Поняття психічного захворювання. Методи діагностики
Психічні хвороби являють собою специфічно людську форму патології, в основному, яка відображена порушенням відбиття людиною навколишнього й свого власного внутрішнього миру, у результаті чого страждає його адаптація в соціальному середовищі.
Суспільна думка традиційно схильне відносити до психічних хвороб психози, при яких у хворого виникають якісно нові властивості психіки, що відрізняють його від психічно здорової людини. У уявленні широкого кола людей тримається образ "божевільного" - невигойно хворої людини, що висловлює безглузді ідеї й робить безглузді, небезпечні для навколишні вчинки. Такі уявлення беруть початок у спостереженнях за психічно хворими з найбільш важкими формами психозів - постійними мешканцями психіатричних лікарень. Але психози не завжди такі, у багатьох випадках вони обмежуються нечисленними або навіть одиничними нападами з успішним результатом, що може бути прирівняний видужанню. Якщо навіть психоз не веде до видужання й хвороба стає хронічної, вона не завжди завершується важким результатом; часто наступає послаблення хвороби - ремісія, при якій хворий здатний у тім або іншому ступені адаптуватися в умовах соціального середовища, і психічні розлади, що зберігаються, не позбавляють його повністю життєвої перспективи.
Психози по частоті значно уступають прикордонним розладам, при яких психічні процеси змінюються не стільки в якісному, скільки в кількісному відношенні убік посилення або ослаблення тих або інших психічних реакцій. При них властиві будь-якій людині реакції подразнення, почуття утоми, коливання настрою, тривога підсилюються настільки, що приводять до значного погіршення самопочуття хворого, до зниження його соціальної адаптації й працездатності; крім психічних змін у таких хворих з більшою сталістю виявляються функціональні порушення з боку серцево-судинної системи й інших внутрішніх органів, симптоми вегетативних розладів, часто позначувані як вегето-судинна дистонія. У повсякденній медичній практиці думка про патологію психічної діяльності в подібних випадках виникають тоді, коли емоційні розлади й порушення поводження у хворого виступають на перший план, а його скарги на стан здоров'я перестають відповідати характеру й вазі об'єктивних соматичних симптомів.
Розходження психозів і прикордонних станів не завжди бувають досить виразними й певними. Крім того, при багатьох психічних захворюваннях психотичні й прикордонні розлади сполучаються в різних пропорціях.
Психічні розлади спостерігаються не тільки при психічних захворюваннях у власному змісті цього слова; вони можуть мати місце при багатьох соматичних хворобах. Не є, наприклад, рідкістю виникнення швидко минаючих порушень свідомості з маренням і галюцинаціями на висоті гарячкового стану при інфекційних захворюваннях. При деяких соматичних хворобах зміни психічної діяльності настільки постійні й типові, що вони описуються в довідниках по внутрішніх хворобах як симптоми основного захворювання, наприклад дратівливість при жовтяниці або гіпертиреозі, зниження настрою при виразковій хворобі шлунка, страх смерті при інфаркті міокарда й т.п.
Психіатрія як самостійна клінічна дисципліна не має чітких границь, і предмет її багато в чому визначається особливостями культури даного суспільства. Прийнято вважати, що чим вище рівень цивілізації й культури суспільства, тим частіше люди звертаються за психіатричною допомогою. Добре відомо, що тяжкий щиросердечний стан буває в людини у зв'язку з важкими життєвими обставинами й щиросердечними потрясіннями, не пов'язаними з патологічними процесами в центральній нервовій системі. Людина в сучасному високорозвиненому суспільстві не завжди буває готів миритися з ним, він шукає допомоги й підтримки у фахівця - психотерапевта, психоаналітика або психіатра. У багатьох країнах така практика стала повсякденної й широко розповсюдженої. Це ще більше розмиває границі діяльності психіатричної служби, що вступає в тісну взаємодію із системою немедичної психологічної й соціальної допомоги населенню. Зв'язку між ними текучі, не піддаються точному регламентуванню й установлюються залежно від культурних традицій суспільства в даному регіоні.
