Министерство Здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
(методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов
3 курсов медицинских факультетов)
Донецк 2008
Министерство Здравоохранения Украины
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ
(методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов
3 курсов медицинских факультетов)
Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессора ИВАЩЕНКО ВЛАДИМИРА ВАСИЛЬЕВИЧА
Донецк 2008
Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по общей хирургии студентов 3 курса медицинских факультетов высших медицинских учреждений ІІІ-ІV уровней аккредитации / Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького профессора В.В. Иващенко.- Донецк, 2008. - 308 с.
Авторы: Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р., Николаев А.И., Койко М.А., Журавлева Ю.И.
Предложенные методические указания разработанные на основе программы по общей хирургии для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации, принятой на заседании Комиссии по медицине Научно-методического совета Министерства образования и науки Украины (протокол №2 от 17.03.2006 г.) и предназначенные для самостоятельной работы студентов и улучшения усвоения теоретических знаний и практических навыков при изучении дисциплины.
Рецензенты :
Доц. Басий Р.В.- зав. методкабинетом Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Доц. Носенко В.М. - методист по хирургическим дисциплинам Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького.
Председатель цикловой комиссии по хирургии ДонНМУ, проф. Кондратенко П.Г.
Утверждена к печати на заседании ученого совета ДонНМУ
Протокол № 9 от 25.10.2007 г.
Коллектив авторов, 2007
ВВЕДЕНИЕ
ХИРУРГИЯ - одна из ведущих медицинских дисциплин. Знание ее необходимо каждому врачу, который должен уметь оказывать неотложную помощь хирургическому больному при кровотечениях, травмах, асфиксии и других неотложных состояниях. В случаях стихийных бедствий, транспортных аварий, а также во время боевых действий врач любой специальности обязан оказывать хирургическую помощь пострадавшему. Поэтому так важно во время обучения в медицинском вузе усвоить не только определенный объем знаний по хирургии, но и овладеть целым рядом практических навыков.
Основная задача кафедры общей хирургии на 3 курсе - научить студентов методике обследования хирургического больного, асептике и антисептике, средствам остановки кровотечения и переливание крови, основам обезболивания и реанимации. Студенты должны выучить общие вопросы хирургической патологии: острого воспаления, раневого процесса, шока, травматических и термических поражений, опухолевого роста.
Главный метод обучения на кафедре - работа студента возле кровати больного, в диагностическом кабинете, перевязочной, операционной. Остается актуальным высказывание выдающегося ученого, основателя Украинского хирургической школы М.И. Пирогова "Хирургии учат не сказом, а показом". Это требует определенной организации и целеустремленности при подготовке студентов к занятиям.
Методические рекомендации должны помочь студенту в рациональном усвоении учебного материала. Они построены по единому принципу на основе введенной в Донецком медицинском университете им. М.Горького единой методической системы, ориентированной на конкретные цели обучения и формирование умений при их реализации. Это дает возможность управлять обучением студентов особенно на внеаудиторном этапе и ориентацией на профессиональную деятельность.
С целью самоконтроля исходного уровня знаний прилагаются тестовые задачи. Предлагается литература, необходимая для обновления в памяти информации при подготовке вопросов к новой теме. Лучшему восприятию материала помогают графы логической структуры содержания тем. Также прилагаются тестовые задачи для заключительного контроля усвоения знаний.
Организация учебного процесса осуществляется по кредитно-модульной системе, согласно требованиям Болонской декларации.
Предложенные методические указания не заменяют существующие учебные пособия. Они создают условия для целенаправленной самостоятельной работы студента, пользуясь учебником, лекционным материалом и дополнительными сведениями, предложенными кафедрой.
Авторы пособия с признательностью воспримут замечания студентов и преподавателей.
Основные принципы построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы (схема)
Общая хирургия
Модуль I. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ
Модуль ІІ. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦИЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
С
№8. Основы
курации и
реабилитации хирургического
больного.
№2 Кровотечение
и основы
трансфузио-
логии
№3 Методы
обезболивания
в хирургии и
основы
реаниматологии
№4 Обследование
хирургического
больного
№ 5 Основы
семиотики
изменений в тканях,
вызванных
влиянием
факторов
внешней
среды.
№6 Семиотика хирургичес-кой
инфекции.
№7.Семиотика
трофических
расстройств и
неопластичес-ких
процессов хирургии
О Д Е Р Ж А Т Е Л Ь Н Ы Е М О Д У Л И
№1. Асептика
и антисептика
в хирургии.
Десмургия.
Н У М Е Р А Ц И Я Т Е М З А Н Я Т И Й
1
4
8
13
19
23
25
5
12
2
3
6
7
9
100
14
15
20
21
24
26
16
22
27
11
17
18
Развернутый план
построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы
Модуль I. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ.
Цели модуля - уметь применять основные принципы асептики и
антисептики;
- применять основные принципы десмургии;
оказывать неотложную помощь больным с кровотечением,
- применять основные принципы обезболивания;
Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия.
Конкретные цели: - владеть современными методами асептики и
антисептики;;
- уметь подготовить и выбрать метод стерилизации
материалов, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций;
- продемонстрировать правила одевания операционного белья
и подготовку операционного поля к выполнению
парентеральних вмешательств;
уметь накладывать типичные повязки на различные участки тела;
накладывать гипсовую лонгету..
Тема №1. Асептика в хирургии.
Методы асептики. Стерилизация шовного и перевязочного материала, белья. Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария. Методы контроля стерилизации. Подготовка хирурга и операционного поля к операции.
(Практические навыки - продемонстрировать дезинфекцию рук хирурга перед операцией, правила одевания операционного белья и подготовки операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств, методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации)
Тема № 2. Антисептика.
Современные методы антисептики и их характеристика. Антисептические средства.
Тема № 3. Десмургия.
Виды повязок. Принципы наложения мягких и твердых повязок.
(Практические навыки - Наложить повязки: "чепчик", повязку Гиппократа, повязку на затылок, повязку на оба глаза, повязку "уздечка", пращевидную повязку, повязку Дезо, повязку Вельпо, повязку на молочную железу, окклюзионую повязку при проникающем повреждении грудной полости, колосовидную повязку на плечевой сустав, "черепащью" повязку на локтевой сустав, повязку "рыцарская перчатка", повязку на кисть и пальцы по типу "варежка".)
Содержательный модуль № 2 Кровотечение и основы трансфузиологии.
Конкретные цели: - уметь распознавать виды кровотечения;
- оказывать помощь больным с кровотечением;
- проводить профилактику геморрагического шока;
- владеть методикой переливанния крови, ее компонентов и
кровезаменителей;
- распознавать возможные осложнения при переливании крови
и ее компонентов;
- владеть методами профилактики осложнений.
Тема № 4. Понятие о кровотечении и кровопотере.
Классификация, клиника и диагностика кровотечения. Определение величины кровопотери. Геморрагический шок. Методы временной и окончательной остановки кровотечения.
(Практические навыки - введение и установка зонда Блекмора (на уровне "знать"), остановка наружного кровотечения путем наложения тугой повязки, остановка артериального кровотечения пальцевым прижатием, остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью жгута, остановить артериальное кровотечение из предплечья и плеча с помощью закрутки, подобрать инструменты для операции - перевязки сосуда. Неотложные состояния - геморрагический шок, внешнее кровотечение)
Тема № 5. Учение о группах крови и методы ее переливания.
Учение о группах крови и резус-факторе. Методы их определения. Показания и противопоказания, пути и методы переливания крови.
(Практические навыки - Определить группу крови и резус-фактор)
Тема № 6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей.
Основные препараты и компоненты крови. Характеристика основных кровезаменителей. Техника гемотрансфузии, переливание компонентов крови и кровезаменителей.
(Практические навыки - Подготовка системы для переливания крови, определить индивидуальную и резус совместимость (проба Соловьевой), макроскопическая оценка доброкачественности крови, техника переливания крови и ее компонентов, венепункция, венесекция (на уровне "знать")).
Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей
Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Анафилактический и гемотрансфузионный шок.
(Неотложные состояния - Анафилактический и гемотрансфузионный шок.)
Содержательный модуль №3 Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.
Конкретные цели: - уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике; - владеть основными принципами выбора показаний и противопоказаний к основным видам оперативных вмешательств;
- выявить отклонения показателей жизненно важных органов и систем от нормальных и выбрать важные направления предоперационной подготовки пациентов;
- провести непосредственную подготовку больного к операции;
- интерпретировать разновидности оперативних вмешательств по показаниями, сроками и объемам их выполнения;
- распознавать основные интра- и послеоперационные
осложнения;
- проводить профилактику основных осложнений;
- владеть основными видами местной анестезии и
новокаиновыми блокадами.
- интерпретировать основные кратковременные расстройства сознания, дыхания и кровообращения, и оказывать первую помощь ;
- знать проведение основных принципов интенсивной терапии и критерии ее эффективности.
- уметь проводить сердечно-легочную реанимацию в случае
клинической смерти.
Тема № 8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции.
Виды общего обезболивания. Классификация наркоза. Ход эфирного наркоза. Подготовка больного к операции. Предоперационный период.
Тема № 9. Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде.
Виды местной анестезии. Местное обезболивание во время оперативного вмешательства. Операция, как основной метод лечения хирургического больного. Этапы операции, классификация операций. Обезболивание в послеоперационном периоде. Особенности хода этапов послеоперационного периода.
(Практические навыки - новокаиновые блокады (ваго-симпатическая (на уровне"знать"), межреберная (на уровне"знать"), футлярная (на уровне"знать"), инфильтрационная новокаиновая анестезия, проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, провести анестезию слизистой глотки 10% раствором лидокаина.).
Тема № 10. Основы реаниматологии.
Острые расстройства дыхания, кровообращения, центральной нервной системы. Терминальные состояния. Принципы интенсивной терапии. Остановка дыхания и сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация.
(Практические навыки - Проведение закрытого массажа сердца, искусственного дыхания "рот - в - рот", "рот - в - нос" на фантоме, определение центрального венозного давления. Неотложные состояния - терминальные состояния, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия )
Тема № 11. Итоговое занятие модуля 1.
Проводится тестовый контроль теоретических знаний и контроль практических навыков модуля.
Модуль ІІ. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦІЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Цели модуля: - уметь провести опрос и физикальное обследование
хирургического больного и оценить их результаты;
- владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;
- уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных исследовательских приемов;
- определять наиболее распространенные симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;
- оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции.
Содержательный модуль № 4 Обследование хирургического больного.
Конкретные цели: - уметь провести опрос и физическое обследование
хирургического больного
- избрать основные лабораторные, инструментальные и функциональные методы обследования хирургических больных.
Тема №12. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных.
Методика клинического обследования хирургических больных. Схема истории болезни. Основные лабораторные, эндоскопические, лучевые, аппаратные методы обследования хирургических больных с поражениями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.
(Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследование по органам и системам у пациента.)
Содержательный модуль № 5 Основы семиотики изменений в тканях, которые вызванны влиянием факторов внешней среды.
Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в мягких тканях,
вызванные действием факторов внешней среды:
механических ( закрытых, открытых);
термических ( высоких и низких температур);
электрических;
химических;
- уметь диагностировать изменения в костях и суставах,
вызванные влиянием механических факторов.
- интерпретировать основные виды ран и течение раневого
процесса в чистой и гнойной ране;
- различать принципиальные отличия первичной и вторичной обработки ран;
- уметь оказывать первую медпомощь при разных видах
закрытых и открытых повреждений;
- владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений.
Тема № 13. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота.
Классификация повреждений, клинические проявления, методы диагностики (клинические, инструментальные, лучевые, аппаратные). Пневмоторакс, первая помощь. Синдромы повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Синдром длительного раздавливания. Отек головного мозга. Травматический шок.
(Практические навыки - пункция мягких тканей, наложение повязок при открытом пневмотораксе (на уровне"знать"), пункция плевральной полости, торакоцентез (на уровне"знать"), дренирование плевральной полости, перкуссия живота, демонстрация определения симптомов раздражения брюшины, лапароцентез. Неотложные состояния - отек и набухание головного мозга, травматический шок, синдром длительного раздавливания (на уровне"знать"), пневмоторакс (на уровне"знать"))
Тема № 14. Открытые механические повреждения - раны.
Виды ран. Фазы раневого процесса. Пути заживления ран.
Тема № 15. Основные принципы лечения ран.
Первая помощь при свежих ранах. Профилактика развития инфекции в ране. Помощь при укушенных и отравленных змеями ранах. Профилактика бешенства. Обработка огнестрельных и укушенных ран. Первичная хирургическая обработка раны. Виды первичных швов.
Гнойные раны. Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса. Вторичный шов раны.
(Практические навыки - хирургическая обработка ран (первичная, вторичная), местное лечение чистых и гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса, экстренная профилактика бешенства (на уровне"знать"))
Тема № 16. Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии.
Восстановительно-реконструктивная хирургия. Основы слойической хирургии и трансплантологии.
Тема № 17. Ожоги, отморожения и электротравма.
Классификация ожогов, диагностика глубины и площади поражений. Ожоговый шок. Тепловой удар. Первая помощь, принципы лечения. Отморожение. Клинические проявления. Общее переохлаждение. Первая помощь, принципы лечения. Электротравма. Предоставление первой помощи при электротравме.
(Практические навыки - первая помощь при ожогах, местное лечение ожогов, первая помощь при отморожениях, электротравме. Неотложные состояния - общее переохлаждение, электротравма. Неотложные состояния - шок ожоговый, тепловой удар)
Тема №18. Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов. Классификация, диагностика, первая помощь, правила транспортировки.
(Практические навыки - диагностика переломов и вывихов по рентгенограммам, проведение транспортной иммобилизации верхней и нижней конечностей)
Содержательный модуль № 6 Семиотика хирургической инфекции.
Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли под влиянием хирургической инфекции;
- уметь распознавать ход острой, хронической,
специфической и неспецифичной хирургической инфекции,
интерпретировать их клинические проявления;
- интерпретировать принципы оперативного и консервативного лечения хирургической инфекции;
- владеть методами специфической и неспецифичной
профилактики хирургической инфекции;
- уметь провести экстренную профилактику столбняка.
Тема № 19. Острая неспецифичная хирургическая инфекция мягких тканей.
Гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, клетчатых пространств и железистых органов.
Тема № 20. Острые гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти.
Остеомиелит, артрит, бурсит. Гнойные заболевания пальцев, кисти, стопы.
(Практические навыки - пункция мягких тканей, диагностика остеомиелита по рентгенограммам)
Тема № 21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция.
Острая специфическая хирургическая инфекция (газовая гангрена, столбняк, дифтерия ран, сибирская язва), их профилактика. Хроническая специфическая хирургическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз).
(Практические навыки - экстренная профилактика столбняка (на уровне "знать"), диагностика костного туберкулеза по рентгенограммам. Неотложные состояния - судорожный синдром)
Тема № 22. Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). Хирургические аспекты СПИДа и наркомании.
Современные положения о сепсисе, классификация. Септический шок. Методы диагностики. Принципы лечения больных с хирургической инфекцией, современные методы детоксикации. Хирургические аспекты СПИДа и наркомании.
Неотложные состояния - шок септический, гипертермический синдром (на уровне "знать")
Содержательный модуль № 7. Семиотика и диагностика трофических нарушений и неослойичних процессов хирургии
Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие местных нарушений трофики;
- определять степень обратимости изменений в тканях;
- диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие неослойичного роста;
- различать клинические отличия между злокачественной и
доброкачественной опухолями,
- разработать диагностический алгоритм обследования больного
с подозрением на неослойичний процесс
Тема № 23. Семиотика и диагностика местных трофических нарушений в тканях.
Основные патологические процессы, которые ведут к острым и хроническим местным трофическим нарушениям в тканях. Виды местного омертвения тканей.
Тема № 24. Семиотика неослойичних процессов в хирургической практике.
Классификация, принципы диагностики, основные клинические проявления неослойичного процесса, основы лечения.
(Практические навыки - пальцевое обследование прямой кишки и пальпация молочных желез на фантоме.)
Содержательный модуль № 8. Основы курации и реабилитации хирургического больного.
Конкретные цели: - уметь провести клиническое обследование пациента,
- уметь оценить результаты клинических, лабораторных и
инструментальных исследовательский приемов для построения
элементов диагноза,
- уметь оформить академическую историю болезни,
- владеть принципами амбулаторно-поликлинической
помощи и реабилитации хирургических больных.
Тема № 25. Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации.
Работа студентов с больными. Сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни. Занесение данных в академическую историю болезни. Написание плана обследования больных.
(Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования по органам и системам у пациента )
Тема № 26. Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара ( амбулаторно-поликлиническая помощь).
Занятие в поликлинике: участие в амбулаторно-поликлиническом приеме больных, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных процедур под контролем врача.
Тема № 27. Итоговое занятие модуля ІІ. Защита истории болезни.
Проводится тестовый контроль теоретических вопросов модуля и контроль практических навыков. Обоснование студентами диагноза, того или другого синдрома при написании академической истории болезни, анализ полученных данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Разбор и обсуждение ошибок, которые найдены в написанных студентами историях болезни. Выставляется оценка знаний за модуль ІІ и из дисциплины.
Примечание: все практические навыки и неотложные состояния, за исключением выделенных, студенты должны реализовать на уровне"знать и уметь".
Модуль 1.
ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ.
Цели модуля:
- уметь применять основные принципы асептика и антисептики;
- применять основные принципы десмургии;
- оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, применять основные принципы трансфузиологии;
- применять основные принципы обезболивания.
Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия
Конкретные цели:
- владеть современными методами асептики и антисептики;
- уметь подготовить и выбрать метод стерилизации материала, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций;
- продемонстрировать правила одевания операционного белья и подготовку операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств;
- уметь накладывать типичные повязки на разные участки тела;
- накладывать гипсовую лонгету
Тема № 1. Асептика в хирургии
Актуальность темы. Внедрение асептики и антисептики открыло новую эру в развитии хирургии и сделало возможным выполнение операций на органах грудной, брюшной полости, нейрохирургических вмешательств, которые еще в ХІХ столетии считались, по высказыванию учителя Дж. Листера, Дж. Ериксена "навсегда недостопными для хирургии". Основателем асептики признают профессора Дерптского (Тартуского) университета Э.Бергмана (1836-1907), которого на Х международном Конгрессе хирургов в Берлине за заслуги по внедрению и пропаганде асептики было названо "отцом асептики".
Основным нормативным документом по асептике является приказ № 720 Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 г "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией". В связи с появлением новых дезинфицирующих средств и требованиями к обработке и стерилизации на основе настоящего приказа в лечебные учреждения постоянно внедряются новые нормативные документы, инструкции. Таким документом на это время из данного раздела является "Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях".- Харьков, 1994 г.
Знание правил асептики является важным для работы медперсонала во всех медицинских учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, для предупреждения возникновения инфекционных осложнений во время обследования и лечения больных. Поэтому знание темы является крайне необходимым для дальнейшего понимания других разделов хирургии.
1. Общая цель занятия: Усвоить принципы асептического метода в хирургии, выучить основные средства стерилизации.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Определить пути распространения 1. Интерпретировать влияние хирургической инфекции и пользоваться действия высокой темратуры, методами асептики лучевой энергии, химических веществ на биологические ткани
(каф. биофизики и биохимии)
2. Применять средства стерилизации
шовного и перевязочного материала,
проводить передстерилизационную
подготовку и стерилизацию хирургического
инструментария;
3. Проводить методы контроля стерилизации; 2. Выполнять бактериологичес- кий посев на питательную среду (каф. микробиологии)
4. Проводить подготовку рук хирурга 3.Интерпретировать и операционного поля к операции анатомическое и гистологическое строение кожи (каф. анатомии
и гистологии).
3. Примечание: информацию из перечисленных пунктов студенты получают на кафедрах микробиологии, анатомии и гистологии, химии и биофизики. При этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. - Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VІІІ. - С. 393-400.
Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. - Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. - С. 9-52.
Ситник И.О., Климнюк С.И., Творко М.С. Микробиология, вирусология, иммунология. - Тернополь: "Укрмедкнига", 1998. - С. 22-33, С. 94-106.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) У больного с гнойным процессом конечности взята проба гноя для бактериологического исследования. Через какое время мы сможем получить результаты с помощью стандартного исследования:
а) через 1 сутки;
б) через 2-3 суток;
в) через 5-7 суток;
г) через месяц;
2) Возможно ли дезинфицировать все слои кожи человека без ее разрушения:
а) да, возможно, если избрать современные эффективные средства;
б) невозможно, так как микроорганизмы находятся глубоко в придатках кожи;
в) возможно во всех случаях, так как микроорганизмы находятся только на поверхности кожи;
г) невозможно только для спорообразующих микроорганизмов;
3) Избрано два способа стерилизации инструментов - сухим воздухом и паром при одинаковой температуре и одинаковой продолжительности обработки. Почему разрушительное действие пара при таких условиях на микроорганизмы будет большим:
а) потому, что влажная среда является более неблагоприятной для микроорганизмов;
б) благодаря большей теплоемкости и теплообмену пара;
в) в сухом воздухе выживают спорообразующие микроорганизмы;
4) У больного с подозрением на инфекцию из раны взят мазок-отпечаток. Как называется метод микробиологического исследования с помощью которого можно подтвердить диагноз в этом случае:
а) бактериоскопический;
б) бактериологический;
в) биомикроскопический.
5) Медицинская сестра провела обработку рук с мылом и антисептиком перед промыванием мочевого катетера у тяжелого больного. К какому уровню деконтаминации рук следует отнести такую обработку перед манипуляцией:
а) к социальному;
б) к гигиеничному;
в) к хирургическому.
6) Для приготовления раствора С-4, для дезинфекции рук, первым этапом готовят смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Какое вещество образуется при такой химической реакции:
а) вода и муравьиная кислота;
б) пергидроль;
в) надмуравьиная кислота;
г) вода и кислород.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение асептики и история ее развития ;
Пути распространения инфекции в хирургическом отделении и организме больного;
Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария многоразового назначения;
Методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации;
Современные методы стерилизации, стерилизационная техника, ее устройство и режим работы;
Стерилизация шовного и перевязочного материала;
Методы контроля стерилизации;
Подготовка рук хирурга и операционного поля к операции;
Одевание операционного белья.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.102-122;
С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 47-78.
Дополнительная литература:
И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.-С.60-63; 67-76;
Хирургия. Т. 1: Учебник из общей хирургии / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловського: РВА "Днепр-VAL", 2006. С. 78-92.
Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига."Звайгзне",1989.- С.52-77;
Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994;
7. Необходимый информационный материал
Для мытья рук на уровне хирургической деконтаминации сначала проводят мытье с мылом, лучше жидким. Щетки для современных дезинфицирующих средств использовать не обязательно. После мытья рук с мылом их необходимо высушить с помощью стерильных салфеток и обработать антисептическим средством. Обработку рук проводят до верхней трети предплечий в несколько этапов: на первом этапе обработка проводится до верхней трети предплечий, на втором - к средней трети, потом проводится обработка только кистей для предупреждения контакта с необработанной антисептиком поверхностью рук .
Для дезинфекции рук на сегодняшний день используют преимущественно следующие препараты: группа детергентов - евросепты (стерилиум, кутасепт F, АХД 2000) и спиртовый 0,5-1,0 % раствор хлоргексидина биглюконата; производные мирамистина - препарат мирамидез (0,1 % спиртовый раствор мирамистина).
Правила обработки кистей рук современными антисептиками
(рисунок с официального сайта немецкой компании по изготовлению антисептических средств "Лизоформ Др. Ханс Роземанн ГМБХ", www.lysoform.net)
При использовании хлоргексидина руки после мытья теплой водой с мылом протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,5-1,0 % спиртовым раствором хлоргексидина на протяжении 3 минут.
При использовании евросептов раствор порциями по 5,0 мл дважды втирают в кожу на протяжении 5 минут.
При использовании мирамидеза руки обрабатывают раствором на протяжении 1 минуты.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) У больного на 10 сутки после оперативного вмешательства возникли признаки воспалительного процесса в послеоперационной ране, раскрыт гнойник. Определите возможный путь инфицирования, если известно, что причиной его развития стали инфицированные нити для ушивания брюшной стенки?
a) экзогенная;
б) контактная;
в) имплантационная;
г) эндогенная;
д) перекрестная.
2) У больной после травмы возник гнойный процесс на стопе, который она продолжительное время лечила самостоятельно. За медпомощью обратилась через неделю. При обследовании кроме гнойной раны тыльной поверхности стопы выявлен воспалительный инфильтрат верхней трети бедра этой же конечности. Какой путь распространения инфекции конечности наиболее вероятен в данном случае:
a) экзогенный контактный;
б) экзогенный воздушно-капельный;
в) экзогенный имплантационный;
г) эндогенный контактный;
д) эндогенный лимфогенный.
3) Медицинская сестра взяла закрытый стерилизационный бикс из шкафа для использования на операции, который был простерилизован 2 суток назад. Какой срок пригодности стерильного материала и белья в закрытых биксах?
a) до 1 суток;
б) до 3 суток;
в) до 5 суток;
г) до 1 недели;
д) до 1 месяца.
4) В сухожар заложен инструментарий для стерилизации. Назовите параметры адекватной стерилизации?
a) 160°С- 30 минут;
б) 180°С- 60 минут;
в) 180°С- 30 минут;
г) 200°С- 60 минут.
5) Медицинской сестре необходимо провести стерилизацию оптического инструментария. Выберите для этой цели необходимые средства стерилизации.
a) сухожар;
б) параформалиновая камера;
в) 6,0 % раствор перекиси водорода, автоклав;
г) автоклав
д) лучевая стерилизация;
6) Перед стерилизацией решено провести контроль предстерилизационной полготовки инструментов. Выберите из перечисленных избранные для этого две пробы:
a) с бензойной кислотой и резорцином;
б) бензидиновая и фенолфталеиновая;
в) антипириновая и аскорбиновая;
г) с тиомочевиной и янтарной кислотой;
д) антипириновая и с глюкозой.
7) Выбирете из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук и операционного поля перед операцией:
a) первомур, 5,0 % спиртовый раствор йода, брилиантовый зеленый, 70,0 % спирт;
б) 70,0 % спирт, церигель, хлогексидин, фурацилин;
в) 0,5 % раствор аммиака, 96,0 % спирт, повидон-йод, дегмин;
г) стерилиум, AХД, мирамидез, кутасепт;
д) 96,0 % спирт, 3,0 % спиртовый йод, повидоновый раствор йода, хлогексидин.
8) Во время стерилизации и после завершения ее используются разнообразные средства контроля. Какой из средств контроля позволяет получить объективную информацию о качестве стерилизации?
a) бактериологический;
б) биохимический;
в) термометрический;
г) термоиндикационный;
д) физический.
9) Медицинская сестра подготовила для стерилизации несколько целевых укладок для выполнения хирургических процедур. Назовите, какая из укладок может быть простерилизована в автоклаве?
a) белье, металлический инструмент, цистоскоп, нити;
б) салфетки, резиновые катетеры, металлический инструмент, перчатки;
в) салфетки, перчатки, ректороманоскоп, инструмент;
г) белье, тампоны, лапароскоп, перчатки.
10) Во время одевания халата хирург зацепил санитара рукой. Что целесообразно сделать в такой ситуации?
a) снять одежду, повторить снова обработку рук;
б) обработать руки спиртом;
в) продолжать одевание, а потом дополнительно обработать руки;
г) переодеть одежду не повторяя обработки рук.
Алгоритм
стерилизации хирургического инструментария в сухожарном шкафу
І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментов к стерилизации.
Проводят замачивание инструментария в моющем растворе, мытье в моющем растворе с помощью щеток, тщательное промывание проточной водой, ополаскивание дистиллированной водой, высушивание;
ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация.
Проводят стерилизацию инструментария в сухожаре при температуре 180°С - 60 минут, при температуре 160°С - 120 минут, при температуре 140°С - 180 минут;
ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации.
Проводят с помощью химических индикаторов, которые отображают уровень необходимой для стерилизации температуры, которые закладываются в шкаф вместе с инструментом, или бактериологическим методом - проводят посев из инструментов на питательную среду.
Алгоритм
стерилизации в автоклаве
І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментария, белья, салфеток и других предметов к стерилизации.
Для этого их комплектуют по назначению и укладывают на салфетку в бикс. Последний закрывают, маркируют, боковые отверстия оставляют открытыми;
ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация.
Стерилизация хирургического инструментария происходит в автоклаве под давлением. В автоклав закладывают бикс с укладкой материала при открытых боковых отверстиях. Плотно закрывают крышку автоклава. Подогревая автоклав, вытесняют остаток воздуха в нем, поднимают давление к необходимому уровню и температуре, в зависимости от режима стерилизации (при 2 атм. - 30 мин, 1.5 атм. - 45 мин, 1.1 атм. - 60 мин.). Закончив стерилизацию, выпускают пар из автоклава, доводят давление до атмосферного, осторожно открывают крышку автоклава, оставляют его открытым до охлаждения (температура 50°С). После этого вынимают бикс, закрывают боковые отверстия. Делают на бирке отметку о времени и дате стерилизации.
ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации. Для этого используют физический (порошковидные вещества, которые имеют температуру плавления в пределах 110-120°С), химический ( термотесты - ленты бумаги, пропитанные веществами, которые изменяют свою окраску при определенной температуре), технический (учет показаний термометров максимальной температуры) и бактериологический (посев смывов на питательную среду) методы контроля стерилизации.
Алгоритм
обработки рук раствором кутасепта, стерилиума, AHD 2000
І этап - подготовительный. Цель - гигиеничная обработка рук.
Проводится обрезание ногтей, предварительное мытье рук гигиеническими средствами, без щетки;
ІІ этап.- вытирание рук. Цель - высушивание рук. Проводится вытирание рук насухо стерильной салфеткой;
ІІІ этап - основной. Цель - собственно дезинфекция рук. Проводится обработка рук одним из растворов (Кутасепт, стерилиум, хлоргексидин) дважды по 5.0 мл 5 минут.
Алгоритм
одевания операционного белья
І этап - одевание операционной маски;
ІІ этап - хирургическая обработка рук;
ІІІ этап - одевание стерильной операционной одежды - операционная сестра подает халат, хирург просовывает руки в рукава, держа их на уровнемежду поясом и грудью
ІV этап - завязывание халата (рукава завязывает каждый самостоятельно или с помощью операционной сестры);
V этап - операционная сестра подает поочередно стерильные перчатки, держа их первым пальцем к середине, разворачивая и растягивая резиновое кольцо, хирург одним движением просовывает руку в перчатку.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:
В начале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. После рассмотрения домашнего задания с использованием таблиц и образцов шовного материала преподаватель показывает стерилизационную технику, которая имеется в отделении, биксы для стерилизации белья и материала, средства их закладки. Потом посещают централизованное стерилизационное отделение больницы. После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по дезинфекции рук перед операцией и правильному одеванию операционного белья, выполняя поочередно роль операционной сестры и хирурга. Заканчивается занятие подведением итогов с акцентированием на допущенных ошибках и недостатках в процессе работы.
Самые типичные ошибки студентов:
а) Не выполняется принцип ступенчатости обработки рук от проксимальных до дистальных участков, завершая только обработкой кистей и пальцев;
б) Прикосновенье во время одевания операционного белья к "нестерильным" зонам, опускание рук ниже пояса после обработки;
в) Поспешное надевание перчаток с разрывом их.
Эталоны ответов к п. 4: 1) в; 2) б; 3) б; 4) а; 5) б; 6) в.
Граф
логической структуры занятия: “Асептика в хирургии”
Асептика
Соблюдение санитарно-гигиенического режима в хирургическом отделении
Стерилизация хирургического инструментария
Стерилизация шовного, перевязочного материала
Стерилизация операционного белья
Обработка рук хирурга и операционного поля
Уборка с дезинфектантами, проветривание, УФО помещений, распределение в отделении потоков больных с инфекционными осложнениями и без осложнений
Сухожарная,
в автоклаве,
газовая,
в парах формалина,
химическая, использование одноразовых инструментов
В автоклаве,
использование одноразовых материалов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, радиационным облучением)
В автоклаве,
использование одноразовых комплектов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, ультразвуком)
Химическими антисептиками, ультразвуком в растворе антисептиков
Схема к занятию “Асептика в хирургии”
ОСНОВНЫЕ НЕПРОМЫШЛЕННЫЕ СРЕДСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ
Передстерилизационная подготовка и контроль ее качества
Перевязочный материал и белье
Шовный материал
Резиновые изделия и перчатки
Металлический инструментарий
Оптический инструментарий
Автоклав
Окись этилена
Сухожар
6 % раствор перекиси водорода
Пары формалина
Контроль стерильности
Бактериологический прямой метод
Косвенные термические методы (температура плавления)
Резорцин (119єС)
Антипирин (110єС)
Аскорбиновая ибурштиновая кислота (190єС)
Тиомочевина (119єС)
Бензойная кислота (120єС)
Стандартне термоиндикаторные полоски
Тема № 2. Антисептика
Актуальность темы: К началу бактериологического периода (1878г) в истории хирургии почти половина больных, перенесших операцию, умирали от инфекционных осложнений ран. Нагноение ран рассматривали как необратимое и закономерное явление процесса заживления. Понятие антисептика (от греческого Antі - против, septіkos - гнойный) было введено английским военным хирургом
J.Рrіngle в 1750 году. Под влиянием работ Л.Пастера о причинах гниения и брожения Дж.Листер предложил свой антисептический метод борьбы с инфекцией с помощью карболовой кислоты. Дж.Листером в 1867 году были впервые опубликованные работы по основам антисептики. Хотя и до Дж.Листера антисептические вещества использовались И.Земмельвейсом, М.И.Проговим и другими исследователями, но именно он вошел в историю как основоположник антисептики.
Современная антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге, или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения. Знание правил антисептики и современных антисептических средств составляет основу в лечении хирургической инфекции, гнойных послеоперационных осложнений и является важным для подготовки врачей любой специальности.
1. Общая цель занятия: овладеть основными видами антисептики и антисептическими средствами, применяемыми в хирургии.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умение:
Конкретные целые Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1.Интерпретировать основные виды антисеп- 1.Определять характеристики и тики; действие на биологические ткани и микроорганизмы 2. Определять показания к ультрафиолетового, лазерного
использованию разных методов облучения, ультразвука, антисептики; химических веществ (каф.биофизики);
3. Уметь пользоваться основными 3.Интерпретировать
группами антисептических препаратов. химические свойства
антисептиков, таких как йод, спирт отдельных кислот и щелочей на биологические ткани
(каф. неорганической химии)
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах микробиологии, биохимии и биологической физики, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
Медицинская и биологическая физика /Под ред. Чалого О.В./. Киев, 2005.-С. 175-177, 604-605, 637-688.
Е.Я. Левитин, А.М. Бризицкая, Р.Г. Клюева. Общая и неорганическая химия.-Новая книга, 2003.- С.157-171.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1) Выберите механизм действия антисептика, который отображает его бактерицидное влияние?
а) коагуляция клеточной мембраны;
б) нарушение размножения;
в) нарушение внутриклеточного синтеза;
2) Какие бывают вакцины?
а) бактериальные, вирусные
б) грибковые
в) физические,
г) химические,
д) биологические;
3) Чему способствует парентеральное введение сыворотки в организм человека?
а) развитию активного иммунитета;
б) развитию пассивного иммунитета;
в) повышению неспецифичной реактивности организма
г) развитию сывороточной зависимости.
4) Какой субстрат представляет собой иммунная сыворотка? Это:
а) ослабленная культура микроорганизмов;
б) совокупность антител;
в) анатоксин;
г) специфические антигены микроорганизмов
5) Что представляет собой по агрегатному состоянию химически чистый йод?
а) твердое вещество;
б) жидкость;
в) газ;
6) Какие частотные характеристики относятся к ультразвуку?
а) колебание с частотой до 16 Гц
б) колебание с частотой в пределах 16 - 20000 Гц;
в) колебание с частотой свыше 20000 Гц;
7) Что представляет собой такое свойство материала как гигроскопичность?
а) всасывание жидкости;
б) возможность легко отдавать жидкость;
в) способность не пропускать жидкость;
8) Коагуляция белка может возникать вследствие действия высокой температуры, кислот, некоторых химических веществ. Что при этом возникает?
а) распад белка;
б) синтез белка;
в) свертывание белка.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможное выполнение целевых видов деятельности:
История антисептики;
Определение и виды антисептики;
Основные группы антисептиков; химические антисептики;
Антибиотики;
Химиотерапевтические средства - сульфаниламиды, нитрофураны, хиноксалины, 8- оксихинолины, нитроимидазолы, естественные;
Методы использования антисептиков.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 78-97.
Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.81-122;
Дополнительная литература:
Хірургія. Т. 1: Учебник из общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА "Днепр-VAL", 2006.С. 92-102.
Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 32-52;
Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994;
И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С.63-67;
7. Необходимый информационный материал:
Антисептические средства постоянно обновляют, чему оказывает содействие дальнейшее развитие науки и техники. За последнее время все шире находят использование новые средства разных видов антисептики, такие как ультразвуковая кавитация, стерилизация, обработка рук хирурга ультразвуком в слабом растворе антисептиков. Широко используются лазерное облучение ран, внутрисосудистое лазерное облучение крови, внутренне- и внесосудистое ультрафиолетовое облучение крови. Постоянно разрабатываются новые химические антисептики и антибиотики. За последние годы выделенные новые антибиотики - цефалоспорины ІV и V поколений, фторхинолоны, которые владеют бактерицидным действием с широким спектром. Рынок антисептиков постоянно обновляет, цель этого процесса - достичь максимальной эффективности действия при минимальной токсичности.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Больному с флегмоной конечности проведено комплексное лечение, которое включает парентеральне и местное использование антисептических средств. Какой из перечисленных антисептических средств относят к биологической антисептике?
a) внутримышечное введение иммуноглобулина;
б) иссечение пораженных тканей;
в) обработка раны 3 % раствором перекиси водорода;
г) обработка раны спиртовым раствором хлорофилипта;
д) ультрафиолетовое облучение раны.
2) Достичь углубления антисептического действия при наружном использовании антисептиков можно с помощью физических методов (электрофореза, ультразвука). Но среди антисептиков есть такие, которые проникают через неповрежденную кожу довольно глубоко. Выберите их:
a) хлорамин и хлоргексидин;
б) 70% спирт и димексид;
в) 98% спирт и калия перманганат;
г) фурацилин и бриллиантовый зеленый;
д) борная кислота и серебра нитрат.
3) Какие из антисептиков владеют коагулирующим эффектом?
a) хлорамин;
б) фенол;
в) лизоформин;
г) ихтиол;
д) серебра нитрат.
4) У больного остеомиелит костей голени. Выберите средства введения антисептиков, которые позволяют минимально уменьшить их элиминацию и достичь максимальной концентрации в зоне воспаления.
a) внутриартериальный, внутрикостный;
б) внутривенный, ендолимфатичнеский;
в) пероральный, внутримышечный;
г) подкожный, аппликация;
д) внутримышечный, внутривенный.
5) У больного на операционном столе проведенна обработка кожи операционного поля дезинфицирующим раствором. Какой из перечисленных растворов может вызвать ожог кожи после ее обработки?
a) йодонат;
б) йодопирон;
в) 5-10 % раствор настойки йода;
г) хлогексидина биглюконат;
д) кутасепт.
6) Проведено оперативное вмешательство по поводу постинъекционного абсцесса. Полость абсцесса промыта раствором перекиси водорода, хлоргексидина. Для дренирования раны операционная сестра предложила хирургу марлевый дренаж вместе с резиновой лентой. Чем целесообразно обработать марлевый дренаж для усиления осмотического действия марли?
a) гипертоническим раствором натрия хлорида;
б) раствором фурацилини;
в) 5-10 % раствором настойки йода;
г) мазью на гидрофобной основе;
д) ихтиоловой мазью.
7) Больной получил ушибленную рану голени. На третьи сутки возникло нагноение раны с омертвением кожи этого участка в зоне воспаления. Какой антисептический метод целесообразно использовать в первую очередь для такого больного?
a) биологический - введение бактериофага;
б) химический - промывание раствором фурацилина;
в) механический - выполнить некректомию;
г) физический - использовать ультрафиолетовое облучение раны;
8) У больной глубокая гнойная рана бедра после раскрытия флегмоны. Какой способ дренирования, будет наиболее эффективным для скорейшего очищения полости раны?
a) пассивное дренирование латексной лентой;
б) пассивное дренирование резиновой трубкой;
в) активное проточно-промывное дренирование;
г) пассивное дренирование марлевой лентой;
д) дренирование с гипертоническим раствором.
9) Выберите из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук хирурга и операционного поля:
a) 5 % спиртовый раствор йода, 0,5 % хлорамина, 96 % этанола;
б) 0,5 % раствор аммиака, раствор первомура, раствор бриллиантового зеленого;
в) стерилиум, кутасепт, AХД 2000;
г) хлоргексидин, 0,5 % раствор аммиака, 70 % раствор этанола;
e) церигель, повидон-йод, 5 % спиртовый раствор йода.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:
Вначале разбирают домашнее задание на протяжении 15 минут. Потом в перевязочной студенты знакомятся с набором антисептиков, которые используются в современной хирургической практике для лечения инфицированных ран, обработки инструментов и для перевязок. Уместно участие студентов в перевязках больных с использованием наиболее распространенных антисептиков. Целесообразно провести демонстрацию процесса перевязки у больного с гнойным процессом и дренажем. В конце занятия (20 мин) проводится тестовый контроль, анализ занятия, выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4:1) а. 2) а; 3) б; 4) б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в.
Граф
логической структуры занятия "Антисептика"
АНТИСЕПТИКА
МЕХАНИЧЕСКАЯ
ФИЗИЧЕСКАЯ
ХИМИЧЕСКАЯ
БИОЛОГИЧЕСКАЯ
- Первичная хирургическая обработка ран
- туалет ран
- Раскрытие гнойных затеков и карманов
- Промывание ран и гнойных полостей
- Гигиенические повязки
- Гипертонические растворы
- Сухое тепло, ультразвук, УФО
- Химические препараты для обработки ран
- Химические препараты для энтерального и парентерального введения
- Антибиотики
- Бактериофаги
- Анти- и анатоксины
- Вакцины
- Иммуноглобулины
- Протеолитические ферменты
- Фитонциди
ХИМИЧЕСКИЕ АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
ГАЛОИДЫ
ОКИСЛИ-ТЕЛИ
КИСЛОТЫ И ЩЕЛОЧИ
АЛЬДЕГИДЫ
СПИРТЫ
СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ
ФЕНОЛЫ
КРАСИТЕЛИ
ДЕТЕРГЕНТЫ
- Йодинол
- Хлорамин Б
- Йодонат
- Йодопирон
- Йодоформ
- Спиртовой раствор йода
- Перокись водорода
- Гидроперит
- Калия перманганат
- Кислота ацетилсалициловая
- Борная кислота
- Бура
- Боракс
- Муравьиная кислота
- Формальде-гид
- Лизоформ
- Глутаральде-гид
- Сайдекс
- Уротропин
- Этиловий
спирт
- Муравьиный спирт
- Серебра нитрат
- Протаргол
- Коларгол
- Ртути оксицианид
- Фенол
- Деготь березовый
- Ихтиол
- Нефть нафталанская
- Метилено-вый синий
-Брилиантовый зелений
- Етакридина лактат (Риванол)
- Церигель
- Дегмицид
- Тергицид
- Хлоргекси-дин
- Рокал
- Зеленое мыло
ТЕМА № 3 : Десмургия
Актуальность темы. Десмургия - учение о повязках. Этот раздел является самостоятельным в общей хирургии, он изучает правила наложения повязок для лечения повреждений и ран. В первую очередь знания десмургии необходимы в работе медицинского персонала стационаров, где проводятся оперативные вмешательства, хотя в медицинской практике с использованием разных видов повязок приходится иметь дело врачу любой специальности. Знание принципов наложения повязок необходимо для оказания первой помощи пострадавшим, иногда в виде само и взаимопомощи. Изучение десмургии на курсе общей хирургии является одним из важных разделов. При дальнейшем обучении в институте студенты имеют возможность непосредственно снова встретиться с вопросами десмургии только на кафедре травматологии и ортопедии.
С давних времен искусство фиксации повязок относится к первым медицинским навыкам. В своих работах Гиппократ описывает использование липкого слойыря и смолы. Авицена впервые использовал гипс и крахмал для лечения переломов. В ХІХ столетии десмургия приобрела особое значение в связи с развитием асептики и антисептики. Большой вклад в развитие десмургии внесли отечественные ученые: М. И. Пирогов, который впервые опубликовал опыт использования гипсовой повязки на поле боя. Целый ряд повязок имеют авторское имя, они общепринятые во всем мире.
Овладение техникой наложения основных бинтовых повязок - одно из важнейших задач общемедицинской подготовки студентов.
1. Общая цель занятия:Усвоить основные принципы десмургии и научиться накладывать безбинтовые и бинтовые повязки, на разные части человеческого тела.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующиеконкретные целые и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: Уметь: 1. Определять виды перевязочных материалов в зависимости от их функцио-нального назначения; 2. Накладывать разные бинтовые мягкие повязки ; 3. Накладывать шины и гипсовую повязку. 4. Накладывать безбинтовые повязки | Исходные знания и умения Знать: 1. Интерпретировать особенности кровоснабжения и коллатерального кровотока разных частей тела человека и возможности его нарушения при сдавливании; (каф. анатомии и физиологии); 2. Определять функциональное положение конечности (каф. физиологии) ; 3. Определять структуру костно-суставного и связочного аппарата тела человека, объем их движений (каф. анатомии). |
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
1. Р. Д. Синельников Атлас анатомии человека.-М:"Медицина",1966.-Том 1 Учение в костях, суставах, связках и мышцах и Том 2 Учение о внутренностях и сосудах;
2. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С. 528-545
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталоном ответов:
| 1) Какое положение для конечности, или отдельной части тела надо считать физиологическим? | а) максимального згибания; б) максимального разгибания; в) максимального расслабления мышечной системы; |
| 2) Какое положение для верхней конечности можно считать физиологическим? | а) в выпрямленном положении вдоль туловища; б) рука полусогнута в локтевом суставе, плечо немного отведено, предплечье и кисть приведены к туловищу; |
| 3) Какие нарушения могут возникнуть при тугом наложении повязки ? | а) нарушение артериального притока; б) нарушение венозного и лимфатического оттока; в) нарушение нервной трофики; г) все перечисленное; |
| 4) Какая из перечисленных повязок не относится к клеевой? | а) клеоловая; б) колоидная; в) с использованием БФ: г) слойырьная; д) т - образная; |
| 5) Какой из перечисленных материалов является наименее пригодным для перевязочного материала? | а) марля; б) вата; в) лигнин; г) хлопок; д) мох; е) льняная ткань; |
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходят к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Краткие исторические сведения о десмургии;
Общие сведения о повязках; виды, понятие повязка и перевязка;
Основне требования к готовым повязкам
Правила наложения мягких безбинтовых повязок (клеевой, лейпкослойырьной, косыночной, пращевидной, контурной);
Транспортные и лечебные шины;
Отвердевающие повязки.
Правила наложения бинтовой повязки;
Основные типы бинтовых повязок, их характеристика;
Повязки на голову и шею;
Повязки на грудь и плечевой пояс;
Повязки на верхние конечности;
Повязки на тазовую, паховую области и нижние конечности.
Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:Основная литература:
1. Загальна хірургія /За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999. -С.39-70;
2. С.В.Петров Общая хирургия.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 123 - 138.
Дополнительная литература:
А.И. Великорецкий Учение о повязках.-М: "Медицина",1956. - 196 с;
А.П.Юрикин Десмургия. - М: "Медицина",1983. - 370 с.
Д.А.Дудкевич Десмургия. - М: "Медицина",1968. - 109 с.
Ф.Х.Кутушев Атлас мягких бинтовых повязок. - М: "Медицина",1978. - С. 3 - 198.
Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.108 - 115; С.128 - 138; С.113 - 128;
Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. - К. Здоровье, 1999. - С. 576 - 601;
6. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| 1) Какую повязку наиболее целесообразно использовать после абдоминальной операции? | а) бинтовую; б) пращевидную; в) лейкослойырьную; г) косыночную; д) клеевую; |
| 2) Выберите повязку больному с повреждением мошонки,: | а) бинтовая; б) косынкочая; в) суспензорий; |
| 3) Выберите из перечисленных дистракционнно - фиксирующую шину: | а) Есмарха; б) Еланского; в) Дитерихса; г) Крамера; д) Дезо; |
| 4) У больного перелом костей голени с наличием раны голени, показано наложения гипсовой повязки, выберите наиболее оптимальную повязку? | а) циркулярная; б) мостовидная; в) тутор; |
| 5) Через 1 час после наложения гипсовой повязки по поводу перелома большеберцовой кости у больного появился цианоз и отек пальцев тыльной поверхности стопы. Стопа теплая. Какая наиболее вероятная причина отека? | а) нарушение венозного оттока вследствие сдавливания; б) нарушение артериального притока; в) нарушение лимфатического оттока; |
| 6) В какой анатомической зоне нижних конечностей необходимо опасаться сдавления магистральных сосудов? | а) в подколенной ямке; б) в нижней трети бедра; в) в средней трети голени; |
| 7) У больного проникающее ранение грудной полости. Какую повязку необходимо использовать для оказания первой помощи? | а) повязку Вельпо; б) клеевую; в) окклюзионную; г) косыночную; д) повязку Крамера; |
| 8) У пострадавшей обширные ожоговые раны промежности и седалищной области. Какую повязку целесообразно использовать в процессе лечения? | а) пращевидную; б) косыночную; в) циркулярную; г) крестообразную; д) контурную; |
| 9) Какую повязку необходимо использовать после операции по поводу грыжи передней брюшной стенки? | а) косыночную; б) клеевую; в) циркулярную; г) т-образную; д) окклюзионную; |
| 10) Какая из повязок наиболее удобна после операций в параректальной области? | а) лейпкослойырная; б) косыночная; в) пращевидная; г) клеевая; д) крестообразная; |
| 11) У больного растяжение связночного аппарата голеностопного сустава. Выберите повязку? | а) возвращающаяся повязка; б) черепахообразная; в) крестообразная; г) пращевидная; д) косыночная; |
| 12) Почему повязка Вельпо применяется реже, чем повязка Дезо? | а) более сложная при наложении; б) допускает нефизиологическое положение конечности; в) обеспечивает менее надежную фиксацию; |
| 13) У пострадавшего ожоговая рана пальцев кисти. Какую повязку можно предложить в порядке оказания первой помощи для транспортирования в лечебное учреждение? | а) возвращающуюся на всю кисть; б) спиральную наподобие "перчатки"; в) крестообразную на кисть; г) лейкослойырьную; д) пращевидную; |
| 14) У больной рана молочной железы. Какую повязку из перечисленных вы используете? | а) поддерживающую молочную железу; б) давящую на две железы; в) Дезо; |
| 15) Чем можно закрепить бинтовую повязку на животе? | а) клеем; б) липким слойырем; в) бандажом; г) всем перечисленным. |
| 16) При наложении какой из повязок возможно использование двух бинтов? | а) чепец; б) шапочка Гиппократа; в) обе повязки |
Алгоритм
практического навыка "Наложение гипсовой повязки"
1 этап. Цель - определение качества гипса.
Гипс не должен содержать ни каких примесей, крупинок, не иметь запаха. Для определения прочности гипс смешивается с водой в отношении 2:1, из гипсовой кашки скатывается шарик диаметром до 2-3 см, который должен затвердеть через 5-10 минут. Сухой шарик из гипса при падении с высоты 1м сохраняется целиком, или разбивается на 2-3 осколка.
2 этап. Цель - заготовка гипсовых лонгет, или бинтов.
Накладывают 5-6 слоев бинта, в каждый из которых на всю длину втирают гипс.
3 этап. Цель - подготовка больного.
Кожа конечности смазывается вазелином, или на нее надевают хлопчатобумажный чулок, оставив пальцы конечности открытыми.
4 этап. Цель - наложение повязки.
Бинты смачивают в теплой воде, отжимают, моделируют на конечности, дополнительно, при необходимости, накрывают тонким слойом гипсовой кашки, или бинтом.
5 этап. Цель - Высушивание повязки. Высушивание проводится в состоянии покоя пациента при комнатной температуре, или с помощью специальных ламп в случаях, когда для достижения иммобилизации необходимо накладывать толстый слой гипса (кокситная повязка, или тутор).
Алгоритм
практического привыка: "Наложение бинтовой повязки"
1 этап: Цель - Создать удобное положение для бинтования.
Больного размещают на уровне груди бинтующего, занять положение лицом к лицу больного, предоставить конечности физиологическое положение;
2 этап: Цель - Наложение повязки
а) Первые два тура накладывают друг на друга (фиксация повязки). Повязки на конечностях фиксируются на предплечьи, в области голеностопного сустава и нижней трети голени, в верхней третеи плеча и над коленным суставом. Специальные повязки имеют свои места фиксации;
б) Наложение туров бинта - бинтование проводят по часовой стрелке от дистальных участков к проксимальным, туры бинтов перекрывают друг друга на 1/3 - 1/2 ширины бинта;
в) Закрепление бинта - как и при фиксации несколько туров накладывают друг на друга, при завершении повязка закрепляется концами бинта на противоположной стороне от раны.
8. Необходимый информационный материал:
Цель наложения повязок - удержание перевязочного материала на поверхности тела (удерживающие повязки), когда надо сдавить подлежащие ткани (давящая повязка), иммобилизирвать какую-нибудь часть тела (иммобилизирующие повязки), или создать возможность вытягивания за конечность, голову и т.д. - вытягивающие (дистракционные) повязки. Особый вид повязок – пленкообразующие повязки.
"Правила наложения повязок"
I.Требования к пациенту:
1. Больной должен находиться в положении, которое обеспечивает максимальное расслабление мышц и свободный доступ к бинтуемой части тела;
2.Бинтуемая конечность, должна находиться в функционально удобном положении, а именно:
- для верхней конечности:
Пальцы кисти в положении легкой флексии ладони, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах;
Первый палец противопоставляется другим;
Кисть в положении небольшой тыльной флексии (20°) и лучевого отведения (10-15°);
Предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, локтевой сустав согнут на 90°;
- для нижней конечности
Тазобедренный сустав фиксируется в выпрямленном положении нижней конечности;
Коленный сустав - угол составляет 180°;
Голеностопный сустав согнут под углом 90°;
3. Необходимо обеспечить полную недвижимость бинтуемой части тела, для чего необходима помощь третьего лица, или использование различных подставок.
4. Часть тела, которую бинтуют, должна находиться на уровне груди бинтуемого.
II. Требования, относящиеся к бинтующему специалисту:
1. Бинтующий должен находиться лицом к больному;
2. Повязка должна накладываться от периферии к центру (от дистальных участков к проксимальным);
3. Повязка начинается с фиксирующего тура, который закрепляет конец бинта на бинтуемой поверхности;
4. Бинт должен накладываться равномерным натяжением без предварительного разматывания (расстояние между головкой бинта и фиксированной его частью не более 10 см);
5. При большинстве повязок головка бинта находится в правой руке, начало его в левой, бинтование проводят слева направо. Справа налево накладываются: повязка на правый глаз, повязка Дезо на правую верхнюю кконечность.
III. Требования к готовой повязке:
1. Повязка должна отвечать своему назначению
2. Повязка должна надежно фиксировать материал для перевязки;
3. Повязка должна быть красивой, эстетичной.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
Занятия проводится в учебной комнате. После контроля домашнего задания работы студенты делятся на группы по двое, поочередно усвоив методику наложения косыночных, пращевидных повязок, знакомятся с устройством и использованием шин. Поочередно накладывают бинтовые повязки с использованием эластического бинта на разные части тела. Преподаватель проверяет правильность наложения повязок. Под контролем преподавателя накладывают гипсовую повязку одному из студентов. При наличии больных демонстрируют наложение бинтовой повязки в перевязочной. Последние 20 минут занятия подводят итоги с помощью тестового контроля, проводится анализ ошибок, выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) б; 3) г; 4) г; 5) е;
Граф
логической структуры занятия: "Десмургия".
П О В Я З К И
ВИДЫ
НАЗНАЧЕНИЕ ( ФУНКЦИЯ)
МЯГКИЕ
ТВЕРДЫЕ
ОТВЕРДЕЛЫЕ
иммобилизация
Коррекция
Остановка кровотечения
Удержание перевязочного материала
Бинтовые (марлевые,
эластичные),
Клеевые,
Пращевидные,
Косыночные,
Контурные,
Стандартные и индивидуаль-ные), „ретеласт”
Суспензорий
Бандаж
Транспортне шини
(импровизиро- ванные и стандартные)
Цинк-жела-тиновые,
Крахмальные
Из жидкого стекла, целу-лоида, декстрина,
Полимерные аерозоли
(буматол,
пластубол)
Защитная
Асептическая
Оклюзионная
Содержательный модуль №2. Кровотечение и основы трансфузиологии
Конкретные цели:
- уметь распознавать виды кровотечения;
- оказывать помощь больным с кровотечением;
- проводить профилактику геморрагического шока;
- владеть переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей;
- распознавать возможные осложнения при переливании крови и ее компонентов;
- владеть методами профилактики осложнений при переливании крови
Тема №4: Понятие о кровотечении и кровопотере.
1. Актуальность темы: Кровотечение (Haemorrhagіa) - является одной из главных причин смерти больных при травмах и некоторых заболеваниях. Иногда даже небольшое кровотечение в ограниченное пространство вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Остановка кровотечения является извечной задачей хирургии, а изучение методов остановки кровотечения необходимо не только медицинскому работнику, но и каждому человеку для оказания само- и взаимопомощи, так как неостановленное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока и может привести к смерти. Поэтому изучение данной темы является неотъемлемой частью подготовки врача любой специальности. Бесценный взнос в разработку этого вопроса внесли такие отечественные ученые как: М.И.Пирогов, В.М.Шамов, С.С.Юдин и прочие.
2. Общая цель занятия: Уметь диагностировать и оказывать медпомощь больным с кровотечением и проводить профилактику геморрагического шока.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Обнаруживать основные признаки 1. Правильно собирать и кровотечения; интерпретировать жалобы и данные объективного обследования пациента,
оценить тяжесть общего состояния больного; (уход за больными хирургического и терапевтического профиля)
2. Определять вид, интенсивность и 2. Интерпретировать данные анатомии и локализацию кровотечения; физиологии сердечно-сосудистой системы. (каф. анатомии и физиологии)
3. Определять степень тяжести 3.Определять основные
кровотечения; физиологические константы системы кровообращения (каф. физиологии) 4. Остановить внешнее кровотечение, 4. Интерпретировать фазы свертывания пользуясь средствами временной, а крови (каф. физиологии)
иногда и окончательной остановки
кровотечения.
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах общей хирургии и пропедевтической терапии при изучении ухода за больными, нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
1. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.-280 с.
2. В.И.Дудкевич Методика исследования хирургического больного.-Ярославль,1981.- 198 с.
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 6-81.
3. Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 496-559, 577- 593
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность при решение которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) В стационар поступил больной у которого отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. На вопросы отвечает вяло, постоянно закрывает глаза. Кожные покровы влажные, холодноватые. АД - 80/60 мм. рт. ст, Пульс -120 уд. за мин. В каком состоянии находится данный пациент?
a) удовлетворительном;
б) средней тяжести;
в) тяжелом;
г) сверхтяжелом;
д) агональном.
2) Какой уровень максимального артериального давления при кровотечении является критическим ?
а) 100 мм рт.ст.;
б) 90 мм рт.ст.;
в) 80 мм рт.ст.;
г) 70 мм рт.ст.;
д) 60 мм рт.ст;
3) При каких из перечисленных условий кровоточат оба конца сосуда (проксимальный и дистальный) при их пересечении?
а) при высоком кровяном давлении;
б) при низком кровяном давлении;
в) при ранении вены;
г) при ранении артерии;
4) Какое снижение гемоглобина от исходных показателей при остром кровотечении начинает представлять собой угрозу для жизни больного?
а) на 1/2;
б) на 1/3;
в) на 1/4;
г) на1/5;
д) на1/6;
5) Назовите основное условие, которое необходимо для активации тромбокиназы?
а) нарушение целостности клетки;
б) изменение температурного режима;
в) изменение кислотно-щелочного равновесия;
г) влияние биологически активных веществ;
д) действие медиаторов;
6) Какой из указанных элементов приводит к самостоятельной остановке кровотечения?
