологических позиций анализируются уровни поражения нервной системы, нейроурологическая классификация дополнительно учитывает координированность работы НМП. Используются также уродинамическая и функциональная классификации. Наиболее простой и, тем не менее, наиболее адаптированной к практическому использованию с терапевтической направленностью является функциональная классификация Madersbacher [43,62]. В основу классификации заложена клиническая концепция негативного воздействия на функцию мочевыделительной системы высокого детрузорного давления – более 40 см Н2
О. Уродинамическая диагностика активности детрузора и сфинктерного аппарата позволяет выделить восемь возможных детрузорно-сфинктерных функциональных комбинаций (Приложение. Рисунок 2). При этом в каждом случае указывается соответствующий комбинации неврологический уровень поражения: супрапонтинный, спинальный шейно-грудной, люмбосакральный и периферический.
Анализируя симптомы НДНМП при ретроспективном анализе историй болезней, мы столкнулись с разнообразием и неопределенностью трактовок, затрудняющих их систематизацию и сравнение. В ряде случаев при отсутствии в карте пациента четких указаний на сохранную функцию мочеиспускания нами фиксировалось, что симптомы НДНМП «не определены», а при невозможности более конкретного уточнения симптомов – добавляли формулировку «без дополнительного уточнения» (БДУ). При предъявлении жалоб на затрудненное мочеиспускание как изолированно, так и в сочетании с ургентностью или вариантами недержания мочи, невозможно было однозначно дифференцировать такие состояния как необходимость физического напряжения для обеспечения мочеиспускания, затруднение инициации мочеиспускания, прерывистость струи в процессе мочеиспускания. При изучении представленных симптомов НДНМП трудности возникли и в трактовке жалоб пациентов на недержание мочи БДУ. При этом неопределенность жалоб не позволяет врачу дифференцировать уровень поражения спинного мозга. Так при надсакральном спинальном поражении наиболее характерны жалобы на учащение мочеиспускания, ургентность и/или ургентное недержание мочи (при неполном нарушении проводимости), затруднение инициации мочеиспускания и/или прерывистость струи вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД). При крестцовых уровнях поражения – стресс-недержание мочи и/или напряженное мочеиспускание. При ретроспективном анализе историй болезней общая доля больных с симптомами НДНМП подлежащими уточнению достигла 58% [8].
Определение уровня спинальной патологии на основе неврологического статуса также не достаточно для достоверного определения характера НДНМП. Это связано не только с возможностью протяженного поражения структур спинного мозга, но и с вероятностью смешанного или многоуровневого поражения верхнего (ВМН) и нижнего мотонейронов (НМН) [8]. Анализ группы ВМН показал вероятность развития такой ситуации в 19,9 % случаев (70 больных). Поводом к данному предположению послужило выявление сахарного диабета как сопутствующей патологии у 22 пациентов. По литературным данным, до 50 % больных с сахарным диабетом могут иметь признаки НДНМП [62]. У оставшихся 48 больных отмечались непостоянные или невыраженные признаки проводникового поражения пирамидных путей. При этом в 15 случаях уровень поражения был относительно низкий (Т10-11), что не исключало вероятность вовлечения крестцовых сегментов в патологический процесс. Длительность заболевания у 22 больных не превышала 6 месяцев (ранний восстановительный период); воспалительный или сосудистый характер процесса отмечался у 11 больных, что затрудняло определение нижнего уровня распространения патологии. Таким образом, только активное выявление симптомов и признаков НДНМП с использованием стандартизированной терминологии и дальнейшее уродинамическое исследование (УИ) могло определить характер имеющихся функциональных нарушений со стороны НМП.
Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей
Одной из целей любой классификации является создание специфической терминологии. Это объясняет определенную путаницу в трактовке определений, относящихся к функции НМП, а также затрудняет анализ результатов научно-исследовательских работ различных научных коллективов, занимающихся проблемой дисфункции мочеиспускания. Многогранность данной проблемы исключает узкоспециализированный подход и требует комплексного решения с выработкой единой позиции по лечебно-диагностическим мероприятиям у больных с НДНМП. С целью решения данной проблемы в 2002 году был опубликован обновленный доклад на тему «Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей» [18], разработанный подкомитетом ICS (International Continence Society - Международное общество по удержанию мочи). Все определения были созданы в соответствии с печатными публикациями ВОЗ: ICIDH-2 (International Classification of Functioning, Disability and Health), изданными в 2001 году и МКБ-10. В докладе освещены следующие разделы:
1. Симптомы НМП
2. Признаки, предполагающие дисфункцию НМП
3. Уродинамические параметры
4. Заключения, основанные на результатах уродинамического исследования и характерных симптомах или признаках патологического процесса
5. Терапевтическая тактика
Симптомы рассматриваются как субъективные индикаторы заболевания или изменения в состоянии здоровья, которые осознаются пациентом или выявляются ухаживающими людьми и могут привести к обращению за медицинской помощью. Однако симптомы НДНМП без дополнительного обследования не могут использоваться для установления диагноза, так как имеются и другие патологические состояния, приводящие к схожим проявлениям, например, вследствие мочевой инфекции. Выделяют 3 группы симптомов: наполнения, мочеиспускания и симптомы опорожненного МП.
Симптомы наполнения
Симптомы наполнения
характеризуют фазу накопления мочи в МП в дневное (поллакиурия) и ночное (ноктурия) время:
· учащенное мочеиспускание в дневное время
– жалоба пациента, характеризующая субъективную оценку самим пациентом частоты мочеиспускания в дневное время
· ноктурия
– жалоба пациента на необходимость проснуться с целью мочеиспускания 1 и более раз за ночь
· ургентность
(urgency - безотлагательность, срочность) – жалоба пациента на внезапный неотложный позыв к мочеиспусканию
· недержание мочи
– жалоба на любое непроизвольное подтекание мочи. В каждом случае в зависимости от обстоятельств недержание мочи необходимо более подробно охарактеризовывать на основе описания влияющих факторов (характер, частота, тяжесть) и изменения качества жизни (специализированные шкалы SF-36, I-QOL, King,
s Health). Важно отобразить наличие у пациента желания (мотивации) получить соответствующую помощь.
· стресс-недержание мочи
– жалобы на непроизвольное подтекание мочи при физическом усилии (напряжении), кашле или чихании
· ургентное (императивное) недержание мочи
– жалобы на непроизвольное подтекание мочи, сопровождающее или возникающее сразу после внезапного сильного позыва к мочеиспусканию. Выделяют различные формы – от подтекания мочи малыми порциями до полного опорожнения мочевого пузыря.
· смешанное недержание мочи
– жалобы на непроизвольное подтекание мочи, ассоциированное как с ургентностью, так и с физическим усилием (напряжением), кашлем или чиханием
· энурез
– исходя из словообразования, обозначает любое непроизвольное мочеиспускание без дополнительного уточнения. Однако, на практике понятие «энурез» применяется при развитии непроизвольного мочеиспускания во время сна у детей. Причины развития энуреза разнообразны: это и поведенческие нарушения, структурные аномалии мочевыводящих путей, патология нервной системы и гормональные дисфункции (нарушение секреции антидиуретического гормона). С учетом выделения ночной
и дневной
форм энуреза рекомендуется всегда уточнять терминологию.
· постоянное недержание мочи
· другие типы недержания
(например, во время полового акта, смеха и др.)
· чувствительность МП уточняется при сборе анамнеза заболевания:
- нормальная
: индивидуум осознает наполнение МП и возрастание ощущений вплоть до сильного позыва
- повышенная
: рано возникающее и сохраняющееся ощущение позыва
- сниженная
: ощущение наполнения МП осознается, но не формируется четкого позыва к мочеиспусканию
- отсутствует
: нет ощущения наполнения МП и позыва к мочеиспусканию
- неспецифическая
(эквиваленты позывов): наполнение МП осознается как появление «давления, распирания» в животе, вегетативных симптомов или спастичности
При оценке чувствительности МП как при первичном опросе пациента, так и при проведении УИ необходимо представлять, что в формировании субъективных ощущений участвует не только детрузор, но также уретра и мышцы тазового дна. Дифференцированная оценка чувствительности детрузора или уретры возможна при локальном раздражении электрическим током с определением порога чувствительности.
Симптомы мочеиспускания
Симптомы мочеиспускания
оцениваются в фазу опорожнения МП:
· ослабление струи
· стремительность или разбрызгивание струи
· прерывистость струи
: пациент описывает прерывание и возобновление потока мочи один и более раз во время мочеиспускания
· затруднение инициации мочеиспускания
, приводящее к временной задержке начала мочеиспускания
· напряженное мочеиспускание
: необходимость мышечного напряжения или использование вспомогательных приемов Вальсальвы или Креде для инициации, поддержания или улучшения струи
терминальный дриблинг
: окончание мочеиспускания затягивается из-за замедления потока мочи до тонкой струйки или капель
Симптомы опорожненного мочевого пузыря
Симптомы опорожненного мочевого пузыря
(постмикционные) выявляются сразу после окончания мочеиспускания:
· ощущение незавершенности мочеиспускания
как субъективная оценка может быть связана с нарушением сократительной активности детрузора, пузырно-уретральной дисфункцией, мочевой инфекцией и др.
· постмикционное подтекание
: характеризуется индивидуумом как непроизвольное подтекание мочи сразу после окончания мочеиспускания
Важным для врача является выявление болевых ощущений в области гениталий и НМП. Выделяется боль в области МП, уретральная боль, перинеальная боль и др. Термин «тазовая боль» подразумевает менее определенную и локализованную боль по сравнению с болью, например, в области мочевого пузыря или уретры, не имеющую четкой связи с циклом мочеиспускания или функцией кишечника. Совокупность симптомов, описывающих определенные функциональные нарушения при невозможности уточнить их этиологическую причину, обозначается как «синдром». При этом подразумевается, что все рутинные обследования выполнены. Понятие «синдром боли в области…» правомерно использовать при невыясненной причине жалоб после первичного обследования и исключения локальной патологии воспалительного, опухолевого, метаболического или гормонального характера. Важным является выявление сопутствующих симптомов, относящихся к мочеполовой сфере. Так синдром боли в области МП характеризуется надлобковой болью в фазе наполнения МП в сочетании с учащением мочеиспускания в дневное и ночное время.
Симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию
нижних мочевых путей
Отдельно выделяются симптомы и синдромы, предполагающие дисфункцию НМП:
· синдром гиперактивного мочевого пузыря
, или ургентный синдром характеризуется появлением выраженных безотлагательных позывов на мочеиспускание, сопровождающихся или не сопровождающихся императивным недержанием, обычно приводящих к учащению мочеиспускания и ноктурии. Данный синдром не всегда предполагает уродинамически выявляемую гиперактивность детрузора и может быть проявлением иной везико-уретральной дисфункции, например, непроизвольной релаксации уретры в фазе наполнения МП. Важным является исключение локальной инфекции или другой очевидной патологии.
· симптомы НМП, предполагающие инфравезикальную обструкцию
: данная формулировка используется в отношении мужчин и характеризуется симптомами, относящимися преимущественно к фазе мочеиспускания при отсутствии инфекции или иной очевидной патологии, кроме предполагаемой инфравезикальной обструкции. У женщин симптомы, имеющие отношение к фазе мочеиспускания, обычно связаны с гипоактивностью детрузора.
Выявление признаков, предполагающих дисфункцию НМП
, проводится врачом и направлено на подтверждение и оценку степени выраженности жалоб, предъявляемых пациентом. После осмотра пациенту предлагается заполнить не менее чем за сутки (обычно 3 суток) таблицу «частота-объем» с указанием времени и объема каждого мочеиспускания в дневное и ночное время. Наиболее информативным является заполнение «дневника мочеиспусканий», что подразумевает внесение сведений о времени, объеме мочеиспускания, эпизодах недержания и любой иной полезной информацией (прием диуретиков, количество потребляемой жидкости, степень ургентности и недержания мочи, использование гигиенических средств). Оцениваемые параметры:
· Количество мочеиспусканий в течение периода бодрствования, включая последнее мочеиспускание перед сном и первое после пробуждения утром.
· Ноктурия – количество мочеиспусканий за период «ночного сна», включая предшествующее засыпанию мочеиспускание.
· Количество мочеиспусканий за сутки
· Суточный объем мочи (рекомендуется начинать сбор мочи после первого утреннего мочеиспускания после пробуждения и заканчивать, включая первую утреннюю порцию мочи на следующее утро)
· Полиурия – свыше 2,0 литра мочи в сутки у взрослого. Важным является естественный объем потребления жидкости при заполнении дневника. Ночной объем мочи рассчитывается за период времени с момента, когда пациент лег в постель с намерением заснуть до момента пробуждения. Также включается и первое мочеиспускание после утреннего пробуждения.
· Минимальный, средний и максимальный объемы мочеиспускания
Не рекомендуется использовать термин «функциональная емкость мочевого пузыря», так как «объем мочеиспускания» более точное понятие. Употребление термина «емкость мочевого пузыря» подразумевает использование определенного инструментального метода обследования, например, ультразвукового или уродинамического.
Уродинамическое обследование
Следующим шагом после выделения у пациента симптомов и синдромов НДНМП является выбор адекватной стандартизированной уродинамической методики с целью объективизации функциональных нарушений. Среди уродинамических методов диагностики выделяют традиционное УИ, которое проводится в условиях уродинамической лаборатории, обычно с искусственным наполнением МП. Искусственное наполнение подразумевает введение в МП по катетеру определенного раствора с фиксированной скоростью. Амбулаторное УИ отличается естественным наполнением МП в условиях повседневной активности субъекта. Особенностью уродинамики при НДНМП в отличие от идиопатической дисфункции НМП является воспроизводимость данных при повторных исследованиях, меньшая зависимость от внешних условий [47]. При разработке «Стандартов» сделан ряд нижеуказанных важных для уродинамических исследований уточнений и изменений.
