РАЗДЕЛ
IV
.
ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ
ГЛОБАЛИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ
Диана Элсон, Нилуфер Кагатай
Диана Эльсон – доктор экономики, один из ведущих специалистов в области гендерной макроэкономики, разработчик модели гендерного бюджета, эксперт ЮНИФЕМ. В настоящее время работает на экономическом факультете Университета Сассекса (Великобритания). Автор множества работ по гендерной экономике и политике, главный редактор международного доклада ЮНИФЕМ «Женщины мира 2000».
Нилуфер Кагатай (Турция) – доктор экономики, лектор факультета экономики Университета штата Юта (США). Международный эксперт по гендерной экономике. Сотрудничает с ЮНИФЕМ, МОТ и другими организациями. Автор работ по гендерным проблемам социальной политики, бедности и гендерного экономического неравенства.
СОЦИАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ
МАКРОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ[1]
Введение
Влияние глобализации на социальные и экономические процессы в последние десятилетия ХХ столетия все больше становится главным фактором мирового развития. Несмотря на то, что глобализация имеет много положительных сторон, она способствовала росту социальной обездоленности, маргинализации многих слоев населения. Социальные катаклизмы, вызванные кризисом в Восточной Азии, заново пробудили интерес к так называемым «социальным проблемам», «социальным последствиям экономического кризиса» и «принципам социальной политики», которые со времен критики программ структурного улучшения[2]
и макроэкономической стабилизации в начале 1980-х годов не являлись частью политического дискурса.
«Социальные вопросы» (стандарты в сфере труда, сокращение бедности, экологические программы) теперь обсуждают вместе с проблемами макроэкономики, торговой политики и долгового бремени. Однако, хотя многие и признают необходимость интеграции макроэкономического регулирования и социальной политики, большинство продолжают опираться на «надежные» меры макроэкономической политики, критерии рынка, стабилизацию цен и сокращение роли государства, с социальная политика (например, сокращение бедности) рассматривается как некое дополнение к макроэкономическому регулированию.
Альтернативный подход исходит из предпосылки, что макроэкономическая политика воздействует на отношения распределения и социальные институты; ее социальные последствия многообразны, и это необходимо учитывать. О «надежности» макроэкономической политики можно судить не только по сугубо рыночным критериям, но и по степени ее соответствия критериям социальной справедливости. Конечной
целью политики, включая сферу макроэкономики, должны стать справедливое распределение, равенство в удовлетворении потребностей всех членов общества, свобода от бедности и дискриминации, социальная защищенность, развитие человеческих способностей.
Первый подход к социальной политике можно назвать «дополняющим» макроэкономику, а второй - «трансформирующим» ее. Трансформирующий подход превращает социальную политику в главный предмет макроэкономического анализа, что, конечно, предполагает переосмысление большинства ее основоположений. Речь идет не о каких-то универсальных формулах и вычислительном аппарате, а о том, чтобы сделать макроэкономическую политику более демократичной
. Очевидны параллели между демократизацией макроэкономической политики и интеграцией в макроэкономику комплексного гендерного подхода.
Цель настоящей работы - исследовать взаимосвязь между социальным
и макроэкономическим
. Являясь сторонниками трансформирующего подхода, авторы надеются, что настоящая работа станет вкладом в его развитие.
2. Поиск «пост-Вашингтонгского-консенсуса, объединяющего «социальное» и «экономическое»
Вашингтонский консенсус МВФ, Мирового банка и Министерства финансов США[3]
о роли неолиберальной политики в развитии более заложил основы парадигмы, согласно которой социальные доминанты развития оказываются подчиненными развитию экономическому.
(а) «Общая матрица развития (ОМР)»
В январе 1999 президент Мирового Банка Джеймс Вулфенсон преставил разработанную МБ «Общую матрицу развития (ОМР)»
. В своем выступлении он сказал:
«Когда я размышляю о модели развития для стран и для регионов, мне видится простая форма бухгалтерского баланса. В левой ее части помещены макроэкономические параметры, включая баланс платежей, торговую статистику, анализ прочих финансовых и экономических показателей, которые являются основой системы текущих оценок. Нужна, однако, и вторая часть, где представлены социальный и человеческий аспекты развития. Я не говорю обо всем известной статистике рождаемости и смертности, безработицы, количества учащихся школ. Здесь следует отразить фундаментальные проблемы, имеющие долгосрочный, структурный характер и выражающие суть и масштаб социального развития»[4]
.
В какую же часть Общей матрицы развития
включен гендер? В общем ее описании ни мужчины, ни женщины отдельно не упоминаются. Если обратиться к разработанной Мировым банком на основе ОМР Схеме для Боливии,
то обнаруживается, что, следы гендера можно найти в колонке под названием «Социальные службы для гендерных и других невключенных групп». Отдельно он опять не упомянут. Это не мешает Мировому Банку делать заявления, что «гендер является главным показателем в ОМР».
Еще один важный вопрос: как связана Общая матрица развития
с макроэкономической политикой? Напомним, что макроэкономические параметры развития представлены в одной стороне бухгалтерского баланса, а социальные, структурные и человеческие его аспекты - в другой. По заявлению разработчиков, обе части следует рассматривать вместе, но остается неясным, что под этим подразумевается. Говорят, что ошибки в макроэкономике чреваты негативными последствиями в социальной сфере и влияют на повседневную жизнь людей. Речь, видимо, идет о том, что в условиях скудости ресурсов недопустимо расточительство в расходах, что следует избегать ошибок в фискальной и монетарной политике и т.д. Поэтому «благоразумная и предусмотрительная» фискальная и монетарная политика является фундаментом ОМР. Оставаясь в ведении Международного валютного фонда (МВФ), макроэкономика рассматривается как особая и независимая сфера, к которой Общая матрица развития
вынуждена приспосабливаться.
(в) «Хорошая практика в социальной политике»
Отношения между макроэкономической политикой и социальным измерением развития представлены в докладе Мирового банка «Хорошая практика в социальной политике»
(1999). Подчеркивая важность «благоразумной» макроэкономической политики, авторы доклада формулируют два принципа, которые важны для успеха программ макроэкономического сдерживания
. Во-первых, при разработке сценариев краткосрочных макроэкономических реакций нужно иметь в виду социальные последствия сжатия экономики, даже если это удлиняет переходный период возврата к нормальному росту. Во-вторых, используя макроэкономическое сдерживание, важно регулировать структуру фискальных затрат и годового дохода, чтобы защитить ту часть населения, положение которой наиболее тяжело.
Много места в документе занимают проблемы образования, здравоохранения, рынка труда, информационного и институционального обеспечения, а также домашним хозяйствам и местным сообществам. Однако системного анализа методов, позволяющих учитывать особое (и ущемленное) - в сравнении с мужчинами - положение женщин, нет. Ничего не говорится и о неоплачиваемом труде и социальном воспроизводстве.
(с) Инициативы по освобождению от налогов и МВФ.
МВФ также уделяет внимание социальным и экономическим аспектам развития, особенно в контексте освобождения наиболее бедных стран от долгов. В 1999 г. МВФ принял решение совместно с Мировым банком разработать систему оценок ожидаемых эффектов реализации программ сокращения бедности. Однако в рабочую группу не были приглашены представители различных социальных групп, которые могли бы высказать свои идеи и предложения и участвовать в дискуссии. Сотрудники Банка и Фонда предпочли работать вместе с властями пяти-шести страна с низким уровнем дохода, рассматривая их как «пилотные случаи».
Вообще Фонд проводит резкое разграничение между «правящими властями» страны и живущими в ней людьми. Как говорится в одном из программных документов МВФ, «главным приоритетом Фонда является расширение участия правительств в реализации программ». Ключевыми фигурами оказываются «руководители экономической команды правительства», т.е., министр финансов и глава Центрального банка. Участие правительства в реализации программ выражается в его действиях по достижению «широкого национального консенсуса» в отношении реформ. «Задача информирования общественности о целях и задачах реформ возлагается, прежде всего, и главным образом, на национальные правительства. Власти должны объяснить программу реформ общественности, обеспечить общественный консенсус и показать свою приверженность начавшимся преобразованиям».
Все это выглядит как продажа программы МВФ министру финансов и главе Центрального банка, которые в свою очередь должны постараться продать ее всей стране. Оценка социальной составляющей программ описывается сугубо технократическими терминами: «оценка эффективности программ сокращения бедности потребует анализа данных обследования домохозяйств». Нет упоминания о необходимости включить оценки программы другими группами населения, социальный диалог относительно макроэкономической политики значительно сужен.
