Содержание
1 АНОРЕКСИЯ
1.1 РОЛЬ СЕМЬИ (НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ)
1.2 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
1.3 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ
2 ЭПИЛЕПСИЯ
2.1 РЕАКЦИЯ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ НА ЭПИЛЕПСИЮ
3 АУТИЗМ
3.1 СЕМЬЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА
3.2 ТРУДНОСТИ СЕМЬИ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
3.3 МАТЕРИНСКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕ ЗДОРОВОГО СИБСА
4 ШИЗОФРЕНИЯ
4.1 РЕБЕНОК С ШИЗОФРЕНИЕЙ
4.2 СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ
4.3 МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
4.4 ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ (ПОДРОСТКА, БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
Библиографический список
1 АНОРЕКСИЯ
1.1 РОЛЬ СЕМЬИ (НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ)
психотерапия семья анорексия аутизм шизофрения
Родители больных анорексией по возрасту и социальному положению не отличаются от других людей. Не имеет значения для заболевания и наличие братьев и сестер. Но описывались семьи, где у ребенка, втянутого в отношения родителей или семейные тайны и конфликты, нарушение питания становилось стабилизирующим фактором, который поддерживал больную систему семьи. Роль семьи может быть второстепенной в возникновении болезни. Контролируемое шведское исследование семьи показало, что семьям, где есть дети с нервно-психической анорексией, также присущи разводы, открытые конфликты и проблемы иного рода, как и семьям, где дети имеют разные психиатрические диагнозы. В изучении пациентов с анорексией выявлено, что нарушениями питания чаще страдают близкие родственницы больных анорексией .
1.2 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Большинство больных имеют наследственную отягощенность в виде различных аномалий личности и акцентуаций характера.
В ряде наблюдений можно отметить склонность к полноте у одного или даже у обоих родителей. В связи с этим будущие пациенты с детства слышали разговоры о некрасивости, неэстетичности полноты, о необходимости с ней бороться. В ряде семей больные воспитывались в обстановке культа красоты, в поклонении всему утонченному. Большинство родителей обсуждали «моду на тонкую фигуру», говорили о «вульгарности даже небольшой полноты» и т. д.
Родители всячески старались добиться у детей постоянного положительного отношения к еде, считая это основным критерием их «хорошего поведения». Кормление детей при этом носило стеничный и насильственный характер и нередко приводило к рвоте после перекармливания.
Во всех наблюдениях отмечался так называемый неадекватный психологический климат в семье, обусловленный личностными особенностями родителей.
Согласно анамнестическим данным, ранее довольно истощенные и болезненные, эти дети к 6-7 годам становились более крепкими, хорошо поправлялись и производили впечатление вполне физически здоровых. В первые школьные годы (1—3-й классы) они отличались большим прилежанием, пунктуальным выполнением домашних заданий, нередко в ущерб обычным детским играм и увлечениям. Усердие позволяло им отлично успевать по всем предметам, однако их знания никогда не выходили за рамки учебника или сведений, полученных в классе от учителя.
Как правило, родители предъявляли к детям повышенные требования, искусственно загружая их различными полезными и престижными занятиями (иностранные языки, музыка, художественная гимнастика, фигурное катание и т.-п.). Таким образом, уже в раннем детстве эти дети были очень перегружены занятиями.
В некоторых наблюдениях выявлено не совсем обычное отношение к еде родителей (культ еды в семье). У них была реакция гиперфагического типа на стрессовую ситуацию. В ряде семей существовал противоположный подход к еде. В таких семьях много говорилось о необходимости ограничивать себя в пище, «чтобы не полнеть», полнота ассоциировалась с «грубостью», «неэстетичностью», «вульгарностью». Матери этих больных нередко прибегали к различным модным диетам. В присутствии детей велись постоянные разговоры о «красоте внутренней и внешней», необходимости иметь «хрупкую воздушную фигуру», у детей воспитывалась неприязнь ко всему «жирному», «полному».
Во всех наблюдениях к началу болезни дети отличались несколько повышенным питанием, что расходилось с их представлениями об идеальной фигуре. Еще до начала пубертата эти девочки стали обращать внимание на свою внешность, находили себя излишне полными, тягостно переживали замечания окружающих по этому поводу, постоянно сравнивали свою внешность с «идеалом». Это несоответствие желаемого и действительного становилось источником постоянной психической травматизации, занимало все большее место в мыслях и переживаниях детей. Таким образом, можно было говорить о формировании у больных сверхценной идеи излишней полноты, что довольно быстро приводило к мысли о необходимости «улучшения внешнего вида» путем значительного самоограничения в еде.