Цистометрия наполнения – метод позволяющий измерять взаимоотношения давления и объема в мочевом пузыре в течение фазы наполнения. ICS не рекомендует подразделять скорость наполнения на «медленную (до 10 мл/мин), среднюю и быструю (свыше 100 мл/мин)». На практике обычно используется скорость наполнения от 20 до 50 мл/мин, а это является важным при рассмотрении вопроса «является ли используемая скорость наполнения физиологической?». Принято, что физиологическая скорость наполнения должна быть менее чем расчетная максимальная скорость наполнения: расчетный максимальный вес / 4 (мл/мин).
В повседневной жизни в норме активность детрузора подавляется вплоть до выбора позы для мочеиспускания. Поэтому при решении поставленных задач во время проведения цистометрии наполнения и при ощущении пациентом позыва к мочеиспусканию, исследователь отмечает на уродинамической кривой момент «разрешения инициации мочеиспускания». До этого момента любая активность детрузора трактуется как «непроизвольная». Гиперактивность детрузора
– уродинамический критерий, характеризующийся наличием непроизвольных сокращений детрузора (НСД) в период фазы наполнения, которые могут быть спонтанными или спровоцированными. Лимита нижней границы НСД на данное время не выделяется. Однако, точность интерпретации низко волновых колебаний давления (амплитуда менее 5 см Н2
О) зависит от разрешающей способности уродинамической техники. На основании УИ выделяют фазную гиперактивность детрузора
, характеризующуюся волнообразными повышениями внутридетрузорного давления, которые могут сопровождаться недержанием мочи. Терминальная гиперактивность детрузора
отличается единичным НСД, приводящим обычно к опорожнению МП. В зависимости от сохранности чувствительности данные состояния сопровождаются субъективными ощущениями различной интенсивности.
Предупреждение гиперактивности детрузора с высоким давлением (более 40 см Н2
О), предотвращение наполнения МП свыше 400 мл и минимализация остаточной мочи рассматриваются как основные цели лечения НДНМП. Мочеиспускание считается сбалансированным при сохранении физиологического детрузорного давления и низкой остаточной мочи (менее 80 мл или менее 20% от объема МП) [59]. При отсутствии сбалансированности мочеиспускания значительно возрастает частота вторичных урологических осложнений.
Эпизоды чрезмерного повышения внутрипузырного давления отмечаются обычно при надсакральных повреждениях спинного мозга. Этому способствует наличие НСД в процессе наполнения МП с превышением внутридетрузорного давления свыше 40 см Н2
О, а также характерным наличием рассогласованности в работе детрузора и замыкательного аппарата МП при мочеиспускании – ДСД. Надсакральный уровень повреждения спинного мозга увеличивает вероятность ДСД до 76–96% [22,53]. При нарушении рефлекторной дуги на S2
-S4
уровне снижается эвакуаторная функция МП вследствие уменьшения сократительной активности детрузора. Появлению остаточной мочи в данной ситуации способствует обычно сохраняющийся тонус шейки МП, а иногда и наружного уретрального сфинктера [12,22,35]. Важная роль в развитии повреждения почек отводится пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР), вероятность которого значительно возрастает при НСД свыше 40 см Н2
О в процессе наполнения МП при сопутствующей инфравезикальной обструкции вследствие ДСД, спазме поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижении растяжимости МП [23,50,65,68]. Хроническая задержка мочи способствует хронизации мочевой инфекции [11,32,68,70], что в конечном итоге приводит к сморщиванию МП, а в комплексе с ПМР - к восходящей инфекции и гидронефротической трансформации почек. Мочевая инфекция является одной из основных причин госпитализации больных с НДНМП.
Симпатические афференты от уретры и МП проходят по волокнам подчревного нерва и замыкают рефлекторную дугу на уровне поясничных сегментов спинного мозга. Однако, возможность “переключаться” в паравертебральных симпатических ганглиях позволяет симпатическим афферентам достигать Th6-7 сегментов спинного мозга, обеспечивая возможность “окольной” иннервации НМП. Данные особенности иннервации объясняют развитие автономной дизрефлексии при надсакральном уровене спинальной патологии выше Т6 сегмента. Вышеуказанный клинический феномен обычно провоцируется гиперактивностью детрузора и ДСД [22]. В результате повышается систолическое артериальное давление более чем на 20-40 мм.рт.ст., может отмечаться головная боль, тошнота, потливость, чувство страха, пиломоторная реакция (спинальный рефлекс, проявляющийся «гусиной кожей» ниже уровня патологии). Имеются указания и на повышение риска сердечно-сосудистой патологии [34].
Выявленная уродинамически гиперактивность детрузора может быть классифицирована с учетом причины:
- нейрогенная гиперактивность детрузора
(рекомендуется использовать вместо термина «гиперрефлексия детрузора
», применяющегося при выявлении неврологической причины дисфункции НМП)
- идиопатическая гиперактивность детрузора
(вместо термина «нестабильность детрузора
»)
- вследствие провокационных проб
, которые применяются во время уродинамического исследования с целью выявления скрытой гиперактивности детрузора (увеличение скорости наполнения МП, использование холодных или кислотных растворов, перемена положения тела, мануальные приемы)
Отмечены изменения и в трактовке острой и хронической задержки мочи [18]. Острая задержка мочи определяется, как состояние, при котором невозможно осуществить мочеиспускание при переполненном МП и сильном позыве к мочеиспусканию и при пальпации выявляется болезненный МП. Наличие боли в области МП не является определяющим критерием, так как боль может отсутствовать при патологии, сопровождающейся нарушением чувствительности, или при ятрогении (эпидуральная анестезия). Хроническая задержка мочи определяется у пациента при выявлении пальпируемого безболезненного МП после завершения мочеиспускания или определении мочи больше 50 мл в МП, выявленной другим (УЗИ, РРГ, катетеризация) методом – остаточной мочи. При этом пациенты могут страдать и от недержания мочи. В данной ситуации не рекомендуется использование термина «недержание от переполнения» из-за недостаточно четкой формулировки. При необходимости следует дополнительно описывать функциональное состояние уретры, детрузора, растяжимости мочевого пузыря после дообследования.
Проблемные моменты диагностики
нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
В 2006 году были опубликованы результаты систематического обзора методов диагностики недержания мочи по электронным базам данных за период 1966-2002 годов [45]. Большинство исследований было посвящено изучению недержания мочи у женщин. Анализировались показатели: цена, чувствительность и специфичность обследований. За «золотой стандарт» в каждом случае сравнения принимались результаты многоканального УИ. Так опрос жалоб и анамнез заболевания позволяли выявить стресс-недержание мочи в 92%, а гиперактивность детрузора (ГД) – в 61% случаев. Специфичность при этом достигала 56% и 87%, соответственно. Среди всех публикаций было выявлено лишь одно исследование, позволяющее оценить эффективность диагностики ГД с помощью дневника мочеиспусканий у женщин. Важность методики подтверждалась высокой чувствительностью (88%) и специфичностью (83%). При диагностике стресс-недержания мочи ультразвуковое сканирование (чувствительность 94% и специфичность 83%) предлагалось как альтернатива УИ.
В способах проведения УИ также не отмечается единства. В публикациях наиболее часто применялась видеоуродинамическая оценка функции мочевой системы с использованием как рентген-контрастной визуализации [38,58,69,72]. Однако не менее актуальным является применение и одноканальной цистометрии в комплексной диагностике НДНМП. Высокая стоимость как самой аппаратуры (видеоуродинамической и многоканальной уродинамической станций), так и одноразовых расходников в значительной степени ограничивает широкое применение данных методов диагностики. Например, только стоимость разового расхода катетеров наиболее простой конструкции для измерения абдоминального и внутрипузырного давления составляет не менее 55 долларов US. И это без учета оплаты труда высококвалифицированного специалиста, стоимости соединительных линий, датчиков давления, электродов для электронейромиографии.
Сравнение эффективности одноканальной с водным манометром и многоканальной цистометрии провели Sutherst & Brown в простом слепом рандомизированном исследовании 100 женщин с недержанием мочи [64]. ГД с помощью одноканальной цистометрии была выявлена в 100% случаев. Однако ложная диагностика гиперактивности отмечалась в 7 случаях, что привело к уменьшению специфичности теста до 89%. Эффективность одноканальной цистометрии в верификации ГД была подтверждена и в работе Kawano и сотр. [40]. Непроизвольные сокращения детрузора были выялены в 90% случаев. Чувствительность по отношению к стресс-недержания мочи была 67%, что могло быть вызвано относительно большим диаметром катетера (14Fr) и частичной обструкцией шейки мочевого пузыря баллоном катетера Фолея, использовавшегося для проведения одноканальной цистометрии. Целесообразность активного использования одноканальной цистометрии с водным манометром подчеркивает Wyndaele и соавт. [73]. Важным является низкая себестоимость, простота выполнения и высокая информативность в комплексе с клиническими данными, что и было подтверждено в нашей работе.
Также одним из важных моментов затрудняющим проведение сравнительного анализа является скорость наполнения МП. На влияние скоростных параметров при наполнении МП указывает Abrams Р. в своем классическом руководстве по уродинамике [17]. Неадекватно выбранный скоростной режим введения раствора может маскировать НСД и снижать показатели растяжимости МП. Данные особенности наиболее характерны для НДНМП. УИ рекомендуется проводить при скорости введения раствора близкой к физиологической (10-30 мл/мин). Поэтому полученные результаты работ, анализирующих гиперактивность МП, только при скоростях наполнения 50-100 мл/мин не всегда могут соответствовать реальности [38,47,64,69]. В данной ситуации особый интерес представляет работа Ockrim и соавт. [47], анализирующая вариабельность уродинамических параметров при уродинамическом исследовании при идиопатической дисфункции НМП и НДНМП вследствие травматического поражения спинного мозга. При этом воспроизводимость уродинамических показателей была доказана только в группе больных с НДНМП (р<0,05). Таким образом, в случае курации больных с выраженной спинальной патологией УИ, включающее ретроградную цистометрию, является единственным вариантом диагностики НДНМП.
Взаимосвязь данных неврологического статуса и характера нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
Актуальность проблемы
Важность поиска корреляций между соматическим неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания обусловлена рядом аспектов. Предопределение характера НДНМП на основе результатов неврологического осмотра позволит скорректировать тактику лечения и реабилитации больных с учетом нейрогенных расстройств мочеиспускания. При рассмотрении проблемы с другой стороны, диагностика НДНМП помогает неврологу уточнить уровень и протяженность поражения спинальных структур, например, вовлечение S2-5 сегментов.
Наиболее значимые исследования в данном направлении начали проводиться с 1990-х годов с момента активного внедрения в практическую деятельность многоканальных уродинамических станций и видеоуродинамики, объективизирующих морфологические и функциональные нарушения НМП. С учетом множества уродинамических критериев, характеризующих НДНМП, функциональная активность НМП подразделялась на детрузорную гиперрефлексию, арефлексию, ДСД и отсутствие патологических изменений [38,69,73]. В зависимости от поставленной цели дополнительно учитывалось функциональное состояние шейки мочевого пузыря [72], синдромы ВМН и НМН [25,58].
Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга
Результаты данных неврологического статуса в большинстве работ, посвященных вышеуказанной проблеме, представлялись на основе «Стандартов неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга» (далее – Стандарты), разработанной в 1982 году ASIA (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/store.php). После нескольких пересмотров классификация в 1992 году была одобрена на очередном съезде Международного медицинского общества параплегии (с 2001 году общество переименовано в Международное общество изучения спинного мозга International Spinal Cord Society – ISCoS). С тех пор классификация стала широко использоваться в научно-практических целях при изучении травмы и других заболеваний спинного мозга [16,46]. Последняя четвертая редакция с более четкой формулировкой определений и дополнительными разъяснениями была произведена в 1996 году. Использование вышеуказанных разработок позволяет стандартизировать технологию неврологического осмотра и выражать полученные результаты в символьном или балльном эквивалентах*.
*Форма «Стандартов…» может свободно использоваться в практической и научной работе (http://www.asia-spinalinjury.org/publications/2006_Classif_worksheet.pdf).
Неврологическое обследование включает в себя исследование моторной и сенсорной функции с последующим определением соответствующих уровней неврологических нарушений, их балльной оценки и степени поперечного поражения спинного мозга. При невозможности достоверного тестирования ключевых сенсорных точек или ключевых мышц по каким-либо причинам (боль, неудобная позиция, спастичность, рабочие гипотрофии мышц…) исследователь должен обозначить соответствующие сегменты в шкале как НТ (не тестируемые). В данной ситуации количественный подсчет баллов по шкале не проводится. С особой тщательностью следует проводить оценку неврологического уровня при сопутствующем повреждении головного мозга, нервных сплетений, костных переломах. Балльную оценку при этом целесообразно проводить после детального дообследования и динамического наблюдения.
Неврологический уровень определяется по номеру наиболее каудального сегмента спинного мозга с симметрично определяемой нормальной моторной и сенсорной функцией. Для более полноценного описания детализируются неврологические изменение: сенсорный и моторный уровни справа и слева (4 уровня) определяются по отдельности. При употреблении терминов «сенсорный уровень» и «моторный уровень» подразумевается наиболее каудальный сегмент спинного мозга с симметричной сохранностью соответствующей функции.
