КУРСОВА РОБОТА
«Мультидисциплінарний підхід в корекції маніакально-депресивного психозу»
Зміст
Вступ
1. Характеристика неврозів та психозів і їх специфіка проявів у дорослому віці
1.1 Етіологія і патогенез МДП
1.2 Порівняльна характеристика маніакального і депресивного станів при МДП
1.3 Маніакальний синдром і депресивний синдром, їх вплив на особистість
1.4 Невротичні депресії і специфічні депресії у підлітків
2. Мультидисциплінарний підхід в корекції МДП
2.1 Особливості медичної корекції і діагностики. Трудова експертиза і судово-психіатрична експертиза
2.2 Специфіка психолого-педагогічної корекції
2.3 Терапія світлом підвищеної інтенсивності
2.4 Роль психопрофілактики і психогігієни
Висновки
Список використаної літератури
Вступ
Добре психічне здоров‘я – одна з найважливіших умов щасливого довголітнього життя, плодотворної трудової діяльності і сімейного благополуччя.
Здоров‘я кожної окремої людини – це не лише її особиста справа, воно складає загальний рівень здоров‘я народу, що є важливою умовою гармонійного розвитку суспільства. І в свою чергу рівень суспільного розвитку (матеріального, культурного) значною мірою впливає на стан здоров‘я окремих людей і суспільства в цілому. А тому приділяє велику увагу дальшому підвищенню матеріального і культурного рівня життя людей, зміцненню їх здоров‘я, охороні навколишнього середовища, поліпшення виробничих умов, використанню результатів науково-технічного прогресу на благо людини, забезпеченню гармонійного психічного розвитку підростаючого покоління.
Є достатні підстави вважати, що нервові і психічні розлади в сучасному суспільстві, посідають одне з перших місць у загальній захворюваності населення. Наприклад, у документах Всесвітньої організації охорони здоров‘я неодноразово зазначалося, що у високорозвинених країнах психічні розлади стали основною проблемою, що біля 10% населення земної кулі потребує того чи іншого виду психіатричної допомоги.
Сучасна наука має великі можливості в боротьбі з психічними розладами особливо в нашій країні, де досягнення науково-технічної революції використовуються з метою забезпечення сприятливих умов для нормального розвитку людини, адекватного використання її психічних здібностей, охорони її здоров‘я.
Нажаль, багато людей ще недостатньо обізнані з принципами збереження психічного здоров‘я, з причинами розвитку психічних хвороб і заходами їх профілактики і мультидисциплінарної корекції. Деякі люди навіть не розуміють, що благополуччя і нормальна працездатність є результатом доброго психічного здоров‘я, і продовжують безрозсудно губити його. Ще й досі можна чути міркування про те, що психічні захворювання – це якісь таємничі, надприродні недоступні для пізнання розлади, які не піддаються лікуванню. Звідси виникають містичні погляди на психічні хвороби, насторожене ставлення до хворих, які лікувалися в психіатра, трапляються випадки запізнілого звертання за психіатричною допомогою, бувають випадки лікування у церковників і знахарів і, нарешті, загостреного, можливо, нездорового інтересу до так званих таємничих виявів психіки.
Отже, проблема порушення психічного здоров‘я є актуальною на сьогодні. Спостерігається збільшення кількості випадків на виникнення психозів як в дорослому, так і в більш молодшому віці, метою попередження, поширення і негативного впливу неврозу на особистість з‘являються новітні, сучасні, корекційні впливи. Серед них великий вплив має корекція спеціального педагога, психолога, соціального педагога, які разом із медичним персоналом здійснюють мультидисциплінарний підхід до корекції хворобливого стану. Тема нашого дослідження є недостатньо висвітленою в фахових виданнях. Щоб з‘ясувати якої шкоди завдає МДП на особистість, які існують соціальні наслідки МДП нами висунуте наступне завдання:
1) З‘ясувати причини виникнення і шляхи поширення МДП.
2) Уточнити особливі зміни особистості н.с., емоційно-вольової і т.д.
3) Знайти шляхи корекції і реабілітації МДП.
1. Характеристика неврозів та психозів і їх специфіка проявів у дорослому віці
Характеристика неврозів
Неврози
– це функціональне захворювання нервової системи, викликане порушенням основних нервових процесів – збудження і гальмування.
По прояву свого виникнення неврози поєднують в одну групу з реактивними психозами. Але на відміну від психозів, неврозам не властива груба психопатологічна симптоматика (галюцинації, ілюзії, потьмарення свідомості і т.д.). Основною ознакою, яка відокремлює неврози від психозів, являється збереженість критики у хворих з неврозом, завдяки чому ці люди завжди правильно оцінюють свій стан, як захворювання.
1.1 Етіологія і патогенез МДП
Неврози, як захворювання психогенні, виникають під дією психічних травм – гострих, одномоментних, або довгих, хронічних.
Не головну, але достатньо важливу роль у виникненні неврозів відіграють соматогенні фактори: соматичні, інфекційні захворювання, інтоксикації, а також механічні травми головного мозку.
Морфологічних змін в ц.н.с. при неврозах, не зважаючи на значні успіхи патологічної анатомії, не знайдено.
І.П. Павлов і його школа відкрили з позиції вчення про фізіологію і патологію вищої нервової діяльності механізм виникнення неврозів, як загальних, так і часткових, приналежних окремим клінічним формам. Якщо неврози виникають на основі слабкого чи сильного безтримного типу, то, як вказує Павлов, неврастенія є хвороблива форма слабкого загального і середнього людського типу.
Під дією дуже сильних психічних травм, також при соматичних порушеннях, неврози можуть виникати і в людей з стійким типом вищої нервової діяльності.
Класифікація неврозів все ще залишається предметом дискусії. Цілком обґрунтовано віднесення до неврозів в якості четвертої форми неврозу очікування. Він часто розглядається в рамках неврозу нав’язливих станів, але тим не менш характеризується своєрідними клінічними проявами. При неврозі очікування порушується виконання будь-якої повсякденної життєвої функції чи професійних обов’язків у зв’язку з тривожним очікуванням, яке виникло після пережитої хворим випадкової невдачі. До неврозів очікування відносять багато випадків статевої імпотенції, заїкання, страх перед виступом в аудиторії, на сцені і т.д.
Загалом невроз протікає не довго, хоча в окремих випадках він може затягнутися на роки, як це буває при неврозах нав’язливих станів.
Психогенна обумовленість неврозів стверджує їх пряму залежність від негативних соціальних умов.
Профілактика
полягає в широкому комплексі соціальних і виховних процесів, направлених на створення умов, які понижують можливість психічної травматизації. Має значення правильний розклад роботи і відпочинку. Велика роль належить фізичній закалці (фізична культура, спорт).
Лікування
залежить від форми неврозу. В основному використовуються методи індивідуальної і колективної психотерапії, загальноукріплююче лікування, психофармакологічні препарати, лікувальна фізкультура.
При лікуванні неврозу широко використовують різноманітні форми лікувальної фізкультури: лікувальну гімнастику, ранкову гігієнічну гімнастику, пішохідні і лижні прогулянки, плавання, ігри. Методика диференціюється з типом форми неврозу.
При гіперстенічній формі неврастенії використовують спеціальні вправи на координацію і рівновагу, рухливі ігри. Тривалість процедури 35–45 хв. Пішохідні прогулянки, плавання – не допускають до перевтоми. Ходьбу на лижах дозволяють до 2–3 год. в спокійному темпі.
При перехідній формі неврастенії використовують ті ж види лікувальної фізкультури, але загальне навантаження їх менше.
Психози
– розлад психічної діяльності, що виявляється в порушенні відображення реального світу, а також у змінах поведінки. В основі психозу лежить розлад вищої нервової діяльності. Безпосередніми причинами психозу є гострі та хронічні інфекції, травми головного мозку, інтоксикації, злоякісні пухлини та судинні захворювання головного мозку, психічні потрясіння, спадковість. Прояви психозу різноманітні: галюцинації, зімни свідомості, маячні ідеї, різні форми розладів мислення, пам‘яті, слабоумство, порушення настрою та поведінки. Всі названі симптоми бувають досить тривалими: від кількох місяців до років.
Перебіг психозу буває гострим, підгострим та хронічним. У більшості випадків психоз виліковується повністю або частково, іноді хвороба призводить до необоротних змін особистості. Майже всі види психозів бувають у дітей, проте значно рідше ніж у дорослих.
У дитячому віці психози можуть виникнути внаслідок порушення пренатального розвитку або ранніх постнатальних захворювань ЦНС. Інколи психотичні стани у дітей пов‘язані з гострими психогенними травмами.
Реактивні (психогенні) психози – психічні захворювання психотичного типу, викликані дією психічних травм, у структурі яких провідну роль відіграють психотичні розлади у вигляді потьмарення свідомості, галюцинацій, маячення і відсутності критики, які відбивають зміст психотравмуючої ситуації. Вони можуть виникати гостро і поступово, бути короткочасними, затяжними і хронічними, закінчуватися видужанням або дефектом особистості за псевдо органічним (психопатологічним) типом.