а) снижение артериального кровяного давления;
б) спадение просвета поврежденного сосуда;
в) образование тромба;
г) образование эмбола;
д) сдавление сосуда окружающими тканями;
7) Какая из тканей является наиболее чувствительной к гипоксии?
а) нервная;
б) жировая;
в) мышечная;
г) костная;
д) кожа
8) Какойй из факторов в биомеханизме тромбообразования встопает в процесс первым?
а) фактор Хагемана;
б) протромбин;
в) тромбокиназа;
г) фибриноген;
д) кальций;
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:
Определение понятий: кровотечение, кровоизлияние (петехии, полосы, экхимозы, гематомы);
Причины кровотечения;
Клиника и диагностика кровотечения;
Средства остановки кровотечения (временной и окончательной);
Следствия кровотечения.
7.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
1. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146.
2. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229.
Дополнительная литература:
1. И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоровье", 1999. - С. 112- 131.
2. Я. В. Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне", 1989. - С.139 - 162;
3. Материалы лекции;
8.Необходимый информационный материал:
Терминология к теме: "Понятие о кровотечении и кровопотере":
Кровотечение (Hаemorrhagіa) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности, или повышенной проницаемости стенки;
Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях организма;
Гематома (Haеmatoma) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, которая содержит жидкую, или свернувшуюся кровь;
Синяк - плоские кровоизлияния в толщу кожи и слизистые оболочки;
Петехии (Petechіa) - разновидность геморагических пятен, которые возникают на коже и слизистых оболочках (purpura) в результате мельчайших капиллярных кровоизлияний;
Екхимозы (Ecchymoses) - геморагические пятна большие по объему, чем петехии, неправильной формы;
Вибицес - (Vіbіces) - геморагические пятна, которые имеют полосовидную форму;
Гемартроз ( Haemarthrosіs ) - кровоизлияние в полость сустава;
Гемоторакс (Haematorax ) - кровоизлияние в плевральную полость;
Гемоперитонеум (Haemaperіtoneum) - кровоизлияние в брюшную полость;
Гемоперикардиум (Haemaperіkardіum) - кровоизлияние в полость сердечной рубашки;
Гематомиелия ( Haematomyelos ) - кровоизлияние в спинной мозг;
Гематоцеле ( Haematocele) - скопление крови между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка, или в ткани мошонки;
Гемоптое - ( Haemoptoe ) - кровохарканье;
Гематемезис (Haematemesіs ) - кровавая рвота;
Гематурия ( Haematurіa ) - наличие крови в моче;
Метрорагия (Metrorragіa ) - маточное кровотечение;
Мелена ( Melаena ) - жидкий черный стул, напоминающий деготь.
По механизму развития кровотечения выделяют:
Кровотечение от разрыва (Hаemorrhagіa per rexіn);
Кровотечение от разъедания (Hаemorrhagіa per dіabrosіn);
Кровотечение от просачивания (Hаemorrhagіa per dіapedesіn);
Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью гематокритного числа по методике Е.П. Курапова ( 1973 )
ОЦК необходимый Х Нt 1 - Нt 2
Дефицит ОЦК = --------------------------------------
Нt 1
де:
ОЦК необходимый - вес больного х 76 (число Покровского, определенное по номограмме);
Нt 1- гематокрит в норме ( у женщин - 41, у мужчин - 43);
Нt 2 - гематокрит больного. Погрешность метода не превышает 300 мл. Метод особенно пригодный в условиях неотложной хирургии (определение длится около 10 минут);
ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК
По количеству утраченной крови различают 4 степени кровопотери:
- кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет до 10%)
- кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 10-20%)
- кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 20-30%)
- кровопотеря сверхтяжелой степени (дефицит ОЦК составляет свыше 30%)
При кровопотере свыше 20% ОЦК у больных может развиться острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим нарушением тканевой перфузии во всех органах и системах органов, которое носит название - геморрагический шок. При этом развивается гипоксия и нарушения обмена веществ в тканях и органах, которые приводят к необратимому состоянию и смерти больных. Поэтому профилактика геморрагического шока является очень важным условием сохранения жизни больного с кровотечением.
Различают три стадии геморрагического шока ( Г.А. Рябов, 1983):
1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса);
2 стадия - декомпенсированный обратимый шок;
3 стадия - декомпенсированный необратимый шок;
Компенсированный обратимый шок наблюдается при кровотечении легкой и средней степени тяжести. Характеризуется спазмом периферических сосудов, проявляющийся бледностью кожных покровов и холодной кожей, особенно на конечностях. Несмотря на сниженный сердечный выброс артериальное давление не снижается, а может быть несколько повышенным за счет избыточного выделения катехоламинов. Шок самостоятельно проходит из-за восстановления гемодинамики путем поступления жидкости в сосудистое русло из тканей.
Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики. Периферическая вазоконстрикция уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс и это приводит к снижению системного артериального давления, нарушению органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике и т.п.). В связи с гипоксией прогрессируют явления ацидоза. Клинические проявления характеризуются артериальным давлением 90-80 мм рт ст. и ниже, бледностью кожных покровов, тахикардией, функциональной олигурией, глухостью тонов сердца, одышкой. На фоне проведения инфузионной терапии явления шока быстро минуют. При усилении акроцианоза на фоне общей бледности кожи, прогрессирование гипотонии, олигурии свидетельствуют о переходе шока в необратимую стадию.
Декомпенсированный необратимый шок представляет собой еще более глубокие нарушения кровообращения во всех органах и системах и приводит к смерти человека. О некомпенсированном необратимом шоке говорят тогда, когда декомпенсация кровообращения (низкое артериальное давление, олиго- или анурия, холодные цианотичные конечности, снижение температуры тела, появление гипостатических изменений в коже) длится свыше 12 часов, несмотря на проведенную интенсивную терапию.
Алгоритм практического навыка "Остановка кровотечения наложением резинового жгута"
| Шаги | Методика выполнения |
| 1.Подготовка необходимых материалов | 1.Подготовить: резиновый жгут, прокладку из материи |
| 2. Предоставить конечности необходимое положение | 2.Конечность поднимают для оттока венозной крови |
| 3. Наложение тканевой прокладки на конечность | 3.Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты подлежащих тканей конечности |
| 4.Наложение резинового жгута | 4. Приблизнно 20 см от начала жгута его захватывают левой рукой, а на протяжении правой. Подводят к месту наложения. Максимально и равномерно растягивают жгут, выполняют 2-3 оборота вокруг конечности |
| 5. Фиксация концов жгута | 5. Концы жгута сильно растягивают, связывают между собой, или закрепляют крючком |
| 6. Контроль за правильностью наложения жгута | 6.Констатируют отсутствие пульса на дистальных отделах конечности, остановку кровотечения |
| 7. Заполнение сопроводительной записки | 7. В записях указывают дату и время наложения жгута, Ф.И. О. медицинского работника, который накладывал жгут, дату снятия жгута |
Тактический алгоритм остановки наружного
кровотечения
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Венозное
Артериальное
Капилярное
Д А В Я Щ А Я П О В Я З К А
Продолжается:
Остановилось
Изменение положения конечности:
(Сгибание, приподнятое положение конечности)
Остановилось
Продолжается:
Придавливание артерии пальцем
Остановилось
Продолжается:
Накладывание жгута, закрутки, транспортировка в больницу.
:
Окончательная остановка в операционной
Остановилось.
Алгоритм
практического навыка "Остановка кровотечения с помощью пальцевого прижатия артерии"
| Шаги | Методика выполнения |
| 1. Укладка больного а) кровотечение из сонной артерии б) кровотечение из подключичной артерии в) кровотечение из подмышечной артерии г) кровотечение из плечевой артерии д) кровотечение из бедренной артерии | 1. Больного укладывают в кровать на спину: а) повернуть голову больного в противоположную сторону б) голова находится в срединном положении в) голова находится в срединном положении г) конечность больного поднять к уровню его плеча д) нога должна быть вытянута |
| 2.Занять необходимое положение а) для сонной артерии б) для подключичной артерии в) для подмышечной артерии г) для плечевой артерии д) для бедренной артерии | 2. Соответственно месту кровотечения: а) у изголовья больного б) у изголовья больного в) у изголовья больного г) со стороны раны д) со стороны, соответственной артерии |
| 3.Прижать артерию: А) сонную | 3. Положить пальцы на артерию, нащупать пульс а) Указательный и средний пальцы положить на участок внутреннего края кивательной мышцы и придавить артерию к поперечному отростку VІ шейного позвонка |
| Б) подключичную | б) указательный и средний пальцы положить над ключицей и параллельно к ней, вместе прикрепления кивательной мышцы, придавить к рукоятке грудины, отстопив 0,5-1 ,0 см наружу. Для усиления давления придавить подключичную артерию к врехней поверхности 1-го ребра |
| В) подмышечную | в) четыре пальца руки положить в подмышечную ямку, соответственно расположению головки плечевой кости, придавить подлежащие ткани до остановки кровотечения |
| Г) плечевую | г) четыре пальца руки положить у внутреннего края двуглавой мышцы и, нащупав пульс, средним усилием придавить к плечевой кости |
| Д) бедренную | д) первые пальцы обеих рук положить друг на друга для создания достаточного усилия при надавливании ниже паховой связки по средине расстоянии между передне-верхней остью подвздошной кости и симфизом. Ладонями охватывают боковые поверхности бедра, нащупывают пульс, артерию придавливают к горизонтальной ветви лобковой кости |
| 4. Контроль гемостаза | 4. Отсутствие кровотечения из артерии. |
Алгоритм практического навыка: "Остановка кровотечения наложением закрутки"
| Шаги | Методика выполнения |
| 1. Подготовить все необходимое для наложения закрутки | 1. Взять веревку (галстук, ремень) такой длины, чтобы можно было сделать два оборота вокруг конечности и завязать "узел" бантиком. Приготовить деревянную палку длиной 16-20 см |
| 2. Наложение тканевой прокладки на конечность | 2. Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты тканей конечности от ущемления |
| 3. Наложение закрутки | 3. Обматывают конечность веревкой два раза так, чтобы можно было провести палку под ней и сделать один оборот вокруг нее. Под узел подкладывают палец. После первого оборота палец вытягивают, закручивают бечевку до остановки кровотечения |
| 4. Фиксация закрутки | 4. Конец палки привязывают тесьмой к конечности (чтобы не расслаблялась) |
| 5. Контроль за правильностью наложения закрутки | 5. Удерживать не больше 2-х часов. Констатируют отсутствие пульса и кровотечения |
| 6. Заполнение сопроводительной записки | 6. В карточке указывают время наложения закрутки, Ф.И.О. медицинского работника, который накладывал закрутку и срок, когда ее необходимо снять. |
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Укажите тяжелую степень кровопотери по нижней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?
а) до 20%;
б) до 25%;
в) свыше 30%;
г) свыше 35%;
д) свыше 40%;
2) Укажите на главное диференциально-диагностическое отличие острой от хронической кровопотери?
а) скорость снижения артериального давления;
б) показатели "красной" крови;
в) показатели гематокрита;
г) анамнез заболевания;
д) показатели объема циркулирующей крови;
3) Укажите на легкую степень кровопотери по верхней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)?
а) до 5%;
б) до 10%;
в) до 15%;
г) до 20%;
д) до 30%;
4) Для какого из перечисленных поражений является наиболее характерным капиллярное кровотечение?
а) колотая рана живота;
б) резанная рана шеи;
в) травматический отрыв стопы;
г) обширне ссадина передне-наружной поверхности грудной клетки;
д) укушенная рана плеча;
5) При каком из перечисленных патологических процессов наименее возможно арозивное кровотечение?
а) из варикозного расширения вен;
б) из язвы желудка;
в) вследствие гнойного процесса в просвете сосуда;
г) распада опухоли;
д) воспаления лимфатических сосудов;
6) При каком из перечисленных состояний может возникнуть кровотечение вследствие повышеной проницаемости сосуда?
а) гипертоническая болезнь;
б) гипотоническое состояние;
в) ссадина;
г) капиляротоксикоз;
д) укус насекомого;
7) Какое из внутренних кровотечений в имеющиеся анатомические полости, при других равных условиях, представляет собой угрозу для жизни пострадавшего?
а) гемоторакс;
б) гемоперикардиум;
в) гемартроз;
г) гемоперитонеум;
д) епистаксис;
8) Какой исход гематомы можно считать наиболее благоприятным?
а) организация;
б) оссификация;
в) образование аневризмы;
г) рассасывание;
д) стойкое изменение цвета кожных покровов;
9) Какой из средств временной остановки кровотечения Вы используете при профузном кровотечении из резанной раны на ладонной поверхности кисти?
а) давящую повязку;
б) жгут на передплечье;
в) пальцевое сдавливание лучевой артерии;
г) сгибание в локтевом суставе;
д) закрутка на плечо.
10) Какое из механических средств окончательной остановки кровотечения можно считать наиболее физиологическим?
а) давящая повязка;
б) перевязка сосуда в ране;
в) сосудистый шов;
г) перевязка сосуда на протяжении;
д) накладывание кровоостанавливающего зажима;
11) Каким средством можно достоверно уточнить диагноз гемоторакса?
а) плевральной пункцией;
б) перкуссией;
в) аускультацией;
г) рентгеноскопией;
д) рентгенографией;
12) Назовите причину раннего вторичного кровотечения?
а) снижение артериального давления;
б) соскальзывание лигатуры;
в) повышение атмосферного давления;
г) септический распад тромба;
д) слабость сосудистой стенки;
13) Какая серьезная опасность возникает при повреждении шейных вен?
а) фибриляция желудочков сердца;
б) гипоксия мозга;
в) рефлекторная остановка сердца;
г) воздушная эмболия;
д) спадение вен;
14) Повреждение каких органов брюшной полости является противопоказанием к обратному переливанию крови при гемоперитонеуме?
а) печени;
б) селезенки;
в) полых органов;
г) поджелудочной железы;
д) брыжейки ободочной кишки;
15) Какую кровь при гемоперитонеуме нельзя использовать для перфузии?
а) при повреждении паренхиматозных органов;
б) при наличии сгустков;
в) гемолизированую кровь;
г) при поврежденной брыжейки;
д) при внематочной беременности;
16) Выделите, из перечисленных, фактор, подтверждающий адекватность накладывания жгута?
а) легкий цианоз;
б) бледность конечности;
в) онемение конечности;
г) ишемические боли;
д) мышечная контрактура;
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:
В начале занятия разбирается домашняя работа на протяжении 15 минут. Затем проводится самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя над освоением методов временной и окончательной остановки кровотечения, в том числе посещения операционной. Последние 20 минут проводится контроль усвоенного материала с помощью тестов, анализируется занятие и выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) г; 3) г; 4)б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) а.
Граф логической структуры занятия" Понятие о кровотечении и кровопотере"
КРОВОТЕЧЕНИЕ
ДИАГНОСТИКА
КЛАССИФИКАЦИЯ
МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ
Жалобы
Анамнез
Методы
Обследо- вания
Артериальное
Окончательные
Временные
По анатоми-ческим признакам
Венозное
Физикальные
-Пальцевое сдавление
- Поднятие конечности
Максимальное сгибание
-Давящая повязка
-Наложение жгута
-Наложение закрутки
-Оставление зажима
в ране
Механические
Капилярное
Лабораторные
Паренхиматозное
Инструментальные
Физические
Эндоскопические
Легкое
По степени кровопотери
Химические
рентгенологические
Середней тяжести
Биологические
По происхождению
По времени появления
Тяжелое
Крайне тяжелое
Диапедезное
Арозивное
Первичное
Вторичное
Посттравматическое
Тема №5. Учение о группах крови и методы ее переливания
1. Актуальность темы: На сегодняшний день переливание крови и ее препаратов прочно вошло в медицинскую практику. Его выполняют врачи разных специальностей. Иногда только благодаря своевременному переливанию крови можно спасти человеческую жизнь. Но переливание крови это не просто механическое введение жидкости в организм человека, а сложная операция по пересадке инородной ткани с возможными неблагоприятными последствиями. Для того чтобы перелить кровь надо руководствоваться необходимыми показаниями, учитывая противопоказания, провести пробы на совместимость перелитой крови и крови пациента, выбрать методы и пути введения крови. Без этого не возможно переливать кровь с положительным эффектом. И если учесть, что переливание крови - это врачебная манипуляция, а за неблагоприятные последствия, связанные с переливанием крови отвечает врач, проводивший инфузию, то становится очевидной актуальность этого занятия.
2. Общая цель занятия: уметь определять группы крови и методы ее переливания в клинической практике.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения:
Конкретные цели Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Определять группы крови по 1. Проводить забор крови из пальца системе АВ0 и резус фактор; вены, определять и интерпретировать
антигенные свойства крови (каф.
анатомии, физиологии);
2. Определять показания и 2. Определять необходимый объем
противопоказания к переливанию циркулирующей крови (каф. крови; физиологии);
3. Выирать методы переливания крови; 3. Интерпретировать анатомию магистральних сосудов; (каф. анатомии)
4.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, нормальной физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
Б.М. Шевчук Нормальная физиология человека.- К.:«Здоров’я», 2001; С.123-146.
Р.Д. Синельников Атлас анатомии человека.- М.: «Медицина»,1973 С. 273-281; С. 392-402
5.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) Вам необходимо взять кровь из пальца для определения группы крови. В какой части ІV пальца вы сделаете прокол кожи?
а) возле основания ногтевой фаланги;
б) на кончике ногтевой фаланги по ладонной поверхности;
в) на кончике ногтевой фаланги, возле ногтевой слойинки;
г) на кончике ногтевой фаланги несколько сбоку
2) Предположим, что Вам необходимо взять кровь из пальца для определения ее группы. Пункцию какого пальца Вы сделаете? Обоснуйте ответ.
а) І-го;
б) І І -го;
в) І І І -го;
г) ІV-го;
д) V-го.
3) При определении гемоглобина крови у 40 летней женщины получили показатель 110 г/л. О чем говорит данный показатель гемоглобина?
а) показатель превышает нормальное значение гемоглобина;
б) показатель находится в пределах нормальных значений;
в) показатель ниже значение нормальных величин.
4) Какие из перечисленных веществ обладают антигенными свойствами?
а) белки;
б) жиры;
в) углеводы;
г) полисахариды;
д) спирты;
5) В хирургическое отделение доставили больного в тяжелом состоянии с признаками кровотечения. Провести пункцию периферических вен не удалось. Необходимо провести венесекцию. Вы выбрали для этой цели большую подкожную вену на голени. По отношению к каким анатомическим образованиям Вы сделаете разрез кожи?
а) позади внутренней лодыжки;
б) впереди внутренней лодыжки;
в) позади внешней лодыжки;
в) впереди внешней лодыжки;
г) в проекции средней клинообразной лодыжки.
6) Какую из периферических вен Вы выберете для пункции, с целью забора крови для анализа или внутривенного введения медицинских препаратов, в первую очередь?
а) локтевую;
б) лучевую;
в) среднюю локтевой ямки;
г) основную;
д) головную.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Иммунобиологические основы учения о группах крови;
Основные групповые системы крови человека. Свойства аглютиногенов и агглютининов;
Характеристика системы АВО;
Разновидности резус-фактора. Классификация Винера и Фишера-Райса;
Характерные признаки резус-антител и агглютининов α и β. Виды агглютинации. Феномен Томпсона.
Перечислите показания и противопоказания к переливанию крови;
Какие вы знаете методы переливания крови?
Какие существуют пути введения крови?
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желибы, С.Д. Химича//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 146-157, 160-161, 164-165.
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 235-276.
Дополнительная литература:
І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоровя”, 1999. – С. 131-148.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. При определении группы крови у пациента с помощью стандартных сывороток реакции агглютинации не состоялось ни в одной из лунок. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?
a) 0 (І);
б) A (ІІ);
в) B(ІІІ);
г) AB (ІV);
д) результат реакции считается не действительным.
2. Какие из антигенов системы крови занимают ведущее место при определении ее группы по системе АВ0?
a) антигены эритроцитов;
б) антигены лейкоцитов;
в) антигены тромбоцитов;
г) плазмовые антигены;
д) сывороточные антигены.
3. В лунки тарелки-планшетки к гемаглютинирующим стандартным сывороткам добавили по капле исследуемой крови в отношении 1:10. На протяжении какого времени необходимо следить за реакцией агглютинации при определении группы крови?
a) на протяжении 30 сек;
б) на протяжении 1 мин;
в) на протяжении 2 мин;
г) на протяжении 3 мин;
д) на протяжении 5 мин.
4. При определении резус принадлежности крови необходимо иметь анти-резусную сыворотку. Анти-резусная сыворотка какой группы крови для этого может быть универсальной?
a) собственной (исследуемой);
б) первой группы;
в) второй группы;
г) третьей группы;
д) четвертой группы.
5. Какая цель, из показаний для переливания крови на сегодняшний день, является основной?
a) дезинтоксикация организма;
б) стимуляция иммунных сил;
в) субституция;
г) гемостатическая;
д) повышение онкотичного давления.
6. У больного при лечении острого инфаркта миокарда возникло профузное желудочно-кишечное кровотечение. Потеря крови составляет 1700 мл. Показано ли переливание крови пациенту?
a) переливать кровь нельзя в связи наличием противопоказания;
б) от переливания крови можно воздержаться;
в) переливание крови является абсолютно необходимым;
г) -;
7. У больного в результате разрыва селезенки возникло внутрибрюшное кровотечение. Кровопотеря составляет 1500 мл. Какая интраоперационная тактика в данном случае будет наболее целесообразной?
a) проведение аутогемотрансфузии;
б) проведение прямого переливания крови;
в) проведение косвенного переливания консервированной крови;
г) проведение реинфузии;
д) проведение непрямого переливания свежо гепаринизированной крови.
8. На фоне массивного кровотечения у больного наступила остановка сердца. Сердцебиение восстановлено закрытым массажем сердца. Какое из главных мероприятий необходимо провести в комплексе инфузионной терапии?
a) внутривенное капельное переливание крови;
б) внутривенное струйне переливание крови;
в) внутрикостное струйное переливание крови;
г) внутриартериальное капельное переливание крови;
д) внутриаортальное струйное переливание крови.
Тактический алгоритм
«Определение групп крови по системе АВО с помощью стандартних сывороток"
Оборудование: стандартные сыворотки І, ІІ и ІІІ групп крови двух разных серий, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором NaCl.
1 этап. - подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно меткам, наносят в луночки по 2 капли сывороток О(І), А(ІІ), В(ІІІ) групп двух разных серий. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап - проведение реакции агглютинации.
Берут 6 капель крови и помещают их на тарелку рядом с каплями сывороток в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой. Для улучшения реакции необходимо периодически покачивать тарелку на протяжении 3-х минут. Потом в каждую лунку, где наступила агглютинация, добавляют по 1 капле физиологического раствора и периодически покачивают еще на протяжении 2-х минут.
3 этап - учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Различные комбинации положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о принадлежности исследуемой крови к той или другой группе согласно приведенной таблицы:
| Результат реакции с изогемаглютинирующими сыворотками | Исследуемая кровь принадлежит к группе | |||
| 0 (I) αβ | A (II) β | B(III) α | AB (IV)o (контроль) | |
| - | - | - | 0 (I) | |
| + | - | + | A (II) | |
| + | + | - | B(III) | |
| + | + | + | - | AB (IV) |
(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации
При положительной реакции агглютинации в трех лунках необходимо провести реакцию с сывороткой AB (ІV) группы крови (контроль). Только при отрицательной реакции можно говорить о том, что исследуемая кровь группы AB (ІV).
Положительная реакция агглютинации указывает на то, что мы имеем дело или с реакцией панаглютинации (феномен Томпсона), которая наблюдается при разных патологических состояниях, или с гиперслойическим типом крови. Для определения группы крови в таких случаях пользуются перекрестной реакцией (со стандартными эритроцитами), которую, как правило, проводят на станции переливания крови.
Тактический алгоритм
"Определение групп крови по системе АВО с помощью моноклональных антител (цоликлонов)"
Оборудование: флаконы с моноклональними антителами (цоликлонами) анти-А и анти-В, стерильная игла, предметное стекло, или стеклянные палочки, пипетки, спирт, вата, тарелка-планшетка с маркированием групп крови, флакон с физиологическим раствором.
1 этап. - подготовка к определению групп крови.
На тарелку-планшетку, соответственно с метками, наносят в луночки по 2 капли диагностикума анти-А и анти-В. Обрабатывают подушечку ногтевой фаланги ІV пальца 96% спиртом. Прокалывают кончик ногтевой фаланги стерильной иглой.
2 этап - проведение реакции агглютинации.
Берут по 1-й капле крови и наносят их в луночки на тарелке рядом с каплями диагностикума в соотношении 1:10. Перемешивают стеклянной палочкой и через 1 минуту учитывают результат.
3 этап - учет реакции.
Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации) и отрицательной (отсутствие агглютинации).
| Результат реакции агглютинации | Исследуемая кровь принадлежит к группе | |
Анти-А | Анти-В | |
| - | - | 0 (I) |
| + | - | A (II) |
| - | + | B(III) |
| + | + | AB (IV) |
(+) - наличие агглютинации ( - ) - отсутствие агглютинации
9.Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Вначале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. Потом демонстрируют методику определения групп крови и резус-фактора, а также другие антигенные системы крови на таблицах и слайдах (30 минут). После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по определению групп крови и резус-фактора один у другого с разъяснением полученных результатов (25 минут), а также упражнения на тренажере (30 минут). Завершают занятие подведением итогов (20 минут) с указанием на допущенные ошибки и недостатки в процессе выполнения работы.
Самые типичные ошибки студентов:
а) Неверное соотношение капли исследуемой крови и стандартной сыворотки;
б) Поспешный учет результатов;
в) Неверная интерпретация результатов реакции.
Эталоны ответов к п.4: 1) г; 2) г. 3) в; 4) а; 5)б; 6) в
В клинической практике проводят пункцию ногтевой фаланги 4-го пальца. Это связано прежде всего с анатомическими особенностями сухожильных сумок. Сухожильные сумки 2,3,4 пальцев проходят обособленно от общей сухожильной сумки кисти и заканчиваются на уровне проксимальных головок пястных костей, поэтому при возникновении воспалительного процесса, в случае нарушения правил асептики, воспалительный процесс не будет распространяться на всю кисть. Во-вторых судьба 4-го пальца в повседневной работе значительно ниже, чем первых трех пальцев. Поэтому при проколе 4-го пальца трудоспособность пациента не будет снижаться. В связи с этим у правши прокол пальца делают на левой кисти и, наоборот, у левши - на правой.
Граф
логической структуры занятия:" Учение о группах крови и методах ее переливания".
СИСТЕМЫ ГРУПП КРОВИ
ABO
Rh-Hr
MNSS
Lewis
Duffi
Luteran
Pp...(около 20 систем)
М Е Т О Д Ы П Е Р Е Л И В А Н И Я К Р О В И
ГРУПЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВО И РЕЗУС
АУТОИНФУЗИЯ
ГЕТЕРОИНФУЗИЯ
0(I)αβ
A(II)β
B(III)α,
AB(IV)o
Rh(+), Rh(-)
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП КРОВИ
аутогемоинфузия
реинфузия
прямой
непрямой
С помощью стандартных сывороток
С помощью
стандартных
эритроцитов
С помощью
моноклональних
антител (цоликлонов)
П У Т И В В Е Д Е Н И Я К Р О В И
Внутри -венный
Внутри-
артериальный
Внутри-
аортальный
Внутри-
костный
Известные
агглютинины α, β
Известные антигены
А.В.
Известные антитела
анти-А, анти-В
Тема №6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей
1. Актуальность темы: Среди величайших достижений ХХ века видное место занимает открытие групп крови К. Ландштейнером и Я. Янским (1901-07гг.), её антигенного состава, развитие методов консервирования и фракционирования донорской крови, а также разработка кровезаменителей. Это привело к тому, что переливание крови стало неотъемлемой составляющей лечения разных заболеваний и неотложных состояний. Появление способов компенсации кровопотери и нарушений гомеостаза, определение антигенной структуры тканей значительно расширило и возможности самой хирургии - стали выполняться операции практически на всех органах, включая сердце, стало возможным проводить трансплантацию органов.
На сегодняшний день сформировалась отдельная область медицинской науки - трансфузиология, которая рассматривает разнообразные аспекты переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей. В связи с тем, что при переливании цельной крови в организм реципиента вводится значительное количество антигенов клеток крови и плазмы донора, которые являются инородными для реципиента, то возникает высокая вероятность их побочного действия, а то и развития осложнений. Для уменьшения побочного действия антигенов цельной крови, стремятся переливать только отдельные ее компоненты, функция которых нарушена в результате различных заболеваний или кровотечения. Кроме этого на сегодняшний день разработано значительное количество кровозаменнителей, отдельные функции которых лучше, чем у самой крови или ее компонентов. Поэтому в современной трансфузиологии сформировалось новое направление гемотерапии – компонентный поход к переливанню, тоесть компенсируется та функция крови, которая больше всего пострадала вследствие заболевания или кровопотери.
На сегодняшний день обойтись без трансфузионной терапии нельзя врачу любой специальности. А если учесть, что переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей в основном учат на кафедре общей хирургии, то становится очевидной актуальность этого занятия.
2. Общая цель занятия: Уметь переливать кровь, компоненты крови и использовать кровезаменители в зависимости от механизма их действия.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретне цели : Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Выбирать необходимые компоненты и 1. Определять необходимые препараты крови для переливания; компоненты крови по их назначению, составу и функции (каф.гистологии, физиологии)
2. Выбирать кровезаменители в зависи- 2. Определять концентрацию раствора,
мости от их механизма действия; его молярность (каф. неорганической химии)
- интерпретировать энергетическую и . слойическую ценность веществ ( каф. биохимии);
3. Определять порядок действий врача 3. Определять группу крови по системе при переливании крови и ее АВО, интерпретировать реакцию компонентов; агглютинации (каф. физиологии)
4. Оформлять соответствующую
документацию.
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии, гистологии, биологической и неорганической химии. Необходимую информацию для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
О.Д. Луцик, А.Й. Иванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковский. Гистология человека.- К: Книга плюс, 2003. - С. 145-160
Е.Я. Левитин, А.М. Бризицька, Р.Г. Клюєва. Общая и неорганическая химия.-Новая книга,2003.- С. 157- 169.
Ю.И. Губский Биологическая химия.- Киев-Тернополь:Укрмедкнига, 2000.- С. 143-270.
Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов, 2002.- С. 473-495.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) Какие из клеток крови не имеют в своем составе ядра?
а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) лимфоциты,
д) еритроцити.
2) Какие из клеток крови практически представляют собой продукты распада мегакариоцитов?
а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) тромбоциты,
д) эритроциты.
3) Какие из перечисленных клеток крови обладают фагоцитарной активностью? а) эозинофилы,
б) базофилы,
в) нейтрофилы,
г) тромбоциты,
д) эритроциты.
4) В каких из клеток крови ядро занимает наибольшую их часть?
а) в эозинофилах,
б) в базофилах,
в) в нейтрофилах,
г) в лимфоцитах,
д) в моноцитах.
5) Какая из перечисленных свойств не принадлежит к функции крови?
а) транспортная;
б) гомеостатическая;
в) гемостатическая;
г) обезвреживающая;
д) гипотермическая;
6) Какой из перечисленных белков, в основном, определяет коллоидно-осмотическое давление крови?
а) альбумин;
б) глобулин;
в) аминокислоты;
г) фибриноген;
д) гематин;
7) Какой концентрации будет раствор в 40 мл которого содержится 5 г сухого вещества?
а) 5%;
б) 7.5%;
в) 10%;
г) 12.5%;
д) 15%.
8) Какие из веществ в наибольшей мере принимают участие в слойических процессах организма?
а) углеводы;
б) белки;
в) жиры;
г) витамины;
д) минеральные соли.
9) При определении группы крови реакция агглютинации наступила в первой и третьей лунках. К какой группе крови принадлежит исследуемая кровь?
а) к первой;
б) ко второй;
в) к третьей;
г) к четвертой.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности:
Компоненты крови, основные их функции;
Основные препараты крови, механизм их действия, показания к использованию;
Основные группы кровезаменителей. Показание к использованию;
В чем заключается основной принцип современной трансфузиологии;
Перечислите основные функции крови;
Назовите механизмы действия перелитой крови?
Перечислите критерии качества отобранной для переливания крови;
В чем заключается смысл проведения проб на групповую и индивидуальную совместимость?
Как провести пробу на резус-совместимость? Чем она отличается от пробы на индивидуальную совместимость?
В чем суть биологической пробы?
Как правильно оформить медицинскую документацию по переливанию крови.
7. Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 277-294.
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.: ”Здоровя”, 1999. – С. 157- 160.
Дополнительная литература:
І. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:”Здоровя”, 1999. – С. 154-161.
Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига. „Звайгзне”, 1989. - С.171 - 181;
Материалы лекций;
8. Необходимый информационный материал.
На сегодняшний день в мире насчитывается несколько тысяч препаратов, которые относятся к группе кровозаменнителей. Свое название они получили из-за того, что при введении в организм они компенсируют отдельные функции крови. Тем не менее полностью компенсировать все функции крови они, конечно, не могут и, прежде всего, потому, что не содержат форменных элементов. Потому по отдельным авторам, а также по международной классификации, данные препараты называют плазмозаменителями. Развитие науки способствует появлению новых кровозаменнителей, а клинические наблюдения обнаруживают их побочные эффекты, поэтому со временем одни препараты вытесняются другими. И, порой, бывает такое, что в учебнике описан препарат, который уже сняли с производства (например, гемодез), или применяется в меньшей мере, так как появляются более эффективные средства, с меньшими побочными эффектами (полиглюкин, производное декстрана, практически вытеснился производными оксиэтилкрохмала: стабизол, рефортан, гекодез).
Кроме того чаще начали появляться препараты комплексного действия о которых будущие врачи также должны знать.
В зависимости от функциональных свойств кровезаменителей их условно разделяют на несколько групп:
- кровезаменители гемодинамического действия;
- дезинтоксикационные растворы;
- кровезаменители для парентерального питания;
- регуляторы водно-электролитного баланса;
- переносчики кислорода;
-препараты комплексного действия.
К препаратам гемодинамического действия относятся производные декстрана, желатина, препараты на основе оксиэтилкрохмала.
Из производных декстрана (полимера глюкозы) используют средне- молекулярные (молекулярная масса 60-80 тыс.) и низкомолекулярные (молекулярная масса 20-40 тыс.) соединения.
Представителями среднемолекулярных соединений являются полиглюкин, полимер, реомакродекс, интрадекс, декстрин. Наибольшее распространение получил полиглюкин. Благодаря большой молекулярной массе, близкой к массе альбумина крови, препарат медленно проникает через стенки сосудов и при введении в сосудистое русло долго (от 3 до 7 суток) циркулирует в крови. Благодаря высокому осмотическому давлению (осмотическое давление превышает осмотическое давление крови в 2.5 раза) в сосудистое пространство привлекается тканевая жидкость, которая помогает стабилизировать артериальное давление. Препарат не токсичный, но у некоторых пациентов наблюдается повышенная реакция вплоть до развития анафилактической реакции и анафилактического шока. Поэтому при использовании этого препарата необходимо проводить биологическую пробу, которая заключается в том, что сначала медленно вводят 10 капель препарата, останавливают трансфузию на 3 мин., потом вводят еще 30 капель, снова останавливают трансфузию на 3 мин. и, при отсутствии реакции, проводят дальнейшую трансфузию. При низком АД (менее 60 мм рт ст.) препарат вводят внутривенно, а то и внутриартериально, струйно. При достижении АД, близком к нормальному, переходят на капельное введение препарата. Препарат вводится от 400 до 1200 мл/сут. Выводится препарат главным образом почками и только небольшая часть откладывается в ретикулоэндотелиальной системе и расщепляется до глюкозы, поэтому он не является источником углеводного питания.
Низкомолекулярные дестраны (реополиглюкин) также увеличивают ОЦК. Каждый грамм препарата связывает 20-25 мл воды. Хотя реополиглюкин и полиглюкин являются практически одним и тем же веществом по химическому составу, но молекулярная масса обусловливает им разный механизм действия: кроме того, что реополиглюкин привлекает жидкость из тканей, увеличивая ОЦК и уменьшая ее вязкость, его молекулы покрывая поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов, придают им отрицательный заряд, и таким образом, улучшают микроциркуляцию крови. Поэтому препарат нашел широкое применение в тех случаях, когда необходимо улучшить микроциркуляцию (острая и хроническая ишемия тканей). В связи с этим при шоковых состояниях его используют лишь после восстановления ОЦК и стабилизации гемодинамики.
К производным желатина относятся желатиноль, модежель, геможель, гелофузин. Молекулярная масса этих препаратов составляет 15-25 тыс. Как гемодинамические препараты производные желатина менее эффективны, чем производные декстрана и гемодинамический эффект их прямо связан с количеством введенного препарата. В последнее время в практике все шире используется гелофузин. Препарат практически не имеет побочного действия. Обладая осмодиуретическим действием он имеет существенное значение для поддержки функции почек в период шока. Препарат не накапливается в тканях, не вызывает зуда кожи, не влияет на коагуляцию крови. Благодаря тому, что в препарате содержание хлоридов аналогичное к плазме, у больных не развивается гиперхлорэмического ацидоза, поэтому данный препарат можно использовать практически без ограничений. Даже введение препарата в больших объемах (до 10-15л) не вызывало дозозависимых побочных эффектов.
На сегодняшний день на первый план из препаратов гемодинамического действия выходят препараты на основе гидроксиэтилкрохмала (рефортан, стабизол, гекодез). Препараты, за счет способности удерживать воду, увеличивает ОЦК на 85-100% от введенной дозы на протяжении 4-6 часов. В связи с тем, что молекула крахмала близка к молекуле гликогена, эти препараты не сопровождаются побочным действием. Метаболизируясь в печени с помощью α-амилазы крови, которая расщепляет крахмал, инфузии этих препаратов сопровождаются повышением сывороточной амилазы в 2-3 раза, которая регистрируется на протяжении 3-5 суток и не нуждается в специальном лечении. Введение больших доз препарата сопровождается повышением кровоточивости, поэтому суточная доза у взрослых не должна превышать 1000 мл.
Производные желатина (гелофузин) и гидроксиэтилккрохмала за последнее время позволили кардинально улучшить проблему дефицита ОЦК, так как они являются более эффективными средствами более быстрого восстановления ОЦК и гемодинамического равновесия и практически вытеснили полиглюкин.
Из препаратов дезинтоксикационного действия с недавнего времени широко использовался препарат низкомолекулярного поливинилпиролидона - гемодез. Однако в связи с выявлением поливинилпиролидонового тезаурисмоза, использование производных поливинилпиролидонов во многих странах, и в том числе на Украине, снято с использования и производства. На сегодняшний день реже с дезинтоксикационной целью также используются препараты, которые содержат нативные белки плазмы крови (альбумин, протеин) - из-за высокой алергенности, пирогенности и способности усуглублять интерстициальный отек тканей и, в первую очередь, легких. С дезинтоксикационною целью сегодня используются отечественные препараты, созданные Инстититутом патологии крови и трансфузионной медицины АМН Украины, на основе многоатомных спиртов - сорбитола и ксилитола. Они, по своей сути, имеют не только дезинтоксикационное действие, а являются препаратами комплексного влияния о чем будет сказано ниже.
Сорбитол является шестиатомным спиртом и при введении в организм включается в общий метаболизм. Поступая в печень под действием сорбитдегидрогеназы сорбитол превращается у фруктозу, а потом в глюкозу и накапливается в печени в виде гликогена. Т.е. он является энергетическим продуктом, при этом не увеличивается содержимое глюкозы в крови. Кроме того сорбитол имеет диуретическое действие, повышает всасывание различных веществ в кишечнике и вызывает сокращение желчного пузыря.
Сорбитол входит в состав реосорбилакта и сорбилакта. В составе реосорбилакта сорбитол в изотоническом растворе, а составе сорбилакта в гипертоническом. Изотонический раствор сорбитола обладает дезагрегационным действием и, таким образом, улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей. К этим растворам относится также раствор натрия лактата, у которого при введении в сосудистое русло освобождается натрий, СО2 и Н2О, которые образуют гидрокарбонат натрия и увеличивают щелочной резерв крови. Реосорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, улучшение микроциркуляции, коррекции кислотно-щелочного равновесия. Сорбилакт за счет гипертонического раствора обладает осмотическим эффектом и улучшает диурез. Сорбилакт рекомендуется как средство для уменьшения интоксикации, коррекции кислотно-щелочного равновесия, стимуляции функции кишечника.
Для парентерального питания используют растворы белков, жиров, углеводов, при этом их толика в энергообеспечении организма должна составлять 1:1:5.
Из углеводов используют гипертонические растворы (10-20-40%) глюкозы. Однако использовать гипертонические растворы можно лишь при катетеризации центральных вен в связи с возникновением флебитов в периферических венах. Необходимо также указать, что введение гипертонических растворов глюкозы может вызвать гипергликемию, поэтому к этим растворам прибавляют простой инсулин из расчета, что 1 ед инсулина утилизирует 4-5г глюкозы. Из углеводов используют также растворы фруктозы, многоатомные спирты сорбит, ксилит. При использовании этих препаратов инсулин не используется.
Ксилит - пятиатомный спирт, который при внутривенном введении быстро включается в метаболизм, 80% его усваивается в печени и накапливается в виде гликогена. Ксилит в отличие от фруктозы и сорбита не вызывает снижения в печени нуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ), а также безопасен для больных, которые не переносят фруктозу. Считается, что ксилит обладает большим антикетоногенным действием, чем глюкоза. Ксилит входит в отечественный препарат ксилат. В этот препарат, кроме хлоридов натрия, кальция, калия, и магния входит соль натрия ацетат. Натрий ацетат относится к електролитам, которые подщелачивают растворы. При этом, в отличие от раствора гидрокарбоната натрия, коррекция ацидоза происходит более медленно, не вызывая резких колебаний РН.
Для компенсации белковых нужд при парентеральном питании используют гидролизаты белков и смеси аминокислот, которые являются основными источниками азота. Белковые препараты в готовом виде (альбумин, протеин, плазма) с целью парентерального питания не используются. Их используют только с целью замещения при гипопротеинемии и кровопотере. Препараты азотистого питания должны содержать, как минимум 8 незаменимых аминокислот: лейцин, изолейцин, лизин, метионин, фенилаланин, валин, треонин, триптофан.
Гидролизаты белков изготовляют путем гидролиза молочного белка казеина (гидролизат казеина), ферментативного гидролиза крови большого рогатого скота (Гидролизин Л-103, аминопептид, аминокровин) и гидролиза человеческой крови (полиамин). Из аминокислотных смесей за последнее время используют инфезол, аминосол, аминоплазмаль Е. К использованию белковых препаратов необходимо относиться сдержанно при наличии печеночной недостаточности, так как употребление белков может привести к возникновению печеночной энцефалопатии. Однако при продолжительном воздержании от употребления белков может развить белковая недостаточность. К. Фишер доказал, что у больных с печеночной недостаточностью снижено количество разветвленных аминокислот (лейцина, изолейцина, валина) в плазме, тогда как уровень ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) повышенное И чем больший этот дисбаланс, тем более тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Поэтому при лечении печеночной недостаточности и коррекции белкового питания должна сохраняться четкая корреляция между так называемым коэффициентом Фишера: (лейцин+изолейцин+валин/фенилаланин+тирозин) и степенью печеночной недостаточности. Для этого состояния лучше всего подходит использование препарата аминоплазмаль-Гепа -10%, который содержит специально подобранный состав аминокислот, нормализующий уровни аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот.
Для компенсации энергетического баланса организма используют жировые эмульсии, которые и вместе с азотсберегающим эффектом, корректируют липидный состав плазмы и структуру клеточных мембран, обеспечивают организм незаменимыми жирными кислотами (линолевая, линоленовая, арахидоновая) и жирорастворимыми витаминами (А, К, Д). В клинической практике используют жировые эмульсии, изготовленные из масла сои, дикого шафрана и кукурузы. Наибольшего распространения получили интралипид, липофундин, инфузолипол, инфонутрол. Препараты жировых эмульсий вводят внутривенно со скоростью 10-20 капель за минуту. Перед выполнением инфузии необходимо проводить биологическую пробу.
Для адекватного парентерального питания необходимо также вводить микроэлементы и витамины в суточных потребностях.
Для регуляции водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия используют 0.9% физиологический раствор поваренной соли, раствор Рингера, Рингер-Локка, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль и др. Для коррекции кислотно-щелочного равновесия используют 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соду).
Для корекции одной из основных функций крови – дихательной на сегодняшний день используют так называемую "искусственную кровь" или "голубую кровь". Она состоит из препаратов, которые одинаково легко могут вступать во взаимосвязь с кислородом и углекислым газом. Это препараты на основе перфторуглеводов (перфторан, перфукол) и растворенного гемоглобина (эригем, коньюгированный гемоглобин). Однако препараты растворенного гемоглобина имеют низкую кислородную емкость, трудно подвергаются стерилизации. А производные перфторвуглводов имеют определенную токсичность и являются дорогими. Поэтому проблема "искусственной крови" на сегодняшний день полностью не решена.
К препаратам комплексноого действия, как отмечалось выше, относятся реосорбилакт, сорбилакт, ксилат.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Какую кровь, или ее компоненты необходимо переливать при анемии?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) плазму;
г) альбумин;
д) лейкомассу;
2) Какую кровь, или ее препараты наиболее целесообразно переливать при снижении клеточного иммунитета?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) плазму;
г) альбумин;
д) лейкомассу;
3) Какой из перечисленных препаратов необходимо использовать с целью парентерального питания?
а) цельную кровь;
б) эритромассу;
в) лейкомассу;
г) тромбомассу;
д) инфезол.
4) Какой из перечисленных препаратов имеет противошоковое действие?
а) рефортан;
б) БК-8;
в) интралипид;
г) казеин;
д) гидролизин.
5) Какой из перечисленных препаратов имеет дезинтоксикационное действие?
а) полиглюкин;
b) БК-8;
c) интралипид;
d) реосорбилакт;
e) раствор Рингера;
6) Какой из перечисленных препаратов используют для парентерального питания?
а) полиглюкин;
б) интралипид;
в) желатиноль;
г) гемодез
д) раствор Рингера;
7) Какой из перечисленных плазмозаменнителей целесообразно переливать больному в предоперационном периоде, если при обследовании выявленна гипопротеинемия?
а) гемодез;
б) 10% раствор глюкозы;
в) альбумин;
г) полиглюкин;
д) солевые растворы;
8) Что представляет собой фибриноген?
а) компонент крови;
б) препарат крови;
в) дериват крови;
г) синтетический препарат;
д) полусинтетический препарат.
9) Какого срока хранения консервированная кровь будет наиболее благоприятной для переливания?
а) 1-2 дневнего;
б) 3-6 дневнего;
в) 7-15 дневнего;
г) 15-30 дневнего
д) 30-40 дневнего;
10) Какая по макроскопическим признакам консервированная кровь пригодна для переливания?
а) однослойная;
б) двухслойная;
в) трехслойная;
г) однородная;
д) лаковая;
11) Что необходимо смешать при проведении пробы на индивидуальную совместимость?
а) кровь донора с кровью реципиента;
б) кровь донора с сывороткой реципиента;
в) сыворотку крови донора с кровью реципиента;
г) плазму крови донора с кровью реципиента;
д) плазму крови донора с сывороткой реципиента;
12) Чем отличается проба на резус совместимость от пробы на индивидуальную совместимость?
а) смесью сыворотки и эритроцитов;
б) использованием водяной бани;
в) добавлением иммунной сыворотки;
г) количеством смешиваемой крови донора с сывороткой реципиента;
д) титром сыворотки.
13) Донор какой группы крови, согласно современным положениям о переливании крови, считается универсальным?
а) О (І);
б) А(ІІ);
в) В(ІІІ);
г) АВ(ІV);
д) такого не существует;
14) Реципиент какой группы является универсальным согласно правила Отонберга?
а) О (І);
б) А(ІІ);
в) В(ІІІ);
г) АВ(ІV);
д) такого не существует;
15) Какой группы кров можно переливать больному с 1 группой?
a) І и ІІ;
б) І ;
в) ІІ;
г) ІІІ;
д) ІV;
16) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному со ІІ группой?
а) І и ІІІ;
б) І и ІІ;
в) ІІ и ІІІ;
г) ІІІ и ІV;
д) ІV и ІІ.
17) Донорскую кровь какой группы можно переливать больному с Ш группой?
а) І и ІІІ;
б) І иІІ;
в) ІІ и ІІІ;
г) ІІІ и ІV;
д) ІV и ІІ;
18) С какой группой крови больному можно переливать донорскую кровь ІV группы?
а) І и ІV;
б) ІІ и І;
в) ІІІ и ІІ;
г) ІV и ІІІ;
д) такой комбинации нет.
Тактический алгоритм
" Переливание крови"
Оборудование: система для переливания крови, планшет-тарелка, набор стандартных гемаглютинирующих сывороток, чашка Петри, водяная баня, вата, спирт, предметное стекло, или стеклянные палочки, физиологический раствор NaCl, пипетки.
На сегодняшний день переливание крови и ее компонентов проводится только по согласию пациента, при соответствующей записи в истории болезни и подписи больного!
1этап. – Определение группы крови и резус принадлежности у реципиента.
Для определения группы крови реципиента берут кровь из подушечки ногтевой фаланги ІV пальца и проводят реакцию гемаглютинации с двумя сериями стандартных сывороток, как описано в тактическом алгоритме "Определение группы крови" темы занятия : Учение о группах крови и методы ее переливания.
Для определения резус принадлежности необходимо взять 5-7 мл крови из вены и направить ее в клиническую лабораторию.
После получения результатов заказывают необходимое количество консервированной крови на станции переливания.
2 этап.- Макроскопическая оценка пригодности выбранной для переливания крови.
Кровь считается пригодной, если она правильно паспортизована, не прошел срок ее хранения (21 день), не нарушена герметизация бутылки.
Во флаконе должны быть два слоя - эритроциты и плазма. Над слоем эритроцитов может быть тонкая белая пленка (лейкоциты, тромбоцити). Плазма должна быть прозрачной, светло-желтого цвета, без какой-либо взвеси, мути, хлопьев, прожилок фибрина, выраженного гемолиза (красная окраска) и пленки на ее поверхности. В слое эритроцитов не должно быть сгустков и гемолиза. В случае пригодности кровь перемешивают путем нескольких осторожных переворотов флакона.
3 этап.- Проверка группы крови во флаконе.
После обработки пробки флакона спиртом, его прокалывают иглой, выдавливают каплю крови на тарелку-планшетку и проверяют группу крови во флаконе с помощью реакции гемаглютинации со стандартными сыворотками.
4 етап.- Проведение пробы на индивидуальную совместимость.
На тарелку наносят каплю сыворотки крови реципиента, полученной в результате центрифугування или отстаивания 5 мл крови (сыворотка пригодная на протяжении 2-х суток, при хранении в холодильнике), к ней добавляют капельку крови (отношение 10:1) из флакона и перемешивают. Через 5 мин читают результат реакции.
Кровь донора считается индивидуально совместной при отсутствуии реакции агглютинации и ее можно переливать.
5 этап.- Проведение пробы на резус совместимость.
Аналогичным образом, как на 4 этапе, проводят реакцию агглютинации на чашке Петри (для этого берут толстую каплю сыворотки с целью предотвращения ее высыхания). Чашку ставят на водяную баню при температуре 46-48° С на 10 мин. Реакцию агглютинации контролируют с помощью лупы или под малым увеличением (Х 10-15) микроскопа.
Кровь донора и реципиента считается резус совместной при отсутствии реакции агглютинации.
6 этап.- Проведение биологической пробы.
После отрицательных реакций агглютинации на 4-м и 5 этапах флакон крови подсоединяют к системе для переливания крови и вводят струйно! 10-15 мл крови и приостанавливают инфузию. После чего оценивают состояние пациента на протяжении 3 мин. При удовлетворительном его состоянии (отсутствие жалоб на озноб, головную боль, затруднение дыхания, зуд кожи и, особенно, появление боли в пояснице) процедуру повторяют аналогично еще два раза. При отсутствии реакций переводят инфузию на капельное (40-60 капель) введение и доводят ее до конца. На протяжении инфузии периодически контролируют общее состояние пациента, пульс, артериальное давление, температуру тела. На следующий день повторяют анализ крови и мочи.
Тактический алгоритм
" Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей в хирургии"
1 этап. Цель - установить показания к переливанию крови, ее компонентов и кровозаменителей. Цельную кровь переливают при острой массивной кровопотере. В других случаях для коррекции анемии переливают эритроцитарную массу, отмытые, или свежезамороженные эритроциты. С целью профилактики сенсибилизации реципиента лучше переливать эритроцитарную массу (не меньше, чем 500 мл) единовременно, чем поэтапно и кровь одного, а не разных доноров. У сенсибилизированных реципиентов переливают отмытые эритроциты.
При лейкопении, агранулоцитозе используют лейкоцитарную массу. Ее, как и гамаглобулины, также используют для повышения иммунобиологической реактивности организма.
При геморагических синдромах используют тромбоцитарную массу, фибриноген, криопреципитат, антигемофильный глобулин, одногрупную плазму. Клеточные компоненты (эритроцитарную массу, лейкоцитарную массу, тромбоцитарну массу переливают с учетом групповой и резус принадлежности).
В случае шока переливают кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, рефортан, гекодез, стабизол, гелофузин, желатиноль, а также одногрупную плазму, альбумин, протеин. При интоксикации используют реосорбилакт, сорбилакт, неокомпенсан, полидез, реоглюман.
С целью парентерального питания переливают гидролизаты белка (аминокровин, аминопептид, гидролизат казеина и т.д.), смеси аминокислот (альвезин, аминон, полиамин, инфезол, аминоплазмаль и т.п.), жировые эмульсии (10% раствор липофундина, 20% раствор интралипида, липомаиз и т.д.), углеводы - сахаросодержащие препараты - растворы глюкозы, фруктозы и многоатомные спирты (сорбитол, ксилат).
2 этап. Цель - провести перерасчет воспроизведения объема циркулирующей жидкости : дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) вычислите по формуле:
ОЦК необходимый х ( Ht1 - Ht 2 )
Дефицит ОЦК = -------------------------------------------
Ht1 , где
ОЦК необходимый = вес больного в кг х 76
Ht1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41; у мужчин - 43);
Ht2 - гематокрит больного.
3 этап. Цель - подготовка к переливанию крови и кровезаменителей. Сначала необходимо подготовить все оборудование для переливания: 1) берут флакон с физиологическим раствором хлорида натрия заполняют одноразовую систему с выполнением правил асептики, удаляют остатки воздуха из системы; 2) вставляют систему в штатив; 3) подключают к пациенту, путем пункции (катетеризации) периферической вены (при кровотечениях, или состояниях, которые нуждаются в повторных введениях больших объемов жидкостей, лучше катетеризировать центральные вены - подключичную, подвздошную); 4) выбирают, в зависимости от показаний, необходимый компонент или препарат крови, или кровезаменитель, подключают к системе.
4 этап. Цель - проведение инфузии. При переливании цельной крови, эритромассы проводят пробы на групповую, индивидуальную, резус и биологическую совместимость (см. алгоритм Переливания крови и ее препаратов в хирургии). Клеточные компоненты крови переливают соответственно групповой и резус принадлежности донора и реципиента. Плазму крови - согласно групповой принадлежности. Вначале переливания проводят биологическую пробу (для плазмы, лейкомассы, альбумина, протеина). Средний темп инфузии 60-80 капель за минуту.
Врач, который переливает кровь или ее компоненты должен записать в историю болезни:
1. Показания к трансфузии
2. Паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора, группу крови, резус принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови.
3. Результат контроля проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВ0 .
4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности по системе АВО донора, взятой из контейнера.
5. Результат пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе АВО.
6 Результат пробы на резус-совместимость.
7.. Результат биологической пробы.
Аналогичная запись проводится и после переливания компонентов крови.
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: Вначале занятия, на протяжении 15 минут определяется исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач по воспроизведению дефицита объема циркулирующей крови (15 мин), и ознакомлением со стендом "Препараты для инфузионной терапии" (5 мин), в манипуляционной студенты проводят монтаж системы для переливания крови (15 мин) и под руководством преподавателя проводят переливание больным разных инфузионных растворов с проведением соответствующих проб на протяжении 35 минут. Знакомство и заполнение медицинской документации после переливания крови и ее компонентов (15 мин). Подведение итогов, коррекция выявленных замечаний, выставление оценок 20 минут.
Эталоны ответов к п.4: 1) д; 2) г; 3) в; 4) г; 5) д; 6) а; 7) г; 9) б; 10) б;
Граф
логической структуры занятия «Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливания кровезаменители.»
ЦЕЛЬНАЯ КРОВЬ
КРОВОЗАМЕНИТЕЛИ
(По механзму действия)
КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
Кристало-идные
Гемодина-мические
Дезинтоксикационные
Парентеральное питание
Альбумин, протеин, Фибриноген
Криопреципи-тат,
γ-глобулин
Эритроци-тарные
(Эритроцитарная масса
отмытые эритроциты,
Св. заморо-женные эритроциты)
Лейкоци-тарные
(Лейкоцитарная масса)
Физиологичес-кий раствор, раствор Рингера, дисоль
Трисоль, Лактасол
Полиглюкин Рефортан
Сорбилакт
Белковые гидролизаты
Техника гемотрансфузии
Тромбоци –тарные
(Тромбоцитарная масса)
Плазменные
( Нативная плазма, свежезамороженая плазма, сухая плазма)
Для переливания крови необходимо:1. Установить показания и определить противопоказания для переливания.
2. Определить группу крови и резус принадлежность у реципиента.
3. Макроскопически оценить пригодность выбранной крови для переливания.
4. Проверить группу крови в флаконе.
5. Провести пробу на индивидуальную совместимость.
6. Провести пробу на резус совместимость.
7. Провести биологичнескую совместимость.
Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей
1. Актуальность темы: До ХХ века кровь практически не переливалась. Единичные попытки переливания крови чаще заканчивались летальностью, причиной которой была групповая несовместимость. С начала ХХ века, после открытия групп крови и, особенно, резус-фактора переливания проводились согласно групповой и резус принадлежности. Переливание крови в некоторых случаях имели столь выраженный положительный эффект, что побудило врачей к широкому использованию гемотрансфузий в клинической практике. Переливание крови проводились при лечении широкого круга заболеваний. И даже до 70-х годов ХХ века существовал такой статистический показатель работы стационара как количество перелитой крови на одного больного и на одну кровать. Т.е., чем выше был этот показатель, тем работа стационара считалась лучшей. Но широкое внедрение гемотрансфузий раскрыло ряд осложнений, которые временами требовали не менее хлопотливого лечения, чем то заболевание при котором оно применялось, а иногда приводило к гибели больного. Поэтому гемотрансфузии стали проводиться по ограниченным показаниям. Ограничить переливание крови и получить не менее положительный эффект помогло фракционирование крови и выделение из нее отдельных компонентов, а также разработка кровезаменителей, которые могут протезировать ту или другую функцию крови и даже имеют лучший эффект, чем сама кровь. Отдельные компоненты или препараты крови, а также кровезаменители имеют более низкие антигенные свойства и поэтому осложнения при их использовании также ниже, чем у цельной крови. Но, несмотря на преимущества кровезаменителей, полностью обойтись на сегодняшний день без переливания крови или ее компонентов невозможно, особенно при массивном кровотечении. Для предупреждения осложнений гемотрансфузий необходимо строго придерживаться определенных правил и последовательности выполнения отдельных этапов переливания. Поэтому знание алгоритмов переливания, недопущение отдельных технических ошибок при трансфузиях, а также распознавание осложнений на ранних этапах их развития является залогом успешного лечения пациентов.
2. Общая цель занятия: Уметь распознавать ранние признаки трансфузионных осложнений, проводить их профилактику и адекватную коррекцию.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели : Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Распознавать осложнения 1.Определять показатели, характеризующие
механического характера нормальную деятельность сердечно- сосу- дистой системы. (каф. физиологии)
2.Распознавать осложнения 2. -
реактивного характера.
3.Распознавать осложнения 3.Определять признаки инфекционного инфекционного характера. заражения организма (каф. микробиологии)
4.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека и микробиологии при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Физиология человека Т.1 //Под редакцией В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько//. - Г.: "Медицина", 2002. - С. 326-400.
О.К. Поздеев Медицинская микробиология.- Г.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.- 765с.