Неполное поражение спинного мозга устанавливается при выявлении частично сохранной моторной и/или сенсорной функции ниже «неврологического уровня». Обязательным условием является частичная или полная сохранность моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов. При этом сенсорная функция оценивается по поверхностной и глубокой чувствительности, моторная функция – по наличию произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Полное поражение – при отсутствии моторной и/или сенсорной функции S4-5 сегментов.
Предложены следующие разъяснения по определению моторного уровня. Как каждый корешок спинного мозга участвует в иннервации более чем 1 мышцы, так и большинство мышц иннервируется более чем 1 корешком. Поэтому представление о моносегментарном соответствии 1 ключевой мышцы является упрощенным. Следует понимать, что при оценке силы в какой-либо мышце при сохраненной иннервации только из одного спинномозгового сегмента выявляется слабость, а сила 5 баллов указывает на интактность двух смежных сегментов. По принятому соглашению, под моторным (двигательным) уровнем понимается наиболее каудальный сегмент, представленный ключевой мышцей с силой не менее 3 баллов, при условии, что вышележащая ключевая мышца имеет силу 5 баллов.
Дополнительно ISCoS рекомендует использовать шкалу тяжести повреждения разработанную ASIA на основе шкалы Frankel:
А: двигательная и чувствительная функции в крестцовых сегментах S4-S5 нарушена полностью
В: неполное повреждение, причем чувствительность сохранена, но отсутствует двигательная функция в сегментах ниже неврологического уровня, включая S4-S5.
С: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, но более половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу менее 3 баллов.
D: неполное повреждение, причем активные движения в конечностях сохранены, и, по крайней мере, половина ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу 3 балла и более.
Е: активные движения в конечностях и чувствительность сохранены.
При исследовании сенсорной функции тестируются ключевые точки в каждом из 28 дерматомов с 2-х сторон. В ключевой точке по 3-х балльной шкале раздельно оценивается болевая чувствительность безопасным уколом одноразовой иглы и тактильная чувствительность при прикосновении ваткой. 0 = отсутствие чувствительности; 1 = нарушение чувствительности (снижение или изменение ощущений, включая гиперестезию); 2 = норма; НТ. При невозможности различить острый и тупой укол болевая чувствительность расценивается как «0». Ключевые сенсорные точки тестируются билатерально по четко описанным ориентирам [16,46]. Для определения «полное – неполное» поражение спинного мозга проводится пальцевое исследование наружного анального сфинктера с оценкой сенсорных ощущений по градации «да-нет». Рекомендуется дополнительно исследовать суставно-мышечное чувство, ощущение глубокого давления или боли с градацией 0-1-2 (как указано выше) тестируя по одному суставу на конечностях (мизинец, большой палец стопы).
Моторная функция тестируется в рострально-каудальном направлении по 10 ключевым мышцам, представляющим соответствующий миотом с каждой стороны. Сила в каждой мышце оценивается по общепринятой 6-балльной шкале. При невозможности тестирования ключевой мышцы (например, по причине боли, иммобилизации сегмента конечности и др.) в соответствующей ячейке указывается «НТ» (не тестируется). Выбор нижеуказанных ключевых мышц (Приложение. Таблица 2) обусловлен не только соответствующей сегментарной иннервацией, но и удобством тестирования в различных положениях пациента. В связи с невозможностью установить моторный уровень при локализации поражения на уровне С1-С4, Т2-L1 сегментов предполагается, что он совпадает с сенсорным уровнем. Отдельно в карте обследования указывается возможность произвольного сокращения наружного анального сфинктера («да/нет») при мануальном тестировании.
Проблемные моменты стандартизации неврологических нарушений при патологии спинного мозга
Вышеописанные Стандарты позволяют достаточно полноценно охарактеризовать соматический неврологический статус. Однако есть и слабые звенья. Например, не учитывается спастичность и болевые феномены, обусловленные поражением спинного мозга. Понятно, что при разработке каких-либо стандартов преследуются определенные цели, и дополнительное усложнение только затрудняет их практическое использование. Тем не менее, зачастую именно состояние мышечного тонуса, а не сила определяет степень соматических функциональных нарушений. Аналогичная ситуация отмечается и при НДНМП. ДСД, спастичность мышц тазового дна (МТД) и мышц нижних конечностей способствуют формированию обструктивного типа мочеиспускания и/или рефлекторного торможения сокращения детрузора. Не менее важной задачей является не входящее в Стандарты тестирование силы и тонуса МТД. Мануальное или пальцевое тестирование используется для оценки степени слабости МТД, которая часто сопровождается симптомами недержания мочи. Унифицированной шкалы, учитывающей разнообразие патологических изменений МТД (например, спастичности или ДСД при надсакральном поражении спинного мозга) до настоящего времени не разработано. Значимость создания шкал для мануального тестирования МТД объясняется простотой выполнения, низкой стоимостью, безопасностью манипуляции, значимой корреляцией с инструментальными методами (Isherwod & Rane, 2000). Исследование может проводиться per rectum и применяется как у мужчин, так и у женщин. Пациенту дается команда максимально «сжать и втянуть в себя» МТД. Оценивается 3 наиболее лучших произвольных сокращения. Существует свыше 20 различных шкал для тестирования МТД (Van Kampen и соавт., 1996). При стресс-недержании мочи часто используется модифицированная 6-ти балльная шкала Oxford по Laycock & Jerwood, 2001 [67] (Приложение. Таблица 3). ISCoS предложено упростить шкалу до 4-х баллов (Messelink и соавт., 2005): 0, 1 = слабое, 2 = нормальное и 3 = сильное полноценное сокращение. В своей работе мы придерживаемся 4-х балльной оценочной шкалы. Нам также представляется чрезвычайно важным не только определять силу, но и дифференцировать по степеням рефлекторность наружного анального сфинктера (НАС), так как это может являться своеобразным аналогом оценки пирамидной недостаточности на S2-5 уровнях. Мы не выявили шкал оценки рефлекторности НАС. Поэтому за период наблюдения за больными на основе выделенных характерных паттернов нами предложены 4 степени рефлекторности НАС: 0 – гипотония при отсутствии явного сократительного рефлекса, 1 – легкое первичное сокращение НАС; 2 – преходящая тоническая реакция при первичном раздражении и повторных попытках растяжения сфинктера; 3 – выраженная сохраняющаяся несколько секунд тоническая реакция после каждого раздражения сфинктера или иных рефлекторных зон, усиливающаяся при повторных попытках.
Несмотря на тенденцию к стандартизации при оценке неврологического статуса, в большинстве публикаций анализируются лишь неврологические уровни патологии (шейный, грудной, поясничный и крестцовый) и шкала тяжести повреждения, разработанная на основе шкалы Frankel. В единичных работах отмечается подсчет и анализ балла сенсорных нарушений [58] или дополнительная оценка анального, кремастерного и бульбокавернозного рефлексов [38,58,72].
При анализе литературы одним из критериев включения больных в исследование являлись регресс явлений спинального шока и стабилизация общего состояния. Не обнаружено работ, посвященных изучению изменений в неврологическом статусе и уродинамике на протяжении периода наблюдения, в том числе и в период спинального шока. Таким образом, отсутствие доказанной стабильности неврологического статуса (отсутствие динамики моторного и сенсорного баллов по стандартам ASIA) вносит большую долю субъективности в оценке степени стабилизации неврологического статуса. Возможность проведения сравнительного анализа результатов научных исследований затрудняется не только вышеуказанными особенностями неврологической оценки, но и разнообразием качественных характеристик групп больных: по полу, возрасту, нозологии. Основным контингентом для изучения являются больные с позвоночно-спинномозговой травмой со средним возрастом 35-39 лет [38,58,59,69,72] c широким разбросом давности патологии, что также нарушает степень вышеуказанных корреляций.
Корреляции между неврологическим статусом и характером
нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
В поисках выявления корреляции между НДНМП и данными неврологического осмотра проведен ряд научных исследований с получением противоречивых результатов. Сравнительный анализ литературных данных затруднен в связи со значительной вариабельностью групп пациентов по возрасту, половой принадлежности, давности патологии и диагностическим критериям, подлежащим сравнению. Необходимо учитывать и динамические изменения нейронной сети в виде дегенерации и/или реорганизации ниже уровня спинальной патологии, что может значительно трансформировать характерную рефлекторную активность на сегментарных уровнях. При неполном поражении спинного мозга затруднено прогнозирование характера НДНМП в связи с интеграцией и модуляцией сигналов от различных отделов нервной системы, регулирующих мочеиспускание. Возможность избирательности поражения спинальных структур по поперечнику, пролонгация или многоочаговость зон поражения по длиннику спинного мозга также нарушают искомые корреляции. Нельзя не учитывать и вторичные структурные изменения НМП, изменяющие характер НДНМП в динамике.
Попытки выделить анатомический или неврологический уровни, являющиеся критическими в разграничении варианта НДНМП, прослеживаются во многих научных публикациях. Так Weld и сотр. [69] при исследовании 243 больных (99% - мужчины) с травмой спинного мозга на надсакральном, сакральном и смешанном уровнях выявили гиперрефлекторность детрузора и/или ДСД в 94,9%, 14,3% и 69,7%, соответственно. При этом низкая растяжимость детрузора (менее 12,5 мл/см Н2
О) преобладала в группе с сакральным уровнем поражения (78,6%) при сравнении с надсакральным уровнем (41,8%). Особенностью являлось то, что уровни поражения определялись не только по неврологическим данным, но и по результатам КТ или МРТ исследований. Корректность анализа данных снижалась неоднородностью группы по давности патологии (18,6±12,0 лет) и распределению по уровням поражения. Надсакральный уровень был выявлен в 196 случаях (из них шейный уровень составил 58%), крестцовый – только в 14, а смешанный уровень – у 33 больных.
Отличием работы Wyndaele [72], обследовавшего 92 больных с травматическим повреждением спинного мозга, является выделение следующих неврологических уровней: С1-8, Т1-9, Т10-L2 и ниже L2. Данное распределение объяснялось наличием симпатических центров на Т10-L2 уровнях, адаптирующих мочевой пузырь к наполнению. По этой же причине в неврологический осмотр вошли оценка не только бульбокавернозного (L5-S5) и анального (S2-4) рефлексов, но и – кремастерного (T10-L2). Несмотря на выявление в 70% рефлекса детрузора при уровне поражения выше Т10, достоверных различий между неврологическими уровнями и рефлекторностью детрузора выявлено не было. Зависимость была отмечена между функциональной активностью шейки МП, НУС, бульбокавернозного и анального рефлексов в сравнении с уровнем патологии относительно Т10 сегмента (р<0,05). При этом компетентность шейки МП отмечалась в 71%, а НУС – в 85% случаев при неврологическом уровне выше Т10. Достоверной связи между наличием кремастерного рефлекса и функцией НУС не выявлено. Особенности отмечены и в оценке сенсорных нарушений: у 52 больных чувствительность мочевого пузыря проверялась с помощью пороговой электрической стимуляции. При полном отсутствии тактильных ощущений в крестцовых сегментах не менее, чем в 25% случаев наблюдений определялись чувствительные пороги во время наполнения мочевого пузыря или электрическом раздражении структур НМП. В связи с этим, автор предлагает использовать данные методы при оценке степени полноты повреждения спинного мозга. Данное заключение не является бесспорным, так как имеется возможность «окольной» иннервации НМП в обход поврежденного спинного мозга.
Наиболее проблемной и плохо прогнозируемой в отношении характера НДНМП является область поражения на уровне нижнегрудных сегментов спинного мозга. Анатомическое взаимоотношение сегментов спинного мозга и позвоночника хорошо известно. У взрослых пациентов все поясничные и крестцовые спинномозговые сегменты расположены на уровне тел Т11-L1 позвонков, что создает предпосылки для возможности как раздельного, так и сочетанного поражения ВМН и НМН.
Результаты собственных исследований
С целью поиска зависимостей между соматическим неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания нами было проведено исследование 80 больных (20 женщин, 60 мужчин), поступивших на курс лечения и реабилитации при сохраняющейся задержке мочи вследствие тяжелой спинальной патологии различного генеза [6]. Среди причин заболевания травматические повреждения спинальных структур были выявлены в 44% случаев, воспалительный процесс, нарушение спинального кровообращения и компрессионные синдромы – в 21%, 20% и 15%, соответственно. Средний возраст больных составил 41,6±16,1 лет, давность развития заболевания 7,4; 2,9-12 недели (медиана; 25-75%). Распределение тяжести спинальной патологии по неврологическим уровням представлено в приложении на диаграмме 1.
Критериями исключения из исследования являлись наличие предшествующего заболеванию нарушения функции мочеиспускания и декомпенсация соматической патологии. На момент поступления в стационар у всех больных отведение мочи осуществлялось с помощью уретрального катетера Фолея. Предшествующие попытки восстановления уретрального мочеиспускания были безуспешны.
Клиническая оценка больных включала в себя следующее:
Стандарты неврологической классификации для больных с повреждением спинного мозга в начале и в конце исследования.
2. При сохранении произвольных сокращений НАС определялась его сила при пальцевом ректальном исследовании по 4-х балльной шкале. При этом дифференцированно оценивалась рефлекторность НАС.
3. Проводиковые двигательные нарушения определялась на основе:
a. оценки спастичности по модифицированной шкале Ashworth (по R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade, 1992)
b. повышения ахилловых сухожильно-периостальных рефлексов (СПР) и наличия патологических стопных знаков
Уродинамическое исследование (УИ) проводилось с помощью 1-канальной ретроградной цистометрии в дни контрольных неврологических осмотров.