(d
) Макроэкономическая политика, рост и бедность
МВФ и Мировой банк рассматривают проблему социального воздействия
макроэкономической политики, а не ее социального содержания
. Их не интересует социальный расклад сил, среди которых есть и те, кто предлагает другие макроэкономические инструменты. К примеру, сокращения дефицита бюджета можно достичь, повышая налоги, или же снижая расходы. МВФ и Мировой банк ограничиваются только связью динамики бедности с ростом ВВП.
Согласно МВФ, реальное сокращение бедности возможно только как результат роста реальных доходов на душу населения. В странах с низким ВВП, где объем реальных доходов невелик, их перераспределение невозможно. Амбициозные планы преобразований в социальной сфере, образовании и здравоохранении, требуют существенного роста затрат в общественном секторе. Однако до тех пор, пока не вырастет ВВП, а с ним и доходы, не существует экономических условий, чтобы претворить их в жизнь. Таким образом, первая задача - это экономический рост, а он требует макроэкономической стабильности. На связь между «здоровой» макроэкономической политикой и сокращением бедности указывают многие эксперты МВФ. По их мнению, низкая инфляция, «реалистичный» валютный курс - это реальная помощь бедным. Напротив, высокая инфляция сдерживает экономический рост, снижает потребление, особенно у бедных слоев. С точки зрения макроэкономики, негативное влияние на величину бедности имеет и изменение курса национальной валюты. Макроэкономическая политика должна не допускать роста государственного долга, одновременно частный сектор необходимо обеспечить возможностями получения кредитов. Структурные реформы призваны создать условия для развития конкуренции и частной инициативы. МВФ признает, что «некоторые реформы, направленные на достижение макроэкономической стабильности и устранение препятствий для долгосрочного роста, в течение какого-то времени могут оказывать негативное влияние на положение бедного населения». Но с этим можно справиться, используя «временные
социальные сети безопасности, которые должны обеспечить население доходами и стабилизировать потребление». Нет никаких упоминаний ни о гендерных различиях в распределении власти, ни о социальном воспроизводстве.
В связи с концепцией МВФ о связи экономического роста и динамики бедности необходимо остановиться на следующий проблемах:
1. При всем влиянии экономического роста на сокращение бедности, он не является его достаточным условием (ООН, 1998). Не менее важно то, как общество использует рост экономики, как плоды роста переходят в рост уровня жизни
граждан, поскольку автоматической связи между общим ростом экономики и уровнем жизни нет. Повышение уровня жизни может сопровождаться ростом неравенства, чему в последнее десятилетие существует множество примеров.
2. В ряде случаев социальное неравенство может тормозить экономический рост. (Эксперты убедительно показали это на примере гендерного неравенства в образовании и владении имуществом)[5]
. Позитивная динамика роста связана с политикой, которая направлена на расширение возможностей большей части населения, в том числе, бедных и женщин. По-настоящему «здоровой» макроэкономическая политика может стать только тогда, когда она обратится к фундаментальным проблемам социальной справедливости.
3. МВФ выражает уверенность, что реализация программ экономического сдерживания и сжатия [денежной массы в обращении - пер.
] непременно повлечет за собой скорейшее восстановление устойчивого, долговременного роста. Однако опыт стран, испытавших экономический спад, неоднозначен. В некоторых из них кризис макроэкономики был краткосрочным, в других, наоборот, сопровождался длительной и глубокой рецессией («потерянными для развития десятилетиями»). В последнем случае временные сети социальной защиты не в состоянии влиять на бедность и неравенство.
И Мировой банк, и МВФ считают, что макроэкономика и социальная сфера существуют как две отдельные доминанты. С их позиции, «здоровая» политика и «благоразумное и предусмотрительное расходование средств» тождественны друг другу. Согласно альтернативному пониманию экономической политики, критерии «здоровья» экономики следует определять в ходе широкого диалога, с участием многих социальных партнеров. Этот диалог призван прийти на смену «расширению участия правительств» в реализации программ реформ, которые были разработаны для них, но без них. Принципы макроэкономической политики должны быть радикально пересмотрены с точки зрения ее реального социального содержания.
3. Финансовый консерватизм, антидефицитный радикализм и отсутствие обозначенных прав
В документах Мирового банка и особенно МВФ, посвященных связи макроэкономики и социальной сферы, критерии «здоровой» макроэкономической политики специально не рассматриваются. Предполагается, что они очевидны. Рассматривая различные точки зрения на отношение макроэкономической политики к развитию человеческого потенциала, А.Сен[6]
(1998) выделяет «финансовый консерватизм» и «антидефицитный радикализм». Финансовый консерватизм сосредоточивает основное внимание стабильности цен. Считается, что причиной высокой инфляции является платежный дефицит. Антидефицитный радикализм, напротив, утверждает, что в первую очередь следует бороться с инфляцией, которую нужно свести к нулевому уровню, и только затем ликвидировать платежный дефицит. А.Сен допускает, что эмпирические данные до некоторой степени подтверждают позицию финансового консерватизма, и высокий уровень инфляции (более 40 % в год) действительно влияет на экономический рост в негативную сторону. Есть данные о негативных последствиях даже средних величин инфляции - 20 - 40 % в год. Однако, по его замечанию, нет свидетельств негативного влияния на экономический рост инфляции более низкого уровня - 15 - 20 % в год. Вместе с тем очень низкая инфляция негативно влияет на занятость населения. Главный вывод А.Сена: усилия, направленные на стабилизацию цен и преодоление инфляции (финансовый консерватизм) не приводят к росту социальной обеспеченности и улучшению ситуации в системах здравоохранения, образования и социальной защиты. Снижение дефицита не оправдывает средств, вложенных в социальное обслуживание и не влияет на положение бедных.
По мнению А.Сена, в центре экономической политики должны стать интересы наиболее обездоленных людей, как требует принцип социальной справедливости. На практике это означает, что не существует какого-то единого набора целей макроэкономической политики. «Здоровье» экономики следует оценивать с точки зрения социальной справедливости.
Правовой подход к развитию - очень модная тема дискуссий на различных форумах. К сожалению, он еще не стал руководством к действию при разработке макроэкономической политики. А.Сен предложил два понятия, которые, по его мнению, могут быть объединить экономическую политику, права человека и социальную справедливость: обозначенное
право
(entitlement) и отсутствие
обозначенного права
(entitlement failure). Используя эти понятия, можно показать, показать, что, например, голод - это не следствие нехватки естественных ресурсов, а результат ошибок в организации распределения. Обозначение права
позволяет установить общественный контроль над ресурсами. В работе, посвященной проблемам голода, А.Сен предлагает гарантировать на законодательном уровне каждому человеку альтернативный набор ресурсов. Право на эти ресурсы определяется правами человека
в отношении собственности на средства производства, а также тем, как эти права реализуются в процессе производства, в рыночных и нерыночных формах обмена, государственного перераспределения ресурсов с помощью налогов и льгот. Отрицание права на ресурсы для поддержания достойного уровня жизни (отсутствие
обозначенного права
) есть нарушение прав человека и гражданина[7]
.
А.Сен использует понятие отсутствия
обозначенного права
для анализа проблем на микроуровне. Например, при низком уровне оплаты труда рабочим не хватает денег на еду, особенно если цены на продовольствие постоянно растут вследствие наводнения или засухи. Однако понятие отсутствия
обозначенного права
можно применять и на макроуровне. Дефицит спроса является следствием того, что экономика не в состоянии предоставить достаточное число рабочих мест с заработной платой, сопоставимой с прожиточным минимумом, поэтому большое число людей оказываются безработными, или частично занятыми, или они заняты полный рабочий день, но их заработная плата недостаточна для поддержания достойного уровня жизни.
