Вступ
З виникненням і розвитком наукових уявлень про психіку людини постає питання»: а яку власне роль відіграє ця психіка у житті людини?». Зараз можна сказати, що вона впливає не лише на поведінку, а й має вагомий вплив на весь організм в цілому . Розуміння цього факту поставило під загрозу багатовіковий досвід медицини з її матеріалістичним підходом до сутності людських хвороб, але це велике надбання на шляху до розуміння причини розладів організму. В час свого становлення на початку ХХ століття психосоматична медицина виступила проти однобічних органістичних установок медицини. На сьогоднішній день ця проблема є особливо цікавою і викликає інтерес, адже усвідомити всласне причину захворювання – це наполовину вилікуватись.
Одним з перших термін «психосоматичний» в 1818 році використовував лікарка-психіатр Іоганн-Хрістіан Гейнрот (Хейнрот, Heinroth). А в 1822 році Якобі (Jacobi) доповнив цю область поняттям «соматопсихічний». У наш час цей підхід набув широкого поширення в 20-50-х роках XX століття. В області психосоматичної медицини працювали Ф. Александер, С. Джеліфф, Ф. Данар, Е. Вейсс, О. Інгліш , И. Задгер , Пауль Федерн. Проте проблема виникнення захворювань шкіри із психосоматичної точки зору не є достатньо розвиненою, хоча цими проблемами частково займалися такі вчені: В.Грейс і Д. Грахам дослідивши 31 пацієнта з кропивненицею, а також Л. Кірн.
Отже, метою цієї роботи є дослідити взаємоз’вязок патогенних психічних переживань та їх вплив на появу та розвиток шкіряних захворювань.
Об’єктом даної роботи є внутрішні переживання людини, способи мислення, що призводять до подібних розладів, дослідження феномену порушення функціонування шкіри при наявності проблематичних сімейних стосунків за моделлю «діти-батьки».
Таким чином можна висунути експериментальну гіпотезу: довготривалі негативні стани особистості, пов`язані з її сімейними стосунками, впливають на виникнення шкіряних хвороб.
Предметом є зв’язок внутрішніх конфліктів з соматичними шкірними хворобами у групи людей , що проходять курс лікування на базі сучасних фармакологічних засобів.
Задачі:
1) Виявити місце психологічного компоненту у розвитку хвороби;
2) Детальний аналіз об`єктивних факторів щодо виникнення захворювання;
3) Якісний аналіз даної проблематики.
Теоретичні основи
: концепції щодо даного питання таких вчених як З.Фрейд ,Ф.Александер, погляди на це сучасних медиків та людей ,що змушені розробляти власні підходи до лікування хворого. А токож погляди Л.Кірна ,що вперше звернув увагу на прояв кропивниці у певної групи людей, та думки з цього приводу його послідовника Т. Сіндхема.
Методичний інструментарій :
з метою перевірки вихідних положень даної роботи буде проведено анкетування серед батьків підлітків, які страждають шкіряними хворобами з раннього дитинства. З метою якісного аналізу проблематики виявлення та перебігу атопічного дерматиту у дітей віком 15-18 років їх батькам було запропоновано пройти тест батьківського ставлення (А. Я. Варга, В. В. Столін) [16]
З психологічної точки зору батьківське ставлення - це педагогічна соціальна установка по відношенню до дітей, що включає в себе раціональний, емоційний і поведінковий компоненти. Всі вони в тій чи іншій мірі оцінюються за допомогою опитувальника, що складає основу даної методики.
На основі отриманих даних можна адекватно проаналізувати присутність чи відсутність психологічного компоненту в соматичних захворюваннях та відзначити його значущість.
Розділ І
Теоретико-психологічний аналіз психосоматичної складової
шкіряних хвороб
У даному розділі подані основні причини виникнення патогенних психологічних переживань, можливі теорії виникнення психосоматичних хвороб та практичні методи лікування таких хворих, розкриті основні підсвідомі механізми формування негативних емоцій.
