. Исследована эффективность применения синтетического аналога соматостатина Октрестатина, обладающ

«Концерн АПФ» -

офіційне


представництво ЗАТ «Фарм - Синтез» в Україні

ПРИМЕНЕНИЕ ОКТРЕСТАТИНА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ТРАНСПАПИЛЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

В.Н. Клименко, С.Н. Гулевский, С.М. Кравченко, С.П. Гулевская, И.И. Исайчиков.

Кафедра факультетской хирургии (зав.- проф. В.Н.Клименко)

Запорожского государственного медицинского университета

Реферат.

Исследована эффективность применения синтетического аналога соматостатина – Октрестатина, обладающего ингибирующим действием на секрецию желудочного сока, ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), с целью профилактики возникновения острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств (ЭТПВ) на большом дуоденальном сосочке (БДС) у больных с доброкачественными заболеваниями органов гепатопанкреато-дуоденальной области (ГПДО).

Доказано, что применение Октрестатина с профилактической целью до и после ЭТПВ значительно снижает количество осложнений после этих мани-пуляций, в частности, острых панкреатитов и панкреонекрозов.

Ключевые слова:

заболевания органов гепатопанкреато-дуоденальной области, эндоскопические транспапиллярные вмешательства, осложне-ния, профилактика.

Введение.

Зона большого дуоденального сосочка является важнейшим объектом различных эндоскопических вмешательств при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной области.

В последние годы в диагностике и лечении патологии панкреатобилиарной зоны самое широкое распространение получили методы эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и прямые вмешательства на БДС, такие как эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, назобилиарное дренирование (НБД) и др. Комплексное применение этих методов еще в большей степени повышает эффективность транспапиллярных вмешательств при синдроме внепеченочного холестаза. Вместе с тем, сам метод ЭРПХГ с манипуляцией на такой сложной анатомической структуре, каким является БДС, несет в себе возможность развития опасных осложнений [2,5,6].

Из осложнений, непосредственно связанных с техническими погрешностями выполнения ЭТПВ, наиболее частыми являются: гиперамилаземия (22-44% наблюдений), кровотечение из папиллотомной раны –( 2,2 – 5%), развитие острого панкреатита, вплоть до его деструктивних форм – (2,2 – 3%), перфорация ДПК с формированием ретроперитонеальных абсцессов и флегмоны – ( 0,4%) [3,7].

Развитие этих грозных осложнений является одним из факторов, сдерживающих более широкое внедрение данного лечебно-диагностического комплекса в клиническую практику [1]. В связи с этим разработка профилактических мер по предупреждению подобных осложнений является актуальной проблемой эндоскопической хирургии.

Цель работы:
у больных с заболеваниями органов ГПДО, которым выполнены различные виды ЭТПВ, провести анализ эффективности применения в пред - и послеоперационном периодах препарата Октрестатин в качестве профилактического средства, предупреждающего возникновение острого послеоперационного панкреатита.

Материалы и методы.

Проанализированы результаты лечения 49 больных с заболеваниями органов ГПДО, подвергшихся ЭТПВ. Возраст пациентов был от 26 лет до 71 года, в среднем 48 лет. В возрасте 60 лет и старше было 57,1% больных.

При лечении доброкачественной патологии желчевыводящих протоков придерживались двухэтапной тактики лечения: первыми выполнялись диагностические и рентгенэндоскопические вмешательства с последующей лапароско-ической холецистэктомией (ЛХЭ), либо желчный пузырь удалялся из минимального лапаротомного доступа, разработанного в клинике.

По нозологическим формам больные распределились следующим образом (табл.1). Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) с папилломатозными изменениями БДС и явлениями билиарной гипертензии наблюдался у 8 больных; ХКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха - у 12; острый калькулезный холецистит (ОКХ), холедохолитиаз, механическая желтуха - у 9; постхолецистэктомический синдром, стенозирующий папиллит, холедохолитиаз - у 8; острый панкреатит, стенозирующий папиллит, механическая желтуха - у 4; хронический рецидивирующий панкреатит, стеноз сфинктера Одди - у 7; хронический калькулезный холецистит, холедохо-литиаз, рестеноз БДС после ЭПСТ - у 1. У 5 пациентов (10%) определялся парапапиллярный дивертикул; папиллома-тозные изменения БДС отмечались у 22 (45%) человек.