На різних етапах розвитку суспільства, особливо в. періоди економічних і політичних його криз, відроджуються анти психіатричні тенденції, широке поширення серед населення одержують марновірні, ненаукові уявлення про природу й лікування психічних хвороб. Виникає культ незвичайної особистості - екстрасенса, чаклуна, народного цілителя, якому приписується володіння незвичайними, містичними здатностями, силами "біополя", магією слова й жесту, що дозволяють чудесним образом зціляти хворих. На перевірку виявляється, що кінцева мета полягає не стільки в зціленні даного конкретного хворого, скільки в задоволенні містичних потреб певного кола людей. У цих забобонах оживають архаїчні риси мислення людей первісного суспільства, засновані на вірі в сили, хоча й не відчутні за допомогою органів почуттів, але проте реальними. Якщо ці колективні уявлення припускають у предметах наявність певних властивостей, пише французький психолог Л. Леви-Брюль, то вже ніщо не в змозі переконати людей з рисами первісного мислення. Точно так само, як невдача якогось магічного обряду, наприклад заклинання дощу, не може лишити віри тих, хто в нього вірить.
Все сказане дозволяє дійти висновку, що в суспільстві й у медицині існує великий діапазон подань про психічну хворобу й заходи щодо надання допомоги особам із психічними розладами. Психіатрія серед клінічних медичних дисциплін є найбільше "соціальної", на неї дуже впливають суспільну думку й суспільні настрої. В. М. Бехтереву приписують слова: "Відношення до психіатрії є показником рівня цивілізації суспільства". З іншого боку, іде повільний процес нагромадження справжніх знань про природу психічних хвороб і їхньому лікуванні, що опирається на прогрес фундаментальних наук про людину. Можна засумніватися в досконалості сучасних психіатричних наукових знань. Але не можна сумніватися в тім, що за двісті років існування психіатрії в різних країнах накопичено немалодостовірних відомостей про істоту психічної патології, класифікації різних її форм і методах лікування.
Методи психіатричного обстеження хворих
1.Психопатологічний метод. 2.Експериментально-психологічні методи дослідження. 3.Соматичне обстеження хворих психічними захворюваннями. 4.Дослідження нервової системи при психічних захворюваннях. 5. Клініко-генетичне обстеження психічно хворих.
Психіатричне обстеження починається з виявлення й описи психопатологічного синдрому, що представляє собою картину психічних порушень на даному етапі розвитку хвороби, хвороба в "поперечному розрізі". В одних випадках синдром буває простим, містить у собі 2-3 симптому, в інші - надзвичайно складним, поліморфним, що вказує на більшу глибину розладу психічної діяльності.
Психопатологічний синдром, відбиваючи патофізіологічні механізми порушень вищої нервової діяльності, не вичерпує всіх особливостей психіки хворого. Поряд з порушеними психічними процесами можуть залишатися інші психічні функції, що дозволяють хворому правильно сприймати й оцінювати навколишнє оточення, організовувати своє поводження у відповідності про ситуацію. Навіть при важких порушеннях психіки, таких як галюцинації, марення, зовнішній вигляд і поводження хворого, можуть залишатися мало зміненими, і при випадковому знайомстві з ним у навколишніх не виникає враження про його психічну ненормальність. "Здорові" сторони особистості пацієнта також повинні бути виявлені й описані; разом із психопатологічними симптомами вони становлять психічний статус хворого.
Психопатологічний метод
Метод, за допомогою якого психіатр в умовах клінічного обстеження хворого виявляє й описує синдром і психічний статус, називають психопатологічним. Він включає спостереження за поводженням, мімікою хворого, аналіз його висловлень і самозвіту про внутрішні, суб'єктивні переживання. При описі психічного статусу психіатр користується звичайними психологічними й побутовими, розмовними термінами; він відзначає, що хворий тужливий або апатичний, замкнуть. Він задає питання й вислухує відповіді пацієнта, з'ясовуючи, як той ставиться до своїм близьких, до перебування в лікарні, чи вважає себе хворим і т.д. Самозвіт хворого дозволяє лікареві проникнути в сховані від навколишні думки, почуття й наміри.