1.1 Теорії щодо виникнення психосоматичних захворювань
Перша говорить, що психосоматичні захворювання є наслідком стресу, обумовленого психотравмуючими чинниками, що тривало діють і є непереборними. Інша теорія пов'язує виникнення хвороби з внутрішнім конфліктом між однаковими по інтенсивності, але різноспрямованими мотивами індивіда. Конфлікти різного вмісту викликають певні види захворювань. Нереалізована потреба викликає агресивність, проявити яку людина не може, бо існують соціальні установки . Згідно третьої теорії, нерозв'язаний конфлікт мотивів (як і стрес) породжує зрештою реакцію капітуляції, відмову від пошукової поведінки, що створює найбільш загальну передумову до розвитку психосоматичних захворювань. [1]
Для того, щоб зрозуміти першопричину конфлікту людини зі своїм внутрішнім або навколишнім світом, треба звернути увагу на спрямованість особистості.
Отже , спрямованість особистості - це властивості особистості, потяги, що характеризують її бажання, інтереси, схильності, які визначають вибірковість активності людини, а також переконання, ідеали і світогляд. Потяги, бажання, інтереси і схильності утворюють мотиваційну сферу. Знання мотивів поведінки дозволяє правильно оцінювати людину як особистість. Потяги - мотиви, пов'язані з недостатнім усвідомленням своїх потреб. Бажання - мотиви, що виникають при усвідомленні особистістю своїх потреб і одночасно можливостей для задоволення бажань . [2]
Згадуючи вищезазначене можна сказати, що потяги та бажання є неві’ємною складовою будь-якої здорової особистості. При усвідомленні потреби потяг переходить у бажання. Саме цей етап є дуже важливим. Дуже часто індивід стикається з тим, що він не може задовольнити власні потреби. І тут треба звернути увагу на концепцію З.Фрейда згідно якої витиснення - несвідоме усунення індивідом мотивів своїх дій зі сфери свідомого.[3] Так, Анна Фройд в праці «Психологія Я та захисні механізми»
пише про те, що теоретично витиснення може бути підведене під загальне поняття захисту і дорівняно до інших конкретних способів. Однак, з точки зору ефективності, порівняно з усіма іншими, воно займає унікальну позицію, тому що здатне здолати потужні інстинктивні імпульси, перед якими інші захисні механізми виявляються неефективними. [4]
Виходячи з цього, коли людина керується своїми не справжніми бажаннями і мотивами, навіть за умови їх задоволення, справжні (витіснені ) бажання та потяги все одно залишаються незадоволеними. Поступово формується конфліктна ситуація для розв’язання якою людина повинна усвідомити, що саме, і з якою метою було витіснено у підсвідоме.
Тут треба згадати про явище, описане Орловим Ю.М [5], за яким мислення може бути двох типів: саногенне та патогенне. Якщо описати психічну структуру певних емоцій за допомогою поведінки розуму, то емоція не переходить у патологічне мислення, нав’язливу ідею і таким чином виконує свою природну функцію. Суть патогенного мислення полягає у присвоєнні певному об’єктові бажаних для індивіда рис , якими цей об’єкт не володіє. При такому неспівпаданні виникають негативні емоції, такі як невдоволення, агресія (як захисний механізм), гнів тощо. Але вони у даному випадку є абсолютно нормальною реакцією, адже поведінка людини спрямована на задоволення певних потреб і бажань .Патологія виникає лише у випадку підтримання емоцій свідомістю . Агресія переходить з часом у стан а потім і у властивість характеру, ,що викликає різні патології, адже організм має додаткове джерело для витрат життєво необхідної енергії. Таким чином можуть виникати вже соматичні розлади певних органів і в залежності від гіперфункції емоції вони будуть різними.
Тут важливо усвідомити необхідність раціонального підходу до усвідомлення цих процесів. І поступово працювати у напрямку розвитку здорового саногенного мислення, адже ще Гегель говорив про те, що свідомість здатна вилікувати душу людини.
Отже саногене мислення робить особистість здоровою та гармонійною,а патогенне спричиняє психічні розлади та соматичні хвороби. Коли в певній ситуації людина переживає страх та емоційне напруження, що його супроводжує, в її організм виділяються певні гормони. Якщо вони не використовуються за призначенням, то перетворюються у отруту для організму. Наслідки цього вже не є позитивними для організму, на відміну від необхідної у певній ситуації емоції,що виникає з метою самозбереження індивіда.
Звичайно, у реаліях сучасного світу існують певні канони, надбання культури, направленої на вдосконалення особистості .Але тут доцільно буде сказати про зворотню сторону питання, коли стереотипи мислення, на яких власне і тримається ієрархія суспільства, шкодять адекватності людини у певних ситуаціях і спричиняють неправильне позиціювання свого Я у навколишній світ. Вилікувати таку людину можна лише за умови усунення цього неспівпадання, та розвитку доцільного застосування певних знань про закони спілкування, адже навіть направлені на позитивний результат намагання людини задовольнити свої потреби та бажання можуть приводити до діаметрально протилежних результатів у підсвідомості учасників цього спілкування.