Класифікація реактивних психозі.
1. Гострі реактивні психози (афективно-шокові реакції):
а) реактивний ступор, б) реактивний патьмарений стан (фугіформна реакція, патологічний афект).
2. Істеричні потьмарені стани:
а) психогенна мовна сплутаність, б) псевдо-деменція, в) пуерилізм, г) ганзерівський синдром, д) синдром маячно подібних фантазій.
3. Затяжні реактивні психози:
а) реактивна депресія, б) реактивний параноїд, в) паранойяльний синдром, г) затяжний реактивний ступор.
4. Пост реактивні зміни особистості:
а) астенічні і астенодепресивні стани, б) за типом органічного дефекту.
Маніакально-депресивний психоз
(МКБ-10-F31) – ендогенне психічне захворювання, яке проявляється періодичними розладами головним чином афективної сфери, в проміжках між якими (інтермісія) хворий повністю зберігає свої здібності і особисті якості. Типовий початок спостерігається у віці 20–25 років, описано поодинокі випадки захворювання в у дитячому віці, але інколи перші приступи реєструються у дітей 12–16 років, рідше – до 12 років, у дівчат, які хворіють маніакально-депресивним психозом частіше, початок захворювання може співпадати з появою менструації. Виділяють дві основні форми маніакально-депресивного психозу: біполярну і монополярну. В підлітковому віці проявляє себе частіше біполярний психоз, починаючи з депресивної фази, яка протікає довше, ніж маніакальна. Характерні короткочасність і серійність приступів.
Етіологія і патогенез
. В походженні маніакально-депресивного психозу має значення наслідковий фактор. Одного передрозміщення до психозу недостатньо для того, щоб він виник.
Хоча більшість вчених вважають, що маніакально-депресивний психоз можна віднести до числа наслідкових захворювань, характер наслідку при цьому вивчений недостатньо. Деякі автори вважають, що тут йде мова про моногібридно-домінантне наслідкове походження. В свій час Клейся висунув гіпотезу, що манія і меланхолія наслідуються особливим способом. Сполученням цих генів і приділяється виникнення маніакально-депресивного синдрому. Однак ця гіпотеза не отримала розповсюдження.
У дітей, які хворіють психозом, психічні захворювання спостерігаються в багато разів частіше, ніж серед населення в цілому. При цьому деякі автори (Шульг) вважають, що потомство людей, які хворіють маніакально-депресивним психозом, може захворіти як цією хворобою, так і на шизофренію.
Значні суперечки існують стосовно спадковості при ефективних психозах в похилому віці. Труднощі у зв’язку з тим, що одні автори ці психози розглядають як самостійну нозологічну одиницю, а інші – в об’єднанні з маніакально-депресивним психозом.
Періодичність цього психозу довший час розглядалася як доказ його безсумнівної спадковості, однак вивчення клініки органічних захворювань мозку (Р.Я. Голант) показало, що періодичність може бути набутою.
В результаті стику процесів збудження і гальмування в умовах експерименту на тваринах вдається викликати розлади, які протікають у вигляді чергування продовжуваних і надмірних станів збудження і гальмування. Відбувається порушення балансу між основними фізіологічними процесами в корі головного мозку. Подібного роду явища спостерігаються і в клініці. Відомо, що багато псохогенних патологічних станів, більшість дефектних резидульних порушень характеризуються циркулярністю або періодичністю протікання. Таким чином, періодичність як одна з основних особливостей маніакально-депресивного психозу скоріше говорить в користь того, що в основі цього захворювання лежить неповноцінність механізму регулюючого відношення між збудженням і гальмівним процесами. Основним в патогенезі маніакально-депресивного психозу треба рахувати зниження регулюючих функцій кори і звільнення з-під її контролю підкіркових автоматизмів. В користь того говорять різке прискорення протікання уявлень в маніакальній фазі, неможливість в більшості випадків виконати інструкцію – затримати віддьоргування руки при подразненні електричним током – признаки різкого підвищення тонусу апатичної нервової системи. Все це говорить про наявність застійного збудження в таламо-гіпоталамічній області і ослабленні регулюючої ролі кори.
І.П. Павлов припускав, що існуючу роль в патогенезі маніакально-депресивного психозу відіграє також властива цьому захворюванню інертність фізіологічних процесів, гальмування і збудження. Тому виниклий стан надмірного збудження не вимірюється інертним гальмівним процесом і навпаки. Це спостерігається не тільки під час фаз, але і між ними. Дослідження показують, що в період ремісії у хворих виникають ознаки ваготонічного характеру: слабкість, швидка втомлюваність, сонливість, пониження обміну речовин, здатність до ожиріння. Тому при маніакально-депресивному психозі спостерігається своєрідна динаміка нервових процесів, для яких характерні переходи від одного стану до іншого шляхом повільних і широких амплітуд.
1.2 Порівняльна характеристика маніакального і дерпересивного станів при МДП
Маніакальний стан
(МКБ-10-F30, F31.2) – проявляється піднесеним настроєм, неадекватною радістю, бадьорістю, відчуттям фізичної сили, «радості буття», «неповторно міцного здоров’я».
Підлітки висловлюють думки про свою силу, спритність, переоцінюють свої можливості. Характерні прискорення темпу механічних асоціацій, підсилення пасивної уваги, деяке загострення мнестичних функцій. Мова відрізняється голосністю і швидкістю, розсудливість – поверховістю. Характерним для ендогенних афективних психозів, які виникають у підлітків з церебральною резидуально-органічною недостатністю, являється спутаність манії на висоті приступу з появою гніву, роздратованості, гримасами, розгальмованістю з елементами злоби і цинізму. Пацієнти неадекватно нав’язливо прагнуть до спілкування і контактам з навколишніми, часто втомлюючи співбесідників. Типове психомоторне збудження, яке нагадує гебефренічне, редукція сну до 3–4 год. без скарг на безсоння, надмірне підвищення апетиту, яке може дійти до булімії з одночасним схудненням. Характерним спостерігається некритичність, відсутність усвідомлення хвороби, відчуття втоми, різке зниження чи відсутність самокритики. З’являється потяг до діяльності, яка є малопродуктивна. З підвищенням збудливості підлітки стають цинічними, агресивними.
Депресивний стан
(МКБ-10-F31.3, F31.4, F 31.5, F32, F33.0, F33.3) – в дітей проявляється частіше страхом і немотивованою тривогою, що вони пояснюють відчуттям наближення загрози для себе і близьких, висловлюють думки про небажання жити. Віковим еквівалентом нестерпної «серцевої туги» є соматичний стан: діти жаліються на біль в серці, нудоту. Мислення загальмоване, у старших підлітків часто виникають ідеї самозвинувачення. Діти малорухливі, уникають спілкування з навколишніми, вираз обличчя страждальний. Рухова загальмованість у виражених випадках досягає ступеня ступору з мутизмом, відмовою від їжі. На відміну від дорослих туга інколи збільшується ввечері.
Як депресія, так і манія часто мають спільний характер вегетативно-соматичних проявів: напружений пульс, тахікардія, розлади стільця, відсутність сліз, сухість в роті, коливання артеріального тиску, порушення менструації, нічного сну, зниження маси тіла. Маніакальні стани можуть переходити в депресивні протягом 1–2 днів і навіть декількох годин. Короткі маніакальні епізоди можуть виникати в кінці депресивних станів. Особливостями маніакально-депресивних станів підліткового віку є короткість фаз, до 2–3 тижнів, серійність перших приступів без інтермісії до півроку.
Циклотимія
(МКБ-10-F34.0) – рудиментарна форма маніакально-депресивного психозу з легкими фазовими змінами настрою, спостерігається частіше у дітей молодшого віку. В гіпоманіакальному стані відмічаються: жвавість, балакучість, непосидючість, схильність до жартів, блазнювання. В стані депресії на перший план виступають соматичні скарги на втому, невизначену біль в різних частинах тіла, нудоту, головну біль, безсоння. Діти пасивні, не беруть участі в іграх.
Попередження
. Попередженню приступів маніакально-депресивного психозу сприяє правильно деонтологічна медико-генетична консультація в сім’ях, де є хворі з афективними психозами.
Для попередження маніакально-депресивного психозу призначають також вітаміни групи В, нікотинову кислоту, рибофлавін, липонаїн, дієту із зменшенням кількості жирів, гімнастику, масаж, водні процедури. При проведенні довгої профілактичної терапії слід особливу увагу звертати на соматичний стан пацієнтів. Закріпленню ефекту профілактичної терапії сприяє психотерапія.