5.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1. При определении пульса у пациента выявлено, что частота его составляет 68 ударов за минуту. Как Вы охарактеризуете этот показатель?
а) у пациента брадикардия;
б) у пациента данный показатель относится к границам нормосистолии;
в) у пациента тахисистолия.
г) -.
д) -.
2. При определении артериального давления у пациента выявленино, что оно составляет 130/90 мм рт ст. Как Вы охарактеризуете этот показатель?
а) у пациента гипотония;
б) у пациента данный показатель относится к нижней границе нормы;
в) у пациента данный показатель относится к верхней границе нормы;
г) у пациента гипертония.
д) -.
3. При измерении температуры тела у пациента выявлено, что она составляет 36.8° С. Как Вы охарактеризуете этот показатель?
а) у пациента данный показатель отвечает норме;
б) данный показатель отвечает субфебрильной температуре;
в) данный показатель отвечает умеренно повышенной температуре тела;
г) данный показатель отвечает высокой температуре тела;
д) данный показатель отвечает весьма высокой температуре тела;
4. Пациент, которому проводится инфузионная терапия начал жаловаться на озноб. При объективном обследовании выявлено, что его «трусит», появилась "гусиная кожа", пациент стал возбужден, старается укрыться с головой под одеялом, температура тела 37.8° С. О чем может свидетельствовать данное состояние?
а) у больного на фоне проведения инфузионной терапии возникла перегрузка сердечно-сосудистой системы;
б) у больного развилась аллергическая реакция;
в) у больного развилась пирогенная реакция.
г) -.
д) -.
5. При внутривенном введении растворов у больного развилась анафилактическая реакция. Какиее из веществ могли быть аллергенами?
а) белки;
б) жиры;
в) углеводы;
г) неорганические соли;
д) соли тяжелых металлов;
6. Какая реакция лежит в основе развития анафилаксии?
а) реакция связывания комплемента;
б) реакция иммунобиологической депрессии;
в) реакция антиген-антитело;
г) непрямая реакция Кумбса;
д) неспецифичная стероидна реакция;
6.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Классификация трансфузионных осложнений.
Причины возникновения пирогенных реакций их отличие от аллергических;
Осложнения механического характера (острое расширение сердца, воздушная эмболия, тромбозы и эмболии, нарушение кровообращения после внутриартериальных трансфузий);
Осложнения реактивного характера - гемотрансфузионные реакции (пирогенные, антигенные, аллергические);
Гемотрансфузионные осложнения (осложнение при переливании несовместимой крови по системе АВО и резус). Гемотрансфузионный шок; синдром массивных гемотрансфузий, цитратная интоксикация, калиевая интоксикация;
Осложнение инфекционного характера (передача острых инфекционных заболеваний, передача заболеваний, которые распространяются сывороточным путем, развитие банальной хирургической инфекции)
Патогенетическая суть синдрома гомологичной крови, основные принципы его лечения и профилактики.
Патогенетическая суть гемотрансфузионного шока, основные принципы его лечения и профилактики.
Патогенетическая суть анафилактического шока, основные принципы его лечения и профилактики.
7.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002.- 295-308.
Загальна хірургія //Под ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоров я", 1999. - С. 162-164.
Дополнительная литература:
И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоров я", 1999. - С.148-153.
Я.В.Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне",1989.-С.181 - 190;
Инструкция по переливанию крови и ее компонентов;
Материалы лекции;
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Больному проводится инфузионная терапия через катетер, находящийся в локтевой вене. Перед проведением следующего сеанса инфузии сестра обнаружила, что катетер «не работает». Она набрала в шприц физраствор, ввела под давлением его в катетер и подсоединила систему для переливания. Больной при этом ощутил боль в правой половине грудной клетки, на следующий день начался кашель с прожилками крови. Осложнение какого характера возникло у больного?
а) механического;
б) реактивного;
в) аллергического;
г) инфекционного.
д) -.
2. Больному проводится переливание плазмы. После того, как перелито около 100 мл пациент начал отмечать лихорадку, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. Температура тела повысилась до 38° С. После отключения системы, введение анальгина, димедрола описанные явления на протяжении 15 минут прошли. Осложнение какого характера возникло у больного?
а) механического;
б) реактивного;
в) аллергического;
г) -.
д) -.
3. Больному проводится инфузия реополиглюкина. После введения 50 мл раствора пациент начал отмечать зуд кожи, появление крапивницы на коже рук и груди, ощущение сдавления в груди, затрудненное дыхание. После введения анальгина, димедрола состояние несколько улучшилось, дополнительное введение 4 мг дексаметазона ликвидировало описанные явления. Какого характера осложнения возникли у больного?
а) механического;
б) реактивного;
в) аллергического;
г) инфекционного.
д) -.
4. Какой из перечисленных симптомов свидетельствует о переливании несовместимой крови?
а) расширение зрачков;
б) параплегия;
в) боль в животе;
г) онемение конечностей;
д) боль в пояснице.
5. Больному с группой крови А(ІІ) Rh (+), по поводу острой кровопотери, начато переливание О(І) Rh+ крови. После переливания 150 мл крови начался озноб, повысилась температура тела до 38°С, чувство сдавления в груди, боль в пояснице, снизилось артериальное давление до 80/50 мм рт.ст., наступила непроизвольная дефекация. Какое осложнение у больного?
а) гемотрансфузионный шок;
б) цитратный шок;
в) синдром гомологической крови;
г) тромбоэмболия легочной артерии;
д) анафилактический шок.
6. У больного после переливания одногрупной плазмы появился зуд, гиперемия кожи, отек лица, снизилось артериальное давление до 90/50 мм. рт. ст. Какое наиболее вероятное осложнение у больного?
а) гемотрансфузионный шок;
б) цитратный шок;
в) синдром гомологической крови;
г) тромбоэмболия легочной артерии;
д) анафилактический шок.
7. У больного во время трансфузии физиологического раствора хлорида натрия появился озноб, повысилась температура тела до 39°С, чувство сдавления в груди. Пульс 100 ударов в минуту, АД - 150 / 90 мм рт.ст. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?
а) гемотрансфузионный шок;
б) цитратний шок;
в) гипертермическая реакция;
г) анафилактический шок;
д) тромбоэмболия легочной артерии.
8. Больной после переливания 300 мл одногрупной крови покрылся пỏтом, появилось головокружение, боль в пояснице, снизилось АД до 80/50 мм рт.ст. На следующий день констатированна иктеричность склер, билирубин крови достиг 45 мколь/л. Какое осложнение у больного наиболее вероятно?
а) сепсис;
б) цитратный шок;
в) пирогенная реакция;
г) гемотрансфузионный шок;
д) вирусный гепатит;
9. Для переливания крови привезена кровь 4-х суточной давности с "розовой плазмой" и наличием плавающих хлопьев фибрина. О чем говорят описанные изменения в консервированной крови?
а) о недостаточной концентрации консерванта;
б) о снижении рН крови;
в) о бактериальном загрязнении крови;
г) о продолжительном сроке хранения крови;
д) о нормальных изменениях в консервированной крови.
10. Больной 48 лет, поступил в хирургическое отделение с ножевым ранением живота с потерей 2500 мл крови. С целью замещения ему перелито 3000 мл одногрупной крови, однако состояние больного не улучшилось. Появилась одышка, пастозность нижних конечностей, эритроциты - 2,8 т/л, Нв - 90 г/л, гематокрит - 0,32, ОЦК - 70% от необходимого. О чем свидетельствуют указанные изменения?
а) о развитии острой дыхательной недостаточности;
б) о цитратной интоксикации;
в) о развитии синдрома гомологичной крови;
г) о развитии эмболии легочной артерии;
д) о развитии острого расширения сердца?
11. У больного вследствие гемотрансфузионного шока возникла острая почечная недостаточность. Какой из периодов не характерен для острой почечной недостаточности?
а) олигоанурии;
б) полиорганной недостаточности;
в) восстановления диуреза;
г) реконвалесценции;
д) полиурии;
12. Какой из препаратов вводят на каждые 500 мл крови при гемотрансфузии для избежания неблагоприятного действия цитрата натрия?
а) 1 мл 10% раствора кофеина;
б) 1 мл 0,005% раствора строфантина;
в) 5 мл 10% раствора хлористого кальция;
в) 5 мл 7,5% раствора хлористого калия;
г) 2 мл викасола.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: В начале занятия на протяжении 15 минут изучается исходный уровень знаний студентов (степень подготовки домашнего задания). Потом, после решения ситуационных задач проводится обсуждение клинических ситуаций с осложнениями, ошибок при переливании крови и кровозаменнителей и их коррекции 85 минут, особое внимание отводится гемотрансфузионному шоку. Итоговый тестовый контроль, подведение итогов занятия проводится на протяжении 20 минут.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) в.
Диагностический алгоритм
"Осложнение при переливании крови и кровезаменителей".
П е р е л и в а н и е
Крови, эритроцитарной массы
Плазмы
К р о в о з а м е н и т е л е й
Озноб, повышение температуры тела
Зуд кожи, крапивница
Боль в пояснице
Сдавливание в груди,
затрудненное дыхание
Гемоглобинемия
Переливание больших доз препаратов (≥ 40-50% ОЦК)
.
гемоглобинурия
Неправиль-ный монтаж
системы, частые пункции
Нарушение асептики,
правил
хранения
Повышенная
чувствительность
Крови, эритроцитарной массы
Любых растворов
Гемолиз эритроцитов
Со сроком
хранения
> 7-10 суток
Консервант
(цитрат нат-
рия)
Быстрое введен-
ня растворов у лиц
пожилого возраста
Наличие
инфекции у
донора
Острая почечная недостаточность
Развитие
ДВС крови
Брадикардия,
аритмия
Судороги мышц
Боль в сердце
Калиевая
интоксикация
Цитратна
интоксикация
Синдром гомо-
логичной крови
Острое расши-рение сердца
Эмболия,тромбоз
Сепсис, передача инфекции
Анафилактический
шок
Гемортансфузионный шок
Граф логической структуры занятия
"Ошибки и осложнения при переливании крови".
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ
ПЕРЕЛИВАНИЕ НЕКАЧЕСТВЕННОЙ КРОВИ
НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРА И РЕЦІПІЕНТА
НАРУШЕНИЕ ПРАВИЛ ТРАНСФУЗИИ
ПЕРЕДАЧА ИНФЕКЦИЙ
.
по системе АВО
Гемолизированая кровь
Введение большого объема крови
Нарушение техники инфузии
Инфекционный гепатит
продолжительных сроков хранения
Rh- фактором
Малярия
Бактериальное загрязнение
Бруцеллез
Синдром гомологической
крови
Гемотрансфузионный шок
Острое расши-рение сердца
Тромбоз,эмболия
СПИД,
и т.п.
сепсис
Сифіліс
Содержательный модуль №3. Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.
Конкретные цели:
- уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике;
- выбирать показания и противопоказания к отдельным видам оперативных вмешательств;
- обнаруживать отклонения показателей жизненно важных органов и систем от нормальных и выбрать важные направления предоперационной подготовки пациентов;
- провести непосредственную подготовку больного к операции;
- интерпретировать разновидности оперативных вмешательств по показаниям, сроками и объемам их выполнения;
- распознавать основные интра- и послеоперационные осложнения;
- проводить профилактику основных осложнений;
- владеть основными видами местной анестезии и новокаиновыми блокадами;
- интерпретировать основные кратковременные нарушения сознания, дыхания и кровообращения и оказывать первую помощь;
- знать проведение основных принципов интенсивной терапии и критерии ее эффективности;
- уметь проводить сердечно-легочную реанимацию в случае клинической смерти
Тема №8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции.
Актуальность темы: Возможность безболезненного проведения операции - является величайшим достижением хирургии, которое позволяет значительно уменьшить количество осложнений при хирургических вмешательствах и существенно расширить их диапазон. В 1844 году Уэльс открыл наркотические свойства закиси азота и начал использовать его при кратковременных операциях. В 1846 году Мортон использовал для общего обезболивания эфир. В 1846 году М.И Пирогов впервые применил эфирный наркоз при удалении молочной железы, а в 1847 году он начал широко использовать этот вид обезболивания в военно-полевых условиях. В 1847 году Симпсон провел наркоз хлороформом, однако последний оказался значительно токсичнее чем эфир. Ингаляционный наркоз нередко вызвал ощущение удушья и сопровождался часто возбуждением, которое заставляло хирургов искать другие пути введения анестетичних веществ в организм больного. В 1903 году С.П.Федоров впервые использовал внутривенный гедоналовий наркоз.
В 1847 году М.И.Пирогов применил интубационный наркоз в эксперименте, а в 1912 году С.И.Спасокукоцкий и В.М. Мыш использовали его в клинике. В 1942 году Грифитц при интубационном наркозе использовал миорелаксанты, а в 1958 году они были введены П.О.Куприяновым в нашей стране.
Правильная оценка состояния больного и использование наиболее адекватного метода общего обезболивания, а также адекватная предоперационная подготовка больного к операции является важным моментом лечения больного. Очень часто хирургическая патология приводит к различным нарушениям в организме человека. Нередко они развиваются и протекают на фоне сопутствующих заболеваний, которые усуглубляют основное заболевание. Продолжительность предоперационного периода различная в зависимости от меры срочности операции. На протяжении этого периода решаются диагностические и подготовительные к операции задачи одновременно. От качества ведения предоперационного периода зависит и прогноз операции, послеоперационного периода, и жизнь больного. В этом и заключается актуальность данной темы.
1.Общая цель занятия. Овладеть основными принципами общего обезболивания и подготовки больного к операции
2.Для реализации общей цели занятия необходимо выделить более конкретные цели, выраженные в умениях:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| Ориентироваться в показаниях к выбору общего обезболивания и его вида в хирургической практике Определять клинические стадии наркоза ; Определять осложнение наркоза; Пользоваться основными методическими подходами к двум типам предоперационной подготовки - общей и специальной; Интерпретировать особенности предоперационной подготовки у больных с неотложной патологией | 1. Интерпретировать физиологические основы рефлексов (каф. физиологии); 2. Определять основные параметры гемодинамики, дыхательной и выделительной системы; (каф. физиологии) 3. Интерпретировать основные принципы гигиены хирургического больного (уход за больными) |
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах проп.терапии и общей хирургии при изучении ухода за больными, нормальной физиологии, при этом, информацию, которая необходима для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов, 2002.- 528-545, 593-611, 641-679.
И.М. Шулипенко. Общий и специальный медицинский уход за больными с основами валеологии. К.:"Кий", 1998.-280 с.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
| 1) Какой показатель гематокрита больного нуждается в коррекции? | а) 45; б) 40; в) 35; г) 41; д) 43; |
| 2) Кто информирует родственников больного о характере заболевания и предполагаемой операции? | а) профессор; б) медсестра; в) старшая медсестра отделения; г) лечащий врач; д) заведующий отделением; |
| 3) Через какое время после остановки сердца его массаж может еще быть эффективным? | а) через 2-4 минуты; б) через 5-6 минут; в) через 7-8 минут; г) через 9-10 минут; д) через 11-12 минут; |
| 4) Сколько толчкообразных надавливаний за минуту необходимо выполнять при закрытом массаже сердца | а) 40 за минуту; б) 50 за минуту; в) 60 за минуту; г) 70 за минуту; д) 80 за минуту; |
| 5) В каком межреберье необходимо раскрыть грудную клетку для выполнения прямого трансторакального массажа сердца? | а) втором; б) третьем; в) четвертом; г) пятом; д) шестом; |
5.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение наркоза;
Классификация наркотических препаратов;
Какие известные Вам этапы (периоды) и стадии эфирного наркоза?;
Какие бывают осложнения при проведении наркоза, их профилактика и лечение?
Что такое вводный наркоз и для чего его используют?;
Какие преимущества интубационного наркоза?
Как проводят ларингоскопию и интубацию трахеи?
Для чего используют мышечные релаксанты?
В чем состоит задача и методы предоперационной подготовки больных;
Определение функциональной способности органов и систем, состояния компенсации, субкомпенсации, декомпенсации;
Средства коррекции водного, электролитного, углеводного, белкового и жирового обменов. Понятия: гемодилюция, гемоконцентрация;
Показания и противопоказания к оперативным вмешательствам. Определение степени операционного риска;
Особенности предоперационной подготовки в неотложных случаях и у больных преклонного возраста.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія /Под ред. С.П. Жученка, М.Джелибы, С.Д.Химича. - К.: Здоровье, 1999.-С.165-169; С.178-200;
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 309-332; С. 376 - 390.
Дополнительная литература:
И. П. Черенько, Ж.М. Ваврик Загальна хірургія. - К. Здоровье, 1999. - С. 79-98; С. 518-526.
Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.193-228; С. 275-279; С.113 - 128;
Материалы лекции;
7. Необходимый информационный материал.
Компенсация - уравновешение, возмещение. Адаптационные реакции организма на повреждение, которые характеризуються тем, что органы и системы берут на себя функцию поврежденных структур с помощью заместительной гиперфункции, или качественно измененной реакции.
Анемия - состояние, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и снижение содержимого гемоглобина в единице объема крови;
Гиповолемия - снижение объема циркулирующей крови.
Гипопротеинемия - снижение уровня общего белка в крови;
Клизма - промывание - введение жидкости в толстую кишку через задний проход из специальных или приспособленных емкостей. Различают клизмы лечебные и диагностические (контрастные).
Наркоз (Narcosis) - искусственно вызванный фармакологическим путем глубокий сон (обратимое угнетение клеток центральной нервной системы), который сопровождается выключением сознания, аналгезией, расслаблением скелетной мускулатуры и угнетением рефлекторной активности.
Асфиксия (Asphyxia) - удушье, которое обусловлено нехваткой кислорода в крови и накоплением углекислоты в организме;
Гипоксия (Hypoxia) - кислородная недостаточность или кислородное голодание;
Рвота (Vomitus emesis) - сложнорефлекторный акт, который приводит к извержению содержимого желудка.
Алгоритм практического навыка "Непосредственная подготовка больного к операции"
| Шаги | Методика выполнения |
| 1. Подготовка кожных покровов, бритье. | 1. Накануне операции больной принимает душ или гигиеничную ванну |
| 2. Удаление волос в зоне операционного поля | 2. За 1-2 часа до операции с помощью безопасной бритвы палатная сестра старательно бреет волосы в области предполагаемого операционного поля, после чего кожу обрабатывают спиртом, или одеколоном |
| 3. Подготовка кишечника (при операциях на органах пищеварения) | 3. Больной принимает легкий ужин. Вечером, накануне и утром, в день операции, палатная сестра ставит больному очистительную клизму. |
| 4. Подготовка нервной системы | 4. Наночь больной получает снотворное, а при наличии боли - обезболивающее. Перед операцией в палате вводят промедол или омнопон |
Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких мешком наркозного аппарата"
| Шаги | Методика проведения |
| 1. Подготовка аппарата для проведения ИВЛ | 1.а) Дозиметр аппарата с помощью газопроводных шлангов соединяют с системой подачи кислорода. Открывают дозиметр. |
| б) В отверстие патрубка вдоха и выдоха вставляют соединительную втулку, на которую одевают гофрированный шланг | |
| в) На входной штуцер адаптера надевают клапан, маску | |
| г) Клапан входа необходимо поднять магнитом | |
| д) Ручку крана-переключателя "мех-мешок" поставить у положение "мех" | |
| е) Проверить работу кнопки немедленной подачи кислорода | |
| 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей | 2. Закинуть голову больного, вывести нижнюю челюсть, ввести воздуховод |
| 3. Обеспечение герметичности в системе | 3. Плотно прислонить маску к лицу больного, фиксируя ее на переносице и нижней челюсти |
| 4. Провести ИВЛ мешком наркозного аппарата кислородно-воздушной смесью | 4. Нажимают на мешок, оказывающий пружинное сопротивление, осуществляют вдох, видох- пасивний (маску отдаляют от лица больного) |
| 5. Оценка эффективности вентиляции | 5. Контролируют высоту подъема грудной клетки, окраску ногтевых слойинок и кожных покровов |
8.С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| Какая наиболее рациональная продолжительность предоперационного периода при плановых операциях? | а) 6-12 часов; б) 1-3 сутки; в) 3-5 суток; г) 6-8 суток; д) 10-12 суток; |
| Какие из перечисленных мероприятий существенно не влияют на профилактику раневой инфекции в предоперационном периоде? | а) санация ротовой полости; б) гигиеничная ванна; в) калорийное питание; г) замена белья; д) лечение пиодермии; |
| Какое обязательное обследование необходимо выполнить больному в предоперационном периоде перед проведением клизмы? | а) посев кала; б) пальцевое исследование прямой кишки; в) ректороманоскопию; г) аноскопию; д) иригоскопию; |
| Какой из перечисленных факторов оказывает наибольшее влияние на продолжительность предоперационно-го периода? | а) травматичность операции; б) характер заболевания и состояние больного; в) вид обезболивания; г) наличие полного контингента сотрудников; д) занятость операционной; |
| Какая наиболее рациональная продолжительность предоперационно-го периода при неотложных операциях? | а) 2-4 часа; б) 1-2 дня; в) 3-5 дней; г) 6-8 дней; д) 9-10 дней; |
| Когда проводят бритье операционного поля? | а) за двое суток до операции; б) перед подачей больного в операционную; в) на операционном столе; г) за 12 часов до операции; д) за 24 часа до операции; |
| Какой вид клизм используется при подготовке кишечника перед плановой операцией? | а) гипертоническая; б) сифонная; в) простая очистительная; г) мыльная; д) с раствором перманганата калия; |
| Какое из перечисленных мероприятий проводится больному непосредственно перед плановой операцией? | а) общая гигиеничная ванна; б) обзор анестезиолога; в) примедикация; г) переливание крови; д) промывание желудка; |
| Назовите средство освобождения желудка от содержимого, которое используют чаще всего у больных в предоперационном периоде? | а) введение апоморфина; б) промывание желудка через зонд; в) чрезмерное питье с последующим искусственным вызыванием рвоты; г) введение прозерина; д) назначение внутрь хлорид кальция; |
| Противопоказанием к промыванию желудка в предоперационном периоде является:? | а) перфорация желудка; б) ангина; в) пульпит; г) бронхит; д) кома; |
| Чем характеризуется 1 стадия наркоза - стадия аналгезии? | а) полным сохранением сознания; б) постепенным затмением сознания и отсутствием болевой чувствительности; в) отсутствием тактильной чувствитель-ности, сохранением болевой чувствительности и сознания; г) отсутствием температурной чувствительности; |
| При какой из перечисленных стадий достигается оптимальная глубина эфирного наркоза? | а) стадия аналгезии; б) третий уровень хирургической стадии; в) второй уровень хирургической стадии; г) первый уровень хирургической стадии; д) стадия возбуждения; |
| Какая причина асфиксии центрального происхождения? | а) торможение коры головного мозга; б) торможение подкорки; в) паралич дыхательного центра; г) кислородная недостаточность; д) излишек углекислоты; |
| Какое тяжелейшее осложнение наркоза? | а) повышение артериального давления; б) снижение артериального давления; в) остановка сердца; г) тахикардия; д) экстрасистолия; |
| В результате раздражения какого отдела желудочно-кишечного тракта наиболее вероятно возникновение рефлекторной рвоты во второй стадии наркоза? | а) из слизистой оболочки рта; б) из слизистой оболочки желудка; в) из слизистой оболочки пищевода; г) со слизистой оболочки 12- перстной кишки; |
| В послеоперационном периоде иногда возникают остаточные действия наркотических веществ на структуры сердца, кроме: | а) коронарных сосудов; б) рецепторного аппарата; в) проводящей системы сердца; г) миокарда; д) перикарда; |
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов Сначала разбирают задачи на протяжении 15 минут. Потом проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя над освоением методов диагностики заболевания у курированых больных, определением показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, степени операционного риска, разбирают устройство наркозного аппарата, осваивают методику наложения маски, введение воздуховода, выдвижение челюсти. Обсуждают характер предоперационной подготовки, рассчитывают количество и уточняют перечень инфузионных препаратов. При необходимости студенты определяют помощь других специалистов, согласовывая их с мероприятиями по лечению основного заболевания. Последние 20 минут осуществляется итоговый контроль знаний студентов.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2)г ; 3)б ; 4) в; 5)в ;
Граф
логической структуры занятия „ Принципи общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции”
Виды общего обезболивания
Электронаркоз
Гипнонаркоз
Фармакологический ( медикаментозный) наркоз
По способу введения веществ
По количеству введенных веществ
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ
Н Е И Н Г А Л Я Ц И О Н Н Ы Й
Мононаркоз
Смешанный
наркоз
Комбинированный
Масочный
Интубационный
Энтеральный
Парентеральный
Внутривенный
Подкожный
Внутримышечный
Эдотрахеальный
Эдобронхиальный
Пероральный
Ректальный
Этапы клинического течения наркоза
Подготовка больного к операции
1 стадия
Аналгезии
2 стадия
Возбудження
3 стадия Хирургическая (Наркозного сна)
4 стадия Пробудження
Диагностический этап
Подготовительны этап
Психологическая
подготовка
Обще соматическая
подготовка
Уточнение
основного диагноза
Уровни:
1-движения глазных яблок, 2-роговичного рефлекса, 3- расширения зрачка, 4-диафрагмального дыхания
Выявление сопутств.
заболеваний
Специальная
подготовка
Непосередственная
подготовка
Тема №9. Местная анестезия в хирургической практике и
обезболивание в послеоперационном периоде
1. Актуальность темы. Хирургическая операция является тяжелым испытанием для организма, функции органов и системы которого в значительной мере нарушены как основным, так и сопутствующими заболеваниями. Исходя из этого в современной хирургии оперативные вмешательства выполняются по строгим показаниями с минимальной травмой тканей и минимальной кровопотерей, а также при адекватном обезболивании, которое не должно быть опаснее, чем сама операция. Последнему требованию при большинстве оперативных вмешательств отвечает местное обезболивание, особенно инфильтрационная анестезия, которая в нашей стране широко внедрялась А.В.Вишневским и его школой, что позволило значительно уменьшить как послеоперационные осложнения, так и послеоперационную смертность при многих видах оперативных вмешательств. Местное обезболивание используют не только при выполнении оперативных вмешательств, но иногда его проводят в комплексном лечении некоторых заболеваний или травм как симптоматическое средство. В таких случаях используют разного рода блокады (например, вагосимпатическая блокада при травме груди, тазовая блокада при переломе костей таза, блокада нервных стволов при невралгиях и т.п.).
С вопросами обезболивания во время операции неразрывно связан вопрос самого процесса оперативного лечения и ведение послеоперационного периода, так как в послеоперационном периоде в большинстве случаев проявляются все недостатки предоперационной підготовки, выполнение самой операции, или обостряются сопутствующие заболевания, которые могут свести на нет результаты лечения, или значительно снизить его эффективность. Поэтому знание методов местного обезболивания, основных видов хирургического лечения, принципов ведения больного в послеоперационном периоде имеет важное значение не только для будущих хирургов или специалистов хирургического профиля, но и для специалистов любого другого профиля.
2. Общая цель занятия.
Овладеть основными методами местной анестезии и выполнения новокаиновых блокад, понять роль операции в комплексном лечении больного и принципами ведения больных в послеоперационном периоде.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели, и исходные знания и умения
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| Определять показания для местного обезболивания; Определять дозировку препаратов для местного обезболивания; Проводить инфильтрационную и проводниковую анестезию при поражениях конечностей; Определять место введения анестетика при проведении новокаиновых блокад; Владеть основными принципами послеоперационного ведения больных; | 1. Интерпретировать анатомию основных нервных стволов органов, которые чаще всего подлежат оперативным вмешательствам (каф. анатомии); 4. Интерпретировать топографию основных клетчаточных пространств в организме (шеи, паранефральной клетчатки, конечностей и др.) (каф. топ. анатомии); 5.Определять основные параметры гомеостаза в норме и принципы послеоперационного ухода за больными (каф. физиологии и уход за больными) |
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
1. И.М. Шулипенко. Общий и специальный медицинский уход за больными с основами валеологии. К.:"Кий", 1998.-280 с.
2. П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомия человека.-К: Здоровья, 2005.- Т2.- 126-132, 221-242.
3. Оперативная и топографическая анатомия /под ред. М.С. Скрипникова/.- К:Высшая школа, 2000.-с. 334-342.
4. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С. 42-44.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
| Какой фасцией шеи покрыт симпатический ствол? | а) второй; б) третьей; в) четвертой; г) пятой; |
| У больного с ножевым ранением по медиальной поверхности верхней трети плеча выявлен признак "рука акушера". Для повреждения какого нерва это характерно? | а) n. medianus; б) n. ulnaris; в) n.radialis; г) n.musculocutaneus; |
| 3. Больному перед удалением зуба сделали инъекцию местного анестетика, который блокирует Na+ каналы на мембране. В чем заключается обезболивающий механизм действия этого препарата в нервных волокнах | В нарушении: а) физиологической целостности; б) изолированного проведения возбуждения; в) анатомической целостности; г) функционированиях микротрубочек; |
| 4. У пациента после повторного протезирования зубов возникла сухость и металлический привкус во рту, искажение вкуса, воспаление слизистой оболочки языка и десен. Что стало наиболее возможной причиной этому? | а) повреждение чувствительных волокон; б) применение некачественной слоймассы; в) повреждение вкусовых рецепторов; г) занесение инфекции; д) явление гальванизма; |
| 5. При стоматологических манипуляциях иногда применяют обезболивание электрическим током, заключающееся в продолжительном пропускании тока через ткань. Какие процессы развиваются под катодом при действии постоянного тока в данных случаях? | а) аккомодация; б) гиперполяризация следа; в) реполяризация; г) катодная депрессия; д) субнормальная депрессия; |
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основные которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Какие особенности местного инфильтрационного обезболивания по методу А.В. Вишневского?
Перечислите основные лечебные новокаиновые блокады и показания к их использованию;
Какие могут быть осложнения при проведении местного обезболивания, их профилактика и лечение.
Послеоперационный период, его фазы. Наиболее вероятные осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов;
Основные постагрессивные реакции в послеоперационном периоде;
Профилактика осложнений послеоперационного периода;
Диагностика основных осложнений послеоперационного периода. Признаки кровотечения после операции и тактика при этом;
Значение ухода и наблюдения за больными в послеоперационном периоде. Вопрос деонтологии послеоперационного периода.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 332-341, 392-420.
Загальна хірургія //Под ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча. - К.:Здоровье, 1999. - 195-203;
Дополнительная литература:
Я.В. Волколаков Общая хирургия. – Рига:"Звайгзне",1989.- С.283-295;
Материалы лекции;
Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоровье, 1999. - С. 98-104; С. 514-518; 526-531
8.Необходимый информационный материал.
Операция - механическое действие на органы и ткани, сопровождающееся их разъединением, обнажением больного органа и осуществляется с целью лечения или диагностики.
Операционное поле - участок кожи, или слизистой оболочки, через который выполняется оперативный доступ и формируется операционная рана, образующаяся после разреза.
Местная анестезия - обратимая потеря чувствительности, прежде всего болевой, на ограниченных участках тела, которая вызывается влиянием различных физических или фармакологических средств на структуры периферической нервной системы;
Спинномозговая анестезия - достигается введением в субарахноидальное пространство спинномозгового канала анестезирующего раствора, который блокирует нервную проводимость в корешках спинного мозга.
Епидуральная анестезия - основана на блокаде спинномозговых нервов и их корешков раствором местного анестетика, вводимого в эпидуральное пространство.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| На что влияет обезболивающее вещество при проведении проводниковой или регионарной анестезии? | а) венозное кровообращение; б) артериальное кровообращение; в) нервные волокна; г) сухожильные влагалища; д) подкожную клетчатку; |
| Введение какого препарата для профилактики резкого снижения артериального давления при спинномозговой анестезии проводится за 20-30 мин. до анестезии? | а) 1% раствора морфина; б) 1% раствора димедрола; в) 50% раствора анальгина; г) 5% раствора эфедрина; д) 10% раствора кофеина бензоата натрия; |
| При высокой спинномозговой анестезии возможна остановка дыхания. Какую помощь необходимо в этих случаях оказать? | Провести: а) дегидратационную терапию; б) внутриартериальное переливание крови; в) искусственную вентиляцию легких; г) введение препаратов, возбуждающих дыхательный центр; д) кровопускание; е) закрытый массаж сердца; |
| Какая средняя продолжительность полного обезболивания при эпидуральной анестезии? | а) 30 минут; б) 1-2 часа; в) 2-3 часа; г) 3-5 часов; д) 6-7 часов; |
| Какая операционная поза должна быть у больного для проведения операции на органах малого таза? | а) положение на животе; б) положение на боку; в) положение на спине с приподнятым ножным концом; г) положение на спине; д) положение на спине с опущенням ножным концом |
| При каких из перечисленных оперативных вмешательствах невозможно использовать проводниковую анестезию? | а) при разрезе панариция; б) экстракции зуба; в) экзартикуляции пальца стопы; г) разрезе гнойного лактационного мастита; д) вскрытии флегмоны стопы; |
| Сколько, в среднем, необходимо ввести 0,25% новокаина при вагосимпатической блокаде по А.В.Вишневскому? | а) 20-40 мл; б) 40-60 мл; в) 60-80 мл; г) 80 - 100мл; д) 100 - 120мл; |
| При каких повреждениях необходимо проводить вагосимпатическую блокаду? | а) при проникающих ранениях живота; б) при проникающих ранениях плечевого сустава; в) при проникающих повреждениях груди; г) при повреждениях нижней челюсти; д) при повреждениях языка; |
| В чем заключается проведение футлярной блокады конечностей? | а) раствор новокаина вводят в фасциальное пространство; б) раствор новокаина вводят в полость сустава конечности; в) раствор новокаина вводят непосредственно в мышцу конечности; г) раствор новокаина вводят под надкостницу; д) раствор новокаина вводят в артерию конечности; |
| Какую операцию Вы считаете плановой? | а) операцию резекции желудка при перфорации язвы; б) коагуляцию кровоточащего сосуда при язвенной болезни желудка; в) грыжесечение при ущемленной грыже; г) операция при завороте кишок; д) удаление предбрюшинной липомы. |
Алгоритм практического навыка «Местная инфильтрационная анестезия»
| ЦЕЛЬ | Техника проведения |
| 1. Анестезия кожи | 1. Тонкой иглой под острым углом прокалывают кожу и вводят раствор новокаина внутрикожно на всем протяжении предполагаемого разреза - создают " лимонную корочку" |
| 2. Анестезия подкожной клетчатки | 2. Через обезболенную кожу проводят иглу в подкожную клетчатку, инфильтрируют ее раствором новокаина на всем протяжении предполагаемого разреза |
| 3. Анестезия глубоких тканей | 3. Через кожу и подкожную клетчатку игла продвигается в глубьлежажие ткани и инфильтрируют их раствором новокаина |
| 4. Определение эффективности обезболивания | 4. На обезболенном участке проводят несколько уколов иглой. При достаточном обезболивании больной не ощущает болевых раздражителей. |
Алгоритм практичного навыка « Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером»
| ЦЕЛЬ | ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ |
| 1. Подготовка необходимых средств | 1. Подготовить стерильне: резиновый катетер, марлевый шарик, вазелиновое масло, лоток, пинцет, а также спирт, раствор фурацилина или бетадина. |
| 2. Укладывание больного | 2. Больного укладывают на спину, ноги согнуты в коленях (у женщин), слегка разведены у мужчин |
| 3. Выполнить туалет и дезинфекцию наружных половых органов | 3. Стоя с правой стороны от больного левой рукой разводят половые губы. Правой рукой протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала шариком (у женщин ). У мужчин левой рукой берут половой член, правой - оголяют головку члена, обрабатывают трижды салфеткою, смоченной раствором фурацилина или бетадина |
| 4. Введение катетера | 4. Мягкий катетер берут пинцетом на расстоянии 5см от закругленного конца и без усилий вводят в мочеиспускательный канал у женщин. У мужчин половой член несколько подтягивают кверху и постепенно вводят катетер до появлению мочи. |
| 5. Контроль правильности введения катетера | 5. Истечение мочи из катетера |
| 6. Удаление катетера | 6. Катетер удаляют путем подтягивания пинцетом |
Алгоритм практического навыка "Промывание желудка"
| ШАГИ | Техника проведения |
| 1. Подготовка необходимых принадлежностей | 1. Подготовить прибор для промывания желудка, состоящий из стеклянной воронки емкостью 0,5-1,0 л, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1см и длиной 1м, соединенной в свою очередь с толстым желудочным зондом. Зонд заранее кипятят в кастрюле и сохраняют до применения. Готовят 5-10 л воды комнатной температуры, ковш для наливания воды и таз для промывной воды |
| 2. Поза больного | 2. Больной садится на стул, прислонившись к спинке и несколько наклоняет голову вперед; на него одевают фартук из клеенки, а между ног ставят таз. |
| 3. Введение зонда | 3. Выполняющий промывание становится справа от больного. В правую руку берет влажный зонд и держит его на расстоянии 10-15 см от закругленного конца. Левой рукой он обнимает шею больного и ею же поддерживает зонда у рта. Больной открывает рот, конец зонда кладут ему на корень языка. Просят сделать глотательное движение и в это время быстро, несмотря на рефлекторные движения больного, проталкивают зонд. Когда зонд в пищеводе просят больного сделать несколько глубоких вдохов и вводят зонд к первой метке |
| 4. Непосредственное промывание | 4. Конец введенного зонда соединяют с прибором для промывания желудка, образуя систему соединенных сосудов. Воронку держат на уровне колен больного, наполняют ее водой и медленно поднимают на 25см выше уровня рта больного. Как только уровень воды в воронке достигает трубки, опускают воронку вниз, держа ее в предыдущем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начинает поступать в воронку и когда количество введенной жидкости уравняется приблизительно с введенной, воронку наклоняют и ее содержимое выливают в таз. Эту процедуру повторяют до «чистой воды», т.е., до тех пор, пока все содержимое желудка не будет выведено из него водой. |
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов Вначале занятия проводится тестовый контроль исходных знаний студентов ( 15 мин). Затем студенты должны провести осмотр больного, готовящегося к операции, рассмотреть план оперативного вмешательства, взаимосвязь предоперационной подготовки и операции. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство - это лишь одно из звеньев в беспрерывной цепи лечебных мероприятий. Подробно разбирают этапы предвиденного оперативного вмешательства - оперативный доступ, оперативное пособие, которое включает ревизию органов, установление окончательного характера патологического процесса, собственно оперативное вмешательство, и способ завершения операции (ушивание раны наглухо или ее дренирование).
В операционной необходимо придерживаться всех принципов асептики и антисептики. Во время операции следует обратить внимание на методы современного обезболивания, средства остановки кровотечения, этапы оперативного вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики.
При подготовке к занятиям необходимо обратить внимание на правильность выбора общей, или местной анестезии для отдельных операций, дозу препаратов для местной анестезии, профилактику возможных осложнений и их лечение. На занятии в перевязочной и операционной усваивается техника пробы на чувствительность к анестетику и выполняются следующие лечебные блокады: футлярная, паранефральная, вагосимпатическая, сакральная, паравертебральная, межреберная. При этом важно обратить внимание на некоторые элементы техники, которые разрешают избежать осложнений и получить максимальный эффект. Рассматривают спинномозговую и перидуральную анестезию. Обсуждается разница этих видов обезболивания, их преимущества и недостатки (85 мин).
В конце занятия (20 мин) проводится итоговый тестовый контроль знаний студентов и делается анализ занятия, выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) в; 3) a; 4) б; 5) д; 6) г;
Схемы
по теме занятия: "Местная анестезия в хирургической практике и
обезболивание в послеоперационном периоде"
М Е С Т Н А Я А Н Е С Т Е З И Я
ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ ПОКАЗАНИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Охлаждение Используется всегда при Детский возраст
Смазывание отсутствия противопоказаний Отказ от местной анестезии
Инфильтрационная Возбуждение
Проводниковая Психические заболевания
Субдуральная Гнойничковые поражения кожи
Епидуральная Дефекты позвоночника
Внутриартериальная
Внутривенная
Внутрикостная
1.ОБЩИЕ РЕАКЦИИ НА 2.КОРЕКЦИЯ 3.ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ОПЕРАЦИОННУЮ ТРАВМУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Гипергликемия, глюкозурия Раннее питание, Раннее вставание глюкоза с инсулином Лечебная физкультура
Снижение щелочного резерва, Диета,кровь,плазма,гидролизаты Массаж
тенденция к развитию ацидоза Раствор Рингера, хлорид натрия Диета
Гипопротеинемия и калия Соблюдение гигиены
Снижение хлоридов Внутривенное введение не Инфузионная терапия
Обезвоживание менее 2 - 3 литров лечебных Защита нервной системы растворов (обезболивание, сон)
Тенденция к анемизации Переливание крови, полиглюкина
Умеренный лейкоцитоз Дезинтоксикационная терапия: Банки, горчичники
гемодез, реополиглюкин, плазмодез
Граф
логической структуры занятия "Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде"
Виды местной анестезии
Поверхностная
(терминальная)
Глубокая
Инфильтрационная
Проводниковая
Регионарная
Смазывание,
Орошение,
Охлаждение,
Закапывание,
Аппликация
Методом
"тугого
ползущего
инфиль
трата"
Новокаи-
новые
блокады
Стволовая
Плексусная
Пери
дураль
ная
(эпиду
ральная)
Спин
номоз
говая
(субду
ральная)
Внутри
артериальная
Эндонев -
ральная
Перинев
ральная
Внутрикостная
Внутривен
ная
Операции
Послеоперационный период
По времени выполнения
По цели
Ранний
Отдаленный
Диагнос-
тические
Лечебные
Поздний
Обезболивание
Экстренные
(Неотложные
Срочные
Плановые
Радикальные
Паллиативные
Симптомати-
ческие
Наркотические, ненаркотические средствапродленная перидуральная анестезия
Тема №10. Основы реаниматологии.
1. Актуальность темы. Реаниматология - это наука об оживлении организма. Как наука она начала развиваться относительно недавно (около 40-50 лет). Предпосылкой для ее развития стала возможность активного управления звеньями газообмена (дыханием), геодинамикой, обменом веществ, в первую очередь, во время общего обезболивания при оперативных вмешательствах. На сегодняшний день она представляет собой отдельную науку и более детально изучается на старших курсах.
Интерес к проблеме оживления организма исчисляется тысячелетиями. Еще со времен Гиппократа до ХХ столетия справедливым был тезис, что за жизнь больного необходимо бороться до последнего дыхания. Только с возникновением такой науки как реаниматология это положение стало неправильным: за жизнь пациента необходимо бороться даже после остановки дыхания и сердечной деятельности (в состоянии клинической смерти).
Клиническая смерть, как и другие терминальные состояния (предагония и агония), является закономерным процессом угасания жизненных функций организма, и зная эти закономерности можно противостоять развитию биологической смерти. Особенно это важно в острых ситуациях, которые могут возникнуть в непредвиденных ситуациях (массивное кровотечение, инфаркт миокарда, различные отравления, электротравма и т.п.). От правильного оказания первой помощи в данных ситуациях зависит дальнейшая судьба пострадавшего. Основы этих знаний необходимы не только любому медицинскому работнику, но и любому человеку, поэтому овладение ими является необходимыми будущему врачу любого профиля.
2.Общая цель занятия:
Научиться выявлять основные признаки угнетения функциональной способности органов и систем организма и усвоить принципы оказания помощи больным, находящимся в терминальном состоянии, овладеть основными методами сердечно-легочной реанимации.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Выявлять признаки шока, коллапса, потери сознания, клинической и биологической смерти; 2. Определять показания к сердечно-легочной реанимации; 3. Владеть методами искусственной вентиляции легких средствами "рот - в рот", "рот -в- нос" на фантоме 4. Выполнять методику непрямого массажа сердца на фантоме; | 1. Интерпретировать физиологию сердечно-сосудистой и нервной систем организма; (каф. физиологии); 2.Интерпретировать строение и физиологию дыхательной системы (каф. анатомии и физиологии) ; 3.Интерпретировать топографию и скелетотопию сердца (каф. анатомии). |
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в следующих пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомия человека.-К: Здоровье, 2005.-Т 2.- С. 17-32, 57-81; Т1.- С. 281- 311.
Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С.117-138, 593- 625.
5.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
| 1) Какая из перечисленных задач относится к проблеме реаниматологии | а) борьба с болью; б) коррекция сухожильных рефлексов; в) управление жизненно-важными функциями организма во время операции; г) управление жизненно-важными функциями организма в ближайшее время после операции; д) коррекция метаболических нарушений в организме больного. |
| 2) Какое из перечисленных мероприятий наименее принадлежит к компетенции реаниматолога? | а) управление и поддержка нарушенных функций организма; б) активное управление определенными звеньями газообмена; в) активное управление определен-ными звеньями гемодинамики; г) активная стимуляция кишечной перистальтики; д) активное управление отдельными звеньями обмена веществ; |
3) Какой из перечисленных параметров свидетельствует о почечной недостаточности? | а) високий уровень остаточного азота крови; б) гиперлейкоцитоз; в) ускоренное СОЭ; г) гипернатриемия; д) гипопротеинемия; |
4) Какой из перечисленных препаратов имеет наиболее выраженное дезинтоксикационное действие? | а) камфорное масло; б) неогемодез; в) 40% раствор глюкозы; г) кальция хлорид; д) викасол; |
5) Назовите наиболее эффективное средство для профилактики пролежней? | а) обтирание; б) постоянная смена положения тела; в) обработка кожи антисептиками; г) массаж; д) тепловые процедуры; |
6.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение предагонального состояния и агонии;
Определите критерии эффективности вентиляции легких, массажа сердца и всей реанимации в целом;
Методика проведения эффективных простейших методов реанимации. Искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов. Электродефибриляция;
Как необходимо проводить реанимацию при наличии одного или двух реаниматоров?
Обязательные требования к искусственной вентиляции "рот-в-рот", "рот -в- нос";
Обязательные требования к наружному массажу сердца.
Противопоказания к непрямому массажу сердца;
Когда используется прямой массаж сердца?
Как соединяют с больным аппарат для искусственной вентиляции легких при многодневной вентиляции?
Что такое "система ожидания" и ассистирующая (отключающая) система в аппарате для искусственной вентиляции легких?;
Что такое фибриляция желудочков сердца и как с ней бороться?
7.Для изучения вышеперечисленных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія /Под ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999; С.173-178;С.202-207;
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург.: Питер, 2002. - С. 343-374.
Дополнительная литература:
Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К. Здоровье, 1999. - С.103-112;
Общая хирургия Избранные лекции/Под ред. Б.И.Дмитриєва,Одесса,1999;
Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.283-295;
Материалы лекции;
8.Необходимый информационный материал:
Реанимация (Reanimatio) - повторное оживление организма в результате лечения терминальных состояний;
Терминальные состояния (S.Terminalis) - состояния, находящиеся на границе между жизнью и смертью, которые не могут быть компенсированны собственными силами организма (без медпомощи) и неизбежно приводят к смерти;
Обморок (Syncope) - внезапная и кратковременная потеря сознания, развивающаяся в результате гипоксии головного мозга (бледное лицо, тошнота, звон в ушах, потемнение в глазах, холодный пот, кратковременная потеря сознания);
Коллапс (Collapsus) - резкое внезапное снижение артериального и венозного давления вследствие острого развития сосудистой недостаточности. Характеризуется падением тонуса кровеносных сосудов и уменьшением объема циркулирующей крови (бледность, цианоз, малый и частый нитевидный пульс, поверхностное дыхание, падение артериального давления, холодный пот, снижение температуры тела. Сознание сохранено.
Шок (Shock) - общие тяжелые нарушения функций организма, сопровождающиеся угнетением центральной нервной системы с прогрессирующим снижением функций всех физиологических систем и, в первую очередь, острым и подострым нарушением гемодинамики с недостаточной перфузией микроциркуляторного русла, приводящее к гипоксии клеток с последующим повреждением тканей и органов.
Предагональное состояние - прогрессирующее угнетения жизненноважных функций организма: сознания и электрической активности мозга, тахикардия, сменяющаяся брадикардией, нарушением стволовых рефлексов, терминальная пауза (временная задержка дыхания и брадикардия, вплоть до временной асистолии).
Агония ( греч. Gonia - борьба ) - последний этап умирания, для которого характерен некоторый подъем активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. При внезапной остановке сердца ( асистолии или фибрилляции желудочков) предагональный период может вообще не определяться, а при кровопотере и шоке он может длиться на протяжении нескольких часов. Переходная пауза - переход от предагонального состояния к агонии. Продолжительность этой фазы от 5-10 с. до 3-4 мин. Клиника агонии состоит из симптомов глубокого угнетения жизненно важных функций организма: глубокое снижение болевой чувствительности, потеря сознания, мидриаз, угасание зрачкового, роговичного, сухожильных и кожных рефлексов. Период агонии длится от 2-3 до 15-20 минут.
Клиническая смерть (Mors clinicalis) - состояние организма, которое наступает после прекращения сердечной деятельности и дыхания и продолжается 5-7 минут, т.е. до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.
Биологическая смерть - констатируют по исчезновению пульса на крупных артериях, отсутствию деятельности сердца, подтвержденной ЭКГ, остановке дыхания, отсутствию спонтанных движений, отсутствию реакций на звук, болевые раздражители, максимальному расширению зрачков и отсутствию реакции на свет, отсутствию роговичного рефлекса.
Достоверные признаки биологической смерти
а. Снижение температуры тела ниже 20 градусов;
б. Наличие трупных пятен и трупного окоченения;
в. Признак Белоглазова (феномен кошачьего глаза) - через 10 минут после смерти при боковом сдавлении глазного яблока у трупа зрачок приобретает овальную форму, у живого - форма зрачка не изменяется.
Необходимо помнить, что показания к реанимации существуют всегда, за исключением редких случаев явной нежизнеспособности организма. Реанимация особенно показана в случаях необоснованной смерти. Не показана реанимация при смерти у больного, который страдает неизлечимым заболеванием (например, злокачественные опухоли). Важно помнить, что положительный эффект реанимации снижается в терминальном состоянии с каждой промедленной минутой. Необходимо четко понять критерии для прекращения реанимации при благоприятном и неблагоприятном эффекте ее применения. Важно помнить, что простая дыхательная и сердечная реанимация эффективны только при своевременном и беспрерывном проведении. Она служит для выигрыша драгоценного времени, может выполняться при любых обстоятельствах и позволяет сохранять организм в жизнеспособном состоянии десятки минут, не смотря на отсутствие спонтанного дыхания и кровообращения. Грубое проведение реанимации может привести к осложнениям, которые значительно ухудшат и без того тяжелое состояние больного и сделают его абсолютно безнадежным. При неэффективном наружном массаже сердца, или противопоказаниях к нему, может быть использован прямой массаж сердца. Необходимо четко себе представлять, что простейшая сердечная и дыхательная реанимация являются первейшими, но важными этапами реанимации, и кроме них обязательно должны использоваться и другие, более сложные и более эффективные, средства. Среди этих методов важное значение имеет искусственная вентиляция легких с помощью специальных приспособлений - аппаратов, о которых необходимо иметь четкое представление. Важно помнить, что во многих случаях, когда необходима многодневная искусственная вентиляция легких, используют трахеостомию, которая нуждается в грамотном и постоянном асептическом уходе. Для ликвидации фибриляции желудочков сердца, восстановление тонуса миокарда и синусового ритма пользуются электрической дефибриляцией, методику которой необходимо четко знать. Важно помнить и о средствах безопасности при ее проведении. Для возбуждения сердца всегда используют специальные фармакологические препараты.
Алгоритм практического навыка «Выведение нижней челюсти»
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Укладка больного | 1. Положение лежа на спине |
| 2. Положение реаниматолога по отношению к больному | 2. Реаниматолог находится у изголовья |
| 3. Расположение рук реаниматолога | 3. С двух сторон на вертикальные ветви нижней челюсти накладывают средние пальцы (вблизи мочек ушей) |
| 4. Выдвижение челюсти | 4. Осуществляют движение пальцев кпереди и вверх |
| 5. Открытие рта | 5. Большими пальцами обеих рук, приложенными возле подбородка, осуществляют давление на нижнюю челюсть |
Алгоритм практического навыка «Введение воздуховода»
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Подготовка необходимых инструментов | 1. Воздуховоды (резиновые, слоймассовые, металлические) |
| 2. Укладка больного | 2. Положение лежа на спине |
| 3. Открытие рта | 3. Скрещенными большим и указательным пальцами левой руки или с помощью роторасширителя |
| 4. Введение воздуховода | 4. Правой рукой вводят воздуховод выпуклой частью направленный к нижним резцам, а дистальным концом к верхнему |
| 5. Перевод воздуховода под корень языка | 5. Проводится ротационное движение и выпуклая часть воздуховода поворачивается к верхнему небу, а конец его находится за корнем языка. |
Алгоритм практического навыка "Искусственная вентиляция легких методом "Рот - в - рот"
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Предоставить пострадавшему необходимое положение | 1. Положение на спине, на твердой основе |
| 2. Запрокидывание головы | 2. Одной рукой подхватывают шею сзади, другую кладут на лоб, закрывают нос путем сдавления между большим и указательным пальцами. |
| 3. Вдувание воздуха пострадавшему | 3. Рот накрывают носовым платочком, или марлей делают глубокий вдох, прижимают рот реаниматора ко рту пострадавшего и энергично вдувают в него воздух - вдох (объем к 1-1,5л) |
| 4. Обеспечение выдоха | 4. Выдох происходит пассивно благодаря эластичности легочной ткани. Лицо реаниматор при выдохе отводит в сторону |
| 5. Контроль эффективности вентиляции легких | 5. При дыхании происходит экскурсия грудной клетки пострадавшего |
Алгоритм практического навыка " Искусственная вентиляция легких методом "Рот- в-нос"
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Придать пострадавшему необходимое положение | 1. Положение на спине, на твердой основе |
| 2. Запрокидывание головы | 2. Ладонью одной руки захватывают нижнюю челюсть и прижимают ее к верхней, большим пальцем закрывают рот пострадавшему. Второй рукой фиксируют теменную часть головы и выполняют энергичное вдувание воздуха в нос (до 1л). Частота вдуваний 12-16 за минуту. |
| 4. Обеспечение выдоха | 4. Рот больного приоткрывается и реаниматолог отводит лицо в сторону |
| 5. Контроль эффективности вентиляции | 5. При дыхании происходит экскурсия грудной клетки пострадавшего |
Алгоритм практического навыка: " Непрямой массаж сердца ".
| Шаги | Техника проведения |
| 1. Придать пострадавшему необходимое положение | 1. Положение больного на спине, на твердой основе |
| 2. Расположение реаниматора по отношению к пострадавшему | 2. Справа или слева от пострадавшего, при условии, что грудная стенка его находится на расстоянии вытянутых рук реаниматора |
| 3. Составление рук реаниматора | 3. Ладонную поверхность кисти (тенар или гипотенар) любой руки прикладывают к нижней трети груднини, запястье второй руки накладывают сверху. Пальцы обеих рук должны быть подведены. Положения кистей рук относительно грудины и друг к другу не меняются |
| 4. Нажим на грудину пострадавшего | 4. Вытянутыми руками, энергичными толчками, с частотой 80-100 в минуту, сближают грудину к позвоночнику на 4-5см. В паузах между нажимами руки от груднины не отнимаются. Массаж сердца всегда сочетается с вентиляцией легких в соотношении 30:2. |
| 5. Контроль эффективности | 5. Появление искусственной пульсовой волны на бедренных и сонных артериях (определяет помощник). При работе на манекене об эффективности массажа судят по зажиганию сигнальной лампочки. Красный - неправильное положение рук, недостаточная сила нажима |
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| Какие из угрожающих изменений наиболее важные при тяжелой травме в остром периоде? | а) болевой фактор; б) ишемия травмированных тканей; в) образование продуктов распада поврежденных тканей; г) гипоксия и нарушение гемодинамики; д) гиперкератоз. |
| Больной находится в предагональном состоянии. Какой из перечисленных клинических признаков наиболее редко встречается при этом состоянии? | а) акроцианоз; б) нитевидный пульс; в) падение артериального давления; г) сохранение глазных рефлексов; д) гиперемия кожных покровов; |
| Какие факторы не усложняют шок? | а) охлаждение; б) истощение; в) усталость; г) согревание; д) анемия; |
| Назовите мероприятия, направленные на прекращение потока болевых импульсов с места травмы в центральную нервную систему | а) обработка места повреждения перекисью водорода; б) внутривенное введение антибиотиков; в) разные виды новокаиновых блокад; г) использование витаминов; д) ультрафиолетовое облучение травмированной части; |
| Какой из перечисленных средств нецелесообразно использовать при шоке? | а) абсолютный покой; б) лечебная гимнастика; в) лечебный наркоз; г) аналгетические препараты; д) седативные препараты; |
| Какой из перечисленных препаратов нецелесообразно использовать в комплексе лечебных мероприятий шока? | а) раствор глюкозы; б) ингаляции кислорода; в) дистиллированная вода; г) переливание крови; д) кардиотонические препараты; |
| Для нормализации гемодинамики при травматическом шоке используют следующие гормональные препараты, кроме | а) гидрокортизона; б) преднизолона; в) тестостерона; г) норадреналина; д) дексазона; |
| Когда начинают проводить мероприятия, направленные на профилактику возникновения операционного шока? | а) в предоперационном периоде; б) в начале операции; в) в процессе операции; г) в конце операции; д) в послеоперационном периоде |
| Какие патологоанатомические изменения наиболее характерны для шока, отягощенного токсемией? | а) дистрофические изменения внутренних органов; б) острое расширение желудка; в) тромбоз сосудов брыжейки; г) инфаркт миокарда; |
| Что не входит в общую задачу послеоперационного периода? | а) профилактика послеоперационных осложнений; б) лечение послеоперационных осложнений; в) профилактика пневмонии; г) профилактика свертывания крови; д) угнетение перистальтики; |
10) Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
В начале занятия, на протяжении 15 минут, проводять тестовый контроль исходного уровня. Потом проводят самостоятельную работу студентов под контролем преподавателя по обследованию больных, перенесших различные операции. На фантоме осваивают методы искусственного дыхания, непрямого массажа сердца. В операционной изучают устройство и работу дефибрилятора. В палате интенсивной терапии оценивают функциональное состояние и показатели жизнедеятельности органов и систем тяжелых послеоперационных больных, обсуждаются методы коррекции выявленных нарушений. В послеоперационной палате проводят знакомство с общим устройством этой платы, оборудованием, аппаратурой :
а) системой для ингаляции кислорода и ее использованием у больного;
б) системой для искусственной вентиляции легких;
в) контролирующей и диагностической аппаратурой;
г) функциональными кроватями.
В палате необходимо научиться сбору анамнеза и особенностям осмотра послеоперационных больных, принять участие в промывании желудка и катетеризации мочевого пузыря.
На протяжении последних 30 минут с помощью тестового контроля выясняют итоговый уровень подготовки студентов, проводится анализ выявленных недостатков и выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) г; 3) а; 4) б; 5) б;
Граф логической структуры занятия : „Основы реаниматологии.”
Нарушения функции жизненно важных органов и систем
Сердечно- сосудистой
Дыхательной
Головного мозга
Нарушения ритма
Дефицит ОЦК
Патологические типы дыхания:
Куссмауля, Чейн-Стокса, Грока, Биота
Степень нарушения сознания:
Сопор,ступор, кома
Нарушение
сократительной
функции серца
Шок
Асистолия
Апноэ
Арефлексия
1 стадия
Предагональное состояние
Агония
Клиническая смерть
Биологическая смерть
2 стадия
Реанимация
3 стадия
И н т е н с и в н а я т е р а п и я
4 стадия
Принципы терапии: восстановление ОЦК, ингаляции кислорода,
коррекция ацидоза,введение вазопрессоров, стероидов,
диуретиков, дезагрегантов, гепарина, постоянный мониторинг-
пульс, АД, диурез, ЭКС, сатурация кислорода, лабораторные
анализы
Признаки: ранние- отсутствие: сердечной деятельности >25′,
самостоятельного дыхания, роговичного рефлекса, максималь-
ное расширение зрачков, гипостаз в отлогих частях тела.
Поздние: трупные пятна, окоченение, трупное разложение.