Все те, що лікар пізнає у хворому за допомогою своїх органів почуттів, ставиться до об'єктивних ознак хвороби, і вони дозволяють контролювати вірогідність повідомлених хворим відомостей про його внутрішні переживання. Але це, на думку одного із засновників психопатології, німецького філософа й психіатра Карла Ясперса (1883-1969), ще не дозволяє глибоко осягти щиросердечний мир пацієнта. Властиво щиросердечне пізнається ірраціональним способом: співпереживанням. Так, наприклад, поводження хворого, що випробовує страх, це об'єктивна ознака хвороби, але саме переживання хворим страху об'єктивно непізнаване й може бути розкрито лише інтуїтивно за допомогою емпатії (співпереживання, уміння настроїтися на емоційну хвилю іншої людини).
Ясперс розвив тезу про "розуміючу психологію", під якою він розумів виведення щиросердечного із щиросердечного, тобто те, як одне психічне явище з очевидністю випливає з іншого, первинного стосовно нього щиросердечного явища. Якщо змісту думок випливають друг із друга за законами логіки, то ці зв'язки ми розуміємо розсудом. Наприклад, хворий, що чує "голоси", дає їм маревне, але логічно зрозуміле пояснення: з ним говорять "інопланетяни", бог і т.п. Якщо ж зміст думок випливає з настроїв і побоювань, те отут ми проникаємо у феномени психічної діяльності властиво психологічно, тобто шляхомпочуття. Так, ми можемо, поставивши себе на місце хворого з тужливим настроєм (депресією), уявити собі, якими шляхами той переконався у своїй винності й до думки про те, що серед навколишніх є люди, які хочуть його знищити.
Девіз представників феноменологічного напрямку, до якого ставився Ясперс, полягає в наступному: психологія й психопатологія невіддільні друг від друга; ми повинні бути здатні зрозуміти, наскільки це можливо, все те, до чого хворий прилучається на різних рівнях не тільки у світі слів, які він вимовляє, але й схопити вираження його особи, жести, різні почуття, які він хотів би передати невловимим образом, навіть якщо він не може виразити їхніми словами.
Глибоке й тонке проникнення й опис щиросердечних явищ у психічно хворої людини, у тому числі на рівні інтуїції, ірраціонального збагнення, безсумнівно буває властиво майстерно підготовленому й витонченому психіатрові. Однак надмірне захоплення відтінками індивідуального сприйняття таїть у собі небезпека неточних і суб'єктивних рішень. Можна так тонко заточити психопатологічний олівець, що він почне ламатися. Психіатри, що сповідають феноменологічний метод, бувають схильні в описі психічного статусу .і в інтерпретації висловлень хворого використовувати складні терміни, поняття й метафори, і завжди існує ризик, що вони не будуть сприйняті й зрозумілі однозначно іншими фахівцями.
Спірним є положення Ясперса про відсутність принципових розходжень між психологією й психопатологією й про те, що остання вивчає дійсні, тобто усвідомлювані самим хворим психічні процеси. Справа полягає в тім, що представлені в самозвіті хворого спостереження за своїми патологічними переживаннями самі по собі не є об'єктивний факт психічного розладу. Самозвіт хворого являє собою вираження відносини хворого до свого щиросердечного стану. Пацієнт інтерпретує його, порівнюючи його зі знайомими йому станами в інших людей. Російський психолог О. Потебня писав: наші щиросердечні стани усвідомлюються лише в міру того, як ми виявляємо їх в інших або виражаємо в слові.