Далі не можна не згадати про першопричину такої «патогенної» поведінки. З.Фрейд довів, що всі причини подальших психологічних проблеми людини формуються у ранньому віці і однією з їх причин є стосунки з батьками. На основі його психоаналітичної теорії можна висунути певну гіпотезу. У зрілому віці у особи, у якої в ранньому дитинстві(переважно до 5 років)не було можливості реалізувати свою програму розвитку за чотирма стадіями, описаними З.Фрейдом, спостерігатиметься явище переносу. Фрейд ввів його для розуміння відчуттів клієнта в процесі психоаналітичної терапії. Хоча ,це явище не стосується лише вищезгаданого.
Отже перенос – це психологічний феномен, що полягає в несвідомому перенесенні відчуттів, пов'язаних з пережитим досвідом (особливо дитячим), по відношенню до однієї людини на іншу. Доцільно буде роздивитися це явище на прикладі. Дитина, що не отримала відчуття безпеки та комфорту від матері, може часто намагатися підсвідомо отримати її у зрілому віці, наприклад від людини, з якою створює сім’ю чи вступає в партнерські стосунки.У данному випадку у конфліктиних ситуаціях це призводитиме до регресії поведінки, а конфлікт залишиться неусвідомленим, адже як було зазначено вище, справжня потреба буде лежати у підсвідомості. Невирішений конфлікт буде повторюватись і призведе до гіперфункції емоцій ,що виникають під час цього конфлікту .Емоція у цьому випадку вже не є короткочасним явищем і врешті стає довготривалим станом особистості. Метод психоаналізу дозволяє відслідковувати подібні проблеми та невдоволення у дитинстві з метою усунення негативних емоцій, що можуть виникати.
Зробим невеличкий підсумок. Образ батька і матері є важливим для всебічного розвитку та подальшої реалізації людини. Стосунки з батьками як на ранніх етапах розвитку так і на більш пізніх впливають на формування світогляду та стереотипів мислення, що в свою чергу, є першопричиною чи основою певних типів поведінки у різних ситуаціях. Найголовнішим є те ,що психоаналіз дає можливість інтерпретувати символи підсвідомого і довести до свідомого рівня сутність проблеми.
Роблячи більш загальний висновок до першого пункту теоретичного аналізу можна підкреслити ,що жоден тип реагування людини на оточуючий світ не є об’єктивно єдиним серед безлічі можливих. Розвиваючись синхронно з рівнем своїх бажань та потреб людина здатна визначати стереотипи свого мислення та цінності у відповідності з набутим досвідом та формувати певні погляди шляхом раціонального мислення. Суть саногенного мислення полягає у розуміння першооснов своїх емоцій та усвідомленні необхідності регулювати свою поведінку шляхом аналізу доцільності своїх емоцій та емоційних станів. Послідовно описуючи «дії розуму» під час конфліктної ситуації людина здатна її переоцінити та знайти інший шлях вирішення проблеми. Тут важливо підкреслити ,що в актуальний період дії емоції операції розуму не можна усвідомити за допомогою інтроспекції. Це знання є результатом досягнень психологічної науки.
І.2
Патогенні психологічні переживання ,що призводять до виникнення шкіряних хвороб та передумови їх розвитку та формування.
Цей розділ присвячено психічниим причинам виникнення дерматологічних порушень ,основним засадам їх формування та діагностування можливостям їх виникнення за умови конфліктних стресових ситуацій.
Фізіологічні функції шкіри різноманітні. Вона бере участь у віддачі тепла і рідини. Це орган дотику, сприймання тепла, холоду і болю. Крім того, шкіра виконує захисну функцію. Поряд з фізіологічними функціями можна виділити її психологічне значення: шкіра обличчя і тіла для оточуючих є органом вираження і уявлення. За станом шкіри можна представити внутрішній стан іншої людини.