Больные были разделены на 2 группы в зависимости от возможности уретрального мочеиспускания на момент выписки из стационара. Группу № 1 составили 39 человек с восстановленным уретральным мочеиспусканием. Группу № 2 – 41 больной с сохраняющейся задержкой мочи.
Для оценки вклада различных факторов, влияющих на восстановление уретрального мочеиспускания, сформированные группы изначально были сравнены по возрастному составу, половой принадлежности, нозологии, давности патологии и периоду наблюдения (Приложение. Таблица 4). Статистически значимых различий между группами по вышеуказанным признакам выявлено не было. При сравнении групп по данным неврологического статуса (Приложение. Таблица 5) был выявлен ряд статистически достоверных различий. В группе № 1 были более высокими моторный и сенсорный баллы, динамика регресса парезов в конечностях, преобладание ранга тяжести D над А, лучшая способность к произвольному сокращению НАС. Все вышеуказанное свидетельствовало о меньшей степени тяжести повреждения спинного мозга в данной группе.
Статистически значимая корреляция неврологического уровня и восстановления уретрального мочеиспускания выявлялась при анализе всех 80 случаев заболеваний: частота восстановления уретрального мочеиспускания возрастала при смещении очага патологических изменений в кранио-каудальном направлении спинного мозга (rs
= -0,29; p<0,05). С уровня Т7-Т10 сегментов данная корреляция утрачивалась. При этом отмечалась равная возможность как восстановления уретрального мочеиспускания, так и сохранения задержки мочи. Возможность пролонгации патологического очага данном уровне или многоочаговость поражения объясняет сложности прогнозирования восстановления функции мочеиспускания только основе данных неврологического осмотра.
Чтобы определить достоверность предположения о вовлечении в патологический процесс крестцовых сегментов спинного мозга на основе данных неврологического осмотра, дополнительно было выделено 28 больных с отсутствием ахилловых СПР и патологических стопных знаков на протяжении всего периода нахождения в стационаре. Случаи локализации патологического очага (травма, компрессионный синдром) на уровне ниже L1 позвонка не учитывались. Рефлекс НАС и непроизвольные сокращения детрузора (НСД) были выявлены в 68% и 36% случаев, соответственно. Данные факты косвенно указывают на относительную сохранность или наиболее раннее восстановление функции S2-5 сегментов в периоде регресса явлений спинального шока. Таким образом, исследование рефлексов НАС и проведение УИ позволяет более точно локализовать область поражения спинного мозга и спрогнозировать исход заболевания.
Взаимосвязь НСД и рефлекса НАС нами была подтверждена статистически значимой корреляцией у всех 80 больных в начале и конце исследования: частота выявления НСД увеличивалась при нарастании степени рефлекторности НАС. Появление НСД являлось прогностическим признаком восстановления уретрального мочеиспускания. За период наблюдения выявление признаков гиперактивности детрузора в виде НСД в первой группе увеличилось с 33% до 54% случаев, а во второй группе – осталось без динамики на уровне 17%. Восстановление рефлекторной активности детрузора при четко сформированном или повышенном рефлексе НАС (2-3 степень) являлось статистически значимым при восстановлении мочеиспускания по уретре (Приложение. Диаграмма 2).
НСД являются характерными для надсакрального уровня поражения и указывают на возможность рефлекторного опорожнения МП. При поражении мотонейронов крестцового центра мочеиспускания НСД не встречаются [17,18,62]. Для изучения чувствительности выявления НСД с помощью одноканальной цистометрии мы проанализировали истории болезней с не вызывающей сомнения локализацией поражения спинальных структур. Случаи с предполагаемым смешанным поражением исключались. Надсакральный уровень патологии был выявлен у 29 больных. Уретральное мочеиспускание восстановилось в 11 случаях, при этом Н
Для исключения возможности выявления ложноположительных результатов цистометрии нами было обследовано 12 больных с локализацией патологии ниже L1 позвонка (травмы, компрессионные синдромы). Ни в одном случае НСД зафиксировано не было, что подтверждает высокую специфичность теста. Рефлекторность НАС при этом не превышала 1 степень.
Таким образом, при надсакральной локализации повреждения спинного мозга только после оценки функции НАС и детрузора можно сделать заключение о поражении крестцовых сегментов или сохранении явлений спинального шока. Стойкая арефлексия или гипорефлексия СПР и/или НАС является негативным прогностическим признаком восстановления рефлекторной активности детрузора. Увеличение амплитуды НСД коррелирует с увеличением степени рефлекторности НАС. При сформированном или повышенном рефлексе НАС (2-3 степень) появление рефлекторной активности детрузора является статистически значимым в восстановлении уретрального мочеиспускания. Однако зависимость НСД и рефлекторности НАС в отношении вероятности восстановления уретрального мочеиспускания не является линейной. Так за период наблюдения среди 29 больных с уточненной надсакральной локализацией патологии НСД были выявлены в 12 случаях (41%). При этом выявление НСД в 100% случаев сопровождалось рефлекторностью НАС 2-3 степени, высокими СПР, наличием патологических стопных знаков. В 92% амплитуда НСД составляла более 20 см Н2
О. Однако только у 67% больных с НСД восстановилось уретральное мочеиспускание. Отмечено, что при восстановлении мочеиспускания степень рефлекторности НАС в 88% случаев не была максимальной. При сохраняющейся задержке мочи у всех больных отмечалась максимальная 3 степень рефлекторности НАС или амплитуда НСД менее 10 см Н2
О. Среди больных с надсакральной локализацией патологии НСД не были выявлены в 17 случаях (59%). При этом восстановление рефлекторного уретрального мочеиспускания произошло лишь у 1 больного. Сохранение задержки мочи при при выявлении НСД как и ложноотрицательный результат цистометрии в этих случаях могло быть объяснено торможением рефлекторного сокращения детрузора за счет выраженной спастичности в нижних конечностях и НАС, развитием ДСД.
Нарушение функции мочеиспускания в ряде случаев является ведущим симптомом в клинической картине неврологической патологии. Определение варианта НДНМП позволяет оценить функциональную активность спинальных центров, обеспечивающих работу нижних мочевых путей, а, следовательно, уточнить протяженность или многоочаговость поражения спинного мозга, динамику восстановительных процессов, что является важным этапом формирования топического и клинического диагноза с последующим назначением лечения. В нашем исследовании данная категория больных (ранг тяжести D) составила 17,5% (14 больных). При этом именно развитие острой задержки мочи явилось основным критерием тяжести патологии и поводом для проведения экстренной операции при выявлении выпадения грыжи межпозвонкового диска (3 случая), опухолевой компрессии (2 случая), гнойного эпидурита (1 случай).
Одним из актуальных моментов курации больных с патологией спинного мозга является выбор тактики лечения хронической задержки мочи в период регресса явлений спинального шока, когда окончательно не ясен объем и локализация патологического процесса. Основываясь на результатах УИ и рефлекторности НАС, мы дифференцированно подходили к выбору дальнейшей тактики отведения мочи [6,9]. На режим периодической катетеризации с попытками восстановления уретрального мочеиспускания больных переводили при выявлении НСД. При этом в 71% случаев (25 больных) уретральное мочеиспускание восстановилось в течение первого дня. Амплитуда НСД лишь у 3 больных была менее 20 см Н2
О. При сохраняющейся задержке мочи амплитуда НСД была менее 20 см Н2
О в 50% случаев. Также преобладала 2-3 степень рефлекторности НАС (70%). Из 33 наблюдений с отсутствием НСД при локализации патологии на надсакральном или смешанном уровнях уретральное мочеиспускание восстановилось лишь в 4 случаях. Недостаточная активность сокращений детрузора и/или явления ДСД в данных случаях не позволяли восстановиться уретральному мочеиспусканию. При локализации патологии на уровне волокон конского хвоста все 12 больных смогли осуществлять уретральное мочеиспускание при помощи повышения внутрибрюшного давления.
Значительная вариабельность количества остаточной мочи вне зависимости от локализации патологии на этапе регресса явлений спинального шока обусловливала необходимость динамического контроля функции мочеиспускания с проведением периодической катетеризации, контролем остаточной мочи, уровнем внутрипузырного давления у всех больных.
Патогенетические основы терапии дисфункции нижних мочевых путей
В норме импульсация от механорецепторов в стенках детрузора передается в стволовой центр Баррингтона по миелинизированным Аδ-волокнам. При повреждении проводящих путей спинного мозга развивается задержка мочи в связи с утратой влияния стволового центра на нижележащие структуры. Однако, в течение нескольких недель «включается» резервная рефлекторная дуга, обеспечивающая акт мочеиспускания. Неактивные в норме афферентные немиелинизированные С-волокна заменяют функцию Аδ-волокон и замыкают рефлекторную дугу на спинальном уровне без участия церебральных центров [35]. Сроки и характер восстановленного мочеиспускания широко варьируют в зависимости от локализации, выраженности и степени необратимости патологических изменений нервных структур.
При НДНМП значительно возрастает частота вторичных урологических осложнений [4,12,22,49] обусловленных как эпизодами превышения внутрипузырного давления, так и накоплением остаточной мочи. В связи с этим рекомендуется наиболее ранняя диагностика и лечение НДНМП [62].
Эпизоды чрезмерного повышения внутрипузырного давления отмечаются обычно при надсакральных повреждениях спинного мозга. Этому способствует наличие непроизвольных сокращений детрузора в процессе наполнения МП с превышением внутридетрузорного давления свыше 40 смН2
О, а также характерным наличием рассогласованности в работе детрузора и замыкательного аппарата МП при мочеиспускании – ДСД. При нарушении рефлекторной дуги на S2
-S4
уровне снижается эвакуаторная функция МП вследствие уменьшения сократительной активности и тонуса детрузора, что приводит к появлению остаточной мочи и необходимости периодической катетеризации. Важная роль в развитии повреждения почек отводится ПМР, вероятность которого значительно возрастает при непроизвольных сокращениях детрузора в процессе наполнения МП, при сопутствующей инфравезикальной обструкции вследствие ДСД, спазма поперечно-полосатого сфинктера уретры, снижении растяжимости мочевого пузыря [62,65]. Хроническая задержка мочи вследствие ДСД или снижения сократительной способности детрузора, а также длительное применение постоянных катетеров способствуют хронизации мочевой инфекции, что в конечном итоге приводит к структурным повреждениям уретры, сморщиванию мочевого пузыря, а в комплексе с ПМР - к восходящей инфекции и поражению почек. Мочевая инфекция является одной из основных причин госпитализации данной категории больных НДНМП [30]. По литературным данным [30,32,65,68,71] вероятность развития мочевой инфекции при НДНМП широко варьирует и зависит от способа мочеиспускания, техники катетеризации, критериев оценки воспалительного процесса. В настоящее время общепризнанным является преимущество периодической катетеризации в сравнении с постоянной катетеризацией или использованием приемов Креде или Вальсальвы в тактике лечения хронической задержки мочеиспускания. Периодическая катетеризация является «золотым стандартом» в схемах лечения пациентов со сниженной активностью детрузора вследствие патологии нервной системы или медикаментозной блокады сократимости при изначальной его гиперактивности. Методом выбора считается асептическая катетеризация [22,62], при которой используется стерильный катетер 12–14 Fr, а гениталии предварительно обрабатываются дезинфицирующим раствором. Частота катетеризации в среднем составляет 4-6 раз в день. Главным остается предотвращение наполнения МП свыше 400 мл и минимализация остаточной мочи. Однако и периодическая катетеризация сопровождается рядом осложнений. Так, по исследованиям Вакке и сотр. [71], в течение года наблюдавших 407 пациентов, использовавших периодическую катетеризацию, выявлено, что в 24,5% случаев отмечалась бессимптомная бактериурия, в 58,6% - минимальная клиническая симптоматика с редкими обострениями, в 16,9% - отчетливые клинические проявления со склонностью к рецидивам. В случаях тетраплегии, сопутствующих координаторных или когнитивных нарушениях выполнение самокатетеризации затруднено. При выраженных проявлениях ДСД самокатетеризация может приводить к гематурии, появлению стриктур уретры. Так по результатам исследований Günther и сотр. [71] через 5 лет применения периодической катетеризации мочевого пузыря риск развития сужений уретры достигает 15%, а стриктур, требующих оперативного лечения – 4%.