4. Предубеждения об опасности дефляции, мужчине-кормильце и рынке как источнике удовлетворения потребностей
А.Сен сумел предсказать экономический кризис в Восточной Азии 1997-1998 гг. В условиях либерализации капитала, опасно выходить на международный финансовый рынок с государственными облигациями. Устойчивость государственного бюджета оказывается в зависимости от поведения кредиторов на международных рынках. Экономисты разработали математические модели и эконометрические тесты для определения допустимых размеров бюджетного дефицита. Однако в этих моделях кредиторы действуют, как «рационально мыслящие участники экономического процесса». Им не свойственно «стадное поведение», страсть к рискованным авантюрам в предчувствии дефолта; они не чувствуют себя чужаками в отношении политики и общественной жизни страны, в которую они пришли со своими деньгами. При соблюдении таких – «идеальных» - условий, поведение кредиторов, действительно, не оказывает влияния ни на государственный бюджет, ни на устойчивое положение правительства, политику страны, ее социальные ориентиры страны и жизнь ее беднейших граждан.
(а) Предубеждение об опасности дефляции
Экономисты, не входящие в неолиберальный мэйнстрим, уделяют много внимания методам, с помощью которых финансовые рынки вынуждают правительства принять экономические программы, направленные на поддержание «кредитоспособности» государства. Речь идет о высоких процентных ставках, сжатии денежной массы, фискальных ограничениях. Одной из форм давления на правительства является представление об опасности дефляции. В ходе кризиса 1997-1998 гг. многие правительства, опасаясь дефляции, отказались от мер, которые могли бы стать полезными в преодолении последствий экономического спада. Как указывается в документах ООН (1999), последствия кризиса в большей степени затронули женщин. Во всех странах, затронутых кризисом, безработица среди женщин росла более быстрыми темпами, чем безработица среди мужчин, их доступ к сетям социальной защиты сократился, женские рабочие места оказались сконцентрированными преимущественно в неформальном секторе, а уровень доходов понизился. В отличие от мужчин, в условиях экономического спада на женщин легла дополнительная ответственность за поддержание своих семей. Анализ последствий Азиатского кризиса показывает, что его негативное воздействие на женщин усиливалось гендерным неравенством на рынке труда и в домохозяйствах (ООН, 1999). Кредиторы «получили свои денежки», в то время как женщины из бедных семей из последних сил боролись (и продолжают бороться) за выживание. Предложенная МВФ макроэкономическая политика не просто обнаружила негативные социальные эффекты; она с самого начала была социально несправедливой, поскольку приоритет был отдан финансовым правам кредиторов, а не людям, включая женщин. Причина этого отнюдь не в том, что разработчики программ МВФ не были знакомы с альтернативными моделями «здоровой» макроэкономической стратегии, а потому что МВФ предпочел отдать приоритет кредиторам.
(
b
) Стереотип «мужчины-кормильца»
Предубеждения об опасности дефляции не исчерпывают все источники просчетов макроуровне.
Феминистская экономика обращает внимание на ряд других ошибочных посылок макроэкономики. Среди них следует выделить стереотип «мужчины-кормильца»
. В основе стереотипа мужчины-кормильца
лежит теория, что нерыночная сфера социального воспроизводства связана с рыночной экономикой (производством предметов потребления) через заработную плату, главными получателями которой являются мужчины. Считается, что именно заработная плата мужчины идет на обеспечение нужд иждивенцев (женщин, детей, пожилых людей, больных). Стереотип мужчины-кормильца
определяет практически всю совокупность существующих стандартов, прав и требований в сфере труда и социального обеспечения: доступ к услугам, финансовые трансакции, полную, пожизненную занятость и др. Те, кто не соответствует этим нормам, имеют меньше прав и пользуются ими преимущественно как иждивенцы и зависят от тех, кто соответствует им. Так возникло правовое отчуждение женщин,
особенно в те периоды их жизни, когда они заняты преимущественно заботой о детях и пожилых, либо сами становятся старыми. Так, экономическая и социальная политика европейских государств всеобщего благосостояния построена на модели, в центре которой стоит мужчина-кормилец
с женой и детьми. Эта же идея определяет язык конвенций МОТ и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах.
В макроэкономической политике, где полная занятость рассматривается только в принципе
, стереотип мужчины-кормильца
влияет на распределение доходов, решение проблем бедности и др. Здесь редко ставится вопрос об отношениях между оплачиваемым и неоплачиваемым трудом, хотя последний точно также важен для обеспечения потребностей, как и труд оплачиваемый. Гендерно справедливая политика занятости должна включать занятость в неформальном секторе, неполную занятость и занятость тех, кто безвозмездно трудится в домохозяйствах.
(с) Предубеждение о рынке как источнике удовлетворения потребностей
Модель мужчины-кормильца
в настоящее время теряет свое значение. Однако происходит это не потому, что принципы гендерной справедливости и государственных гарантий прав человека нашли достойное отражение в программах экономических реформ, а в силу небывалого сокращения объема этих прав и гарантий, замены их правами рынка. В этих условиях права человека становятся доступными только тем, кто может себе это позволить. Тех, кто не рассчитывает на частные пенсии, частное медицинское страхование, частные больницы и школы, частные дома для престарелых и платную помощь по уходу за детьми и стариками, ждут бедность и сверхурочная работа.
Третьим источником отсутствия обозначения прав
является стереотипное представление о том, что потребности обеспечиваются только рынком. Это представление лежит в основе политики сокращения государственных расходов. Среди наиболее распространенных аргументов ограничения социальных трат – ссылки на необходимость сокращения дефицита бюджета, снижения налогов и т.д. Для социального воспроизводства (и большинства женщин) сокращение государственных расходов имеет разрушительные последствия, поскольку участие женщин в социальном воспроизводстве и неоплачиваемом труде намного выше, чем участие мужчин. Даже во времена экономического процветания труд женщин оплачивается ниже, а формы оплаты не стабильны, поэтому женщины больше зависят от государственной системы социального обеспечения. При обсуждении проблемы сокращения государственных расходов гендерные аспекты занятости, реальных доходов, социальной инфраструктуры не учитываются. Причиной этого является предубеждение о рынке как единственном источнике удовлетворения потребностей
.
d
. Экономика, сформированная на трех предубеждениях
Стереотип мужчины-кормильца
и предубеждение о рынке как источнике удовлетворения потребностей
связаны между собой. Такая же связь существует между предубеждениями об опасности дефляции
и рынке
как источнике удовлетворения потребностей
. В основе роста финансовых институтов, приватизации пенсионных и страховых систем лежит предубеждение о рынке как источнике удовлетворения потребностей.
Рост финансовых институтов, заинтересованных в высоких процентных ставках, в свою очередь, способствует распространению предубеждения об опасности дефляции.
Большинство домохозяйств поддерживают себя, используя различные источники дохода: заработную плату в общественном и частном секторе, домашнее производство, государственные пособия, общественные услуги и бесплатную помощь членов семьи. В структуре доходов состоятельных домохозяйств (которых меньшинство) главное место занимает прибыль от финансовых активов (облигаций, акций, ценных бумаг). Такие состоятельные домохозяйства-рантье по существу - такие же оффшоры, как и финансовые организации, которые являются источником их благополучия. Они редко пользуются социальными услугами, почти не платят налогов, не получают социальных, им не нужна бесплатная помощь членов семьи, поскольку нанимают платных нянь, домашних работниц, уборщиц, поваров, водителей у других домохозяйств (у себя в стране или за границей).
До тех пор, пока размеры прибылей транснациональных корпораций достаточны для инвестиций и поддержания цен акций, они довольно автономны от финансовых институтов. Богатства ТНК растут за счет минимизации расходов на социальную сферу и инфраструктуру, благодаря налоговым льготам и теневым субсидиям. ТНК используют все возможности для извлечения «корпоративного дохода», включая шантаж и угрозу уйти из той или иной страны. Большинству несостоятельных домохозяйств такая роскошь недоступна. Они не выбирают, где им жить, куда ехать и какое иметь гражданство. Они, как и правительства, мелкие фирмы, социальная сфера, «заперты» в своей стране. Члены состоятельных домохозяйств более свободны, и за границей им рады больше, чем их бедным соотечественникам. Но самые свободные - это ТНК и финансовые институты (особенно, последние). Страх перед дефляцией и искаженные представления предубеждение об источниках существуют благодаря давлению финансовых институтов. Это они грозят уходом, если их интересы не ставят на первое место. Это они заинтересованы в снижении налогов, нулевой инфляции и высоких процентных ставках.
Прибыли ТНК образуются от производства и продажи товаров, а также из нефинансовых услуг. Если надеются на то, что это принесет им прибыль, они идут не некоторые расходы в сфере общественных благ, например, на развитие коммуникационной инфраструктуры.
