Львівський державний медичний університет
Ім.Данила Галицького
Кафедра:
невропатології і
не традиційної
медицини
Зав.каф.: Пшик С.С.
Викладач: Вівчар Р.Я.
Історія хвороби
Хвора: Зробок І.В.
Діагноз
клінічний: залишкові явища після перенесеного
паралічу Ландрі у вигляді астеноневрологічного синдрому
і синдрому вегето-судинної дистонії
.
Підготував:
Початок курації: 28.11.00
Завершення курації 11.12.00
Відмітка викладача про зарахування
історії хвороби ____________.
Львів-2000
1. Паспортна частина
Хвора: Зробок Ірина Михайлівна
Вік: 49 років.
Стать: жіноча
Національність: українка
Домашня адреса: Львівська обл. м.Червоноград вул. Шептицького354
Місце роботи: ВПУII
Професія: майстриня виробничого навчання.
Характер скерування в клініку: скерована лікарем Червоноградської ЦРП
Характер звернення за медичною допомогою: плановий.
Дата поступлення: 29.11.2000.
Дата виписки:
Діагноз при поступленні: залишкові явища перенесеного паралічу Ландрі.
2. Скарги хворого
:
слабість в ногах, швидко втомлюється при ходьбі, затерпання ніг і рук, загальна слабість, болі в ногах. Вище вказані скарги посилюються при психічних і фізичних навантаженнях. Болі голови стискуючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. Крім цього хвора скаржиться на затерпання лівої ноги.
3.Anamnesis
morbi
.
Рахує себе хворою з 14.09.98.р. коли на фоні переохолодження з¢явилося затерпання ніг, відчуття “бігання мурашок”. В той же час почали турбувати інтенсивні головні болі стискаючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. На протязі трьох днів приєдналася слабість і обмеження активних рухів і відчуття затерпання нижніх кінцівок, посилюється. Паралельно з цим хвора почала відмічати слабість, відчуття парестезії і обмеження активних рухів у верхніх кінцівках.
17.09.98.р. госпіталізована в неврологічне відділення Червоноградської ЦРП. Стан хворої прогресивно погіршився, спостерігається повна відсутність рухів у верхніх і нижніх кінцівках. Порушення функції ковтання: поперхувалась при ковтанні, при прийомі рідкої їжі остання виходить через ніс. Спостерігалось порушення функції тазових органів: не могла самостійно сечитися, були закрепи.
У зв¢язку з тяжким станом пацієнтки 28.09.98.р. переведена у реанімаційне відділення Червоноградської ЦРП.
У реанімаційному відділені утримувала інтенсивне лікування протягом чотирьох днів.
2.10.98.р. переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ. Загальний стан при поступленні крайньо важкий: відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. При свідомості. Зіниці округлої форми, D=S, з живою реакцією на світло, рух очних яблук обмежений при погляді в сторону. Точки виходу трійчастого нерва не болючі, чутливість на щкірі лиця не порушена, лице симетричне. Розлади ковтання: рідка їжа при ковтанні виходить носом, хвора поперхується. Гнусавий відтінок голосу.
Внутрішньо – ротовий огляд: язик посередині, слизові оболонки ротової порожнини нормально зволожені, без видимих патологічних змін.
Сила по м¢язових групах і м¢язевий тонус різко знижені, активні рухи в нижніх кінцівках відсутні. Клонуси, сухожилкові та черевні рефлекси відсутні.
Чутливість – гіпестезія за поліневритичним та корінцевим типом. Ригідність м¢язів потилиці.
Обстеження окуліста: оптичні середовища прозорі, очне дно:ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.
ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.
Ехоенцефалограма: зміщення серединних структур – не спостерігається, шлуночкова система – симетрична.
Діагноз: висхідний параліч Ландрі, тяжка форма, з краніо-спінальною локалізацією з бульбарним паралічем.
Отримувалда наступне лікування:
пеніцилін-500 000 ОД x4, цефазолін-1,0 x2, дексаметазон - 8mlx 4 з подальшим зменшенням дози (1ml/2доби) , ністатін-500 000 x 4, гепарин-5 000 од x 2 (5 днів) аспаркам, новокаїн, поляризуюча суміш: глюкоза-400,0 інсулін-6 ОД, калію члорид-20,0-10,0 нікотинова к-та-2,0 фуросемід-2,0 трентал-5,0
рибоксин – 10,0 корглікон –0,5 VitC- 5,0 VitB6- 2,0 Vit B12- 500мкг , кальцію глюконат 10,0 димедрол 1,0 АТФ-2,0 g-глобулін- 3,0/2 дні.
Після проведеного лікування стан хворї покращився – стала активна, поступово відновилися активні рухи м¢язів: спочатку на верхніх а потім на нижніх кінцівках. Проте зміни чутливості залишилися: гіпестезія лівої нижньої кінцівки.
Хворій рекомендовано періодично проходити реабілітаційний курс лікування.
Діагноз: гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі.
4.Anamnesis
vitae
.