Основные успехи в медикаментозной коррекции НДНМП достигнуты в лечении синдрома гиперактивного мочевого пузыря. Уродинамически выявляется гиперактивность детрузора и/или ДСД. Препаратами первой линии при лечении данных нарушений являются антихолинэргические препараты (АХП). На основе ряда множества исследований доказано статистически достоверное снижение частоты императивных позывов и/или недержания мочи, увеличение емкости МП и объема мочеиспускания, улучшение уродинамических показателей [62]. Терапию рекомендуется начинать с одного из общепризнанных препаратов: троспия хлорид (спазмекс), толтеродин, оксибутинин (дриптан, новитропан) или пропиверин. В целом при сравнении групп пациентов, получающих активную терапию или плацебо в течение 1-3 месяцев, частота побочных эффектов достигает 53,4% против 39,9% соответственно [24]. В частности, сухость во рту отмечается в 29,6% против 7,9%, запоры – 7,7% против 3,9%, нечеткость зрения – 3,8% против 2,6%, сонливость – 3,1% против 1,9%. Однако в ряде случаев лечение не приносит ожидаемого эффекта, имеется непереносимость или противопоказания к применению АХП. Для возможности индивидуального подбора лечения на основе соотношения доза-эффект-побочное действие большинство препаратов имеет форму выпуска как с немедленным, так и с замедленным высвобождением действующего вещества. По результатам исследований Madersbacher [19] в 30% случаев сохраняются признаки гиперактивности детрузора при использовании АХП в среднетерапевтических дозах. АХП могут проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и вызывать головокружение (3,5%), нарушения сна (3,1%), когнитивное снижение. Наибольшей проницаемостью через ГЭБ обладает оксибутинин, наименьшей – троспия хлорид [24]. Поэтому подбор АХП пожилым пациентам с цереброваскулярной патологией или другими заболеваниями, сопровождающимися нарушением проницаемости ГЭБ, требует особой осторожности. С целью повышения эффективности лечения рядом исследователей обосновывается целесообразность использования повышенных доз препаратов (в 2 раза выше рекомендуемой) или комбинации нескольких лекарств. Так в исследованиях Amend и сотр. [19] при комбинации двух препаратов из группы АХП (толтеродин, оксибутинин, троспий) и двукратном увеличении среднетерапевтической дозы одного из препаратов около 85% пациентов с ранее неэффективным лечением достигали успеха. При этом частота побочных эффектов (сухость во рту) не повышалась и сохранялась в пределах 20%. Тем не менее, около 24% пациентов оставались неудовлетворенными результатами лечения. Длительность терапии зависит от исходной степени выраженности синдрома гиперактивного мочевого пузыря, возможности организма компенсировать патологические изменения. Эффективность назначенной терапии обычно проявляется в течение 1 недели. Однако, при низких объемах мочеиспускания (менее 100 мл) пациенты отмечают улучшение только после 1-3 месяцев лечения, что подтверждается нарастанием индекса качества жизни [3]. Необходимость длительной регулярной медикаментозной терапии, побочные эффекты препаратов или их недостаточная эффективность вынуждают к поиску дополнительных или альтернативных путей лечения данной проблемы.
При выявлении клинически значимой ДСД рекомендуется [22,62] сочетанное использование АХП и селективных a-1-адреноблокаторов (alfuzosin, doxazosin, terazosin, tamsulosin) снижающих тонус гладкомышечной мускулатуры в области шейки МП и проксимальной уретры. Принимается во внимание и вазоактивное действие a-1-адреноблокаторов в уменьшении ирритативного компонента при расстройствах мочеиспускания, в результате чего уменьшается ишемия в стенках МП [2]. В связи с наличием и системного сосудорасширяющего действия пациенты должны быть предупреждены о возможных проявлениях и последствиях симптоматической артериальной гипотензии. Повышенный риск ортостатической гипотензии отмечается у спинальных пациентов с верхнегрудным или шейным уровнем поражения спинного мозга, а также при склонности к пониженному артериальному давлению. В этих случаях начинать прием препаратов следует на ночь в положении лежа [22]. При наличии сопутствующей артериальной гипертонии, атеросклеротическом поражении сосудов сердца и брахиоцефальных сосудов следует скорректировать схему лечения сопутствующей патологии. В качестве альтернативной терапии возможно применение баклофена.
В виде монотерапии (при невыраженных симптомах НДНМП) или комплексно широко применяются методики поведенческой терапии, биологической обратной связи, а также физиотерапевтическое лечение [4,9,14,17,18,22,62]. При недостаточной эффективности традиционной консервативной терапии применяется ряд малоинвазивных методик лечения [22,28,62], включающий внутрипузырное введение АХП, капсаицина или резинифератоксина, инъекции препаратов ботулотоксина, эндоскопические манипуляции в области шейки МП и проксимальной уретры. Внутрипузырное введение АХП эффективно при необходимости минимизации побочного действия препарата, однако на практике использование этой методики ограничено в связи с необходимостью регулярной катетеризации, индивидуального разового приготовления растворимой фракции действующего вещества из выпускаемых в продажу таблетированных форм АХП.
Известно, что ощущение наполнения мочевого пузыря передается по спинному мозгу посредством двух типов афферентных аксонов: миелинизированных Аδ-волокон, чувствительных к механическим раздражителям (напряжение, растяжение), и ноцицептивных немиелинизированных С-волокон. При поражении проводящих путей спинного мозга «перестраивается» рефлекторная система мочеиспускания [35,61]. Отмечается гипертрофия и возрастание возбудимости С-волокон в субуротелиальном сплетении, что приводит к повышению их чувствительности к механическим стимулам. В результате возрастает приток парасимпатических импульсов к мочевому пузырю и развивается гиперактивность детрузора.
Действие внутрипузырных инстилляций капсаицина или резинифератоксина основано на активации неселективных кальциевых каналов, сосредоточенных в большом количестве в ваниллоидных рецепторах (TRPV 1) сенсорных волокон С-типа. Повышенный приток ионов кальция вызывает первичное раздражение волокон с последующей их дегенерацией. В результате увеличивается емкость мочевого пузыря, уменьшается количество эпизодов недержания мочи. Однако, препарат не влияет на моторные и сенсорные парасимпатические нервные волокна, что не позволяет снизить максимальное детрузорное давление и обеспечить полноценную защиту верхних мочевых путей [61]. Ограничивают применение данной методики в клинической практике и технические сложности в приготовлении раствора.
Применение инвазивных методов лечения также имеет ряд ограничений и недостатков. Так трансуретральная сфинктеротомия, являясь эффективным методом лечения проявлений ДСД, в некоторых случаях может приводить к недержанию мочи или необходимости повторной операции. Применение крестцовой нейромодуляции с имплантацией импульсного генератора ограничивает высокая стоимость лечения и жесткие критерии отбора больных [41]. Эффективность терапии достигает 80%. Рядом авторов отмечается недостаточная результативность лечения при выраженном или полном нарушении проводимости спинного мозга [62]. Важным недостатком вышеописанных инвазивных методик лечения является противопоказание к применению в восстановительном периоде заболевания.
Побочные явления, развитие рефрактерности при медикаментозной терапии, необратимость, а иногда и непредсказуемость последствий оперативного лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания оставляют актуальной проблему поиска новых методов лечения данной патологии.
Одним из перспективных методов коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания является использование препарата ботулотоксина (БТ) [13,21]. Это универсальное средство для лечения локальных мышечных спазмов различной природы. БТ необратимо блокирует транспортные белки, что приводит к нарушению высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей. Развивающаяся хемоденервация способствует расслаблению мышцы. Clostridium botulinum (возбудитель ботулизма) выделяет 8 подтипов нейротоксина. В 1979 году E. Schantz получил высокоочищенный БТ типа А (БТ-А), а офтальмолог A. Scott успешно применил его на практике в лечении косоглазия у людей. К настоящему времени БТ широко используется в лечении не только блефароспазма, спастической кривошеи, лицевого гемиспазма, но и иных заболеваниях, сопровождающихся соматическими и автономными моторными нарушениями. Клинический эффект БТ может развиваться постепенно в течение 2-7 дней или отсрочено на 2-3 недели. Через 1-2 месяца после инъекции в зоне блокирования транспорта ацетилхолина начинается образование новых функционально активных нервно-мышечных синапсов вследствие отрастания новых нервных терминалей от аксонов (спраутинг). Поэтому эффект инъекции БТ утрачивается в среднем через 3-6 месяцев.
Наиболее часто используемый серотип препарата БТ в клинической практике - БТ-А. Выпускается два лицензионных препарата данного типа: Botox
и Dysport.
Несмотря на один серотип препараты не являются генерическими эквивалентами. На основе ряда исследований выявлено соответствие эффективности 1U Botox и 3-5 U Dysport [36,37,44]. Недавно зарегистрирован БТ типа B (Myobloc/Neurobloc), который применяется в случае неэффективности БТ-А [26,48].
Впервые БТ-А был успешно применен в лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей при выраженных проявлениях ДСД. Dykstra в 1988 году [27], а затем и Schurch в 1990 году [55,60] использовали инъекции БТ-А в наружный уретральный сфинктер больным с поражением спинного мозга. Исследование показало, что препарат ликвидирует проявления ДСД примерно в 80% случаев. Применялось от 1 до 5 инъекций с интервалом от 1 недели до 1 месяца. Dykstra и сотр. вводили препарат трансуретрально с помощью эндоскопа, а Schurch и сотр. – с использованием электрода-иглы трансперинеально, что сокращало расходы на проведение процедуры. Эффективность обеих методик практически одинакова [27,51]. После однократной инъекции симптоматика ДСД уменьшалась в среднем на 2-3 месяца. При трансперинеальном введении препарата побочных эффектов не отмечалось. При эндоскопическом методе выявлялись преходящая слабость в конечностях и автономная дизрефлексия только в случаях использования высоких доз БТ-А при 3-х кратном повторении инъекций с интервалом в 1 неделю. О результатах эффективности применения малых доз БТ-А сообщается в работе Petit и сотр. [51]. В исследование было включено 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет, среди которых 47% составляли больные с травматическим поражением спинного мозга. В НУС в 4 точки эндоскопически вводился Dysport 150 U в разведении 37,5 U/ml. Для исключения болевых феноменов манипуляция проводилась под седацией диазепамом при полном нарушении проводимости по спинному мозгу и под общей анестезией при неполном нарушении проводимости. Затем на период 24 часов устанавливался постоянный катетер Фолея. Уродинамическое исследование проводилось до введения препарата и в последующем ежемесячно. При недостаточности или отсутствии эффекта через 2 месяца проводились повторные инъекции в дозе 250 U. Значимое улучшение было достигнуто в 70% случаев. Длительность терапевтического эффекта составила в среднем 2-3 месяца. Лишь в 1 случае отмечено осложнение в виде уретрального кровотечения.
В настоящее время БТ широко используется при лечении нейрогенной или идиопатической гиперактивности детрузора. Так по анализу литературы за период с 2000 года лечение данной патологии с помощью БТ-А проведено более чем у 600 пациентов. Всего на период 2006 года окончено 66 клинических исследований. В 8 из них использовался Dysport
(в некоторых случаях в сравнении с Botox
). Несмотря на относительно малое количество пациентов, в большинстве исследований отмечено статистически значимое улучшение уродинамических показателей, коррелирующее с улучшением удержания мочи и повышением качества жизни по оценочным шкалам [48]. Достигнутый эффект сохранялся от 6 до 12 месяцев и более. При этом эффективность при повторных инъекциях не снижалась. Обоснованием более стойкого улучшения в сравнении с введением препарата в поперечно-полосатую мускулатуру явились недавние исследования Haferkamp (2004г.) ультраструктурных изменений в гладких мышцах при лечении БТ. Отсутствие активного аксонального спраутинга в гладкомышечной мускулатуре в отличие от поперечно-полосатой мускулатуры указывает на различия в патофизиологической реакции на токсин, что и обеспечивает длительность терапевтического эффекта [20,21].
Первое исследование эффективности БТ-А при нейрогенной гиперактивности детрузора у 21 пациента проведено Schurch и сотр. в 2000 году [60]. После инъекций Botox 200 или 300 U в 89% случаев прекратились эпизоды недержания мочи. Большинство пациентов смогли уменьшить дозу или совсем отменить прием АХП. Побочных эффектов отмечено не было. Улучшение сохранялось не менее 9 месяцев. Reitz и сотр. [52] опубликовали результаты мультицентрового ретроспективного исследования эффективности БТ-А Botox в дозе 300 U среди 200 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора. Препарат разводился до концентрации 30 U/ml и вводился в 30 точек детрузора. Отмечалось улучшение у 96% больных со средней длительностью эффекта 9 месяцев. При этом в 73% случаев в течение 3 месяцев сохранялось полное удержание мочи. Побочное действие, связанное с проведением манипуляции, выявлено лишь у 13 пациентов. Все случаи были обусловлены развитием инфекции мочевых путей. Schurch и сотр. в 2004-2005 годах [56] проведено первое плацебо-контролируемое мультицентровое рандомизированное исследование БТ-А. Различные дозы препарата получили 59 пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора: 19 пациентов – Botox 200 U, 19 – Botox 300 U, 21 - плацебо. Наблюдение продолжалось 6 месяцев. Эффект развивался на протяжении 2 недель после манипуляции. В группах, получавших БТ-А, эпизоды недержания мочи регрессировали в среднем на 50% с сохранением эффекта в течение всего периода наблюдения. При этом у 55% пациентов хотя бы в одном из контрольных уродинамических исследований признаков гиперактивности детрузора не выявлялось. Также достоверно улучшилось качество жизни (по шкале QoL, p< 0.002), увеличилась максимальная цистометрическая емкость (p<0.02), максимальное детрузорное давление (p<0.023) и рефлекторный объем (p<0.021). За 6-ти месячный период наблюдения доза-зависимого эффекта выявлено не было. Отмечен более хороший ответ на лечение при выраженных проявлениях гиперактивности детрузора. Побочных явлений, связанных с введением препарата, не обнаружено. У 25% пациентов введение БТ-А осложнилось инфекцией нижних мочевых путей, что по литературным данным совпадает с частотой воспалительных осложнений при проведении любого другого инструментального исследования нижних мочевых путей. Game и сотр. доказали значительное снижение частоты мочевой инфекции у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора после однократной инъекции БТ-А в детрузор [30]. Полученные результаты авторы связывают с улучшением уродинамических показателей, отражающих увеличение емкости мочевого пузыря при низком давлении.