1.3 Маніакальний синдром і депресивний синдром, їх вплив на особистість
Маніакальний синдром
– цей синдром проявляється так званою маніакальною тріадою основних симптомів: патологічно підвищений настрій (ейфорія), прискорення асоціативного процесу і рухової розгальмованості. Хворі знаходяться в постійно піднесеному настрої, в оптимізмі. Все навколишнє, в тому числі і негативні моменти, сприймаються як би через рожеві окуляри. Життя для таких хворих гіперпрекрасне, абсолютно безпроблемне; характерна крайня поверховість судження і оцінок, оптимістичне ставлення до свого сьогодення і майбутнього, хворі відчувають постійну бадьорість, приплив сил, ніколи не відчувають втоми, жодного недомагання. Вони починають одночасно масу справ, але жодної не доводять до кінця. Зовнішньо вони виглядають набагато молодше за паспортний вік, вираз обличчя радісний, міміка часто змінюється, очі блищать, на обличчі постійна усмішка, готова в будь-яку мить перейти в гучний сміх. Хворі весь час знаходяться в русі, ні хвилини не можуть всидіти на місці, постійно співають, танцюють, хапаються за якусь роботу. Але через характерну для маніакального синдрому нездатність до зосередження, відволікаємість, вони переходять від однієї справи до іншої, нічого не доводячи до кінця, і нітрохи не засмучуючись цим. Мислення при цьому синдромі прискорене до «стрибків ідеї». Реалізується воно в мовленнєвій продукції: спостерігається виражене мовленнєве збудження, хворі постійно голосно говорять. Голосові зв’язки перенапружуються і вже через деякий час голос стає охриплим або зовсім пропадає. Тим не менше хворі продовжують говорити і співати «голосним шепотом». Через виражену відволікаємість вони зазвичай не договорюють одну думку, тут же перескакуючи на іншу. Може відмічатись гіпермнезія (загострення пам’яті).
На піку маніакального стану можуть виникнути ідеї марення про свої необмежені фізичні і психічні можливості, про наявність здібностей, таланту, геніальності.
Хворі часто займаються прикрашенням своєї зовнішності, якою вони дуже задоволені – всі вони красені і красуні. Використовують багато косметики. Крім цього у хворих виникає розгальмованість інстинктів, різко посилюється апетит, вони багато і жадібно їдять, майже не пережовуючи їжу, тим не менше втрачають масу тіла через «вічний рух». У хворих підвищена соціальна активність.
Депресивний синдром
. Для депресивного синдрому характерна тріада взаємопов’язаних симптомів: патологічно знижений настрій (дистимія), зниження асоціативного процесу і рухова загальмованість.
Вираженість дистимії коливається від легкої безпорадності (unlust), подавленості, суму до глибокої туги з душевним болем, яку пацієнти переживають значно сильніше, ніж біль фізичну. Навколишнє сприймають як би через чорні окуляри, все сприймають в темних, безнадійних тонах, ніщо не приносить радості, не приносить задоволення. Повністю втрачається інтерес до навколишнього, світ сприймається виключно як потік страждання і безперспективності. Єдиний вихід – це смерть. У хворих різко знижується самооцінка, вони починають вважати себе невдахами, профанами, дурнями, неробами, «паразитами на тілі навколишнього», не здатними ні на що хороше, діяльне. Депресивний настрій відбивається на зовнішньому вигляді хворих: вони виглядають значно старше паспортного віку, сидять в скорбних позах, руки безжиттєво висять вздовж тулуба, голова опущена на груди, погляд згаслий або ж в очах світова туга, шкіра обличчя тускло-сіра. Гнітюча туга переживається не тільки як душевний біль, але вона супроводжується тяжким фізичним відчуттям (вітальна туга), неприємним відчуттям в епігастрії, важкістю чи болем в області серця. Депресивний настрій особливо виражений вранці, до вечора напруженість депресивного афекту дещо знижується, хоча й залишається достатньо вираженою. Саме завдяки депресивному настрою у хворих часто спостерігаються суїцидальні думки, тенденції і дії.
Мислення уповільнене аж до повної відсутності асоціацій і відчуття «порожньої голови». Мислити фізично важко, думки важкі, неповоротні – «не течуть, а тягнуться»; хворий думає виключно про власну нікчемність, безнадійність, по суті вони знаходяться як би в стані «страшного суду Господнього». Мовлення неемоційне, однослівне, голос неживий, приглушений.
Достатньо виражена при депресивному синдромі і рухова загальмованість, хворі помало, з силою переставляють ноги, рухаються. Рухи їм фізично важкі, відрізняються моторною незграбністю, неспритністю, більшу частину часу вони проводять в ліжку, може навіть наступити депресивний ступор (повна нерухомість). Інколи рухова загальмованість по якимось причинах змінюється приступом рухового збудження, вибухом туги (меланхолічний раптус).
Особа виявляє виражену аутоагресію: б’ється головою об стіну, дряпає собі обличчя, ламає пальці, намагається викинутись у вікно, або, розгнівавшись, «пірнає» в стіну. Меланхолічний раптус зазвичай реалізується в суїцид.
Практично завжди при депресії відмічається пригнічення інстинктивної діяльності. Апетит або різко понижений, або повністю відсутній (анорексія), також відсутні сексуальні потяги. Значно порушується сон: у вигляді складності в засинанні. Суттєвий так званий феномен «раннього пробудження», коли хворий прокидається в 2–3 год. ночі і більше не може заснути. В цілому, в основі порушення формули сну лежить не тільки дисгармонія між фазами повільного і швидкого сну, але й порушення чергування окремих складників повільного сну.
Нерідко відмічаються депресивні головні болі, розлади стільця, спазми внутрішніх органів, порушення периферичного кровообігу, коливання артеріального кров’яного тиску в сторону його підвищення, сухість шкіри, втрата маси тіла, аменорея, повна імпотенція. Дуже характерна і так звана «передсерцева туга» – відчуття стиснення в грудях, здавлення серця, напруженість в області серця. В.П. Протопов описав при депресивній фазі маніакально-депресивного психозу характерну тріаду у вигляді розширення зіниць, тахікардії і спастичних закрепів (тріада Протопова). Інколи при надмірно вираженій депресії спостерігається утруднення сльозовиділення (журба з сухими очами), а також сухість аж до появлення тріщин на язику. Кількість слини знижується з 0,07 (норма) до 0,005 в 1 хв.
Розрізняються варіанти депресивного синдрому.
Меланхолічна депресія
. На перший план виступає пригнічений настрій, повільне протікання думок і рухова загальмованість. Для меланхолічної депресії не характерні тривога і страх.
Тривожна депресія
характеризується афектом не тільки туги, але й вираженої тривоги, страху, коли хворий відчуває великий внутрішній неспокій, пов’язаний з очікуванням нещастя чи трагедії для себе і родичів. Хворі рухомо-розгальмовані, не знаходять собі місця, постійно з дурницями звертаються до медперсоналу з проханням про допомогу, або з проханням про евтанезію. Якщо рухове збудження досягає максимуму, хворі мчаться по відділенню, голосно стогнуть, наносять собі пошкодження.
Іпохондрична депресія
– на фоні тужливого чи тривожно-тужливого афекту виникають виражені іпохондричні ідеї про наявність у хворих невиліковних тяжких захворювань або незворотніх патологічних процесів внутрішніх органів аж до повної їх відсутності. Доволі часто іпохондрична депресія реалізується в синдром Котара. Наприклад, хворий І. так образно виявив свою іпохондричну депресію: «Якщо довго дивитись у пітьму, то пітьма подивиться на тебе». Іпохондрична депресія в клінічній практиці часто супроводжується тривожною чи ажитованою.
Анестетична депресія
– хворі починають скаржитись на відчуття втрати любові до найближчих людей (родичів, дітей, братів, сестер). У хворих, на їхню думку, втрачаються всі відчуття, залишається лише відчуття втрати відчуттів.
Апатична депресія
– значне зниження всіх бажань. Пацієнти відрізняються вираженою в’ялістю, байдужістю до себе і навколишніх, відхиляються від будь-яких контактів, нічим не займаються, добами знаходяться в ліжку. Вони байдужі до їжі, через різке зниження харчового інстинкту можуть тижнями нічого не їсти, не відчуваючи при цьому якихось страждань. Єдине їх бажання – щоб їх залишили в спокої і не турбували.
Маскована депресія
– цей депресивний синдром проявляється в різних вегетативних і соматичних симптомах, які посилюються вранці і знижуються ввечері і в нічний час. Туга зовнішньо не виражена, хворі постійно відвідують стоматологів, скаржаться на розлади серцево-судинної системи, різноманітні больові відчуття в області шлунково-кишкового тракту і т.д. Ці скарги і маскують депресивну симптоматику, відводячи лікарів від лікування головного захворювання. Відомо, що при депресії завжди є ті чи інші соматичні прояви як її наслідки. При маскованій депресії причина і наслідок ніби міняються місцями. При цьому клінічне обстеження не виявляє у хворих наявності якоїсь соматичної патології. Тим не менше хворі наполегливо продовжують лікуватись хоча ефект, як правило, нульовий. Хворі пояснюють це низькою кваліфікацією терапевтів і звертаються за консультацією і лікуванням до наступної групи лікарів, що також безрезультатно. Тільки призначення антидепресантів сприяє редукції подібної «соматичної патології».