1.3 НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ И БУЛИМИЯ
Общее и особенно психосексуальное развитие у стремящихся к голоданию задержано. Установка на свое тело означает нарциссическую переоценку и проявляет амбивалентность: с одной стороны, сосредоточенность и повышенное внимание, а с другой — тревожная враждебность и дистанцирование от инстинктов. Пациентки не признают своей половой роли, роли взрослой женщины. Падение аппетита и рвоты означают отвращение к сексуальности. В процессе невротической регрессии может возникать неосознанная идентификация между едой и возможностью забеременеть, между прибавкой в весе и беременностью. С помощью похудения подсознательно отвергается не только возможность создания женских форм, но и беременность. В стремлении к похудению больная избавляется от необходимости быть чьим-то партнером и матерью. Психоаналитически здесь обнаруживается двухфазное вытеснение: поскольку психоневрологическое симп-томообразование не достигает нужной степени защиты, к нему присоединяются соматические защитные процессы.
Регулярно ухудшаются отношения с матерью (вследствие существования нарциссических привязанностей), а также одновременно и с отцом по типу эдипаль-ного конфликта. Конфликты между родителями отражаются на анорексии детей, что относится к семейным привычкам в еде, а также в ней отражаются проблемы сексуальности, авторитетов и зависимости. Нередко встречается картина «семейного невроза», который выкристаллизовывается в анорексии у дочери — носительницы конфликта. Противодействие семьи врач встречает при анорексии столь резко, как ни при какой другой болезни.
2 ЭПИЛЕПСИЯ
2.1 РЕАКЦИЯ РЕБЕНКА И ЕГО СЕМЬИ НА ЭПИЛЕПСИЮ
Эпилепсия значительно влияет на психосоциальную функцию, развитие ребенка, а также на семью в целом. Больному ребенку часто трудно владеть собой и той ситуацией, в которой он оказывается. Его повседневная жизнь сильно осложняется нередко возникающими страхом, волнением, низкой самооценкой и депрессивными реакциями. Отношение окружающих способствует развитию большей зависимости ребенка от родителей и других людей. Вовлечение детей в домашние дела и в другую деятельность также ограничиваются из-за эпилепсии.
Семьи, где есть дети, страдающие эпилепсией, по-разному справляются с проблемой. Переживающие, опасающиеся за ребенка родители стараются сделать для него все возможное. Ребенок, в свою очередь, может испытывать страх перед своей болезнью. Это увеличивает зависимость его от родителей и других членов семьи. Трудности в процессе обучения, возникающие из-за эпилепсии, могут также деструктивным образом влиять на ребенка. Он может чаще прогуливать школьные занятия, плохая стимуляция и отсутствие тренировки увеличивают когнитивную дисфункцию, в результате чего самооценка ученика еще больше понижается. Поэтому общение со сверстниками ухудшается, ставится под угрозу возможность в будущем преуспеть в учебе и других делах. Родители, братья и сестры больных детей чаще болеют, возможно, из-за того, что испытывают хронический стресс от эпилепсии и ее последствий (повторяющиеся припадки, когнитивное нарушение и проблемы в поведении).
Важно четко проинформировать семью больного ребенка, школьный персонал, друзей и других людей из его окружения об эпилепсии и ее последствиях. Семье нужно обязательно оказывать помощь через специальные группы поддержки больных эпилепсией, применяя адекватные педагогические и другие меры. В последнее время во многих местах Швеции появились такие группы. В сотрудничестве с детскими неврологами и психиатрами можно удовлетворить потребности ребенка и семьи.
Определенная поддержка заключается в том, что ребенка учат управлять своими припадками, контролировать их частоту с помощью приемов поведенческой терапии.
3 АУТИЗМ
3.1 СЕМЬЯ АУТИЧНОГО РЕБЕНКА
Аутичные дети, как правило, первые, а нередко и единственные в семье. Из-за отсутствия опыта родители долго не замечают особенностей ребенка. Третий год жизни является критическим для родителей, так как становится очевидной серьезность отклонений ребенка. Реакция родителей проявляется в подавленности, растерянности перед неконтактностью ребенка, в комплексе собственной неполноценности, в полном отказе от себя во имя ребенка, в тревожных опасениях в связи с предполагаемой ролью «плохой наследственности». Это усугубляется невыгодным сравнением своего ребенка с нормальными детьми. Возникает напряженность, скрытая или явная конфликтность семейных отношений, взаимные обвинения родителей.