Если темпы роста экономики ниже уровня процентных ставок, а долги государства намного превышают доходы, финансовые институты выражают беспокойство относительно возможностей правительства обслуживать государственный долг, так как большая часть налоговых поступлений идет как раз на его оплату. Они высказывают опасения, что если правительство будет пытаться сохранить текущий уровень расходов, в том и на обслуживание долга, путём увеличения количества денег в обращении, то это приведет к инфляции и девальвации национальной валюты. В случае, если события развиваются именно так, финансовые институты отмечают возросшую степень риска при предоставлении этим странам кредитов, и они становятся еще более дорогими. Если позволяет законодательство, после того, как все долги будут уплачены, инвесторы уходят из страны вместе со своими капиталами.
Министру финансов и руководителю Центрального банка будет рекомендовано в число главных приоритетов включить интересы финансовых институтов и обслуживание долга. Если, в условиях остановки роста экономики, Центральный банк и министерство финансов будут вынуждены обратиться за финансовой помощью к МВФ, предоставление кредита будет обусловлено жесткими требованиями, поскольку МВФ выступает в роли кредитора последней инстанции.
Этот стилизованный сценарий показывает, что макроэкономическая политика формируется таким образом, что права собственников финансовых ресурсов оказываются выше, чем права тех, кто владеет только собственным трудом.
5. Макроэкономическая политика и социальный диалог
Интересы различных социальных групп не отражаются в национальных экономических программах совсем не потому, что их нельзя выразить в категориях макроэкономической политики. Причиной является страх перед возможностью «ухода» из страны финансовых институтов и ТНК. Поэтому национальные правительства, как и их международные патроны, всячески уклоняются от политического диалога. Парадоксально, что «открытость» капиталистических рынков выражается закрытой политикой. Трудно поддерживать политический диалог, если некоторые его ключевые участники озабочены только сиюминутными интересами. Контроль над капиталом предполагает создание условий, при которых финансовые институты будут вынуждены вести диалог со всеми группами в стране, а не прибегать к угрозам и шантажу.
Для того чтобы участие разных социальных в формировании макроэкономической политики стало возможным, необходима трансформация международных финансовых и экономических институтов. Пока нет ясности, какого рода реформы необходимы и какой тип институтов сможет интегрировать принцип социального участия в формирование макроэкономической политики наилучшим образом. Еще одна проблема связана в возможным конфликтом интересов разных социальных групп. Необходимо разработать методы согласования требований и интересов. Все это чрезвычайно важно для перспектив социального диалога о макроэкономической политике.
В 90-х гг. конференции ООН утвердили ряд принципов социальной справедливости. Реализация этих принципов будет делом чрезвычайно трудным, если макроэкономическая политика будет по-прежнему вершиться за закрытыми дверями, а интересы общества не найдут своего выражения.
Доклад группы экспертов ООН,
Департамент по улучшению положения женщин,
ВОЗ, Фонд народонаселения ООН
Тунис, 1998
ЖЕНЩИНЫ И ЗДОРОВЬЕ.
ИНТЕГРАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ГЕНДЕРНОГО ПОДХОДА В СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ[8]
IV. Cтруктура проектирования национальной политики здоровья с интегрированным гендерным
подходом
А. Введение
95. За последние два десятилетия, женские проблемы оказали значительное воздействие на политику национальных правительств и международных организаций. В 1980-х гг. главное внимание уделялось предотвращению политической маргинализации проблем, связанных с положением женщин, в отношении ведущих вопросов экономической, политической и социальной жизни. Такой подход привел к значительному улучшению жизни женщин, однако их социальный статус оставался низким. В настоящее время, с учетом продолжающейся дискриминации, фокус политических действий перемещается от проблем, связанных с положением женщин
, к более широкому подходу - гендерному
. В здравоохранении и в других областях социальной политики делается акцент на идентификацию и устранение гендерного неравенства
, которое мешает женщинам, а иногда и мужчинам, раскрыть свой человеческий потенциал.
96. Изменение политических стратегий в направлении гендерного подхода означало важный шаг вперед. Однако сам по себе поворот к гендерным проблемам еще не мог привести к желаемым результатам. Тому есть целый ряд причин, среди кторых выдели две.
Во-первых, существовало значительное расхождение в понимании используемых терминов. Что такое «гендер» и каково отличие этой категории от категории "пол"? Чем различаются гендерный и "женский" подходы? Для успешного развития гендерно-чувствительной политики эти проблемы нуждаются в осмыслении.
Во-вторых, на пути интеграции гендерных проблем в политический процесс возникло ряд трудностей. Для того, чтобы гендерное равенство стало главной целью развития здравоохранения, те, кто имеет к нему отношение, должны владеть информацией о наиболее эффективных средствах ее достижения.
B. Пол, гендер и здоровье: разъяснение содержания понятий
97. Несмотря на то, что категория «гендер» используется довольно часто, в отношениии его понимания имеются значительные расхождения. Женщины и мужчины различаются друг от друга своими социальными характеристиками и биологически. В отличие от категории «пола», термин «гендер» служит для обозначения тех особенностей мужчин и женщин, которые являются продуктом социального конструирования. Это означает, что гендерные проблемы имеют отношение не только к женщинам. Здоровье мужчин также имеет гендерные аспекты, и их воздействие может быть как положительным, так и отрицательным. Различия «мужского» и «женского» в стандартных представлениях о здоровье и болезни, можно обнаружить во всех общественных системах.
98. Проблемы в сфере здоровья у женщин и мужчин в отпределенной степени различны. Чтобы объяснять эти различия, следует учитывать воздействие и биологических, и социальных факторов. Исследования показывают, что некоторыми заболеваниями женщины и мужчины страдают в разном возрасте. Например, сердечно-сосудистые заболевания диагностируются у женщин в более позднем возрасте, чем у мужчин; некоторые болезни (анемии, нарушения скелетно-мускульного аппарта) более распространены у женщин, чем у мужчин; имеются заволевания или состояния, которые присущи только женщинам, например, проблемы здоровья, связанные беременностью.
105. Важно подчеркнуть, что гендерные различия следует рассматривать как институциональные. Организационные структуры здравоохранения, законодательства, экономической и религиозной практики пронизаны системой гендерных ценностей и нормативов. Формируя условия выбора и доступа к ресурсам мужчин и женщин, деятельность институтов влияет на гендерную дискриминацию.
106. Помимо биологических особенностей, на состояние здоровья и женщин и мужчин воздействуют их гендерные различия, связанные с социальными, культурными и экономическими факторами. В отношении женщин влияние гендера является по большей части отрицательным. Как сказывается гендерное неравенство на мужчинах оценить труднее, так как их социальный статус определяется более сложной совокупностью рисков и выгод.
3. Воздействие гендерного неравенства на здоровье женщин
107. Социальное и экономическое неравенство женщзин и мужчин является основной причиной того, что во многих странах женщины испытывают трудности в удовлетворении основных потребностей здорового образа жизни. Несмотря на то, что степень этого неравенства бывает различной, "феминизация" бедности остается постоянной темой. Не меньшее значении имеет и культурная дискриминация, несмотря на то, что ее трудно измерить или даже определить. Поскольку женщины принадлежат к той социальной группе, которая рассматривается обществом как менее достойная внимания, многие из них не в состоянии поддерживать позитивный статус психического здоровья. Начало этому закладывается в детстве, так как во многих культурах девочки считаются детьми второго сорта. На психическое самочувствие взрослой женщины оказывает негативное влияние репродуктивный труд, который в обществе вопринимается как менее престижный и экономически незначимый. Социальное и экономическое неравенство усугубляется отсутствием у женщин властных полномочий и невозможностью влиять на социальные изменения.
108. Существует тенденция рассматривать нормальные процессы физического и умственного развития женщин как патологию. Например, беременность и рождение детей в большинстве случаев - нормальные физиологические процессы, связанные с функциями здорового организма. Тем не менее, во многих обществах беременность и роды чрезмерно медикализированы, от чего страдает качество медицинского обслуживания беременных и рожениц, усиливается риск здоровью женщин и удваивается их дискриминация.