Меланхолічна і апатична депресія частіше зустрічаються при ендогенних захворюваннях, тривожна і ажитована – при судинних і інволюційних психозах, маскована – при афективних і психосоматичних розладах.
1.4 Невротичні депресії і специфічні депресії у підлітків
Людина відчуває негативні психічні дії, у неї погіршується настрій, вона відчуває себе неповноцінною, сварить себе, шукає в собі все можливі недоліки і т.д. Все це співвідноситься з невротичними порушеннями сну, апетиту тощо. Але в будь-якому випадку на перший план виходить стійке пониження настрою, яке залежить від ситуації. Це порушення вчений Х. Фелькель назвав «невротичною депресією». У дітей невротична депресія – це не стільки депресія, скільки гіпотимія і дистимія. Протікає вона недовго, успішно виліковується. Окрім ліків, тут допомагає відчуття гумору як у педагога, так і в школяра, максимальна зайнятість, оптимістична дія класу і сім‘ї.
Депресія у підлітків – це зовсім інша справа, до кінця ще не вивчена. Давно відомо, що даний віковий період, хоча це і «сп‘яніння без вина» (Гете), часто супроводжується тугою і сумом, які нерідко досягають такого ступеня, що підліток добровільно покінчує із життям.
Депресії у підлітків можуть виступати у «чистому» вигляді, або в масці (частіше соматичній). Зазвичай у другому випадку підлітки жаліються на загальну розбитість, пониження настрою, відсутність апетиту, головні болі тощо. Якщо скарги затягнулися, якщо поведінка хворого викликає застереження у навколишніх, то такого підлітка краще проконсультувати з педіатром, а він вже вирішить, чи варто йому звертатись до психіатра. Типові депресії не важко виліковуються. Треба лише правильно їх лікувати. Але якщо мова йде про депресію, то завжди слід бути насторожено: майже всі самовбивства здійснюються, коли понижений настрій, втрачений смисл життя. Будь-яка неповага до учня, грубе до нього відношення (враховуючи підвищену ранимість підлітків, їх надмірну чутливість) – це і багато іншого можуть викликати пониження настрою або різко загострити його, а від цього до непоправимої біди один крок.
2. Мультидисциплінарний підхід в корекції МДП
2.1 Особливості медичної корекції і діагностики. Трудова експертиза і судово-психіатрична експертиза
Ґрунтуючись на характері і динаміці розвитку соматичних порушень, які наступають в маніакально-депресивних хворих по мірі наближення чергового приступу психозу, П.В. Бірюковичем розроблена система біологічних профілактичних дій, яка дозволяє збільшити тривалість інтермісії (нерідко в 5–10 раз). Вказані дії носять строго індивідуальний характер і складаються з малих доз інсуліну з наступним (через 15–30 хв.) прийомом вуглеводів у вигляді курсів протягом 15–30 днів; одночасним введенням в організм вітаміну В1
(25–50 мг на добу), нікотинової кислоти і рибофлавіну. Назначають липонаїн з одночасним прийомом 200 г. свіжого сиру чи вівсяних пластівців.
Для посилення окислюючих процесів і дисиміляції хворим назначається тиреоідин, гімнастика, загальний масаж, водні процедури, дієта з обмеженим вживанням вуглеводів, жирів і продуктів, багатих пуриновими основами.
Враховуючи дефіцит брому в організмі хворих, рекомендують назначення 1–2%-ного розчину брому 7–10 днів на місяць.
При розвитку симпатинотонічного синдрому, а також при виникненні перших психопатичних явищ, термінове назначення параренальної новокаїнової блокади в комбінуванні з малими дозами інсуліну, бромідами, вітамінів В1
, нерідко зупиняють подальший розвиток приступу. При перших появленнях маніакальної фази до вказаних вище заходів слід додати невеликі дози аміназину або палоперидолу. Після успішного обмеження початкових явищ психозу слід провести весь комплекс профілактичних заходів для повної нормалізації обміну речовин.
В останні роки доведено ефективну профілактичну дію при МДП – солями літію. Абсолютними протипоказаннями для профілактичного лікування літієм являються гломерулонефрит і пієлонефрит, а також захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації і порушенням ритму серцевої діяльності, щитовидної залози, шлунково-кишкового тракту в стадії загострення, а також необхідність назначення по певним причинам безсолевої дієти. Не рекомендується приймати солі літію вагітним жінкам.
Профілактичну терапію починають з мінімальних доз вуглекислого літію (0,5–0,6 г). половина дози дається зранку, друга – ввечері. Препарат дається після їжі в таблетках чи капсулах, щоб уникнути подразнюючої дії на слизову шлунку. Через 10–14 днів проводиться визначення концентрації літію в сироватці крові методом вогневої фотометрії. Така концентрація забезпечує профілактичний ефект протягом багатьох років без побічних токсичних явищ. Перших півроку контроль за концентрацією літію проводиться раз на місяць, потім раз на 2–3 місяці. Крім цього, з ціллю попередження інтоксикації, їжа хворих не повинна бути малосоленою, оскільки недостатня кількість повареної солі призводить до затримки виділення літію з організму.
При розвитку депресивної фази МДП лікування хворих проводиться в основному антидепресантами з обов’язковим звітом психопатологічної картини депресії і даних лабораторних дослідів.
Найбільш ефективний при меланхолічному синдромі з вираженим психомоторним гальмуванням мелипрамин, який володіє стимулюючою і тимоаналептичною дією.
Антидепресивна дія мелипрамину зазвичай проявляється в перші 10–14 днів від початку терапії у вигляді зворотного розвитку вітальнозміненого ефекту, вслід за чим наступає зниження моторної загальмованості.
Профілактичною дією мелипрамин не володіє. Терапія мелипрамином депресії в рамках інших нозологічних форм може бути успішною лише при співвідношенні з нейролептинами і транквілізаторами.
Таким же сильним тимоаналептичним ефектом, як у мелипрамину, володіє пиразидол, який відрізняється від мелипрамину меншою стимулюючою і седативною дією. Дуже мала токсичність і співвідношення в одному препараті двох компонентів – седативного і стимулюючого, доповнюючих основну тимоаналептичну дію, дозволяє приймати пиразидол при різних формах депресії. Для отримання терапевтичного ефекту потрібні добові дози пиразидолу на 50–100 мг більші, ніж мелипрамину.
Таким чином, приведені вище дані показують, що комплексне використання клініко-психопатологічних і лабораторних методів досліду депресивно хворих має велике значення як для діагностики і нозологічної диференціації депресії, так і для визначення особливостей протікання і прогнозу хвороби, а також вибору лікувальних і профілактичних фармакологічних засобів.
Диференціальний діагноз
. При описанні фаз м.д.п. розглядались питання диференціальної діагностики з циркулярною формою шизофренії. Тому ми зупинимось на діагностичних відмежуваннях від інших, в якійсь мірі східних захворювань.
При встановленні діагнозу необхідно відмежувати цей психоз від деяких інших психічних захворювань, протікання яких також характеризується періодичністю.
Диференціальна діагностика з маніакальною і депресійною формами прогресивного паралічу, при яких є багато органічних симптомів і відмічаються ознаки недоумства, достатньо легка. Значно важче відмежувати фази м.д.п. від періодичних психозів у зв’язку з травмою черепа і перенесеним менінго-енцифалітом. Ці психози частіше протікають з синдромом порушення пам’яті. Потрібно відзначити, що при періодичних психозах приступи носять короткочасний характер (декілька годин або днів).
Тому, що депресивний стан може виникнути під впливом психогенних моментів, перед лікарем стоїть завдання диференціювати його від депресивної фази циркулярного психозу. В цих випадках треба пам’ятати, що вміст переживань під час депресивної фази звичайно не відображає характеру травмуючої ситуації на відміну від реактивної депресії, коли хворі продовжують життя переживаннями, які визвали стан хвороби.
При циклопатії коливання нерідко змішують з невротичними станами, наприклад депресивну фазу приймають за звичайну неврастенію, пов’язану з перевтомою, відсутність прямого зв’язку з перевтомою або психічною травмою, періодичність коливань настрою – все це допомагає відрізнити цикломанію від неврозів.
Трудова експертиза
. В періоди виражених депресивних, маніакальних і важких приступів хворі признаються непрацездатними. Під час інтермісії, при достатній її тривалості, працездатність стабілізується. При тривалих фазах чи частому їх наступленні захворювання прирівнюється до хронічних психічних захворювань. При циклотимічних фазах враховується їх характер і професія. При гіпоманії без схильності до збільшення порушень і без антисоціальних вчинків працездатність часто зберігається і може навіть підвищуватись. При циклотимічних депресіях, окрім особливостей їх структури, повинна враховуватись їх тривалість.
Судово-психіатрична е
. Хворі зізнаються нездатними у відношенні суспільно небезпечних дій, здійсненого ними в період вираженої манії, депресії чи важкого приступу. Вирішення питання про здатність знаходитись серед суспільства, ще не вирішено, тому що хворі здійснювали правопорушення в період пом’якшених фаз (циклотимічних). Виявленню стану хворих можуть допомогти подальша динаміка приступу і анамнез.