Позиции родителей могут быть различными. Одни из них недооценивают реальные успехи и возможности ребенка, фиксируясь на его недостатках. Они стыдятся за ребенка. Воспитание строится на жестко-директивных принципах. Другие родители, наоборот, всячески преувеличивают достижения своих детей и затушевывают их недостаточность. Часто родители сами многое делают за ребенка, не замечая этого и приписывая результаты ребенку. Во многих семьях имеет место противоречивость позиций. Многие родители считают главным вербально-интеллектуальное развитие, хотя страдает преимущественно невербальное развитие.
Специалист, работающий с аутичным ребенком, должен знать об особой ранимости его близких. В момент постановки диагноза семья переживает тяжелейший стресс. Достаточно поздно — в три, четыре, а иногда и в пять лет родители узнают, что их ребенок, который до сих пор считался здоровым и одаренным, необучаем: ему следует оформить инвалидность и поместить в специальный интернат. Состояние стресса для семьи нередко становится хроническим. Семья может столкнуться с недоброжелательностью соседей, агрессивной реакцией людей в транспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении. Во всем мире семьи, воспитывающие аутичных детей, оказываются более страдающими, чем семьи, имеющие детей с другими особенностями, в том числе с умственной отсталостью. Стресс в большей степени проявляется у матерей, испытывающих чрезмерные ограничения личной свободы и времени из-за сверхзависимости своих детей, они имеют очень низкую самооценку, считая себя плохими воспитателями. Ребенок с раннего возраста не поощряет мать, не смотрит в глаза, не любит бывать на руках, иногда даже не выделяет ее из других людей, не отдает предпочтения в контакте. Такой ребенок не несет ей достаточного эмоционального отклика, радости общения. Это приводит к депрессивности, астено-невротическим проявлениям. Отцы, как правило, проводят больше времени на работе, хотя на них ложатся обязанности материального обеспечения семьи, которые носят долговременный характер. Братья и сестры аутичных детей тоже испытывают определенные трудности, так как родители нередко вынуждены жертвовать их интересами. Они могут чувствовать обделенность вниманием, ощущать, что родители их любят меньше. Иногда они разделяют заботы семьи, а иногда и отстраняются, что дополнительно ранит родителей. Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия и обозначающего его события (получение паспорта, перевод к взрослому врачу и т. п.) порой вызывает у семьи еще больший стресс, чем постановка диагноза.
Чрезвычайно важно помочь родителям прийти к мысли о нецелесообразности отказа от себя во имя ребенка. Объяснить, что это не способствует развитию и социализации ребенка. Все взрослые члены семьи должны достичь единства в понимании поведения и нужд ребенка, а также предъявляемых к нему требований. Для этого им предлагаются готовые рецепты поведения.
3.2 ТРУДНОСТИ СЕМЬИ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙ РЕБЕНКА С АУТИЗМОМ
Прежде всего, следует сказать, что специалист, работающий с аутичным ребенком, должен знать и об особой ранимости его близких. Напряженностью своих переживаний семьи аутичных детей выделяются даже на фоне семей, имеющих детей с другими тяжелыми нарушениями развития. И для этого есть вполне объективные причины. Одна из них заключается в том, что осознание всей тяжести положения ребенка зачастую наступает внезапно. Даже если тревоги существуют, специалисты обычно долгое время их не учитывают, уверяя, что ничего необычного не происходит. Трудности установления контакта, развития взаимодействия уравновешиваются в глазах родителей успокаивающими впечатлениями, которые вызывают серьезный, умный взгляд ребенка, его особые способности. Поэтому в момент постановки диагноза семья порой переживает тяжелейший стресс: в три, в четыре, иногда даже в пять лет родителям сообщают, что их ребенок, который до сих пор считался здоровым и одаренным, на самом деле необучаем; часто им сразу предлагают оформить инвалидность или поместить его в специальный интернат.