109. Проблемы здоровья женщин следует рассматривать в связи с характером женского труда. Домашняя работа и уход за детьми негативно влияют на здоровье женщин, особенно при недостатке ресурсов, в случае беременности, а также для женщин, занятых в сельском хозяйстве. Домашняя работа влияет, прежде всего, на психическое здоровье, что является следствием неадекватной оценки ее общественной значимости и связанной с ней социальной изоляцией женщин. Поскольку основные затраты времени приходятся у женщин на заботу о других, они пренебрегают собственным здоровьем. У мно
110. Гендерное насилие является фактором риска для многих женщин. Насилие - это не только нарушение прав женщин в аспекте прав человека. Оно имеет далеко идущие последствия для физического, умственного здоровья и общего здоровья. Женщины оказываются жертвами насилия из-за существующего в обществе неравенства, а самая большая опасность злоупотреблений исходит, как правило, от их партнеров, близких и родственников.
111. Сексуальное подчинение девушек и женщин способствует их повышенной уязвимости в отношении заболеваний, передаваемых половым путем, ВИЧ и СПИДа. Из-за неадекватной оценки социальной значимости этих болезней их бремя многократно усиливается, что влияет на качество жизни. Девушки и женщины, страдающие ВИЧ и СПИДом, подвергаются общественному осуждению и, во многих случаях, не получают адекватного лечения.
112. Женщины недостаточно представлены в числе разработчиков политики и лиц, принимающих решения в секторе здравоохранения. Причиной этого является неравенство в образовании и в доступе к обучению. Помимо этого, недостаточное участие женщин в политическом процессе является следствием неравного распределения ресурсов, отсутствия внимания к потребностям и приоритетам женщин.
4. Воздействие гендерного неравенства на здоровье мужчин
113. В настоящее время защитники прав женщин указывают влияние гендерных различий на ситуацию в сфере здоровья. Наряду с гендерными аспектами здоровья женщин, при разработке гендерно-чувствительной политики рассматриваются и проблемы здоровья мужчин.
114. Широко бытует мнение, что «мужественность» и «здоровье» являются синонимами, и что в адекватных социально-экономических условиях мужчины отличаются большей силой и здоровьем по сравнению с женщинами. Однако в настоящее время идентифицирован целый ряд негативных воздействий гендера на здоровье мужчин. Например, стереотип о «мужчине-кормильце" вынуждает мужчин браться за самую опасную работу. Количество "мужских" рабочих мест, связанных с высоким риском для здоровья, с низким уровнем технической безопасности во многих странах значительно больше, чем у женщин. В результате производственный травматизм, количество несчастных случаев на работе, профессиональная заболеваемость у мужчин намного выше, чем у женщин, причем, эта тенденция уходит в глубокую историю. У мужчин, как правило, и более высокие, по сравнению с женщинами, показатели смертности по причине производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
115. В большинстве общественных систем мужчины более, чем женщины, подвержены разнообразным нездоровым привычкам - это использование разрешенных и запрещенных психотропных веществ, участие в опасных спортивных состязаниях. В большинстве культур они связаны с идеальным представлением о мужественности, в особенности, молодые мужчины испытывают давление, провоцирующее поведение, связанное с риском, пытаясь показать, что они «настоящие мужчины». Аналогичное объяснение находят более высокие показатели участия мужчин в преступлениях, связанных с насилием, что характерно для многих частей мира. Как явствует из научных дискуссий, в области психического здоровья гендерные стереотипы сужают эмоциональный диапазон мужчин, не дозволяя проявлений слабости или других чувств, расцениваемых как «женские».
116. Гендерное неравенство влияет на поведение мужчин, на отношения между женщинами и мужчинами. Оно мешает мужчинам проявлять ответственность в отношении насилия, которое сопряжено с опасностями для здоровья женщин, детей, стариков и других мужчин.
C. Гендерные предубеждения в практике здравоохранения
1. Гендерные предубеждения в исследованиях
117. Большинство исследований в сфере здоровья до сих пор следуют традиционным рпедставлениям биомедицины. Несмотря на то, что социальные факторы постепеенно занимают достойное место, бОльшая часть ресурсов по-прежнему направляется на финансирование проектов, которые носят традиционный характер. Это относится не только к клиническим и эпидемиологическим исследованиям, но и к изучению обычных заболеваний, разработке медицинской статистики, которые используют стандартные медицинские методы и категории. Существует недостаток качественных исследований, вследствие чего имеющаяся информация и результаты исследований не могут быть использованы для формирования гендерно-чувствительной политики.
118. Для подготовки политических решений и программ в сфере здравоохранения необходимо разработать более адекватную систему данных и информации о здоровье. В отличие от ныне действующей системы DALYS («Годы жизни, связанные с нетрудоспособностью»), она должна включать качественные и количественные данные, показатели, отражающие экономические и социальные условия жизни, а также уровень гендерного равенства. Используя эти данные, а также системный анализ гендерных отношений, можно будет определить приоритеты здравоохранения.
119. Большинство исследований в сфере медицины по-прежнему исходят из предположения о психическом и биологическом подобии женщин и мужчин, за исключением репродуктивной системы. Игнорируются и социальные различия мужчин и женщин, оказывающие огромное воздействие на здоровье. Следжствием такого подхода является смещение научного знания. В обычной практике сбора данных их не всегда детализируют по полу и возрасту, что не позволяет выявить особые потребности женщин и мужчин. Большая часть клинических исследований не рассматривает пол и гендер как важные переменные колического анализа.
120. В результате протестированные на мужчинах стратегии профилактики и лечения применяются к женщинам. Особое беспокойство вызывает лечение сердечно-сосудистых заболеваний, а также ВИЧ и СПИДа. Множество фактов свидетельствует о том, что половые и гендерные различия важны для диагностики и лечения широкого спектра инфекционных и паразитарных болезней, включая туберкулез и малярию. Биологические половые различия связаны с восприимчивостью и устойчивостью к заболеваниям, а гендерные различия влияют на эталоны поведения и распределение ресурсов, что сказывается на проявлениях заболеваний и их последствиях. Однако, чтобы перевести эти наблюдения в клиническую практику, необходима более точная информация.
2. Гендерные предубеждения при оказании медицинских услуг
121. Гендерные предубеждения влияют на доступность и качество медицинского обслуживания. Существует достаточное количество свидетельств, показывающих, что женщины, особенно из беднейших слоев, испытывают гендерно-обусловленные ограничения в доступе к услугам здравоохранения. Это отсутствие культурно адаптированных форм оказания медицинской помощи, нехватка ресурсов, транспортные трудности, давление, а и иногда и запрет, со стороны мужа или других членов семьи. Ограниченность государственных расходов на здравоохранение затрагивает и мужчин, и женщин, но в условиях дефицита семейного бюджета потребности женщин в поддержании здоровья удовлетворяются в последнюю очередь.
122. Качество медицинских услуг, получаемых женщинами, ниже, чем у мужчин. По сообщениям многих женщин, их опыт обращения за медицинской помощью, связан с нервным стрессом и унижением. Гендерные предубеждения относятся и к позиции превосходства со стороны медиков-профессионалов обоего пола, которые зачастую запугивает женщин, лишая их права голоса относительно собственного тела и здоровья.
123. На поведенческие стереотипы женщин в отношении здоровья негативно влияют ситуации, при которых они исключены из процесса принятия решений. Этому способствует дискриминационная политика в области штатного расписания, продвижения по служебной лестнице, занятия должностей высокого уровня, карьерного роста женского медицинского персонала и т.д.
D. Комплексный гендерный подход в исследованиях здоровья
124. Гендерное неравенство в общественной жизни находит отражение в методологии научных медицинских исследований. Эта ситуация должна быть изменена, а здоровье женщин должно занять достойное место в исследованиях.
Для обеспечения гарантий интересов женщин необходимо реализовать комплекс политических мер.
1. Показатели здоровья женщин
125. Одной из наиболее важных проблем, с которыми сталикаются многие политики, является недостаток специальной информации о реальном положении женщин и мужчин. Отсутствие в национальной статистике показателей с детализацией по полу затрудняет планирование и реализацию эффективной политики, направленной на особые потребности широких социальных групп населения. Концептуальная структура сбора данных должна соответствовать установкам, определяющим их использование и отражать разнообразие опыта женщин и мужчин в течение всего жизненного цикла.