Вивчаючи самозвіт хворого про його внутрішні переживання, ми довідаємося, як його думки, почуття й учинки відбиваються в його власній свідомості, тобто судимо про його самосвідомість. Зміст самосвідомості залежить від досвіду хворого При першому контакті з лікарем-психіатром він може відзначити в себе відомі йому й бачені в інших людях симптоми хвороби, такі як головний біль, дратівливість, слабість, погана пам'ять, зниження настрою. Але ознаки хвороби, які йому менш відомі, наприклад, нав'язливі думки, тривогу, перекручене половий потяг, він відіб'є в самозвіті лише за допомогою навідних запитань лікаря. Ще більш утруднене відбиття в самосвідомості й самозвіті таких хворобливих переживань, які зовсім невідомі хворому й не мають аналогів у психіці здорової людини, наприклад псевдогалюцинацій, помилкового сприйняття розмірів і положення в просторі частин свого тіла (порушення "схеми тіла"). Усе, що не втримується в самосвідомості хворого, не одержить відбиття й у його самозвіті.
Після повторних зустрічей із психіатром хворої починає описувати раніше йому не відомі суб'єктивно тяжкі симптоми, користуючись засвоєними термінами й способом тлумачення їхнім лікарем. Все це не означає, що психопатологічні симптоми, незнайомі хворому й не відбиття, що знаходять, у його самосвідомості, у нього відсутні й що психіатр їх "вселяє", створює в пацієнта. Ці порушення, безсумнівно, є у хворого незалежно від його контактів із психіатром, і вони знаходять висвітлення в його міміці й поводженні. Але вони існують у вигляді "темних" відчуттів, недиференційованих тяжких внутрішніх переживань, що створюють загальний дискомфорт і впливають на поводження хворого. Це ще не синдром як такий, а контур синдрому, утворений патологічними змінами процесів вищої нервової діяльності в головному мозку. Архітектурний компонент синдрому, його інформаційна частина створюється в результаті досвіду спілкування. Так, хвора з депресією протягом довгого часу страждає від почуття безсилля, вона повна похмурих думок, робить спробу самогубства, зовнішній вигляд її відбиває стан пригніченості, але тільки після повторних бесід із психіатром вона починає скаржитися на тугу й детально неї аналізує, а на питання про те, з якого часу вона зрозуміла, що в неї туга, упевнено заявляє: "З тих пор, як стала спілкуватися із психіатром". Таким чином, самозвіт психічно хворого є результат взаємодії власного суб'єктивного досвіду й засвоєного їм досвіду інших людей, зокрема лікуючого лікаря-психіатра.
Те саме захворювання по-різному відбивається на психічному стані хворих, що належать до різних соціальних шарів і різних культур. Ці відносини вивчаються етнопсихіатрією - галуззю наукової психіатрії, що досліджує особливості психічних захворювань у різних етнічних групах населення з їхніми особливими традиціями й складними в суспільстві відносинами. Так, у суспільствах, де старіння людини веде до зниження його соціальної цінності, авторитету й самоповаги, старечі зміни особистості проявляються тривожними побоюваннями самітності, зубожіння, безпорадності. Падає інтерес до подій зовнішнього миру, з'являються егоїстичність, буркотливість, дріб'язковість і скнарість. Ці зміни особистості в старості значно менш характерні в суспільствах, де соціальна роль людей похилого віку традиційно вважається значущою і в старих немає почуття власної малоцінності й непотрібності.
Зі зміною відносин особистості й суспільства багато в чому зв'язана й трансформація картин психічних захворювань - їх патоморфоз. Так, наприклад, в історичні періоди, коли алкоголізм серед населення зустрічалися порівняно рідко й алкоголіки відкидалися суспільством, алкогольна деградація особистості проявлялася психічними порушеннями й поводженням, що відповідало соціальній ролі, що відводиться алкоголікові: почуттям провини, хвастощами, асоціальним і нарочито розв'язним поводженням, неохайністю в одязі й інших ознаках занепалої людини. У міру все більшого поширення алкоголізму й зростання терпимості до нього з боку суспільства серед осіб із цим захворюванням всі частіше зустрічаються люди зовні респектабельні, з почуттям власного достоїнства й високою самооцінкою, що не ухиляються від своїх обов'язків на роботі.