Вже Толеас Сиденхем, який в 1681 р. описав ангіоневротичний набряк, оцінив його як істеричний прояв. Рожеві вугрі в 1726 р. D. Turner пояснював як результат горя, яке пережила жінка після смерті свого чоловіка. У 1891 р. французькі дерматологи Л. Брок (L. Brocq) і Л. Жаке (L. Jacquet) встановили зв'язок хронічної екземи з психічною переробкою і тому дали цій екземі назву “нейродерміт”. Нейродерміт і нині знаходиться в центрі уваги психосоматики захворювань шкіри. [6]
Отже , було виявлено досить тісні зв'язки психологічних проблем із появою проявів їх на шкірі людини. Проте сказати, що детермінантою дерматологічних хвороб є відповідні психологічні конфлікти особистості однозначно не можливо. В данному випадку не можна не сказати про індивідуальні типологічні особливості кожної особистості. Доводиться дане положення дуже просто, адже не у всїх людей, що пребувають у стані конфлікту чи у стані емоційного напруження це проявляється у дерматологічних проблемах. Це залежатиме від сукупності певних факторів. Тут треба відповісти собі на декілька питань:
1) чому сааме у цієї людини конфлікт затронув шкіру;
2) чому ці реакції неадекватно сильні – алергічні.[7]
І знову ми повинні звернутися до аналізу сімейних стосунків, аби зрозуміти витоки проблеми. Чому власне цьому приділяється така увага.Саме дитинству пацієнта. Важливим фактором для розуміння цього питання є те, що початок свого життя та знайомства зі світом дитина здійснює через батьків. Відповідно шкіра виконує важливу функцію у сприйнятті контактів з матір’ю і при недостатній їх кількості людина все подальше життя може неусвідомленими методами шукати реалізації свого потенціалу в отриманні тілесних контактів. У відповідь на природне прагнення до тілесного контакту дитина отримує відмову, з’являється агресія, яка проявляється на шкірі через неможливість користуватися енергією, спрямованою на тілесний контакт. Виникає захисна реакція – захворювання шкіри - щоб не доторкалися, особливо до ділянок, певним чином пов’язаних з проблемою. Це власне і є короткою відповіддю на перше питання.
Аналізуючи сутність другого питання можна сказати ,що іде накопичення негативної енергії. Часткове її скидання здійснюється лише за допомогою демонстративних реакцій на шкірі.[7]
Звернемо увагу на психічні чинники виникнення даних проблем у людей, що вийшли з дитячого віку,з метою прослідкувати процесуальну динаміку впливу негативних емоційних станів на фізіологічне здоров’я людини.
Для подальшого розгляду проблеми треба зауважити наступне: кожна людина від народження хорошої думки про себе. Це може змінюватися лише під тиском певних ситуацій і бути підкріплене переоцінкою людини ставлення оточуючого світу до неї.
Розглянемо основні типи конфліктів, що допоможуть нам зрозуміти сутність питання.
1) конфліктна ситуація між батьками
,за якою спостерігає дитина. У більшості випадків вона відчуває свою провину за те ,що батьки не можуть порозумітися. У неї погіршується самооцінка, а у деякий випадках на тлі сімейних проблем дитина може не отримувати достатньо уваги, що призводитиме до вищезазначених механізмів виникнення дерматологічних хвороб. Дана модель порушених сімейних стосунків актуальна, коли дитина знаходиться у тому віці, коли вже здатна сама бачити динаміку таких конфліктів. Поява хвороби може виникати і в тому випадку, коли дитина ще тісно пов’язана з матір’ю, наприклад від моменту зачаття до народження. В цьому випадку переживання матері передаються дитині ще в утробі. Адже будь- яка конфліктна ситуація крім нервового напруження супроводжується фізіологічними змінами (може прискорюватися чи уповільнюватися обмін речовин, виділяються певні біологічно активні речовини). Звичайно, це не є найліпшими умовами для розвитку плода. Контактуючи в утробі з матір’ю плід на клітинному рівні отримує інформацію про те ,що його матір ,від якої він прямим чином залежить ,не відчуває себе у нормі, щось в її організмі змінилося і він відповідно мусить на це реагувати. Таким чином, дитина хворою вже народжується. Лише коли вона починає сама формувати відносини із зовнішнім світом її стан може покращитися .Найчастіше такі діти народжуються із діагнозом атопічний дерматит.
2) Постійне конфліктування з найближчими для певної особи людьми.
У даному випадку особливо хочеться наголосити на тих стосунках , які так чи інакше стосуються репродуктивної сфери людини.