126. Например, особые проблемы со здоровьем могут быть у пожилых женщин, у девочек, мужчин, подростков. Необходимо контролировать такие факторы, как характер питания, доступность служб здравоохранения. Для этого нужны соответствующие индикаторы, позволяющие измерить самые различные аспекты здоровья и качества жизни. В ряде случаев, следует выделить наиболее уязвимые группы, требующие специального внимания, - например женщин, живущих в сельской местности, женщин, занятых в промышленности, работающих в сфере сексуальных услуг, беженцев, мигрантов, одиноких матерей, страдающих хроническими заболеваниями или длительной инвалидностью. Исследования показали, что женщины, болеющие туберкулезом и проказой, по сравнению с мужчинами, в большей степени социально изолированы и являются изгоями даже в своих семьях.
127. Во многих развивающихся странах недостаток данных относительно женского здоровья отчасти связан с ограниченным характером системы регистрации факторов качества жизни, воздействующий на оба пола. Однако зачастую это свидетельствует о том, что соответствующие властные структуры не желают признавать важность гендерных проблем и недостаточно осознают всю сложность социальных процессов, когда проблемы здоровья женщин представляются «невидимыми». Статистика здоровья основана на историях болезни, в которых данные о мужчинах представлены полнее, а данные о женщинах - «недопредставлены». Даже данные о материнской смертности, в силу разного рода религиозных, культурных и социальных факторов, страдают неполнотой. В настоящее время показатели жизненного цикла определены, и необходимо, чтобы все, ответственные за ситуацию в сфере общественного здоровья, скрупулезно собирали всю необходимую информацию.
128. Существуют проблемы идентификации насилия, домашнего насилия и сексуальных злоупотреблений, а также разработки соответствувющих показателей. Насилие представляет собой огромную социальную проблему, которая связана со здоровьем, но, к сожалению, в этом качестве еще до конца не осмыслена. Чтобы восполнить дефицит знаний и информации, на уровне государств необходимо разрабатывать морально и культурно адаптированные методы сбора данных в рамках национальных систем статистического учета. У государств имеется возможность воспользоваться помощью со стороны международных организаций. В частности, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) располагает широким диапазоном ресурсов для работы в этой области.
129. Недостаток достоверной информации относительно жизненного цикла женщин все чаще восполняется за счет новых источников данных. Например, Программа развития
Организации объединенных наций (ПРООН) разработала множество новых гендерных индикаторов и инструментов, используя которые, страны смогут оценить уровень гендерного равенства. Показатели репродуктивного здоровья были разработаны ВОЗ и Фондом народонаселения ООН. В настоящее время во многих специализированных программах ВОЗ делается акцент на гендерных различиях в воздействии ряда заболеваний, таких как малярия, проказа, онкологические заболевания и туберкулез. Однако и национальным правительствам, и международным организациям предстоит еще много сделать для разработки эпидемиологического профиля здоровья женщин и мужчин, а так же системы мер, основанных на биомедицинских и социально-экономических данных.
2. Включение женщин в биомедицинские исследования
130. В традиционно «мужскую» сферу медицинской науки в настоящее время вовлечено в качестве исследователей очень немного женщин. Однако ситуация меняется. Во многих странах, во избежание гендерной стереотипизации в медицинских исследованиях, там, где это необходимо, женщин включают в исследовательскую выборку как особую группу. Здесь, однако, возникает вопрос о соответствующих этических гарантиях, таких, как протокол об информированном согласии. Начаты долгосрочные исследовательские проекты, направленные на изучение специфических проблем женщин в течение жизненного цикла в различных социально-экономических и культурных условиях. Начался диалог между исследователями и активистами групп, выступающих в защиту здоровья женщин (в частности, репродуктивного здоровья), по проблемам определения приоритетов исследований.
3. Расширение дисциплинарных границ в изучении здоровья
131. Трансформация биомедицинского подхода является только одной из стратегий нового понимания пола и гендерного неравенства в сфере здоровья и болезни. Чтобы оценить весь диапазон влияний на здоровье человека, необходимы данные социальных наук. В частности, необходима государственная поддержка междисциплинарных исследований на стыке социологии, исследований окружающей среды и медицины. Результаты таких исследований могут быть полезными при разработке всесторонней политики в сфере здоровья.
132. Наиболее информативными являются исследования, в которых используются и количественные и качественные методы, а данные статистики дополнены глубоким анализом фактов. Имеется множество примеров таких исследований в сфере сексуального и репродуктивного здоровья, тропических болезней, умственного здоровья, профессиональной заболеваемости, болезней, связанных с состоянием окружающей среды. Разработаны новые методы анализа наиболее интимных аспектов здоровья женщин и мужчин, которые ранее были недоступны. Например, исследования onchocerciasis
и lymphatic filariasis
показали, что женщины обеспокоены воздействиями болезни в плане их физического проявления, в то время как мужчин волнуют проблемы сексуальной полноценности и мужественности.
4. Целостная картина
133. Стратегии улучшения здоровья женщин и мужчин должны базироваться на данных анализа репродуктивной и продуктивной (производительной) деятельности мужчин и женщин на протяжении жизненного цикла. О отношении женщин здесь возникает множество проблем, поскольку значительная часть их деятельности остается "невидимой". «Женственность» не тождественна материнству. Необходимо изменить ряд общепринятых представлений о здоровье женщин, в частности, исследователям нужна более полная информация о природе и характере рисков для здоровья женщин.
134. До недавнего времени было крайне недостаточное число исследований, посвященных профессиональным заболеваниям женщин, вызванным неблагоприятным водействием природной среды, а также ущербу здоровью, связанному с домашней работой. В настоящее время ситуация меняется, что вызвано развитием новых методов исследований семейных отношений. Было обнаружено множество проблем, которые особо остро стоят перед бедными женщинами. Например, анализ соотношения уровня потребления энергии и объема домашней работы показывает, что исполнение ряда повседневных женских обязанностей наносит долговременный ущерб здоровья. Был определен диапазон рисков воздействия окружающей среды. Так, болезни легких вызывает чад кухонных печей, а также бытовые химикалии.
135. Работа женщин вне дома нуждается в намного большем внимании и исследователей, и политиков. Несмотря на то, что согласно статистике смертность по причине производственного травматизма у рабочих-мужчин выше, чем у женщин, женская профессиональная заболеваемость и инвалидность по причинам производственного травматизма во многих частях мира растут быстрыми темпами. Можно говорить, что традиционно «женские» рабочие места (уборка, конторская работа и т.п.) связаны с множеством физических и психологических рисков. В то же время миллионы женщин в настоящее время занимают традиционно «мужские» рабочие места, что еще больше увеличивает риск заболеваний, особенно, если они вынуждены сочетать тяжелый физический труд с домашней работой и рождением детей.
136. Исследования профессиональной заболеваемости должны предложить более чувствительные к гендерным различиям методы, основанные на более полном понимании различий между женщинами и мужчинами. В них следует включить анализ женского и мужского труда, а также биологических и социальных факторов, опосредующие воздействие труда на состояние здоровья. Только в этом случае органы управления получат точную и полную информацию для включения проблем здоровья и безопасности в программы улучшения здоровья.
137. С целью усиления адаптивности национальной и международной политики к проблемам гендерного равенства, следует разработать и принять стратегии повышения гендерной чувствительности исследований в сфере здоровья и медицинских услуг. Значительная часть информации относительно гендерных проблем уже доступна, и необходимо, чтобы все информационные ресурсы стали доступны разработчикам политики в сфере здравоохранения.
E. Комплексный гендерный подход в системе медицинского обслуживания
138. Комплексный гендерный подход является жизненно важным на каждой стадии политического процесса, начиная с определения целей политики, планирования политических действий, их реализации, и кончая мониторингом и оценкой. Недостаток понимания, или «гендерная слепота», участников политического процесса ведет к гендерным предубеждениям, к тому, что при принятии решений гендерные интересы мужчин рассматриваются как всеобщие. Необходимо ясное понимание всей совокупности связанных с гендерными отношениями проблем, а такж политическая воля, направленная на преодоление неравенства между мужчинами и женщинами.
139. Комплексный гендерный подход к системе здравоохранения, формирующий партнерство между женщинами и мужчинами как социальными группами и государством, - очень важный политический инструмент. В создании партнерства участвуют не только Министерство здравоохранения, мандат которого распространяется на обеспечение медицинского обслуживания, но и другие ведомства: министерство финансов, образования, социального обеспечения, охраны природной среды и т.д. Необходим альянс между министерствами, целевыми группами населения, местными органами власти, частным сектором, международными организациями и донорами. Частный сектор, особенно тот, где есит рабочие места с неблагоприятными для здоровья мужчин и женщин условиями, должен стать ключевым партнером системы здравоохранения.