Состояние стресса для семьи, которая продолжает «сражаться» за своего ребенка, с этого момента нередко становится хроническим. В нашей стране это во многом связано с отсутствием какой-либо системы помощи аутичным детям, с тем, что в существующих детских учреждениях «не приживаются» дети с необычным, сложным поведением. Непросто вообще найти специалиста, который взялся бы работать с таким ребенком. На местах, как правило, помочь такому ребенку не берутся — приходится не только далеко ездить, но и месяцами ждать, когда подойдет очередь консультации.
Более того, семья аутичного ребенка часто лишена и моральной поддержки знакомых, а иногда даже близких людей. Окружающие в большинстве случаев ничего не знают о проблеме детского аутизма, и родителям бывает трудно объяснить им причины разлаженного поведения ребенка, его капризов, отвести от себя упреки в его избалованности. Нередко семья сталкивается с нездоровым интересом соседей, с недоброжелательностью, агрессивной реакцией людей в транспорте, в магазине, на улице и даже в детском учреждении.
Но и в западных странах, где лучше налажена помощь таким детям и нет проблемы в нехватке информации об аутизме, семьи, воспитывающие аутичного ребенка, тоже оказываются более страдающими, чем семьи, имеющие ребенка с умственной отсталостью. В специальных исследованиях, проводившихся американскими психологами, обнаружено, что стресс в наибольшей степени проявляется именно у матерей аутичных детей. Они не только испытывают чрезмерные ограничения личной свободы и времени из-за сверхзависимости своих детей, но и имеют очень низкую самооценку, считая, что недостаточно хорошо выполняют свою материнскую роль. Такое самоощущение мамы аутичного ребенка вполне понятно. Ребенок с раннего возраста не поощряет ее, не подкрепляет ее материнского поведения: не улыбается ей, не смотрит в глаза, не любит бывать на руках; иногда он даже не выделяет ее из других людей, не отдает видимого предпочтения в контакте. Таким образом, ребенок не несет ей достаточного эмоционального отклика, непосредственной радости общения, обычной для всякой другой матери и с лихвой покрывающей все ее тяготы, всю усталость, связанную с ежедневными заботами и тревогами. Понятны поэтом проявления у нее депрессивности, раздражительности, эмоционального истощения.
Отцы, как правило, избегают ежедневного стресса, связанного с воспитанием аутичного ребенка, проводя больше времени на работе. Тем не менее, они тоже переживают чувства вины, разочарования, хотя и не говорят об этом так явно, как матери. Кроме того, отцы обеспокоены тяжестью стресса, который испытывают их жены, на них ложатся особые материальные тяготы по обеспечению ухода за «трудным» ребенком, которые ощущаются еще острее из-за того, что обещают быть долговременными, фактически пожизненными.
В особой ситуации растут братья и сестры таких детей: они тоже испытывают бытовые трудности, и родители часто вынуждены жертвовать их интересами. В какой-то момент они могут почувствовать обделенность вниманием, посчитать, что родители их любят меньше. Иногда они, разделяя заботы семьи, рано взрослеют, а иногда «переходят в оппозицию», формируя особые защитные личностные установки, и тогда их отчужденность от забот семьи становится дополнительной болью родителей, о которой они редко говорят, но которую остро ощущают.
Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия, вернее, обозначающего его события (получения паспорта, перевода к взрослому врачу и т. п.), порой вызывает у семьи такой же стресс, как и постановка диагноза.
Попытки оказания профессиональной психологической поддержки подобным семьям стали делаться у нас только недавно, и пока они носят эпизодический характер. Я убеждена, что такая поддержка должна развиваться, прежде всего, как помощь семье в ее основных заботах: воспитании и введении в жизнь ребенка с аутизмом. Главное тут — дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.
Кроме того, таким семьям вообще полезно общаться между собой. Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освоения конкретных приемов решения многочисленных бытовых проблем.
3.3
МАТЕРИНСКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕ ЗДОРОВОГО СИБСА
Обследовано 50 матерей (в возрасте от 24 до 49 лет) детей с ранним детским аутизмом (РДА) в
По данным ЦТО, матери, имеющие одного ребенка, чаще эмоционально принимают его качества (78,1%). В группе матерей, имеющих двух детей, больного ребенка эмоционально принимают 50% матерей, а здорового — 68,75%. Внутри группы матерей, имеющих двух детей, было выделено две подгруппы: 1) больной ребенок — старший (первый по рождению) и 2) больной ребенок — младший. Оказалось, что матери второй подгруппы чаще эмоционально отвергают себя, своего больного ребенка и здорового ребенка.