Базовая сердечно-легочная реанимация:
1.обеспечение проходимости дых. путей
2. искусственная вентиляция легких
3.непрямой массаж сердца
Тема №11: Итоговое занятие модуля №1
1.Общая цель занятия: Подвести итоги теоретических и практических знаний студентов (объективный контроль) в пределах модуля №1
2.Для решения общей цели занятия необходимо выделить конкретные цели из модуля:
. Уметь применять основные положения асептики и антисептики в
хирургии;
. Владеть принципами и умением наложения различных типов повязок;
. Оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, пользуясь при этом основными принципами современной трансфузиологии;
. Уметь пользоваться принципами общего и местного обезболивания в хирургии и подготовки больных к операции
3.Более конкретные цели занятия реализованные в 3- содержательных
модулях, которые предусматривают:
А) в рамках содержательного модуля №1 "Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия" ( Темы № 1, 2, 3):
1. Владеть современными методами асептики и антисептики;
2. Уметь накладывать повязки на разные участки тела.
Б) в рамках содержательного модуля №2 "Кровотечение и основы трансфузиологии (Темы № 4, 5, 6, 7):
1. Уметь распознавать виды кровотечения;
2. Оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, уметь
остановить наружное кровотечение;
3. Проводить профилактику геморагического шока;
4. Владеть переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей;
5. Распознавать возможные осложнения при применении крови и ее компонентов;
6. Владеть методами профилактики осложнений.
В) В рамках содержательного модуля №3 "Методы обезболивания в хирургии:
1.Уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике (Темы № 8, 9);
2) Проводить предоперационную диагностику функционального состояния основных систем организма и выбирать важнейшие направления предоперационной подготовки;
3) Уметь распознавать основные интра- и послеоперационные осложнения;
4) Проводить профилактику послеоперационных осложнений;
5) Владеть основными видами местной анестезии и новокаиновыми блокадами.
6) Владеть методикой сердечно-легочной реанимации
4.Примечание: Для подготовки итогового занятия в рамках модуля №1 рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В. Петров Общая хирургия ( 2-е изд.) – С-Пб.:Питер, 2002. -С. 65-139; 187- 419.
С.П. Жученко, М.Д. Желіба, С.Д. Хіміч Загальна хірургія.-К.:Здоровье,1999.- С. 39-122; 136- 225.
Іващенко В.В. Вибрані лекції з загальної хірургії. – Донецьк, видавництво «Вебер», 2007. – С. 137-169.
Дополнительная литература:
И.П. Черенько, Ж.М. Ваврик Загальна хірургія.-К.: Здоровье,1999.- С. 60 - 161; 514- 531.
Материалы лекций;
5.Перечень практических навыков, которыми необходимо владеть студентам для успешной здачи зачета в пределах МОДУЛЯ №1:
Уметь пользоваться автоклавом;
Владеть методами обработки рук хирурга и операционного поля;
Владеть методами стерилизации салфеток, тампонов, шариков, операционного белья, хирургического инструментария, шовного материала;
Классифицировать и пользоваться современными антисептическими веществами;
Уметь провести пробы качества стерилизации инструментария.
Продемонстрировать правила одевания операционного белья;
Уметь демонстрировать пробы на определение качества гипса;
Продемонстрировать умение наложения гипсовой повязки;
Наложить повязку "чепчик";
Наложить повязку Гипократа;
Наложить повязку на затылок;
Наложить повязку на оба глаза;
Наложить повязку "уздечка";
Наложить пращевидную повязку;
Наложить повязку Дезо;
Наложить повязку Вельпо;
Наложить повязку на молочную железу"
Наложить оклюзионную повязку при проникающем повреждении грудной полости;
Наложить колосовидную повязку на плечевой сустав;
Наложить "черепашью" повязку на локтевой сустав;
Наложить повязку "рыцарская перчатка";
Наложить повязку на кисть и пальцы ("варежка");
Определить группу крови и резус - фактор;
Определить индивидуальную и резус-совместимость крови донора и реципиента;
Проводить макроскопическую оценку доброкачественности крови;
Остановить артериальное кровотечение пальцевым прижатием;
Остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью жгута;
Остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью закрутки;
Подобрать инструменты для операции перевязки сосудов на протяжении;
Провести закрытый массаж сердца и искусственное дыхание "рот в рту", "рот в нос" на фантоме;
Уметь распознавать основные структурные части современных наркозных аппаратов;
Владеть навыками "Выдвижение нижней челюсти";
Владеть навыками введения воздуховода;
Владеть навыком "Запрокидование головы";
Владеть навыком введение роторасширителя;
Владеть навыками искусственной вентиляции легких мешком наркозного аппарата;
Определять места для проведения футлярных, вагосимпатической и паранефральной блокад, блокады по Лукашевичу-Оберсту;
Провести внутрикожную пробу на чувствительность к новокаину.
6. Краткие методические указания к проведению занятия.
Занятие проводится в два этапа. В начале занятия проводится прием практических навыков по модулю №1 (85 мин), затем тестовый контроль теоретических знаний на протяжении 30 минут. Выставляется общая оценка, сумма которой состоит из 2/3 оценки за тестовый контроль и 1/3 за практические навыки. Подведение итога за модуль 1 (5 мин).
Граф логической структуры занятия: "Итоговое занятие модуля №1"
Модуль 1" Общие аспекты хирургии"
Содержательный модуль 1
Ассептика и антисептика в хирургии. Десмургия
Содержательный модуль 2
Кровотечение и основы трансфузиологии.
Содержательный модуль 3
Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.
Ассептика
Антисептика
Десмургия
Кровотечение
Переливание крови
и кровозаменителей
Местное обезболивание
Общее обезболивание
Фармакологический наркоз
Стерилизация:
-инструментов и
аппаратуры,
- первязочного и
-шовного материала
Дезинфекция:
- операционного поля
и подготовка рук
хирурга к операции,
-предметов мед.назна
чения
-правила одевания
операционного белья
Види антисептики:
-механическая (туалет ран,
первичная и вторичная оброботки
ран)
-физическая (перевязки, дрениро-
вание ран, сорбенты, оброботка
ультразвуком, УФО, лазерное
облучение)
-химическая (дезинфицирующие,
антисептические средства,
химиотерапевтические средства)
-биологическая ( прямого влияния –
антибиотики, протеолитические
ферменты; непрямого влияния
повышение специфической и
неспецифической резистентности
организма
-смешанная
Итоговое занятие модуля №1:
Практические навыки Теоретические знания
Повязки:
Бинтовые,
безбинтовые,
шины.
Правила
наложения
на разные
участки тела
Переливание
крови
Определение
группы и резус
фактора
Методы
перели
вания
Переливание
кровозаменителей
Осложнения
Инфильтрационная
Проводниковая
Регионарная,
Блокады
Ингаляционный
Неингаляционный
Энтеральный:
-Пероральный,
-Ректальный
Парэнтеральный:
-Подкожный,
-внутримышечный,
-внутривенный
Основы реаниматологии
Терминальные
состояния
Клиническая смерть
Принципы лечения
Кровозаменители:
-Геодинамического действия,
-Дезинтоксикационные,
-Для парентерального
питания
-регуляторы водно-
солевого обмена и КЩР
-переносчики кислорода
Виды,
Диагностика,
Осложнения
(геморрагический шок),
Методы остановки
( временные,
окончательные)
Модуль II
ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦИЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Цели модуля:
- уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты;
- владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;
- уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных исследовательский приемов;
- определять наиболее распространенные симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;
- оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран ожогов, отморожений, хирургической инфекции.
Содержательный модуль №4. Обследование хирургического больного
Конкретные цели:
- уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного;
- избрать основные лабораторные, инструментальные и функциональные методы обследования хирургических больных
Тема № 12 Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных
Актуальность темы. Курация больного (Curatіo) - процесс активного наблюдения врача за течением заболевания у больного, который включает взаимное общение, лечебно-диагностические и профилактические мероприятия, и документальное оформления данных. Одним из элементов курации является общеклиническое обследование хирургического больного, которое предусматривает получение обобщающей информации о состоянии обследуемого больного. По данным посистемного диагностического обследования устанавливают ведучий синдром, рассматривают принципы рационального лечения, осуществляют наблюдение за течением заболевания, определяют дальнейший прогноз. Для этой цели используют многочисленные исследовательские приемы, которые разделяют на основные и вспомогательные. Основные методы - собирание анамнеза, осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация; вспомогательные - лабораторные, инструментальные, рентгенологические обследования, функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследованного и установления диагноза.
Освоение основных методов обследования является обязательным для врача любой специальности. Эти методы являются особоважными вследствие своей высокой информативности, доступности, простоты выполнения и безвредности для больного. Но необходимо усвоить, что никакие лабораторные и инструментальные методы обследования, какие бы совершенные они не были, не в состоянии заменить основных диагностических данных объективного исследования, часто достаточных для выявления заболевания и установления нозологического диагноза.
1. Общая цель занятия: Овладеть основными методами обследования хирургического больного, усвоив при этом схему написания истории болезни - основного юридического медицинского документа стационарного больного.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1.Владеть методикой распроса 1.Интерпретировать основные (іnterrogatіo) хирургического больного, принципы деонтологии
вчастности, собиранием жалоб больного, (уход за больными)
анамнеза заболевания и жизни
(anamnesіs morbі, anamnesіs vіtae);
2.Владеть методикой и прин - 2. Интерпретировать анатомию
ципами общего осмотра внутренних органов (сердца, легких, хирургических больных (пальпацией, печени, почек, поджелудочной перкуссией, аускультацией; железы, кишечника, селезенки)
(каф. анатомии человека);
3. Владеть методикой местного
обследования больного и обследованием
по анатомическим разделам, обнаруживая при
этом основные симптомы хирургических
заболеваний;
4. Оценивать диагностическое значение 3.Интерпретировать основные физио- обязательных для стационарного логические константы организма больного лабораторных показателей человека (каф. нормальной физио-
(общего анализа крови и мочи, анализа логии человека)
крови и мочи на сахар, рентгенологичес -
кого обследования органов грудной
клетки);
5.Усвоить схему истории болезни стацио-
нарного хирургического больного и научиться
заполнять основные ее разделы.
3.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных заний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.
Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.
4.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1) Назовите пассивную часть опорно-двигательного аппарата?
а) мышцы;
б) мышцы, сухожилия и фасции?
в) скелет и его соединения;
г) сухожилия, хрящи, сосуды;
2) Назовите составные части кости как органа:
а) костный мозг, диафиз, надкостница, синостоз;
б) диафиз, эпифиз, метафиз, сосуды, нервы, синовиальная жидкость
в) костная ткань, костный мозг, надкостница, суставный хрящ, сосуды, нервы;
г) апофиз, метафиз, суставной хрящ;
д) костная ткань, надкостница, диафиз, сухожилие;
3) Остистый отросток какого позвонка используют для отсчета позвонков с диагностической целью?
а) ІІ шейного;
б) ІІІ шейного;
в) VІІ шейного;
г) І грудного;
д) ІІ грудного;
4) Какие ребра носят название истинных?
а) І - XІІ;
б) І - ІX;
в) І - VІІ;
г) ІІ - VІІ;
д) І - X;
5) По отношению к каким ребрам расположенна лопатка?
а) от ІІ до VІІ;
б) от ІІ до VІ;
в) от ІІІ до VІ;
г) от V до VІІ;
д) -.
6) На уровне каких ребер расположен нижний край печени?
а) на уровне VІІ ребра;
б) на уровне VІІІ - ІX ребер;
в) на уровне XІ - XІІ ребер;
г) на уровне линии, которая соединяет Х ребро по правую сторону по средней подмышечной линии и V ребро по левую сторону возле груднинной линии;
д) -.
7) На какой участок передней стенки живота приходится проекция поджелудочной железы?
а) эпигатрий, заходит в правое подреберье;
б) мезогастий;
в) эпигастрий, заходит в левое подреберье;
г) пупочная область;
д) гипогастрий;
8) Какие части толстой кишки проецируются на боковые участки передней брюшной стенки?
а) слепая кишка;
б) восходящая ободочная, нисходящая ободочная;
в) поперечно-ободочная, сигмовидная;
г) нисходящая ободочная, прямая;
д) слепая, восходящая ободочная;
9) Укажите нижнюю границу правого легкого по среднеключичной (сосочной) линии?
а) ІV ребро;
б) V ребро;
в) VІ ребро;
г) VІІ ребро;
д) VІІІ ребро;
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Деонтологические принципы общения с больным;
Методика сбора жалоб больного (определение основной жалобы);
Методика изучения анамнеза жизни и заболевание;
Основные принципы общего обследования больного;
Объективное обследование больного с изучением места болезни;
Общеклинические обязательные методы вспомогательного обследования;
Схема истории болезни стационарного хирургического больного.
6.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999. - С. 123-136.
С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 421-439.
Дополнительная литература:
И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С. 502-514.
Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 371 - 402;
Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 261-272;
7.Необходимый информационный материал:
Схема истории болезни стационарного хирургического больного.
I.Паспортная часть
1. Фамилия, имя и отчество ;
2. Пол;
3. Возраст;
4. Дата поступления;
5. Адрес;
6. Специальность и место работы;
7. Семейное положение;
8. Кто доставил, или направил;
9. Диагноз направившего учреждения;
10. Диагноз при поступленнии в клинику;
11. Клинический диагноз (дата установления): основной, осложнение основного, сопутствующие заболевания;
12. Дата операции, название ее. Осложнение во время операции и после операции.
Примечание: диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения пишут на русском, украинском и латинском языках.
ІІ. Жалобы больного
Описывают коротко, собирают их по органам и системами, выделяя в конечном итоге основне и второстепенные жалобы.
III. Анамнез заболевания
Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков заболевания и динамику заболевания в целом. Обнаруживают причины и факторы, благоприятствующие развитию болезни. Интересуются о диагнозе, который был установлен раньше и о проведенном лечение на предыдущих этапах, его эффективности и лекарствах, которое не переносит больной. Изучение динамики заболевания включает информацию о состоянии здоровья и трудоспособности больного до болезни, о продолжительности заболевания и особенности начального периода с поэтапностью развития разных проявлений заболевания. Важно выяснить, были ли периоды улучшения, или ухудшения состояния, с чем это было связано, в какие лечебные зучреждения обращался больной. Врача должны интересовать не только факты из жизнь больного, но и отношение больного к этим фактам. При механических повреждениях необходимо описать условия при которых случилась травма, ее механизм, место нанесения, когда, кем и какая была предоставлена помощь, каким транспортом и через какой срок был доставлен в хирургическое отделение. Накладывался ли жгут и на какой срок. Использовались ли противостолбнячные средства, их дозы.
Если больной оперирован, необходимо указать где, когда, и по поводу какого заболевания, ознакомиться с содержанием справки о хирургическом лечении. При поступлении больного с флегмоной, абсцессом, тендовагинитом, панарицием важно определять первичный источник внедрения инфекции, отметить когда заболел, ход заболевания, время появление признаков общей интоксикации организма (лихорадка, озноб, бред).
IV. Анамнез жизни
Дает более полное представление об особенностях организма, которые очень важны для индивидуализации терапии. Анамнез жизни надо собирать учитывая характер заболевания, личности больного, тяжести его состояния. Общими требованиями к анамнезу жизни должны быть полнота, системность и индивидуализация. В стационаре необходимо проводить подробный опрос, в поликлинике - только основные моменты, которые необходимые для диагноза и лечение. Описывают где родился, как развивался, как прошло детство и юношество. Как учился, когда начал работать и кем теперь работает. Социальные условия жизни (квартира, комната, кровать в общежитии, размер жилой площади, сухое и сырое помещения, теплое, холодное, светлое или темное). Питание регулярное, нерегулярное. Если курит, то с какого возраста и сколько сигарет в день. Употребление алкоголя, с какого времени, систематически, или периодически, или бывают злоупотребления.
С какого возраста начал работать, сколько времени и где. Работа днем, или ночью, в открытом, или закрытом помещении. Вредные условия на производстве: поднятие большых тяжестей, сырость, пыль, недостаточная вентиляция и прочее.
Перенесенные повреждения, операции. Половая жизнь, с какого возраста. У женщин выясняют время появления менструаций, цикличность, регулярность, через какое время, обильные, скудные, болезненные, или без боли. Наличие болей, беременность, роды, преждевременные роды, аборты. Сколько в наличии живых детей. Если дети умирали, то от чего.
Заболевания у родственников. Обращается внимание на туберкулез, сифилис, рак, психические заболевания, малярию, болезнь Боткина, ВИЧ-инфицирование.
V. Общий статус
Общее состояние больного, сознание, положение, вид, рост, вес, выражение лица, строение тела, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние подкожной жировой клетчатки. Обследование лимфатических узлов, мышц, сосудов, костей и суставов, щитовидной железы, языка, зева. Обследование органов грудной полости, сердца, легких. Обследование брюшной полости, мочеполовой и нервной систем. Обследование конечностей.
VI. Местный статус
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение активных и пассивных движений, другие специальные исследовательские приемы, необходимые для изучения источника заболевания.
VII. Диагноз
VIII. Вспомогательные методы обследования
Лабораторные - обследование крови, мочи, мокроты, кала, желудочного сока, спинномозговой жидкости.
Инструментальные - рентгеноскопия и рентгенография, пункция и исследование пунктата, биопсия с последующим гистологическим исследованием - выполняются по показаниям. Эндоскопические, ультразвуковые, томографические, функциональные исследовательские приемы также проводятся по показаниям.
IХ. Клинический диагноз
Х. Етиология и патогенез заболевания
ХI. Лечение: консервативное и оперативное
а. Показание к операции (подготовка к операции, которая предполагается обезболивание, объем вмешательства) - предоперационное заключение.
б. Описание операции (протокол). Также описывают макроскопические изменения в удаленном из организма препарате, данные гистологического и бактериологического исследования.
XII. Послеоперационный диагноз
При несовпадении клинического диагноза с операционным, необходимо объяснить причину несовпадения диагноза.
XIII. Дневник
В дневнике записывают данные о состоянии больного, пульс, артериальное кровяное давление, дыхание, динамику патологического процесса. Отдельной графой записывают назначения, диету, режим. В дневник вносится запись о переливании крови, введенных трансфузионных средах. Подробно описывают послеоперационный период, осложнения. Если больной умер, то в историю болезни вносят данные вскрытия.
XIV. Прогноз
Исходя из сведений, полученных при обследовании больного, его лечения, необходимо показать влияние данного заболевания на его следствия и восстановление трудоспособности.
XV.Епикриз
Краткое содержание лечебно-диагностического процесса на момент выписки больного из стационара с информацией о данных обследования и дальнейшими трудовыми и реабилитационными рекомендациями.
Характеристика местных изменений
ОСМОТР. а) локализация патологического процесса; б) характер патологического процесса (припухлость, рана, выпячивание, язва, деформации и т.д.); в) размер патологического процесса; г) цвет кожных покровов в месте патологического процесса, вираженность сосудистой картины; д) целостность кожных покровов при ее нарушении - (рана, язва), характер края, форма, глубина, характер выделений; е) активная функция.
2. ПАЛЬПАЦИЯ: а) болезненность; б) консистенция - эластичная, плотная, твердая, мягкая; в) флюктуация; г) подвижность, вправление при выпячивании; д) характер поверхности -тучная, бугристая; е) местная температура. Обследование лимфоузлов, исследование пульсации сосудов и пассивной функции.
3. ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука над припухлостью, выпячиванием (тимпанит, притупление).
4. АУСКУЛЬТАЦИЯ: шумы в области сосудов и выпячивании.
5. ИЗМЕРЕНИЕ: длина, окружность больной конечности в сравнении со здоровой, объем движений с помощью угломера.
6. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ: а) клинические анализы крови и мочи; б) биохимические методы обследования; в) рентгенологические методы обследования; г) эндоскопические, бактериологические, патологоанатомические методы и прочее.
8.С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) В хирургический стационар обратился больной с раной голени. Травму получил неделю назад во время падения. На протяжении 5 лет страдает сахарным диабетом. К какому разделу истории болезни целесообразно отнести информацию о заболевании сахарным диабетом?
a) жалоб больного;
б) анамнеза заболевания;
в) анамнеза жизни;
г) объективного исследования;
д) местного статуса.
2) В стационар поступает женщина для оперативного лечения по поводу хронического холецистита. Вес тела 92 кг, рост 166 см. Как оценить вес тела при описании такой больной?
a) как чрезмерный;
б) как нормальный;
в) как сниженый;
г) -.
д) -.
3) Для какого возраста человека артериальное кровяное давление 150 на 80 мм рт ст можно считать нормальным?
a) 14-20 лет;
б) 20-40 лет;
в) 55-70 лет;
г) такого не существует;.
д) -.
4) У больного с жалобами на ощущение замерзания ног, бледность и похудения их. Во время обзора выявлен систолический шум над бедренными артериями. О каком патологическом состоянии свидетельствует выявленый систолический шум над периферическими сосудами?
a) о нормальном кровообращении через сосуды;
б) о сужении (стенозе) сосуда;
в) о закупорке (окклюзии) сосуда;
г) о спазме сосуда
5) Больной находится в хирургическом отделении с рецидивной рожей, эритематозной формой. Сообщил, что в прошлом году, во время лечения рожи год назад, была аллергическая реакция на пенициллины. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию?
a) жалоб больного;
б) анамнеза заболевания;
в) анамнеза жизни;
г) объективного исследования;
д) местного статуса.
6) Во время осмотра опухолевидного выпячивания на бедре больного и пальпации его выявлен феномен передачи колебаний от одного пальца ко второму в виде волны, поднимающей пальцы. Как называется такой феномен, выявленный у больного?
a) баллотация;
б) деформация;
в) флюктуация;
г) припухлость;
д) воспаление.
7) У больного с гнойным процессом ноги выявлен конгломерат лимфатических узлов пахового участка на стороне поражения. Какой из перечисленных признаков свидетельствует в пользу гнойного процесса в лимфатических узлах?
a) их увеличение;
б) их уплотнение;
в) их неподвижность;
г) флюктуация;
д) деформация.
8) Во время осмотра места болезни на кисти выявлено покраснение тыльной ее поверхности, припухлость, поверхность кожи горячая на ощупь, пальцы кисти невозможно согнуть в кулак, при этом ощущается сильная боль. О каком патологическом состоянии свидетельствуют такие данные местного осмотра?
a) о наличии опухоли кисти;
б) о наличии воспалительного процесса;
в) о наличии травматического повреждения кисти;
г) о наличии ишемии кисти;
д) о нарушении лимфатического оттока
9) У больного с подозрением на острый аппендицит проводится обследование в приемном отделении. Какой общеклинический исследовательский прием может подтвердить наличие воспалительного процесса в брюшной полости?
a) общий анализ мочи;
б) общий анализ крови;
в) ЭКГ;
г) ФЛГ;
д) анализ мочи на сахар.
9.Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:
Приблизительный план проведения занятия. На протяжении 15 минут ведут разбор и обсуждение вопросов темы. Потом студенты, разделенные на две-три группы, самостоятельно собирают анамнез и проводят объективное исследование больного согласно предоставленной схемы. В дальнейшем результат этих исследований обсуждается возле кровати больного в присутствии всей группы. Во время разбора преподавателем вносятся соответствующие коррективы. Последние 20 минут занятия подводят итоги с помощью тестового контроля знаний.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) в; 3) д; 4) в; 5) а; 6) в; 7) в; 8) в; 9) б;
СХЕМА " Семиотика хирургических болезней"
Общая оценка
Кожа
Слизистые оболочки
Лимфоузлы
Сосуды
Нервная система
Поведение: норма, подавленность, агрессия, возбуждение, страх.
Сознание: норма, ступор, сопор, кома.
Выражение лица:
Обычное,
Гиппократа, сардоническое.
Положение:
активное, вынужденное.
Рост М Ж
высокий >173 >161
средний >167 >155
низкий <167 <155
Вес: рост в см -100±5 соответствует норме.
Возраст: до 30 год-молодой
30-59- средний
60-75 - пожилой
75-90 - старческий
Больше 90 -долгожитель
Цвет
Влажность
Эластичность
Тургор
Признаки воспаления
Трофические язвы
Некрозы
Пролежень
Мозоль
Потертость
Рубцы
Рост волоса
Синяк
Гематома
Висыпание
Гиперкератоз
Индурация
Гнойные поражения
Розовые
Бледные
Желтушные
Уплотнение
Язвы
Эрозии
Увеличенные
Плотные
Болезненные
Единичные
Множественные
Подмышечные
Паховые
Подчелюстные
Шейные
Соргиуса
Артериальное кровяное давление
Исследование пульса:
Височной
Общей сонной
Плечевой
Локтевой
Лучевой
Аорты
Бедренной
Подколенной
Задней большеберцовой
Тыльной ступни
Систолический шум при аускультации артерий
Мимика
Жестикулирование
Реактивность
Расположение духа
Обмороки
Рефлексы:
Арефлексия
Гипорефлексия
Гиперрефлексия
Суставы
Мышцы
Кости
Анкилоз
Контрактура
Ригидность
Патологическая подвижность
Изменение амплитуды движений
Деформация
Крепитация
Осевая боль
Тугоподвижность
Припухлость
Укорочение
Атрофия
Гипертрофия
Гипотрофия
Мышечная сила
Граф логической структуры занятия "Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования
хирургических больных"
К У Р А Ц И Я
ДИАГНОСТИКА
О Б Щ Е К Л И Н И Ч Е С К О Е О Б С Л Е Д О В А Н И Е
С П Е Ц И А Л Ь Н О Е
О Б С Л Е Д О В А Н И Е
ОПРОС
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Лабораторное
Рентгенологическое
Эндоскопическое
Функциональное
Нетрадиционное
Жалобы:
Системность
Объективность
Последовательность
Взаимосвязь
Определение основной жалобы
Боль:
Локализация
Интенсивность
Продолжительность
Характер (тупая, ноющая, розлитая, стреляющая, приступообразная)
Анамнез заболевания:
Полнота
Системность
Індивидуальность
Давность
Следующее развитие
Проведенное лечение
Анамнез жизни:
Перенесенные заболевания
Травмы
Операции
Биографические данные
Наследственность
Семейная жизнь
Условия труда и быта
Вредные привычки
Аллергии
Осмотр:
Полнота
Системность
Симметричность
Пальпация:
Поверхностная
Глубокая
Перкуссия:
Посредственная
Непосредственная
Тишайшая
Сравнительная
ЛЕЧЕНИЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
Консервативное
Хирургическое
Нетрадиционное
Постоянное
Спорадическое
Периодическое
ПРОФИЛАКТИКА
Активная
Пассивная
Содержательный модуль № 5. Основы семиотики изменений в тканях, вызванные воздействием факторов внешней среды
Конкретные цели:
- уметь диагностировать изменения в мягких тканях, вызванных действием факторов внешней среды;
- механических ( закрытых, открытых);
- термических ( высоких и низких температур);
- электрических;
- химических:
- уметь диагностировать изменения в костях и суставах, вызванных влиянием механических факторов;
- интерпретировать основные виды ран и течение раневого процесса в чистой и гнойной ране;
- различать принципиальные отличия первичной и вторичной обработок ран;
- уметь оказывать первую медпомощь при различных видах закрытых и открытых повреждений;
- владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений.
Тема № 13 . Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота, синдром длительного раздавливания
Актуальность темы. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также синдром длительного раздавливания относятся к разряду тяжелых повреждений и довольно часто сопровождаются летальными исходами. Они отличаются большим разнообразием клинической картины, нуждаются в, как правило, оказании неотложной помощи, иногда в экстремальных условиях. Встречаются чрезвычайно часто как в мирное так и в военное время. Поэтому знание основ диагностики и общих принципов оказания помощи больным с закрытыми повреждениями необходимо врачу любой специальности, а особенно хирургам, что и делает необходимость изучения этой темы чрезвычайно актуальной.
1. Общая цель занятия: Усвоить методику обследования больных с закрытыми повреждениями мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота, а также травматическим шоком и уяснить принципы оказания первой помощи.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Диагностировать разнообразные виды за- 1. Интерпретировать анатомию и крытых повреждений мягких тканей грудной рентгенанатомию конечностей,
клетки, черепа, живота, грудной клетки, живота, костей признаки травматического шока, черепа (каф. анатомии и используя данные анамнеза, обективного рентгенатомии);
обследования, лабораторных,
рентгенологических и эндоскопических ме-
тодов исследования;
2. Пользоваться классификацией различных 2. Интерпретировать нормальные видов закрытых повреждений; физиологические показатели - 3. Определять основные направления в деятельности человека
оказании неотложной помощи подобным (каф. нормальной физиологии)
больным.
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть II. – С. 169-196; часть IV. – С. 534-555.
Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 229-272, С. 451-477, С. 490-522.
4.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив их с эталонами ответов:
1) Больной получил тупую травму живота в автокатастрофе. Во время осмотра определяется максимальная боль в глубине левого подреберья, признаки внутреннего кровотечения. Какой паренхиматозный орган брюшной полости расположен в этом участке и может быть поврежден?
а) головка поджелудочной железы;
б) правая доля печени;
в) селезенка;
г) почка.
2) Во время травмы пострадавший получил открытый перелом ребра с повреждением плевры. Почему нормальное дыхание на стороне повреждения становится невозможным?
а) выравнивается воздушное давление между плевральной полостью и внешней средой;
б) повреждается дыхательная мускулатура;
в) повреждается межреберный сосудисто-нервный ствол;
г)-,
д)-.
3) Пострадавший получил закрытую травму черепа, диагностирован ушиб мозга. После травмы возникло нарушение зрения, но травмы глаз нет. Какая часть коры мозга пострадала?
а) затылочная ;
б) лобная,
в) теменная;
г) височная;
4) Больной 20 лет получил тупую травму живота, во время обследования артериальное давление 110/60, пульс 100 ударов в минуту. Как оценить такие показатели?
а) нормальные;
б) снижение артериального давления, тахикардия;
в) нормальное артериальное давление, брадикардия;
г) повышенное артериальное давление, нормальный пульс;
5) На каком уровне при перкуссии расположена в норме верхняя граница относительной тупости сердца?
а) по верхнему краю третьего ребра;
б) по верхнему краю второго ребра;
в) в первом межреберном промежутке;
г) по верхнему краю ІV ребра;
6) На каком уровне в норме расположена нижняя граница легкого по средне-ключичной линии?
а) 5 ребро;
б) 6 ребро;
в) 7 ребро;
г) 8 ребро;
д) 9 ребро;
7) Каким будет состояние больного при пульсе 120, АД - 90/60 мм рт ст, температура тела 39◦С, частота дыхания 30 в минуту?
а) легкая степень тяжести;
б) средней тяжести;
в) тяжелое;
г) крайне тяжелое;
д) агональное;
8) На каком уровне расположена верхняя граница абсолютной тупости печени по парастернальной линии справа?
а) верхний край 6 ребра;
б) 7 ребро;
в) 9 межреберье;
г) 7 межреберье;
д) 11 ребро.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение понятий: ушиб, сдавление, сотрясение, растяжение, разрыв;
Классификация закрытых повреждений мягких тканей, черепа, грудной клетки, живота, синдрома длительного раздавливания;
Клиника и диагностика закрытых травматических повреждений;
Правила выполнения основных диагностически-лечебных хирургических манипуляций - пункции мягких тканей и плевральной полости, торакоцентеза, лапароцентеза;
Принципы этапного лечения пострадавших с закрытыми повреждениями мягких тканей черепа, грудной клетки, живота и больных с синдромом длительного раздавливания.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желибы, С.Д.Химича. - К: "Здоровье", 1999. - С. 225-227; 240-257.
С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. - 450-472.
Дополнительная литература:
Хирургия. Т. 1: Учебник по общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницкого, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловского: РВА "Днепр-VAL", 2006. - С. 177-198, 208-211.
Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 308-322;
И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.-С. 162-190; 220-234.
7.Необходимый информационный материал
Сотрясение (Commotio) – закрытое механическое повреждение отдельных органов и тканей, или всего организма, для которого характерно нарушение их функций без грубых морфологических изменений;
Ушиб (Сontusio) –травматическое повреждение тканей или органов без нарушения их целостности;
Сдавление (Compressio) –симптомокомплекс, который возникает вследствие продолжительного постоянного действия травмирующего агента;
Растягивание (Distorsio) –закрытое механическое повреждение тканей или органов, которое возникает под действием двух противоположно направленных сил, а также сильной тяги при фиксированном положении тела, которая не превышает способности ткани к растяжение с сохранением анатомической целости ткани.
Разрыв (Ruptura) –закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов с нарушением их анатомической целости (при растяжении ткани за предел ее эластичности).
Повреждение грудной клетки и органов грудной полости
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ:
1) По механизму травмы - открытые и закрытые;
2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные, неогнестрельные;
3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;
4) По отношению к плевральной полости – проникающие и непроникающие;
5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения ребер, груднины, легких, сердца, пищевода;
6) По наличию осложнений – подкожная эмфизема, эмфизема середостения, пневмоторакс, гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс;
7) По множественности повреждения – единичные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные, комбинированные).
Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия) – вызывает разрыв мелких сосудов, кровопотерю без четко локализованного источника кровотечения, отечный синдром с развитием отека гортани, мозга, легких.
Клиника: сливные кровоизлияния и отек лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины грудной клетки, затрудненное дыхание.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – сердечно-легочная реанимация по показаниям, предоставление полусидячего положения, введение наркотиков;
б) Первая врачебная помощь – вагосимпатическая блокада, гемостатическая, дегидратационная терапия, искусственная вентиляция легких, ингаляция кислорода, трахеостомия по показаниям, аналептики, назначения антибиотиков:
в) Квалифицированная помощь – рентгенография грудной клетки, выявление переломов ребер, травмы внутренних органов, торакотомия по показаниям.
Переломы ребер. Классификация: единичные, множественные, одно-двусторонние, осложненные (подкожная эмфизема, легочное кровотечение, гемоторакс, пневмоторакс, гемоперикард) и неосложненные.
Клиника: боль в грудной клетке при дыхании, одышка, локальная болезненность при пальпации грудной клетки, крепитация отломков. Диагностика основывается на данных клиники и обзорной рентгенографии легких.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – предоставление полусидячего положения, введение анальгетиков, наложение фиксирующей повязки в фазе выдоха при двойних и множественных переломах;
б) Первая врачебная помощь – выполнение межреберной, по показаниям- паравертебральной, вагосимпатической блокад, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики;
в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакотомия по показаниям.
Пневмоторакс. Классификация: по этиологии - посттравматический, спонтанный. По сообщению с плевральной полостью и внешней средой - Наружный и внутренний. По механизму - открытый, закрытый, клапанный (нарастающий, напряженный).
Клиника: картина дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления, тахикардия), коробочный звук при перкуссии грудной клетки на стороне поражения, затруднене дыхание. Диагностика основанная на данных клиники, торакоцентеза, наружного вида раны грудной клетки (характер движения воздуха через рану при дыхании и обзорной рентгенографии грудной клетки).
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – оклюзионная повязка, придание полусидячего положения, введение наркотических аналгетиков;
б) Первая врачебная помощь – торакоцентез (ІІ межреберье по середнеключичной линии), новокаиновые блокады, контроль оклюзионной повязки, искусственная вентиляция легких, ингаляции кислорода, антибиотики;
в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление повреждения ребер, внутренних органов, торакоцентез, дренирование плевральной полости, торакотомия.
Гемоторакс. Классификация: по объему кровопотери - малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500 мл), средний (уровень жидкости до нижнего края ІV ребра, кровопотеря до 1,5 л), большой (уровень жидкости до нижнего края ІІ ребра, кровопотеря до 2,0 л), тотальный (тотальное затемнение половины плевральной пустоты). По динамике - нарастающий (при проведении пробы Ревалуа-Грегуара - кровь в пробирке свертывается) и ненарастающий гемоторакс. По наличию осложнений - свернутый, инфицированный.
Клиника: картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность кожи, снижение артериального давления), тахикардия, затруднение дыхания, притупление звука при перкуссии грудной клетки на стороне поражения. Диагностика базируется на данных клиники, торакоцентеза и обзорной рентгенографии грудной клетки.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических аналгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап.
б) Первая врачебная помощь – пункция плевральной полости (VІІ - VІІІ межреберье по средней, задней подмышечной линии), реинфузия крови по возможности, инфузионняа терапия, профилактика инфицирования свернувшегося гемоторакса (введение в плевральную полость антибиотиков и фибринолитических препаратов), ИВЛ, ингаляция кислорода, аналептики, обезболивание.
в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, выявление типа гемоторакса (малый, средний, большой, нарастающий, или ненарастающий), повторные пункции, дренирование плевральной полости, торакотомия по показаниям.
Тампонада сердца (гемоперикард). Клиника - наличие раны в проекции сердца, распирающая боль за грудиной, бледность, цианоз, падение давления, тахикардия, которая переходит в брадикардию, исчезающий пульс на периферии, набухание шейных вен, расширение границ сердца и возрастающая глухость тонов, потеря сознания. Диагностика базируется на данных клиники и обзорной рентгенографии грудной клетки (расширение тени сердца).
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – остановка наружного кровотечения, придание полусидячего положения, введение ненаркотических анальгетиков, быстрейшая эвакуация на следующий этап.
б) Первая врачебная помощь – пункция перикарда как основное противошоковое средство, обезболивание, ингаляции кислорода, ИВЛ, сосудистые аналептики, антибиотики.
в) Квалифицированная помощь – обзорная рентгенография грудной клетки, защита головного мозга от гипоксии (опущенный головный конец, симпатомиметики, барбитураты, витамины группы В, торакотомия).
Травмы живота
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ:
1) По механизму травмы – открытые и закрытые;
2) По виду травмирующего снаряда – огнестрельные и неогнестрельные;
3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;
4) По отношению к брюшной полости – проникающие и непроникающие;
5) По характеру повреждения органов – с повреждением и без повреждения полых или паренхиматозных органов, органов забрюшинного пространства, магистральных сосудов;
6) По наличию осложнений – осложненные внутрибрюшным кровотечением, перитонитом;
7) По количеству повреждений – одиночные, множественные, объединенные (торакоабдоминальные), комбинированные.
Клиника повреждений полых органов. Боль в животе не локализованного характера с возможным усилением в месте повреждения органа. Сухость во рту, снижение давления, тахикардия, которая не отвечает росту температуры, напряжение передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, угнетение перистальтики, кровь в кале, исчезновение печеночной тупости.
Клиника повреждений паренхиматозных органов. Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость в рту, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, тахикардия). Положительный симптом Куленкампфа (мягкий болезненный живот с симптомами раздражения брюшины); симптом "Ваньки - встаньки" (при попытке больного лечь, резко усиливается боль в животе, появляется иррадиация в надплечье); симптом притупления перкуторного звука в пологих местах со смещением границы притупления при повороте больного набок (появляется при наличии в брюшной полости не менее 1 л крови); симптом Хедри - при нажиме на н/3 грудины появляется иррадиация в правое и левое подреберье; симптом "пупка" - при повреждении печени смещения пупка книзу вызывает усиление боли в правому подреберье; при ректальном обследовании обнаруживают нависание и болезненность передней стенки прямой кишки.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь – наложение асептических повязок (при выпадении органов брюшной полости запрещается их вправление), обезболивание.
б) Первая врачебная помощь – противошоковые мероприятия, скорейшая эвакуация на следующий этап.
в) Квалифицированная помощь – диагностические мероприятия, при признаках повреждения органов (рентгенография, лапароцентез, лапароскопия), выполнение лапаротомии, послеоперационная интенсивная терапия, эвакуация на этап специализированной помощи.
г) Специализированная помощь - релапаротомия, лечение осложнений.
Синдром длительного сдавления
Патологическое состояние, которое вызвано всасыванием продуктов распада из сегмента конечности, подвергшейся продолжительному сдавлению, или раздавливанию.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1) По тяжести течения – легкий, средней тяжести, тяжелый;
2) По периоду – начальный, промежуточный, восстановительный;
По виду ишемического поражения конечности – компенсированной венозной недостаточности, стадия субкомпенсированой венозной недостаточности, стадия декомпенсированой венозной недостаточности, стадия артериальной недостаточности.
Клиника. Начальный период синдрома длительного раздавливания (СДР) характеризуется клиникой травматического шока (гемодинамические нарушения, дыхательная недостаточность, олиго- та анурия) и гиперкалиемия (нарушение сердечного ритма, блокады, экстрасистолы, фибриляция вплоть до асистолии). Продолжительность течения - первые 24-48 часов. Промежуточный период– клиника острой почечной недостаточности (олигурия, анурия, интоксикация). Продолжительность - от 3 до 8-12 сутки. Причина смерти - уремия. Восстановительный период СДР – восстановление функции почек (полиурия, изогипостенурия, потеря электролитов, глюкозы, аминокислот, местные осложнения: постишемические трофические расстройства (ячейки некрозов, язвы, контрактуры), присоединение инфекции, большая вероятность развития сепсиса. Причина летальных последствий - гнойно-септические осложнения.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь - организация аварийно-спасательных работ, адекватное обезболивание перед тем как вытянуть из-под завала, локальная гипотермия, пневматические шины, эластичное бинтование, щелочное питье.
б) Первая врачебная помощь - новокаиновые блокады (футлярные и паранефральные), инфузионная терапия, антибиотики, десенсибилизирующие препараты.
в) Квалифицированная помощь – комплексное противошоковое лечение, которое включает адекватную инфузионную терапию, выполнение хирургических вмешательств - проведение диагностических (для оценки жизнеспособности мышечной ткани) и лечебных фасциотомий, одномоментных гильотинных ампутаций, некректомий.
г) Специализированная помощь – все то, что и на третьем этапе, кроме этого: экстракорпоральная детоксикация - ранний плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ при уремии, гипербарическая оксигенация.
Черепно-мозговая травма
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1) По механизму травмы – открытые, закрытые;
2) По виду ранящего предмета – огнестрельные (пулевые, осколочные) и неогнестрельные;
3) По виду раневого канала – сквозные, слепые, касательные;
4) По отношению к полости черепа – проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающие;
5) По характеру повреждения органов и тканей – с повреждением и без повреждения покровных тканей, костей, черепа, мозга;
6) По виду повреждение головного мозга – сотрясение, ушиб, сдавление;
7) По локализации – лобовые, затылочные, теменные.
Клиника:
Сотрясение головного мозга –общемозговая симптоматика (головная боль, потеря сознания, слабость, ретроградная амнезия, диплопия, тахикардия), отсутствие повреждения костей черепа.
Ушиб головного мозга –общемозговая и очаговая симптоматика (парезы, параличи, гиперстезии, анестезии, нарушение функций тазовых органов, менингеальные симптомы, патологические рефлексы, гипотония, брадикардия, гипертермический синдром), возможное повреждение костей черепа.
При синдроме сдавлення головного мозга характерными симптомами являются наличие светлого промежутка (рост очаговых симптомов с течением времени) и анизокория.
При открытой черепно-мозговой травме вследствие крово- и ликворопотери синдром внутричерепной гипертензии не выражен, быстрое развитие внутричерепной инфекции.
Этапы лечения:
а) Первая медпомощь - предотвращение асфиксии и остановки сердца, введение ненаркотических анальгетиков, наложение асептических повязок при открытой травме, быстрая эвакуация в горизонтальном положении.
б) Первая врачебная помощь – дегидратация, назначение аналептиков, антибиотиков при открытой травме, искусственная вентиляция легких по показаниям, обезболивание, десенсибилизируюая терапия.
в) Квалифицированная и специализированная помощь – первичная хирургическая обработка при открытой травме и декомпресионные трепанации при синдроме сдавления с дальнейшей дегидратацией и терапией, которая направлена на улучшение мозгового кровообращения (антиагреганты, антикоагулянты).
8.С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Больной получил травму грудной клетки. Какой метод наиболее точный в уточнении предварительного диагноза гемоторакса?
a) плевральная пункция;
б) перкуссия;
в) аускультация;
г) рентгеноскопия;
д) пальпация.
2) Во время аварии больной получил закрытое повреждение органов брюшной полости с тяжелым кровотечением. Повреждение каких органов живота является противопоказанием к обратному переливанию крови во время операции?
a) печени;
б) селезенки;
в) полых органов;
г) поджелудочной железы;
д) брыжейки ободочной кишки.
3) Выделите наиболее информативный из перечисленных признаков внутрибрюшного кровотечения?
a) симптомы раздражения брюшины;
б) анемия;
в) тупость в пологих местах живота;
г) боль в животе;
д) данные лапароцентеза.
4) У больного проникающее ранение грудной клетки. Что является обязательным клиническим проявлением пневмоторакса при обследовании?
a) наличие крови в плевральной полости;
б) накопление эксудата в полости плевры;
в) наличие воздуха в плевральной полости;
г) наличие подкожной эмфиземы;
д) наличие повреждения ребер.
5) Пострадавшая получила ранение во время аварии. При обследовании выявленая подкожная эмфизема грудной клетки. Какой из перечисленных факторов может быть причиной подкожной эмфиземы при тупой травме грудной клетки?
a) повреждение бронха;
б) повреждение висцеральной плевры;
в) кровотечение в плевральную полость;
г) разрыв париетальной плевры;
д) повреждение перикарда.
6) Назовите какой главный синдром развивается при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюшной полости?
a) перитонит;
б) пневмоперитонеум;
в) внутрибрюшная геморагия с острой анемией;
г) острая почечная или печеночная недостаточность;
д) интоксикация.
7) Какой из перечисленных методов диагностики является наиболее информативным при закрытой травме живота с внутрибрюшным кровотечением?
a) лапароскопия;
б) лапароцентез;
в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
г) общий анализ крови;
д) компьютерная томография.
8) Пострадавший получил шахтную травму во время взрыва. Извлеченный из под завала через 5 часов с продолжительным здавлением ноги. Какое из перечисленных мероприятий медпомощи выполняется первым при синдроме длительного раздавливания на догоспитальном этапе?
a) охлаждение конечности;
б) введение сердечно-сосудистых препаратов;
в) наложение жгута на конечность;
г) иммобилизация конечности;
д) футлярная новокаиновая блокада.
9) Какой орган чаще всего повреждается при тупой травме в зоне левого подреберья?
a) селезенка;
б) левая почка;
в) хвост поджелудочной железы;
г) толстая кишка;
д) желудок.
9.Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
На протяжении 15 минут проводят контроль исходного уровня знаний. Потом студенты под контролем преподавателя собирают анамнез и проводят объективное обследование больных с ушибом грудной клетки, тупой травмой живота, сотрясением головного мозга. Если клиника имеет сосудистое отделение или реанимационное изучают больных с острыми постишемическими нарушениями (прототипы синдрома длительного раздавливания), или с позиционным синдромом, если такой больной находится на лечении в отделении. Главное, чтобы студенты при закрытых повреждениях всегда акцентировали внимание на возможные осложнения - повреждение жизненноважных органов и систем. По каждому больному четко формулируют алгоритм оказания неотложной помощи. Оценивают эффективность проведенных мероприятий. В конце занятия подводят итоги с помощью тестового контроля знаний студентов.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) а; 3) а; 4) в; 5) а; 6) а; 7) в; 8) б.
Граф
логической структуры занятия "Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота"
З А К Р Ы Т Ы Е П О В Р Е Ж Д Е Н И Я
Грудной клетки
Брюшной полости
Черепа
Синдром длительного сдавления
- Ушиб
- Сотрясение
- Сдавление
- Повреждение ребер
- Повреждение легких
- Повреждение сердца
- Повреждение органов средостения
- Пневмоторакс
- Гемоторакс
- Гемоперикард
- Ушиб
- Сдавленнее
- Повреждение паренхиматозных органов
- Повреждение полых органов
- Повреждение сердца
- Пневмоперитонеум
- Пневмоторакс
- Гемоперитонеум
- Перитонит
- Ушиб мозга
- Сдавление мозга
- Сотрясение мозга
- Повреждение костей черепа
- Епидуральная
гематома
- Субдуральная гематома
- Субарахноидальное
кровоизлияние
Клинические формы
- Легкая
- Средней тяжести
- Тяжелая
- Крайне тяжелая
Периоды
- Ранний - 3 сутки
- Промежуточный - 4-12 суток
- Поздний - с 12 сутки до 2- х месяцев
Первая помощь на догоспитальном этапе
Транспортировка пострадавших для обследования и госпитализации и предоставление квалифицированной или специализированной помощи.
Тема № 14. Открытые механические повреждения – раны
Актуальность темы. Проблема патогенеза и лечение ран относится к числу наистарейших разделов медицины и имеет многовековую историю. С полной уверенностью можно утверждать, что лечение ран - это одна из основных проблем хирургии.
Существует множество разнообразнейший методов и средств лечения ран, но ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому количество новых предложений не уменьшается, и до этого времени вопросы лечения ран и раневой инфекции является актуальными для практических врачей и ученых. Такой большой интерес и постоянное внимание к этой старой проблеме объясняется прежде всего тем, что представление о раневом процессе постоянно изменяется вместе с развитием медицины, биологии и технических наук. Кроме этого, прогресс науки всегда открывает новые возможности в лечении ран, особенно ярко это проявилось за последние десятилетия. Появление лазера, ультразвука, использование вакуумной и гидровакуумной обработки ран и другие технические средства, изменили возможности хирургической обработки ран. Широкое использование в технике и медицине помещений со сверхчистым воздухом разрешило подойти к лечению ран из принципиально новых позиций - лечить рану в управляемой абактериальной среде. Кроме того, в нынешнее время на ход раневого процесса серьезное влияние имеют изменения, которые возникают под действием разных факторов, таких как микрофлора ран и ее биологические свойства, а также реактивность организма. Не подлежит сомнению значения проблемы профилактики и лечение внутригоспитальной инфекции. С ранами, методами оказания первой помощи приходится иметь дело не только хирургам, но и любому человеку с целью оказания само- и взаимопомощи, поэтому основы раневого процесса должен знать каждый медицинский работник.
1. Общая цель занятия: Интерпретировать основные виды ран и характер раневого процесса в чистой и гнойной ране.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1.Владеть методикой диагностики 1. Определять послойное строение
разных видов ран, на основе действующих передней стенки живота, верхних
классификаций, определять локализацию и нижних конечностей
ран; (каф. гистологии, каф. анатомии);
2.Различать фазы клинического течения 2. Интерпретировать основы раневого процесса; регенерации тканей
(каф. гистологии).
3.Определять различнные виды заживления
ран.
3.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.
Руководство по гистологии / под ред. Акмаева И.Г., Быкова В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.
4.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1) У больного резанная рана до 3,0 см на передней поверхности предплечья. При промакивании стерильной салфеткой она медленно дифузно заполняется темной кровью. Какое кровотечение у пациента наиболее вероятное?
а) артериальное;
б) венозное;
в) капиллярное;
г) паренхиматозное;
д) смешанное.
2) У больного рана глубиной до сосочкового слоя кожи. Возможна ли самостоятельная полная регенерация всей поверхности раны и почему?
а) возможна, так как сохранен регенераторный слой кожи;
б) невозможна, так как это поражение глубокое;
в) возможна, так как все раны в пределах дермы имеют возможности к полной регенерации;
г) невозможна, так как сосочковий слой дермы не имеет клеток регенерации.
д) -.
3) Перечислите послойное строение кожи от поверхности до глубины?
а) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;
б) сетчатый слой, сосочковий слой, эпидермис;
в) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой.
4) Известно, что наиболее болезненны раны в местах с большим количеством нервных окончаний. Выберите из перечисленных наиболее мучительную локализацию ран?
а) средняя треть бедра;
б) верхняя треть предплечья;
в) нижняя треть голени;
г) кончики пальцев.
5) Регенерация раневых поражений сопровождается образованием грануляционной ткани. Из чего она состоит?
а) из слоя эластичных волокон;
б) из колагенових волокон;
в) из фибробластов и веретенообразных клеток.
6) Какая по локализации из перечисленных ран кожи наиболее опасная в плане возникновения кровотечения?
а) тыльная поверхность кисти;
б) латеральная поверхность плеча;
в) передняя поверхность бедра;
г) проекция лопатки;
д) теменной участок черепа.
7) Чем обусловленна барьерная функция грануляционной ткани?
а) высокой ее плотностью;
б) хорошей васкуляризацией;
в) отсутствием лимфатических сосудов;
г) отсутствием инервации.
8) У больного глубокое ранение бедра сразу под паховой связкой. Укажите проекцию сосудисто-нервного пучка по отношению к паховой связке?
а) в верхней трети;
б) на границе верхней и средней трети ее;
в) на границе средней и нижней трети ее;
г) в нижней трети.
5.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение раны, классификация ран;
Клинические признаки ран, отличие ушиба от раны;
Общая и местная реакции организма на рану;
Морфологические, физико-химические и биологические явления в ране, фазы раневого процесса;
Виды заживления ран. Условия для заживления первичным натяжением. Причины заживления ран вторичным натяжением;
Характеристика нормальных и патологических грануляций;
Причины замедленной регенерации;
Осложнение заживления ран.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002. – С. 141-168.
Дополнительная литература:
І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.-С.235-250
Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 360-370;
Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999. – С.251-263.
Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-159.
Материалы лекций;
7. Необходимый информационный материал:
Тактический алгоритм практического навыка «Перевязка асептичной раны»
| Шаги | Методика проведения |
| 1. Оценка состояния больного | 1. Осмотр, определение температуры тела, пульса, артериального давления |
| 2. Определение показаний к перевязке | 2. Боль в ране, промокание повязки, повышение температуры тела, загрязнение повязки, нарушение ее целостности |
| 3. Подготовка необходимого материала | 3. Подготовить стерильные марлевые шарики и салфетки, дезраствор, пинцеты, зажимы, бинты, фиксирующий материал |
| 4. Снятие наложенной повязки | 4. Снятие повязки проводится пинцетом |
| 5. Туалет кожи вокруг раны | 5. Обработка кожи дезинфицирующим раствором |
| 6. Осмотр раны | 6. Определить наличие припухлости, гиперемии или выделений из раны |
| 7. Обработка кожи вокруг раны | 7. Кожу и края раны обрабатывают дезинфицирующим раствором |
| 8. Наложение асептической повязки | 8. При отсутствии изменений в ране |
Тактический алгоритм практического навыка "Снятие швов с операционной раны"
| Шаги | Методика проведения |
| Все мероприятия проводят как в предыдущем алгоритме в пунктах с № 1 по № 7 включительно и, только начиная с пункта №8, переходят непосредственно к снятию швов | |
| 8. Снятие швов с операционной раны | 8. С помощью хирургического пинцета подтягивают край лигатуры ниже узла так, чтобы край лигатуры, которая утоплена в ткани, появился над кожей. Участок лигатуры, которая появилась из глубины зашитых краев раны, пересекают скальпелем. После этого наложенный ранее кожный шов вытягивают из ткани рывковым движением пинцета, который удерживает лигатуру. |
| 9. Обработка кожи вокруг раны | 9. Края раны обрабатывают антисептиком |
| 10. Накладывание асептической повязки | 10. При отсутствии расхождения краев раны |
Рана (Vulnus) – механическое нарушение целости наружных покровов тела (кожи или слизистых оболочек) с возможным повреждением глубьлежащих тканей или органов, характеризующееся болью, зияением и кровотечением. Различают раны: колотые (vulnus punсtum); резанные (vulnus іncіsum); рубленные (vulnus caesum); ушибленные (vulnus contusum); раздавленные (vulnus conguassatum); рваные (vulnus laceratum); укушенные (vulnus morsum); огнестрельные (vulnus sclopetarіum); смешанные (vulnus mіxtum).
Для прогнозирования течения раневого процесса важное значение имеет метод количественного учета микроорганизмов в ране. Метод разрешает объективизировать качество хирургической обработки и проводить контроль на этапах лечения ран. Так, при количестве микроорганизмов свыше 105 на 1 грамм биологической ткани в ране присутствует гнойное воспаление и можно говорить о дальнейшем заживлении раны вторичным натяжением.
Методика исследования состоит в следующем. Поверхность раны обрабатывают изотоническим раствором натрия хлорида, 70◦ этиловым спиртом, а потом высекают кусочек раны на всю глубину стерильным лезвием. Биоптат переносят в пробирку с 1,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и транспортируют в бактериологическую лабораторию. В лаборатории биоптат взвешивают, потом растирают и суспензируют 1:10 в изотоническом растворе натрия хлорида. После этого раствор высеивают на агар в чашки Петри. Через двое суток подсчитывают количество колоний. Количество микроорганизмов на 1 грамм ткани подсчитывают по специальной формуле.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) У больного глубокая резанная рана осложнилась нагноением. Назовите наилучшее средство для обеспечения оттока гнойного эксудата?
a) введение турунды с гипертоническим раствором;
б) повязка с протеолитическими ферментами;
в) введение в рану резиновой полоски;
г) дренирование с активной аспирацией;
д) введение в рану хлорвиниловой трубки.
2) После получения ушибленой раны в глубине ее возник некроз. Что ВЫ используете с целью ускорения процессов протеолиза и химической некректомии?
a) фибриноген;
б) мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь);
в) повязку с протеолитичскими ферментами;
г) антибиотики;
д) проточно-промывное дренирование.
3) Какой из перечисленных критериев будет характеризовать переход раневого процесса от 1 фазы (гидратации) к 2 фазе (дегидратации)?
a) изменение гнойной эксудации на серозную;
б) появление грануляций в ране;
в) увеличение объе
г) уменьшение размеров раны;
д) формирование рубца.
4) К основным элементам, образующим грануляционную ткань, относятся?
a) эритроциты;
б) лейкоциты;
в) фибробласты;
г) тромбоциты;
д) фибрин.
5) Чем характеризуется гнойная рана?
a) наличием корочки, которая крепко прикрывает дефект в ране;
б) обильным раневым отделяемым;
в) присутствием грануляционной ткани, заполняющей дефект в ране;
г) наличием келлоидного рубца, заполняющим дефект в ране;
д) наличием сгустка крови в ране.
6) У больного на 10 сутки после получения раны предплечья установили показания для ее аутодермопластического закрытия. Рана хорошо заполнена грануляциями, подготовлена для закрытия. Выберите признак "здоровых грануляций" на которые лучше всего выполнять аутослойику.
a) зернистые, красные, незначительные выделения;
б) плоские, мягкие, бледные, дряблые;
в) крупне, в виде "дикого мяса";
г) образование келлоида, плотной рубцовой ткани;
д) мелкозернистые, легко кровоточат при контакте, с обильным выделением.
7) Больная получила ножом резанную рану голени. Какими признаки она характеризуется?
a) ровные края, острые углы;
б) неровные, зазубренные, цианотичные края;
в) множественные кровоизлияния вокруг краев раны;
г) наличие гематомы вокруг раны;
д) отслоение лоскутов кожи по краям раны.
8) Колотая рана имеет некоторые специфические признаки, которые иногда предопределяют неблагоприятные условия для ее заживления. Какие признаки характеризуют колотую рану?
a) глубокое повреждение; благоприятные условия для анаэробной инфекции; невозможно ревизовать;
б) неровные, зазубренные, цианотичные края; почти всегда асептическая; небольшое кровотечение;
в) зияние равных краев; множественные кровоизлияния вокруг краев раны; очень мучительная;
г) неблагоприятные условия для анаэробной инфекции, легко ревизовать, всегда поверхностная;
д) почти безболезненная, неровные края раны со значительным отслоением кожи, неблагоприятные условия для анаэробной инфекции.
9) У больного укушенная рана кисти. Какой ведущий признак укушенной раны?
a) ровные зияющие края;
б) небольшая площадь повреждения;
в) рваные края, сопровождающиеся выраженной воспалительной реакцией и плохой регенерацией;
г) размозжение мягких тканей с повреждением костей и надкостницы;
д) неровные, пропитанные кровью края раны.
10) Больной во время падения получил рану конечности. За медпомощью не обращался. В каком случае возникают неблагоприятные условия для заживления раны первичным натяжением?
a) плотное соприкасание краев раны без натяжения;
б) отсутствие инфекции в ране;
в) отсутствие гематомы в ране;
г) сохранение жизнеспособности краев раны;
д) наличие инородных тел в ране.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Во время занятия студенты должны усвоить методику обследования больного или пострадавшегос раной. С этой целью они обследуют больных с разными видами ран (случайными, операционными, асептическими, инфицированными, проникающими в полости и т.п.). В жалобах и анамнезе больных необходимо выявить ведущие клинические признаки раны - прежде всего боль. Необходимо уточнить ее локализацию, давность, иррадиацию, связь с положением и движениями. Необходимо установить причины разных болезненных ощущений в зависимости от локализации раны и степенью повреждения нервных окончаний. Особое внимание необходимо придавать изменению болевых ощущений, разному их усилению, которое может свидетельствовать о развитии осложнений хода раневого процесса. Важнейшее значение имеет второй клинический признак раны - кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное) и средства его остановки. Необходимо уточнить – накладывался ли жгут и время его пребывания на конечности. Необходимо также уточнить время появления кровотечения (первичное или вторичное). Обследование больного проводится по общей схеме обследования хирургического больного. Обследование раны проводится в перевязочной после снятия повязки. Перевязку больному выполняют студенты, следуя всем правилам асептики, под присмотром преподавателя. Методика обследования раны должна включать осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. При осмотре необходимо отметить точную локализацию раны, ее размер, цвет окружающих тканей, глубину, форму, характер краев, дна, вид кровотечения, функцию органа. При пальпации определить болезненность, температуру окружающих тканей, напряжение мышц (при локализации раны на передний брюшной стенке). При перкуссии устанавливают притупление (кровотечение в полость). При локализации раны в проекции магистральных сосудов необходимо провести аускультацию для выявления шума, позволяющего заподозрить формирование аневризмы, проверить пульсацию артерии дистальнее места повреждения. На основании полученных данных необходимо сделать выводы о характере раны, фазе раневого процесса.