Народилася 15.04.51.р. в Червонограді. Росла ірозвивалась відповідно до віку, умови життя задовільні. Освіта – середня. В дитинстві перенесла кір, краснуху, паротит. Менструальний цикл – регулярний. Має двох дорослих дітей. Рахувала себе здоровою до 14.09.98.р житлові та матеріальні умови – задовльні.
Умови праці – задовільні, нормований робочий день. Знаходиться на II групі інвалідності.
Перенесені захворювання:
венеричні захворювання – не хворіла
значні травми – не мав
гемотрансфузії – не переносла
плазмотрансфузії – не переносила
алергологічний анамнез – без особливостей
шкідливі звички – не має.
5.
Status praesens objectivu
і
s
.
Змін зі сторони суглобів та скелету – не має.
Форма грудної клітки – нормостенічна.
Свідомість – ясна..
Конституція – нормостенічна, дещо схильність до повноти.
Температура – 37,1 °C
Вираз лиця – звичайний.
Шкірні покриви – звичайної вологості, чисті. Видимі слизові оболонки – в міру зволожені, блідо-рожевого кольору.
Підшкірна клітковина – підвищеної відживи.
Лімфатична система: шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються
Будова тіла правильна.
Ріст – 160 см. Вага – 80 кг.
Дихальна система: дихання носом вільне, виділень з носа не має, везикулярне дихання у всіх відділах легень. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Верхні границі стояння верхівки спереду: справа – на 3 см. вище ключиці, зліва – на 3,5 см. вище ключиці. Ззаду справа і зліва на рівні остистого паростку сьомого шийного хребця .
| Нижні границі
|
|||
| Лінії
|
Справа
|
Зліва
|
|
| Білягрудинна
|
Нижній край 5 ребра
|
Нижній край 4 ребра
|
|
| Середньо – ключична
|
Нижній край 6 ребра
|
Не визначається
|
|
| Передня пахвова
|
Нижній край 7 ребра
|
Не визначається
|
|
| Середня пахвова
|
Нижній край 8 ребра
|
Нижній край 8 ребра
|
|
| Задня пахвова
|
Нижній край 9 ребра
|
Нижній край9 ребра
|
|
| Лопаткова
|
Верхній край 10 ребра
|
Верхній край 10 ребра
|
|
Побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не чітко, однакова над симетричними ділянками легень.
Серцево – судинна система: ділянка серця не змінена, пульсація вен шиї не помітна. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх у 5-му міжребер`ї на 1см. до середини від лівої середньо – ключичної лінії, середньої висоти, помірної висоти, помірної сили. Тони серця чисті, ритмічні, інтенсивність першого тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка однакова. Інтенсивність другого тону на аорті і легеневій артерії однакова. Пульс 78 ударів захвилину середнього наповнення та напруження. Артеріальний тиск на
Система органів травлення: язик вологий, чистий, в міру зволожений. Зубні ряди не змінені, проте є початкова форма пародонтозу. Зів чистий рожевий, мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Запах ацетону з роту відсутній. Живіт м`який, нездутий, неболючий. Печінка перкуторно та пальпаторно не виступає з-під краю реберної дуги. Синдром Ортнера (-), синдром Пастернацького (-) з обох сторін.
Сечовидільна система в нормі. Добовий діурез ≤ 1,5 л. Патологічних змін не має.
Ендокринна система в нормі. Щитовидна залоза не пальпується
Нервова система:
Стан психіки:
в контакт вступає добре, емоційний тонус позитивний. Розумовий розвиток відповідає віку, увага та пам¢ять збережена. Відношення до свої хвороби критичне, мова не порушена.
Функції черепних нервів.
III – IV – VI. Зіниці округлої форми, з живою співдружньою реакцією на світло, рух очних яблук в повному об¢ємі, проте дещо обмежений при погляді на боки. Явища диплопії та ністагму відсутні. Ширина щілин в нормі.
V. Больова, тактильна і температурна чутливість на лиці збережна, лице симетричне і пропорційне, функція та жувальних м¢язів збережена. Точки виходу трійчастого нерва не болючі. Корнеальний рефлекс (+).
VII. Функція мімічних м¢язів збережена.
VIII. Слух – збережений на розмовну та шепітну мову.Головокружіннь – не має.
IX – X. Фонація – нормальна, ковтальний та глотковий рефлекси – збережені. Смак не спотворений.
XI. Пальпація m. Trapeziusetm. Sternocleidomastoideus не болюча.
XII. Зовнішній вигляд язика та його рухомість в межах норми. Положення в роті – центральне.
Чутливість.
Чутливість не порушена, окрім кінцівок: ліва рука та нога мають незначно меншу чутливість D>S.
Відсутній біль при пальпації паравертибральних точок.
Менінгеальні симптоми.
Ригідність м¢язів потилиці відсутня, симптом Керніга(-), симптом Брудзінського (-).
Рухова функція.
Активні та пасивні рухи не обмежені, м¢язовий тонус збережений, сила м¢язових груп в ногах зменшена,
з рукD>S, з ніг D>S. Координація рухів не порушена. Пальцевоносову та гомілковоп¢яткову пробу виконує чітко. Ходьба не порушена швидко втомлюється.