Инъекции БТ могут выполняться как с помощью жесткого, так и гибкого цистоскопа. В настоящее время широко варьируют методики анестезии: локальное (интрауретральное) применение геля-анестетика, внутрипузырное введение раствора анестетика, седация, спинальная анестезия или общий наркоз. Количество инъекций и объем разового введения препарата также разнообразны, что влияет как на эффективность лечения, так и на побочные эффекты. В большинстве исследований сообщается о введении препарата в 30 точек по 1мл. В 2005 году Karsenty и сотр. [48] провели проспективное рандомизированное исследование 24 неврологических пациентов с целью сравнения эффективности различных разведений Botox (30U/ml и 10U/ml) при одинаковой суммарной дозе 300 U. При этом более концентрированный раствор вводился в 10 «точек» детрузора, а менее концентрированный в 30. Достоверных отличий между группами в эффективности, безопасности и влиянии на качество жизни по окончании исследования не отмечалось. Полученные результаты создают предпосылки к уменьшению количества инъекций БТ-А при проведении процедуры, что упрощает лечение. Также уменьшается и вероятность гематурии или провокации вегетативной дизрефлексии. Противоречивые мнения сохраняются на счет целесообразности инъекций в область trigonum vesicae. В большинстве работ указывается на исключение trigonum из зон инъекций, так как повышается вероятность ПМР, болевой реакции, снижается прогнозируемость эффекта.
По сообщениям различных авторов побочные эффекты, связанные с БТ-А, немногочисленные преходящие и не имеют серьезных последствий. Не отмечено ни одного случая развития вегетативной дизрефлексии при введении препарата. Имеется единичный случай появления преходящей общей мышечной слабости. После инъекции БТ-А может развиваться затруднение опорожнения мочевого пузыря и увеличение остаточной мочи, поэтому все пациенты, нежелающие или редко выполняющие периодическую самокатетеризацию, должны быть предупреждены о возможных обстоятельствах.
Под руководством Schulte-Baukloh в 2005 году [48] изучена эффективность сопутствующего введения БТ-А в наружный уретральный сфинктер. Обследовано 44 пациента с идиопатической гиперактивностью детрузора. При наличии остаточной мочи проводились инъекции Botox также и в наружный уретральный сфинктер. При этом суммарная доза не превышала 300 U. При сравнении групп до и после манипуляции достоверное увеличение остаточной мочи выявлено только в группе с инъекциями в детрузор (p<0.05). Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности дополнительного введения БТ-А в сфинктерный аппарат для предупреждения увеличения объема остаточной мочи и необходимости проведения периодической самокатетеризации. При данной методике некоторые авторы указывают на легкое повышение частоты стресс-недержания мочи вследствие недостаточности функции сфинктера. Однако в исследовании Schulte-Baukloh эти тенденции не подтвердились.
Grosse и сотр. [36] провели сравнительную оценку эффективности повторных инъекций препарата в различных дозах при лечении 66 пациентов с тяжелой нейрогенной гиперактивностью детрузора и недержанием. Наилучшие результаты были выявлены при использовании Botox 300 U и Dysport 750 U. При этом повторные (до № 7) инъекции выполнялись в среднем через 9-11 месяцев. Различий в эффективности среди данных препаратов не отмечено. Botox 300 U разводился в 15 мл физиологического раствора и вводился в 30 точек по 0.5мл. Dysport 750 U разводился в 5 мл раствора и вводился в 25 точек по 0.2 мл. В 4 случаях (6%) отмечалась слабость в конечностях в течение 6-8 недель после инъекций Dysport 1000 или 750 U, однако пациенты сообщили об этом только после 3-ей инъекции, так как были удовлетворены эффективностью препарата. В 18% всех наблюдений были получены неудовлетворительные результаты. Побочных явлений, отрицательного влияния на растяжимость мочевого пузыря не отмечалось. У незначительного количества пациентов вследствие антигенности БТ обнаружено появление иммунного ответа с нейтрализующими антителами. Поэтому большинство исследователей рекомендуют использовать наименьшие дозы, вызывающие желаемый клинический эффект, а также проводить повторные инъекции с перерывом не менее чем 3 месяца.
Ранее проведенные исследования указывают на корреляцию между более выраженными фиброзными изменениями в стенке мочевого пузыря и меньшей эффективностью БТ-А. Данные факты находят подтверждение в том, что среди больных с неудовлетворительной эффективностью БТ-А преобладают пациенты с неадекватным обеспечением отведения мочи до начала терапии, что, как предполагается, способствует фиброзу стенок мочевого пузыря. Однако уровень минимально приемлемой растяжимости мочевого пузыря для применения БТ на данное время не определен в связи с малым количеством участников в большинстве исследований. Так Kenelly и сотр. [48] отметили отсутствие улучшения уродинамических показателей на введения БТ-А у 2 пациентов с растяжимостью мочевого пузыря менее 1,8 мл/см Н2
О. Поэтому одной из перспективных целей дальнейшей работы безусловно является уточнение факторов, ассоциированных со сниженной эффективностью лечения.
Очевидность значения БТ в терапии нарушений мочеиспускания в настоящее время не подвергается сомнению. Применение БТ при НДНМП одобрено Европейской ассоциацией урологов и включено в руководство по лечению НДНМП [62]. Инъекции препарата в поперечно-полосатый сфинктер уретры при ДСД расценены как средство первого выбора у пациентов, воздерживающихся от хирургического лечения. Введение препарата в детрузор признано наиболее многообещающим методом внутрипузырного применения лекарственных средств, направленных на снижение гиперактивности мочевого пузыря. Нежелательно использовать данное лечение при затруднении самообслуживания и/или отсутствии посторонней помощи в достаточном объеме, так как это затрудняет пользование мочеприемниками и/или проведение катетеризации. Необходимо заранее предупреждать пациентов о относительно высокой вероятности необходимости проведения периодической катетеризации после инъекций в детрузор.
Использование БТ-А является малоинвазивной, а в большинстве случаев и амбулаторной процедурой в лечении нейрогенных дисфункций мочеиспускания. Наряду со значимой клинической эффективностью, сохраняющейся до 1 года после однократного лечения, осложнения и побочное действие терапии являются редкостью. Снижение детрузорного давления в результате лечения уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений со стороны органов мочевыводящей системы, что уменьшает расходы на терапию воспалительных процессов, мочекаменной болезни, гидронефроза, почечной недостаточности и во многом определяет качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Возможность амбулаторного введения БТ-А, снижение затрат на медикаменты и предметы ухода при недержании мочи, на лечение вторичных осложнений при спинальной патологии, включая стационарное лечение, обеспечивает экономическую целесообразность данной терапии. Важность внедрения и дальнейшего изучения эффективности терапии БТ-А подкрепляется терапии мическую целесообразность данной терапии. гии, включая стационарное лечение, , осложнения и побочные проявлени и достоверным улучшением качества жизни при тестировании пролеченных пациентов [30].
Клинический пример применения Ботулотоксина типа А при
нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
РНПЦ неврологии и нейрохирургии совместно с кафедрой урологии БГМУ и 4 городской клинической больницей им. Н.Е. Савченко на протяжении последних лет активно занимается изучением проблемы комплексной диагностики и лечения заболеваний нервной системы с учетом нарушения функции мочеиспускания. Итогом работы послужило создание функционального нейроурологического центра.
Освоение и внедрение в практику методики лечения НДНМП с помощью инъекций препарата БТ-А «ДИСПОРТ» в 2009 году позволило нам расширить возможности оказания помощи неврологическим больным с нарушением функции мочеиспускания. На базе РНПЦ неврологии и нейрохирургии осуществляется комплекс консультативно-диагностических мероприятий с отбором пациентов для лечения БТ с последующим динамическим наблюдением. Инъекции БТ проводятся в условиях 4 городской клинической больницей им. Н.Е. Савченко.
Представляем клиническое наблюдение заболевания больной О., 40 лет, поступившей в 2009 г. в неврологическое отделение Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии Минздрава Беларуси с жалобами на частое императивное мочеиспускание от 17 до19 раз в сутки, причем 3-4 раза во время сна с недержанием мочи, что являлось одним из основных факторов, ограничивающих социальную и трудовую активность больной [10].
Анамнез заболевания.
В 1996 г. в автоаварии получила сочетанную черепно-мозговую (ушиб головного мозга) и спинальную травму. Остро развилась нижняя вялая параплегия, утратилась чувствительность на туловище ниже уровня пупка и в нижних конечностях, возникла задержка мочи. Выявлен перелом первого поясничного позвонка 3ст. Неоднократно оперирована в Белорусском НИИ травматологии и ортопедии: декомпрессия спинного мозга (1996 г.), корпородез L1 позвонка аутотрансплантантом (2002 г.), установка транспедикулярного фиксатора «Медбиотекс» (2004 г.). Отведение мочи осуществлялось по катетеру Фолея. Через 6 месяцев лечения появилась легкая спастичность в задней группе мышц бедер, восстановилось уретральное мочеиспускание, что указывало на окончание периода спинального шока. Несмотря на улучшение чувствительности по передней поверхности бедер и голеней, произвольные движения в нижних конечностях не восстановились. Позывы на мочеиспускание носили императивный характер. Частота мочеиспусканий достигала 8-10 в сутки, причем 2-3 раза в ночное время с пробуждением от сна. Мочеиспускание после появления позыва могла удерживать около 30 мин. В домашних условиях императивное недержание мочи отмечалось в единичных случаях в ночное время. Периодическую катетеризацию не использовала. Эпизодов острой задержки мочи не было. Больная признана инвалидом 1 группы бессрочно.
В 2000 г. без видимой причины спастичность мышц нижних конечностей уменьшилась. Императивные позывы на мочеиспускание при этом стали более выраженными. В 2004 г. при плановом стационарном лечении в НИИ травматологии и ортопедии проведена магнитно-резонансная томография грудного и поясничного отделов позвоночника. Выявлена гидромиелия в дистальных отделах спинного мозга. Компрессии структур дурального мешка не было. Показаний к оперативному лечению не выявлено. Длительность удержания мочи постепенно уменьшалась. На момент обследования В 2009 г. частота мочеиспусканий достигала 18-20 раз в сутки, причем 3-4 раза во время сна. Каждый 2-3-й императивный позыв на мочеиспускание в дневное время и всякий раз в ночное время сопровождался недержанием мочи. Прием М-холиноблокаторов (дриптан, новитропан) в дозе 5 мг 3 раза в день уменьшали выраженность и частоту (до 10-12 раз в сутки) императивных позывов на мочеиспускание, однако эпизоды недержания мочи сохранялись.
Общесоматический статус при поступлении:
правильного телосложения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 125/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Поясничный лордоз усилен, сколиоз 2 степени влево. Сухость кожи ладоней и стоп. Крупный «звездчатый» рубец в пояснично-крестцовой области вследствие заживления пролежня. Легкая пастозность стоп.
В неврологическом статусе при поступлении отмечалась н
ижняя параплегия. Атрофии мышц ног. На фоне гипотонии в ногах периодически отмечалась легкая спастичность в задней группе мышц. Контрактур не было. Коленные и ахилловые, подошвенные и патологические стопные рефлексы отсутствовали. Болевая гиперэстезия от Т11 с 2-сторон. Гипестезия от L3 с переходом в анестезию всех видов чувствительности от L5-S5 с 2-х сторон. Рефлекс наружного анального сфинктера вызывался. Произвольные сокращения сфинктера отсутствовали. При выполнении разовой катетеризации отмечалось преходящее затруднение проведения уретрального катетера вследствие спастичности НУС.
Анализ дневника мочеиспусканий за 3 суток: позывы императивные со средней частотой мочеиспускания 18 раз в сутки, никтурия (3-4 мочеиспускания), длительность удержания мочи 1-10 минут в зависимости от выраженности позыва, 3-7 эпизодов неудержания мочи в дневное время в среднем объеме до 50 мл. Недержание мочи периодически провоцировалось физической нагрузкой (пересаживание с кровати в кресло-коляску) и сопровождалось ургентностью. Периодически отмечалось затруднение инициации мочеиспускания. При этом больная провоцировала мочеиспускание легким постукиванием или давлением в надлобковой области. Средний объем мочеиспускания составил 50-55 мл. Ультразвуковой контроль остаточной мочи: 25-50 мл. Стресс-недержания мочи при пробе Вальсальвы не выявлено. Заключение: нейрогенная гиперактивность детрузора с явлениями детрузорно-сфинктерной диссинергии?
Уровень качества жизни, связанный с недержанием мочи по визуально-аналоговой 10 балльной шкале составил 1 балл; по шкале I-QoL снизился со 100% до 33%.
Результаты проведенного обследования.
Общий и биохимический анализ крови без патологии. Общий анализ мочи: удельный вес- 1020, белок, сахар – не обнаружен, лейкоциты-7-10 в поле зрения, эпителий в большом количестве, бактерии +, слизь +. Клиренс креатинина 37-35 мл/мин, реабсорбция 96-98%. Посев мочи на стерильность: синегнойная палочка 106
чувствительная к офлоксацину, ципрофлоксацину, тобрамицину, амикацину.
УЗИ почек и МП: размеры правой почки 9,6/6,0см, толщина почки 5,6 см, паренхима 1,2 см; левой: 10/5,0 см, толщина 5,1 см, паренхима 1,6 см. Дифференциация структур паренхимы снижена. МП наполнен до 99 см3
. Стенка МП повышенной трабекулярности, утолщена до 6 мм. Мочеточниковые выбросы без особенностей, определяются с 2-х сторон.
ЭКГ: синусовый ритм, нормальная электрическая ось сердца, ЧСС 80; изменения в миокарде левого желудочка.
Электронейромиография нервов нижних конечностей: ответы с мало- и большеберцовых нервов с обеих сторон не получены.
После проведенного амбулаторного курса лечения офлоксацином в таблетках в суточной дозе 400 мг №10 в повторном бактериологическом анализе мочи роста бактерий не было.