Для изучения процессов заживления ран студенты должны обследовать больного с раной, которая зажила первичным натяжением. В анамнезе данного больного особое внимание необходимо уделять факторам, влияющих на заживление раны (возраст больного, сопутствующая и основная патология, наличие опухолей, диабета, авитаминоза, хронической интоксикации). Придерживаясь требований асептики, студенты должны выполнить перевязку больному, провести объективное обследование самой раны. Обсуждают условия, необходимые для заживления раны первичным натяжением (отсутствие инфекции, плотное сопоставление однородных тканей, отсутствие нежизнеспособности краев, инородных тел и гематом). Выставляют показания к снятию швов. При отсутствии моментов, замедляющих сроки заживления раны, швы могут быть сняты на лице и шее через 3-4 суток, животе - 7-11 суток, бедре - 8 суток, голени - 10 суток, стопе - 12 суток.
Студенты должны усвоить методику снятия швов. Необходимо дать характеристику рубцу, образовавшемуся на месте заживления раны первичным натяжением. Потом в перевязочной необходимо обследовать больного с раной, заживающей вторичным натяжением. При сборе анамнеза данного больного необходимо особое внимание обратить на признаки раневой инфекции - основного момента, вызвавшего осложнение, или другие моменты, которые снижают заживление раны. При объективном обследовании гранулирующей раны необходимо основное внимание обратить на грануляционную ткань. Надо определить клиническую характеристику здоровых и патологических грануляций. Дальше необходимо объективное обследование больных с патологическими изменениями, обусловленные рубцами - обезображенное лицо, искривление шеи, контрактуры суставов, послеоперационные грыжи, злокачественное перерождение рубца. Необходимо провести сравнительную оценку видов заживления ран первичным и вторичным натяжением. При первичному натяжении - короткий срок регенерации, тонкий, подвижный рубец. При вторичном натяжении - сроки заживления удлиняются, создается грубый большой рубец.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) в; 4) г; 5) в; 6) д - благодаря хорошему кровоснабжению кожных покровов черепа и опасности значительного кровотечения; 7) в; 8) в.
СХЕМА: «Процессы заживления ран»
ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
УСЛОВИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ
- Плотное прилегание, но без натяжения
- Отсутствие гематомы в ране
- Сохранение жизнеспособности краев
- Отсутствие чужеродных тел и ячеек некроза
- Процесс заживления длится 5-7 суток
- Диастаз краев раны и наличие полости
- Наличие чужеродного тела в ране
- Наличие гематом, сгустков, некротического очага
- Отсутствие пластической способности (истощение, кахексия, авитаминоз)
- Наличие инфекции в ране
- Процесс заживления не ограничен
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭТАПНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
1. Первичная склейка краев, связующее вещество - фибрин
2. Заполнение щели эксудатом, кровью, лимфой, лейкоцитами
3. Мертвый материал и патогенные микробы фагоцитируются полинуклеарами и местными тканевими клетками
4. Макроцити выносят захваченные продукты распада и бактерии в лимфоузлы; вследствие гибели полинуклеаров образовываются ферменты, растворяющие мертвые ткани и уничтожают патогенные микробы
5. Параллельно с явлением склеивания и эксудации идет процесс пролиферации тканевих элементов за счет соединительнотканных, эндотелиальных клеток и эпидермиса
1. Поверхность раны покрывается тонким слоем свернутой крови, которая вместе с эксудатом в ране образует фибриновую пленку
2. При наличии инфекции развивается воспаление
3. Края раны припухают, гиперемия, повышение температуры, дно сочится серозно-гнойными выделениеми
4. Через 48 часов появляются небольшие узелки ярко-красного цвета и вся поверхность заполняется грануляциями
5. Грануляционная ткань определяется когда рана очищается от всех погибших элементов тканей
6. Постепенно грануляции, покрывающие поверхность раны заполняют всю полость раны и даже кое-где выступают над кожей
Граф логической структуры занятия "Открытые механические повреждения - раны"
КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
По происхождению
В зависимости от инфекции
В зависимости от раневого канала
По отношению к полостям тела
По характеру травмирующего агента
- Целенаправленные: операционные,
боевые
- Случайные
Колотые, резанные, рубленные, ушибленные, раздавленные, укушенные, , огнестрельные, смешанные
- Асептические
- Инфицированные
- Сквозные
- Слепые
- Касательные
- Проникающие
- Непроникающие
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАН
ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
Местные
Общие
Гидратации - 1 фаза
Дегидратации - 2 фаза
- Болезненность
- Кровоточивость
- Зияние
- Анемизация
- Шок
- Возбуждение
- Воспалительная реакция
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИИ РАН
Воспалительного характера:
- Лимфангоиты, лимфадениты, гнойники возле и вдали от источника инфекции, сепсис
- Анаеробная инфекция, столбняк, сепсис дифтерия, скарлатина раны
Со стороны нервной системы:
- Боль, анестезия
Со стороны кровообращения:
- Кровотечение (первичное, вторичное, гемофилическое, холемическое)
- Тромбофлебиты, тромбозы и некрозы вокруг ран
Со стороны обмена веществ и эндокринной системы:
- Ацидоз, обезвоживание, интоксикация
Со стороны рубца- Гипертрофия, келлоид, контрактуры, язвы, озлокачествление, свищи, оссификация, эвентрации
Тема № 15 Основные принципы лечения ран
Актуальность темы. Лечение ран является одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Каждому врачу, особенно хирургу по специальности, в повседневной практике приходится постоянно встречаться с наиболее распространенной разновидностью травматизма - ранами. От своевременного и правильного лечения, от успешной профилактики осложнения раневого процесса зависит результат лечения, а иногда и жизнь больного. Тяжелыми осложнениями ран при их распространенности и несвоевременном предоставлении помощи являются анемия, шок, сепсис. Знание основных принципов лечения ран представляет собой важнейший элемент процесса формирования врача.
1. Общая цель занятия: Овладеть основными принципами лечения ран.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1.Владеть методикой общего 1. Интерпретировать послойное и специального обследования больного с строение кожи (каф. анатомии, раной; гистологии);
2.Определять основные принципы 2. Интерпретировать основы
лечения больного с раной в регенерации тканей (каф. зависимости от характера раневого гистологии);
процесса и его осложнений;
3.Владеть основными принципами 3. Интерпретировать пути
лечения чистых ран; распространения и особенности
4.Владеть принципами лечения течения инфекции в организме гнойных ран человека (каф. микробиологии).
3.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре анатомии и гистологии, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.
Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.
Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161
4.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1) Через какой срок начинают бурно размножаться микроорганизмы, попавшие в рану,:
а) 1-3 часа;
б) 6-12 часов;
г) 24-48 часов;
д) 12-24 часа.
2) При глубоких ранах со слепым каналом без доступа воздуха, например, колотых или огнестрельных, возникают благоприятные условия для развития некоторых микроорганизмов. Назовите их?
а) анаэроби;
б) аэробы;
в) сапрофитная микрофлора.
3) Известные следующие пути проникновения инфекции в организм человека: контактный, воздушно-капельный, лимфогенный, гематогенный. Какой из них является наиболее вероятным для случайных ран?
а) гематогенный;
б) воздушно-капельный;
в) лимфогенный;
г) контактный;
4) Назовите последовательность послойного строения кожи от поверхности к глубине:
а) эпидермис, сосочковий слой, сетчатый слой;
б) эпидермис, сетчатый слой, сосочковий слой;
в) сосочковий слой, эпидермис, сетчатый слой.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Общие принципы лечения ран, первая помощь при резанных ранах;
Первичная хирургическая обработка раны, цель, техника выполнения, показания, противопоказания, возможные осложнения;
Особенности первичной хирургической обработки укушеных и огнестрельных ран;
Основные принципы лечения ран с учетом микробиологического фактора, фазности процесса, общей и местной реакции организма;
Методы лечения ран: открытый, закрытый, осмо- и ферментотерапия, физиолечение, витаминный, биологический, антисептический методы;
Вторичная хирургическая обработка ран (показания, противопоказания);
Лечение гнойных и гранулирующих ран;
Виды швов на рану.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 263-269.
С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 168-186.
Дополнительная литература:
І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 250-259
Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 151-166;
Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С. 370 - 377;
7.Необходимый информационный материал.
Лечение асептических ран является наиболее простым - оно заключается в только в покое и защите от инфекции. Если в процессе заживления не происходит инфицирование, то на 5-7 сутки она заживает. Все случайные раны инфицированы. Иногда инфекция настолько слабая, что ликвидируется благодаря тканевой реакции. В большинстве случаев лечения включает проведение мероприятий механического, физического, химического и биологического порядка в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение, от характера, размера раны и степени загрязнения. При оказании помощи основными задачами являются удаление инфекционного очага, инородных тел нежизнеспособных и омертвелых тканей, для чего и проводится первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.
ПХО – это иссечение краев и дна раны на ширину в среднем 0,5-2,0 см с последующим восстановлением тканей. Нельзя смешивать ПХО с туалетом раны. Туалет раны – это обработка раны антисептическими средствами, ревизия, осмотр, дренирование раны, но без иссечения краев и дна. Задачами первичной хирургической обработки раны являются создание наиболее благоприятных условий для заживления раны первичным натяжением путем механического удаления травмированных, раздавленных, загрязненных тканей, скоплений сгустков крови, гематом, чужеродных тел и т.д., которые являются питательной средой для бактерий. Объем первичной хирургической обработки зависит от того, имеет ли место повреждение сосудов, нервов, костей, внутренних органов и/или можно после этого свести рану без натяжения ее краев.
Выполнение ПХО включает:
1. Контроль раны (осмотр, предварительная и окончательная остановка кровотечения);
2. Разрез раны с целью полноценной ревизии и создания условий для оттока раневого эксудата;
3. Иссечение краев и дна раны на 0,5-2,0 см и дренирование;
4. Наложение первичных швов (во время войны это запрещалось за исключением открытого пневмоторакса, ранений брюшной полости и суставов).
При этом разрез выполняется: при значительных ранах с грубыми нарушениями целостности тканей и отслоениями и карманами; при небольших ранах, но, позднем поступлении - через 18-20 часов; при своевременном поступлении, но с ранним бурным развитием воспалительных изменений. Все раны с иссечением должны быть дренованы. Не желательно ставить сквозных дренажей, лучше поставить два отдельных дренажа. Повязки, которые накладывают на свежие раны, не следует менять без прямых на то показаний (кровотечение, боль в ране, чувство распирания в ране, повышение температуры тела и т.д.).
Не нуждаются в ПХО:
Мелкие поверхностные ранения покровов;
Колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
Из огнестрельных ранений: а) свозные пулевые ранения с гладкими входными и выходными отверстиями при отсутствии существенных повреждений по ходу раневого канала; б) множественные слепые ранения, которые связаны с проникновением большого количества мелких осколков. Во всех других случаях показана ПХО раны.
Под хирургической обработкой гнойной ранынеобходимо понимать широкий ее разрез с раскрытием карманов и затеков с иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей. Различают полную и частичную обработку гнойной раны. Противопоказанием к полной хирургической обработке является - опасность повреждения жизненноважных образований (нервов, сосудов, сухожилий).
Из современных методов лечения гнойной раны отмечают: обработку раны пульсирующей струей, метод вакуумной обработки, обработка с помощью ультразвука и лазера, криохирургия и разнообразные виды дренирования гнойных ран. В условиях использования современных методов лечения гнойной раны появились новые методики наложения швов на гнойную рану:
а) Наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии;
б) Наложение первичных отсроченных швов после энзимотерапии гнойной раны;
в) Наложение швов в условиях активного беспрерывного дренирования гнойной раны.
Противопоказание для наложения швов на гнойную рану:
а) Невозможность полноценной подготовки раны;
б) Наличие зональных изменений кожи;
При огнестрельных ранениях ПХО считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения, отсроченной – если проводится до 48 часов и поздней - если проводится позднее 48 часов.
Алгоритм практического навыка "Первичная хирургическая обработка раны"
| Шаги | Техника выполнения |
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментария, дезраствора | 1. Подготовить стерильное белье, перевязочный материал, шарики, йодонат, спирт, скальпель, зажим, пинцеты, дренажи, иглодержатель, шовный материал, иглы, крючки, дезраствор |
| 2. Обработка кожи вокруг раны | 2. Кожу вокруг раны побрить, почистить спиртом, обработать антисептиком |
| 3. Отграничивание операционного поля | 3. Вокруг операционного поля укладывают стерильное белье |
| 4. Обезболивание местное или общее | 4. Проведение обезболивания |
| 5. Осмотр раны, определение границы иссечения | 5. Определить степень поражения тканей, сосудов, наличие "карманов" |
| 6. Промывание раны дезраствором | 6.Рану заливают дезраствором (фурацилином, 3% Н2О2), высушивают |
| 7. Иссечение краев раны и ее дна | 7. Иссечние проводят от верхних слойов к глубоким, поддерживая ткани, которые удаляют зажимом |
| 8. Смена инструментария и перчаток | 8. Предупреждение загрязнения обработанной раны |
| 9. Остановка кровотечения из операционной раны | 9. Наложение зажимов на сосуды и их перевязка или проведение электрокоагуляции |
| 10. Зашивание раны, при необходимости - дренирование | 10. Зашивание раны выполняется или первичным глухим хирургическим швом, или с введением дренажа, или наложением первичного отсроченного хирургического шва |
| 11. Наложение повязки | 11. Наложение повязки любого типа |
| 12. Иммобилизация конечности | 12. Иммобилизация выполняется любым методом, удовлетворяющим конкретную клиническую ситуацию |
| 13. Иммунизация против столбняка и бешенства | 13. Согласно инструкции |
Алгоритм практического навыка " Перевязка гнойных ран"
| Шаги | Техника выполнения |
| 1. Подготовка необходимого материала, инструментов, дезрастворов | 1. Подготовить шарики, стерильные салфетки, дезрастворы, пинцеты, зажимы, скальпель, фиксирующую повязку |
| 2. Снятие наложенной ранее повязки | 2. Снятие повязки выполняется пинцетом |
| 3. Обработка кожи вокруг раны дезраствором | 3. Обрабатывается кожа раствором дезраствором как при обработке операционного поля |
| 4. Удаление экссудата из раны | 4. Промокание раны марлевыми шариками |
| 5. Осмотр раны | 5. Зажимом, пинцетом, крючками разводят ткани, осматривают дно и края раны |
| 6. Туалет раны | 6. Промывание полости раны раствором антисептика (например, 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина, бетадина и др.) |
| 7. Высушивание раны | 7. Промокание раны марлевыми шариками |
| 8. Иссечение некротических тканей | 8. С помощью зажима или пинцета и скальпеля иссекают края до здоровых тканей |
| 9. Дренирование раны | 9. Дренажная трубка устанавливается на дно раны |
| 10. Наложение повязки | 10. Выполняется рыхлое тампонирование марлевыми тампонами, смоченными лечебными растворами, бинтование или наложение фиксирующего материала |
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Какое из перечисленных мероприятий не отвечает задачам первичной хирургической обработки раны?
a) ликвидация карманов, посторонних тел, сгустков крови в ране;
б) обеспечение ровных краев раны;
в) иссечение нежизнеспособных тканей;
г) активная аспирация;
д) глухое ушивание раны с нарушением оттока раневого экссудата.
2) Первично-отсроченный шов - это:
a) шов, который накладывают после первичной хирургической обработки раны;
б) шов, который накладывают после операции, но завязывают на 3-4 сут, при
отсутствии инфекции в ране;
в) шов, который накладывают на гранулирующую рану через 7-8 суток после ее
возникновения;
г) шов, который накладывают на 15-20 сутки после возникновения раны;
д) шов, который накладывают после обработки гнойной раны.
3) У больного через месяц после получения раны решили закрыть ее путем наложение шва. Определите, какой шов накладывается при таком сроке существования раны?
a) первичный;
б) первично-отсроченный;
в) ранний вторичный;
г) поздний вторичный;
4) У больной рубленная рана бедра. В ране грануляционная ткань, крае ровные, подвижные, рубцовой ткани нет. Какой шов можно использовать для закрытия такой раны?
a) первичный;
б) первично-отсроченный;
в) ранний вторичный;
г) поздний вториний;.
5) Какие из перечисленных ран при равных условиях (время после травмы, размер, локализация) чаще не подлежат первичной хирургической обработке?
a) рубленные;
б) раздавленные;
в) покусанные;
г) колотые;
д) сильно загрязненные.
6) У больного рубленная рана бедра 7,0 х 1,0 см, глубиной до 6,0 см, которую он получил 4 суток назад. Из глубины раны при пальпации выделяется густой гной. Какое из перечисленных средств будет первоочередным в лечении такой гнойной раны?
a) обработка поверхности раны антисептиками;
б) дренирование раны;
в) поддержка комфортной температуры окружающей среды;
г) уменьшение общей интоксикации;
д) активация иммунных реакций.
7) При каких повреждениях показана первичная хирургическая обработка раны?
a) ссадина плеча;
б) сквозное ранение при отсутствии по ходу канала повреждений;
в) множественные слепые ранения мелкими осколками;
г) резанная рана кисти длиной 3,0 см 6-12 часовой давности;
д) укушенная рана тыла кисти трехсуточной давности.
8) У больного резанная рана голени, которую он получил 3 суток назад с наличием признаков гнойного воспаления в ране и перифокально. Каким образом целесообразно провести лечение такой раны?
a) иссечение краев раны, наложение глухого первичного шва;
б) иссечение краев и наложение первично-отсроченного шва на фоне антибактериальной терапии;
в) оставить рану открытой, провести курс антибактериальной терапии;
г) иссечение краев, активное дренирование с первичным швом раны на фоне антибактериальной терапии;
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты под руководством преподавателя в перевязочной проводят обследование больного с асептической раной с наложенными швами при наличии в ней резинового дренажа или микроирригатора. На основе данных обследования выполняются лечебные мероприятия, которые оказывают содействие заживлению раны первичным натяжением (введение антибиотиков, антисептиков, использование физиотерапевтических процедур). Потом студенты обследуют и выполняют перевязку больному с инфицированной раной. При объективном обследовании раны оценивают фазу хода раневого процесса и используют патогенетично обусловленные меры по ликвидации воспалительного процесса. Особое внимание обращают на первичную хирургическую обработку раны. Принципиальное значение имеет заключительный этап ПХО - наложение швов: а) первичный шов накладывают в мирное время при условии стационарного лечения и использования антибиотиков; б) в мирное время ПХО разрешает выполнять ответственные операции на сосудах, нервах, сухожилиях, костях; в) первично-отсроченные швы накладывают в срок от 2-3 до 5-6 суток при отсутствии инфекции в ране; г) ранние вторичные швы накладывают через 7-14 дней; д) поздние вторичные швы - через 3-4 недели, тогда, когда приходится высекать рубцовую и частично грануляционную ткань, для обеспечения подвижности краев раны. Необходимо различать раннюю ПХО раны (выполняется в первые сутки после ранения), отсроченную (выполняется на 2 сутки с момента ранения при условии введения пострадавшему антибиотиков) и позднюю - с момента появления процесса инфицирования в ране до нагноению раны. Необходимо помнить, что введение антибиотиков предупреждает развитие раневой инфекции и разрешает отсрочить время ПХО раны. При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на такие методы лечения инфицированных ран, как промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумное дренирование и прочие.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) а; 3) г; 4) а.
Граф логической структуры занятия "Основные принципы лечения ран"
ЛЕЧЕНИЕ РАН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН
ДРЕНИРОВАНИЕ РАН
ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
Пассивное
Активное:
аспирационное;
промывное
1. Цель операции - предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны;
2. Иссечение мертвых тканей выполняется при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение);
3. Операция выполняется в негранулирующей и в ране, которые не содержат гноя;
4. Выполняется в первые часы после ранения.
1. Цель операции - ликвидация и предупреждения раневой инфекции и острого воспаления в ране;
2. Иссечение омертвелых тканей проводится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция);
3. Операция выполняется в гранулирующей, а также в гнойной ране;
4. Выполняется в первые дни после ранения
ВИДЫ ШВОВ НА РАНЫ
КОНСЕРВАТИВНОЕ И ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН
ПЕРВИЧНЫЙ ШОВ
ВТОРИЧНЫЙ ШОВ
1. Ультрафиолетовое и лазерное облучение;
2. Обработка ультразвуком;
3. Обработка пульсирующей струей антисептика;
4. Лечение в абактериальной среде;
5. Обработка озоном;
6. Вакуумная обработка;
7. Аутодермопластическое закрытие;
8. Энзимотерапия;
9. Дезинтоксикационное и иммуностимулирующее лечение;
10. Антибактериальная терапия.
1. Первичные - накладываются сразу же после выполнения первичной хирургической обработки раны к появлению грануляционной ткани в ране;
2. Первично-отсроченные швы - накладываются на любую случайную рану до суточной давности после первичной хирургической обработки, а через 1-5 суток -при отсутствии воспалительной реакции завязываются.
1. Вторичные швы - накладывают в поздние сроки при дезадаптации краев раны;
2. Ранний вторичный шов - на гранулирующую рану с подвижными краями к развитию рубцовой ткани;
3. Поздний вторичный шов - накладывают на гранулирующую рану в которой уже есть элементы рубцовой ткани (позднее 21 суток после ранения).
Тема № 16 Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии.
Актуальность темы. Основным условием лечения ран является восстановление целостности тканей. Иногда возникают моменты, когда восстановить ткани не представляется возможным ввиду обширности их поражения или наличия значительных дефектов. В этих случаях прибегают к замещению дефектов собственными тканями близлежащих или отдаленных участков тела, иногда взятых у другого человека или животного или искусственно созданных. Область хирургии, которая занимается обновлением формы и функции тканей и органов имеет название пластической, репаративной, или восстановительной хирургии. Почти рядом с пластической и восстановительной хирургией стоит косметическая хирургия, основная задача которой исправление недостатков развития, или приобретенных дефектов внешности и формы тела. В наше время пластическая хирургия занимает ведущую позицию во всех направлениях хирургии, появилась и новая дисциплина в хирургии - трансплантология. Кроме чисто хирургических проблем в ее компетенцию входит консервация органов и тканей. Неслучайно сегодняшний период развития хирургии как науки, носит название периода реконструктивной и восстановительной хирургии, основанного на принципах физиологической хирургии. Тенденция сделать травматические оперативные вмешательства менее деструктивными, более физиологическими - сегодня является ведущей во всех разделах хирургии. Поэтому знакомство студентов с принципами лечения обширных раневых дефектов, основными достижениями пластической хирургии и трансплантологии является неотъемлемой частью адекватной клинической подготовки современного врача.
1. Общая цель занятия. Овладеть основными принципами лечения распространенных раневых дефектов.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Пользоваться современной 1. Интерпретировать основы построения терминологией, для определения словосочетаний по правилам латыни
пластических оперативных вмешательств; (каф. латинского языка)
2. Определить особенности иммунных 2. Интерепретировать типы имунных
реакций организма и пути преодоления реакций организма человека
их при пластических вмешательствах (каф. микробиологии);
и трансплантации;
3. Пазличать пластические материалы, 3. Интерепретировать основы которые используют в пластической регенерации тканей, послойное хирургии; строение кожи.
4.Определять разные типы 4. Интерепретировать особенности
кожно- пластических операций и течения инфекции в организме
методы подготовки к ним больных; человека (каф. микробиологии).
3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах анатомии, латинского языка, гистологии, микробиологии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Козовик І.Я., Шипайло Л.Д. Латинська мова .- К:Вища школа, 1976 .- С. 59-63
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VIII. – С. 393-400.
Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. – Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. – С. 9-52.
Ситник І.О., Климнюк С.І., Творко М.С. Мікробіологія, вірусологія, імунологія. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 1998. – С. 148-161, 164-221.
4.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1) Чем обусловленный трансплантационный иммунитет?
а) гуморальной реакцией;
б) клеточной реакцией по типу немедленной гиперчувствительности;
в) клеточной реакцией по типу медленной гиперчувствительности;
г) реакцией розеткообразования;
2) От чего зависит успех трансплантации органов и тканей:?
а) совместимости индивида по системе АВО;
б) биологической совместимости;
в) биохимической совместимости;
г) психологической совместимости;
3) Чем представлен морфологический субстрат при аллергической реакции медленного типа?
а) инфильтрацией пораженных участков эозинофилами;
б) инфильтрацией поврежденных участков мононуклеарами;
в) инфильтрацией пораженных участков тучными клетками;
4) Что такое лимфокины?
а) сенсибилизированные Т-лимфоциты;
б) сенсибилизированные В-лимфоциты;
в) медиаторы клеточного иммунитета;
г) медиаторы гуморального иммунитета;
5) Назовите основную антигенную систему, которая существует на лейкоцитах?
а) система HLA;
б) система АВО;
в) система Домрок, Kіdd, Диего
6) У больной после протезирования сердечного клапана возникло инфицирование его на фоне обострения хронического бронхита. Назовите наиболее вероятный путь распространения эндогенной инфекции в этом случае.
а) контактный;
б) лимфогенный;
в) гематогенный.
г) по продолжению.
7) У больного рана бедра 1,0 % поверхности тела после травмы с некрозом дермы до сосочкового слоя. Может ли такая рана зажить без пластического закрытия ее?
а) да, так как сохранен регенераторный слой кожи;
б) нет, так как поражение глубже регенераторного слоя;
в) нет, так как регенераторный слой дермы только в пределах эпидермиса.
8) Какие клетки отвечают за гуморальное звено иммуной реакции человека?
а) макрофаги;
б) Т-лимфоциты;
в) В-лимфоциты;
г) нейтрофилы.
д) эозинофилы.
9) Через какое время после контаминации чаще всего появляются признаки развития инфекции в организме человека?
а) 1-6 часов;
б) 6-18 часов;
в) 24-48 часов;
г) 48-72 часа.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Виды пластических операций;
Реакция тканевой несовместимости и средства ее предупреждения;
Консервация органов и тканей;
Виды тканевой пластики (кожная, мышечная, слойика сухожилия, нерва, сосудов, костная слойика);
Трансплантация органов (эндокринных желез, почек, печени, сердца, поджелудочной железы, реплантация конечности);
Основные принципы организации работы отделений трансплантации органов и отделений пластической хирургии.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 476-481
. С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С.674-681; 706-720.
Дополнительная литераура:
І.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. – К: „Здоров’я”, 1999. – С. 261-290.
Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига:”Звайгзне”, 1989.- С.574-595;
Матеріали лекції;
7. Необходимый информационный материал.
Терминология:
Аутотрансплантация –донор и реципиент одно и то же лицо;
Изотрансплантация –донор и реципиент однояйцевые близнецы;
Сингенная трансплантация –донор и реципиент родственники 1 степени;
Алотрансплантация (гомотрансплантация) –донор и реципиент принадлежат к одному биологическому виду (от человека к человеку);
Ксенотрансплантация (гетеротрансплантация) – донор и реципиент принадлежат к разным биологическим видам (от животного к человеку);
Протезирование –когда используются синтетические материалы, неорганические вещества;
Реплантация –возвращение утраченного органа (конечности) на свое анатомическое место;
Имплантация –пересадка ткани или органа в толщу тканей или какую-нибудь полость тела;
Ортотопическая трансплантация –пересадка органа с восстановлением бывших топографоанатомических взаимоотношений (предусматривает удаление пораженного органа);
Гетеротопическая трансплантация –пересадка органа в ненормальное ложе (анастомозирование с окружающими сосудами) с оставлением пораженного органа.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1) Для закрытия дефекта носа после травмы у больной использовали индийский метод. Ткани какой части тела используют для индийского метода пластики носа?
a) используют кожный лоскут бедра;
б) используют кожный лоскут плеча;
в) используют кожный лоскут передней брюшной стенки;
г) используют кожный лоскут лба;
д) используют кожный лоскут ягодицы.
2) У больного после травмы стопы возникла рана пятки, которая нуждается в пластическом закрытии. Какой из видов кожной пластики наиболее эффективен при пересадке на подобные труднорегенерирующие участки?
a) пересадка кожного лоскута на питающей ножке;
б) свободная пересадка мелкими кусочками кожи;
в) пересадка рогового слоя эпидермиса;
г) пересадка полнослойного лоскута кожи без подкожной клетчатки;
д) пересадка полнослойного лоскута кожи с подкожной клетчаткой.
3) Больному выполнено свободное аутопластичне закрытие раны голени тонким кожным лоскутом. На 3 сутки повязка снята. Какие признаки указывают на начало приживления кожного лоскута?
a) бледность его;
б) покраснение;
в) цианотический вид;
г) отечность с наличием пузырей;
д) гематомы под лоскутом и раневое отделяемое.
4) У больного рана голени с хорошими грануляциями, округлой формы, глубиной до 0,2 см, площадь 0,5 %. Решено выполнить пластическое закрытие раны. Выберите оптимальный способ закрытия такой раны.
a) тонким аутодермальним лоскутом;
б) толстым кожно-подкожным лоскутом ;
в) пересадку лоскута на питающей ножке;
г) ксенотрансплантация кожи свиньи;
д) наложить вторичные швы.
5) После трансплантации органа у больных используют средства для подавления реакции отторжения трансплантата. Какие препараты используют для этого в современной трансплантологии:
a) антибиотики;
б) антисептики;
в) цитостатики;
г) антигистамины;
д) иммуностимуляторы.
6) Больной получил травму ноги. В каких случаях используется пластика сухожилий после травмы?
a) при ампутации пальцев кисти и стопни;
б) при возникновении травматического тендовагинита;
в) при травматических отрывах мышц;
г) при переломах ногтевих фаланг пальцев;
д) при возникновении бурсита.
7) У больного после трансплантации почки возникло осложнение. Какое наиболее неблагоприятное осложнение возникает при тансплантации органов?
a) воспаление пересаженного органа;
б) гемодинамический шок;
в) пневмония;
г) отторжение трансплантата;
д) острая сердечно-сосудистая недостаточность.
8) Для временного закрытия раны голени у больной после ожога использовали подготовленную консервированную кожу свиньи. Какой вид временной пластики использован в данном случае:
a) аутогенная;
б) алогенная;
в) ксеногенная;
г) изогенная;
д) сингенная.
9) У больного с циррозом печени выполнили трансплантацию левой доли печени от однояйцевого близнеца. Пораженную левую долю удалили для размещения трансплантата. Как определить такую трансплантацию по виду взятого пластического материала и в зависимости от размещения его в организме?
a) аутогенная, ортотопическая;
б) изогенная, ортотопическая;
в) ксеногенная, гетеротопическая;
г) изогенная, гетеротопиская;
д) сингенная, ортотопическая.
10) После травматического отрыва пальца кисти больному проведена микрохирургическая операция с восстановлением оторванного пальца. Как называется такое оперативное вмешательство?
a) аутогенная ортотопическая трансплантация пальца;
б) реплантация пальца;
в) имплантация пальца;
г) протезирование пальца;
д) аутогенная гетеротопическая трансплантация пальца.
11) У больной для закрытия раны голени использовали метод перемещения лоскута для закрытия по-Филатову. В чем заключается такой метод пластического закрытия ран?
a) перемещение толстого свободного лоскута;
б) пластика тонким перфорированным аутодермальним лоскутом, взятым с бедра;
в) этапное перемещение лоскута на питающей ножке в виде стебля;
г) свободная пересадка мелкими кусочками кожи;
д) перемещение лоскута на питающей ножке со здоровой голени.
12) Какая основная цель эстетических (косметических) вмешательств в отличие от реконструктивно-пластических?
a) улучшение качества жизни;
б) восстановление утраченной функции;
в) улучшение функции органа;
г) восстановление нормального анатомического строения;
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов
На занятии надо показать знание классических методов кожной пластики. В перевязочной студенты обследуют больных с трофическими язвами, ранами, ожогами, устанавливают показания к кожной слойике. Необходимо оценить готовность больных к этой операции, при этом используют критерии общего и местного характера. Проводится разбор больного с сосудистой патологией, возможные способы пластических вмешательств у таких больных. Студенты знакомятся с организацией работы отделений трансплантации и пластической (эстетической) хирургии. Знакомятся с основными хирургическими пластическими вмешательствами.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) а; 3) б; 4) в; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в; 9) в.
Граф логической структуры занятия "Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии"
ПЛАСТИЧЕСКИЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
В зависимости от вида пластического материала
В зависимости от вида трансплантированных тканей
В зависимости от связи с исходным положением
Аутогенная
Алогенная
Изогенная
Ксеногенная
Сингенная Протезирование органов
и тканей
Кожная
Костная
Мышечная
Сосудистая
Сухожильная
Органная
Нервная
Зависимая - на питающей ножке
Независимая:
- имплантация
- трансплантация
- реплантация конечности
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ
В зависимости от размещения трансплантированных тканей
Эндокринных желез
Печени
Почек
Сердца
Комплекса: сердце-легкие
Основные проблемы
Ортотопическая
Гетеротопическая
Предупреждение тканевой несовместимости
Консервация органов и тканей
Тема №17 Ожоги, отморожения, электротравма
Актуальность темы. Ожоги составляют одну из наиболее актульных проблем современной медицины и хирургической практики. Актуальность проблемы термических поражений определяется относительно высокой частотой их в быту и на производстве, тяжестью ожоговой травмы, сложностью и продолжительностью лечения больных с ожогами, частой инвалидностью, а также сравнительно высокой летальностью.
Актуальность проблемы определяется также ее важнейшим значением для современной военно-полевой хирургии. Статистические данные о месте ожогов в структуре заболеваемости в нашей стране свидетельствуют о том, что они составляют 3-5% среди больных хирургических клиник. Ожоги известные с давних времен, им хирурги всегда уделяли значительное внимание, однако способы и средства лечения долгие года оставались несовершенными, а следствия лечения ожогов были довольно скромными. По сути только за последние 50 лет проблема термической травмы подверглась широкой экспериментальной и клинической разработке как в нашей стране так и за границей, и на сегодняшнее время в изучении ожоговой болезни и в лечении больных с термической травмой достигнуты значительные успехи. Поэтому умение оказания адекватной первой помощи пострадавшему пациенту с термическим поражением - задача каждого медицинского работника.
Отморожение и электротравма также встречаются довольно часто, при этом как в мирное, так и в военное время. Важнейшее значение имеет профилактика этих поражений, в чем значимость медицинского работника исключительно высокая. Рядом со средствами охраны труда, соблюдением техники безопасности видное место занимает санитарно просветительская работа среди населения, а также умение предоставить первую помощь при поражении электрическим током, а также общем и местном охлаждении организма.
1. Общая цель занятия: научиться оценивать тяжесть ожоговой и холодовой травмы, обнаруживать признаки поражения электрическим током и оказывать первую медпомощь пострадавшим.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
Конкретные цели: Исходные знания и умения:
Уметь: Знать:
1. Выявить этиологию ожогов и 1. Интерпретировать гистологическое определить площадь ожогового строение кожи и ее основне функции
поражения, пользуясь правилом (каф.гистологии)
«девяток» и «ладони» 2. Интерпретировать основы терморе-
2. Пользоваться классификацией ожо- гуляция организма человека, владеть говой болезни и отморожений методами термометрии (кафедра
3. Выявлять клинические признаки нормальной физиологии отморожений и электротравмы, человека)
общего охлаждения, теплового удара, 3.Интерпретировать физиологичес- гипертермического синдрома, кие основы действия электротока определять глубину поражения на организм человека, низкого и
ожоговых ран, определять период высокого напряжения (кафедра ожоговой болезни. нормальной физиологии человека)
4. Научиться диагностировать 4.Интерпретировать физиологические
ожоговый шок и усвоить основные основы регуляции и взаимодействия принципы противошокових мер. дыхательной системы организма и
5. Определить основне принципы кислотно-щелочного состояния крови
лечения отморожений та ожоговых (каф.нормальной физиологии
травм в зависимости от периода человека).
заболевания.
6.Владеть основными средствами
оказания неотложной помощи
больному с электротравмой.
3. Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
В. Г. Елисеева Гистология.-М.-„ГИМЛ”,1963.- С.418-440;
б) А.Д. Адо и Л.М.Ишимова Патологическая физиология.-М.:Медицина, 1980.-С.76-80;
Физиология человека в 3-х томах. Пер. с англ./Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.-М.: Мир,1996 (Том2, разделы V и VI, том 3, раздел VII);
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов:
1. Какой из перечисленных слоев кожи близлежащий к базальному слою эпидермиса?
а) шиповатих клеток;
б) зернистый слой;
в) блестящий слой;
г) роговой слой;
2. Какой из слоев кожи определяет ее рисунок?
а) сосочковий слой дермы;
б) сетчатый слой дермы;
в) базальный слой эпидермиса;
г) роговой слой эпидермиса;
д) зернистый слой эпидермиса;
3. Какой участок тела более всего подвергается отморожению?
а) верхние конечности;
б) нижние конечности;
в) мочка уха;
г) грудная клетка и дыхательные пути;
д) ткани головы;
4. На какой из перечисленных участков тела человека, при определенных равных условиях (одинаковый повреждающий фактор, например, кипяток, одинаковое время экспозиции), ожог будет наиболее глубоким?
а) тыльная поверхность кисти;
б) поясница;
в) наружная поверхность бедра;
г) передняя поверхность шеи;
д) медиальная поверхность бедра;
5. Какая ткань наиболее чувствительна к действию электротока?
а) нервная;
б) соединительная;
в) жировая;
г) костная
д) мышечная;
6. Какой из перечисленных факторов не влияет на тяжесть поражения электротоком?
а) сила тока;
б) напряжение;
в) сопротивление ткани;
д) время прохождения тока;
д) состояние реактивности организма;
е) такого нет.
7. Какой из перечисленных факторов, по вашему мнению, чаще всего вызывает ожоги в быту?
а) кипяток;
б) солнце;
в) кислота;
г) горячий металл;
д) электроток;
8. В каком случае при поражении кипятком будет болем глубокий ожог?
а) если тело свободно от одежды;
б) тело защищено крепкой шерстяной тканью;
в) тело защищено хлопчатобумажной тканью;
г) тело защищено синтетической тканью;
д) тело защищено клееночной тканью;
9. Какой из перечисленных факторов более всего оказывает содействие переохлаждению организма?
а) повышенная влажность окружающей среды;
б) курение;
в) избыточное употребление алкоголя;
г) тяжелая работа;
д) авитаминоз.
5.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
. Классификация ожогов;
. Критерии определения глубины ожогового поражения;
. Определение ожоговой болезни. Периоды ожоговой болезни, их
клиническая характеристика;
. Предоставление первой помощи при ожогах. Обработка ожоговых ран.
Принципы противошоковой терапии;
. Открытое и закрытое лечения ожоговых ран. Оперативное лечение ожогов:
аутотрансплантация, ксенотрансплантация, гетеротрансплантация кожи,
некротомии, некректомии;
. Определение отморожения и общего замерзания. Принципы первой
помощи;
. Клиника поражений электротоком. Принципы оказания неотложной помощи при электротравме.
6.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. – К: „Здоров’я”, 1999.- С. 269-303.
С.В. Петров Общая хирургия. –С-Пб.:Питер, 2002.-С.645-704;
7. Необходимый информационный материал:
Ожоги (Combustio) – повреждение тканей организма, возникшие вследствие местной высокой температуры, а также химических веществ, электротока и ионизирующего облучения. Вследствие накопления знаний в разделе термической патологии был сформулирован взгляд на то, что ожоги вызывают своеобразной процесс, который охватывает все органы и системы - ожоговую болезнь. Закономерность и специфичность патологических реакций целостного организма на ожоговую травму, его покровов дают основу для того, чтобы считать ожоговую болезнь самостоятельной нозологической единицей. В рамках понятия "ожоговая болезнь" органически объединяются как местные изменения обожженной кожи, так и сложный комплекс вторичных общих изменений. Крайне важно понимать, что изменения органов вторичные по своей сути, часто приобретают самостоятельное значение, определяя течение и следствие ожоговой болезни.
Отморожение (Congelatio) – местное повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Охлаждение организма - нарушение функций организма вследствие действия низкой температуры. Отморожение представляет собой местное проявления общего охлаждения организма. Под общим охлаждением понимают действие холода, которая не сопровождается снижением температуры тела от нормальной (для человека не ниже 35°). Падение температуры тела ниже этого уровня (гипотермия), если оно вызвано действием холода как повреждающего фактора внешней среды, свидетельствует о том, что компенсаторные механизмы терморегуляции не справляются с его разрушительным действием, в этом случае констатируют переохлаждение организма.
Под замерзанием организма понимают патологическую гипотермию, которая сопровождается опасными нарушениями функций организма вплоть до его гибели. Так для человека снижение температуры в прямой кишке до 17-18 градусов, как правило, является смертельным, до 20 градусов - почти необратимым, до 25 - крайне опасным.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Чем отличается ожоговый шок от травматического?
а. Фазностью хода (эректильная и торпидная фазы);
б. Тяжелым состоянием больного;
в. Болем частым пульсом и низким артериальным давлением;
г. Более сильной плазмопотерей;
д. Гипертермией тела.
2. Какой из перечисленных факторов не оказывает содействия отморожению?
а. Преклонный возраст;
б. Опьянение;
в. Утомление;
г. Пол;
д. Нарушение кровообращения.
3. В стационар поступил больной с химическим ожогом агрессивной жидкостью. Назовите первые средства помощи?
а) Промывание раствором соды;
б) Промывание раствором уксусной кислоты;
в) Промывание проточной водой;
г) Использование антибиотиков;
д) Наложение мазевой повязки.
4. Назовите основной показатель, который позволяет оценить тяжесть ожогового шока кроме показателей гемодинамики?
а) Состояние сознания;
б) Почасовой диурез;
в) Частота пульса;
г) Характер температуры тела;
д) Степень нарушения дыхания.
5. Что является противопоказанием для механической обработки ожоговой поверхности?
а). Ожоговая токсемия;
б). Ожоговый шок;
в). Ожоговая септикотоксемия;
г). Ожоговое истощение;
д). Гнойно-резорбтивная лихорадка.
6. Изменение каких показателей крови происходит в стадии острой ожоговой токсемии?
а) лейкоцитов и СОЕ;
б) лимфоцитов;
в) эритроцитов;
г) гранулоцитов;
д) снижение гематокритного числа.
7. Назовите этап забора кожи при пересадке кожи по методу Тирша?
а) С помощью бритвы проводят тонкие продольные срезы эпителия кожи, которые проходят через мальпигиев слой и только частично захватывает собственно кожу;
б) Небольшие участки эпидермиса пересаживают на подготовленную поверхность;
в) Высекают ленты кожи вместе с сосочковим слоем;
г) Высекают ленты кожи на всю ее толщину без подкожной жировой клетчатки;
д) Высекают кусочки кожи на всю ее толщину с подкожной жировой клетчаткой.
8. В чем основная суть пластики кожи по методу " почтовых марок"?
а) Дерматомом выкраивают ленты кожи до сосочкового слоя;
б) Дерматомом выкраивают ленты эпидермально-дермального слоя
кожи, готовят из него квадратные кусочки, которые в шахматном
порядке накладывают на раневую поверхность (поверхность больного);
в) Готовят небольшие кусочки эпидермиса и пересаживают;
г) Высекают ленты кожи на всю ее толщину без подкожной жировой
клетчатки;
д) Высекают ленты кожи на всю ее толщину с подкожной жировой
клетчаткой.
9. Что представляет собой методика кожной пластики по Зенткевичу?
а) Иссечение лезвием безопасной бритвы лент эпидермально-дермального
слоя и пересадка;
б) Пересаживают кусочки эпителия разных размеров;
в) Высекают ленты кожи на всю толщину с подкожной жировой
клетчаткой;
г) Дерматомом Колокольцева готовят лоскуты разных размеров и формы
10. Какие из перечисленных препаратов необходимо в первую очередь ввести больному с ожоговым шоком?
а). Сердечные;
б) Обезболивающие;
в) Противовоспалительные;
г). Снотворные;
д). Гипотензивные.
11. Какой курс лечения с целью реабилитации необходимо провести больному с посложоговыми рубцами верхних конечностей?
а) Антибактериальную терапию;
б). Физиотерапию и ЛФК;
в). Гормональную терапию;
г). Ферментную терапию;
д). Криотерапию.
12. Какое напряжение электротока является смертельным для человека?
а). 50 вольт;
б). 100 вольт;
в). 150 вольт;
г). 170 вольт;
д). 200 вольт.
14. Что представляют собой современные принципы обработки ожоговой поверхности?
а). Обработка ее раствором хлорамина;
б). Обработка ее раствором спирта и танина;
в). Обработка раствором перекиси водорода;
г). Орошение и обработка новокаином или фурацилином с удалением
некротических тканей и наложением повязки с раствором новокаина;
д). Наложение на ожоговую поверхность асептической повязки.
15. Что представляет собой ранняя некрэктомия при ожогах?
а). Удаление некротических тканей при ожогах І - ІІ степени;
б). Удаление отслоенного эпидермиса при ожогах ІІ степени;
в) Удаление мальпигиевого слоя при наличии множественных кровоизлияний при ожогах ІІ степени;
г). Удаление некротических тканей при ожогах ІІІ - ІV степени;
д). Удаление сосочкового слоя кожи при его поражении.
16. Какие органы и системы в первую очередь страдают при отморожении?
а). Центральная нервная система;
б). Опорно-двигательный аппарат;
в). Ретикуло-эндотелиальная система;
г). Мышечная система;
д). Гуморальная система.
17. Охарактеризуйте изменения, которые характерные для отморожения ІІ степени?
а) Бледность кожи без деструктивных изменений в ней;
б) Отслоение эпидермиса с образованием пузырей;
в) Некроз поверхностных слоев кожи и мальпигиевого слоя;
г) Некроз собственно кожи на подкожной клетчатки.
18. Какие изменения в организме человека наступают в первую очередь при отморожении?
а) нарушение или прекращение кровообращения;
б) нарушение терморегуляции;
в) нарушение нервной системы;
г) нарушение лимфооттока;
д) нарушение сердечной деятельности.
19. Чем клинически в первую очередь проявляется отморожение?
а) Отсутствием или снижением болевого синдрома;
б) Высокой лихорадкой;
в) Тяжелой интоксикацией;
г) Нарушением водно-солевого обмена;
д) Потерей сознания.
20. Какие изменения ожидаются в общем анализе крови у больных с большим ожогом через 2 часа после травмы?
а). Эритроцитоз;
б) Лейкопения;
в) Лимфопения;
г). Эозинофилия;
д). Ускоренное СОЕ.
8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов:
На занятии разбирают наиболее распространенные методы определения площади ожогов - правило " девяток", правило"ладони", по схеме Постникова. В палате или перевязочной необходимо самостоятельно обследовать пострадавших с разными видами ожогов, собрать анамнез, выяснить особенности течения ожоговой болезни. После обследования больных студенты принимают участие в перевязках, во время которых необходимо дать характеристику ожоговой раны, определить площадь и глубину поражения. На занятии обследуют 2-3 больных с разными периодами ожоговой болезни. После обследования больных приступают к их разбору. Составляют конкретный план лечения больных в зависимости от вида ожога и его глубины. Необходимо рассмотреть открытые и закрытые методы лечения ожогов. Необходимо подчеркнуть, что основным методом консервативного лечения является закрытый метод. Открытый метод используют при ожогах лица, шеи, промежности. Важно подчеркнуть необходимость использования наркоза при перевязках больных с большими и глубокими ожогами. Характеризуют оперативный метод лечения ожогов и показание к нему. Рассматривают виды операций - некротомию, аутопластику, ксенопластику, ампутацию конечности. Кроме местных методов лечения ожогов рассматривают общие средства лечения обожженных - повышение реактивности организма, предупреждение и лечение инфекционных осложнений, анемии, истощения.
Студенты также обследуют 2-3 больных с отморожениями, изучают их этиологию и степень поражения. Необходимо обратить внимание на скрытый и реактивный периоды отморожений. Очень важно знать, что достоверно степень отморожения можно определять лишь через 5-7 дней после отморожения. При разборе больных необходимо остановиться на методах оказания помощи в скрытом периоде и после согревания и характере лечебных мероприятий в течение первых 5-7 суток до выявления степени отморожения - (асептические и спиртовые повязки, блокада по О.В. Вишневскому, противостолбнячная сыворотка). При лечении в поздние сроки необходимо разобрать виды операций - некротомию, некректомию, ампутацию и лечение глубоких отморожений. Изучают значение кожной пластики в лечении отморожений.
Повреждение электротоком разбирают с помощью таблиц, специальных учебных стендов, мультимедийной презентации. Реанимационные мероприятия проводят на фантоме.
Эталоны ответов к п.4: 1(а); 2(а); 3(в); 4(а); 5(а); 6(е); 7(а); 8(б); 9( а).
Алгоритм неотложных мероприятий у больных с ожогами, отморожениями и електротравмой
О Ж О Г О В А Я Б О Л Е З Н Ь
| ОЖОГОВЫЙ ШОК | ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ | ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ | РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ |
| 1. Осторожная обработка ран, по- вязки с антисептиками 2. Использование правила 3-х катетеров: а) катетеризация центральной вены для инфузионной терапии б) катетер в носовой ход для оксигенотерапии в) катетер в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза 3.Обезболивание: ненаркотические анальгетики, лечебный наркоз, новокаиновые блокады, внутри-венное введение 0,1% раствора новокаина(10 мл на 1 кг веса) 4.Инфузионная терапия с целью обновления ОЦК: полиглюкин, плазма, альбумин, протеин, теплая кровь, 40% раствор глюкозы 5.Гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон) 6.Электролиты (лактосол, Фокса, Дарроу) 7.Антибиотики широкого спектра действия 8.Осмотические диуретики (мочевина, манитол) при восстановленном ОЦК 9.Низкомолекулярные декстраны: гемодез, желатиноль, реополиглюкин | 1.Гигиеничные ванны при перевязках, протеолитические ферменты 2.Инфузионная терапия: а)дезинтокси-кационная - неогемодез, реополиглюкин, плазмодез, неокомпенсан, реосорбилакт б) антибактериальная терапия (антибиотик внутривенно) в) стимулирующая терапия (кровь, плазма, альбумин) 3. Анаболические гормоны ОТМОРОЖЕНИЯ 1. Перемещение в теплое помещение 2. Протирание спиртом и осторожный массаж 3. Горячий чай, алкоголь 4. Спазмолитики, анальгетики 5. При отморожениях ІІ - ІІІ степени футлярные новокаиновые блокады, внутриартериальное введение спаз- молитиков и гепаринина, при четком отграничении - некрэктомия 6. При отморожении ІІІ-І степени при отграничении - некрэктомия, ампутация | 1. Операция - восстановление кожного покрова - аутопластика Дерматомы: ручные, клеевые, электрические 2. Парэнтеральное питание: амино- кислоты, жировые эмульсии, глюкоза 3. Инфузионная терапия: плазма, альбу- мин. 4. Антибактериальная терапия ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ 1. Устранение проводника электротока 2. Искусственное дыхание 3. Кардиотоники и дыхательные аналептики: (коргликон, лобелин, цититон) 4. Кровопускание (300 - 400 мл) 5. Внутрисердечное введение адреналина 6. Закрытый массаж сердца 7. Антибиотики 8. Витамины 9. Местно: повязки с антисептиками | 1. Реконструктивные операции при рубцовых деформациях, этапные некректомии 2. Лечебная физкультура 3. При гипертрофии рубцов терапия лучами Буки 4.Бальнеотерапия |
Схема к занятию „ Ожоги, отморожение, электротравма ”
О Ж О Г И
| Этиология | Термические | Химческие | Электрические | Лучевые | Сочетанные |
| Пламенем, кипятком, паром, горячим или раскаленным металлом, смолой | Кислотой, щелочью, агресивною жидкостью | Высоковольтные ( > 500В ) Низковольтные | Рентгеножог Ожог γ-лучами Солненчный ожог | Ожог пламенем вольтовой дуги (<500В) Ожог гарячей азотной или соляной кислотой | |
| Глубина поражения: | I степень | II степень | IIIА степень | III Б степень | IV степень |
| пораженный верхний слой эпидермиса | Отслоенный верхний слой эпидермиса с образованием пузырей | Сохранены камбиальные элементы дермы | Поражена кожа на всю толщину | Пораженная вся толща кожи и подлежащая ткань | |
| Период ожоговой болезни | Ожоговый шок Срок индивидуальный - от 1 до 3 суток | Ожоговая токсемия От подъема температуры до нагноения в ранах (около 2 недель) | Ожоговая септикотоксемия От нагноения в ранах до заживления ожоговых ран (может длиться даже до года) | Реконвалесценция От заживления ожоговых ран до восстановления систем организма | |
| Степень шока | Легкая -20% (5%) | Средней тяжести 20% (10%) | Тяжелая – 50% (20%) | Крайне тяжелая 60% (40%) | |
Площадь поражения – определяется при помощи правила "девяток", правила "ладони", методом Вилявина и Постникова
Осложнения ожоговой болезни – пневмонии, гепатиты, нефриты, артриты, ожоговое истощение, ожоговый сепсис (ранний и поздний),ожоговые контрактуры.
ОТМОРОЖЕНИЕ
| Местные изменения: | Общие изменения: | |||
| I степень | II степень | III степень | IV степень | Снижение артериального давления, адинамия, заторможенность, апатия, брадипное |
| Багрово-синюшный цвет кожи, опухание, зуд, парестезии | Пузыри, боль, отек | Некроз кожи и подкожной клетчатки | Некроз кожи, клетчатки и подлежащих тканей | |
ЭЛЕКТРОТРАВМА
| Местные изменения: | Общие изменения: |
| Метки тока, желто-бурые пятна, электрожоги, кровотечения | Головокружение или потеря сознания, ослабление дыхания и сердечной деятельности, фибриляция желудочков, летальный исход |
Граф логической структуры занятия „ Ожоги, отморожение , электротравма ”
О Ж О Г И
Этиология
Глубина поражения(степень)
Термические
Электрические
Лучевые
Сочетанные
Поверхностные
Глубокие
Химческие
II
I
IIIА
III Б
IV
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ (периоды)
Ожоговый шок
Ожоговая токсемия
Ожоговая септикотоксемия
Реконвалесценция
Легкий
-20% (5%)
Средней
тяжести
20% (10%)
Тяжелый
50% (20%)
Крайне тяжелый
60% (40%)
ЭЛЕКТРОТРАВМА
Местные изменения:
Общие изменения
ОТМОРОЖЕНИЕ
Местные изменения
(степенипоражения ) [I, II, III ,IV]
Головокружение или потеря сознания,
ослабление дыхания и сердечной деятель-
ности, фибриляция желудочков, летальный исход
Метки тока, желто-бурые пятна, электроожоги,
различные кровотечения
Общие изменения: Снижение АД,
адинамия
Тема №18."Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов".
1. Актуальность темы. Техническая оснащенность производства и быта, которая постоянно развивается, к сожалению, не оказывает содействия снижению травматизма. Травматизм забирает человеческую жизнь, здоровье, наносит огромные убытки государству в виде утраченных дней нетрудоспособности. В связи с этим, успешное лечение переломов и вывихов приобретает большую актуальность. Актуальность проблемы еще более возрастает в связи с ее оборонительным значением. Поэтому знание основ диагностики и оказания первой медпомощи больным с переломами и вывихами костей и суставов является обязательным для врача любой специальности.
2. Общая цель занятия:
Овладеть методикой обследования пострадавшего с переломами и вывихами и методикой чтения рентгенограмм при этой патологии. Усвоить принципы первой медпомощи больному с переломами костей и вывихами суставов, овладеть при этом методами транспортной иммобилизации
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели, исходные знания и умения
| Конкретные цели: Уметь: Знать: Определять основные клинические проявления переломов и вывихов; Пользоваться клинической классификацией переломов и вывихов; Интерпретировать основные признаки переломов и вывихов на рентгенограммах; Оказывать первую медпомощь пострадавшим с переломами и вывихами. | Исходные знания и умения: 1. Интерпретировать строение скелета и мышечной структуры человека; (каф. анатомии) 2. Владеть антропометрическим исследованием человека (каф. анатомии) |
4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т 1.- С. 36-115, 130-200; Т2.- С. 323-370.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
| В каких частях кости, в зависимости от функции, преимущественно распределяется компактное вещество? | а) эпифизах; б) метафизах; в) диафизах; г) апофизах; |
| Укажите классификацию костей | a) трубчатые + губчатые + плоские + смешанные; б) трубчатые + длинные + сесамовидные + плоские; в) плоские + краткие + трубчатые + длинные; г) сесамовидные + плоские + краткие + длинные; |
| Назовите общее количество позвонков, которые составляют позвоночник человека | a) 35 - 38; б) 34 - 36; в) 32 - 34; г) 31 - 40; |
| В какой части трубчатой кости расположена зона роста костей в длину? | a) диафиз; б) метафиз; в) апофиз; г) проксимальный эпифиз; д) дистальный эпифиз; |
| Перечислите в норме поочередно от 1 до 5 пальца кости проксимального ряда запястья | a) ладьевидная + полулунная+трехгранная + гороховидная; б) трапециевидная + ладьевидная + головчастая + трехгранная; в) полулунная + трехгранная + ладьевидная + головчаста; г) головчаста + ладьевидная + полулунная + трехгранная; д) гороховидная + полулунная + ладьевидная + трехгранная; |
| Отметьте признак нетипичный для перелома? | a) боль; б) нарушение функции; в) деформация и укорочение конечности; г) ненормальная подвижность; д) повышение температуры на месте перелома; |
| Как называется сустав, который имеет только две суставные поверхности? | a) комбинированный; б) простой; в) сложный; г) комплексный; |
| Как называют отсутствие движений в суставе? | a) анкилоз; б) контрактура; в) ригидность; г) ротация; д) флексия; |
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Значение переломов и вывихов в структуре травматизма. Причины переломов и вывихов;
Клинические признаки переломов и вывихов. Классификация переломов и вывихов. Осложнение переломов и вывихов;
Методы обследования больных с переломами и вывихами. Значение рентгенологического метода обследования в их диагностике.
Рентгенологическая семиотика повреждения костей и суставов.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія / За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоров’я, 1999. - С. 225-240;
С.В.Петров Общая хирургия.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 472-509.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К. Здоров’я, 1999. - С. 190-217;
Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига: "Звайгзне", 1989. - С. 322-360;
В.А.Дьяченко Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов. - М. "Медгиз", 1958. - С.17 - 53;
8. Необходимый информационный материал.
Перелом кости (Fractura) - частичное или полное нарушение целостности кости, которое вызвано быстро действующим усилием, которое сопровождается повреждением мягких тканей, или возникло в результате патологического состояния кости (опухоль, остеомиелит и т.д.).
Вывих (Luxatio) - смещение суставных поверхностей костей, которое приводит к нарушению функции сустава.
При сращении костей отмечают следующие варианты последствий переломов:
1) Полное анатомическое и физиологическое восстановление органа;
2) Полное анатомическое восстановление, но ограниченная или плохая функция;
3) Неудачное анатомическое восстановление, но удовлетворительная, или хорошая функция;
4) Неудачное сращение костей с нарушением функции. Укорочение конечности, деформации, продолжительное сращение;
5) Отсутствие сращения (псевдоартроз).
Осложнения могут быть местными и общими и зависят от таких причин: сопутствующие перелому кости повреждения окружающих органов и тканей; неправильное размещение отломков, продолжительная бездеятельность органа и неправильная методика лечения (неполноценная фиксация).
