Социальная адаптация при депрессии
Хорошо известно, что депрессия сопровождается значительными нарушениями социальной адаптации. В одном из своих исследований, направленных на сравнение женщин, страдающих депрессией, с женщинами из контрольной популяционной группы, мы использовали показатели ролей и способов поведения, учитывая различные аспекты жизни [2]. Инструментальные роли характеризуются решением целевых задач, а экспрессивные - поддержанием эмоциональных отношений, особенно внутри семьи. Именно последнее и является предметом этой статьи. В исследовании были установлены выраженные признаки дезадаптации, которые, по результатам факторного анализа, были сгруппированы в 6 основных групп: продуктивность на работе, межличностные разногласия, недостаточность общения, безропотная зависимость (особенно в браке), семейная привязанность и тревожные руминации [З]. Перечисленные показатели, за исключением первого и последнего, имеют непосредственное отношение к семье, В результате длительных исследований было показано, что социальная дезадаптация связана преимущественно с депрессией и корректируется по мере редукции других проявлений депрессии, хотя и медленнее [4]. Медленнее других и не полностью восстанавливаются такие показатели, как недостаточность общения и межличностные разногласия, отражающие резидуальную недостаточность психических функций.
В более поздних исследованиях было получено подтверждение негативного влияния депрессии на социальную активность [1]. Также было показано, что редукция депрессивной симптоматики и становление лекарственной ремиссии не сопровождаются полным восстановлением социальной активности, причем резидуальные признаки социальной дезадаптации более выражены при рекуррентных депрессивных расстройствах. Униполярная депрессия чаще развивается у женщин, но ее влияние на социальную адаптацию не всегда имеет половую специфичность. У здоровых женщин США выявляется более выраженное чувство несоответствия профессиональным требованиям, а также более выраженная конфликтность и недовольство в семейных (но не в дружеских) отношениях [5]. У мужчин обнаружено более выраженное подавление эмоций и межличностные разногласия. Связанные с полом различия в социальной адаптации при депрессии изучены недостаточно. Можно ожидать, что нарушение работоспособности сильнее влияет на мужчин, выполняющих функцию кормильцев семьи, и приводит к тому, что дети больше контактируют с женщинами (матерями). Кросс-культуральные аспекты рассматриваемой проблемы также остаются малоизученными. Большинство исследований проводилось в США и европейских странах. Хотя результаты отдельных транскультуральных исследований свидетельствуют об универсальности многих психологических и биологических аспектов депрессии, нельзя быть уверенным в сходстве социальных последствий, которые во многом связаны с культуральными особенностями.
Супружеские отношения
Установлено, что проблемы в супружеских отношениях могут приводить к развитию депрессии. Спорным остается вопрос о рассмотрении депрессии как причины нарушений супружеских отношений и возможности их восстановления по мере излечения. В оригинальном исследовании депрессии у женщин мы выявили нарушения практически всех изученных аспектов супружеских взаимоотношений, обусловленных депрессивным расстройством [2]. Особенно выраженными были коммуникативные нарушения, зависимость от супруга, сексуальные проблемы и снижение интереса к половым отношениям, чувство вины, обидчивость и уменьшение привязанности. Все эти нарушения поддавались коррекции в различной степени по мере редукции других проявлений депрессии. В прошлых исследованиях были достоверно установлены только сексуальные нарушения. Один из изученных показателей имел особое значение для оценки супружеских отношений - разногласия в отношениях. У женщин, страдающих депрессией, выявлены повышенная раздражительность и гневливость, которые были связаны с отдельным фактором, соответствующим степени близости в отношениях [б]. Агрессивность была маловыраженной при общении с малознакомыми людьми, включая психиатров и других специалистов, в