Соматичні розлади.
Як при маніакальній, так і при депресивних фазах спостерігаються одні і ті ж симптоми зі сторони соматичної сфери, в вегетативній нервовій системі. До таких симптомів відносяться: безсоння, зменшення ваги, пітливість, тахікардія і розширення зіниць.
Перераховані розлади вкладаються в структуру класичного симпатико-тонічного синдрому. Цей синдром вказує на велику затрату енергії.
Як і при інших станах стресу, тут нерідко зустрічається підвищення кров’яного тиску, що в ряді випадків може привести до помилок розпізнання. В обох фазах рівень цукру в крові може бути підвищеним.
При дослідженні вищої нервової діяльності в маніакальній фазі відмічається ослаблення гальмівного і посилення процесу збудження, забруднення в утворенні гальмівних реакцій, скорочення латентного періоду при асоціативному експерименті. В депресивній фазі спостерігається ослаблення процесу збудження, а також гальмування і інертність нервової діяльності.
Протікання.
Головною особливістю протікання м.д.п. являється його періодичність, причому існує декілька її варіантів.
Найчастіше зустрічається варіант (до 80% випадків), який характеризується тим, що протягом життя повторюється одна депресивна фаза. При другому варіанті (приблизно в 10% випадків) повторюється тільки маніакальна фаза. Третій варіант – фази чергуються. Відомий так званий здвоєний тип протікання: фази змінюють одна другу, а потім наступає світлий проміжок (ремісія).
Тривалість фаз м.д.п. від 1–2 місяців до 1 року і більше.
У дітей м.д.п. протікає у вигляді коротких, протягом 2–3 тижнів фаз, які частіше рецидують. У дітей під час депресивної фази переважає стан безперервного суму, в’ялість, апатія. Маніакальна фаза інколи проявляється настирливістю. У літніх людей фази робляться довшими, а проміжки між ними – коротшими. Інтервали між фазами (світлі проміжки) бувають різної тривалості. В світлі проміжки хворі повертаються до здорового стану.
Одним з варіантів протікання являється легка форма – так звана циклотелія. Фази при ній відрізняються меншою вираженістю. Маніакальна (гіпоманіакальна) фаза проявляється помірним підйомом настрою. Депресивна фаза характеризується подавленістю настрою, безпричинним сумом.
До числа атипових форм протікання м.д.п. відноситься описана вище меланхолія і маніакальний ступор.
Маніакальний ступор проявляється веселим настроєм, пришвидшеним потоком асоціативних процесів і руховою загальмованістю.
Світлі проміжки – повна відсутність психотичної симптоматики або проявів зниження рівнів особистості. Як би не протікала минула фаза м.д.п., наявність після фази зниження психічної активності, зменшення комунікабельності.
До атипових форм відноситься і манія гніву. По всій вірогідності, в її походженні грає роль і енцилофатичне підґрунтя, виключно перенесена в преморбідний період травми мозку. Не протирічить цьому і той факт, що при повторенні фаз з віком наростає схильність хворих до злості. Можливо, це пов’язано з судинною патологією. Може зустрічатися поєднання маніакально-депресивного і реактивного психозу. Найбільше розповсюдження при цьому має ендореактивна депресія (Вейбрахт). Вона виникає після будь-яких неприємних переживань в людей, в родині яких відмічаються випадки психопатії, епілепсії, шизофренії. Спочатку може виникнути звичайна реактивна депресія, внаслідок втрачаючи риси психогенного захворювання і маюча схожість зі звичною фазою м.д.п. Хворі при ендогенній реактивній депресії гнівливі, капризні. В них відсутня загальмованість.
Якщо перша фаза ендогенно реактивних депресій виникає з психологічного приводу, то наступна може рецидувати без будь-якого зв’язку з ним.
Клініка м.д.п.
У типових випадках, як видно із самого визначення хвороби, остання протікає в формі чергування, змінюючи одна одною фаз – маніакальної і депресивної. Але, як справедливо говорив Kaupernik, подібна «класична» зміна маніакальних і депресивних станів спостерігається доволі рідко. Частіше зустрічаються форми хвороби, що характеризуються виникненням тільки маніакального або тільки депресивного стану.
В маніакальній фазі зміна настрою спостерігається в припіднятому самопочутті, радості, ейфорії. Хворі щасливі, всім задоволені, не реагують або відповідають слабкою реакцією на серйозні неприємності.
По степені вираження маніакальні стани ділять на більш легкі – гіпоманіакальні стани, виражені – маніакальні стани і найбільш виражені – маніакальне безумство.
Вже при легких ступенях маніакального збудження хворі відрізняються рухливістю, непосидючістю. Мовлення прискорене, кількість слів може сягати 200 в хвилину і більше. У хворих підвищена активність, жадоба до діяльності; хворі будують безчисленні плани, які в одну мить хочуть зробити. Вони встають дуже рано, щоб прогулятись чи зайнятись спортом «для зміцнення здоров’я».
Часто у хворих в маніакальному стані виникає зловживання алкоголем і наркотиками, яке закінчується відразу після виходу із маніакального стану.
Внаслідок властивій таким хворим незосередженості і метушливості, їх діяльність, незважаючи на зовнішню цілеспрямованість, являється непродуктивною. Це продемонстрував Л.Г. Гутман експериментально-психологічними дослідами. Застосовуючи коректурний метод, автор показав, що за час, протягом якого здорова людина переглядає 3519 знаків, допускаючи при цьому 0,005% помилок, хворий в маніакальному стані, незважаючи на прискорення протікання уявлень, встигає переглянути лише 2511 знаків, допускаючи 1% помилок.
Інтелектуальна сфера хворих в маніакальному стані не містить грубих формальних порушень. Але в результаті відволікаємості уваги, мислення хворих в маніакальному стані набуває своєрідного характеру, для визначення якого Jahrreis запропонував особливий термін – «розпливчасте мислення». Для нього типове, що при збереженні головної стержневої цілі в процесі мислення постійно випливає багато побічних думок, слабо пов’язаних з основною задачею. В результаті мислення містить поверхневий характер.
На піку збудження може розвиватись стан сплутаності. В таких випадках, особливо при недостатності анамнестичних даних, виникає доволі значна диференційно-діагностична важкість, близька до шизофренії. Незв’язність мислення хворих в маніакальному стані може зовнішньо нагадувати шизофренічну розірваність.
Критика у хворих в маніакальному стані явно страждає. Вони знаходять схильність до незаслужено високої оцінки своїх успіхів не лише в професійній сфері, але й у зовсім незвичній і випадковій сфері діяльності.
В меншій степені страждає критика по відношенню до навколишніх. Під час маніакального стану часто страждає закріплення в пам’яті подій. Внаслідок притаманної хворим активності уяви можуть виникати неправдиві спогади із суб’єктивною вірою в їх істинність.
Галюцинації у хворих в маніакальному стані зустрічаються рідко. Вони також протікають з підвищеним настроєм. Хворі відчувають приємні видіння, чують веселі голоси, відчувають приємні запахи і смак в роті.
Депресивна фаза
– знаходиться якби на протилежному полюсі в клініці м.д.п. Центральне місце в клінічній картині займає туга. Виснажливими являються переживання «серцевої туги», з характерними відчуттями стиснення в ділянці серця, головна біль, яка не піддається дії звичайних болепонижуючих засобів, парестезії в грудях. Але суб’єктивно найбільш важчим є «моральне страждання», глибина якого, на думку самих хворих, не порівнюється з будь-якими фізичними болями.
Часто хворі жаліються на «відсутність почуттів». Цей феномен називають в якості хворобливо душевної нечутливості.
Туга, притаманна хворим в депресивній фазі, не пов’язана з психогенними факторами. Інколи вона супроводжується відчуттям, що змінився і сам хворий (явище деперсоналізації), і навколишнє, яке стало пустим, нереальним (явище дереалізації). Це відчуття зміни супроводжується усвідомленням власної безпорадності.
Перші депресивні приступи не починаються несподівано, їм передує доволі довго (до декількох тижнів) «період попередження», в якому на перший план виступають симптоми, не характерні для даного захворювання і тому помилково розцінюються самим хворим і його близькими в якості перевтоми, реакції на психогенні чи інші зовнішні дії. До числа таких явищ відносять в першу чергу глибоку астенію, найбільш притаманну в ранковий час, виникають труднощі в розв’язанні повсякденних задач, навіть найбільш простих і звичних, і прогресуюча втрата ініціативи. В період приходу (попередження) депресивного стану виступають такі явища, як недостатність і нерегулярність сну, який залишає після пробудження відчуття втоми, втрата апетиту, відчуття гіркоти у роті.