При повторной госпитализации проведено дообследование:
Водная цистометрия: (уродинамическая система Duet Logic G2 Medtronic, Дания): ощущение наполнения МП – 19 мл; формирование позыва на мочеиспускание с появлением фазной гиперактивности детрузора – 94 мл; появление выраженного императивного позыва на фоне фазного повышения внутридетрузорного давления до 92 см Н2
О – 109 мл; подтекание мочи при наполнении МП до 117 мл. Растяжимость мочевого пузыря оценивалась до момента появления непроизвольных сокращений детрузора: 23 мл/см Н2
О. Заключение: нейрогенная гиперактивность детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией (рисунок 4 А).
При ретроградной цистографии объем наполнения составил 100мл (90мл физиологического раствора хлорида натрия, 10 мл урографина), пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено. Контуры МП ровные.
Осмотр уролога: нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью детрузора и детрузорно-сфинктерной диссинергией. Хронический пиелонефрит. Хронический цистит, вне обострения.
Клинический диагноз
: отдаленные последствия травматического поражения дистальных отделов спинного мозга вследствие перелома L1 позвонка 3ст (1996г.) с наличием нижней вялой параплегии, нарушением функции тазовых органов (нейрогенная гиперактивность детрузора с детрузорно-сфинктерной диссинергией). Хронический пиелонефрит. Хронический цистит, вне обострения.
В связи с сохранением частых императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов недержания мочи на фоне приема М-холиноблокаторов, выраженным нарушением социальной адаптации вследствие нарушения мочеиспускания были назначены инъекции в детрузор препарата Диспорт
. Под седацией сибазоном 0,5% 2 мл внутривенно эндоскопически проведено введение Диспорта
в 20 точек детрузора, исключая устья мочеточников и треугольник Льето, в суммарной дозе 500 Ед. Предварительно флакон Диспорта
(500 Ед) был разведен в 10 мл физиологического раствора хлорида натрия. Разовая инъекция содержала 25 Ед (0,5 мл). С целью дренирования МП был установлен катетер Фолея, который был удален через 18 часов. Незначительное геморрагическое отделяемое в моче отмечалось на протяжении первых суток. Осложнений от введения препарата не было. Больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
При амбулаторном наблюдении за больной начала действия препарата БТ-А Диспорт
проявилось через 2 недели после инъекции и достигло наибольшей эффективности через 1 месяц. Дневник мочеиспусканий за 3 суток через 4 недели после инъекций Диспорта
: выраженность императивных позывов значительно уменьшилась; средняя частота мочеиспускания – 7-8 раз в сутки, никтурии не отмечено; длительность удержания мочи после появления позыва составляла 30-60 минут; отмечен 1 эпизод недержания мочи в дневное время в объеме до 30 мл. Недержание мочи вследствие физической нагрузки (пересаживание с кровати в кресло-коляску) не отмечалось. Сохранялось затруднение инициации мочеиспускания. Мочеиспускание провоцировалось легким постукиванием или давлением в надлобковой области. Средний объем мочеиспускания составил 150 мл (100-200 мл). Ультразвуковой контроль остаточной мочи: 50-75 мл. Стресс-недержания мочи при пробе Вальсальвы не выявлено.
При выполнении контрольной цистометрии через 30 дней после инъекций препарата Диспорт
уродинамические параметры улучшились более, чем в 2 раза (рисунок №4 Б): ощущение наполнения МП – 43 мл; формирование позыва на мочеиспускание без появления признаков гиперактивности детрузора – 191 мл; появление выраженного императивного позыва при внутридетрузорном давлении 6 см Н2
О – 109 мл; подтекания мочи при наполнении МП до 450 мл не отмечено. Растяжимость мочевого пузыря: 45 мл/см Н2
О. При контрольной цистометрии через 3 месяца данные обследования не существенно не изменились.
При ретроградной цистографии (объем наполнения 300 мл физиологического раствора, 20 мл урографина): пузырно-мочеточникового рефлюкса не выявлено. Контуры МП ровные.
Уровень качества жизни, связанный с недержание мочи по визуально-аналоговой 10 балльной шкале увеличился с 1 до 5 баллов; по шкале I-QoL – с 33 до 60 %.
За прошедший период побочного действия препарата Диспорт
не отмечалось. Больная при первичной госпитализации была обучена периодической самокатетеризации. С целью улучшения опорожнения МП была рекомендована в дальнейшем 2-х кратная вспомогательная периодическая катетеризация МП перед сном и в утреннее время.
Заключение
НДНМП наряду с моторными и сенсорными нарушениями является одним из основных диагностических признаков патологии спинного мозга, отражающим не только тяжесть повреждения спинальных структур, но и определяющим социальную интеграцию пострадавших в обществе и качество их жизни. Использование стандартизированной терминологии позволяет обеспечить подробный последовательный анализ симптомов и синдромов НДНМП, сформировать и осуществить стратегию дальнейшего диагностического поиска, назначить адекватный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий в каждом индивидуальном случае. При стандартизации терминологии облегчается анализ и сравнение результатов научно-исследовательских работ различных научных коллективов, занимающихся проблемой НДНМП, что способствует внедрению полученных результатов в практическую деятельность.
Комплексное неврологическое и уродинамическое исследование с оценкой рефлексов, замыкающихся на крестцовом уровне, играет значимую роль в диагностике и прогнозировании НДНМП, особенно на стадии регресса явлений спинального шока. При этом проведение УИ является неотъемлемой частью исследования функциональной активности крестцовых сегментов спинного мозга и детализации НДНМП, что в итоге способствует улучшению диагностики уровня и протяженности поражения спинного мозга.
Существующее на современном этапе разнообразие методов лечения позволяет успешно курировать пациентов с НДНМП. При этом своевременность диагностики и раннее формирование наиболее подходящего лечения позволяет избежать возможных осложнений в последующем и повысить качество жизни больных. Достаточная информированность пациентов и их родственников по данной проблеме повышает мотивацию к лечению и улучшает конечный результат.
Использование БТ-А является малоинвазивной, а в большинстве случаев и амбулаторной процедурой в лечении нейрогенных дисфункций мочеиспускания. Наряду со значимой клинической эффективностью, сохраняющейся до 1 года после однократного лечения, осложнения и побочное действие терапии являются редкостью. Снижение детрузорного давления в результате лечения уменьшает вероятность развития тяжелых осложнений со стороны органов мочевыводящей системы, что уменьшает расходы на терапию воспалительных процессов, мочекаменной болезни, гидронефроза, почечной недостаточности и во многом определяет качество жизни пациентов и течение основного заболевания. Возможность амбулаторного введения БТ-А, снижение затрат на медикаменты и предметы ухода при недержании мочи, на лечение вторичных осложнений при спинальной патологии, включая стационарное лечение, обеспечивает экономическую целесообразность данной терапии. Важность внедрения и дальнейшего изучения эффективности терапии БТ-А подкрепляется терапии мическую целесообразность данной терапии. гии, включая стационарное лечение, , осложнения и побочные проявлени и достоверным улучшением качества жизни при тестировании пролеченных пациентов [57].
Необходимость совместной работы в сфере помощи больным с НДНМП врачей разных специальностей (неврологов и нейрофизиологов, нейрохирургов и ортопедов, урологов и гинекологов) обосновывает целесообразность организации специализированных центров по оказанию всесторонней помощи больным с поражением спинного мозга.
Список литературы
1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей; С.-Петерб. гос. ун-т. им. И.П. Павлова. – СПб., 2001. – 40 с.
2. Вишневский Е. Л., Лоран О. Б., Вишневский А. Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. – М.: ТЕРРА, 2001. – 96 с.
3. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.И. и др. Обоснование сроков назначения М-холинолитиков при консервативном лечении гиперактивного мочевого пузыря // Урология. – 2006. – № 5. – С. 71–74.
4. Джавад-Заде М. Д., Державин А. М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. – М.: Медицина, 1989. — 384 с.
5. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Использование препарата ботулотоксина в лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей // Клиническая неврология. – 2009. – № 3. – С. 33–37.
6. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Корреляции между неврологическим статусом и характером нейрогенной дисфункции мочеиспускания // Неврология и нейрохирургия в Беларуси. – 2010. – №1. – С. 99–115.
7. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Основы патогенетической терапии нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии / Под ред. С.А. Лихачева. – 2009. – Вып. 12. – С. 248–260.
8. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Современные аспекты стандартизации терминологии при нейрогенных расстройствах мочеиспускания у больных с поражением спинного мозга // Медицинские новости. – 2010. – № 1. – С. 8–14.
9. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В. Способ восстановления мочеиспускания при спинальной патологии с надсакральным уровнем патологии // Официальный бюллетень: Изобретения, полезные модели, промышленные образцы – 2009. – 4–69. – С. 72.
10. Лихачев С.А., Строцкий А.В., Забродец Г.В., Рагузин А.А. Первый опыт лечения нейрогенной гиперактивности детрузора препаратом ботулотоксина А Диспорт в Беларуси // Медицинские новости. – 2010. – № 1. – С. 35–38.
11. Лопаткин Н.А. Спинальный мочевой пузырь // Руководство по урологии: В 3-х т. Т.2 / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998. – с. 251 – 258.
12. Лопаткин Н.А., Вишневский Е.П. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря // Руководство по урологии: В 3-х т. Т.2 / Под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: Медицина, 1998. – С. 232–250.
13. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Ботулинический токсин у больных с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей // Урология. – 2004. – № 4. – С. 44–48.
14. Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. — Минск: Беларусь, 1970. — 244 с.
15. Хейнманн Ф.Б. Иннервация мочевыводящих органов. — Минск: Наука и техника, 1973. — 224 с.
16. Яриков Д.Е. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга / Д.Е. Яриков, И.Н. Шевелев, А. В. Басков // Вопросы нейрохирургии. – 1999. – № 1. – С. 36–38.
17. Abrams P. Urodynamics / London: Springer, 2006. – 339 p.
18. Abrams P., Cardozo L., Fall M. at al. The standartisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. – 2002. – Vol. 21. – P.167–178.
19. Amend, B. Effective treatment of Neurogeic Detrusor Dysfunction by combined high-dosed antimuscarinics without increased side-effects / B. Amend [at al.] // European Urology. – 2008. – Vol. 53. – P. – 1021 –1028.
20. Apostolidis A., Dasgupta P., Fowler C.J. Proposed mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity // Eur Urol. – 2006. – Vol. 49. – P. 644–650.
21. Apostolidis A., Haferkamp A., Aoki A.R. Understanding the Role of Botulinum Toxin A in the Treatment of the Overactive Bladder More than Just Muscle Relaxation // Eur Urol. – 2006. – Suppl. 5. – P. 670–678.
22. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers / consortium for spinal cord medicine [Electronic resource]. – Paralyzed Veterans of America, 2006. – Mode of access: http://www.pva.org/site/DocServer/Bladder. WEB.pdf?docID=1101.
23. Burns A.S., Rivas D.A., Ditunno J.F. The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury // Spine. – 2001. – Vol. 26 (Suppl). – P. 129–136.
24. Chapple Ch., Khullar V., Gabriel Z. at al. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: an update of a systematic review and meta-analysis // Eur. Urol. – 2008. – Vol. 54, № 3. – P. 543–562.
25. Curt A., Rodic B., Schurch B. et al. Recovery of bladder function in patients with acute spinal cord injury: significance of ASIA scores and somatosensory evoked potentials // Spinal Cord. – 1997. – Vol. 35, № 6. – Р. 368–373.
26. Dykstra D.D. Use of Botulinum Toxin in Urologyc Disorder // Scientific and therapeutic aspects of Botulinum toxin / edited by M. F. Brin, J. Jancovic, M. Hallett-Lippincott. – Philadelphia: Williams and Wilkins, 2002. – P. 351–356.
27. Dykstra D.D., Sidi A.A., Scott A.B. et al. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients // J Urol. – 1988. – Vol. 139. – P. 919–922.
28. Fowler C. Intravesical treatment of overactive bladder // Urology. – 2000. – Vol. 55, № 5A. – P. 60–64.
29. Frawley H. Pelvic floor muscle strength testing // Australian Journal of Physiotherapy. – 2006. – Vol. 52. – P.307.
30. Game X., Castel-Lacanal E., Bentaleb Y., at al. Botulinum toxin A detrusor injections in patients with Neurogeic Detrusor Overactivity significantly decrease the incidence of symptomatic urinary tract infections // Eur Urol. – 2008. –Vol. 53. – P. 613 – 619.
31. Giannantoni A., Di Stasi S.M., Stephen R.L. et al. // J. Urol. – 2004. – Vol. 172. – P. 240–243.
32. Giannantoni A., Scivoletto G., Di Stasi S.M. et al. Clean intermittent catheterization and prevention of renal disease in spinal cord injury patients / Spinal Cord. – 1998. –Vol. 36. – P. 29–32.
33. Griffiths D., Hofner K. et al. Standartization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Pressure-Flow Studies of Voiding, Urethral Resistance and Urethral Obstruction // Neurourol. Urodyn. – 1997. – Vol. 16. – P. 1–18.
34. Groah S.L., Weitzenkamp D., Sett P. at al. The relationship between neurological level of injury and symptomatic cardiovascular disease risk in the aging spinal injured // Spinal Cord. – 2001. – Vol. 39, № 6. –
P.310–317.
35. Groat W.C., Booth A.M. Autonomic systems to the urinary bladder and sexual organs // Peripheral neuropathy. – Vol. 1. / edited by P.J. Dyck [at al.]. – W.B. Saunders Company, 1984. – Vol. 1. – P. 285–299.