ограниченной степени проявлялась на работе и в отношениях с друзьями и достигала максимума в отношениях с супругом и детьми. Тот факт, что гнев в большей степени проявляется по отношению к близким, чем малознакомым людям, считается естественным, но в случаях депрессии такие различия становятся еще более выраженными. Связь повышенной гневливости с депрессией изучена недостаточно. Указанные закономерности противоречат психоаналитической теории, в соответствии с которой депрессия связана с интернализацией аффекта гнева и, следовательно, внешние проявления гнева должны редуцироваться. Проблема повышенной гневливости особенно актуальна с точки зрения супружеских отношений. Супруг может неадекватно оценивать связанное с депрессией снижение способности к выполнению рутинных обязанностей по дому и заботе о детях, что приводит к значительным супружеским разногласиям. Депрессия может стать серьезным испытанием для крепких супружеских отношений и разрушить слабые. В других современных исследованиях изучалось качество супружеских отношений. Поданным Richter и Richter [7], изучавших больных депрессией в стационаре, напряженность в семейных отношениях во многом определяется аффективными нарушениями у одного из супругов. В результате катамнестического наблюдения за 9 замужними женщинами, страдающими депрессией, Merikangas с соавт. [8] обнаружили, что через 6 недель терапии амитриптилином пациентки постепенно приобретали свойственное им до депрессии влияние в семье, что приводило к восстановлению баланса в супружеских отношениях. Fadden с соавт. [9] отмечают связь депрессии у одного из супругов с нарушением активности и досуга другого, снижением семейного дохода, ухудшением супружеских отношений и неопределенностью в том, как преодолевать симптомы заболевания.
Влияние на детей
Депрессия у матери оказывает значительное негативное влияние на детей. Женщины, страдающие депрессией, говорят о снижении своих родительских функций (участие в делах детей и общение), обострении разногласий и выраженных негативных эмоциях, включая чувство вины [2,10]. Специальное исследование Hammen [11] подтвердило актуальность этих проблем. Автор сравнил результаты 3-летнего наблюдения за детьми 8-16-летнего возраста, матери которых страдали униполярной депрессией или биполярным расстройством или были здоровы (контрольная группа). Психические расстройства, преимущественно большая депрессия, были выявлены у 80% детей, матери которых страдали униполярной депрессией, и у 70% детей, матери которых страдали биполярны
Биполярное расстройство
Большинство исследований было посвящено влиянию униполярной депрессии у женщин на отношения с супругом и детьми. Лишь в некоторых из них изучались и биполярные расстройства. В сравнении с униполярной депрессией биполярное расстройство характеризуется более частыми рецидивами, более тяжелым течением и более выраженным негативным влиянием на межличностные отношения, связанным с различиями в поведении при маниакальных и депрессивных фазах. Обычно такие пациенты во время депрессии становятся покорными и склонными к самообвинению, а при маниакальных состояниях обнаруживают гневливость, обращают свои обвинения в адрес супруга, угрожают разводом или начинают бракоразводный процесс, заводят близкие отношения вне семьи. По данным Targum с соавт. [16], 53% супругов пациентов с биполярным расстройством заявили, что не вступали бы в брак, а 47% -не заводили бы детей, если бы до принятия таких решений знали больше о проявлениях этого заболевания. Мало с соавт. [17] указывают, что наиболее негативное влияние биполярное расстройство оказывает на детей. В одном из малочисленных исследований, выполненных в популяциях с неевропейской культурой, Chakrabarti с соавт. [18] показали, что в Индии супружеские отношения при биполярном расстройстве страдают в большей степени, чем при униполярной депрессии. Причем выраженность такого негативного влияния депрессии возрастает пропорционально длительности, тяжести, частоте рецидивов заболевания и возрасту пациентов, но не зависит от пола, религии, профессиональной занятости, типа семьи.