Общие осложнения делятся на три группы: 1) нарушения со стороны окружающих тканей (перелом черепа и повреждение мозговых оболочек, перелом ключицы и повреждение сосудисто-нервного пучка и т.д.); 2) статические нарушения - укорочение, деформации (неправильное положение отломков, недостаточная репозиция и фиксация приводят к несрастанию перелома, развитию ложного сустава или избыточной мозоли, деформации и укорочению конечности). Необоснованно продолжительная иммобилизация и бездеятельность органа приводят к нарушению кровообращения, отеку, тромбозу сосудов, атрофии мышц, пневмониям, пролежням, тугоподвижности суставов, зудековской атрофии костей (декальцификация и стертость структуры кости); 3) инфекция местная и общая (развитие остеомиелитов при лечении переломов открытым путем или вытягиванием, инфекционные осложнения открытых переломов и т.д.)
Местные осложнения характеризуются упорными, иногда на протяжении нескольких лет, болями, отеком и цианозом, мышечной слабостью, ишемической контрактурой Фолькмана, прогрессирующей мышечной атрофией, тугоподвижностью суставов, замедленным образованием костной мозоли и др.
Причины несрастания переломов:
| Общие причины: | Местные причины: |
| Анемизация, острые инфекционные заболевания, сифилис, туберкулез, алкоголь, нарушение функции щи- товидной железы, сирингомиелия, переломы, истощение, снижение кальция, авитаминоз С и Д. | Сильное смещение, которое не устранено иммобилизацией, интерпозиция тканей, плохое питание кости, размозжение мягких тканей, множественность повреждения, недостаточная иммобилизация в участке кости, остеомиелит |
Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на протяжении кости. Он характеризуется образованием неестественного сустава в участке диафиза кости и всегда является функционально невыгодным для больного. Этим он отличается от нового сустава (неоартроза), который развивается всегда близ естественного сустава, вследствие функционального приспособления вывихнутого или сломанного суставного конца кости к новым анатомическим отношениям и остается функционально удобным для больного. Поэтому ложный сустав, как правило, развивается при переломах, а неоартроз при вывихах, или околосуставных переломах.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
| Причиной патологических переломов костей могут быть некоторые процессы, кроме | а)туберкулеза; б) сифилиса; в) опухоли; г) остеомиелита; д) нарушения кровообращения; |
| Дайте определение понятию надлом: | а) косой перелом; б) отрывной перелом; в) винтообразный перелом; г) неполный перелом; д) торсионный перелом; |
| Дайте определение понятию псевдоартроза: | а) сустав, который образован возле естественного сустава и функционально полезный для больного; б) стойкая ненормальная подвижность на протяжении кости; в) избыточная мозоль; г) неудачно сращенный перелом; д) обычный вывих; |
| Назовите средний срок образования первичной костной мозоли | а) 2 - 3 недели; б) 4 - 5 недель; в) 6 - 7 недель; г) 8 - 9 недель; д) 10 - 11 недель; |
| Назовите главную причину врожденного вывиха бедра? | а) нетипичное внутриутробное положение плода; б) преждевременные роды; в) патология костного аппарата матери; г) отклонение в развитии тазобедренного сустава; д) травма в процессе вынашивания беременности; |
6. Назовите наиболее характерные признаки перелома кости: | а) отек в месте перелома; б) укорочение конечности; в) увеличение числа лейкоцитов в периферической крови; г) повышение температуры тела; д) повышение артериального давления; |
7. К какому сроку можно считать вывих устаревшим? | а) 1 - 3 суточной давности; б) 3 - 5 дней; в) 5 - 7 дней; г) 1 - 2 недели; д) 3 – 4 недели; |
8. Осложненный перелом костей таза - это | а) перелом крыла подвздошной кости; б) разрыв симфиза; в) множественный перелом костей таза наподобие "мотылька"; г) перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря; д) перелом седалищных и лобковых костей; |
7. Комбинированный перелом - это | а) перелом костей черепа и разрыв печени; б) перелом ребер и разрыв легких; в) перелом костей таза и разрыв прямой кишки; г) перелом костей свода черепа с повреждением мозга; д) перелом ребер правой половины грудной клетки с повреждением печени и ожог правой половины грудной клетки; |
10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты проводят самостоятельное обследование пострадавшего с переломом или вывихом. Необходимо обратить внимание на особенности методики обследования травматологического больного - немедленное установление диагноза и предоставление неотложной помощи пострадавшему, сокращение срока диагностического периода и др. Анамнез собирается по общепринятой схеме, но обращается особое внимание на некоторые моменты.
1) Обстоятельства, при которых случилась травма: положение тела, конечности в момент травмы;
2) Место приложения удара и силы последнего;
3) Характер, локализация, интенсивность боли;
4) Степень нарушения функции (мог ли пострадавший пользоваться конечностью и в какой мере);
5) Слышал ли хруст;
6) Какая предоставлена первая помощь при поступлении в стационар;
7) Подробно о перенесенных заболеваниях (остеомиелит, рак и т.д.), заболевание на момент обследования;
8) Бытовые условия для решения вопроса о необходимости госпитализации (в каком дому живет, этаж, с кем проживает).
Проводится обследование общего состояния пострадавшего (пульс, дыхание, артериальное давление) и всех систем организма. Осмотр места повреждения необходимо проводить при хорошем равномерном освещении и сравнение обеих конечностей при травме. При осмотре отмечают: а) деформацию или изменение конфигурации конечности (наличие выступов, искривлений, впадений, изменения положения конечности и отдельных ее частей, изменения оси, укорочение); б) припухлость в участке конечности, степень ее распространения, состояние и цвет кожных покровов (бледность, цианоз, кровоизлияние, пузырь, ссадина); в) нарушение активной функции (поднимание всей конечности в исправленном положении, объем движений во всех суставах).
При осторожной пальпации определяют следующее: а) локальную болезненность, болезненность в месте перелома при нагрузке по оси конечности и при сдавливании парных костей (голень, предплечье) вдали от места перелома; б) костную крепитацию; в) патологическую подвижность (вместе с тем разбирают условия, при которых два последних симптома отсутствуют); г) пассивные движения всех суставов пострадавшей конечности; д) состояние периферических сосудов (пульс), нервов (чувствительность, рефлексы, парезы, паралич) и суставов (выпот).
Проводят измерение конечности сантиметровой лентой для определения степени укорочения и увеличения объема конечности. На основе данных анамнеза и объективного обследования студенты должны поставить клинический диагноз и обосновать его (открытый или закрытый перелом, его локализация, смещение отломков). Диагноз должен быть подтвержден дополнительными методами обследования - рентгенограммами и данными лабораторных исследований. Заключительная часть занятия посвящается изучению и чтению рентгенограмм при переломах и вывихах.
При подготовке к занятию обращают внимание на то, что перелом должен быть распознан клинически, а данные рентгенограмм лишь оказывают содействие его уточнению и характеризуют смещение отломков. Рентгенограмма проводится обязательно в двух проекциях (передне-задней и боковой). На снимках длинных трубчатых костей необходимо захватить какой-нибудь из близлежащих суставов для определения локализации перелома (верхняя, средняя, нижняя треть кости). Дальше разбирают рентгенограммы разных видов переломов и степень смещения отломков (в зависимости от места прикрепления мышц и места приложения удара).
Эталоны ответов к п.4: 1)в; 2)а; 3)в; 4)б; 5)а; 6)д; 7)б; 8)а;
Граф логической структуры занятия: ”Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов "
Данные объективного исследования
Данные рентгенологического
обследования
Жалобы
Анамнез заболевания
(обсотятельства повреждения)
Определение
бъема движений
Боль
Прямая
травма
Непрямая
травма
Осмотр
Пальпация
Деформа
ция в
проекции
кости
Деформация в
проекции
сустава
Патоло
гическая
подвиж
ность
Пружинная
фиксация
Кре
пита
ция
Нарушение
целостности
кости
П Е Р Е Л О М
В Ы В И Х
Смещение
суставных
поверхностей
Без
смещения
Со смещением
одиночный
Под углом
По ширине
множественный
Свежий
Застарелый
Старый
Привычный
По длине
По оси
П Р И Н Ц И П Ы Л Е Ч Е Н И Я
Предоставление первой помощи
Квалифицированная или специализированная помощь
Консервативное лечение
Оперативное лечение
Транспортная иммобилизация
Содержательный модуль 6. Семиотика хирургической инфекции
Конкретные цели:
- уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли под влиянием хирургической инфекции;
- уметь распознавать протекание острой, хронической, специфической и неспецифичной хирургической инфекции, интерпретировать их клинические проявления;
- интерпретировать принципы оперативного и консервативного лечения хирургической инфекции;
- владеть методами специфической и неспецифичной профилактики хирургической инфекции;
- уметь провести экстренную профилактику столбняка
Тема № 19. Острая неспецифичная хирургическая инфекция мягких тканей
1. Актуальность темы. Гнойно-септические заболевания на протяжении нескольких последних десятилетий стабильно составляют около трети всего общехирургического контингента больных. Из них больше половины - это больные с гнойными поражениями кожных покровов и мягких тканей. Ни один из хирургов, травматологов или врач другой специальности, работающий в области оперативной хирургии или общей медицины, не может полностью избежать в своей практике гнойных осложнений. Распространение среди населения вышеуказанной патологии ведет к тому, что лечением этих больных занимаются врачи всех специальностей, что иногда приводит к несвоевременной диагностике, позднему оказанию помощи и развитию тяжелых осложнений. Современная диагностика и рациональная, своевременно предоставленная хирургическая помощь при острых гнойных заболеваниях позволяет сократить сроки нетрудоспособности, предупредить возможные осложнения, инвалидизацию больных, неблагоприятные последствия.
Поэтому знание основных клинических проявлений гнойно-воспалительных поражений кожи и мягких тканей, кровеносных, лимфатических сосудов, железистых органов, клетчаточных пространств, суставов является обязательным как для студента-медика, так и для врача любой специальности.
2. Общая цель занятия.
Научиться распознавать и проводить клиническое обследование хирургических больных с острой неспецифичной хирургической инфекцией мягких тканей, усвоить общие принципы консервативного и хирургического лечения и методы профилактики.
2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие
конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Определять этиологию, патогенез, предраспалагающие факторы, эпидемиологию неспецифических воспалительных заболеваний мягких тканей. 2. Проводить обследование больного с воспалительными процессами кожи, подкожной клетчатки, клетчаточных пространств и железистых органов, описывать характер патологических изменений, определять стадию, распространенность, первичную локализацию острого воспалительного процесса и соответственно сформулировать диагноз; 3. Назначать и оценивать данные диагностических вспомогательных методов обследования при острой неспецифической хирургической инфекции мягких тканей 4. Определять тактику и принципы лечения и профилактики данных заболеваний | 1. Интерпретировать общие характерис- тики возбудителей неспецифического воспаления (каф. микробиологии) 2. Интерпретировать анатомическое строение и функцию кожи, подкожной клетчатки, клетчаточных пространств и железистых органов ( кафедра гистологии и топ. анатомии) 3. Интерпретировать нормальные величины общих показателей гомеостаза (кафедра нормальной физиологии человека) 4. Интерпретировать основы общего ухода за телом и выделениями больного, основные принципы лечения гнойной раны, проводить перевязки гнойных ран, использовать разные виды повязок (уход за хирургическими больными) |
Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, микробиологии, топографической анатомии, общей хирургии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
К.Д. Пяткин, Ю.С. Кривошеин. Микробиология с вирусологией и иммунологией.- К: Вища школа, 1992.- С. 20-89
О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський Гістологія людини.- К: Книга плюс, 2003.- С. 523-537.
Оперативна і топографічна анатомія /за ред. М.С. Скрипникова/.- К: Вища школа, 2000.-с. 334-342.
Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини. - Львів,2002.- С. 496-559.
І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К: ”Кий”, 1998. - 280 с.
Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991;
3. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какое определение теории воспаления наиболее отвечает современным представлениям отечественной школы?
а) Эволюционная;
б) Сосудистая;
в) Биохимическая;
г) Аллергическая;
д) Патохимическая.
2. Вторичная альтерация во время развития воспаления является следствием?
а) Непосредственного действия воспалительного агента;
б) Повреждения тканей;
в) Действия лизосомальных ферментов;
г) Действия биологически активных веществ;
д) Нарушения микроциркуляции.
3. Какое вещество не относят к клеточным факторам воспаления?
а) Гистамин;
б) Серотонин;
в) Лизосомальные ферменты;
г) Брадикинин;
д) Простагландины.
4. Какой вид воспаления характерен для большинства неспецифических гнойных поражений кожи и мягких тканей?
а) Экссудативный;
б) Альтеративный;
в) Пролиферативный;
г) Пролиферативный и альтеративный;
д) Экссудативный и альтеративный.
5. К какому типу желез по характеру секреции принадлежат потовые железы подмышечных впадин?
а) Голокриновые;
б) Апокриновые;
в) Мезокриновые;
г) Эккриновые;
д) Мерокриновые.
6.Куда открываются выводные протоки сальных желез?:
а) В волосяные сумки;
б) Непосредственно на поверхность эпидермиса;
в) К эпителиальным гребешкам;
г) К базальной пластинке;
д) В гиподерму.
7. Укажите на основное отличие лимфатических узлов от лимфоидных органов и миндалин?
а) Имеют только входящие лимфатические сосуды;
б) Имеют только выходящие лимфатические сосуды;
в) Имеют входящие и выходящие сосуды.
8. Околоушная железа по своему строению является?
а) Простой трубчатой железой;
б) Альвеолярно-трубчатой железой;
в) Сложной альвеолярной железой.
9. К какому типу желез в филогенетическом аспекте относятся молочные железы?
а) Видоизмененные кожные сальные голокриновые железы;
б) Кожные потовые апокриновые железы;
в) Редуцированные потовые клубочки железы смешанного типа.
10. Где находятся анальные крипты?
а) В анальном канале возле наружного сфинктера;
б) В среднеампулярном отделе возле основы нижней поперечной складки
слизистой оболочки;
в) В нижнеампулярном отделе возле основы продольных складок и слизистой
оболочки.
4. После усвоения необходимых исходныхх знаний и умений переходите к
изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Фурункул, фурункулез. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
2. Фурункул, карбункул лица, особенности, клиника, лечение.
3. Карбункул. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.
4. Абсцесс. Этиология, клиника, лечение.
5. Флегмона. Клиника, диагностика, лечение.
6. Гидраденит. Клиника, лечение.
7. Паротит. Клиника, лечение.
8. Методика обследования молочных желез.
9. Гнойный лактационный мастит. Причины, клиника, классификация, диагностика, лечение, профилактика.
10. Рожа. Этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение.
11. Методика обследования прямой кишки.
12. Парапроктит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.
13. Дифференциальная диагностика инфильтрата и нагноения, принципы лечения в зависимости от формы и стадии процесса.
5. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем
использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія // За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 303-339.
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 512-561.
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 291-336.
Дополнительная литература:
В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.- С.364 – 357, С.427 - 438;
Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран. Киев, 1995.
Матеріал лекції;
6. Необходимый информационный материал:
Алгоритм практического навыка «Определение симптома флюктуации в брюшной полости»
| Шаги | Методика выполнения |
| 1.Предоставить больному необходимое положение | 1. Стоя или лежа на спине |
| 2.Расположение рук врача | 2. Левая рука располагается в правой паховой области |
| 3.Расположение рук помощника врача | 3. Располагает ладонь ребром по средней линии от пупка до лобка |
| 4.Определение флюктуации | 4. Пальцами правой кисти наносят удары по передней брюшной стенке в левой подвздошной области |
| 5.Оценка результатов обследования | 5. При наличии свободной жидкости в брюшной полости, левая рука ощущает передачу ударных волн |
Тактический алгоритм " Обследование молочных желез»
| Шаги | Методика выполнения и критерии оценки |
| 1.Предоставить больной необходимое положение | 1.Стоя, сидя, лежа на спине, (грудная клетка полностью обнажена) |
| 2.Осмотр молочных желез (всегда обеих с опущенными и поднятыми руками) условно поделив их на 4 квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, которые проходят через сосок (образуется два верхних - внешний и внутренний и два нижних - внешний и внутренний) | 2.Оценивают размер, форму, симметричность, расположение желез, цвет кожи, строение ,форму, контуры, уровень расположения, деформацию сосков, наличие выделений (серозных, гнойных, кровянистых) из них |
| 3.Пальпация молочных желез (начинают со здоровой стороны). Пальпировать лучше обеими руками, начиная с поверхностной пальпации (кончиками пальцев обследуют состояние ареолы, потом периферические отделы молочных желез последовательно от верхнего наружного квадранта по часовой стрелке. В такой же последовательности проводят и глубокую пальпацию | 3.Болезненность, однородность, консистенция (плотная - воспалительный инфильтрат, опухоль), размягчение - гнойник, распад, размеры, флюктуация, подвижность (относительно кожи и грудной мышцы) |
| 4.Пальпация регионарных лимфоузлов (подмышечных, подключичных, надключичных) | 4.Те же исследовательские приемы |
Тактический алгоритм "Обследование прямой кишки»
| Шаги | Методика проведения и критерии оценки |
| 1. Предоставить больному необходимое положение | 1. Коленно-локтевое или на спине с расставленными ногами или на боку с максимально согнутыми ногами в тазобедренных и коленных суставах |
| 2. Осмотр перианального участка | 2. Оценивают состояние и цвет кожи в участке заднего прохода, наличие трещин, язв, свищей, экземы, кондилом, геморроидальных узлов |
| 3. Введение указательного пальца в прямую кишку (перед этим надевают стерильную перчатку, смазывают палец вазелиновым маслом) | 3. Определяют наличие болезненности, тонус сфинктера, форму и размер ампулы прямой кишки, наличие уплотнения или размягчения ее стенки, сужение просвета, нависание передней стенки прямой кишки. Оценивают состояние предстательной железы или матки |
| 4. Вытягивание пальца из прямой кишки и осмотр выделений | 4. Констатируют наличие каловых масс обычного цвета и оформленных, или дегтеподобный кал, или примеси в нем яркой крови или слизи, или ахоличный кал (белого цвета) |
| 5. Оценка результатов | 5. Констатируют локализацию найденных изменений, при этом указывают: по периметру кишки соответственно часовому циферблату; по глубине - в сантиметрах от заднепроходного отверстия |
| 6. Определение показаний к специальным методам обследования - аноскопии, ректороманоскопии, фиброколоноскопии или ирригоскопических исследований | 6. Выполняют осмотр всех отделов прямой кишки с помощью оптических приборов или с помощью рентгенологического исследования |
Необходимый информационный материал:
Под гнойной инфекцией в широком понятии этого слова понимают проникновение и размножение в организме патогенных пиогенных микробов с образованием гноя. Однако, для возникновения гнойной инфекции лишь проникновения патогенного микроорганизма и его размножения недостаточно. Для этого необходимо с одного стороны преодоление защитных сил организма, а с другой - наличие определенной чувствительности и реакции организма на укоренившийся агент. Как биологическое явление, гнойная инфекция широко распространена в животном мире.
Среди хирургических инфекций по распространению и значению гнойная инфекция занимает первое место. Возбудители гнойной инфекции входят в группу гноеродных микроорганизмов. К ним относят:
Стафилококки (Staphylocoсcus pyogenes);
Стрептококки (Streptocoсcus pyogenes);
Пневмококки (Dyplococсus pneumoniae);
Коли-бактерии ( Bacterium coli commune , Escherichia coli );
Менингококки (Diplococeus intracellularis meningitidis);
Гонококки ( Diplococeus gonorrhoeae);
Пиоцианеус ( Pseudomonas aeruginosa);
Тифозные бактерии (Bac. typhi abdominalis).
Кишечная палочка, протей и стрептококки являются возбудителями не только пиогенной, но и гнилостной инфекции. Нередко наблюдают объединение возбудителей пиогенной и гнилостной инфекций, которые имеет место при газосодержащих флегмонах.
Флюктуация - симптом наличия жидкости в замкнутой полости тела, которая доступна пальпации. Он основан на свойстве жидкости умеренно передавать давление во все стороны. Наличие симптома флюктуаци в гнойной хирургии объективно определяют в поверхностно расположенных полостях при умеренном накоплении жидкости, которая характеризует переход стадии инфильтрации в стадию нагноения воспалительного процесса. Это трактуется хирургами как показание к разрезу гнойника. Для определения симптома флюктуации пальцами или пальцем одной руки надавливают на участок, который обследуют. Пальцем другой руки, которая находится на некотором расстоянии от первой, которая осуществляет давление, ощущается передача давления в виде волны, которая приподнимает пальцы.
Паротит ( Parotitis) - воспаление околоушной слюнной железы;
Мастит (Mastitis) - воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы;
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов
предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. У больной 56 лет, которая 10 лет назад перенесла операцию - мастэктомию по
поводу рака правой молочной железы возникла рожа с поражением правой
верхней конечности. Заболевание возникает каждый год, а то и дважды в год. В чем причина рецидивов рожи в данном случае?
a. Нарушение артериального кровообращения;
б. Нарушение лимфатического оттока;
в. Нарушение нервной трофики;
г. Продолжение онкологического заболевания;
д. Нарушение рекомендаций относительно профилактического противорецидивного лечения.
2. У больного 60 лет возникают частые гнойничковые заболевания кожи. Также
он жалуется на постоянную жажду и полиурию. Какое обследование необходимо выполнить для выявления наиболее вероятного фактора в развитии этих поражений?
a. Посев экссудата для бактериологического исследования;
б. Клинический анализ крови;
в. Бактериоскопию гноя;
г. Анализ крови на сахар;
д. Анализ крови на стерильность.
3. Укажите наиболее адекватный объем вмешательства при карбункуле?
a. Разрез гнойника;
б. Разрез гнойника и тампонирование раны;
в. Некротомия с высеканием подкожной фасции и дренированием;
г. Некротомия, некрэктомия и дренирование;
д. Удаление некротического стержня и дренирование раны.
4. Укажите на важнейший фактор лечения эритематозной формы рожи?
a. Антибактериальная терапия;
б. УВЧ терапия;
в. Кварцевание очага;
г. Разрез гнойного очага;
д. Электрофорез протеолитических ферментов.
5. Укажите на основной механизм местного влияния протеолитических ферментов на гнойное воспаление?
a. Подавление активности микрофлоры;
б. Расплавление некротичних тканей;
в. Уменьшение интоксикации вследствие удаления некротических тканей;
г. Стимуляция хемотаксиса и регенерации тканей продуктами протеолиза;
д. Предотвращение образования струпа.
6. Укажите наиболее информативный метод диагностики для верификации возбудителя банальной гнойной инфекции мягких тканей?
a. Клинические признаки;
б. Бактериоскопия гноя;
в. Посев гноя для бактериологического исследования;
г. Рентгенологическое обследование;
д. Серологические реакции.
7. Укажите основной принцип лечения фурункула в стадии инфильтрации?
a. Местное использование холода;
б. Местное использование тепла;
в. Местное использование рассасывающих веществ;
г. Разрез гнойника;
д. Иммуномодулирующая терапия.
8. Что является обязательным лечебным средством при любых воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей конечностей независимо от фазы воспаления и тяжести состояния?
a. Антибиотикотерапия;
б. Асептическая повязка;
в. Иммобилизация;
г. Гигиенические ванны;
д. Обработка очага антисептическими средствами.
9. Укажите метод, который чаще всего используется при лечении гнойного гидраденита?
a. Удаление гнойного стержня;
б. Местное использование тепла;
в. Местное использование рассасывающих средств;
г. Разрез гидраденита;
д. Пункция гнойника с аспирацией гноя.
10. Назовите наиболее характерный местный признак эритематозной формы рожи?
a. Гиперемия в виде языков пламени с четкими границами;
б. Гиперемия без четких границ;
в. Гиперемия в виде лент по ходу лимфатических сосудов;
г. Значительная гипертермия;
д. Выраженная боль.
11. Укажите вид возбудителя, если после разреза гнойника полученный гной бледно-желтого цвета, жидкой или сливкообразной консистенции без запаха?
a. Кокковая;
б. Грамм-отрицательная;
в. Неклостридиальная анаэробная;
г. Анаэробная;
д. Грибковая.
12. Выделите наиболее частую локализацию послеоперационных абсцессов при операциях на органах брюшной полости?
a. Подкожные;
б. Тазовые;
в. Межкишечные;
г. Поддиафрагмальные;
д. Внутриорганные.
13. При какой клинической стадии мастита всегда проводят оперативное лечение? а. Серозная;
б. Инфильтративная;
в. Абсцедирующая;
г. Флегмонозная;
д. Гангренозная.
14. Который из перечисленных методов не используется в профилактике мастита?
a. Соблюдение правил личной гигиены;
б. Предупреждение лактостаза;
в. Профилактическое назначение антибиотиков и иммунных препаратов;
г. Борьба с внутригоспитальной инфекцией;
д. Лечение трещин и мацераций сосков.
15. Каким из перечисленных методов определяют чувствительность микрофлоры к антибиотикам?
a. Методом дисков;
б. Методом бактериоскопии;
в. По клиническим данным;
г. Методом иммунофлюоресценции в антибактериальной среде;
д. Серологическими исследованиями.
16. Что чаще всего является "входными воротами" для развития большинства острых неспецифических воспалительных процессов кожи и мягких тканей?
a. Микротравмы;
б. Укус насекомого;
в. Инъекции лекарства;
г. Ожоги;
д. Резаные раны.
17. Больная жалуется на наличие озноба, значительного повышения температуры, отека, покраснения и боли в правой голени. Объективно на участке правой голени определяется воспалительный очаг неправильной формы, размерами до 30х40 см, практически циркулярно охватывая голень в средней трети, с выраженной гиперемией, гипертермией и болезненностью. Развитие какого заболевания можно предположить в данном случае?
a. Дерматит;
б. Экзема;
в. Флегмона;
г. Рожа;
д. Абсцесс.
18. Какая форма рожи подлежит консервативному лечению?
a. Эритематозная;
б. Буллезная;
в. Флегмонозная;
г. Некротическая;
д. Рецидивирующая.
19. После перенесения какого острого воспалительного процесса может возникать лимфостаз и даже слоновость конечности?
a. Фурункул;
б. Рожа;
в. Гидраденит;
г. Абсцесс;
д. Парапроктит.
8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на возможность возникновения госпитальной инфекции, борьба с которой является первоочередной задачей современной медицины. В палате, или гнойной перевязочной студенты должны обследовать больного с фурункулом , а потом карбункулом. В жалобах больного и анамнезе заболевания необходимо обратить внимание на местные и общие признаки заболевания, сопутствующие факторы (авитаминоз, диабет). При сборе анамнеза необходимо подчеркнуть опасность выдавливания гнойников, особенно на лице и голове в связи с особенностями венозного русла и путей оттока лимфы от этих участков. При объективном обследовании больного оценивают общее состояние, температуру тела, соответствие пульса повышению температуры. Местное обследование источников инфекции проводят в перевязочной. Студенты под руководством преподавателя выполняют перевязку больному. При осмотре отмечают точную локализацию процесса, размеры очага, цвет кожных покровов, наличие лимфангиита. При пальпации обнаруживают симптом флюктуации. Обращают внимание на наличие классических признаков воспаления у больных с фурункулом и карбункулом. При обзоре больного с карбункулом необходимо подчеркнуть отличие его от фурункула. Эти особенности необходимо учитывать при оперативном лечении. Фурункул и карбункул необходимо дифференцировать от кожной формы сибирской язвы.
Потом осматривают больного с рожей. В жалобах и анамнезе необходимо обратить внимание на внезапность заболевания с бурным развитием проявлений инфекции, на возможность рецидива заболевания. При осмотре очага рожи подчеркивается наличие входных ворот для инфекции (трещина, ссадина кожи), резко ограниченного покраснения, которое напоминает географическую карту, отек тканей. Обнаруживают наличие пузырей (буллёзная форма) или их отсутствие (эритематозная форма). При локализации процесса на лице, волосистой части головы определяют наличие выраженного отека до век.
При осмотре больного с гидраденитом подчеркиваются особенности внешних проявлений воспалительного процесса, типичные локализации. Необходимо обратить внимание на входные ворота для инфекции (экзема, опрелость) и благоприятные условия (повышенная потливость, неопрятность). Необходимо провести дифференциальный диагноз между фурункулом и гидраденитом. Проводится обсуждение осмотренных больных. При этом обращают внимание на этиологию, патогенез, клиническую картину и методы комплексного лечения данных заболеваний, как консервативные так и оперативные.
При наличии у больного абсцесса отмечают ограниченную припухлость, ее размеры, гиперемию кожи, местный жар, болезненность. Особенно важная диагностическая ценность симптома флюктуации. При осмотре больного с абсцессом очень важно знать диференциально-диагностические признаки, которые отличают абсцесс от гематомы, аневризмы, холодного абсцесса или натечника.
Надо обратить внимание на необходимость оперативного лечения больных с абсцессами и возможности консервативной терапии воспалительного инфильтрата.
При осмотре больного с флегмоной необходимо определить ее отличие от абсцесса, которое обусловлено особенностями реактивности организма и характером микрофлоры (нет отграничения процесса и образования капсулы). При местном осмотре больного с флегмоной отмечают более широкое поражение клетчатки, чем у больного с абсцессом, наличие симптома брожения. Надо обратить внимание на разные формы флегмоны - ограниченную и прогрессирующую. При омотре больного с флегмоной необходимо знать анатомическое строение места локализации флегмоны, так как распространение гноя идет по фасциальным футлярам и может переходить с одного футляра на второй. Во время занятия целесообразно осмотреть больных с разными видами флегмон. Надо обратить внимание на особенности температурных кривых, лабораторных данных, особенности оперативных вмешательств.
На занятии необходимо усвоить методику обследования больного с маститом, парапроктитом, лимфаденитом и лимфангиитом. С этой целью в палате или гнойной перевязочной студенты должны самостоятельно собрать анамнез и обследовать больных с выше перечисленными заболеваниями. В жалобах и анамнезе больных необходимо подчеркнуть наличие боли, постоянного признака воспаления, ее характера. Обращают внимание на местные и общие признаки, отягощающие факторы. Например, у женщин с маститом обязательно необходимо уточнить факторы, которые усложняют беременность и роды (кровопотеря, длинный родовой период, патологические роды и т.д.), так как мастит чаще возникает у обессиленных женщин на фоне снижения стойкости организма к инфекции. У всех больных необходимо выявить входные ворота инфекции (ссадина, царапина, фурункул, пиодермия, трещины соска). При объективном обследовании больного оценивают общее состояние, температуру тела, соответствие пульса температурной реакции. Местное обследование источника инфекции студенты проводят в перевязочной, выполняя перевязку под контролем преподавателя. При осмотре больной с маститом необходимо обратить внимание на общие проявления инфекции (высокую температуру тела, слабость, отсутствие аппетита). Отмечают увеличение железы, деформацию соска, яркую гиперемию кожи над ней, наличие болезненного инфильтрата с флюктуацией, осматривают регионарные лимфоузлы. Необходимо обосновать проведение радиарных разрезов в условиях наркоза с разъединением всех перемычек и гнойных полостей. Надо объяснить особенности температурных кривых осмотренных больных, данные лабораторных исследований (анализы крови, мочи, белкового состава крови, бактериологического исследования гноя). Проводится дополнительное обсуждение больных, обсуждаются пути комплексного лечения с учетом данных о микробной флоре очага, ее чувствительности к антибиотикам. Необходимо выучить методы профилактики мастита - предупреждение трещин сосков, адекватное сцеживание молока, повышение реактивности организма.
Эталоны ответов к п.4: 1 - a; 2 - в; 3 - д; 4 - д; 5 - б; 6 - a; 7 - в; 8- б; 9 - в; 10 - в;.
Граф логической структуры занятия «Острая неспецифичная хирургическая инфекция мягких тканей»
Тема № 20. Острые гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти.
1. Актуальность темы. Несмотря на значительное усовершенствование системы санитарного образования, улучшение техники безопасности, своевременную санацию ран на производстве, число больных с разными формами панариция остается значительным и составляет 20-25% от всех посетителей хирургического кабинета. Имея отличную особенность распространения в глубину тканей пальца, воспалительный процесс быстро поражает сухожилие и костную ткань фаланг, что нередко приводит к продолжительной потере трудоспособности и даже инвалидности. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение, которое проводится на ранних стадиях развития панариция, оказывает содействие выздоровлению через 7-14 дней, является своеобразным показателем квалификации хирурга вообще. Анализ неудовлетворительных следствий лечения панариция все же свидетельствует, что во многих случаях причиной инвалидности больных являются дефекты диагностики и хирургического вмешательства. Поэтому, учитывая роль кисти, прежде всего как органа работы человека, профилактике и лечению гнойно-воспалительных заболеваний ее предоставляется социально важное значение.
За последнее время возросла частота заболевания гематогенным остеомиелитом (в 80-90 % болеют дети). У детей он характерихзуется тяжестью течения, трудностью диагностики, и неблагоприятными последствиями. Значительно выросло количество послеоперационных гнойных осложнений при оперативном лечении переломов, остеосинтезе и разных оперативных вмешательствах на костях. Возложенные надежды на широкое использование антибиотиков с профилактической целью себя не оправдали, а угроза распространения гнойного воспаления в трубчатых костях и сепсиса часто является причиной ампутации конечности.
Таким образом, актуальность темы в целом определяется важностью для нормальной жизнедеятельности человека такой системы как опорно-двигательный аппарат и его составных (костей, суставов, связок и сухожилий) и возможными неблагоприятными следствиями как для жизни в целом, так и для трудоспособности, в случаях его поражений острыми гнойными процессами.
2. . Общая цель занятия:
Усвоить методику обследования больного с разными вариантами гнойно-воспалительных процессов пальцев, кисти, стопы, остеомиелитом, артритом и бурситом и познакомиться с методами их оперативного лечения и профилактики.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить более конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Распознавать разные клинические формы воспалительных поражений кисти пальцев, стопни, трубчатых костей, суставов и синовиальных сумок; 2. Раскрывать патогенез гнойно-воспалительных процессов на кисти, в костях и суставах с учетом особенностей клиники, вида микрофлоры, стадии процесса; 3. Определять лечебную тактику при панариции, флегмоне кисти, остеомиелите, артритах и бурситах и проводить профилактику этих заболеваний. | 1. Интерпретировать особенности анатомического строения пальцев кисти, стопы, трубчатых костей, суставов и синовиальных сумок (каф. анатомии); 2. Интерпретировать характеристику и методы определения возбудителей острой гнойной инфекции (каф. микробиологии); |
4. Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини. - К: Здоровُя, 2005.- Т.1 - С.97- 115.
Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.- К. «Вища школа», 1992.-С. 196 – 221 та С. 243 – 255.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какой из перечисленных факторов, которые оказывают содействие развитию инфекции в ране, является наиболее важным?
a. Вирулентность микроорганизма;
б. Характер повреждения тканей;
в. Инородные тела и гематомы;
г. Нарушение свободного оттока раневого содержимого;
д. Локализация раны.
2. Который из пальцев кисти по своему функциональному значению является важнейшим?
a. Первый;
б. Второй;
в. Третий;
г. Четвертый;
д. Пятый.
3. Какой из перечисленных возбудителей не относится к гноеродным микробам?
a. Стрептококки;
б. Пиоцианеус;
в. Тифозные бактерии;
г. Гонококки;
д. Палочки Коха.
4. Какая из перечисленных анатомических особенностей может оказывать содействие быстрому переходу воспаления на ладони в глубину тканей?
a. Небольшое количество волосяных фолликулов и сальных желез на коже пальца;
б. Особенности артериального кровоснабжения пальцев кисти;
в. Наличие выраженной подкожной фасции;
г. Значительная толщина и плотность кожи ладонной поверхности пальцев;
д. Сотовый характер строения подкожной клетчатки.
5. Куда преимущественно осуществляется лимфоотток от 2-3 пальцев кисти человека?
a. В локтевой лимфоузел;
б. В подмышечные лимфоузлы;
в. В подключичные и надключичные лимфоузлы;
г. В шейные лимфоузлы;
д. В парастернальные лимфоузлы.
6. Сухожилие какого пальца стопы у человека прикрепляется к пяточному бугру?
a. Первого;
б. Второго;
в. Третьего;
г. Четвертого;
д. Пятого.
7. Укажите сустав в организме человека, возле которого находится наибольшая
синовиальная сумка?
a. Плечевой;
б. Тазобедренный;
в. Голеностопный;
г. Коленный;
д. Локтевой.
6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к
изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
Первичные хронические формы остеомиелита (Олье, Броди, Гаре), клиника, диагностика, лечение;
Панариций. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
Флегмоны кисти и стопы. Этиология, клиника, диагностика, лечение;
Острый и хронический неспецифический бурсит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
Острый и хронический неспецифический артрит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение;
Профилактика воспалительных заболеваний пальцев, кисти и стопы, артрита и бурсита, гематогенного остеомиелита.
7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 340-370.
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 561-600.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 337-345.
В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.- С.364 – 357, С.427 - 438;
Г.Н. Акжигитов и соавт. Остеомиелит. - М.: «Медицина», 1986;
В.А. Попов и В.В. Воробьев Панариций. - Л.: «Медицина», 1986;
3.М.И. Кузин и Б.М. Костюченок Раны и раневая инфекция.-М.: «Медицина», 1991.
Матеріали лекції;
8. Необходимый информационный материал:
Тактический алгоритм "Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу - Оберсту"
Показание: операции на средней или дистальной фалангах пальцев кисти (разрез панариция, удаление инородного тела, обработка раны и т.д.)
| Шаги | Техника выполнения и критерии оценки | |
| 1.Предоставить больному необходимое положение | 1.Положение больного на спине | |
| 2.Обработка кисти раствором антисептика | 2. Кисть последовательно, начиная с пораженных пальцев, обрабатывают раствором антисептика, включая все пальцы, межпальцевые промежутки, ладонную и тыльную поверхности до средней трети предплечья | |
| 3.Ограничение операционного поля | 3. Пеленкой с отверстием, не затрагивая не обработанных участков, ограничивают пораженный палец и укладывают кисть больного на подставной столик | |
| 4.Наложение жгута на палец | 4. На основание пальца накладывают стерильный резиновый жгут. Этим самим достигают полного обескровливания пальца | |
| 5.Инъекция анестетика для проводниковой анестезии | 5. Дистальнее жгута, перпендикулярно боковой поверхности пальца шприцем вводят 2-3мл 1-2% раствора новокаина или тримекаина сначала с одной, а потом с другой стороны. Во время инъекции иглу постепенно продвигают вглубь к кости проксимальной фаланги. При этом вводят небольшие порции анестетика | |
| 6.Контроль качества обезболивания | 6. К вмешательству приступают через 6-8 минут после последней инъекции анестетика. Контролем качества анестезии является полное отсутствие боли при любой манипуляции на пальце | |
Срочный диагностический скрининг -
тест на острый гематогений остеомиелит (ОГО)
Скрининг-тест является определенным диагностическим алгоритмом, который определяет состав и последовательность проведения ряда исследовательских приемов, которые обеспечивают постановку своевременного диагноза ОГО.
Показания. Подозрение на ОГО (наличие болевого синдрома в проекции кости в совокупности даже с незначительным повышением температуры тела), необходимость дифференциальной диагностики ОГО и травмы, артритов, воспалительных, гнойно-воспалительных процессов параоссальных тканей.
Методика проведения. Проведя общее обследование пациента, при подозрении на ОГО пальпацией, перкуссией и термометрией кожи отграничивают с четырех сторон локализацию очага воспаления. Потом под общим обезболиванием, в центре четырехугольника надсекают кожу и под углом 70 – 80° к поверхности, пунктируют мягкие ткани иголкой-канюлей с термоэлектродом. Определяют внутримышечную температуру и температуру надкостницы. После этого в пункционной игле термоэлектрод заменяют иглой Дюфо или Касирского для забора биоптата. Проводят остеопункцию, иглу с костно-мозговым биоптатом удаляют для проведения цитологического, бактериологического и бактериоскопического исследований, включая качественно-количественный анализ микробной флоры на 1 г костной ткани.
Потом, используя аппарат Вальдмана, последовательно измеряют внутрикостную температуру и внутрикостное давление.
Оценка результатов. При внутрикостной температуре до 37,2°С и внутрикостнном давлении до 120 мм вод. ст. ОГО исключают, иглу удаляют.
При повышенных величинах этих показателей иглу оставляют в кости для следующих лечебно-диагностических манипуляций, а с целью определения границ распространения воспаления второй иголкой-канюлей пунктурют кость во второй точке, которая на 5 см дистальнее от первой, или, отступив 1 см от границы имеющихся изменений кожи. Проводят аналогичные этапы скрининг-теста. Абсолютным доказательством ОГО является получение гноя при остеопункции. Достоверны данные также при получении крови из костно-мозговой полости, если внутрикостная температура и давление выше 37,2°С и 120 мм вод ст. соответственно.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите наиболее функциональный метод лечения острых гнойных артритов?
a. Артротомия + иммобилизация;
б. Резекция сустава;
в. Вторичная пункция + промывание суставной сумки + иммобилизация;
г. Иммобилизация + физиолечение;
д. Протезирование сустава + санаторно-курортное лечение.
2. Назовите типичное место первичного источника поражения при гематогенном остеомиелите?
a. Метафиз;
б. Эпифиз;
в. Диафиз;
г. Надкостница;
д. Участок сустава.
3. Какой из перечисленных признаков не является типичным для хронического остеомиелита?
а. Продолжительное течение;
б. Наличие секвестра;
в. Наличие свища;
г. Наличие кожных рубцов;
д. Наличие пульсирующей боли.
4. Какая из перечисленных причин является наиболее существенной в поддержке торпидного течения хронического остеомиелита?
а. Хроническая инфекция;
б. Вирулентная инфекция;
в. Наличие секвестра;
г. Снижение иммунитета;
д. Нарушение регенерации кости.
5. Какая форма панариция нередко приводит к развитию так называемой U- образной флегмоны кисти?
a. Подкожная;
б. Подногтевая;
в. Костно-суставная;
г. Сухожильная;
д. Паронихия.
6. Какой метод диагностики является решающим для верификации острого гематогенного остеомиелита?
a. Ультразвуковая локация;
б. Цветная томография;
в. Обзорная рентгенография;
г. Остеомедулография;
д. Радиоизотопное сканирование.
7. Какая часть трубчатой кости при развитии острого гематогенного остеомиелита поражается чаще всего?
a. Диафиз;
б. Метафиз;
в. Эпифиз;
г. Только костномозговой канал;
д. Надкостница.
8. Какой рентгенологический признак является наиболее ранним во время вспышки острого гематогенного остеомиелита?
a. Изменение окружающих поврежденную кость мягких тканей;
б. Исчезновение структуры губчатого и пробкового веществ кости;
в. Местный остеопороз;
г. Деструкция кости;
д. Линейный периостит.
9. Если у исследуемого есть продолжительный безсимптомный анамнез, отсутствует выраженная клиническая картина, а рентгенологически определяется "полый" очаг в виде круглого просветления с четкой склеротической каймой по периметру без периостальной реакции в метафизе плечевой кости, то следует думать об:
a. альбуминозном остеомиелите Олье;
б. Абсцессе Броди;
в. Туберкулезном остеомиелите;
г. Склерозирующем остеомиелите Гарре;
д. Остеобластоме.
10. Какое название имеет флегмона кисти с наиболее значительными патологическими изменениями при разрезе в участке межпальцевого промежутка?
a. Флегмона тенара;
б. Флегмона гипотенара;
в. Комиссуральная флегмона;
г. Интероссальная флегмона;
д. Субфасциальная флегмона.
11. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного
вмешательства по поводу гнойного тендовагинита 3 пальца кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
12. Укажите оптимальный метод обезболивания при выполнении оперативного вмешательства по поводу флегмоны кисти?
a. Терминальная анестезия орошением;
б. Проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу;
в. Эпидуральная анестезия;
г. Внутрикостная анестезия;
д. Наркоз.
13. Если у больного палец выглядит резко увеличенным в объеме, деформированным на всем протяжении, в полусогнутом положении, с цианозом, резким напряжением кожи и наличием на ней свищей с гнойным экссудатом, то следует думать об:
a. Подкожном панариции;
б. Сухожильном панариции;
в. Суставном панариции;
г. Костном панариции;
д. Пандактилите.
14. Больной 2 суток назад получил колотую рану тыльной поверхности 3 пальца кисти в проекции первого межфалангового сустава. Ощущает невыносимую боль, невозможность движений, отек в суставе, а во время объективного обследования выявлен суставной панариций 3 пальца. Как классифицировать этот панариций по пути проникновения инфекции?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Гематогенный;
д. Лимфогенный.
15. Больная, которая оперирована 4 суток назад по поводу острого гнойного лактационного мастита, внезапно отметила резкую боль во втором межфаланговом суставе 5 пальца правой кисти. В участке этого сустава отмечено веретенообразное утолщение, резкая болезненность, ограниченность движений и крепитация. При пункции сустава получен гной. Как по пути попадания инфекции классифицировать этот суставный панариций?
a. Первичный;
б. Вторичный;
в. Метастатический;
г. Лимфатический;
д. Эндогенный.
17. Какое вещество следует применить для выполнения фистулографии при хроническом остеомиелите?
a. Барий;
б. Бриллиантовый зеленый;
в. Индигокармин;
г. Урографин;
д. Кислород.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
При подготовке к занятию необходимо знать топографоанатомические особенности строения пальцев, его клетчатки, соединительнотканных образований, которые оказывают содействие развитию и распространению гнойного процесса на пальце (наличие вертикальных фиброзных перемычек, которые идут от кожи к надкостнице или сухожильному влагалищу). Необходимо отметить роль микротравм в развитии панариция (укол, рана, царапина, ожог). В палате или гнойной перевязочной студенты самостоятельно обследуют больного или несколько больных с разными видами панариция (кожным, подкожным, сухожильным, пандактилитом).В жалобах больного надо подчеркнуть наличие выраженной боли как ведущего симптома панариция. Нередко боль носит резкий распирающий характер и приводит к бессоннице. Необходимо установить этиологию панариция, который чаще всего возникает вследствие микротравм (прокол пальца). Необходимо установить как лечился больной по поводу микротравмы пальца, как развивалось заболевание. Особого внимания при обследовании больного с панарицием и воспалительными процессами кисти заслуживает трудовой анамнез. Надо расспросить больного о специфических особенностях его работы, которые имели место до повреждения. У больного с панарицием необходимо собрать анамнез жизни, выяснить условия проживания, перенесенные заболевания, наследственные факторы, вредные привычки. Все эти данные необходимо подытожить как и при других заболеваниях. Надо провести полное объективное обследование больного по системам органов, оценить его общее состояние и только потом провести осмотр кисти и пальца. При местном осмотре важно отметить как больной держит руку, как расстегивает и снимает одежду, так как это позволяет оценить функцию пальцев и кисти. Для осмотра больного необходимо посадить за стол напротив врача и положить две обнаженные до плеч руки на ровную поверхность стола. Важно отметить положение кисти и пальцев (свободное, вынужденное), цвет кожных покровов, рост волос, состояние подкожной венозной системы, наличие рубцов, мозолей, трещин. Надо обратить внимание на необходимость осмотра ногтей - их форму, цвет, блеск, слоистость и т.д., так как состояние ногтей свидетельствует об их заболевании или общем заболевании организма. Очень важное значение имеет оценка функции пальцев и кисти. Надо проверить совокупность движений и чувствительность. В основе функции пальцев и кисти лежат 3 элемента - захват, щипок и анализ ощущения. При пальпации пальца и кисти обнаруживают температуру, подвижность, эластичность кожи, плотность подкожной клетчатки, локализацию болезненного процесса. Пальпацию надо начинать с предплечья и кисти и переходить к пальцам. Необходимо обратить внимание на возможность исследования пальца с помощью булавовидного зонда, при этом удается установить участок максимальной болезненности, которая отвечает очагу воспаления. Констатируют реакцию лимфатических сосудов и узлов на инфекцию. На основе данных анамнеза и объективного обследования возможно поставить диагноз панариция, его вида, провести дифференциальный диагноз разных его форм. Потом надо оценить данные лабораторных исследований (анализ крови и мочи, содержимое сахара), данные рентгенологического обследования пальца и кисти, особенно при осложненных формах панариция. После заключительного обсуждения диагноза составляют план лечения данного больного. Необходимо принять участие в оперировании больного с панарицием, знать методы иммобилизации. Во время перевязок больных с панарицием студенты под руководством преподавателя осуществляют перевязки.
Эталоны ответов к п.4: 1 - a; 2 - a; 3 – д; 4 - д; 5 - в; 6 – a; 7 – г;
Граф логической структуры занятия «Гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти».
Тема № 21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция
1. Актуальность темы. В повседневной практике каждый врач может встретиться с таким ходом воспалительного и раневого процесса, который отличается от обычных вариантов неспецифической воспалительной реакции как местными изменениями, так и общими проявлениями, которые обусловлены специфичностью вида возбудителя. Такие виды инфекции как столбняк, газовая гангрена, сибирская язва отнесены в разряд особо опасных инфекций для жизни. Учитывая также фактор чрезвычайной распространенности и стойкости возбудителей данных заболеваний во внешней среде, очень важной является система специфической профилактики, в частности столбняка, которую широко проводят не только врачи-хирурги, но и практические врачи любого лечебного учреждения.
За последнее время все чаще среди возбудителей так называемой "внутригоспитальной инфекции" обнаруживают при бактериологических обследованиях патогенные штаммы неклостридиальних анаэробов. Однако большинство хирургов недостаточно осведомлено о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического хода и методах лечения.
Несмотря на то, что хирургический туберкулез и сифилис практически всегда вторичны и на сегодня встречаются очень редко, при затяжном, плохо корригируемом характере хода воспалительного процесса, в плане дифференционной диагностики необходимо различать клинические, лабораторные и рентгенологические диагностические критерии указанных заболеваний.
2. Общая цель занятия.
Научиться распознавать клинические проявления опасных раневых инфекций - анаэробной, гнилостной, столбняка, сибирской язвы; ознакомиться с основными клиническими проявлениями раневого туберкулеза, дифтерии, сифилиса, актиномикоза и усвоить общие средства лечения и профилактики специфических хирургических инфекций.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения
| Уметь: Знать: | |
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| 1. Распознавать клинические проявления газовой анаэробной гангрены, столбняка, дифтерии ран, сибирской язвы и планировать лечебные программы; 2. Применять методы профилактики столбняка, дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены; 3. Определять клинику костно-суставного туберкулеза, актиномикоза,сифилиса; 4.Проводить дифференциальную диагностику между острым гематогенным остеомиелитом и костно-суставным туберкулезом; | 1. Интерпретировать общие характеристики микроорганизмов возбудителей специфического воспаления и патогенетические механизмы воспаления (каф. микробиологии, патологической анатомии и физиологии); 2. Интерпретировать основы иммунологии (каф. микробиологии); 3. Определять общие характеристики возбудителей этих заболеваний (каф. микробиологии); |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Пяткин К.Д., Кривошеин Ю.С. Микробиология.- К. «Вища школа», 1992;
Зайко Н.Н. Патологическая физиология.- К. «Вища школа», 1977;
Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. - М. «Медицина», 1985 – с. 115 - 140.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач , правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какой из перечисленных возбудителей чаще вызывает анаэробную инфекцию?
a. Cl. Perfrіnges;
б. Cl. Septіcus;
в. Cl. Oedematіens;
г. Cl. Hіstolytіcus;
д. Анаэробные кокки.
2. Какой из перечисленных возбудителей дает газообразование?
a. Cl. Hіstolytіcus;
б. Cl. Perfrіngens;
в. Cl. Septіcus;
г. Cl. Oedematіens;
д. Анаэробные кокки.
3. Дайте определение понятию патогенность микроорганизмов?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Интенсивность роста количества микробных тел.
4. Какие микроорганизмы относят к неклостридиальным анаэробам?
a. Грамнегативные палочки рода бактероид; грампозитивные кокки рода пептококус;
б. Спорогенна палочка, палочка путрификус;
в. Кишечная палочка, вульгарный протей;
г. Гемолитический стрептококк;
д. Гемолитический стафилококк.
5. Какой из перечисленных микроорганизмов вызывает гнилостное поражение?
a. Грамнегативные и позитивные кокки;
б. Грампозитивные неспорообразующие микобактерии;
в. Кишечная палочка, палочка путрификус; вульгарный протей;
г. Гемолитический стрептококк;
д. Гемолитический стафилококк.
6. В каких ранах создаются наиболее благоприятные условия для развития
анаэробной инфекции?
a. В небольших ранах;
б. В поверхностных ранах;
в. В ранах с нарушенным кровообращением в тканях;
г. В ранах с нарушенной инервацией в тканях;
д. В ранах, которые сильно кровоточат.
7. Дайте определение понятию вирулентность?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Продолжительность действия микроба и его токсинов на макроорганизм.
8. Какая минимальная температура (в градусах Цельсия) приводит к гибели
спорообразущих бактерий?
a. 600° С;
б. 800° С;
в. 1000° С;
г. 1200° С;
д. 1400° С.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Анаэробная инфекция, газовая гангрена, газовая флегмона. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Столбняк. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Специфическая и неспецифичная профилактика столбняка.
Дифтерия ран. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
Сибиреязвенный карбункул. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Хирургические аспекты туберкулеза. Патологическая анатомия, формы, клиника, лечение.
Особенности повреждения костей при остеомиелите и туберкулезе.
Актиномикоз, сифилис. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
6.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
Загальна хірургія // За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.: «Здоров’я», 1999. - С. 387-416.
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 601-607.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: «Здоров’я», 1999. - С. 379-425.
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М. «Медицина», 1990, С. 389 – 423.
Материалы лекции;
Тактический алгоритм «Определение симптома крепитации»
| Шаги | Методика выполнения |
| 1.Осмотр поврежденной конечности и раны на ней | 1. Определяют наличие изменений кожи, отека вокруг раны, границу их распространения, наличие выделений из раны |
| 2.Расположение руки врача (обследующего) | 2. Рука располагается над местом наиболее выраженного отека |
| 3. Определение крепитации | 3. Пальцем кисти проводят надавливающие движения вокруг раны, или давящие скользящие движения в направлении от периферии к центру раны |
| 4. Оценка результатов исследования | 4. При скоплении газа в тканях рука ощущает характерное потрескивание, которое ощущается на расстоянии, при этом в ране можно наблюдать выделение пузырей газа |
7. Необходимый информационный материал.
Актиномикоз - хроническое заболевание, которое поражает все ткани и органы с образованием множественных плотных инфильтратов. Вызывается лучистым грибком (Actіnomyces Іsraelі). Характерно: инфильтрат деревянистой плотности, спаянный с окружающими тканями и кожей. Кожа синюшная, а ее повреждения приводят к образованию множественных язв и свищей, заболевание приобретает продолжительный характер. Диагноз уточняется серологической реакцией связывания комплемента с актинолизатом.
Сибирская язва (Antrax, pustula maligna) - острое специфическое инфекционное заболевание. Вызывается B. antracіs - спорообразующим микробом. Характерным является наличие некротической язвы со значительным серозным выделением и вдавленным темным центром, который окружен воспалительным обручем и венчиком с везикулой на плотной основе с отеком - сибиреязвенный карбункул.
Дифтерия ран (Diphteria) - острое специфическое инфекционное заболевание. Для местных поражений характерно: в ране образуются фибринозные пленки серого, серо-желтого цвета, которые крепко спаяны с окружающими тканями. При попытке снять пленку образуется кровоточивая ранка. В глубине ранок некротические ткани с фибринозным отделяемым. Края красного цвета. Регионарные лимфоузлы увеличены. Более тяжелые изменения при присоединении гнойной инфекции. Для диагностики исследуют препараты, окрашенные по Грамму, Нейсеру, Лефлеру.
Сифилис ран (Syphilis, lues) - с хирургической точки зрения представляет интерес только гуммозный период. В этом периоде образуются язвы и свищи, которые путают с банальными поражениями.
Туберкулез ран (Tuberculosis) - возникает при эндогенном или экзогенном путях попадания палочки Коха в рану. Характерно: раневой процесс приобретает затяжной характер с частыми рецидивами. Выделения серозно-гнойные, скудные. Процесс завершается образованием рубца, а потом через незначительное время приоткрывается свищ или возникают кожные формы туберкулеза (туберкулезная кожная язва, скрофулодерма и т.д.)
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд контрольных вопросов:
1. Назовите начальный клинический признак столбняка?
a. Ригидность жевательной мускулатуры;
б. Контрактура конечностей;
в. Опистотонус;
г. Клонические судороги;
д. Асфиксия.
2. Назовите важнейшее средство для профилактики гнилостной инфекции в ране?
a. Переливание крови;
б. Витамины и полноценное питание;
в. Высекание некротичних тканей;
г. Разрез пораженных тканей;
д. Гипербарическая оксигенация.
3. Какое из перечисленных лечебных мероприятий наименее эффективно при газовой гангрене?
a. Широкие разрезы;
б. Разрезы с высеканием пораженных тканей;
в. Ампутация;
г. Внутриартериальное введение перекиси водорода;
д. Введение протигангренозной сыворотки.
4. Выделите ведущее звено в профилактике анаэробной инфекции?
a. Введение поливалентных сывороток;
б. Использование бактериофага;
в. Введение вакцин;
г. Первичная хирургическая обработка ран;
д. Удаление инородных тел.
5. Что лежит в основе плановой профилактики столбняка?
a. Одноразовое введение столбнячного анатоксина;
б. Одноразовое введение противостолбнячной сыворотки;
в. Повторное введение противостолбнячной сыворотки;
г. Трехразовое введение столбнячного анатоксина;
д. Введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина по методике Безредько.
6. В чем конкретно заключается немедленная профилактика пострадавшего, который не был привит против столбняка?
a. Иммунизация по Безредько;
б. Введение анатоксина с последующим определением титра антител;
в. Введение анатоксина и сыворотки;
г. Введение анатоксина;
д. Не прививают до определения титра антител.
7. Какой наиболее важный отличительный клинический признак гнилостной флегмоны с газом от газообразующей анаеробной инфекции?
a. Накопление газа в мышцах;
б. Отек тканей;
в. Картина общей интоксикации;
г. Зловоние в ране, воспалительные изменения в ране;
д. Характер экссудата.
8. Какая наиболее частая форма сибирской язвы встречается у человека?
a. Легочная;
б. Кишечная;
в. Кожная;
г. Буллезная;
д. Злокачественный отек.
9. Входными воротами возбудителя сибирской язвы чаще всего являются:
a. Поврежденная кожа;
б. Пищеварительный тракт;
в. Слизистая дыхательных путей;
г. Плотный контакт с инфекционным материалом;
д. Неправильная вакцинация противосибиреязвенным глобулином.
10. Экстренная профилактика столбняка не показана в случае:
a. Травмы с нарушением целости кожи или слизистой оболочки;
б. Отморожения и ожога 2, 3 и 4 степени;
в. Внебольничного аборта;
г. Ушиба мягких тканей;
д. Укуса животного.
11. Какой исследовательский прием позволяет точно диагностировать туберкулез
периферических лимфоузлов?
a. Проба на туберкулин;
б. Реакция Вассермана;
в. Рентгенография легких;
г. Биопсия;
д. Лимфография.
12. Назовите наиболее частую локализацию поражения при актиномикозе?
a. Волосяной покров головы;
б. Задняя поверхность шеи;
в. Легкие;
г. Участок шеи под нижней челюстью;
д. Подмышечная область.
13. Наиболее достоверным методом диагностики актиномикоза являются:
a. Серологическое исследование крови;
б. Фистулография;
в. Рентгенологическое исследование;
г. Иммунофлюоресцентная термография;
д. Микроскопическое исследование выделений из очага.
14. Какой рентгенологический признак помогает отличить туберкулезный остеомиелит от проявлений гематогенного остеомиелита?
a. Разная локализация патологических изменений;
б. Наличие секвестров;
в. Отсутствие выраженной периостальной реакции;
г. Сопутствующий остеопороз;
д. Сужение суставной щели.
15. Какой показатель титра противостолбнячных антител в сыворотке крови свидетельствует о необходимости активной иммунизации против столбняка?
a. 0,01 МО/мл;
б. 0,06 МО/мл;
в. 0,1 МО/мл;
г. 0,5 МО/мл;
д. 2,0 МО/мл.
16. В каком случае не проводится специфическая антирабическая серопрофилактика?
a. Ослюнение невредимой кожи больного бешенством животного;
б. Единичный поверхностный укус бедра животным, которое исчезло;
в. Ослюнение поврежденной кожи пальцев рук животным с подозрением на бешенство;
г. Царапина плеча, которая нанесена зубами животного, которое заболело бешенством на протяжении 10 суток наблюдения;
д. Укус в области туловища животным, которое убито после укуса.