Характерним для депресивної фази є зовнішній вигляд хворого. Шкіра бліда, руки холодні, нерідко синючі. На обличчі тужливий вигляд. Губи сильно стиснені, кутики рота опущені, брови зсунуті, між ними пролягають складки, на очі находять сльози. Часто, але особливо в різко виражених випадках депресії, очі залишаються сухими. Голос стає тихим, майже беззвучним. Інколи хворі видають беззупинні монотонні стони. Хворі малорухомі, інколи годинами сидять сутулячись, з опущеною головою. Інколи хворі повільно, безцільно бродять по відділенню. Лежачи в ліжку, вони часто закриваються з головою покривалом. Притаманна хворим малорухливість може в тяжких випадках переходити в повне оціпеніння – депресивний ступор.
Як стверджує Е.С. Авербух, страх не входить в число компонентів депресивного синдрому і має іншу психологічну і біологічну структуру. Разом з тим при циркулярній депресії, нерідко навіть в молодому віці, зустрічається тривога різної степені вираженості, яка може бути обговорена основним захворюванням, але в деяких випадках представляє собою реакцію особистості на хворобу.
Нерідко хворі відмовляються від пропозиції сісти за загальний стіл, потиснути руку співбесіднику, мотивуючи, що вони недостойні цього. Вони хочуть закінчити життя самогубством. Можливість спроб не виключена навіть в умовах психіатричного стаціонару, де у ставленні до депресивно хворих проявляється особлива увага з боку персоналу.
На піку депресії хворі відчувають пустоту в голові, важкість і скованість думок. Внаслідок загальмованості хворий на самі елементарні запитання дає відповідь з великою затримкою, або взагалі не відповідає.
Ілюзії і галюцинації у депресивній фазі м.д.п. зустрічаються значно частіше, ніж в маніакальній, і також по своєму змісту тісно пов’язані з емоційним фоном. Це голоси, похоронні мелодії, жалісні крики і плач, видіння померлих і т.д. Ілюзійні сприймання також характеризуються неприємним відтінком. На відміну від маніакальних станів, галюцинації в депресивній фазі можуть носити довгий і стійкий характер.
Протікання м.д.п. характеризується великою багатообразністю. Зустрічається безпосередня зміна маніакальної фази депресивною (або навпаки). При тяжких формах м.д.п. кожний приступ протікає до року. Тривалість депресивних приступів в середньому більша, ніж маніакальних; ця закономірність виступає особливо в похилому віці.
Зазвичай приступ циркулярного психозу розвивається поступово. Важкі приступи інколи розвиваються в 2 етапи: упускаючи 2–3 тижні з моменту початку приступу настає короткочасний світлий проміжок, який змінюється різким погіршенням, після чого клінічна картина на довгий час містить стаціонарний характер. Покращення стану також наступає поступово, нерідко з коливаннями. Вихід із депресивних приступів нерідко починається з «хороших днів», які все частіше повторюються.
Вихід з маніакального стану нерідко супроводжується довгою астенізацією з картиною деякої розгубленості, інколи – рухової загальмованості, що може дати привід для помилкових діагностичних інтерпретацій.
Початок захворювання, згідно літературних даних, зустрічається найчастіше між 15 і 30 роками.
Захворювання зустрічаються частіше у жінок, ніж у чоловіків (це співвідношення, за фаховими даними, вираховується як 3:2, на думку інших авторів, як 2:1).
2.2 Специфіка психолого-педагогічної корекції
(хворий = дитина)
Важливим в загальній системі реабілітації хворих м.д.п. являються психотерапевтичні методи, медико-педагогічна корекція, особливо при психогенних депресіях.
Зважаючи на те, що для хворого сімейні відносини являються найбільш значимі, психотерапія, скерована на корекцію останніх, займає одне з провідних місць. Сімейна психотерапія, як і прийнято, повинна проводитись в два етапи. На першому етапі вивчаються об’єктивні свідчення про хворого і батьків, уточнюється склад сім’ї, характер відносин між членами сім’ї. Слід також вияснити, хто лідер в сім’ї, до кого із членів сім’ї хворий ставиться вибірково; які соціальні умови, ставлення до праці, навчання, загальним обов’язкам, релігійності.
Важливе місце повинно відводитись виясненню характеру виховання (правильне, недостатнє, строге, використання фізичних покарань, виховання по типу «кумира сім’ї» або «попелюшки»).
На першому етапі сімейної психотерапії важливим являється також вивчення особливостей особистості хворого, для чого можна використовувати експериментально-психологічні методи. Серед останніх слід віддати перевагу методикам Кеттела і Розенцвейга, які адаптовані для використання в практиці м.д.п.
На другому етапі сімейної психотерапії проводиться «реконструкція» сімейних відносин, направлена на зняття напруженої конфліктної атмосфери в сім’ї, нейтралізацію патогенної ролі окремих членів сім’ї. Для цього досліджуються причини кризової ситуації. В бесідах з батьками розглядаються причини конфліктних відношень; створюються шляхи їх адекватного вирішення.
Особливо важливим являється проведення такої роботи у відношенні депресивних хворих з суіцидальними думками і тенденціями, навіть якщо вони носять рудиментарний, незавершений характер. У таких випадках першочерговим в психотерапії являється звільнення від емоційної нагрузки, переопрацювання лише актуальної проблематики з ціллю швидшого розв’язання конфлікту в сім’ї, так як суіцидальні тенденції у хворих часто виникають імпульсивно, в момент напружених переживань з приводу значимої для хворого життєвої ситуації.
В ряді випадків відмічаються значні важкості вирішення сімейного конфлікту не лише суб’єктивного, але й об’єктивного характеру. Це потребує використання окрім психотерапії також мір соціальної допомоги.
Лікування хворих дітей з неблагополучних по алкоголізму сімей повинно включати в обов’язковому порядку сімейну психотерапію з вимогою лікування батьків по приводу алкоголізму, якщо їх алкоголізація досягла степеня хвороби з тим, щоб біологічні методи терапії депресивних станів у дітей виявлялися достатньо ефективними.
При лікуванні м.д.п. психотерапія включає в систему біологічне лікування, так як при цьому стан хворих пов’язаний не стільки з різними «феноменами особистісно-психологічної природи», скільки з органічними чи ендогенно-обумовленими порушеннями.
У хворих з такими порушеннями достатньо ефективною виявляється індивідуальна (частіше раціональна) психотерапія, що, одначе, не виключає необхідності проведення групової форми психотерапії, якою являється ігрова.
Слід також відмітити, що у таких хворих дітей психотерапевтичні дії слід починати з другого тижня лікування антидепресантами і іншими засобами біологічної терапії для «захисту і спокою» на початку курсу лікування і для створення більш приємного фону для психотерапії на етапі початку фармакологічної дії антидепресантів.
Таким чином, вага психотерапевтичних методів в загальній схемі лікування дітей м.д.п. розрізняється в залежності від того, в структурі якого захворювання ці порушення зустрічаються.
Психотерапія повинна займати провідне місце в системі лікувальних методів м.д.п.
2.3 Терапія світлом підвищеної інтенсивності
Для одержання лікувального ефекту необхідна освітленість не менше 2600 і не більше 8000 люкс. Дана освітленість досягається шляхом застосування ламп розжарювання, які розміщують на стелі палати. Освітленість вимірюється люксметром (Ю-116) з фотоелементом (Ф55С) і використанням насадок (все входить в комплект прибору).
В кімнаті розмірами 3×3×2,8 м на стелі, на висоті 2,5 м від підлоги розміщують 27 ламп розжарювання по 200 Вт для кожної і розміщують три ліжка (по куткам кімнати і посередині). При такому розміщенні джерело світла в положенні лежачи на крайніх ліжках досягає освітленості 2600 люкс, в центрі – 3500 люкс, в положенні сидячи на рівні очей освітленість наближається до 5000 люкс, в положенні стоячи поряд з крайніми ліжками – 6000 люкс, в центрі – близько 8000 люкс. Для збільшення кількості хворих в кімнаті допустимо розміщення декількох стільців.
Після включення джерела світла в кімнату приводять хворих, які протягом сеансу терапії, по своєму баченню, можуть ходити, лежати чи сидіти на ліжку, тобто знаходяться в режимі вільної поведінки. Від хворих вимагається на час процедури не залишати межі кімнати, не закривати очі, а для запобігання звикання до світла періодично, один раз в три хвилини, дивитись протягом секунди на лампи. Тривалість одного сеансу від 1,5 до 3 год. Після цього світло виключається. Терапія світлом може проходити в будь-який час доби, як щоденно, так і з перервами. Час проведення, режим і кількість сеансів залежить від структури депресії і клінічного ефекту. Максимальна кількість сеансів – 15.
Світло містить тепловий ефект (температура в кімнаті, залежно від тривалості сеансу, коливається від 30 до 40 °С). Електромагнітною дією ця терапія світлом не володіє – напруженість електричного і магнітного полів в процедурній кімнаті нижча реєстраційної чутливості вимірюючих приладів, напруженість магнітного поля менша 0,08 А/м, а електричного – 0,1 кВ/м.