Проблема розкриття й опису психічного статусу хворого, що дійсно відповідає контуру психопатологічного синдрому і його патофізіологічній структурі, складна й суперечлива, і вона не може бути вирішена одними лише засобами психології. Для клініциста знання про хворого, почерпнуті з його самозвіту й спостереження за поводженням, тільки тоді здобувають значення реальності, коли вони підлеглі критеріям і законам психопатології. Клінічна психопатологія не є частиною психології. Вона використовує психологічні терміни, але оперує специфічними медичними поняттями: симптом, синдром, етиопатогенез. Серед них центральним є поняття синдрому. Його не можна віднести, як це раніше робилося, до тієї або іншої сфери психічної діяльності: до відчуттів, сприйняттям, мисленню, інтелекту, свідомості. Ми практично не зустрічаємо психічних розладів, що ставляться лише до однієї із цих сфер, у кожному з них бере участь вся цілісна психічна діяльність, відповідно до цього "схоплювання" синдрому як картини захворювання на даному етапі повинне бути цілісним. Відповідно до концепції гештальт-психології, будь-яке сприйняття повинне бути цілісним. Кожний об'єкт сприймається як фігура на тлі: фігура має контури, тоді як тло безформне й безмежно простирається за межами фігури.
Психіатр уже при перших контактах із хворим довідається психопатологічний синдром шляхом схоплювання його цілісного образа й виділяючи його із тла - різноманітних відомостей, учинків і висловлень хворого, що прямо не ставляться до даного синдрому. Уловлюються в такий спосіб основні прояви, контур психопатологічного стану. Цей процес дізнавання синдрому подібний до дізнавання на вулиці знайомої людини, навіть якщо в зовнішньому його вигляді відбулися зміни (інший одяг, з'явилися вуси й т.п.). Психологічний акт дізнавання вимагає певної установки - відносини до пізнаваного об'єкта, що залежить від індивідуального досвіду. Починаючий лікар пізнає картину психічних порушень у хворого, дивлячись на предмет очима своїх наставників, засвоюючи їхній клінічний досвід. Навчитися психопатологічного обстеження самостійно, по книгах практично неможливо. У зв'язку із цим погляд професіонала-психіатра завжди відрізняється від вражень, отриманих від того ж хворого дилетантом, що не має систематичного психіатричного утворення.
Розпізнавши психопатологічний синдром, лікар одержує можливість аналізувати його, виявляти й описувати окремі симптоми хвороби. Самі по собі симптоми являють собою абстракцію й здобувають реальне значення тільки в структурі синдрому. У цьому також знаходить висвітлення принцип гештальт-психології: не ціле залежить від частин, а сприйняття частин - від цілого. Так, діагностувавши у хворого депресивний синдром, психіатр виявляє в нього потім знижену самооцінку, думки про безцільність життя, тривогу, надаючи цим симптомам саме те значення, що диктується їхньою приналежністю до депресивного стану; поза депресією ці симптоми ніякого певного значення для розпізнавання хвороби не мають. У структурі синдрому аналіз вхідних у нього симптомів має важливе значення, дозволяючи встановити індивідуальні особливості картини захворювання.
Розпізнавання психопатологічного синдрому дозволяє відрізняти психічні порушення від зовні подібних психічних явищ у здорового суб'єкта. У кожної людини, що не страждає психічним захворюванням, бувають нав'язливі думки й сумніви, коливання настрою, кожний може висловлювати помилкові судження й бути при цьому впевненим у своїй правоті. Але закономірне сполучення симптомів, що утворять психопатологічний синдром, зустрічається тільки при психічних розладах.