140. Не следует подходить к проблемам здоровья мужчин и женщин одинаково. Несмотря на общность, женщины и мужчины обладают особыми потребностями в сфере охраны здоровья. Принцип равенства должен гарантировать реализацию этих особых потребностей. Это не означает, что женщинам и мужчинам гарантирован одинаковый объем медицинских услуг. Для достижения равенства необходим широкий диапазон стратегий в зависимости от конкретных обстоятельств.
1. Необходимость политической воли
141. Необходимо осознание социальной значимости проблем гендерного равенства и равноправия на самом высоком уровне государственного управления. Опыт показывает, что многие изменения к лучшему являются продуктом политической воли, ответственного подхода к проблемам гендерного равенства и здоровья. Министерства здравоохранения, финансов, образования и окружающей среды должны выделить специальные ресурсы для реализации программы комплексного гендерного подхода к медицинскому обслуживанию. Наилучшим образом это можно сделать посредством введения специальных статей в государственный бюджет.
142. Политическая воля может проявляться по-разному. Одной из стратегий может стать демонстрация примеров экономической эффективности гендерного подхода. Большую роль здесь играют средства массовой информации. Широкие общественные кампаний за интеграцию комплексного гендерного подхода в систему здравоохранения способствуют привлечению к проблемам здоровья внимания широкой общественности.
143. Отдельные индивидуумы и группы гражданского общества должны высказываться за реформы общественного сектора, создание таких механизмов управления, которые обеспечивали бы прозрачность и адекватность политических решений.
144. Международные организации должны стимулировать правительства к реализации их обязательств в отношении гендерного равенства.
2. Необходимость гендерно-чувствительных оценок потребностей в сфере здоровья
145. Для реализации чувствительной к гендерным различиям политики необходимо с самого начала создать правильную систему оценки эффективности каждой ее стадии. Для этого потребуется предварительный анализ всего политического контекста и ясное понимание всех связанных со здоровьем гендерных проблем. Сюда включаются данные о численности мужского и женского населения, и гендерные стандарты медицинского обслуживания.
146. Необходимо дать ответ на следующие вопросы:
· Связаны ли гендерные различия в повседневной жизни с различиями рисков для здоровья у женщин и мужчин?
· Как проявляются гендерные различия в сфере медицинских услуг и чем их можно объяснить?
· Имеется ли разница в качестве медицинской помощи мужчинам и женщинам?
· Как возникает гендерная асимметрия в системе здравоохранения; каковые ее формы? Затрагивают ли гендерные различия в медицинском обслуживании интересы потребителей?
· Кто в настоящее время управляет доступом к ресурсам, связанным со здоровьем? Учитывает ли распределение ресурсов различие потребностей женщин и мужчин?
· Оказывают ли реформы в системе здравоохранения разное воздействие на женщин и мужчин? Ккаким должно быть это воздействие, чтобы обеспечить гендерное равенство?
3. Включение комплексного гендерного подхода на этапе планирования политики
146. Чтобы сделать планирование политики более чувствительным к гендерным проблемам, следует предпринять следующие шаги:
· Женщины, защитники прав женщин, включая НПО, должны активнее участвовать в разработке, реализации и оценке всего комплекса предлагаемых услуг, а также в определение стратегий, направленных на улучшение женского здоровья;
· Необходимо наладить диалог и консультации с представителями общественности, группами активистов и непосредственно с потребителями услуг;
· Следует разработать инструменты, методы и обучающий материал в помощь занимающихся гендерным анализом политики и программ, а также оценкой влиярния гендерных различий на здоровье.
147. До сих пор при реформировании здравоохранения гендерные проблемы не принимались во внимание, несмотря на их негативное влияние на здоровье, особенно женщин. В сравнении с мужчинами женщины из бедных слоев, как правило, более уязвимы в отношении здоровья по причине экономической зависимости и трудностей устройства на руботу.
148. Институциональные изменения национальных системах здравоохранения, направленные на увеличение эффективности и расширение охвата населения различными формами медицинского обслуживания, но не учитывавшие различия рисков для здоровья и дифференцированных потребностей женщин и мужчин, как правило, способствовали поддержанию и укреплению тех форм гендерного неравенства, которые имеют неблагоприятное воздействие на здоровье.
149. Реформы здравоохранения непосредственно связаны с политикой в отношении рынка труда. Если эта политика не является гендерно-чувствительной, растет профессиональная сегрегация женских и мужских рабочих мест. Гендерная сегрегация проявляется и в медицинских учреждениях, где женщины работают на незначительных должностях, а руководящие посты занимают сравнительно редко.
150. Гендерный баланс в процессе реформирования здравоохранения не ограничивается организационными мерами и совершенствованием административного аппарата. Существует множество проблем, которые оказывают неблагоприятное воздействие на женщин, работающих в сфере здравоохранения. Это могут быть административные распоряжения и инструкции, система кумовства и дружеских связей, социально-культурные стереотипы об иерархии полов и др.
151. В качестве альтернативы централизованному распределению ресурсов и функций часто рассматривают децентрализацию системы охраны здоровья. Однако, по причине экономического и социального неравенства регионов, особенно в развивающихся странах, менее богатые из них не могут направлять ресурсы на защиту наиболее уязвимых групп населения - сирот, вдов, оставшихся без поддержки стариков, безземельных и домашних хозяйств, возглавляемых женщинами.
4. Развитие гендерного планирования
152. Для того, чтобы внедрить комплексный гендерный подход в систему здравоохранения, необходимо создать национальную или региональную политическую структуру, в рамках которой будет реализовываться процесс планирования и непосредственное оказание услуг. Несмотря на то, что какой-либо единой модели такой структуры не существует, некоторые из ее составных частей уже успешно действуют в отдельных странах.
153. Проблема идентификации целей и потребностей в медицинском обслуживании нуждается в особенно тщательном рассмотрении, поскольку на представления мужчин и женщин о потребностях в услугах здравоохранения оказывают сильное влияние гендерные стереотипы. Существует множество примеров нарушения прав человека и прав женщин в аспекте прав человека, возникающих именно вследствие гендерной стереотипизации мышления. Особенно характерно это для сфер сексуального и репродуктивного здоровья и массовых обследований.
4. Принцип повышения квалификации и процесс формирования гендерно-сенситивной системы медицинского обслуживания
154. Эффективная работа служб охраны здоровья нуждается в развитии стратегии по обучению работников системы здравоохранения правильному пониманию роли гендерных проблем в сфере здоровья. Программы повышения квалификации должны разрабатываться как для работников-женщин, так и для работников-мужчин. Они должны включать в себя не только «женские» проблемы, но и широкий спектр гендерных проблем, прав человека, гендерной идентичности мужчин и женщин. В общие курсы повышения квалификации можно включать специальную подготовку по гендерной теории и методологии.
155. Важно, чтобы учебные программы были адаптированы к тем целям, для которых они предназначены. В настоящее время существует множество программ учебных курсов, которые можно взять за основу. В качестве преподавателей следует приглашать компетентных экспертов по гендерной политике и защите прав женщин. Гендерная теория и методология может быть включена в учебные планы для всей системы медицинского образования.
156. Отношение многих врачей и медицинских сестер часто оказывает негативное влияние на женщин, обращающихся за информацией и медицинскими услугами. Поэтому одной из наиболее важных задач повышения квалификации должно стать воспитание у всех работников служб здравоохранения уважения к достоинству и правам человека всех пациентов, включая право на исчерпывающую информацию относительно состояния здоровья и доступных методов лечения. Права пациента должны быть закреплены законодательно.
5. Ответственность, контроль и оценка
157. Гендерные индикаторы должны затрагивать все аспекты здоровья и здравоохранения и стать основой оценки эффективности управленческих решений. Поэтому необходимо создание различных механизмов, обеспечивающих мужчинам и женщинам гарантированную и доступную систему охраны доровья. Принципиально важным также является наличие официальных и легко доступных возможностей обжалования и возмещения ущерба здоровью.