9.Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Фурункул и карбункул необходимо дифференцировать от кожной формы сибирской язвы. Надо помнить, что это особо опасное заболевание, которое на сегодняшний день распространено в странах, где развито мелкое и большое животноводство (Южная Америка, Африка и др.). Для развития карбункула сибирской язвы является характерной последовательность его появления: пятно, папула, везикула, пустула. После разрыва пустулы образуется плотный черный струп, вокруг которого образуются везикулы с серозно-геморагическим содержимым. Характерные особенности - резкий отек тканей вокруг карбункула сибирской язвы, полная его безболезненность и невыраженные общие проявления. Особо важное значение имеют данные анамнеза о контактах с домашними животными. При подозрении на карбункул сибирской язвы диагноз подтверждается лабораторными методами бактериологического исследования выделений из пустул, где находят палочки сибирской язвы. В данном случае оперативное вмешательство приведет к генерализации процесса. Показанная специфическая терапия и антибиотикотерапия.
При подготовке к занятию необходимо обратить внимание на частоту анаэробной инфекции в военное и мирное время, факторы, которые влияют на развитие анаэробной инфекции. На занятии проводится разбор больного с анаэробной и гнилостной инфекциями. Необходимо охарактеризовать важнейшие клинические признаки заболевания. При осмотре конечности и раны констатируют отек, бледность кожи, сине-багряные пятна и полосы на ней. Необходимо обнаруживать подкожную эмфизему и выделение пузырьков газа из раны, продемонстрировать симптом "лигатуры". Необходимо знание методов лечения больных с анаэробной инфекцией, обратить внимание на их комплексность, которая включает в себя хирургическое вмешательство, специфические и неспецифические средства, гипербарическую оксигенацию. На занятии рассматривают клинику и диагностику столбняка. При рассмотрении лечебных мероприятий надо определить необходимость общего и местного лечения. Особое внимание при столбняке необходимо уделять уходу за этими тяжелыми больными и профилактике осложнений. Необходимо очень детально выучить вопрос профилактики столбняка и анаэробной инфекции (предоставление ранней первой помощи, проведение полноценной первичной хирургической обработки раны с отказом от глухого шва при тяжелой травме конечности). Необходимо выучить инструкцию по профилактике столбняка у больных с открытыми повреждениями.
Эталоны ответов к п.4: 1 - а; 2 - б; 3 - г; 4 - a; 5 - в; 6 - в; 7 - г; 8 - г.
С Х Е М А
«Дифференционная диагностика гнилостной флегмоны с газом и газообразующей анаэробной инфекцией»
| Признаки | Возбудители | Патолого анатомические данные | Газ | Характер выделений | Локальные проявления | Общее состояние | Течение |
Гнилостная флегмона с газом | Стафилококки, Стрептококки, кишечная палочка, протей, брюшно-тифозная палочка | Зловоние, расплавление только в ране | Ограниченное скопление газа, преимущественно в подкожной клетчатке | Гнойный экссудат с пузырьками | Воспалительные явления, покраснение, некроз краев раны,болезненность, в ране здоровые мышцы | Картина воспалительной интоксикации, высокая температура, сухой язык, делирий | После достаточной по объему операции наступает выздоровление |
Газообразующая анаэробная инфекция | Cl.Реrfringens Cl.Oedematiens Cl.Histolyticus Cl.Septicus | Прогрессирующий распад тканей, Газообразование или нагноение | Во всех тканях | Серозно -кровяни стый экссудат | Отсутствие воспалительной реакции, кожа бледная, быстро нарастает отек | Запавшее лицо, ясное сознание, поздняя анемия, одышка, ускоренный пульс, суб- фебрилитет | Не смотря на ампутацию, часто наступает смерть |
Граф логической структуры занятия «Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция»
Тема № 22. Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). Хирургические аспекты СПИДА и наркомании.
1. Актуальность. Сепсис считается одним из опаснейших и тяжелых осложнений хирургической раневой инфекции. Летальность при этом заболевании, несмотря на все достижения современной медицины, остается очень высокой - 40-60 %. Не исключено, что увеличение частоты заболеваемости сепсисом, обусловлено появлением нового, прежде неизвестного его вида - так называемого ятрогенного сепсиса, который возник в связи с ростом хирургической активности - расширением объема хирургических вмешательств и использованием сложных лечебных диагностических инвазивных процедур. Отсутствие единства взглядов по многим важнейшим вопросам патогенеза и лечения сепсиса объясняется не только полиморфизмом и тяжестью самого заболевания, но и сложностью, многогранностью его проявлений и трудностью интегрального анализа. Перечисленные обстоятельства со всей очевидностью подчеркивают, что данная тема нуждается в дальнейшем изучении и всестороннем осуждении.
В конце ХХ столетия на планете зарегистрирован новый вид инфекции - ВИЧ, которая специфично поражает иммунную систему человека. С каждым годом неустанно возрастает количество инфицированных и отмечается тенденция к пандемическому ее распространению. Большинство ВИЧ-инфицированных составляют молодые люди возрастом от 15 до 30 лет, что отрицательно сказывается на детородном и жизненном потенциале наций, их трудоспособности и психическом здоровье.
Известно, что Украина считается центром распространения СПИДА в Восточной Европе. На 1 января 2000 года в нашей стране зарегистрировано 28465 ВИЧ-инфицированных. Доминирующим путем передачи ВИЧ остается парентеральный, который на Украине составляет 80 %, а в отдельных областях колеблется от 70 до 100 %. Среди всех больных СПИДом 72,9 % являются "инъекционными" наркоманами.
ВИЧ-инфекция накладывает отрицательный отпечаток на все области современной медицины, но ее доминирующее влияние на хирургию основывается на ряде объективных особенностей этой патологии. Во-первых, иммуносупрессия создает благоприятные предпосылки для развития хирургической инфекции и онкологической патологии; во-вторых, развитие ВИЧ в биологических средах организма экстремально обостряет риск внутрибольничного распространения инфекции, особенно в послеоперационном периоде.
Учитывая крайне сложную эпидемическую ситуацию с ВИЧ-инфекцией/СПИДом и другими инфекциями, которые передаются через кровь и половым путем, можно прогнозировать, что с каждым разом все больше врачей и медицинских сестер в своей профессиональной деятельности будут контактировать с такими больными, каждый раз все больше будут подвергаться опасности заразиться от пациентов. Поэтому, студентам медицинских вузов, будущим врачам, и вообще всем без исключения медицинским работникам необходима компетентность, широкая осведомленность относительно всех аспектов ВИЧ/СПИДА, и, в частности, при диагностике хирургической патологии у ВИЧ-инфицированных. Это будет оказывать содействие компетентному осуществлению диагностического процесса и предотвращению инфицирования себя и медицинского персонала лечебного учреждения.
2. Общая цель занятия:
Усвоить методику обследования больного с синдромом системного воспалительного ответа и с подозрением на ВИЧ-инфекцию, их клинические проявления, методы диагностики и принципы комплексного лечения.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие
конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Владеть современной классификацией сепсиса, методами его диагностики, планировать лечебную программу для больного сепсисом; 2. Определять патогенетические аспекты развития эндогенной интоксикации при хирургической инфекции; 3. Определять показания к проведению методов детоксикации и иммунокорекции; 4. Определять признаки СПИДа у больных с гнойными поражениями тканей, которые страдают наркотической зависимостью | 1. Оценивать тяжесть общего состояния больного, интерпретировать типы температурных кривых и показатели основных физиологических констант организма (каф. норм. физиологии) 2. Знать патогенетические механизмы воспаления и лихорадки (каф. пат. физиологии) 3. Знать общие закономерности нарушений иммунной системы ( каф. патологической физиологии). |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Пяткин К.Д., Кривошеїн Ю.С. Мікробіологія.- К. «Вища школа», 1992.-С.115-137, С.137 – 195, С. 196 – 221, С. 243 -255 та С. 388 - 391;
Філімонов В.І. Нормальна фізіологія. – К. «Здоров’я», 1994. – С. 258 – 267, С. 422 – 440; С. 586 – 592;
Патологічна фізіологія /за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця /.- К: «Вища школа», 1995.- С. 98-117, 211-236.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Какие из перечисленных микроорганизмов чаще дают гнойные метастазы?
а. Стрептококк;
б. Стафилококк;
в. Гонококк;
г. Пневмококк;
д. Кишечная палочка.
2. Дайте определение понятию патогенность микроорганизмов?
a. Способность вступать во взаимодействие с тканями макроорганизма;
б. Способность размножаться и жить за счет тканей макроорганизма;
в. Способность вызывать развитие инфекционного заболевания;
г. Способность вырабатывать сильнодействующие специфические токсичные вещества;
д. Интенсивность роста количества микробных тел.
3. Как называют лихорадку, когда температура резко повышается и держится на высоких показателях от 30-60 минут до 2-3 часом, а потом снижается до нормальной, и даже ниже?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
4. Как называют лихорадку, когда температура держится на высоких показателях до 6-8 суток, потом критически (за 1-2 часа) снижается и наступает период апирексии, который длится также 6-8 суток? Приступы могут повторяться.
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
5. Как называют лихорадку, когда температура держится на довольно высоких показателях на протяжении 24 часов и нескольких суток и не имеет тенденции к снижению?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая лихорадка.
6. Как называют приступ лихорадки, которая характеризуется резким повышением температуры, которая потом держится на высоких показателях 7-9 суток, потом внезапно снижается на 2-3° С?
a. Интермиттирующая лихорадка;
б. Литическая лихорадка;
в. Возвратная лихорадка;
г. Постоянная лихорадка;
д. Гектическая (ремиттирующая) лихорадка.
7. Как при повышении температуры тела на 1° С изменяется частота сердечных сокращений?
a. Ускоряется на 10 сокращений за минуту;
б. Замедляется на 10 сокращений за минуту;
в. Частота сердечных сокращений не изменяется;
г. Ускоряется на 30 сокращений за минуту;
д. Замедляется на 30 сокращений за минуту.
8. Чем принципиально отличается строение поверхностных венозных систем нижних и верхних конечностей у человека?
a. Диаметром вен;
б. Протяжённостью и большим количеством коллатералей;
в. Отсутствием связи с глубокой венозной системой;
г. Наличием клапанов;
д. Отсутствием мышечного слоя венозной стенки.
4. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
1. Сепсис, классификация, клиника, диагностика, лечение.
2. Эндогенная интоксикация при хирургической инфекции.
3. Лимфангиит, лимфаденит. Причины, клиника, диагностика.
4. Тромбофлебит, флеботромбоз. Причины, диагностика, лечение.
5. Хирургические аспекты СПИДа.
5. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 607-620.
Загальна хірургія //За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 374-383.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. - К.: «Здоров’я», 1999. - С. 366-378.
В.Я.Волколаков Общая хирургия.- Рига. – «Звайгзне», 1989.-С.364 – 357, С.427 - 438;
Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М. «Медицина», 1990, С. 424 – 526.
М.П. Павловський та співавт. СНІД у хірургічній клініці // Тернопіль, «Укрмедкнига», 2001, 134 С.
Материалы лекций;
6. Необходимый информационный материал.
Тромбофлебит (Trombophlebitis) – воспаление периферических и центральных вен с тромбообразованием. Чаще возникает как осложнение варикозной болезни поверхностных вен нижних конечностей. Также бывает следствием внутривенного введения некоторых (гипертонических, масляных) препаратов, продолжительного использования внутривенного катетера, или нарушений правил асептики и антисептики во время венепункций (например, у наркоманов) или катетеризации вен. Разнообразные гнойно-воспалительные заболевания и некоторые специфические инфекции могут усложняться развитием тромбофлебита.
Лимфаденит (Lymphadenitis) - воспаление лимфовузлов, которое возникает как осложнение разных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций;
Лимфангиит (Lymphangitis) - воспаление лимфатических сосудов, которое осложняет разные воспалительные заболевания;
Сепсис (Sepsis) - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, которое возникло в условиях нарушеной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного источника инфекции в кровеносное русло разных микроорганизмов и их токсинов. Сепсис, который вызван гноеродной микрофлорой, называют также общей гнойной инфекцией.
Доктрина гипердиагностики ВИЧ-инфекции, которая должна быть введена во всех медицинских учреждениях:
«независимо от результатов серологического исследования, на всех этапах диагностически-лечебного алгоритма каждого пациента следует трактовать как потенциально инфицированного».
Классификация ВИЧ-инфекции, разработанная СDC
Група І. Острая ВИЧ-инфекция
Група ІІ. Безсимптомная ВИЧ-инфекция
Група ІІІ. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия
Увеличение лимфовузлов (диаметр > 1 см), двух или более анатомических зон (кроме подмышечной), персистирующее более 3 месяцев
Група ІV. Другие заболевания
А – обычные проявления (одно или больше); лихорадка свыше 1 месяца.
В – неврологические заболевания (одно или больше): деменция, миелопатия или периферическая нейропатия
С – вторичные инфекции
С1 – одна из 12 специфических манифестных или инвазивных индикаторных инфекций: пневмоцистная пневмония; хронический криптоспоридоз; токсоплазмоз; внекишечный стронгилоидоз; изоспороз; кандидоз (пищевода, бронхов, легких); криптококкоз, гистоплазмоз, атипичные микобактериозы, хроническая инфекция кожи и слизистых или диссеминирующая герпетическая инфекция, прогрессирующая лейкоэнцефалопатия
С2 – манифестные или инвазивные инфекции: волосистая лейкоплакия ротовой полости, многоочаговая инфекция, опоясывающий лишай кожи.
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
І. Стадия инкубации
ІІ. Стадия первичных проявлений:
а) фаза острой лихорадки;
б) фаза безсимптомного течения;
в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ІІІ. Стадия вторичных проявлений
А – потеря массы тела до 10 кг, поверхностные бактериальные, грибковые, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы
Б – прогрессирующая потеря веса свыше 10 кг, диарея, которую нельзя объяснить традиционными причинами, лихорадка свыше 1 месяца, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых, повторный и диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши
В – генерализованные бактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода и т.п., туберкулез легких, внелегочный туберкулез, кахексия, диссеминирующая саркома Капоши, поражение ЦНС разной этиологии.
ІV.Терминальная стадия
Классификация стадий ВИЧ-инфекции и расширенное определение случаев СПИДа у взрослых и подростков (по СDC, 1993 р.)
| Количество (%) СD+Т- лимфоцитов, мкл | Клинические категории | ||
| А. Безсимптомная, острая (первичная) или ПГЛП* | В. Манифестная ни А, ни С** | С. СПИД- индикаторные заболевания *** | |
| 1. > 500 (> 29 %) | А1 | В1 | С1**** |
| 2. 200 – 499 (14 – 28 %) | А2 | В2 | С2 **** |
| 3. <200 (< 14 %) = Индикатор СПИДа | А3 | В3 | С3 **** |
Примечание. * - отнесение пациента к категории А базируется на: безсимптомной ВИЧ- инфекции, или острой (первичной) ВИЧ-инфекции, или персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛП) у лиц с подтвержденным инфицированием;
** - категории В - случаи со следующими заболеваниями: бациллярный ангиоматоз, оральний или вульвовагинальний кандидоз; цервикальная дисплазия/рак; лихорадка > 38,5° С; продолжительная диарея (свыше 1 месяца); волосистая лейкоплакия языка; опоясывающий лишай; идиопатическая трмбоцитопеническая пурпура; листериоз; воспалительные заболевания малого таза; периферические нейропатии;
*** - категории С – клинические проявления собственно СПИДа: инфекто-СПИД (оппортунистические вирусные, бактериальные, протозойные, грибковые заболевания); онко-СПИД (саркома Капоши, В-лимфоцитарная лимфома); нейрон-СПИД (ВИЧ-энцефалопатия, комплекс СПИД-деменции);
**** - категории А3, В3, С1, С2, С3 являются основанием для установления диагноза СПИД и в США подлежат учету, как больные СПИДом.
7. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Предоставьте наиболее точное определение сепсиса?
a. Заражение крови;
б. Отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов и продуктами распада собственных тканей;
в. Детерминированный генерализованный гнойный процесс с нарушением компенсаторных механизмов;
г. Гнойная эндогенная инфекция;
д. Гнойная резорбтивная горячка.
2. Дайте правильное определение сепсиса, причина которого остается не ясной?
a. Криптогенный;
б. Отогенный;
в. Одонтогенный;
г. Нозокомиальний;
д. Вторичный.
3. Какой метод является ведущим в лечении сепсиса?
a. Ликвидация источника инфекции;
б. Антибактериальная терапия;
в. Детоксикация;
г. Иммунотерапия;
д. Лечение в условиях управляемой абактериальной среды.
4. Какое основное отличие сепсиса от других острых гнойных заболеваний?
a. Наличие множественных гнойных очагов;
б. Наличие в крови микроорганизмов;
в. Необходимость повторных оперативных вмешательств;
г. Угнетение и неадекватность защитных реакций организма;
д. Полиорганная недостаточность.
5. Какое из перечисленных средств относится к эфферентным методам детоксикации?
a. Гемосорбция, лимфосорбция;
б. Форсированный диурез;
в. Энтеросорбция;
г. Инфузии гемодеза, маннитола, глюкозы;
д. Гемодилюция.
6. Как правильно классифицировать гнойный лимфаденит подмышечной области, который возник вследствие инфицирования трещины пятки?
a. Первичный очаг;
б. Вторичный очаг;
в. Входные ворота;
г. Метастатический очаг;
д. Местный гнойный процесс.
7. Какое из перечисленных средств относится к методам экстракорпоральной детоксикации?
a. Гемодилюция;
б. Форсированный диурез;
в. Энтеросорбция;
г. Инфузии гемодеза, маннитола, глюкозы;
д. Плазмаферез.
8. У больного диагностирован подкожный панариций І пальца правой кисти. Появление признаков какого заболевания может свидетельствовать о наличии тенденции к распространению инфекции из первичного очага?
a. Карбункул;
б. Гидраденит;
в. Абсцесс;
г. Лимфангиит;
д. Фурункул.
9. У больной на 12 сутки после разреза острого гнойного лактационного мастита рентгенологически диагностирован абсцесс легкого. Дайте правильное определение абсцесса по отношению к поражению молочной железы?
a. Первичный очаг;
б. Вторичный очаг;
в. Входные ворота;
г. Септический очаг;
д. Местный гнойный очаг.
10. Нозокомиальным сепсисом считают сепсис:
a. Тот, который возник после хирургического вмешательства;
б. Тот, который возник после внутрисосудистых манипуляций;
в. Катетерный;
г. Тот, который возник в больничном учреждении;
д. Урогенитальный.
11. Основной отличительной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки от начальной фазы сепсиса является:
a. Зависимость от состояния местного гнойного очага;
б. Эпизодическая бактериемия;
в. Преимущество местных признаков воспаления;
г. Другая динамика клинической картины;
д. Соответствие тяжести патологических изменений в местном очаге.
12. Для септического шока наименее характерным признаком является:
a. Внезапное резкое ухудшение общего состояния больного;
б. Желтуха;
в. Снижение артериального давления ниже 80 мм рт. ст.;
г. Появление одышки;
д. Резкое уменьшение диуреза.
13. Выберите антисептик, который является эффективным для уничтожения вируса иммунодефицита?
a. Этиловый спирт;
б. Йодонат;
в. Перекись водорода;
г. Хлоргексидина биглюконат;
д. Кутасепт.
14. Основной клеткой-мишенью для ВИЧ является:
a. Фагоцит;
б. В-лимфоцит;
в. Макрофаг;
г. Т-хелпер;
д. Гранулоцит.
8. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты под контролем преподавателя обследуют больного с сепсисом, а при наличии ВИЧ-инфицированного хирургического больного под контролем преподавателя, при наличии всех барьерных средств индивидуальной защиты, студенты проводят также его обследование.
При опросе этих больных и объективном обследовании надо особое внимание обратить на источник инфекции, которым может быть любой воспалительный очаг (рана, гнойник. фурункул, карбункул и др.). Необходимо подчеркнуть его состояние - нередко это большой гнойный процесс, который расположен в участке с богатым кровоснабжением (забрюшинное пространство, лицо, мягкие ткани головы, костный мозг, операционная рана). Надо обратить внимание на иммунобиологическое состояние больных, характер их защитных сил, наличие заболеваний, которые ухудшают состояние больного (анемия, тяжелая травма, операция, иммунодефицит и др.).
При объективном обследовании состояния больных необходимо подчеркнуть его тяжесть, наличие выразительных или характерных симптомов заболевания. Для подтверждения диагноза надо расшифровать данные лабораторных исследований (анализа мочи, крови, посева крови, белкового состава крови, рентгенограммы легких, иммуноферментных исследований). Обязательно надо рассмотреть температурные кривые, интерпретировать их характер. Разбираются все имеющиеся данные, которые подтверждают диагноз сепсиса или ВИЧ-инфекции. Особенно важные данные посева крови, которые позволяют обосновать диагноз сепсиса, а при диагностике ВИЧ-инфекции - иммуноферментного анализа крови на анти ВИЧ-антитела. Однако, необходимо обратить внимание на то, что отрицательные посевы крови при наличии клинических данных еще не позволяют отвергнуть диагноз сепсиса, так как и при отрицательной серодиагностике ВИЧ необходимо считать наличие "слепого окна". Наиболее тяжелым разделом при обсуждении больных с сепсисом, а еще более тяжелым при ВИЧ-инфекции, являются вопросы их лечения. Надо обсудить общие тактические установки относительно общего и местного лечения сепсиса и ВИЧ-инфекции. Отдельное внимание следует уделить доподлинному соблюдению правил асептики и антисептики и защиты медицинского персонала при предоставлении медпомощи ВИЧ-инфицированным.
Эталоны ответов к п.4: 1 – б; 2 – г; 3 – a; 4 – в; 5 – г; 6 – д; 7 – a; 8 – г;
Граф логической структуры занятия «Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). ВИЧ-инфекция».
Содержательный модуль № 7 Семиотика и диагностика трофических нарушений и неопластических процессов в хирургии
Конкретные цели:
- уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие местных
нарушений трофики;
- определять степень обратимости изменений в тканях;
- диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие
неопластического роста;
- различать клинические признаки между злокачественной и доброкачественной
опухолями;
- разработать диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на
неопластический процесс
Тема № 23. Семиотика и диагностика местных трофических нарушений в тканях (омертвение и язвы)
1. Актуальность темы. Данная патология широко распространена. Всякая инфекция раны, как и повреждение, даже нанесенное на операционном столе, связано с гибелью ряда клеток. Но в упомянутых случаях гибель ткани отягощает течение основного процесса, который ее вызвал. Об омертвении, как о самостоятельном заболевании говорят только тогда, когда оно имеет явный, выраженный характер. Во всех случаях омертвение тканей имеет общую причину – нарушение трофики, которое обусловлено преимущественно нарушением кровообращения.
Кровообращение может быть нарушено вследствие причин, которые накладывают характерный отпечаток на всю картину заболевания: в одних случаях омертвение наступает сразу, в других - развивается постепенно. Одни ткани настолько чувствительны, что даже кратковременные нарушения кровообращения ( на протяжении одного часа) приводят к омертвению, в других тканях даже резкое нарушение нормальных условий кровообращения не имеет вредных последствий, благодаря адекватному коллатеральному кровообращению. Омертвение может происходить в глубине тканей, т.е., без влияния факторов внешней среды и на поверхности тканей, где влияние внешней среды существенно из-за проникновения бактерий.
С понятием омертвения тканей тесно связано понятие о язве, ведь для образования язвы необходимо наличие ограниченного участка омертвевших тканей. Язва представляет собой собирательное понятие и потому важно в каждом случае выяснить причину её образования. Вот почему, еще более чем при гангрене, в основу классификации язв должна быть заложена их этиология. Понятие «язва» очень тесно связано с понятием о ране, которая также представляет собой дефект кожи либо слизистой оболочки, но с тем отличием, что проявляет нормальную тенденцию к заживлению. Изучение этиологии, патогенеза, клиники омертвений и язв вооружают врача, и в первую очередь хирурга, основопологающими принципами лечения многих болезней с дифференцированным подходом к выбору рациональной лечебной тактики.
2. Общая цель занятия: Научиться обнаруживать клинические признаки разных форм нарушения кровообращения в органах и тканях, в частности у пациентов с острой и хронической ишемией, язвенными, некротическими, гангренозными поражениями и определять общие принципы лечения подобных больных.
3.Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Давать четкие определения понятиям язва, эрозия, острая и хроническая ишемия, некроз, инфаркт, гангрена 2. Собирать жалобы, анамнез и владеть методикой объективного исследования подобных больных 3. Обнаруживать основные патогенетические механизмы, которые приводят к разным формам нарушений кровообращения в органах и тканях 4. Обнаруживать наиболее информативные признаки ишемии, язвы, эрозии, омертвения, отличия их от ран 5. На основе патогенеза определенных нарушений формировать общие прин- ципы лечения подобных больных | 1. Интерпретировать данные анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы (в частности, особенности артериального и венозного кровообращения органов и тканей, трофическую роль центральной и периферической нервных систем), касательно возможности их ишемических поражений (кафедры нормальной анатомии, физиологии и пат.физиологии) 2. Интерпретировать фазы свертывания крови (кафедра нормальной физиологии человека и медицинской химии) |
Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах биологической химии, нормальной анатомии и физиологии человека при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُ я, 2005.- Т2.- С. 32-81.
Ю.І. Губський Біологічна хімія.- Київ -Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.- С.432-438.
Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів, 2002.- С. 545- 559.
Патологічна фізіологія /за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця/.- К:Вища школа,1995.- С. 187-211.
5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. У больного внезапно появился отек всей ноги до паховой связки, кожа стала синего цвета. О чем можно думать?
а. Об остром нарушении артериального кровообращения;
б. Об остром нарушении венозного кровообращения;
в. Нарушении лимфооттока;
г. Нарушении инервации;
д. Об остром воспалительном процессе.
2. Какой из перечисленных препаратов непосредственно не влияет на свертывающую систему крови?
а. Фибринолизин;
б. Гепарин;
в. Фенилин;
г. Синкумар;
д. Папаверин.
3. В каком из перечисленных органов трудне всего определить острое нарушение магистрального кровообращения?
а. Желудке;
б. Почках;
в. Желчном пузыре;
г. Червеобразном отростке;
д. Нижних конечностях.
4. Какой из перечисленных процессов в артерии относится к дегенеративным?
а. Артериит;
б. Атеросклероз;
в. Артериосклероз;
г. Атероматоз;
д. Артериоз.
5. Какие из перечисленных веществ не вызывают омертвения тканей?
а. Щелочи;
б. Кислоты;
в. Внутрмышечное введение раствора хлорида кальция;
г. Выделения панкреатического свища;
д. Введение в мышцу камфорного масла.
6. Какой из перечисленных факторов не является предрасполагающим в развитии тромбоза?
а. Поражение сосудистой стенки;
б. Нарушение гемодинамики мышц;
в. Повышение свертывающей системы крови;
г. Активация фибринолитической системы;
д. Введение хлорида кальция.
7. Какой из перечисленных патогенетичних факторов является наиболее важным в происхождении эмболии тромботического генеза?
а. Нарушение физико-химических свойств крови;
б. Повреждение стенки сосуда;
в. Внутрипредсердное тромбообразование при митральном стенозе;
г. Сужение аорты;
д. Тромбоцитопения.
8. Какой из перечисленных факторов не является причиной эмболии?
а. Тромб;
б. Воздух;
в. Жировая ткань;
г.. Атероматозная бляшка;
д. Створка клапана;
9. Какая из перечисленных тканей наиболее устойчива к нарушению кровообращения?
а. Фасция;
б. Нервная ткань;
в. Слизистая оболочка кишечника;
г. Кожа;
д.Мышца.
10. Какой из перечисленных факторов не вызывает острой артериальной непроходимости?
а. Тромбоз;
б. Эмболия;
в. Травма артерии;
г. Спазм;
д. Острая сердечная недостаточность.
После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Определение понятий: гангрена, некроз, инфаркт, пролежень, некробиоз, парабиоз, патобиоз, ишемия, язва;
Этиология и патогенез острого и хронического нарушения артериального, венозного кровообращения и лимфатического оттока;
Классификация некрозов и язв;
Методы обследования больных с нарушением кровообращения в органах и тканях;
Клинические признаки омертвений и язв;
Общие принципы лечения больных с омертвениями и язвами.
Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 621-644.
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Желіби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 416 - 429.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 426-460.
Материалы лекций;
Необходимый информационный материал:
Терминология по теме „ Омертвения и язвы ”
Некроз (Necrosis) – мертвый, местная смерть - омертвение, отмирание части ткани, органа, или живого организма, которое сопровождается необратимыми изменениями их жизнедеятельности;
Язва ( Ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей, процессы заживления которых, как правило, нарушены или существенно замедленны (развитие грануляционной ткани, эпителизация);
Гангрена (Gangraina) – разновидность некроза, который возникает при действии на него факторов окружающей среды (воздух, проникновение инфекции из кишечника, бронхов) и развитие его связанно с нарушением магистрального кровотока;
Инфаркт (Infarctus) - очаг омертвения органа, который возникает вследствие внезапного нарушения местного кровообращения;
Ишемия ( греч. Ischo – задерживать, останавливать + haima – кровь) – снижение кровообращения в органе или участке органа вследствие уменьшения притока крови, что приводит к дефициту кровообращения тканей;
Паранекроз (околонекроз) – неспецифические обратимые изменения в клетке, которые возникают под влиянием повреждающих факторов;
Некробиоз – необратимые дистрофические изменения, которые предшествуют некрозу;
Патобиоз – некробиоз, который возникает на протяжении продолжительного времени.
Классификация острой ишемии конечности при острой артериальной непроходимости
(в зависимости от роста клинических признаков ишемии)
Ишемия напряжения - появляется боль при ходьбе;
Ишемия ІА степени - бледность, похолодание конечности;
Ишемия ІБ степени - появляется боль в покое;
Ишемия ІІА степени - ограничение активных движений (парез);
Ишемия ІІБ степени – отсутствие активных движений (плегия);
Ишемия ІІІА степени - появляется субфасциальный отек конечности;
Ишемия ІІІБ степени – частичная ишемическая мышечная контрактура конечности;
Ишемия ІІІ B степени - тотальная мышечная контрактура конечности.
Ишемия IV степени – абсолютный признак необратимости изменений.
Причины образование некрозов и язв
I. Нарушения кровообращения и лимфооттока;
А) артериального – тромбозы, эмболии (ревматизм, кардиосклероз,
аневризмы, инфаркт миокарда);
Б) венозного – (тромбозы, эмболии, варикоз, ПТФС, болезнь Киари,
пилефлебит);
В) лимфатического (закупорка, застой, отек, слоновость);
II. Изменения стенок сосудов:
а) атеросклероз; б) аорто-артериит; в) болезнь Бюргера; г) болезнь
Рейно; д)облитерирующий эндартериит; е) узелковый периартериит;
III. Травматические повреждения:
а) механические, термические; б) рентгенологические и радиационные;
IV. Инфекция, воспаление:
а) гнойные (аэробы, анаэробы, ассоциации микробов);
б) специфические (туберкулез, сифилис);
в) микотические (актиномикоз, бластомикоз, споротрихоз);
V. Нарушения обмена: диабет, цинга, болезни крови, анемии;
VI. Трофоневротические нарушения:
а) спинная сухотка; б) сирингомиелия; в) болезни спинного мозга;
повреждения периферических нервов;
VII. Опухоли (некроз поверхностных слоев, изязвление).
С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Назовите основное отличие язвы от эрозии?
а. Локализация в пределах эпидермиса;
б. Локализация в пределах эпителия;
в. Заживлние без образования рубца;
г. Заживление с образованием рубца;
д. Дно бледно-красного цвета
2. В каком из перечисленных органов не бывает гангрены?
а. Желчный пузырь;
б. Червеобразный отросток;
в. Кишечник;
г. Нижняя конечность;
д. Щитовидная железа.
3. Вследствие действия каких факторов возникновение гангрены кожи маловероятно?
а. Воспаление при роже;
б. Отравление эрготином;
в. Ожоги, отморожения, лучевые повреждения;
г. Туберкулез, сифилис, проказа;
д . Внутримышечное введение камфорного масла.
4. Какая из перечисленных возможных причин гангрены кожи чаще всего встречается в клинической практике?
а. Сахарный диабет;
б. Дерматомикозы (актиномикоз);
в. Сухая юношеская гангрена;
г. Аллергический васкулит;
д. Гангрена у истощенных больных.
5. Выделите патогенетичний метод лечения варикозной язвы?
а. Аутопластика;
б. Иссечение кожи с последующей аутодермотрансплантацией;
в) Наложение повязки Унна;
г. Наложение липкопластырной повязки;
д. Флебэктомия.
6. Какое из перечисленных заболеваний никогда не сопровождается образованием трофических язв на ноге?
а. Гипертоническая болезнь;
б. Миозит;
в. Болезнь Бюргера;
г. Болезнь Рейно;
д. Спинная сухотка.
7. Назовите наиболее важный признак влажной гангрены?
а. Гнойное выделение в ране;
б. Отек в области стопы;
в. Неприятный запах;
г. Отсутствие пульсации на артериях стопы;
д. Зияющие в ране головки плюсневых костей.
8. Какой из клинических признаков наиболее характерен для гангрены первого пальца стопы?
а. Наличие струпа;
б. Гнойное отделяемое в ране;
в. Мраморный рисунок;
г. Бледность кожи;
д. Ограничение движений в плюсне-фаланговом суставе.
9. При каком из перечисленных заболеваний наиболее вероятна эмболия легочной артерии?
а. Брюшной тиф;
б. Ущемленная грыжа;
в. Атеросклероз сосудов нижних конечностей;
г. Фибромиома матки;
д. Тромбофлебит глубоких вен голени.
10. При каком из перечисленных заболеваний наименее вероятно возникновение эмболии большого круга кровообращения?
а. Ревматизм;
б. Атеросклеротический кардиосклероз;
в. Аневризма аорты;
г. Септический эндокардит;
д. Дифтерийный миокардит.
11. Какое из перечисленных заболеваний является наиболее частой причиной острого тромбоза магистральных артерий конечностей?
а. Облитерирующий эндартериит;
б. Облитерующий атеросклероз;
в. Сахарный диабет;
г. Послеоперационный тромбоз;
д. Сепсис.
12. Какой из перечисленных методов лечения наиболее эффективен при эмболии общей бедренной артерии?
а. Эмболектомия;
б. Введение в артерию фибринолизина;
в. Баротерапия;
г. Подключение аппарата искусственного кровообращения;
д. Введение спазмолитиков и гепарина.
13. Какой из перечисленных факторов чаще всего приводит к образованию пролежней?
а. Неверное наложение гипсовой повязки;
б. Сдавление кишки введенной дренажной трубкой;
в. У больных с повреждением спинного мозга;
г. В послеоперационном периоде после выполнения больших вмешательств;
д. Циркулярная давящая бинтовая повязка.
14. Выделите из перечисленных мероприятий обязательное для лечения пролежней?
а. Иссечение пролежней;
б. Баротерапия;
в. Протеолитические ферменты;
г. Масляно-бальзамичесая повязка;
д. Устранение контакта пролежня с поверхностью, которая сдавливает часть тела.
15. Какая из перечисленных операций восстанавливает магистральное кровообращение в конечности?
а. Поясничная симпатэктомия;
б. Протезирование артерии;
в. Периартериальная симпатэктомия;
г. Наложение артерио-венозного анастомоза;
д. Аутотрансплантация кожи.
16. Назовите наиболее информативный исследовательский прием для определения истинной причины гангрены конечности?
а. Капилляроскопия;
б. Кожная термометрия;
в. Реовазография;
г. Флебография;
д. Клинические данные.
17. Какой из перечисленных клинических признаков не характерен для диабетической гангрены?
а. Сепсис;
б. Фасцит, миозит;
в. Незначительная болезненность в стопе;
г. Сохранение пульса на артериях стопы;
д. Некроз пальцев по сухому типу.
10. Краткие методические указания для самостоятельной работы студентов.
Сначала рассматривают задачу на протяжении 15 минут. Потом проводится показательный разбор больных с сухой и влажной гангреной стопы, а также варикозной язвой голени. Потом под руководством преподавателя проводят перевязки пациентам с разными формами омертвений и трофическими язвами. Студенты изучают ангиограммы, данные функциональных и лабораторных методов исследования. Посещают операционный зал и наблюдают, а некоторые и принимают непосредственное участие в проведении санирующих операций при омертвениях (ампутации, некрэктомии, экзартикуляции пальцев, аутопластика). Последние 30 минут осуществляется итоговый контроль знаний студентов, проводится анализ занятия, выставляют оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) д; 3) а; 4) д; 5) д; 6) г; 7)в; 8) д; 9) а; 10) д.
Граф логической структуры занятия „Семиотика трофических нарушений в тканях (омертвения и язвы)”
| НЕКРОЗ | ЯЗВА | |
| По стадии: 1. ПРЕДНЕКРОЗ - 1а – паранекроз – обратимая ишемия (гипотермия, боль , парез, плегия, субфасциальный отек) 1б – некробиоз - необратимая ишемия (частичная и тотальная мышечная контрактура) кровотечение, перфорация, малигнизация II. ГИБЕЛЬ III. ДЕСТРУКЦИЯ | По характеру течения: Острые и хронические По микроскопическим признакам: Поверхностные и глубокие, очаговые, гигантские, распространенные Осложнение: деформация органа, стеноз | |
| ПАТОГЕНЕЗ | ||
| По происхождению: Первичный, вторичный | Эмболия, тромбоз, трава, спазм, аутолиз, инфекция, аллергия, сдавление, гипо- и гипертермия, облучение, перевязка сосуда, нейрогуморальный фактор | |
| ДИАГНОСТИКА | ||
| Клинико-анатомические формы: Сухой Влажный Гангрена Инфаркт | Анамнез, объективное обследование, биопсия, бактриоло- гическое исследование, доплерометрия, реография, лимфография, ангиография | |
| ЛЕЧЕНИЕ | ||
| Оперативное 1. Восстановительные операции - эмболэктомия, тромбэктомия, протезирование, шунтирование, аутопластика, симпатэктомия 2. Санирующие операции - разрез гнойников, некрэктомии, ампутации | Консервативное 1. Антикоагулянты, спазмолитики, дезагреганты, обезболивающие, антибиотики, витамины 2. Физиотерапия, баротерапия, УФО - крови, плазмоферез | |
Тема № 24. Семиотика и диагностика неопластичних процессов в хирургической практике.
1. Актуальность темы:
Злокачественные опухоли, как причина смерти, находятся на втором месте (20% от общей смертности) после сердечно-сосудистых заболеваний. Смертность от злокачественных заболеваний с каждым годом возрастает. Предпосылкой эффективного лечения злокачественных новообразований является ранняя их диагностика, которая возможна в случае постоянной онконастороженности врачей, знания клинических проявлений, принципов диагностики опухолей, ранней диспансеризации передракових заболеваний.
Любой практический врач в своей работе сталкивается с разными онкологическими заболеваниями. Причины и патогенез развития многих опухолей совпадают, а принципы их классификации, диагностики, лечение в большей мере являются общими. Эти закономерности изучаются на курсе общей хирургии и являются базовыми для усвоения вопросов специальной онкологии и овладения врачебной профессией, чем и определяется их актуальность.
Разнообразие форм опухолей, особенности морфологического строения и клинического течения злокачественных опухолей, а также разная реакция организма на опухолевый процесс, предопределяют необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного.
Существует много разных методов лечения опухолей и они с каждым годом совершенствуются, значительно увеличивается число их вариантов и комбинаций. От правильного выбора лечения зависит судьба человека. Хотя специальное лечение опухолей входит в компетенцию онкологов, но без знания и понимания принципов их лечения нельзя вообразить себе врача любой специальности, так как данный врач принимает участие в реабилитации онкобольных.
2. Общая цель занятия:
Научиться проводить клиническоe обследованиe больных с опухолями и анализировать eго результаты, а также результаты лабораторных и инструментальных исследований онкологических заболеваний, ознакомиться с общими принципами лечения опухолей, реабилитации онкобольных.
3. Для реализации общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Классифицировать опухоли и клинические группы больных онкологическими заболеваниями; 2. Проводить дифференциальную диагностику злокачественного и доброкачественного роста; 3. Определять основные клинические проявления доброкачественных и злокачественных опухолей; 4. Пользоваться алгоритмом исследования с целью постановки или исключения заболевания; 5. Определять общие методы лечения опухолей. | 1. Интерпретировать основы эмбриогенеза (кафедра гистологии); 2. Интерпретировать физиологию клетки и межклеточное взаимодействие (каф. физиологии); 3. Интерпретировать скелетототопию и рентгенанатомию внутренних органов (каф. анатомии человека); 4. Интерпретировать анатомические особенности реґионарного лимфо- и венозного оттока (каф. анатомии человека). |
Примечание: информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 215-345; Т2.- 66-96.
О.Д. Луцик, А.Й. Іванова, К.С. Кабак, Ю.Б. Чайковський Гістологія людини.- К:Книга плюс, 2003.- С.72-111.
Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 7-45.
Л.Д.Линденбратен и Ф.М.Лясс Медицинская радиология.- М. «Медицина»,1986. - С.233 - 332;
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений
необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения
которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Чем отличается прежде всего строение лимфатических сосудов от всех других?
a. Диаметром;
б. Направлением лимфооттока;
в. Наличием большего количества клапанов;
г. Отсутствием четкой дифференциации слоев стенки;
д. Отсутствием интимы.
2. Сколько внешне-верхних квадрантов можно определить при клиническом обследовании обеих молочных желез?
a. Один;
б. Два;
в. Три;
г. Четыре;
д. При обследовании молочных желез используют другую терминологию.
3. С помощью какого ориентира, на Ваш взгляд, можно описать наиболее точно локализацию патологического очага в области наружного отверстия прямой кишки?
а. Относительно межягодичной складки;
б. Относительно стенок прямой кишки;
в. Относительно часовой стрелки условного циферблата часов;
г. Относительно срединного шва;
д. Относительно анальнокопчиковой связки.
4. Основные группы лимфатических узлов нижней конечности расположенны в следующих участках, кроме:
a. Позади медиальной и латеральной лодыжки голени;
б. В подколенной ямке;
в. В паховой области над широкой фасцией бедра;
г. В паховой области под широкой фасцией бедра;
г. Ниже пупартовой связки.
5. Какой из перечисленных признаков имеет наименьшее диагностическое значение во время объективного исследования молочных желез?
a. Размер;
б. Форма;
в. Симметричность;
г. Цвет кожи;
д. Строение и уровень расположения сосков.
6. На уровне какого позвонка находится проэкция дуоденоеюнального изгиба?
a. XІ грудного;
б. XІІ грудного;
в. І поясничного;
г. ІІ поясничного;
д. ІІІ поясничного.
7. При рентгенологическом исследовании желудка в норме проэкция привратника находится на уровне:
a. XІ грудного позвонка;
б. XІІ грудного позвонка;
в. І поясничного позвонка;
г. ІІ поясничного позвонка;
д. ІІІ поясничного позвонка.
8. С какого отдела кишечника по методу Гленара-Образцова начинают пальпацию?
а. Слепой кишки;
б. Поперечно-ободочной кишки;
в. Сигмовидной кишки;
г. Восходящей кишки;
д. Нисходящей кишки.
9. При нормальной моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта рентгенологическое исследование (наблюдение за пассажем рентгенконтрастной бариевой смеси) заканчивается через:
а. 4 часа;
б. 6 часов;
в. 8 часов;
г. 12 часов;
д. 24 часа.
10. Укажите наиболее информативный метод исследования прямой кишки?
а. Осмотр;
б. Рентгенологическое исследование;
в. Пальцевое исследование;
г. Ректороманоскопия;
д. Исследование выделений.
11. Где находится верхняя граница абсолютной тупости печени вдоль средней подмышечной линии:
а. 5 ребро;
б. 9 межреберье;
в. 6 ребро;
г. 7 межреберье;
д. 10 ребро.
12. За счет какой артерии осуществляется кровоснабжение тонкой кишки:
а. Брюшного ствола;
б. Верхней брыжеечной артерии;
в. Нижней брыжеечной артерии;
г. Аппендикулярной артерии;
д. Средней ободочной артерии.
13. Что представляет собой инвазивный рост?
a. Имплантационный рост опухоли;
б. Способность опухоли врастать в окружающие здоровые ткани;
в. Способность разрастаться одновременно из нескольких очагов;
г. Уницентрический рост;
д. Гиперплазия органа.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Опухоли. Этиология, эпидемиология, патогенез. Классификация по системе ТNМ.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.
Особенности обследования больных с опухолевым заболеванием.
Общие принципы лечения опухолей.
Основные правила хирургической деонтологии в онкологии.
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 721-749.
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 431 - 460.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 460-485.
Чен Г., Соннендэй К.Дж., Лилремо К.Д. Руководство по технике врачебных манипуляций (2-е издание) перевод с английского // Москва.: Медицинская литература. – 2002. – 384 с.
Материалы лекции.
7. Необходимый информационный материал
Новообразование (неоплазма, бластома) представляет собой особую форму роста тканей, которая характеризуется большей или меньшей мерой автономности. Термин "автономность" условный, так как истинно независимого роста в природе не существует. Автономность выражает выход опухоли из под контроля организма с сохранением не всех, а некоторых связей гуморального, гормонального и клеточного порядка. Утверждение о том, что опухоль "живет своими законами", признано принципиально неверным, так как в опухолях не удалось выявить ни одной реакции на молекулярном и клеточном уровнях, которая бы не могла быть присущий другим клеткам, тканям и нормальным організмам.
Нечеткой является и граница между зрелыми и незрелыми формами роста тканей, которые приняты по практическими соображениями. С точки зрения морфологии этим критерием для доброкачественных опухолей является максимальная степень структурной схожести с нормальной тканью. Однако определить четкие морфологические критерии для незлокачественных опухолей пока еще не удалось. В тот же время для злокачественности являются характерными:
1. Нарушение взаимосвязи между стромой и паренхимой с характерной инвазией роста в сосуды, капсулу, окружающие ткани, а также структурные особенности клетки;
2. Клеточные признаки злокачественности:
А) Увеличение массы ядра;
Б) Уменьшение размеров цитоплазмы;
В) Нарушение структур мембранных аппаратов и клеточных оргоаноидов;
Г) Разное содержимое в составе клеток отдельных субстратов и ферментов (неоднородная интенсивность окрашивания).
При оценке морфологических и функциональных критериев принимаются во внимание не единичные изменения, а комплекс критериев, которые позволяют распознать злокачественность – стремление к незаконченному росту.
Диагностический алгоритм опухоли:
I этап. Цель - заподозрить наличие опухолевого роста.
О наличии опухолевого процесса судят на основе:
а) Жалоб больного на наличие опухолевидного образования, прогрессирующую боль, чувство дискомфорта в животе, кашель, патологические выделения, снижение аппетита, ухудшение самочувствия;
б) Анамнеза заболевания: наличия профессиональных, бытовых влияний или вредных привычек, хронических заболеваний;
в) Данных объективного обследования: осмотра (деформация, выпячивание, изъязвления); пальпации (уплотнения, их подвижность); аускультации (появление патологических звуковых феноменов); перкуссии (притупление перкуторного звука).
II этап. Цель - подтвердить или опровергнуть наличие неопластичного процесса.
Если у больного, без какой небудь на то причины появилось опухолевидное образование, которое прогрессивно увеличивается и не исчезает при изменении положения тела, или появились вышеописанные жалобы, то для подтверждения неопластического процесса необходимо провести дополнительные методы исследования. При этом обнаруживают достоверные признаки:
- лабораторные - выявление паранеопластических сдвигов - анализ крови (общий) -эритроцитоз (анемия), лейкоцитоз, тромбоцитоз (тромбоцитопения), повышение СОЭ, биохимический анализ крови - изменения белкового обмена, гормонального зеркала, констант гомеостаза.
Достоверные признаки получают с помощью специальных методов исследования: рентгенологического (бесконтрастного и контрастного), ультразвукового, эндоскопического (фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, торакоскопия, лапароскопия), компьютерной томографии, радионуклидных методов и др., а также о наличии злокачественности опухоли можно судить в случае положительной осадочной реакции на рак (ОРР), определения альфа-фетопротеина в крови, специфических противораковых антигенов, полиаминов в моче. Окончательно о характере опухоли, её происхождении, степени дифференциации может дать ответ только биопсия и морфологическое исследование.
III этап. Цель - определить вид опухоли, ее характер, степень распространения.
Если опухоль растет медленно, чётко ограниченная, эластичной консистенции, не спаянная с окружающими тканями, не даёт метастазов, интоксикации - то она доброкачественная. Если опухоль растет быстро, бугристая, неоднородной структуры, плотная, спаянная с окружающими тканями, определяются симптомы интоксикации или метастазы, то это злокачественная опухоль. В подобных случаях обязательным является морфологическое подтверждение строения опухоли, определение её размеров, увеличения регионарных лимфоузлов или выявление отдалённых метастазов (использовав классификацию TNM), что должно быть отображено в диагнозе.
IV этап. Цель - знать принципы построения диагноза.
В диагнозе должен быть отображен вид опухоли, её локализация, распространение первичной опухоли (Т), степень вовлечения регионарных лимфоузлов (N), наличие отдалённых метастазов (М), степени злокачественности (G) и для полых органов (Р) - степень прорастания стенки. При этом различают следующие значения:
T - is, 0, 1, 2, 3, 4.
Tis - преинвазивная карцинома (выявляются атипичные клетки в исследуемой ткани при гистологическом исследовании).
Т1 - опухоль развивается в том слое, где она возникла;
Т2 - опухоль распространяется на следующий слой;
Т3 - опухоль распространяется в органе, но не выходит за его границы;
Т4 - опухоль прорастает в соседние органы.
N - 0, 1, 2, 3, 4.
No - признаки метастатического поражения лимфоузлов отсутствуют;
N1, N2, N3 - степени поражения метастазами регионарных лимфоузлов разных коллекоров;
N4 - метастазы в юкстарегиональных лимфоузлах;
Nx - состояние лимфатических узлов не определяется.
Мо - 0, 1
М0 - признака отдалённых метастазов отсутствуют;
М1 - наличие отдалённых метастазов. М1 - может быть дополнен в зависимости от локализации метастазов символами ( pul -легкие; hep - печень; bra - головной мозг; mar - костный мозг; pla - плевра; ski - кожа.)
Mx - нет достаточных данных о наличии отдалённых метастазов.
Кроме международной классификации опухолей каждая страна пользуется собственной классификацией опухолей. В странах СНГ осталась рабочей клиническая классификация, которая была принята Президиумом Ученого Совета Министерства здравоохранения СССР от 24 июня 1956 года. Принципы заложенные в основу этих классификаций совпадают. Например, аденокарцинома тела желудка ІІІ ст.(Т3,N2,Mo), рак верхней доли левого легкого ІІ ст. (Т2, N1, Mo), солидный рак правой молочной железы ІV ст. ( Т4, N3, Mpul. Oss.).
G- параметр, который характеризует степень злокачественности.
G1- опухоли низкой степени злокачественности (высоко дифференцированные);
G2- опухоли средней степени злокачественности (низко дифференцированные);
G3- опухоли высокой степени злокачественности (недифференцированные);
Р – параметр для опухолей полых органов, который показывает степень прорастания их стенки.
Р1- опухоль в пределах слизистой оболочки;
Р2- опухоль прорастает в подслизистую оболочку;
Р3- опухоль прорастает мышечный слой;
Р4- опухоль вышла за пределы органа.
8. С целью контроля усвоения рекомендованных учебных материалов
предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Укажите количество стадий рака желудка, согласно международной классификации?
a. 1 стадия;
б. 2 стадии;
в. 3 стадии;
г. 4 стадии;
д. 5 стадий.
2. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации, можно отнести к запущенной форме заболевания?
a. T1, N2, Mo;
б. T 2-3, N2, M0;
в. T3, N2, Mx;
г. T3, N3, Mo;
д. T2, N2, M1.
3. Какой онкологический процесс, согласно международной классификации можно отнести к ранней форме заболевания?
a. T1, N2, Mx;
б. T2, N2, Mo;
в. Т2, No, Mo;
г. T1, No, Mo;
д. T2, N2, M1.
4. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются у женщин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак лёгких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
5. Какие из злокачественных опухолей чаще развиваются в мужнин?
a. Рак желудка;
б. Рак толстой кишки;
в. Рак легких;
г. Рак матки;
д. Рак мочевого пузыря.
6. Каким путем опухоли не метастазируют?
a. Гематогенным;
б. Лимфогенним;
в. Имплантационным;
г. Периневральным;
д. Ликворным.
7. Во время операции по поводу рака желудка выявлено, что опухоль прорастает стенку, в большом сальнике есть единичный лимфоузел. Также выявлен один узел по диафрагмальной поверхности печени. Какая распространённость заболевания, согласно международной классификации?
a. Tіs, N1, M1;
б. T1, N1, M1;
в. T2, N1, Mx;
г. T3, N1, M1;
д. T4, N2, M1.
8. Рентгенологический признак опухоли полого органа, которая растёт в просвет органа?
a. Ниша;
б. Дефект наполнения;
в. Гиперперистальтика;
г. Гипертрофия складок слизистой оболочки;
д. Увеличение просвета органа.
9. Что необходимо понимать под радикальной операцией в онкохирургии?
а. Удаление части опухоли;
б. Удаление всей опухоли;
в. Устранение следствий опухолевого процесса;
г. Полное удаление основной опухоли в пределах здоровых тканей вместе со
всеми регионарными лимфоузлами.
10. При какой стадии рака органа возможно выполнение радикальной операции?
a. T3, N2, M1;
б. T1, N2, M1;
в. T1, N3, M1;
г. T1-2, No, Mo;
д. T4, N3, Mо.
11. У больной рак молочной железы Ш степени. Какую наиболее рациональную тактику необходимо выбрать?
a. Оперативное лечение;
б. Лучевое лечение + оперативное;
в. Химиотерапия + лучевое;
г. Оперативное + лучевое;
д. Гормональное + лучевое.
12. Какой путь введения химиопрепаратов для лечения рака молочной железы является наиболее эффективным?
a. Внутривенное введение;
б. В подключичную артерию;
в. В грудной лимфатический проток;
г. Во внутреннюю грудную артерию;
д. Внутримышечно.
8. После проведения курса лучевой терапии (10 сеансов) у больной появилось жжение в области места облучения, гиперемия кожи. Что может быть проявлением таких жалоб?
a. Лучевой ожог;
б. Рецидив заболевания;
в. Аллергическая реакция;
г. Лучевая болезнь;
д. Острое воспаление.
14. Какой метод диагностики является определяющим в выборе лечебной тактики у онкологического больного?
a. Рентгендиагностика;
б. УЗИ;
в. Компьютерная томография;
г. Ядерно-магнитный резонанс;
д. Морфологическое исследование.
15. В каком случае радикальное оперативное лечение противопоказано?
a. При переходе опухолевого процесса в органе с одного слоя на следующий;
б. При переходе опухолевого процесса с одного органа на другой;
в. При наличии регионарных метастазов;
г. При наличии отдалённых метастазов;
д. У больных преклонного возраста.
16. Укажите правильное обозначение с помощью символов TNM опухоли пищевода, которая вызывает его сужение на протяжении 5 см, с метастазами в реґионарные лимфоузлы?
a. T1N1M0;
б. T2N1M0;
в. T2N2M0;
г. T3N1M0;
д. T3N2M1.
17. Укажите правильное толкование 1 стадии онкологического заболевания?
a. Опухоль до 1 см в диаметре либо не выходит за пределы слизистой оболочки;
б. Опухоль до 3 см в диаметре, без метастазов;
в. Рак "іn sіtu";
г. Опухоль любых размеров, без метастазов;
д. Передракове заболевание.
18. Укажите правильное толкование 1 клинической группы онкологического заболевания?
а. Практически здоровые пациенты, которые в анамнезе лечились по поводу онкозаболевания.
б. Рак "іn sіtu";
в. Опухоль не более чем 1 см в диаметре или такая, которая не выходит за пределы слизистой оболочки;
г. Опухоль, которая вылечивается только при применении одного из методов
(хирургического, лучевого или химиотерапии);
д. Доброкачественная опухоль.
Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Студенты на занятии должны усвоить методику исследования онкологического больного. Прежде чем приступить к обследованию больных, необходимо обратить внимание на определённые особенности. Больной с опухолью не должен знать правды о своём заболевании, поэтому при общении с больным необходимо об этом постоянно помнить. В палате или перевязочной студенты самостоятельно под контролем преподавателя обследуют больных с разными опухолями, которые доступны физикальному исследованию. Основной чертой анамнеза онкологического больного является скудность данных. В начальных стадиях в анамнезе могут отсутствовать жалобы. В таких случаях основным признаком может быть изменение характера ощущений, которые отличны от известных больному ранее. Проще решить вопрос у больных с внешней локализацией предопухолевого процесса, у которых произошли изменения формы, размеров, консистенции, цвета опухоли. Необходимо дать определение "синдрома малых признаков" ракового процесса. При сборе анамнеза надо ориентироваться также на "органные" симптомы - "легочные", "желудочные","урологические" и прочие. При обследовании больного наибольшее внимание необходимо уделить оценке объективных данных в диагностике опухолей. 1.Внешний вид больного может быть специфическим для онкологических заболеваний, но, как правило, лишь при запущенных новообразованиях. В ранних стадиях, внешний вид изменяется мало, поэтому в диагностике предопухолевых состояний и опухолей выделяют ряд синдромов; 2. Синдром "плюс ткань". Для опухолей характерна плюс ткань при пальпации. Необходимо знать клинические признаки, которые позволяют отличать доброкачественную опухоль от злокачественной (локализация, размеры, форма, консистенция, контуры, подвижность, поверхность, отношение к окружающим тканям). Обосновывается также важность обследования регионарных лимфоузлов. 3. Синдром патологических выделений обнаруживают, например, у больного с опухолью прямой кишки. Чаще такие выделения бывают кровянистыми. Иногда могут быть значительные кровотечения (при изъязвлении опухоли в запущенной стадии). Всякое явное или скрытое кровотечение обязывает врача заподозрить опухоль и обследовать больного. 4. Синдром нарушения функции является более характерным для опухолей внутренних органов. В основе его лежат нарушения, которые вызваны функциональными и анатомическими особенностями опухоли и органа. При поражении трубчатых органов (пищеварительный тракт, бронхи, уретра, желчные пути) нарушается их проходимость. На занятии необходимо показать знание основных элементов ранней и своевременной диагностики рака (эндоскопии, морфологических и цитологических исследований, рентгенологических и радиоизотопных, лабораторной диагностики).
При подготовке к занятиям необходимо выучить современные комбинированные методы лечения онкологических больных, которые включают оперативное вмешательство, химиотерапевтические препараты, лучевую и гормональную терапию. На занятии основное внимание надо уделить современным оперативным вмешательствам при раке. Проводится осмотр больного, который готовится к операции по поводу опухоли, ставится диагноз. Выставляются показания и противопоказания. Обсуждается план предполагаемой операции. При этом главное внимание надо обратить на те этапы операции, где необходимо придерживаться принципов футлярности и зональности, абластики и антибластики. В операционной соблюдение этих принципов чётко демонстрируется во время операции. В конце занятия проводится анализ самостоятельной работы, разбираются типичные ошибки, подводятся итоги, выставляются оценки.
Эталоны ответов к п.4: 1 - в; 2 - б; 3 - в; 4 - a; 5 - a; 6-г; 7 - д; 8 - в; 9 - д; 10 – г; 11 – г; 12 – в; 13 –а.
Граф логической структуры занятия «Семиотика и диагностика неопластических процессов в хирургической практике».
Содержательный модуль №8 Основы курации и реабилитации хирургического больного
Конкретные цели:
- уметь провести клиническое обследование пациента;
- оценить результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования для построения элементов диагноза;
- оформить академическую историю болезни;
- владеть принципами амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитации хирургических больных.
Тема № 25 . Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации
1. Актуальность темы:
После опрашивания больного, подробного сбора данных анамнеза заболевания и жизни, общего клинического обследования больного с проведением обследования по органам и системам врач делает обобщающий вывод о результатах исследования больного, выражением которого является диагноз.
Диагноз - это медицинский вывод о патологическом состоянии здровья обследованного, о существующем заболевании (травме), или о причине смерти, которые выражены в пределах, которые предусмотрены принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Главное назначение диагноза - обеспечение научно обоснованного, планомерного и эффективного лечения больного. Для успешной его постановки необходимы глубокие профессиональные знания, совершенное владение искусством клинического исследования.