Исход и терапия
Коррекция нарушений социальной адаптации происходит по мере редукции депрессии и становления ремиссии [1]. Однако восстановление социальных отношений происходит медленно и не всегда является полным [4]. Как было показано Rounsaville с соавт. [19], нарушения в супружеских отношениях сохраняются на протяжении 4 лет после излечения депрессии. Keitner с соавт. [20] наблюдали постепенную нормализацию семейных отношений в течение 12 месяцев после редукции депрессии у одного из супругов. Авторы указывают, что хорошие семейные отношения на момент заболевания соотносятся с более благоприятным исходом депрессии. В то же время, как было показано в исследованиях, выражения эмоций [21, 22], критические замечания здорового супруга в адрес больного депрессией во время беседы с врачом коррелируют с неблагоприятным исходом депрессивного состояния. Данные о более медленной и неполной нормализации семейных отношений в сравнении с редукцией когнитивных нарушений при депрессии свидетельствуют, что пациенты нуждаются в длительном наблюдении. Если после исчезновения депрессивной симптоматики семейные отношения не восстанавливаются полностью, показано медицинское вмешательство. В ряде контролируемых исследований была показана эффективность супружеской, семейной и межличностной терапии [23-25].
Список литературы:
1. Paykel ES. Personal impact of depression: disability. WPA Teaching Bulletin. 1997. 2. Weissman MM, Paykel ES. The depressed woman: a study of social relationships. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1974. 3. Paykel ES, Weissman MM, Prusoff BA, Tonks CM. Dimensions of social adjustment in depressed women. J Nerv Ment Dis. 1971: 152: 158-172. 4. Paykel ES, Weissman MM. Social adjustment and depression: a longitudinal study. Arch Gen Psychiatry. 1973; 28: 659-663. 5. Richman J. Sex differences in social adjustment: effects of sex role socialization and role stress. J Nen/ Ment Dis. 1984; 172: 539-545. 6. Weissman MM, Klerman GL, Paykel ES. Clinical evaluation of hostility in depression. Am J Psychiatry. 1971; 128: 261-266. 7. Richter G, Richter J. Social relationships reflected by depressive inpatients. Acta Psychiatr Scand.1989;80:573-578. 8. Merikangas К, Ranelli CJ, Kupfer DJ. Marital interaction in hospitalized depressed patients. J Nerv Ment Dis. 1979; 167: 689-695. 9. Fadden G, Bebbington P, Kuipers L. Caring and its burdens: a study of the spouses of depressed patients. BrJ Psychiatry. 1987; 151:660-667. 10. Weissman MM, Paykel ES, Klerman GL. The depressed woman as a mother. Soc Psychiatry. 1972:7:98-108. 11. Hammen С. Depression runs in families: the social context of risk and resilience in children of depressed mothers. New York, NY: Springer; 1991. 12. Gordon D, Burge D, Hammen C, Adrian C, Jaenicke C, Hiroto D. Observations of interactions of depressed women with their children. Am J Psychiatry. 1989; 146: 50-55. 13. Weissman MM, Gammon GD, John K, et al. Children of depressed parents: increased psy-chopathology and early onset of major depression. Arch Gen Psychiatry. 1987; 44: 847-853. 14. Keller MB, Beardslee WR, Dorer DJ, Lavori PW, Samuelson H, Klerman GR. Impact of severity and chronicity of parental affective illness on adaptive functioning and psychopathology in children. Arch Gen Psychiatry. 1986; 43: 930-937. 15. Murray L, Cooper PJ eds. Postpartum depression and child development. New York, NY:Guildford Press; 1997. 16. Targum SD, Dibble ED, Davenport YB, Gershon ES. The Family Attitudes Questionnaire: patients' and spouses' views of bipolar illness. Arch Gen Psychiatry. 1981; 38: 562-568. 17. MayoJM,0'ConnellRA,0'BrienJD. Families of manic-depressive patients: effect of treatment Am J Psychiatry. 1979;136:1535-1539. 18. Chakrabarti S, Kulhara P, Verma SK. Extent and determinants of burden among families of patients with affective disorders. Acta Psychiatr Scand. 1992;86:247-252.