36. Grosse J., Kramer G., Stohrer M. Success of Repeat Detrusor Injections with Severe Neurogeic Detrusor Overactivity and Incontinence // Eur Urol. – 2005. – Vol. 47. – P. 653–659.
37. Harper M., Fowler C.J., Dasgupta P. Botulinum toxin and its applications in the lower urinary tract // BJU Int. – 2004. – Vol. 93. – P. 702–706.
38. Kaplan S.A., Chancellor M.B., Blaivas J.G. Bladder and sphincter behavior in patients with spinal cord lesion // J. Urol. – 1991. – Vol. 146, № – P. 113–117.
39. Karsenty G., Boy S., Reits A. et al. Botulinum toxin-A (BTA) in the treatment of neurogenic detrusor overactivity incontinence (NDOI)—a prospective randomized study to compare 30 vs. 10 injection sites. International Continence Society Annual Meeting, Montreal, Canada, Aug. 31-Sep. 2, 2005 (abstract no. 93).
40. Kawano P.R., Amaro J.L., Silva F.S. at al. Conventional Urodynamics versus Simplified Cystometry for Characterization of Female Urinary Incontinence // RBGO. – 2004. – Vol. 26, № 4. – P. 311–316.
41. Kessler T. M., Madersbacher H., Kiss G. Prolonged sacral neuromodulation testing using permanent leads: a more reliable patient selection method? // Eur Urol. – 2005. – Vol. 47. – P. 660–665.
42. Kuo H.C. Clinical effects of suburothelial injection of botulinum A toxin on patients with nonneurogenic detrusor overactivity refractory to anticholinergics // Urology. – 2005. – Vol. 66. – P. 94–98.
43. Madersbacher H. The various types of neurogenic bladder dysfunction: an update of current therapeutic concepts // Paraplegia. – 1990. – Vol. 28. – P. 217–229.
44. Maria G., Cadeddu F., Brisinda D. et al. Management of bladder, prostatic and pelvic floor disorders with botulinum neurotoxin // Curr Med Chem. – 2005. – Vol. 12. – P. 247–265.
45. Martin J.L., Williams K.S., Abrams K.R. at al. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence // Health Technol. Assess. – 2006. – Vol. 10, № 6. – P. 1–132.
46. Maynard F.M., Bracken M.B., Creasey G et al. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury // Spinal Cord. – 1997. – Vol. 35, № 5. – Р. 266– 274
47. Ockrim J., Laniado M.E., Khoubehi B., Renzetti R. at al. Variability of detrusor overactivity on repeated filling cystometry in men with urge symptoms: comparison with spinal cord injury patients // BJU Int. – 2005. – Vol. 95, № 4. – P. 87–90.
48. Patel A., Patterson J., Chapple Ch. Botulinum Toxin Injection for Neurogenic and Idiopatic Detrusor Overactivity: A Critical Analysis of Results // Eur Urol. – Vol. 50. – 2006. – P. 684–710.
49. Penders J., Huylenbroeck A.A.Y., Everaert K. at al. Urinary infections in patients with spinal cord injury // Spinal Cord. – 2003. – Vol. 41, № 10. – P. 549–552.
50. Perkash I., Linsenmeyer T.A., Bodner D.R. at al. Detrusor-sphincter dyssynergia and vesico urethral reflux: management / I. Perkash [.] // Spinal Cord. – 1998. – Vol. 36, № 1. – P. 2–5.
51. Petit H., Wiart L., Gaujard E. at al. Botulinum A toxin treatment for detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord disease // Spinal Cord. – 1998. – Vol. 36. – Р. 91–94.
52. Reitz A., Denys P., Fermanian Ch. at al. Do repeat intradetrusor Botulinum toxin type A injections yield valuable results? Clinical and urodynamics results after five injections in patients with Neurogeic Detrusor Overactivity // Eur Urol. – 2007. – Vol. 52. – P. 1729–1735.
53. Sacomani C.A.., Trigo-Rocha F.E., Gomes C.M. at al. Effect of the trauma mechanism on the bladder-sphincteric behavior after spinal cord injury // Spinal Cord. – 2003. – Vol. 41, № 1. – P. 12–15.
54. Schäfer W., Abrams P., Liao L. at al. Good Urodynamic Practices: Uroflowmetry, Filling Cystometry and Pressure-Flow Studies // Neurourol. Urodyn. – 2002. – Vol. 21. – P. 261–274.
55. Schurch B, Schmid D., Stohrer M. Treatment of neurogenic incontinence with botulinum toxin A // N Engl J Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 665.
56. Schurch B., De Seze M., Denys P. et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study // J Urol. – 2005. – Vol. 174. – P. 196–200.
57. Schurch B., Denys P., Kozma Ch.M. at al Botulinum Toxin A improves the quality of life of patients with neurogenic urinary incontinence // Eur Urol. – 2007. – Vol. 52. – P. 850 – 859.
58. Schurch B., Schmid D.M., Kaegi K. Value of sensory examination in predicting bladder function in patients with T12-L1 fractures and spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 2003. – Vol. 84, № 1. – P. 83–89.
59. Schurch B., Schmid D.M., Karsenty G. at al. Can neurologic examination predict type of detrusor sphincter-dyssynergia in patients with spinal cord injury? // Urology. – 2005. – Vol. 65, № 2. – P. 243–246.
60. Schurch B., Stohrer M., Kramer G. et al. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results // J Urol. – 2000. – Vol. 164. – P. 692–697.
61. Silva C., Silva J., Ribeiro M-J. at al. Urodynamic effect of intravesical resiniferatoxin in patients with Neurogeic Detrusor Overactivity of spinal origin: results of a double-blind randomized placebo-controlled triale // Eur. Urol. – 2005. – Vol. 48. – P. 650–655.
62. Stohrer M., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E. et al. Guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction / European Association of Urology, 2003.
63. Stöhrer M., Goepel M., Kondo A. at al. The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunction with suggestions for diagnostic procedures // Neurourol. Urodyn. – 1999. – Vol. 18. – P. 139–158.
64. Sutherst J.R., Brown M.C. Comparison of single and multichannel cystometry in diagnosing bladder instability / BMJ. – 1984. – Vol. 288. – P. 1720–1722.
65. Suzuki T., Ushiyama T. Vesicoureteral reflux in the early stage of spinal cord injury: a retrospective study // Spinal Cord. – 2001. – Vol. 39. – P. 23–25.
66. Swash M. The conus medullaris and sphincter control // Diseases of the Spinal Cord; edited by E. Gritchley, A. Eisen. – Springer-Verlag London Limited, 1992.
67. Textbook of female urology and urogynecology / edited by L. Cardozo [at al.]. – UK: Informa Healthcare, 2006. – 1384 p.
68. Weld K.J., Dmochowski R.R. Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients / J Urol. – 2000. – Vol. 163. – P. 768–772.
69. Weld K.J., Dmochowski R.R. Association of level of injury and bladder behavior in patients with post-traumatic spinal cord injury // Urology. – 2000. – Vol. 55, № 4. – P. 490–494.
70. Weld K.J., Graney M.J., Dmochowski R.R. Clinical significance of detrusor sphincter dyssynergia type in patients with post-traumatic spinal cord injury // Urology. – 2000. – Vol. 56, № 4. – P. 565–568.
71. Wyndaele J.J. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment // Spinal Cord. – 2002. – Vol. 40, № 10. – P. 536–541.
72. Wyndaele J.J. Correlation between clinical neurological data and urodynamic function in spinal cord injured patients // Spinal Cord. – 1997. – Vol. 35, № 4. – P. 213–216.
73. Wyndaele J.J., THi H.Vo., Pham B.C. at al. The use of one-channel water cystometry in patients with a spinal cord lesion: practicalities, clinical value and limitations for the diagnosis of neurogenic bladder dysfunction // Spinal Cord. – 2009. – Vol. 47, № 7. – P. 526–530.
Приложение
Рисунки
Рисунок 1. Иннервация нижних мочевых путей (L. Cardozo, 2006).
Рисунок 2. Классификация нейрогенной дисфункции НМП (по Madersbacher)
Рисунок 3. Дерматомы и рефлексы (коленный L2-4, ахиллов L5-S2, анальный S4-5, кремастерный, бульбокавернозный L5-S5) [62] .
|
|
|
|
Рисунок № 3 (А). Водная цистометрия до лечения (уродинамическая система Duet Logic G2 Medtronic, Дания). FD – ощущение наполнения мочевого пузыря (19 мл); ND – четко сформированный позыв (94 мл); SD – выраженный императивный позыв (109 мл); подтекание мочи (117 мл). Растяжимость мочевого пузыря оценивалась до появления непроизвольных сокращений детрузора (НСД): 23 мл/см Н2
О.
Рисунок № 3 (Б). Водная цистометрия, контрольное исследование через 30 дней (уродинамическая система Duet Logic G2 Medtronic, Дания). FD – ощущение наполнения мочевого пузыря (43 мл); ND – четко сформированный позыв (191 мл); SD – выраженный позыв (240 мл); подтекания мочи при наполнении до 450 мл не отмечено. Растяжимость мочевого пузыря: 45 мл/см Н2
О.
Таблицы
| Формы неврогенных расстройств мочеиспускания |
Тип НМП |
| Корковая
Врожденно-дисгенетическая Травматическая Функциональная |
Корковый незаторможенный пузырь |
| Спинальная (медуллярная)
Врожденно-дисгенетическая Травматическая Воспалительно-дегенеративная |
Рефлекторный спинальный Арефлекторный (атоничный) спинальный Неадаптированный спинальный Смешанный спинальный |
| Экстрамедуллярная проводниково-ганглионарная
Врожденно-дисгенетическая Травматическая |
Арефлекторный (атоничный) Неадаптированный Смешанный (арефлекторно- неадаптированный) |
| Органно-ганглионарная
Врожденно-дисгенетическая Травматическая Воспалительно-дегенеративная |
Арефлекторно-атонический первичный Вторично-смешанный спастический |
Таблица 1. Классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт, 1984).
| Сегменты спинного мозга |
Ключевые мышцы для тестирования |
|
| С5 |
сгибание в локте (m.biceps, m.brachialis); |
|
| С6 |
разгибание кисти (m.extensor carpi radialis longus and brevis); |
|
| С7 |
разгибание в локте (m.triceps); |
|
| С8 |
сгибатели пальцев (m.flexor digitorum profundus) оцениваются по сгибанию дистальной фаланги среднего пальца; |
|
| Т1 |
отведение мизинца (m.abductor digiti minimi); |
|
| L2 |
сгибание бедра (m.iliopsoas); |
|
| L3 |
разгибание в колене (m.quadriceps); |
|
| L4 |
тыльное сгибание стопы (m.tibialis anterior); |
|
| L5 |
разгибание большого пальца (m.extesor hallucis longus); |
|
| S1 |
сгибание стопы (m.gastrocnemius, soleus). |
|
Таблица 2. Ключевые мышцы для тестирования.
| Модифицированная шкала Oxford |
|
| 0 баллов |
нет сокращения МТД |
| 1 балл |
минимальное циркулярное сокращение без втяжения |
| 2 балла |
слабое сокращение без втяжения |
| 3 балла |
сокращение умеренной силы с втяжением перинеальной области, но без оказания сопротивления при противодействии |
| 4 балла |
хорошая способность к втяжению перинеальной области с оказанием некоторого сопротивления |
| 5 баллов |
сильное циркулярное сокращение мышц с втяжением перинеальной зоны при достаточном сопротивлении |
Таблица 3. Модифицированная шкала Oxford по оценке силы мышц тазового дна.
| Восстановление уретрального мочеиспускания (группа 1) |
Сохранение задержки мочи (группа 2) |
|
| Пол (муж/жен; кол-во больных) |
8/31 |
12/29 |
| Возраст (лет) |
41,5±15,2 |
40,4±17,0 |
| Травматический/нетравматический генез патологии (кол-во больных) |
16/23 |
19/22 |
| Давность патологии (недели) [медиана, 25-75%] |
8 (3-13) |
6,57 (3-11) |
| Период наблюдения (дни) |
34,3±16,5 |
38,9±17,0 |
Таблица 4. Сравнение групп по возрасту, половой принадлежности, давности патологии и периоду наблюдения.
| Восстановление уретрального мочеиспускания (группа 1) |
Сохранение задержки мочи (группа 2) |
|||
| поступление |
выписка |
поступление |
выписка |
|
| Моторный балл |
62,0±27,8 |
64,2±26.7** |
44,5±20,4* |
46,3±18,0* |
| Чувствительный балл (в %) |
69,3±20,7 |
70,6±19,7 |
54,3±18,7* |
55,9±19,4* |
| Ранги тяжести АВ/СД |
18-6/3-12 |
13-7/5-14 |
22-6/11-2 |
25-6/7-3* |
| балл Ashworth (средний по группе) |
0,9 |
1,2 |
0,7 |
1,1 |
| Произвольное сокращение НАС (да/нет) |
13/26 |
15/24 |
4/37* |
2/39* |
Таблица 5. Динамика моторного и чувствительного баллов в сравниваемых группах больных.
* Достоверное различие (р<0,05) между группами
** Достоверное различие (р<0,05) внутри группы
Диаграммы
Диаграмма 1. Распределение тяжести спинальной патологии по неврологическим уровням.
Диаграмма 2. Доля больных со сформированным рефлексом детрузора при различных степенях рефлекторности НАС. А – в группе №1 с восстановленным уретральным мочеиспусканием. Б – в группе с сохраняющейся задержкой мочи (№2).