Наблюдаемых больных разделили на две группы: основную – 19 человек, которым в процессе лечения до и после ЭТПВ с профилактической целью применяли синтетический аналог соматостатина – Октрестатин (действующее вещество – октреотид, производство ЗАО «ФАРМ-СИНТЕЗ», Москва, Россия); контрольную – 30 человек, которым данный препарат не вводился.

Всем больным основной и контрольной групп проводились: биохимическое исследование крови, фиброэзофагогастродуоденоскопия, УЗИ органов гепатобилиарной системы и ПЖ. Рентгенэндоскопические исследования и оперативные вмешательства на БДС, холедо-холитоэкстракция проводились на С–арочной рентгенустановке «Supra» DSA-1000 фирмы «Apelem» (Франция).

Больным основной группы Октрестатин вводился вместе с премедикацией за 30 мин до ЭТПВ подкожно в дозе 100 мкг, а затем в суточной дозе 300 мкг подкожно 3 раза в течение первых 2-х дней.

В комплексе консервативного лечения больным основной и контрольной групп после ЭТПВ проводилась инфузионная терапия, обезболивание, ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал), ингибиторы желудочной секреции (лосек, квамател), антибиотико-терапия по показаниям.

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам в основной и контрольной группах.

Нозологические формы	Основная ( n=19 )	Контрольная ( n=30 )
ХКХ с папилломатозными изменениями БДС, билиарная гипертензия без желтухи.	4 (21,3%)	4 (13,3%)
ХКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха.	9 (47,3%)	3 (10%)
ОКХ, холедохолитиаз, механическая желтуха.	1 (5,2%)	8 (26,6%)
ПХЭС, папилломатозные изменения БДС, холедохолитиаз, билиарная гипертензия без желтухи.	2 (10,5%)	6 (20%)
Острый панкреатит, стенозирующий папиллит, механическая желтуха.	-	4 (13,3%)
Хронический рецидивирующий панкреатит, стеноз сфинктера Одди.	2 (10,5%)	5 (16,6%)
ХКХ, холедохолитиаз, рестеноз папиллы после ЭПСТ.	1 (5,2%)	-

По характеру и количеству эндоскопических вмешательств обе группы были однородны. В обеих группах преобладающими были комплексные одн

омоментные рентгенэндоскопические вмешательства -­ РПХГ и ЭПСТ (табл.2).

Контроль эффективности лечения проводился на основании нормализации общего состояния больного, клинико-биохимических анализов и частоты развития ранних послеоперационных осложнений после ЭТПВ в виде острого панкреатита или панкреонекроза.

Динамика лабораторных показателей на этапах исследования отражена в таблице 3.

Таблица 2.

Виды ЭТПВ и частота осложнений после них в исследуемых группах.

Виды вмешательств	Основная группа		Контрольная группа
	Кол-во вмешательств	Осложнения	Кол-во вмешательств	Осложнения
РПХГ	4 (21,0 %)	-	7 (23,3%)	-
ЭПСТ	3 (15,7 %)	-	5 (16,7%)	1 (20,0%)
РПХГ + ЭПСТ	7 (36,8%)	-	11 (36,7%)	3 (27,3%)
РПХГ +ЭПСТ + ЛЭ	5 (23,8%)	-	7 (23,3%)	1 (14,3%)
ИТОГО	19	-	30	5 (16,7%)

Примечание:

ЛЭ – литоэкстракция.

Таблица 3.

Динамика лабораторных показателей на этапах исследования.