Правильность, своевременность и обоснованность диагноза находят отражение в основном медицинском документе - истории болезни, которая даёт возможность анализировать и контролировать, в том числе в законодательном порядке, соответствие общепринятым действиям врача. Однако, довольно часто данных общего осмотра и опроса больного бывает недостаточно для обоснования и верификации диагноза. В подобных случаях обращаются к вспомогательным общим и специальным методам исследования, которые позволяют подтвердить, или отстранить предыдущее заключение о состоянии больного. Поэтому умение врача обобщить данные общего и специального обследования больного, ёмко и сжато письменно изложить их в специальном медицинском документе - истории болезни, является главным атрибутом искусства лечения, одним из составных элементов курации больного.
2. Общая цель занятия: уметь обобщать данные опроса и осмотра больного, усвоив основные принципы построения диагноза. Владеть общими и специальными методами дополнительного клинического обследования больного и познакомиться с правилами оформления основного медицинского документа - истории болезни.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Интерпретировать понятие "клинический, патологоанатомический, эпидемиологический, судебно- медицинский диагноз"; 2. Владеть принципами определения "основной" жалобы, собирать анамнез болезни и жизни конкретного хирургического больного; 3. Проводить объективное исследование и оформлять академическую историю болезни курируемого больного; 4. Оперировать принципами построения диагноза и его обоснованием, в частности определять локализацию процесса, характер его течения и характер патологического процесса; 5. Интерпретировать основные принципы обследования в хирургии. | 1.Интерпретировать анатомическое строение тела человека, уметь определять проекцию на поверхности тела органов, магистральных сосудов и др. (каф. анатомии) 2. Интерпретировать основные константы общеклинического и дополнительного специального обследований (каф. физиологии) 3. Интерпретировать возможности инвазивного и неинвазивного специального исследований (каф. физиологии) |
Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной физиологии человека, анатомии, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.
Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.
4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. Во время опроса и осмотра больной, которая жалуется на наличие кровотечения из геморроидальных вен, выраженную общую слабость, выявлена выраженная бледность кожи. По словам самой больной у неё уже давно была диагностирована анемия. Какие нормальные показатели содержания эритроцитов и гемоглобина в крови женщин?
а) 4,0-5,6 т/л, 130-160 г/л;
б) 3,7-4,7 т/л, 120-140 г/л;
в) 2,5-3,0 т/л, 100-110 г/л;
2. Больной варикозной болезнью нижних конечностей во время объективного исследования вспомнил, что такая самая болезнь и оперативное вмешательство по поводу неё были у его матери. К какому разделу истории болезни следует отнести эту информацию?
а) жалобы;
б) анамнез болезни;
в) анамнез жизни;
г) объективное исследование.
3. Какой из перечисленных факторов не вызывает острого нарушения артериального кровообращения в конечности?
а) тромбоз;
б) травма;
в) эмболия;
г) спазм;
д) острая слабость сердца.
4. Совокупность каких из перечисленных клинических признаков является характерной для воспаления?
а) покраснение, боль, гипотермия, гипертрофия;
б) бледность, боль, гипотермия, припухлость;
в) покраснение, припухлость, боль, гипертермия.
5. Изменения каких из перечисленных лимфоузлов имеют значение при патологии легких?
а) паховых;
б) подчелюстных;
в) надключичных;
г) шейных;
д) околоушных;
6. В пользу какого патологического процесса может свидетельствовать черный цвет кожи на пораженном участке тела?
а) воспаление;
б) дистрофии;
в) опухоли;
г) нарушении кровообращения;
7. К какому общепатологическому процессу необходимо отнести внезапное увеличение резко болезненного пахового лимфоузла?
а) острого воспалительного;
б) опухолевого;
в) хронического воспалительного;
8. У больного воспалительный процесс в области стопы. Увеличение каких групп лимфоузлов при этом можно считать регионарным лимфаденитом?
а) паховых;
б) подмышечных;
в) шейных;
9. У больного не определяется пульсация на артериях стопы и подколенной артерии. В каком месте под паховой связкой следует определять пульсацию бедренной артерии?
а) в месте крепления связки к подвздошной кости;
б) на границе средней и латеральной трети связки;
в) на границе средней и медиальной трети связки;
г) в месте крепления связки к лонной кости.
5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Методика сбора и принципы определения основной жалобы больного;
Методика краткого, но содержательного изложения данных анамнеза заболевания и жизни;
Описание изменений в организме больного по органам и системам с выделением места болезни;
Предварительный диагноз, методика его обоснования. Роль и значение диагноза в клинической практике;
Общие и специальные дополнительные методы обследования в хирургии;
6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 502 -514.
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 123 - 136.
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 439 - 449.
Дополнительная литература:
Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шидловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 371 – 402;
Я.В.Волколаков Общая хирургия. – Рига.”Звайгзне”,1989.- С. 261-272;
Ляпіс М.О. Методика обстеження хірургічного хворого. – Тернопіль: „Укрмедкнига”, 2001
Материалы лекций;
Практический алгоритм "Обоснование предварительного диагноза»
Больной М.,36 лет, жалуется на интенсивные боли в эпигастрии, которые возникают через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести, которое ликвидируется только с помощью искусственно вызванной рвоты. Болеет на протяжении 3-х лет. Ухудшение состояния возникает осенью и весной. Два раза до этого лечился в терапевтических стационарах по поводу гиперацидного гастрита со временным эффектом. Резкое ухудшение отмечает в последние 3 месяца. Потерял в весе 12 кг.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Правильного строения тела, сниженного питания. Кожные покровы бледные. Язык обложен белым налетом. При пальпации живота выраженная болезненность в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со стороны других оганов и систем патологии во время осмотра не выявлено.
1-й этап. Цель - обоснование локализации процесса.
Учитывая жалобы пациента на боль в эпигастри, которая связана с приёмом пищи, тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, болезненность при пальпации в вышеуказанном участке, можно предполдожить, что патологический процесс локализуется в органах желудочно-кишечного тракта. Боль, которая возникает через 40 минут после приёма пищи, чувство тяжести в эпигастрии, которое проходит после искусственно вызванной рвоты, резкое похудение на протяжении довольно короткого времени, свидетельствует в пользу локализации процесса в выходном отделе желудка, или в 12- перстной кишке, с нарушением эвакуации.
2-й этап. Цель - определение характера течения заболевания.
Пациент болеет на протяжении 3-х лет, дважды лечился в условиях терапевтического стационара без эффекта. Определяет сезонность ухудшения (осенью и весной). Эти данные позволяют высказать мысль о том, что у пациента заболевания хроническое, с прогрессирующим течением.
3-й этап. Цель - обоснование характера патологического процесса.
Довольно выраженная болезненность при пальпации, которая определяется в эпигастрии, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует в пользу воспалительного характера патологического процесса.
4-й этап. Цель - подведение итогов анализа.
По итогам вышесказанного, сделаем вывод: у курируемого пациента хроническое, медленно прогрессирующее, воспалительного характера заболевание выходного отдела желудка или 12-перстной кишки, которое сопровождается нарушением эвакуации. Скорее всего у больного язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложнённая стенозом выходного отдела желудка.
7. Необходимый информационный материал – «Слово о диагнозе».
Различают клинический (прижизненный), патологоанатомический, эпидемиологический и судебно-медицинский диагнозы. В построении клинического диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому он должен содержать название определённой болезни, которая предусмотрена действующей номенклатурой и классификацией, которая, как правило, отображает последние достижения медицинской науки в этом направлении. Отступление в клинической деятельности от общепринятой классификации способно вызвать серьезные следствия и осложнения при лечении больных. Диагноз, который оформлен согласно клинической классификации, предусматривает ответ на два самых существенных вопроса для клинической практики - "что у больного?" и "что делать при этом?". Если из классификации не вытекает лечебная тактика - она малопригодна для практической медицины, а значит несовершенна. При формулировании клинического диагноза последовательно указываются три его составляющие части: основное заболевание, осложнение основного заболевания и сопутствующие заболевания.
В истории болезни с целью отображения этапов диагностики различают предварительный диагноз, т.е. оформленный непосредственно при обращении больного за медпомощью, который определяет объем первичного диагностического обследования и начальную тактику лечения; клинический диагноз, который должен быть сформулирован на протяжении 3-х дней от начала заболевания и определяет дальнейшую диагностическую и лечебную тактику и итоговый диагноз (заключительный), который формулируется при завершении обследования больного, или в связи с его убытием из стационара или смертью.
Патологанатомический диагноз – итог заключительного этапа диагностического и лечебного процесса после смерти больного, который уточняет прижизненный диагноз. Патологоантомический, как и клинический диагноз, основан на нозологическом принципе и включает в себя также основное заболевание, его осложнения и сопутствующее (сопроводительные) заболевания. Основным считают заболевание, которое само по себе, или путем своих осложнений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание - понятия тождественные.
Судебно медицинский диагноз – специальный вывод о сути повреждения (заболевания), состояния обследованного или о причине смерти, который составлен на основе судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, которые возникают в судебно-медицинской практике.
Эпидемиологический диагноз – вывод о причинах и особенностях возникновения эпидемического источника с характеристикой типа эпидемии, её развития, хода и угасания, с указанием поражённых контингентов населения, с особенностями интенсивности взаимного общения, питания и водопотребления.
8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Какой из перечисленных методов исследования необходимо отнести к специальным клиническим хирургическим методам?
a) общий анализ крови;
б) общий анализ мочи;
в) ЭКГ;
г) биопсия с цитологическим исследованием;
д) серологическое исследование крови (реакция Вассермана).
2. Для определения состояния сосудов у больного с атеросклерозом необходимо установить детально уровень поражения и возможности реконструктивного вмешательства. Какой из перечисленных специальных методов исследования у этого больного можно отнести к инвазивным?
a) реовазография;
б) допплероскопия ультразвуковая;
в) компьютерная томография;
г) ядерно-магнитный резонанс;
д) ангиография.
3. В процессе выполнения каких методов исследования можно выполнять также оперативные вмешательства?
a) фиброгастроскопия;
б) реовазография;
в) рентгенография органов брюшной полости;
г) внутривенная урография;
д) сканирование печени.
4. Какой из перечисленных методов обследования необходимо отнести к обязательным общеклиническим?
a) фиброгастроскопия;
б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
в) рентгенография органов брюшной полости;
г) спирометрия;
д) общий анализ мочи.
5. У больного на протяжении нескольких месяцев возникают стойкие запоры, боль во время дефекации, иногда выделение крови после дефекации. Какое исследование необходимо выполнить первым у этого больного с подозрением на патологию прямой кишки?
a) ирригоскопия;
б) ректороманоскопия;
в) обзорная рентгенография органов брюшной полости;
г) пальцевое исследование прямой кишки;
д) фиброколоноскопия.
6. У больной портальным циррозом печени несколько раз возникало кровотечение, по поводу чего возникала необходимость госпитализации в хирургическое отделение. Из каких сосудов в первую очередь возникает такое осложнение декомпенсованого цирроза с портальной гипертензией?
a) артерий желудка и толстой кишки;
б) артерий и вен печени и поджелудочной железы;
в) вен нижнего отдела пищевода и геморроидальных;
г) артерий селезенки и почек;
д) вен начального отдела толстой кишки и вен печени.
7. При каком патологическом состоянии в лёгких при аускультации дыхания на стороне поражения как правило не выслушивается?
a) при воспалении лёгких;
б) массивных сращениях плевры;
в) наличия опухоли в доле;
г) скоплении воздуха в плевральной полости;
8. Во время опроса и осмотраа в санпропускнике больной предъявляет жалобы на головокружение, общую слабость, "мелькание мушек перед глазами", вздутие живота, наличие кала чёрного цвета. Определите основную жалобу?
a) головокружение;
б) общая слабость;
в) "мелькание мушек перед глазами";
г) вздутие живота;
д) наличие кала чёрного цвета.
9. У больного ушибленная рана в теменной области головы. Травма получена во время потасовки. Какой диагноз во время выписки из стационара имеет значение для определения следствий травмы для организма пострадавшего?
a) клинический диагноз;
б) заключительный диагноз;
в) патологанатомический диагноз;
г) судебно-медицинский диагноз;
д) эпидемиологический диагноз.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
В начале занятия разбирается задача на протяжении 15 минут. Потом студенты знакомятся с установленной формой истории болезни и правилами её заполнения. Учебная история должна иметь те же разделы, что и официальная история болезни, но она должна носить более детализированный характер по всем разделам. Подробно должны быть описаны жалобы больного, история заболевания. История жизни больного должна включать условия работы и быта, вредные привычки, перенесенные заболевания, операции, переливания крови, непереносимость лекарств, аллергические реакции. Состояние больного надо описывать по схеме. Особенно детально должно быть описано место болезни. Этот раздел является специфическим для хирургического больного. Он должен включать в себя подробное описание данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации (при необходимости) с описанием всех симптомов, которые характерны для данного заболевания. Студенты на протяжении 75 минут обследуют больного, устанавливают клинический диагноз. В конце занятия группа собирается в учебной комнате и каждый студент обосновывает поставленный клинический диагноз, уточняет неясные положения, исправляет недостатки. В дальнейшем студенты оформляют историю болезни и сдают её на кануне заключительного занятия. История должна быть сдана в хорошо оформленном виде с обложкой. На обложке должны быть название кафедры, Ф.И.О. студента, номер группы, Ф.И.О. больного, его клинический диагноз, Ф.И.О. преподавателя.
Эталоны ответов к п.4: 1) б; 2) в; 3) д; 4) в; 5) в; 6) г; 7) а; 8) а; 9) в.
Граф логической структуры занятия «Дополнительные методы обследования в хирургии»
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ХИРУРГИИ
ОБЩИЕ
СПЕЦИАЛЬНЫЕ
Общий анализ крови и мочи
Анализ кала на яйца глистов
Сахар крови
Флюорография
Электрокардиография
Серологическая реакция крови (Вассермана)
Рентгенологические
Эндоскопические
Функциональные
Флоуметрия
Фиброколоноскопия
Фибробронхоскопия
Ректороманоскопия
Аноскопия
Цистоскопия
Торакоскопия
Лапароскопия
Ангиоскопия
Холедохоскопия
Сфигмография
Реография
Капилляроскопия
Осцилография
Миография
Энцефалография
Фиброгастроскопия
Велоэргометрия
рН-метрия
Ультразвуковые
Эхокардиография
Допплероскопия,
-графия
Всех органов и систем
Биопсия
Цитологическое исследование
Радиоизотопная сцинтиграфия
Ядерно-магнитно резонансная томография
Эмиссионно-позит-ронная томография
Контрастные: эзофаго-, гастро-, дуодено-, ирриго-холангио-, холецисто-, уретеро-, цисто-, ангио-, бронхография
Неконтрастные: органов грудной, брюшной полостей, черепа, костей и суставов, мочевыделитель-ной системы
Компьютерная томография
Морфологические
Иммунологические
Тема № 26 Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара (амбулаторно-поликлиническая помощь)
1. Актуальность темы. В Украине насчитывается около 4000 медицинских учреждений, которые предоставляют амбулаторную помощь больным (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части, здравпунктны и др.), в которых работает основная масса хирургов. Известно также, что большинство хирургических больных (85-90 %) нуждаются лишь в амбулаторной помощи. Все это свидетельствует о большом удельном весе амбулаторной хирургической помощи. Поэтому амбулатория или поликлиника в большинстве случаев является первым этапом в распознавании и лечении разнообразных больных и именно здесь часто определяется дальнейший ход заболевания и даже судьба больного. Обязанности хирургов поликлиники разнообразные и ответственные. К ним относятся: быстрое ориентирование в диагностике разных заболеваний и повреждений, предоставление хирургической помощи, а при необходимости решение вопроса о госпитализации, окончательное лечение больных после выписки из стационара, экспертиза трудоспособности. Это требует от хирурга соответствующих знаний и опыта не только в области хирургии, но и смежных специальностей.
2.Общая цель занятия: Познакомиться с организационными принципами работы амбулаторного хирурга, овладев при этом методикой обследования больного в условиях хирургического поликлинического приёма.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения:
| Конкретные цели: | Исходные знания и умения: |
| Уметь: Знать: | |
| 1. Ориентироваться в структуре и характере работы хирургического отделения поликлиники; 2. Владеть основными требованиями, перечнем и методикой ведения необходимой медицинской документации, в первую очередь амбулаторной карты больного; 3. Коротко, но ёмко излагать в амбулаторной карте данные анамнеза и объективных методов исследования; 4. Владеть методикой клинического обследования больных в амбулаторных условиях. | 1. Интерпретировать анатомию и физиологию внутренних органов (каф. анатомии, нормальной физиологии) в работе амбулаторного хирурга. |
4.Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях:
Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. – Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 1, часть IV. – С. 314-532.
Физиология человека / под ред. Покровского В.М., Коротько Г.Ф. – Москва: „Медицина”, 2003. – С. 274-449, С. 490-522.
5.Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов:
1. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной 32 лет с жалобами на резко болезненную припухлость ногтевой фаланги І пальца левой кисти. При осмотре ногтевая фаланга булавовидно утолщена, багрового цвета, гиперемия и отек распространяются по ладонной поверхности до лучезапястного сустава. По какому из анатомических пространств ладони распространилась инфекция с І пальца?
а) hypothenar;
б) срединному глубокому;
в) thenar;
г) срединному поверхностному.
2. Какая локализация фурункула представляет наиболее серьезную угрозу для жизни больного в плане гематогенного распространения инфекции к головному мозгу?
а) шея;
б) теменная область черепа;
в) носогубный треугольник;
г) околоушная область;
д) затылочная область;
3. У больного, 37 лет, после операции и выписки из стационара при контрольном обследовании в общем анализе крови выявленно содержание эритроцитов - 2,9 т/л, гемоглобина - 119 г/л, цветной показатель - 0,9. Как оценить такие показатели крови?
а) анемия;
б) нормальные;
в) уменьшенное количество эритроцитов, нормальное - гемоглобина;
г) нормальное количество эритроцитов, повышенное гемоглобина.
4. Во время обследования больной с хроническим болевым синдромом брюшной полости в общем анализе крови выявлено: эритроцитов - 4,0 т/л, гемоглобина - 130 г/л, лейкоцитов - 12,2 г/л, скорость оседания эритроцитов - 20 мм/ч. О каком процессе может свидетельствовать такой анализ крови?
а) о наличии анемии;
б) нормальный анализ;
в) о наличии воспаления;
5. В анализе мочи больной, которая обследуется перед плановым оперативным вмешательством, выявлено содержание эритроцитов 8-10 в поле зрения, лейкоцитов - 2-4 в поле зрения. Как оценить такие показатели мочи?
а) микрогематурия, содержимое лейкоцитов в пределах нормы;
б) макрогематурия, лейкоцитурия;
в) микрогематурия, лейкоцитурия;
г) содержание эритроцитов и лейкоцитов в пределах нормы;
6) У больного, 48 лет, при проведении ирригоскопии выявленн дефект наполнения кишки контрастом в 30 см от анального канала. Патологический процесс в каком отделе кишки можно подозревать?
а) поперечная ободочная кишка;
б) прямая кишка;
в) восходящая ободочая кишка;
г) сигмовидная кишка.
6.После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Структура и характер работы хирургического отделения поликлиники;
Медицинская документация амбулаторного хирурга. Правила заполнения и ведение учетной и отчетной документации в поликлинике;
Особенности работы хирурга в поликлинике и методика обследования хирургического больного в амбулаторных условиях;
Диспансеризация хирургических больных;
Общие вопросы трудовой экспертизы хирургических больных.
7.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия. – Санкт-Петербург: „Лань”, 2000. – С. 383 – 392.
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 76-78
Дополнительная литература:
Хірургія. Т. 1: Підручник з загальної хірургії / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА „Дніпро-VAL”, 2006. – С. 388 – 404;
Тактический алгоритм «Трудовая экспертиза хирургического больного»
| Шаги | Методика проведения и критерии оценки |
| 1. Проведение экспертизы хирургом | 1. Если по диагнозу заболевания или производственной травмы больной временно теряет трудоспособность, хирург самостоятельно имеет право сначала выдать больничный листок не больше, чем на 5 дней и продолжить его ещё на 5 дней. После 10 дней за подписью главного врача или его заместителей можно продолжить больничный листок ещё дважды по 10 дней. Если на протяжении этого срока (20 дней) больной не восстанавливает трудоспособность, решение о продлении срока нетрудоспособности решает лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) |
| 2. Лечебно-контрольная комиссия (ЛКК) | 2. ЛКК в составе заместителя главного врача по лечебно-трудовой экспертизе - главы комиссии, секретаря, заведующего хирургическим отделением поликлиники и лечащего хирурга, имеет право по показаниям одновременно продолжить лечение по больничному листку на срок не больше, чем 20 дней. Если в дальнейшем пациент по характеру заболевания длительно не восстанавливает трудоспособность, ЛКК имеет право продолжить больничный лист на срок до 120 дней беспрерывно или до 150 дней с перерывом (по одному заболеванию), после чего больной направляется для освидетельствования в медико-сантарную экспертную комиссию (МСЭК) |
| 3. Медико-санитарная экспертная комиссия (МСЭК) | 3. МСЭК в составе главы, заместителей, секретаря, специалистов всех направлений, в том числе и хирурга, в зависимости от ситуации, связанной со здоровьем пациента, может решить экспертный вопрос в следующих 4 вариантах: а) если по представленным данным больной в относительно короткий срок под влиянием лечения может восстановить трудоспособность, МСЭК может разрешить ЛКК продолжить больничный листок ещё на 2 месяца; б) если больной стойко теряет возможность своей предыдущей работы, но может выполнять более лёгкую или доступную работу, то МСЭК признает пациента инвалидом 3 группы инвалидности; в) если больной по состоянию здоровья вообще теряет возможность выполнения любой трудовой деятельности, то МСЭК признаёт пациента инвалидом 2 группы инвалидности; г) если больной теряет способность не только работать, но и нуждается в дополнительном уходе, то МСЭК признаёт пациента инвалидом 1 группы инвалидности |
| 4. Реабилитация | 4. Все инвалиды находятся под постоянным контролем врача, им систематически проводятся лечебно-профилактические мероприятия, которые включают также санаторно-курортное лечение. После выздоровления группа инвалидности снимается. |
8.Необходимый информационный материал
Амбулатория –это такое лечебное учреждение, которое предоставляет лечебную помощь больным, которые приходят, и больным, которые находятся дома.
Поликлиника – отличная от амбулатории тем, что в ней можно получить квалифицированную медпомощь у разных специалистов, тогда как в амбулатории ведут прием врачи только основных специальностей.
Амбулаторный больной –получает лечение без госпитализации в стационар.
Регистратура –кабинет регистрации больных, также руководит первичным направлением больных к необходимому специалисту.
Госпитализация –направление для лечения в условиях стационара.
Трудовая экспертиза –установление временной или стойкой потери трудоспособности.
Реабилитация –лечение до полного выздоровления с восстановлением трудоспособности.
9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. Больному 45 лет, металлургу по специальности, была выполнена ампутация нижней конечности по поводу гангрены. После выписки из стационара хирургом поликлиники больной был направлен на МСЭК. По каким показаниям данный больной направленн на МСЭК?
a) частичная потеря трудоспособности;
б) временная потеря трудоспособности;
в) стойкая потеря трудоспособности;
г) продолжение больничного листа;
д) необходимость дальнейшего лечения.
2. Диспансеризация - это система мероприятий, которые направлены на активное выявление, диагностику, лечение и профилактику заболеваний. Какой из перечисленных показателей эффективности диспансеризации является главнейшим?
a) данные о количестве впервые выявленных больных;
б) данные о течении заболевания;
в) данные количества дней нетрудоспособности;
г) количество больных, снятых с диспансерного наблюдения;
3. К врачу-хирургу поликлиники обратились за первичной помощью больные с разными заболеваниями. Какого больного нужно немедленно направить в ургентный хирургический стационар для лечения?
a) с подкожным панарицием;
б) с поверхностной резанной раной бедра;
в) с острым аппендицитом;
г) с обострением геморроя;
д) с грыжей без ущемления и непроходимости
4. Больная 30 лет с ушибленной раной голени и растяжением сухожилий голено-стопного сустава находится на лечении у травматолога на протяжении месяца. Работает учительницей, находится на больничном листе. Что нужно сделать врачу-травматологу для продления больничного листа?
a) направить больную для лечения в стационар;
б) направить больную на ЛКК;
в) направить больную на МСЭК;
г) взять больную на диспансерный учет;
д) свыше месяца амбулаторно лечить больных нельзя.
5. Больная 50 лет выписана из стационара, где прошла лечение по поводу злокачественной опухоли матки. Выявленны метастазы в позвоночник, диссеминация по брюшине. Самостоятельно почти не двигается, только в пределах кровати. Выраженный болевой синдром, получает наркотические анальгетики. На больничном находится уже свыше 4 месяцев. На какую группу инвалидности может рассчитывать такая больная, направленная хирургом на МСЭК?
a) на 1 группу инвалидности;
б) на 2 группу инвалидности;
в) на 3 группу инвалидности;
г) больная ещё может выздороветь, группу инвалидности предоставлять нецелесообразно;
д) больной продолжат лечение по больничному листу на 2 месяца.
6. К врачу-хирургу поликлиники обратился больной с вентральной послеоперационной грыжей брюшной стенки для оперативного лечения. Во время осмотра грыжевое содержимое вправляется, боли нет. Что нужно сделать врачу для излечения больного?
a) сделать операцию в амбулаторных условиях после обследования;
б) взять на диспансерный учет, после обследования направить в хирургический стационар;
в) сразу направить в ургентный хирургический стационар;
г) лечить консервативно в амбулаторных условиях;
д) наблюдать за больным.
7. На приём к хирургу обратилась больная с обострением хронического геморроя. В календарном году заболела впервые. Хирургом проведен осмотр, рекомендовано лечение. Для дальнейшего контроля визит назначен через три дня. На какой срок может выдать хирург больничный листок при первом обращении больной?
a) до 3 дней;
б) до 5 дней;
в) сразу до 10 дней;
г) до 20 дней;
д) до 30 дней.
8. Хирургом поликлиники выявлена во время осмотра пациента доброкачественная опухоль - липома. Пациенту 50 лет, хроническими заболеваниями не болел, оперативных вмешательств не было, изъявляет желание удалить опухоль. Назовите минимальный обязательный комплекс общеклинических обследований для плановых больных перед направлением в стационар.
a) общий анализ крови и мочи, ФЛГ, ЭКГ;
б) общий анализ крови и мочи, рентгенография легких, анализ кала;
в) сахар крови, общий анализ мочи, ЭКГ;
г) коагулограмма, ЭКГ, сахар мочи;
11. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
Занятие проходит в поликлинике и учебной комнате. Студенты под контролем преподавателя знакомятся со структурой хирургического отделения поликлиники. Обращают внимание на необходимость организации нескольких кабинетов для приема больных без гнойных поражений и с гнойными процессами, которые должны иметь свои перевязочные комнаты. Рассматривают работу хирурга поликлиники. Работа в поликлинике имеет свои особенности, отличные от работы хирурга в стационаре. Хирург поликлиники имеет значительно меньше времени для каждого больного, а для постановки диагноза при первичном обращении больного не всегда имеет необходимые дополнительные методы обследования (лабораторные и рентгенологические). Очередность приёма больных часто определяется появлением разноплановых больных, которые нуждаются в немедленной помощи. Важным разделом работы хирурга является диспансеризация, которой подлежат все больные, которые страдают хроническими заболеваниями (грыжевой, желчнокаменной болезнями, эндартериитом, остеомиелитом, доброкачественными опухолями и т.п.). В процессе занятия студенты знакомяться с докуметацией: журналом регистрации больных, амбулаторной картой больного, статистическим талоном и картой диспансерного наблюдения, талоном направления на госпитализацию и т.д. Студенты должны познакомиться с регистратурой, хранением медицинской документации и регулированием потока больных (выдачей больному номерка с указанием времени приёма), с записью к врачу по телефону. Знакомятся с работой ЛКК и необходимой документацией при этом. Студенты принимают участие в приёме больных с разной хирургической патологией, записывают в амбулаторной карте анамнез и объективные данные, выставляют диагноз и назначают лечение, выписывают рецепты. Перевязки всех больных студенты выполняют под контролем преподавателя и хирурга, причём один из студентов выполняет роль перервязочной сестры и работает возле стерильного стола. Во время приёма студенты с преподавателем выполняют футлярную новокаиновую блокаду по О.В.Вишневскому, ассистируют при вскрытии панариция, абсцесса, флегмоны. В процессе занятия разбираются антисептические средства, которые используют для лечения гнойных ран, варикозных и других трофических язв.
Эталоны ответов к п.4: 1) в; 2) в; 3) а; 4) в; 5) а; 6) г; 7) а.
Граф логической структуры занятия «Амбулаторно-поликлиническая помощь»
ПОЛИКЛИНИКА
РЕГИСТРАТУРА
Заполнение паспортных данных в амбулаторной карте
Заполнение статистического талона ф. 25 е
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПОЛИКЛИНИКИ
Хирургический приём
Травматологический приём
Урологический приём
Сердечно-сосудистый приём
Операционный блок
Эндоскопический кабинет
ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы
Анамнез заболевания
Объективное исследование
Специальные исследования
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Взятие на диспансерный учёт
Назначение и проведение лечения
Трудовая экспертиза
Направление в стационар
Тема №27. Итоговое занятие модуля 2: "Общая семиотика, методы диагностики основных патологических процессов в хирургии, курация и основы реабилитации хирургического больного. Защита истории болезни”.
1. Актуальность темы. Общая хирургия является одной из первых клинических дисциплин, которые изучаются в медицинском вузе. Она, с одной стороны, базируется на изучении морфологических (нормальной и патологической анатомии, гистологии) и физиологических (нормальной и патологической физиологии) наук, медицинской и биологической химии, фармакологии, биофизики, радиологии, пропедевтики внутренних болезней и педиатрии и тесно с ними интегрируется. С другой стороны, являясь пропедевтической дисциплиной, она является фундаментом для изучения на старших курсах специальной хирургии и таких дисциплин хирургического профиля как травматология, нейрохирургия, урология, детская хирургия, гинекология, комбустиология, онкология и т.п. Для успешного изучения этих дисциплин необходимо усвоить основы семиотики хирургических заболеваний и процессов, которые развиваются у хирургических больных, уметь подтвердить их с помощью клинических и дополнительных методов обследования, выбрав наиболее информативные из них, придерживаясь принципа: "минимум инвазивности - максимум достоверности", а также правильно оформить основной документ стационарного больного - историю болезни. Всему этому учат на общей хирургии. Поэтому написание студентами академической истории болезни считается итогом усвоенных теоретических знаний и практических умений на протяжении всего курса изучения общей хирургии. Умение ими обосновать каждый клинический признак, выбрать адекватный метод обследования, анализировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов необходимо для того, чтобы очертить тот или другой синдром и подойти в дальнейшем к формулированию предварительного клинического диагноза в следующем году обучения. Данное занятие является заключительным, на нём подводятся итоги теоретических знаний и практических умений, которыми овладели студенты за весь период обучения на 3-м курсе. Т.е. данное занятие имеет незаурядную актуальность.
2. Общая цель занятия: Уметь определять наиболее распространённые симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней, провести опрос, физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты, а также данные лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции и оформить историю болезни.
3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить цели, которые отвечают целям модуля:
уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты;
владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований;
уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;
определять наиболее распространённые симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней;
оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции;
оформить основной документ стационарного больного - историю болезни.
Более конкретные цели выражены в 5 содержательных модулях и
4 темах практических занятий и предусматривают
Уметь:
1. Определять изменения в мягких тканях, костях, суставах и органах, которые происходят в результате действия факторов внешней среды:
-механических (закрытых, открытых) - темы 14,14,16, 18;
-физических (термических, лучевых, электрических) - тема 17;
- химических - тема 17;
- биологических (инфекционных) - темы 19, 20,21,22;
2. Определять изменения в органах и тканях, которые наступают вследствие местных трофических нарушений - тема23;
3. Определять признаки неопластического роста - тема 24;
4. Провести опрос и физикальное обследование хирургического больного – темы 12,25,26;
5. Оформить академическую историю болезни – тема 27.
4. Теоретические вопросы, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности:
Травматизм. Классификация травм.
Сотрясение, ушиб, растяжение, разрывы мягких тканей. Клиника, лечение.
Сдавление. Синдром длительного раздавливания. Клиника, диагностика, первая помощь.
Травматический шок. Теории и современные взгляды. Клиника, диагностика.
Переломы. Классификация, клиника, диагностика.
Механизм и виды смещения костных обломков.
Условия, которые определяют сращение переломов.
Первая помощь при переломах. Иммобилизация, транспортировка.
Основные принципы лечения переломов.
Осложнения при лечении переломов и их лечение, профилактика.
Вывихи. Механизм возникновения. Методы лечения.
Травматические повреждения артерий и вен и их следствия.
Артериальные и артериовенозные аневризмы. Клиника, диагностика, лечение.
Классификация ран, клинические признаки.
Физические, клинические и биохимические изменения в ране. Патогенез раневого процесса.
Фазы (стадии) раневого процесса.
Первая помощь и принципы лечения свежих ран. ПХО ран.
Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса.
Хирургическая обработка гнойной раны, виды швов в зависимости от времени наложения.
Ожоги, классификация.
Ожоговая болезнь, периоды, клиническая диагностика, лечение.
Методы определения площади ожоговой поверхности кожи.
Предоставление первой помощи и общие принципы лечения ожогов.
Характеристика химических ожогов.
Электротравма, особенности действия.
Первая помощь при действии электрического тока.
Отморожение, классификация, клиника.
Первая помощь при отморожении, принципы лечения.
Фурункул, фурункулез. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
Карбункул, этиология, патогенез, диагностика, лечение.
Абсцесс. Этиология, клиника, лечение.
Флегмона, клиника, диагностика, лечение.
Флегмоны кисти. Клиника, диагностика, лечение.
Гидраденит, клиника, лечение.
Гнойный лактационный мастит. Причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Рожа. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
Парапроктит. Клиника, диагностика, лечение.
Панариций. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Острый гематогенный остеомиелит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Сепсис, классификация, клиника, диагностика, основы лечения.
Эндогенная интоксикация при хирургической инфекции.
Столбняк. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
Специфическая и неспецифическая профилактика столбняка.
Сибиреязвенный карбункул. Этиология, клиника, лечение.
Анаэробная инфекция, классификация.
Газовая гангрена, газовая флегмона. Этиология, патогенез, клиника, лечение, диагностика, лечение.
Первичные хронические формы остеомиелита (Олье, Броди, Гаре), клиника, диагностика, лечение.
Костно-суставной туберкулёз. Патологическая анатомия, формы клиника, лечение.
Особенности повреждения костей при остеомиелите и туберкулёзе.
Причины и виды омертвения тканей.
Сухая и влажная гангрена. Причины, особенности клинического течения. Клиника, диагностика, принципы лечения.
Трофические язвы. Этиология, классификация, диагностика, принципы лечения.
Свищи. Этиология, классификация, диагностика, основы лечения.
Пролежни. Механизм возникновения. Лечение, принципы профилактики.
Опухоли. Этиология, патогенез. Отечественная и международная классификация по TNMP.
Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей.
Особенности обследования больных с опухолевым заболеванием.
Общие принципы лечения опухолей.
Структура истории болезни.
Методика объективного обследования больных.
Современные лабораторные, инструментальные и аппаратные методы исследований.
Полнота обследования больного.
Обоснование патологического процесса и составление плана обследования больного.
Оформление и защита учебной истории болезни.
5.Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники:
Основная литература:
С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 141-185; 421-748.
Загальна хірургія //За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.:Здоров’я, 1999. - С. 123 – 136; 225-460; 474-481.
Дополнительная литература:
П. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. -К.: Здоров’я, 1999. - С. 162-514; 560-575.
Материалы лекций;
6.С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов:
1. При спуске по ступенькам пострадавший подвернул правую ногу в голено-стопном суставе, после чего ему стало трудно наступать на ногу. При объективном обследовании выявлен отёк в области сустава, боль, выраженная с внешней стороны стопы, синюшность кожи. Пальпация ниже наружной лодыжки резко болезненна, движения в суставе ограничены, крепитация не определяется. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) ушиб сустава;
б) кровоизлияние в сустав;
в) растяжение связок;
г) разрыв связок;
д) перелом наружной лодыжки.
2. На приеме у врача пострадавший жалуется на боль в области 1-го пальца правой стопы из-за чего не может наступать на ногу. Из анамнеза выяснилось, что вчера, во время игры в футбол пациент ударился пальцем с соперником, матч доиграл с трудом. Ночью боль в ноге усилилась. Утром не смог наступать на ногу. Обратился за медпомощью. При объективном обследовании выявлено отёк 1-го пальца, синюшность, веретенообразную деформацию в межфаланговом суставе. При пальпации отмечается резкая болезненность, ограничение активных и пассивных движений в пальце. Крепитация не определяется, осевая нагрузка умеренно болезненна. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) разрыв связок;
б) ушиб 1-го пальца;
в) перелом 1-го пальца;
г) вывих 1-го пальца;
д) сотрясение 1-го пальца.
3. При резком подтягивании на перекладине пострадавший ощутил внезапную боль в правом плече из-за чего сорвался с перекладины, упал на землю. При объективном обследовании выявлена деформация плеча с выпячиванием в нижней трети плеча по передней поверхности и впадением в средней и верхний его третях. Пальпация плеча болезненна. Сгибание в локтевом суставе невозможно, разгибание в полном объеме. Движения в плечевом суставе не изменены. Какое повреждение наиболее вероятно у пациента?
a) вывих плеча;
б) вывих предплечья;
в) перелом плеча;
г) ушиб плеча;
д) разрыв двуглавой мышцы.
4. С места ДТП доставлен пострадавший с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Собрать анамнез у пациента невозможно, так как он не помни, что с ним случилось. При осмотре нарушений опорно-двигательного аппарата не выявлено. В областие лба ссадина размерами до 2 см, небольшой отёк тканей до 5 см в диаметре. Патологических симптомов со стороны черепно-мозговых и периферических нервов не выявлено. Клиническая картина какого из повреждений описана в данном случае?
a) ушиб в обасти лба;
б) сотрясение головного мозга;
в) ушиб головного мозга;
г) синдром длительного сдавления в области лба;
д) ссадина в области лба.
5. В приёмное отделение доставлен больной с жалобами на боль в грудной клетке, затруднение при дыхании, слабость. Из анамнеза выяснено, что больной упал с третьего этажа. При объективном обследовании выявленны одышка (23 дыхательных движения за минуту), пальпация грудной клетки справа болезненна, особенно по средне-ключичной линии, где отмечается крепитация 5, 6 ребер. Перкуторно слева ясный легочный звук, справа от верхушки легкого до 8 ребра по лопаточной линии коробочный звук, ниже тупой. Пульс- 86 уд за мин. АД - 100/60 мм рт ст. Клиническая картина какого из повреждений описана в данном случае?
a) закрытой травмы грудной клетки с сотрясением правого легкого;
б) перелома 5 ,6 ребер грудной клетки справа;
в) перелома 5, 6 ребер, правостороннего пневмоторакса;
г) перелома 5, 6 ребер, правостороннего гидроторакса;
д) перелома 5, 6 ребер, правостороннего пневмо-гемоторакса.
6. В приёмное отделение доставлен больной с жалобами на боль в грудной клетке, затруднение при дыхании, слабость. Из анамнеза выяснено, что больной упал с третьего этажа. При объективном обследовании выявлены одышка (23 дыхательных движений в минуту), пальпация грудной клетки справа болезненна, особенно по средней ключичной линии, где отмечается крепитация 5, 6 ребер. Перкуторно слева ясный легочный звук, справа от верхушки легкого до 8 ребра по лопаточной линии коробочный звук, ниже - тупой. Пульс - 86 уд. за мин. АД - 100/60 мм рт ст. Какой из наиболее достопных методов дополнительного обследования сможет подтвердить окончательный диагноз?
a) УЗИ грудной клетки;
б) КТ грудной клетки;
в) плевральная пункция;
г) обзорная рентгенография органов грудной клетки;
д) МРТ грудной клетки.
7. На приём к хирургу обратился пациент с жалобами на наличие резанной раны левой кисти. Из анамнеза установлено, что 20 мин. назад, при резке мяса, повредил кисть ножом. При объективном обследовании выявлена кровоточащая рана по внешней поверхности левой кисти с ровными краями, острыми углами, размерами 3,5 см Х 0,5 см. Функция кисти не нарушена. Какой объём помощи необходимо предоставить пациенту после обработки раны антисептиком?
a) наложить асептическую повязку;
б) наложить швы на рану;
в) провести первичную хирургическую обработку раны;
г) провести вторичную хирургическую обработку раны;
д) провести первичную, а затем вторичную хирургическую обработку раны.
8. На приём к хирургу обратился пациент с жалобами на наличие гнойной раны левого предплечья, повышение температуры тела до 38°С. Со слов больного неделю назад при работе с циркулярной пилой повредил себе предплечье. За помощью не обращался. Со временем кожа вокруг раны покраснела, появились гнойные выделения, повысилась температура тела, которая заставила пациента обратиться за помощью. При осмотре на передней поверхности предплечья в средней его трети имеется рана размерами 6,1 х 2,2 см с гнойным отделяемым. Края раны местами некротизированы. Вокруг раны отёк тканей, гиперемия кожи до 3 - 4 см. Отёк распространяется в дистальном направлении к нижней трети предплечья. Функция кисти ограничена. Какой объём помощи необходимо предоставить пациенту после обработки раны антисептиком?
a) наложить повязку с мазью на жировой основе;
б) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
в) провести первичную хирургическую обработку раны;
г) провести вторичную хирургическую обработку раны;
д) провести первичную, а потом вторичную хирургическую обработку раны.
9. У больного заподозрен правосторонний гемоторакс. Какой из физикальных методов обследования наиболее точно сможет подтвердить данное предположение?
a) осмотр;
б) пальпация;
в) аускультация;
г) перкуссия;
10. В приёмное отделение доставлен пострадавший без сознания через 30 мин. с места ДТП. Каким методом обследования можно наиболее точно подтвердить или исключить повреждение органов брюшной полости?
a) осмотром больного;
б) пальпацией живота;
в) аускультацией живота;
г) обзорной рентгенографией брюшной полости;
д) лапароцентезом.
11. К Вам за помощью обратился пациент, которого искусала неизвестная собака. При осмотре установлено, что на голени, по задней её поверхности определяются 2 укушенные раны размерами до 0,6 см в диаметре и одна рана размерами 3,5 х 1 см с неровными краями. Какие мероприятия медпомощи необходимо выполнить больному, кроме наложения асептической повязки?
a) обработать поле вокруг ран дезинфицирующим раствором, а раны антисептиком;
б) провести туалет ран, наложить швы на раны;
в) провести первичную хирургическую обработку ран;
г) обработать поле вокруг ран 5% раствором йода, а раны - мыльным раствором;
д) провести вторичную хирургическую обработку ран.
12. У больного на протяжении 2-х недель после раскрытия гнойника была гнойная рана правой ягодичной области. В результате лечения рана очистилась, покрылась розовыми грануляциями, явления воспаления прошли. При осмотре в правой ягодичнойй области определяется рана, которая гранулирует, размерами 6 х 3 см, без явлений перифокального воспаления. Из раны скудное серозное отделяемое, края раны легко сводятся. Какие мероприятия медпомощи необходимо выполнить больному для более быстрого выздоровления?
a) использовать мази на гидрофильной основе;
б) использовать мази на жировой основе;
в) наложить первичный шов на рану;
г) наложить вторичный ранний шов на рану;
д) наложить вторичный поздний шов на рану.
13. На приём к хирургу обратился пострадавший с ожогом правой кисти.
Со слов, вчера случаймо пролил кипяток на руку. При осмотре правой кисти выявлена ожоговая поверхность тыльной поверхности белого цвета, лишённая эпидермиса на участке 8 х 2 см, вокруг неё кожа красного цвета с остатками отторгнутого эпидермиса и единичными серозными пузырьками диаметром 0,5 – 0,8 см. Какой наибольшей степени ожог у данного пациента?
a) 1 степени;
б) 2 степени;
в) 3а степени;
г) 3б степени;
д) 4 степени.
14. Сухожильный панариций какой пары пальцев, из приведенных ниже, могут быть причиной флегмоны пространства Пирогова-Парона?
a) 1-2;
б) 2-3;
в) 3-4;
г) 4-5;
д) 1-5.
15. При открывании чайника с кипятком пациент получил ожог предплечья. Какую первую помощь необходимо ему предоставить?
a) обработать ожоговую поверхность 96° спиртом;
б) обработать ожоговую поверхность облепиховым маслом;
в) наложить повязку с мазью на жировой основе;
г) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
д) обработать ожоговую поверхность струёй холодной воды.
16. На прием обратился больной с карбункулом затылочной области.
Какую помощь необходимо предоставить больному?
a) наложить повязку с мазью на жировой основе;
б) наложить повязку с мазью на гидрофильной основе;
в) рассечь гнойник линейным разрезом;
г) рассечь гнойник Х-образным разрезом;
д) провести некрэктомию.
17. Вас, как врача, пригласили обслуживать соревнование на школьной спартакиаде. Во время упражнения на перекладине ученик упал, получил вывих правого плеча. При осмотре в области правого плечевого сустава наблюдается впадение, рука отведена наружу, в подмышечной области пальпируется головка плеча. Какую первую помощь необходимо предоставить пострадавшему?
a) провести вправление вывиха, иммобилизировать руку в функциональном положении, отправить в травматологическое отделение;
б) наложить шину на руку в зафиксированном после травмы положении, отправить в травматологическое отделение;
в) обезболить больного и в сопровождении отправить его в травматологическое отделение;
18. На приём обратился больной с жалобами на боль в области правой ягодицы, повышение температуры. Со слов, неделю назад жена сделала инъекцию диклофенака по поводу люмбалгии. Со временем начал отмечать боль на месте инъекции, повысилась температура тела до 38°С.
При осмотре в правой ягодичной области отмечается гиперемия кожи до 7 см в диаметре, пальпаторно определяется болезненная инфильтрация тканей, в центре флюктуация. Какое лечение необходимо назначить больному?
a) назначить антибиотики, полуспиртовый компресс;
б) компресс из мази на жировой основе;
в) компресс из мази на гидрофильной основе;
г) вскрытие гнойника;
19. В хирургический стационар поступил больной с резанной раной левого бедра. По данным амбулаторной карты 6 лет назад принял полный курс прививок против столбняка. Как провести профилактику столбняка у данного пациента.
a) необходимо ввести 0,5 мл столбнячного анатоксина;
б) необходимо ввести 1,0 мл столбнячного анатоксина;
в) необходимо ввести 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
г) необходимо ввести 1,0 мл столбнячного анатоксина + 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
д) ничего вводить не нужно, так как иммунитет после предыдущей прививки будет стойким.
20. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на резкую боль в 3-м пальце правой кисти. Из анамнеза установлено, что 3 дня назад во время ремонта машины проколол палец проводом. При осмотре весь палец отёкший, находится в полусогнутом положении. Движения в пальце ограничены, болезненны, особенно разгибание. Пальпация резко болезненна по ладонной поверхности пальца. Какой панариций у больного по анатомической классификации?
a) кожный;
б) подкожный;
в) суставной;
г) сухожильный;
д) костный.
21. За помощью обратился мужчина преклонного возраста с жалобами на резкую боль, онемение, замерзание в правой ноге. Из анамнеза установлено, что боль началась ночью без явной причины. Раньше наблюдал слабость в ногах, быструю утомляемость, ощущение замерзания стоп.
При осмотре правая стопа бледная, с аналогичными контурами как и слева. Кожа пальцев стопы с мраморным рисунком. При пальпации стопа холодная на ощупь. Пульсация сосудов стопы не определяется, на левой стопе пульсация ослаблена, на подколенных артериях, как и на бедренных, пульсация ослаблена, больше с правой стороны. Пульс на лучевых артериях 80 уд. в минуту, ритмичный. АД 140/85 мм рт ст. Какое патологическое состояние развилось у больного?
a) эмболия подколенной артерии;
б) тромбоз подколенной артерии;
в) флеботромбоз бедренной вены;
г) флеботромбоз подколенной вены;
д) тромбоз берцовых артерий.
22. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на наличие некроза, боль в правой стопе, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза установленино, что 3 недели назад пациент отморозил ногу. За помощью не обращался. При осмотре состояние больного тяжёлое. Больной 35- летнего возраста мужчина, заторможен. Т 39.2°С. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 120 уд. в мин., АД- 110/60 мм рт ст. Патологии со стороны живота нет. Правая стопа серо-чёрного цвета, отёкшая, со зловонным запахом. В области голено-стопного сустава кожа красного цвета. Пальпация голени в нижней трети болезненна. Движения в пальцах стопы отсутствуют. Какой степени отморожение стопы у пациента?
a) 1- й;
б) 2- й;
в) 3- й;
г) 4- й;
д) 5- й.
24. В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на наличие некроза, боли в правой стопе, повышение температуры тела до 39°С. Из анамнеза установлено, что 3 недели назад пациент отморозил ногу. За помощью не обращался. При осмотре состояние больного тяжёлое. Больной 35- летнего возраста мужчина, заторможен. Т 39.2°С. В лёгких дыхание везикулярное. Пульс 120 уд. в мин. АД- 110/60 мм рт ст. Патологии со стороны живота нет. Правая стопа серо-чёрного цвета, отёкшая, со зловонным запахом. В области голено-стопного сустава кожа красного цвета. Пальпация голени в нижней трети болезненна. Движения в пальцах стопы отсутствуют. Какое лечение для данного пациента является наиболее оправданным?
a) ампутация на уровне стопы;
б) ампутация на уровне голени;
в) некрэктомия;
г) некротомия;
д) наложение спиртовой повязки.
25. У больного диагностирован правосторонний туберкулезный гонит.
С какой фазы начиналось развитие данного процесса?
a) диафизарной;
б) преартритической;
в) артритической;
г) постартритической;
д) периостальной.
26. В стационар поступил 3-х летний мальчик с болями в правом бедре, повышение температуры тела до 39°С. Болеет 4 дня, когда на фоне респираторной инфекции начал отмечать боль в правом бедре. Со временем боль и температура значительно усилились. Осмотрен хирургом, направлен в стационар. При осмотре контуры правого бедра сглажены, пальпация его болезненна, флюктуация не определяется. Пульсация сосудов конечности сохранена. На рентгенограмме бедра отмечается слабо заметное утолщение надкостницы, без деструктивных изменений со стороны кости. О какой патологии можно подумать?
a) флегмоне бедра;
б) тромбофлебите бедра;
в) остром тромбозе бедренной артерии;
г) лимфостазе бедра;
д) остром гематогенном остеомиелите.
27. Какой объём оперативного вмешательства выполняется на начальной стадии острого гематогенного остеомиелита для предупреждения его дальнейшего развития?
a) секвестрэктомия;
б) остеотрепанация;
в) иммобилизация;
г) пункция и аспирация гноя;
д) разрез кожи и клетчатки.
28. На приём к хирургу братилась женщина 40 лет с жалобами на кровянистые выделения из правого соска молочной железы. Выделение заметила 2 недели назад. При осмотре и пальпации молочных желез патологические изменения не выявлены, только при нажиме из молочного протока на верхушке правого соска появляется капля розового секрета. Какой из методов обследования необходимо назначить больной для установления диагноза?
a) маммографию;
б) дуктографию;
в) термографию;
г) УЗИ;
д) компьютерную томографию.
29. На приём к хирургу обратилась женщина 25лет с жалобами на наличие опухоли в левой молочной железе. Опухоль заметила случайно сама 3 дня назад. При осмотре молочных желез патологических изменений не выявлено. Пальпаторно в верхне-наружном квадранте правой молочной железы, на 2,5 см от ареолы соска, на глубине около 3 см, определяется опухоль раз мером до 2 см эластичной консистенции с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не связанная ни с кожей, ни с грудной клеткой, безболезненная. Выделений из соска, как и изменений со стороны кожи ареолы нет. Регионарные лимфатические узлы не определяются. Какой патологический процесс более вероятен у пациентки?
a) липома;
б) аденома;
в) рак;
г) мастит;
д) атерома.
Тактический алгоритм
«Определение, обоснование патологического процесса и документальное его оформление»
1. Знакомство с больным.
Обращают внимание на пол, возраст, семейное положение, место жительства, место работы.
2. Сбор жалоб.
После выяснения жалоб больного необходимо провести сбор жалоб по органам и системам (нервная и органы чувств, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная, выделительная, гормональная системы). Из всей массы жалоб выделяют основные и второстепенные жалобы. Из основных необходимо выделить ведущую (наиболее характерную для основного заболевания) жалобу.
3. Сбор анамнеза заболевания.
Анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных жалоб больного, динамику заболевания. Выясняют причины развития заболевания, а также были ли подобные явления в прошлом и как они заканчивались, обращался ли пациент за медпомощью, какое проводилось обследование и лечение. При повреждениях в результате действия внешних факторов выясняют обстоятельства, механизм травмы, место травмирования (производственная или бытовая травма), объём предоставленной помощи.
4. Сбор анамнеза жизни.
Обращается внимание на характер протекания беременности, возраст, заболевания родителей при врождённой патологии. Как проходило развитие в раннем детском возрасте, в каких условиях проживает, как протекал период полового созревания, какие перенес заболевания. Характер работы, вредные привычки, выясняется аллергический анамнез. Особое внимание обращается на то, переносил ли раньше инфекционные заболевания, такие как вирусный гепатит, малярию, туберкулез, венерические заболевания, СПИД и т.п..
5. Физикальное объективное обследование.
Проводится в виде осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации по органам и системам (дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная, выделительная, нервная система и органы чувств). Специально выделяется описание места заболевания. Оно должно быть охарактеризовано таким образом, чтобы стало понятно какой процесс имеет место у больного.
6. Обоснование плана дополнительных методов обследования.
Для более конкретного определения процесса назначаются дополнительные методы обследования. При этом необходимо выбирать те методы, которые в данном конкретном случае смогут подтвердить, или опровергнуть процесс, придерживаясь принципа: "минимум инвазивности - максимум достоверности».
7. Определение характера процесса
На основе жалоб больного, анамнеза заболевания, характерных изменений со стороны органов и систем, места заболевания и дополнительных методов обследования определяется характер процесса (воспалительный, деструктивный, обусловленный изменениями общего обмена или нарушениями регионарного кровотока, лимфооттока, иннервации, врождённого или неопластического развития и т.п.), его течение, локализация, возможные осложнения.
8. Составление плана лечения.
Определяется вид лечения (консервативное, оперативное). При консервативном лечении определяются группы лечебных средств, которые должны влиять на основные механизмы развития процесса (противовоспалительные, антибактериальные, средства, которые улучшают кровоток, влияют на обменные процессы, угнетают или стимулируют иммунные сдвиги и т.п.). Если показано оперативное лечение, то обосновываются его показания, срочность, объём (паллиативное, радикальное), за сколько приёмов должно проводиться (одноэтапное, двухэтапное), вид обезболивания, риск операции, возможные противопоказания.
9. Оформление медицинской документации (академической истории болезни).
Все данные в последовательном порядке записываются в академической истории болезни.
9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов.
В начале занятия проводится тестовый контроль теоретических знаний студентов данного модуля (50 мин). Потом проводится контроль усвоения практических навыков, предусмотренных программой и темами модуля (30 мин). После этого каждый студент защищает написанную на предыдущих занятиях и проверенную преподавателем историю болезни (20 мин). Выставляются оценки за все виды работы, подсчитывается рейтинг студента, выставляется оценка за модуль и дисциплину по традиционной шкале и ECTS (20 мин).
Граф логической структуры занятия
«Общая семиотика, методы диагностики основных патологических процессов в хирургии, курация и основы реабилитации хирургического больного. Защита истории болезни».
ОСНОВНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ХИРУРГИИ (изменения в органах и тканях)
Действие факторов внешней среды
Изменения в тканях внутреннего характера
Механические
Физические
Химические
Биологические
Трофические нарушения
Неопластические процессы
Врождённая
патология вади
Закрытые
Открытые
Высокая Т°, лучевая энергия, электрический ток
Низкая
Т є
Микро-организ-мы
простейшие
Сотрясение,
Ушиб,
Растяжение, разрыв,
сдавление
Нарушения крово- и лимфооттока, иннервации, обмена
Доброкачественные
Паразитарные заболевания
Врождённые пороки
Раны
Ожоги
Отмороженияие
Хирургическая инфекция
Злокачественные
Местное
омертвение
Аномалии
развития
Курация больного (сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективное обследование, данные дополнительных методов обследования: лабораторных, инструментальных, функциональных, лучевых, специальных)
Оформление академической истории болезни
Защита истории болезни
Сдача практических навыков
Тестовый контроль теоретических знаний
СОДЕРЖАНИЕ
Введение ………………………………………………………………………. Основные принципы построения цикла "общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы (схема)................................................ Развернутый план построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы ………………………………………………….
МОДУЛЬ №1 Общие аспекты хирургии
Содержательный модуль №1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия.
Тема №1. Асептика в хирургии (доц. Е.Р. Балацкий)..............................
Тема №2. Антисептика (доц. Е.Р. Балацкий).......................................
Тема №3 Десмургия (доц. А.И.Николаев, доц. Е.Р. Балацкий)...................
Содержательный модуль №2. Кровотечение и основы трансфузиологии.
Тема №4. Понятие о кровотечении и кровопотере (проф. В.В.Иващенко, доц. В.С. Ковальчук)............................................................................................
Тема №5. Учение о группах крови и методах её переливания (доц.
В.С.Ковальчук)........................................................................................................
Тема №6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливания кровезаменителей (доц. В.С.Ковальчук).......................................................................................................
Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей (доц. В.С. Ковальчук)...........................................................
Содержательный модуль №3. Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии.
Тема №8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции (проф. В.В. Иващенко, доц. А.И.Николаев)................
Тема №9. Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде ( доц. А.И. Николаев) .....................................
Тема №10. Основы реаниматологии ( проф. В.В. Иващенко,
доц. А.И. Николаев) .....................................................................................
Тема №11. Итоговое занятие модуля №1 (проф. В.В. Иващенко)………
МОДУЛЬ №2 Общая семиотика, методы диагностики основных патологических процессов в хирургии, курация и основы реабилитации хирургического больного
Содержательный модуль №4. Обследование хирургического больного.
Тема №12. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных. (проф. В.В. Иващенко,
асс. Ю.И Журавлёва)…………
Содержательный модуль №5. Основы семиотики изменений в тканях, которые вызваны влиянием факторов внешней среды
Тема №13. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, органов грудной клетки и живота. Синдром длительного раздавливания ( проф. В. В. Иващенко, доц. Е.Р. Балацкий) .........................................................
Тема №14. Открытые механические повреждения - раны ( проф. В.В. Иващенко, доц. Е.Р.Балацкий)...........................................................................
Тема №15. Основные принципы лечения ран ( проф. В.В.Иващенко,
доц. Е.Р. Балацкий)................................................................................................
Тема №16. Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии (доц. Е. Р. Балацкий)...........................................
Тема №17. Ожоги, отморожения, электотравма ( проф.
В.В. Иващенко)........................................................................................................
Тема №18. Семиотика повреждений костей и суставов (доц.
А.И.Николаев)..........................................................................................................
Содержательный модуль №6. Семиотика неспецифической хирургической инфекции.
Тема №19. Острая неспецифическая хирургическая инфекция мягких тканей ( асс. М.А. Койко).................................................................................
Тема №20. Острые гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти (асс. М.А. Койко)..............................................
Тема №21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция ( асс. М.А. Койко)..................................................................................
Тема №22. Синдром системного воспалительного ответа, "Сепсис" ( проф. В.В. Иващенко, асс. М.А. Койко)............................................................
Содержательный модуль №7. Семиотика трофических нарушений и неопластических процессов в хирургии.
Тема №23. Семиотика местных трофических нарушений в тканях
(омертвение и язвы) ( проф. В.В. Иващенко) ...............................
Тема №24. Семиотика неопластических процессов в хирургической практике ( асс. М.А. Койко)............................................................................
Содержательный модуль №8. Основы курации и реабилитации хирургического больного.
Тема №25. Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации (проф. В.В. Иващенко, асс. Ю.И. Журавлёва)………………………………………………………………………..
Тема №26. Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара (амбулаторно-поликлиническая помощь (асс. Ю.И. Журавлёва)………………………………………………………..……....
Тема №27. Итоговое занятие модуля №2. Защита истории болезни (доц. В.С. Ковальчук).......................................................................................................