Эмоциональное отвержение ребенка с РДА по методике ЦТО обнаружено всего у 3,3% матерей. По результатам Теста-опросника родительского отношения, у матерей, имеющих двоих детей, чаще встречается отвержение как ведущая позиция в отношениях с больным ребенком (66,5% против 50% в группе матерей с одним ребенком). Наличие в семье здорового сибса усугубляет эту ситуацию тем, что для второго ребенка поведение матери не является столь травмирующим, и поэтому матери отказываются менять свою жизненную изначальную установку по отношению к больному ребенку и усиливают его отвержение.
Наибольшие отличия обнаружены внутри группы матерей, имеющих двоих детей: там, где больной ребенок — младший (то есть второй по рождению после здорового ребенка), у всех матерей (100%) ведущей позицией в отношениях с ним является отвержение. В подгруппе, где больной ребенок — старший (то есть первый по рождению) в семье, только у 50% матерей ведущей позицией является отвержение, а в 50% наблюдается «кооперация».
Это, видимо, связано с тем, что после стресса общения с аутичным ребенком и связанного с этим падения самооценки матери рождается второй здоровый ребенок, семейная ситуация значительно меняется в сторону стабилизации за счет повышения уверенности в себе у матерей (с нее снимается груз собственного чувства неполноценности), что, в свою очередь, сказывается и на отношении к больному ребенку. Когда же ребенок с РДА — младший, ситуация меняется с точностью до наоборот — его болезнь является сильным ударом для женщины, считающей себя успешной матерью.
Расхождение результатов по этим двум тестам, видимо, объясняется самой методической направленностью их. Так, тест-опросник родительского отношения апеллирует в большей степени к когнитивной составляющей родительского отношения и оценке его поведения с точки зрения встроенности в социальные отношения (например: «Мой ребенок ничего не добьется в жизни», «Для своего возраста мой ребенок немножко незрелый», «Моего ребенка трудно научить хорошим манерам при всем старании» и т. д.). ЦТО направлен на изучение эмоциональных компонентов, чаще — бессознательных, отношений испытуемых к самим себе и ближайшему окружению.
Родительское отношение матерей детей с РДА имеет противоречивую структуру: на когнитивном уровне оценка ребенка является отвергающей или инфан-тилизирующей, отражает трудности матери в понимании своего ребенка, построении модели его воспитания и возможности встроиться в социальную среду. Однако эмоциональное отношение большинства матерей остается адекватно принимающим, позитивным.
Материнское отношение к больному ребенку зависит от порядка его рождения; в семьях, где ребенок с РДА — единственный, чаще наблюдается его эмоциональное принятие. Наименее благоприятная психологическая ситуация складывается в отношении второго по порядку рождения ребенка с РДА: у матерей чаще складывается комплекс ролевой неполноценности и невозможность гибкой адаптации к особенностям больного ребенка. Трудная задача изменения собственных ожиданий и установок по отношению к ребенку, с одной стороны, и невозможность изменить биологический и эмоциональный статус ребенка — с другой, приводят к отвержению ребенка матерью и ее собственной невротизации.
Психологическая коррекция должна целенаправленно снимать состояние растерянности у матерей, мобилизовать возможности взаимодействия с ребенком, выстраивать понятную модель социальных ожиданий и адекватных воспитательных мер.
4 ШИЗОФРЕНИЯ
4.1 РЕБЕНОК С ШИЗОФРЕНИЕЙ
Пребывание в семье психически больного ребенка и то, как сама атмосфера в семье может провоцировать или вызывать психические расстройства. Многие участники конференции активно ставили вопрос о так называемых шизофрено-генных семьях, в которых вырастают дети и подростки с шизофренией. В таких семьях преобладают родители с нарушенными контактами, эмоциональной холодностью, взаимным равнодушием. Особенно большое значение имеют эмоциональные расстройства матери: некоторые авторы выделяют даже «псевдоматрио-фокальную семью», в которой мать вроде бы и есть, но фактически она отсутствует. Еще хуже обстоит дело, когда в семье нет отца, а ребенка воспитывает шизофреногенная мать. Нередко этот ребенок является единственным в семье.