До і після сеансу, поряд з психопатологічними признаками, належать звіту вегетативні реакції АД, частота пульсу, орто- і кліностатичні проби, рефлекс Амнера, індекс Кердо, температура тіла, стандартний вегетативний тест.
Ефективність процедури збільшується при дії на відкриті (більше 25%) частини тіла, а також при фарбуванні стін кімнати в білий чи зелений колір.
Реакція на дію світла (один сеанс) може служити прогнозуючим критерієм терапії, що проводиться.
Процедура переноситься легко, у більшості хворих світло викликає позитивні емоції. Після проведеного сеансу зазвичай з’являється відчуття сонливості. Покращення в психічному стані може наступити як під час процедури, так і через 2–3 дні після закінчення сеансів. Частіше виходять з депресії зранку, після сну.
Показання: наявність депресії чи депресивних включень в структурі синдрому. Найбільш ефективна при неглибоких депресіях перших приступів, другій половині депресивних фаз. В комбінації з іншими методами збільшує дію примінюючих лікувальних препаратів, зменшує тривалість депресивної фази, відхиляє терапевтичну резистентність.
Протипоказання: важкі соматичні, онкологічні захворювання, хвороби очей.
Терапія депресивних станів:
Ларвіровані депресії.
Лікування може відбуватися як амбулаторно, в диспансері, так і стаціонарно.
Терапевтична тактика:
1. Оцінюється тип порушення вегетативної нервової системи.
2. Проводиться терапія світлом – сеанс 1,5 год., кількість сеансів – 10–15, час проведення сеансу – ранок.
3. Після 5 сеансів світла, якщо немає динаміки симптоматики, приєднується акупунктура. Варіант обирається залежно від типу вегетатики, частіше використовується №2, рідше – №1 і №3. При варіанті №1 (гальмуюча дія, симпатикотонія) корпоральні точки беруться з правої сторони, аурикулярні і скальптерапія (психоафективна зона) – з лівої. При варіанті №2 (тонічна дія, парасимпатикотонія) корпоральні точки – з лівої, аурикулярні і скальптерапія – з правої половини тіла. При варіанті №3 точки беруться симетрично з двох сторін. При всіх варіантах використовується несиметрична «зона психічних захворювань» (скальптерапія).
4. Для підсилення терапевтичної дії на 10 сеансі терапії світлом приєднується мікрохвильова резонансна терапія (МРТ). МРТ проводиться після сеансу терапії світлом, можливе співвідношення МРТ з акупунктурою.
Зворотній розвиток симптоматики: спершу втрачають актуальність хворобливі опасіння, зменшуються фобії. Зникають депресивні інтонації, відчуття втоми, алгії, «соматизований дискомфорт». Поступово покращується сон (як засинання, так і глибина), з’являються попередні інтереси, активність, працездатність, повністю нормалізується настрій, вегетатика.
Тужлива депресія.
Лікування проводиться стаціонарно.
Терапевтична тактика:
1. Оцінюється тип порушення вегетативної нервової системи.
2. Проводиться терапія світлом – сеанс 3 год., кількість сеансів максимально 15. Найбільш ефективне проведення терапії світлом від 1 до 4 год. ночі.
3. Через кожні 3 дні проводиться тотальна, тривалістю 36 год., депривація сну. Кількість сеансів – 5.
4. З 5 сеансу до терапії світлом приєднується акупунктура. Варіант дії обирається залежно від типу вегетатики, частіше – №1 і №3. При варіанті №1 (гальмівна дія, симпатикотонія) корпоральні точки беруться з лівої, аурикулярні і скальптерапія (психоафективна зона) – тільки з правої половини тіла. При варіанті №3 (змішаний тип вегетатики) точки беруться симетрично з двох сторін. При всіх варіантах обов’язково використовується несиметрична «зона психічних захворювань» (скальптерапія). Кількість сеансів 12.
5. При гіперсимпатикотонії призначається пироксан 0,03×2 разів на добу.
Ефективність лікування збільшується у другій половині депресивної фази.
Зворотній розвиток симптоматики: в процесі проведення сеансів зменшується витальність, моторна та ідеаторна загальмованість, з’являється підвищена сонливість, повний вихід із депресії найчастіше через декілька днів після завершення курсу світлотерапії, зазвичай через довгий, критичний сон, зранку. Нормалізація вегетатики запізнюється на 1–2 тижні.
Профілактика і підтримуюча терапія: протягом першого місяця, для виключення рецидиву, повторити тижневий курс терапії світлом з акупунктурою, мелипрамин вранці протягом 6 місяців, літій протягом декількох років з контролем концентрації препарату в крові.
Апатична депресія.
Лікування стаціонарне.
Терапевтична тактика:
1. Оцінюється тип порушення вегетативної нервової системи.
Відбувається терапія світлом – сеанс 1,5 год., кількість сеансів – 10–15, час проведення – друга половина дня.
2. В першій половині дня щоденно проводиться мікрохвильова резонансна терапія і акупунктура. Кількість сеансів – 12. Варіант акупунктури обирається в залежності від переважаючого типу вегетатики, її динаміки в процесі лікування, частіше №2, рідше №3, 1. При варіанті №1 (гальмівна дія, симпатикотонія) корпоральні точки беруться з лівої, аурикулярні і скальптерапія (психоафективна зона) – з правої половини тіла. При варіанті №2 (тонічна дія, парасимпатинотонія) корпоральні точки – з правої, аурикулярні і «психоафективна зона» скальптерапії – з лівої половини. При варіанті №3 точки включаються в рецептуру симетрично з двох сторін. При всіх варіантах використовується несиметрична «зона психічних захворювань» скальптерапії.
3. При збільшенні витальності призначається анафранил.
Зворотній розвиток симптоматики: покращення поступове. З’являється моторна активність, можливо протягом деякого часу збільшуватиметься витальність, потім депресивні переживання втрачають актуальність, покращується сон, нормалізується вегетатика.
Профілактика: після виписування через кожні два місяці провести три курси світлотерапії. Підтримуюча терапія анафранилом 25 мг зранку протягом року.
Депресивно-параноїдні стани.
Лікування стаціонарне.
Терапевтична тактика:
1. Оцінюється тип порушення вегетативної нервової системи.
2. Призначається курсове лікування галоперидолом 1,5–3 мг один раз на добу, час прийому – ранок.
3. Проводиться терапія світлом – сеанс 1,5 год., кількість сеансів – 5–10, час проведення – ранок.
4. Ефект збільшується включенням в рецептуру мікрохвильової резонансної терапії і акупунктури безпосередньо після сеансу терапії світлом. Кількість сеансів – 6. Варіант акупунктури обирається в залежності від типу вегетатики. При варіанті №1 (гальмівна дія, симпатикотонія) корпоральні точки беруться з правої, аурикулярні і «психоафективна зона» скальптерапії – з лівої сторони. При варіанті №2 (тонічна дія, парасимпатикотонія) корпоральні точки – з лівої, аурикулярні і «психоафективна зона» – з правої половини тіла. При варіанті №3 (змішаний тип вегетатики) точки беруться симетрично з двох сторін. При всіх варіантах використовується несиметрична «зона психічних захворювань» скальптерапії.
5. При симпатикотонії призначається адреноблокатор анаприлин.
Зворотній розвиток симптоматики: при гострих формах різкий обрив депресивно-параноїдної симптоматики і вихід із психозу. У деяких хворих можливий вихід після сеансу терапії світлом.
В цьому випадку необхідно провести додатково комплексне лікування протягом трьох днів. При повільно протікаючих процесах покращення поступове, з’являється активність, втрачається відчуття невпевненості, повністю нормалізується настрій.
Підтримуюча терапія галоперидолом. При коливаннях афекту провести амбулаторно тижневий курс терапії світлом.
Нейролептичні депресії.
Включення в результаті прийому нейролептиків в структуру галюцинаторних чи галюцинаторно-параноїдних синдромів раніше відсутніх депресивних проявлень на фоні екстрапірамідних порушень, монотонності чи зниження гостроти недепресивної симптоматики характеризує нейролептичні депресії.
Лікування стаціонарне, при неглибокій вираженості симптоматики – диспансерне.
Терапевтична тактика:
1. Понижуються добові дози нейролептиків, що приймаються, якщо є продуктивна недепресивна симптоматика (галюцинації, маячіння), або повністю відмінюються, якщо в клінічній картині домінує депресивна симптоматика на фоні екстрапірамідних порушень.
2. Продовжувати прийом коректорів в попередніх дозах.
3. Оцінюється тип порушення вегетатики.
4. Відбувається терапія світлом – сеанс 1,5 год., кількість сеансів – 5–10.
5. При симпатикотонії призначається адреноблокатор анаприлин.
6. При незначному ефекті, після терапії світлом приєднують акупунктуру і мікрохвильову резонансну терапію. Кількість сеансів – 6. Варіант акупунктури обирається в залежності від типу вегетатики. При варіанті №1 (гальмівна дія, симпатикотонія) корпоральні точки – з правої, аурикулярні і скальптерапія – з лівої половини тіла. При варіанті №2 (тонічна дія, парасимпатикотонія) корпоральні точки – з лівої, аурикулярні і скальптерапія – з правої сторони. При варіанті №3 (змішаний тип вегетатики) точки беруться симетрично з двох сторін.