158. Необходим мониторинг и оценка реализации политических стратегий в сфере здравоохранения, который бы позволил оценить дифференцированное воздействие политических решений на женщин и мужчин, пациентов и медицинских работников. Полученные результаты станут основой продвижения политики гендерного равенства в сфере здравоохранения. Анализ полученного опыта поможет тем, кто находится на более ранней стадии. Стратегии монтиторинга, контроля и оценки должен быть адаптированными к культурным особенностям и отражать изменения существующих стандартов гендерных отношений. Широкий диапазон практических инструментов, применяемых в различных странах, широко доступен и может быть использован как отправная точка для такой работы.
F
. Межсекторальное сотрудничество по обеспечению гендерного равенства в сфере здоровья
159. Как ни важна межсекторальная координация сама по себе, она не решает проблем охраны здоровья женщин, поскольку и на уровне секторов, и в отношениях между ними наличествует гендерное неравенство в принятии решений, а финансовые ресурсы распределяются неравномерно. Необходимо создание системы управления, гарантирующей участие женщин в принятии решений в сфере здоровья.
Первый принцип управления, основанного на гендерном равенстве: здоровье - это право человека и прав женщины. Второй принцип: гендерная, или паритетная демократия, которая гарантирует женщинам равное участие в разработке и реализации политики в сфере здравоохранения.
Третий принцип: ответственность и прозрачность.
160. Структура для межсекторальной координации представлена в Пекинской Платформе действий, в которой определены 12 наиболее важных сфер. Этот документ, наряду с Конвенцией об ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин и другими международными правовыми инструментами, является основой стратегий и рекомендаций по улучшению политического, экономического, социального и культурного положения женщин. Однако для того, чтобы включить эти стратегии во все секторы, включая здравоохранение, они нуждаются в систематизации.
161. Система здравоохранения - только один из институтов, непосредственно влияющих на ситуацию в сфере здоровья. С точки зрения развития гендерного равенства в сфере здоровья, в стратегии должны быть включены и другие направления социальной политики: образование, законодательство и правопорядок, сельское хозяйство, промышленность, транспорт, социальное обеспечение и юридическая помощь. В каждой из этих областей гендерное равенство должно стать особой целью, необходимы меры государственного воздействия на гендерные предрассудки и дискриминацию. Только таким образом можно выявить корневые причины гендерного неравенств в сфере здоровья и разработать меры по его искоренению.
162. В частности, при разработке макроэкономической политики, следует обратить внимание на неформальный сектор, сферу неоплачиваемого труда и производства услу («экономика заботы»). Следует уделять внимание последствиям принимаемых решений для занятости женщин. Необходимо закрепить на законодательном уровне запрет на гендерную дискриминацию в отношении доступа к социальным и экономическим ресурсам. В отдельных областях социальной политики среди мер, направленных на сокращение гендерного неравенства в сфере здоровья могут, можно включить обеспечение потребностей женщин в энергетических ресурсах, развитие женской грамотности, предоставление женщинам, живущим в сельской местности, специальных транспортных субсидий, расширение участия женщин в контроле за использованием агрохимикатов, водных ресурсов, развитие системы кредитования женщин.
163. Все участники политического процесса должны осознавать, что гендерное неравенство в сфере здоровья имеет множество детерминантов, таких, как классовая и этническая принадлежность, социально-экономический статус и др. Политика, направленная на улучшение здоровья женщин и мужчин, должна принимать эти факторы во внимание.
164. В развитии межсекторальной координации принимают участие различные акторы, начиная с местного и кончая глобальным уровнем.
165. Признавая, что страны различаются по уровню развития инфраструктуры и опыту межсекторального планирования, необходимо уделить особое внимание гарантиям того, комплексный гендерный подход будет представлен во всей совокупности политических решений и программ.
166. Следующие примеры иллюстрируют наиболее эффективное использование методов межсекторальной координации с включением комплексного гендерного подхода:
(I) Гендерное насилие, торговля женщинами и детская проституция
: Панамериканская организация здравоохранения (PAHO
) координирует программу предотвращения гендерного насилия в семи центральноамериканских странах, которая включает в себя уголовное и административное законодательство, систему правоприменения, здравоохранение, занятость и широкое число участников, включая женские НПО;
(II) Здоровье и окружающая среда
: Используя Повестку дня XXI век, принятую на Всемирном саммита тысячелетия, Швеция ввела на национальном и муниципальном уровнях пост омбундсмена для обеспечения гарантий интеграции гендерного равенства в программы защиты окружающей среды. В ряде азиатских стран при разработке программ обеспечения водными ресурсами и мер санитарного контроля участвуют женские объединения;
(III) Профессиональное здоровье и доступ женщин к медицинскому обслуживанию
: В 1970-х гг. женские объединения в Гонконге добились улучшения профессионального здоровья женщин, занятых в зонах свободной торговли, посредством образовательных программ по трудовому законодательству. В программы вошли не только законодательные нормы об отпусках по беременности и родам, но и обеспечение безопасных условий труда, экологической безопасности и др. В Ботсване, на Кубе и в Нидерландах в рамках государственных систем здравоохранения созданы гарантии для женщин, занятых неоплачиваемым трудом в домашних хозяйствах.
[1]
Адаптированный перевод сделан по публикации в журнале World Development Vol. 28, № 7, pp.1347-1364
[2]
Программы «структурного улучшения» (Structural Adjustment Programs - SAP) были разработаны МВФ для проведения экономических реформ в странах Латинской Америки и Африки в 80-х гг. Главный акцент в них делался на макроэкономическом регулировании, включая сжатие денежной массы, борьбу с инфляцией, поддержание стабильного курса национальной валюты. Впоследствии программы структурного регулирования были также рекомендованы странам с переходной экономикой. Большинство гендерных экономистов отрицательно оценивают социальные последствия реализации этих программ, хотя ряд экспертов считает, что в отношении роста занятости женщин в ряде случаев они сыграли положительную роль. Подробнее см. в работе: Миллер К. и Разави Ш. Гендерный анализ: альтернативные парадигмы
в настоящем издании. – Прим. Е.А.Баллаевой
[3]
Термин «Вашингтонский консенсус» был предложен экономистом Дж.Уильямсоном в 1990 г. Он назвал так 10 принципов экономической политики, по поводу которых достигнуто единства правительства США, МВФ и Мирового банка. Среди них – в порядке приоритетности: либерализация международной торговли и прямых иностранных инвестиций, ужесточение фискальной дисциплины (обеспечение профицита государственного бюджета, как правило, за счет снижения расходов), сокращение субсидий, налоговая реформа (с целью увеличения ее прозрачности), либерализация финансовых систем (в сторону их большей открытости), конкурирующие курсы обмена валют, приватизация, дерегулирование экономической жизни, защита прав собственности (в том числе и иностранного капитала). Называемый «новой ортодоксией», Вашинтонский консенсус подвергается резкой критике не только со стороны общественных организаций всего мира, но и ведущими экономистами разных стран. В числе ярых противников Вашингтонского консенсуса следует, в частности назвать известного финансиста Дж.Сороса и бывшего главного экономиста Мирового банка, лауреата Нобелевской премии по экономике Дж.Штиглица. [Прим. перев.]
[4]
В оригинале источник цитаты не указан. – Прим. перев.
[5]
См. Гендерные проблемы и развитие. Стимулирование развития через гендерное равенство в правах, в доступности ресурсов и возможности выражать свои интересы. – Научный доклад о политике Всемирного банка. М., Изд-во «Весь мир», 2002
[6]
Индийский экономист, лауреат Нобелевской премии Амартья Сэн известен как один из разработчиков концепции развития ООН. Его взгляды близки многим идеям гендерной экономики. – Прим. перев.
[7]
По мнению А. Сена, недостаток экономических измерений бедности состоит в их относительности. Нужна система более объективных показателей. Бедность – это ограничение социальных возможностей. Например, отсутствие у индивида велосипеда в экономических терминах можно представить как нехватку средств для удовлетворения актуальной потребности и проч.; а в социальном - как ограничение права на физическое перемещение в пространстве, как невозможность реализовать свое право на свободу передвижения. Если бедность – это социально-правовое, а не только материальное состояние, то для борьбы с ней нужны совершенно иные стратегии. – Прим. перев.
[8]
Текст доклада был предоставлен МЦГИ известным экспертом международного женского движения из Польши Вандой Новицкой. В.Новицкая участвовала в составе авторского коллектива, представляя на встрече в Тунисе страны Центральной и Восточной Европы. В настоящем издании публикуются выдержки из Раздела IV оригинального текста доклада. При переводе мы сочли целесообразным сохранить нумерацию оригинала.