Лондонские врачи Кюиперс, Берковитц и Лефф показали, что чем более естественно, предупредительно, терпимо и милосердно относились родственники к своим больным шизофренией родным, тем меньше было у последних рецидивов. Необходимо одновременно лечить как самого больного, так и его родителей (а зачастую и детей, и иных родственников). Если методы лечения больного могут быть самыми разнообразными, то лечение родственников должно ограничиваться главным образом семейной психотерапией.
4.2 СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ
Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, стремились выявить ее влияние на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в возникновении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Было установлено, что условия такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напротив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Этому способствуют противоречивые коммуникативные отношения родителей с ребенком. Речь идет чаще всего о противоречивых требованиях родителей к ребенку, которые в связи с этим невыполнимы, но эта противоречивость оформлена так, что не осознается ребенком. Например, родитель больного шизофренией нередко упрекает ребенка в холодности и одновременно в неумении сдерживать свои чувства. Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности, что затрудняет развитие мышления.
Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствуют и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семейные взаимоотношения должны быть понятны ребенку, однако семьи больных шизофренией отличаются тем, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики.
Характерными для таких семей являются «псевдоотношения», а именно «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Структура взаимоотношений в семье ребенка с шизофренией подобрана таким образом, что хотя стороны и заинтересованы в успехе, но ни одна из них не может выиграть.
Характерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности».
Изучение родителей детей с шизофренией показывает, что характерный для них стиль воспитания еще более «отрывает» ребенка от реальности, парализует его Активность. В таких случаях встречается значительно выраженная «потакающая» опека. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка возможность освоения приемов решения проблем, что необходимо для его развития.
4.3 МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40% пациентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидив психоза. Частота рецидивов повышается на втором году до 65%, если фармакотерапия не комбинируется с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мерами.
Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмоциональную экспрессивность, путем оценки трех основных признаков, которые перечислены ниже.
Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжелательные интонации.
Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.
Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального участия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют такие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).
«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Как показывает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболевания.
На практике это означает, что при лечении детей и подростков с шизофреническим заболеванием в терапевтический процесс должна включаться семья. В настоящее время отказались от прежних амбициозных концепций семейной терапии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не подтвердилось, например, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, называемый «Doppelbindung» (двойная связь), с вытекающими из него взаимоотношениями. Результаты современных исследований, как и практический опыт, показывают, что нет «психотических» и «шизофреногенных» семей. Нельзя также изначально предполагать, что в семье с одним ребенком или подростком, больным психозом, есть что-то дисфункциональное.
Совместная работа с семьей направлена на изменение семейного климата, снятие напряженности и смягчение эмоционально отягчающих взаимодействий путем включения родных в профилактику рецидивов.
Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациента характера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуациях, развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации внутри и вне семьи. Структурированная терапевтическая программа работы с семьей может способствовать тому, что пациент будет встречать меньше излишних и враждебных эмоций вовне.
1. Основным является семейное консультирование. Главная цель данной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необходимости терапии. Семейное консультирование включает в себя предоставление сведений о заболевании, о патогенезе, возможностях терапии, до медикаментозного лечения и его возможных побочных эффектах.
2. На этой основе может затем строиться поддерживающая или снимающая напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль и трализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная динамика, конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, то есть речь идет как бы о разобщении симптоматики и семейных интеракций.
3. В некоторых семьях после того, как психотическая симптоматика звучала, и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимися симптомами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении семейной терапии, ориентированной на развитие отношений, речь идет в дальнейшем о личностной и эмоциональной самостоятельности пациента, уменьшении его внутренней зависимости от родителей, отдельно от семьи; родителям важно отойти от восприятия своего больного ребенка как пациента, предоставлять ему больше самостоятельности.
4.4 ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ (ПОДРОСТКА, БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)
Семейная психотерапия необходима при всех формах шизофрении. Она должна начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи в отдельности.