Зворотній розвиток симптоматики: на 3–5 сеансі терапії світлом зникає паркінсонізм, слабшає депресивна симптоматика.
Підтримуюча терапія галоперидолом 1,5 мг зранку у співвідношенні з циклодолом 4 мг на добу протягом 3 місяців. При коливанні афекту рекомендується в амбулаторних умовах тижневий курс світлотерапії.
2.4 Роль психопрофілактики і психогігієни
Місце психогігієни і психопрофілактики в збереженні психічного здоров‘я населення.
Психогігієна дуже тісно пов‘язана з психопрофілактикою, і їх розмежування носить умовний характер.
Гігієна є галуззю наукових знань про збереження і зміцнення здоров‘я людини. Вона не тільки вивчає, а й розробляє належні запобіжні заходи для максимального збереження здоров‘я, ослаблення або усунення причин, які можуть шкідливо впливати на здоров‘я, впроваджує санітарно-гігієнічні норми в школі, у побуті і на виробництві.
Психогігієна, як галузь гігієни, розробляє, пропагує і впроваджує заходи, які сприяють збереженню і зміцненню психічного здоров‘я дітей і дорослого населення. Психопрофілактика впроваджує заходи, скеровані на те, щоб запобігти психічним захворюванням і розумовій відсталості. Обидві ці галузі є частиною загальної гігієни.
Не можна уявити собі збереження і зміцнення психічного здоров‘я без запобіжних заходів проти психічних захворювань. Не можна запобігти виникненню психічних захворювань, не змінюючи психічного здоров‘я. Психогігієна і психопрофілактика мають справу як із здоровими людьми, щоб підвищити стійкість їхнього фізичного здоров‘я і опірність різним шкідливим факторам, так і з хворими, щоб запобігти розвитку вже наявних психічних захворювань.
Психогігієна і психопрофілактика є профілактичним розділом психопатології. Психогігієнічні заходи, які проводяться для психічно аномальних, мають особливе значення і потребують індивідуалізованого підходу залежно від форми дефекту та особливостей психопатологічних проявів.
Психічні хвороби є в більшості випадків реакцією організму на вплив середовища, а мозок – найчутливіше місце прояву цієї реакції. Його функція – це показник діяльності особистості в цілому. Тому гігієнічні настанови на максимальний розвиток психічних здібностей виходять за межі суто медичного втручання. Вони набувають соціального характеру. С.С. Корсаков у кінці 19 ст. писав: «…численність факторів, які впливають на поширення душевних хвороб, така що для послаблення їх потрібна докорінна перебудова суспільних відносин і умов життя».
Види психопрофілактики:
1) Первинна психопрофілактика – система загально профілактичних заходів. Вивчає особливості психічних впливів на людину, особливості її психіки і можливості попередження психогенних захворювань. Сприяє підвищенню витривалості психіки до шкідливих впливів.
Включає
:
- охорону психічного здоров‘я майбутніх поколінь;
- вивчає і прогнозує можливі спадкові психічні захворювання;
- охорону матері від можливих шкідливих впливів на плід і організацію допомоги здоровим родам;
- раннє виявлення відхилень у психічному розвитку новонароджених;
- своєчасне застосування методів лікувально-педагогічної корекції на всіх етапах розвитку людини.
2) Вторинна психопрофілактика – система заходів, спрямованих на виявлення і попередження небезпечних для життя нервово-психічних розладів, захворювань.
Включає:
- ранню діагностику;
- прогноз і попередження небезпечних для хворого станів;
- ранній початок лікування і застосування адекватних методів корекції з досягненням найбільш повної ремісії.
Висновок
Отже, тема порушення психічного здоров‘я є актуальною на сьогодні. Ми дізналися, що виникнення психозів з кожним роком збільшується, особливо в дитячому і підлітковому віці. Ми дізналися про новітні корекційні впливи, серед яких провідну роль займає мультидисциплінарний підхід в корекції МДП. Який тісно пов‘язаний з психолого-медико-педагогічною корекцією. Застосовує новітні інтенсивні засоби світлової терапії. Наша мета досягнута, ми з‘ясували вплив МДП на особистість хворого, соціальні наслідки, а також шляхи та методи допомоги, опрацювали велику кількість медичної та педагогічної літератури. Завдання поставлені в роботі, нами досягнуті:
- Причини виникнення і шляхи поширення МДП.
- Ми дізналися які відбуваються зміни в особистості, Н.С., емоційно-вольовій і т.д.
- Знайшли шляхи корекції і реабілітації МДП.
Ми зуміли об‘єднати матеріал, опрацювати багато фахової літератури, виділити шляхи корекції і реабілітації.
Ми зрозуміли, наскільки важливо сучасному корекційному педагогу мати достатню поінформованість стосовно психічного здоров‘я контингенту. Освітніх закладів компенсуючого типу. Як з‘ясувалося, вихованці допоміжних шкіл, класів підвищеної уваги, загальноосвітніх шкіл (ЗПР) та інші вихованці спеціальних дошкільних і шкільних установ характеризуються різноманітними порушеннями психічного розвитку, початковими проявами психічних захворювань, психопатичними формами поведінки. В останні роки з‘явилися школярі із психічними захворюваннями, серед яких достатньо високий відсоток має МДП. Це свідчить про погіршення ситуації в Україні стосовно збереження здоров‘я підростаючого покоління.
Тому корекційний педагог повинен мати хороші знання стосовно психічного здоров‘я, щоб надати кваліфіковану допомогу, правильно організувати навчально-корекційний процес і проводити профілактичну роботу.
Список використаної літератури
1. Авербух Е.С. Депрессивные состояния. – Л.: Издательство Ленинград, ун-та. 1962. – 193 с.
2. Ангет Ф., Бааструп Ч., Граф П. и др. О течении аффективных психозов. – В кн.: Депрессии: Вопр. клиники, психопатологии, терапии. М., 1970. – С. 17–29.
3. Бадалян Л.О. Невропатология: Учебник для студ. дефектол. фак. высш. пед. учеб. заведений. – 2-е изд., испр. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 368 с.
4. Бирюкович П.В. Исследование основных нервных процессов при маниакально-депрессивном психозе: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Харьков, 1941. – 40 с.
5. Буянов М.И. Беседы о детской психиатрии: Кн. для учителя. – М.: Просвещение, 1986. – 208 с.
6. Вайтбрехт Х. Депрессивные и маниакальные эндогенные психозы. – В кн.: Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груля, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. – М., 1967. – С. 59–102.
7. Малая медицинская энциклопедия. Отв. ред. В.Х. Василенко.
8. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния. – Л.: Медицина, 1982. – 192 с.
9. Деглин В.Л. О материализации механизма эмоциональной окраски поведения. В кн.: Фармакологические основы депрессивного поведения. – Л., 1970. – С. 158–165.
10. Запоточный Б.А. Нарушения высшей нервной деятельности при маниакально-депрессивном психозе. – В кн.: Материалы VI съезда невропатологов и психиатров УССР. Харьков, 1978. – С. 390–391.
11. Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. – Москва: Издательство «Медицина», 1964. – 114 с.
12. Лукомский И.И. Маниакально-депрессивный психоз. – Москва: Издательство «Медицина», 1968. – 147 с.
13. Морозова Т.Н. Психопатология эндогенных депрессий: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. – М.: 1968. – 38 с.
14. Протасевыч Н.И. О ремиссиях при маниакально-депрессивном психозе. – В кн.: Материалы VI съезда невропатологов и психиатров УССР. Харьков. – 1978. – С. 349–350.
15. Депрессивные состояния (Патофизиологическая характеристика, клиника, лечение, профилактика) / Синицкий В.Н. – Киев: Наук. думка, 1986. – 272 с.
16. Психопатология детского возраста / А.И. Селецкий. – К.: Вища шк. Головное изд-во, 1987. – С.
17. Справочник детского психиатра и невропатолога / Булахова Л.А., Саган О.М. и др.: Под ред. Л.А. Булаховой. – К.: Здоров‘я, 1985. – 288 с.
18. Урсова Л.Г., Каган В.И. Маниакально-депрессивный психоз (клиника, терапия, профилактика приступов) Учебное пособие для самостоятельной работы студентов мед. инст. Москва. – 1982.
19. Ушеренко Л.С. Вплив антидеприсантів на обмін патехоламінів у депресивних хворих. – Фізіол. журн., 1973, №2. – С. 205–210.
20. Хвиливицкий Т.Я. Учение о маниакально-депрессивном психозе и клиника его атипичных форм. Дисс. докт. Л., 1957.
21. Шоу Д.А. Серотонин и депрессия. – В кн.: Нейротрансмиттерные системы / Под ред. Н.Дж. Легга. – М., 1982. – С. 196–200.