Показатель	Группы больных	Этапы исследования
		До операции	После операции
			1-й день	2-й день	3-й день
Амилаза, г/лч	Контрольная	34,6±28,2	48,8±20,4	45,4±32,4	27,9±22,9
	Основная	24,5±9,8	36,6±15,9	35,9±23,5	26,2±17,0
Билирубин общий, мкм/л	Контрольная	88,1±72,2	64,5±62,8	53,4±49,4	38,4±35,6
	Основная	60,0±57,0	50,1±44,0	46,3±35,9	31,9±25,0
Лейкоциты × 10	Контрольная	8,9±4,2	7,9±2,9	7,3±2,8	6,7±2,3
	Основная	5,9±2,0	6,5±1,9	6,4±1,5	6,0±1,5

Результаты и обсуждения.

Анализируя причины, вызвавшие ранние осложнения в виде острого послеоперационного панкреатита или панкреонекроза, проявляющиеся ухудшением клинического состояния больного и повышением в крови и моче альфа-амилазы и диастазы, было установлено, что чаще эти осложнения возникали у больных, которым выполнялись комплексные вмешательства на БДС в виде РПХГ и ЭПСТ, со стенозирующими и папилломатозными изменениями сосочка, длительностью операционного периода от 40 до 90 мин, а также у пациентов, которым выполнялись нестандартные папиллотомии. Несмотря на проводимую превентивную противопанкреатическую терапию, у больных контрольной группы отмечено 16,7% случаев осложнений в виде острого панкреатита (3) и панкреонекроза (2) . Летальных исходов не было. В то же время у больных основной группы, где в качестве ингибитора секреции ферментов ПЖ использовался синтетический аналог соматостатина - Октрестатин, осложнений не было. Средняя продолжительность операционного периода в основной группе составила 40 ± 15,2 мин.

Анализ активности альфа-амилазы крови в сравниваемых группах показал, что в 1-е сутки после ЭТПВ в основной группе отмечалась тенденция к снижению альфа-амилазы крови, а в контрольной - к повышению до субнормальных цифр. Явная положительная динамика активности альфа-амилазы крови в основной группе обусловлена восстановлением дренажной функции БДС после адекватной ЭПСТ на фоне применения октрестатина. Следует заметить, что изменения активности амилазы в контрольной группе имели скачкообразный спонтанный характер. Если в первые сутки и отмечается некоторая положительная динамика, то в последующие дни снова появляется гиперамилаземия с клиническими проявлениями острого панкреатита.

Применение Октрестатина при ЭТПВ с целью предупреждения острого послеоперационного панкреатита в основной группе оказалось эффективным в 89,5% случаев (у 2 больных из 19 в первые два дня отмечалась гиперамилаземия без клинических проявлений, что составило 10,5% случаев).

На динамику снижения билирубина Октрестатин заметного воздействия не оказывал. В обеих группах билирубин снижался постепенно по мере восстановления дренажной функции БДС .

Таким образом, на основе анализа использования препарата Октрестатина с целью ингибирования ферментообразующей функции ПЖ во время и после ЭТПВ, можно сделать вывод, что его применение с профилактической целью является эффективным средством, предотвращающим возникновение острого послеоперационного панкреатита.

Литература.

1. Климович В.В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии. //Рецепт.-2003.-№4 (30).

2. Малков И.С., Бикмухаметов А.Ф., Чагаева З.И. Коррекция желчеоттока при осложненном калькулезном холецистите. // Хирургия. – 2004. - №7. -С. 19-22.

3. Насташенко И.Л. Осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. //Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001, - Vol. 5; 4. – С. 10-13.

4. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Кононов М.А. Роль изменения большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреатобилиарной области. //Хирургия. -1993. -№3. –С. 49-55.

5. Ничитайло М.Е. Синтетический аналог соматостатина- Октрестатин в лечении и профилактике острого панкреатита и его осложнений. //Клиническая хирургия. – 2005 - № 5

6. Ревякин В.И., Климов П.В. Осложнения и летальность после ЭПСТ. Опыт 1300 операций. //Матер. Симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». – М. – 1998. – С. 67-68.

7. Редькин А.Н., Филипцова Л.А., Иваненков А.В. Эффективность эндоскопической папиллосфинктеротомии при остром билиарном панкреатите. // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №4. – С. 39-42.