Первой задачей является семейный диагноз, который включает в себя определение типа семьи, оценку внутрисемейных отношений, выяснение роли каждого члена семьи в жизни подростка, его отношения к подростку и подростка к нему. Для подростков, больных вялотекущей шизофренией, особенно характерной является ригидная псевдосолидарная семья. В ней безоговорочно доминирует один из ее членов, чаще всего мать, при пассивной зависимости от нее всех других. Семейная жизнь жестко регламентирована. Отсутствует двусторонняя эмоциональная теплота. У некоторых членов этой семьи, чаще у отца, существует свой маленький автономный мирок, оберегаемый от вторжения других, особенно властного семейного лидера. Отношение больного шизофренией подростка к матери складывается по-разному. Чаще возникают и постепенно нарастают негативное отношение, враждебность, стремление высвободиться из-под ее опеки. В крайних случаях это может проявиться агрессией, даже жестокой, в отношении к матери. В других случаях обнаруживается патологическая зависимость от нее. При этом подростку вовсе не свойственно теплое эмоциональное чувство, скорее это патологическая привычка всегда быть с матерью. В ее отсутствие возникает чувство душевного дискомфорта, появляется немотивированная тревога. Поэтому разлука с матерью, например при госпитализации, переносится крайне тяжело.
В более редких случаях приходится встречаться с матерью другого типа — она отличается холодностью; между ней и другими членами семьи существует незримая дистанция. При заболевании подростка шизофренией она старается уклониться от контактов с врачами, целиком перекладывая всю заботу, тревоги и беспокойства на плечи отца. Отцы же в этих случаях обнаруживают чрезвычайную привязанность к подростку, в какой-то степени в эмоциональном отношении заменяют ему мать, в то же время ищут контакта с врачом, жаждут душевной поддержки.
Вторая задача семейной психотерапии — разъяснение родителям болезненного состояния подростка, особенностей проявления его заболевания. При психопа-топодобных, неврозоподобных, апатоабулических, стертых аффективных расстройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родители бывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству, чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родителей в необходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемом лекарств. Иногда, не желая смириться с серьезным психическим заболеванием подростка, родители сами то и дело толкают его на прекращение приема лекарств, надеясь убедиться, что никакой болезни нет, а если и была, то давно прошла. Надо внести также ясность, какие требования для подростка выполнимы и должны предъявляться, несмотря на болезнь, а какие непосильны для него в связи с болезненным состоянием и предъявление которых не приведет ни к чему, кроме конфликтов и усугубления нарушений.
При аффективных расстройствах возникает еще одна дополнительная задача — члены семьи должны быть ознакомлены с первыми признаками обеих фаз, особенно депрессивной, чтобы не пропустить их начала. От близких требуется известная гибкость в отношении к больному подростку. В период интермиссии они должны относиться к нему как к здоровому, следя лишь за поддерживающим лечением, если оно назначено, и за тем, чтобы подросток не подвергался действию провоцирующих факторов (алкоголь, перегревание на солнце, занятия спортом, если они опасны черепно-мозговыми травмами, даже легкими, и т. п.), но не ограничивая активности и не снижая требований. При первых признаках депрессии или гипоманиакального состояния родители не должны заниматься самолечением подростка, используя сохранившиеся прежние лекарства, — обязательно необходимо обратиться к психиатру.
Третьей задачей является коррекция родительских планов и ожиданий в отношении будущего подростка. Особенно это касается вожделений в отношении получения им высшего образования, что возможно только в случаях полных и стойких ремиссий. Когда прогноз менее благоприятен, родителей следует ориентировать на обучение подростка профессии, доступной для него, а при злокачественном течении с быстрой инвалидизацией — на приобщение к домашнему труду. Нужно объяснить, что для подростка вредны как непосильные интеллектуальные нагрузки, так и безделье. Последнее особенно усиливает апатоабулические и психопа-топодобные расстройства.
Четвертая задача семейной психотерапии — разрешение внутрисемейных конфликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройка взаимоотношений между ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно в ригидных псевдосолидарных семьях или там, где родители на грани развода. Иногда всю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждым родителем, отдельно с больным подростком, так как совместное обсуждение отношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь после удачной подготовки всех членов семьи удается собрать их вместе.
Библиографический список
1. Буянов М. И. Ребенок из неблагополучной семьи: записки детского психиатра. М.: Просвещение, 2008. С. 53-54.
2. Демьянов Ю. Г. Человек с отклонениями в психической деятельности и его микросоциальный мир // Мнухинские чтения: Материалы конференции. СПб.: ИПК «Синтез-Полиграф», 2009. С. 36-40.
3. Захаров А. И. Психотерапия неврозов у детей и подростков. Л.: Медицина, 2010. С. 44-61.
4. Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 2008. С. 35, 60-61.
5. Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В. Психоанализ и психиатрия: Монография. Новосибирск: Изд-во НГПУ, 2010. С. 603-616.