Вегетативні функції.
Вегетативний гіпергідроз шкіри долоней та стоп, червоний розлитий дермографізм.
Лабараторні та спеціальні дослідження.
1.Загальний аналіз крові:
| Елементи
|
Отримані результати
|
Норма
|
|
| Еритроцити
|
4 х 10¹²/л | Чол.: 4-5 Т/л. Жін.: 3.7-4.7 Т/л | |
| Гемоглобін
|
139 г/л | Чол.:130-160г/л Жін.:120-140г/k |
|
| Кольоровий показник
|
0,9 | 0,8 – 1,0 г/л | |
| Ретикулоцити
|
0,6% | 0,2 – 1,0 % | |
| Тромбоцити
|
280 г/л | 180 – 320 г/л | |
| Лейкоцити
|
6,3 г/л | 4,0 – 9,0 г/л | |
| Базофіли
|
0,2% | 0 – 0 ,5 % | |
| Еозонофіли
|
2% | 3 – 4 % | |
| Нейтрофіли
|
Мієліноцити
|
_ | - % |
| Паличкоядерні
|
4% | 4% | |
| Сегментоядерні
|
77% | 63 – 67 % | |
| Лімфоцити
|
19% | 24 – 30 % | |
| Моноцити
|
2% | 6 – 8 % | |
| ШОЄ
|
4г/л | 2 – 12 мм/год | |
2. Дослідження сечі:
| Колір
|
Соломяно – жовтий
|
Соломяно – жовтий
|
| Питома вага
|
1022гр | ------------------ |
| Білок
|
Не виявлено
|
0,025 – 0,070 г/добу |
| Цукор
|
Не виявлено
|
------------------ |
| Ацетон
|
Не виявлено
|
------------------ |
| Прозорість
|
Прозора
|
Прозора
|
| Індикан
|
50,3мкмоль/добу | 49,8 – 52,5 мкмоль/добу |
3. Цукор крові: 5,6гр/моль
4. Група крові В –
III
,
резус – приналежність Rh +.
5. RW ( - )
6. аналіз сечі на цукор : не виявлено.
7. ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.
8.Ехоенцефалограма.
9.Електроенцефалограма.
10.Електроміографія ( з верхніх та нижніх кінцівок).
11.Реоенцефалографія.
На сьогоднішній день стан хворої задовільний. Хвора перенесла висхідний параліч Ландрі, важку форму, крилоспінальної локалізації.
Диференціальна діагностика.
| Симптоми | Полірадикулоневрит | Поліомієліт | Мієліт |
| Локалізація процесу | Корінці та периферичні нерви | Передні роги спинного мозку | Поперечник спинного мозку |
| Початок захворювання | Підгострий без збільшеної температури | Гостре зі збільшеною температурою | Підгостре |
| Порушення поверхневої чутливості. | Дистальних відділів | Не має | По провідниковому типу з рівня пораження спинного мозку |
| Порушення глибокої чутливості. | Невелике в пальцях п¢ят і кистей | Не має | Вираженні |
| Розвиток паралічей | Поступовонаростаючі | Раптово | Наростаючі |
| Локалізація паралічей | Симметричні здебільшого в дистальних відділах | Асимметричні здебільшого в проксимальних відділах | В проксимальних відділах |
| М¢язовий тонус | Понижений | Значно збільшений | Збільшений |
| Атрофії | Пізні , помірні | Ранні, обширні | Піздні |
| Сухожилкові рефлекси | Симметрично пониженні | Понижені на поражених кінцівках | Підвищенні |
| Черевні рефлекси | Зазвичай викликаються | Можуть не викликатися | Понижені |
| Патологічні рефлекси | Не має | Не має | Присутні |
| Сечовиділення | Не порушене | Не порушене | Затримка, нетримання |
| Дефекації | Схильність до закрепів | Не порушена | Закрепи, нетримання калу |
| Пролежні | Не має | Не має | Присутні |
| Встановлення рухів | З проксимальних відділів | З дистальних відділів | З дистальних відділів |
| Больовий синдром | Різко виражений | Помірний | Слабкий |
Лікування .
ЛФК, масаж спини, загальний масаж, парафіново-озокеритна аплікація вздовж хребта, гіпербарична оксигенація, голко-рефлексотерапія, АТФ 1% - 1,0 , кокарбоксилаза 50мг., екстракт алоє, прозерин 1мг.
Еп
ікриз.
Захворювання розпочалося14.09.98.р. вперше хвора звернулася в лікарню 28.09.98.р., де їй було поставлено дігноз: гостра гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі. Після чого вона була переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ, де хворій було проведене вище вказане лікування. Після пройденого курсу лікування стан хворої покращився і 27.10.98.р. вона була виписана в задовільному стані.
29.11.2000р. хвора поступила на реабілітаційну терапію, де їй був проведенний ряд вище вказаних процедур.
Підпис____________________.