Характер психопатологічного синдрому відбиває певну глибину розладів психічної діяльності. Як показали дослідження академіка Андрія Володимировича Снежневського (1904-1987), існують закономірності динаміки психопатологічних синдромів - переходу одного синдрому в іншій, більше складний, у процесі розвитку хвороби. У найбільш легких випадках розладу психіки проявляються астенією - надмірною чутливістю до повсякденних подразників і психічних процесів. У випадку подальшого розвитку захворювання виникають афективні розлади - зміни емоційного відношення до миру й до самого себе, підвищення або зниження настрою. Прогресуючи, розладу психіки досягають рівня порушень почуттєвого сприйняття (галюцинацій) і понять, що спотворюють дійсність, і суджень (марення). Якщо надалі процес поширюється на всі сфери психічної діяльності, включаючи рухові функції, наступає глибоке порушення психіки - кататонія. Бачачи, як у процесі захворювання невротичні розлади поступово переміняються афективними, маревними, а потім, психіатр переконується в тім, що виявлені в анамнезі й у психічному статусі хворої зміни - не плід його уяви, а об'єктивно існуючі ознаки патології психічної діяльності.
Зміст і динаміка психічних розладів виявляються при безпосередньому контакті лікаря із хворим у процесі вільної, неструктурованої бесіди. Саме ця форма вивчення психічної діяльності часто зазнає критики як необ'єктивна, що дозволяє довільно витлумачувати результати спостереження. У цих критичних зауваженнях є частка істини. Однак вільна бесіда із хворим, проведена кваліфікованим психіатром, має переваги перед застосуванням стандартизованих опитувань. Вона дозволяє оперативно в процесі бесіди враховувати індивідуальні особливості пацієнта, розуміння їм змісту питань, що задаються, його емоційну реакцію на ті або інші зауваження лікаря. Психіатр значно збільшує обсяг одержуваної інформації, розташовуючи до себе хворого, користуючись різними інтонаціями голосу, мімікою й жестикуляцією, що служить природною формою комунікації для людей. Помітивши незвичайну емоційну реакцію хворого із тривогою, що пролунала в ній, підозрілістю у відношенні до навколишніх, досвідчений психіатр оперативно міняє напрямок бесіди, і це часто дозволяє виявити цілі шари раніше нерозпізнаних переживань пацієнта, що мають вирішальне значення для діагностики. Звичайно, це ставить результати обстеження в залежність від індивідуальних якостей психіатра, від його мистецтва в області психопатологічного методу, але не позбавляє останній властивостей, властивому науковому дослідженню. У свою чергу мистецтво лікаря залежить від його знання психопатології і її загальних законів, від уміння користуватися ними. Як затверджував І. П. Павлов, "якщо немає в голові ідей, то не побачиш і фактів".
Психопатологічне обстеження, з огляду на більшу складність досліджуваного предмета - психіки хворого, має й свої обмеженості. Недостатня стандартизація дані дослідження, активне втручання дослідника в психічну діяльність пацієнта, нестабільність результатів при повторних обстеженнях хворого різними фахівцями, неоднакові етичні переконання щодо припустимих границь вторгнення в інтимний духовний мир хворого - все це приводить до великої суперечливості в поглядах психіатрів різних шкіл і напрямків на ті самі проблеми психіатрії. Тому цілком природно прагнення доповнити психопатологічний метод обстеження іншими методами, що дозволяють підвищити об'єктивність і порівнянність результатів вивчення хворих, які в оптимальному варіанті могли б бути піддані математичному виміру й статистичній обробці.
Література
1.Руководство по психиатрии. //Под ред. О.В.Снежневського. В 2-х томах.— М., 1983.
2.Бухановський А.О., Кутявин Ю.О., Литвак М.Е. Загальна психопатологія. - К., 2003
3.Коркина М. В., Лакосина Н.Д., Личко О.Є. Психіатрія: Підручник. - К., 1995
4.Руководство по психиатрии. Под ред. Г.В.Морозова. В 2-х томах.— М., 1988.