Це лише два типии міжособистісних конфліктів, з якими може стикатися людина.[8] і обидва можна віднести до так званих побутових конфліктів. Але цікавим явищем для усвідомлення сутності деструктивних порушень особистості є внутрішньоособистісний конфлікт. Носій внутрішньоособистісного конфлікту — окрема особа. Вміст цього конфлікту виражається в гострих негативних пережваннях особистості, породжених її суперечливими прагненнями. Наприклад, в теорії психоаналізу З. Фрейда внутрішньоособистісний конфлікт виникає в результаті протиріччя між бажаннями «Воно» і «Понад-я» (інстинктивними спонуками і моральними відчуттями і вимогами).
Ці конфлікти за своєю природою і вмістом є багато в чому психологічними і викликаються протиріччям мотивів, інтересів, цінностей і самооцінок особистості і сопроводжуються емоційною напругою і негативними переживаннями ситуації, що склалася. У загальній формі внутрішньоособистісний конфлікт можна сформулювати як проблему між реальним станом суб'єкта і його бажаним станом, між дійсністю і можливістю, актуальним і потенційним. [8]
Отже, ми це є ще одним доказом формування конфлікту на основі нереалізованого бажання. Але будь-який конфлікт - це стресова ситуація для організму обох учасників(якщо їх два). І тут як зауважує Сельє [9] занадто сильна чи неадекватна реакція організму на стрес може викликати у людини органічні чи функціональні пошкодження. Ця теза стосується головним чином здатності фізіологічної реакції організму на стрес викликати хворобу. Ці хвороби носять назву хвороби адаптації,що доводить ,що вони в принципі є не стільки негативним, скільки регуляторним явищем для організму людини. У данному випадку шкірні хвороби виникають внаслідок неправильного позиціювання свого «Я» у навколишній світ, «хворій самооцінці».
Роблячи невеликий висновок стосовно проблематики психічних передумов появи дерматологічних проблем, можна сказати ,що демонстрація тіла для того, щоб отримати увагу, любов і схвалення, - іншими словами, ексгібіціонізм - використовується як знаряддя суперництва і викликає відчуття провини. Шкіра, використовувана як засіб ексгібіціонізму, стає об'єктом хвороби. [10]
І.3 Шкіряні хвороби старших школярів та підлітковий вік
Підлітковий період - це вік, коли хлопчики й дівчатка стають юнаками і дівчатами. Він настає у віці 14-17 років і вважається в психологічному плані одним з найважчих і нестійких підліткових періодів.
Підлітковий період хлопчиків і дівчаток характеризується різким гормональним сплеском. Провідне місце в гормональному пробудженні грає щитовидна залоза - звідси збудженість, образливість, дратівливість, зміни настрою. Поступово активність щитовидної залози зменшується і на перше місце виходить партія статевих залоз. Поступово встановлюється гармонійність вигляду підлітка, дисонанс у роботі окремих залоз припиняється, статеві залози входять в помірний ритм - це зрілість підлітка.
У невеликої кількості дівчаток (5-8%) спостерігається юнацьке збільшення щитовидної залози. Воно може протікати з пониженням чи підвищенням функції цього органу. При цьому можуть спостерігатися дискомфорт, підвищена стомлюваність, схильність до запорів, поколювання в області серця й інші неприємні для дитини явища. У цьому випадку бажано показати дитину лікарю-ендокринологу.
Батьки відчувають, що дитина вступає у складний період свого життя - період неконтрольованих емоцій, бунтарства і неусвідомлених бажань. У цей час великих змін сприйняття всього нового стає у підлітка більш досконалим і тонким, розвивається абстрактне мислення, підвищується концентрація уваги. Остаточно формується характер дитини, його індивідуальні якості. Підліткам притаманна буйна фантазія, самостійність, почуття справедливості, оптимізм, життєрадісність.
Криза юнацького віку характеризується трьома основними ознаками:
1. Відчуження від світу дорослих і утвердження себе як особистості.
Дитина прагне позначити межі свого «Я» у відносинах з іншими людьми. Чужу думку вона вже не бере на віру, як це було 1-2 роки тому, дитина висловлює свою думку, навіть нічим не підкріплену, і намагається відстояти її всіма доступними способами. Підліток створює для себе свій власний світ, у нього є свої таємниці і переживання, свій погляд на дійсність. Він намагається не допустити в цей світ дорослих, вважаючи, що вторгнення до нього, - посягання на його індивідуальність, на його «Я».
2. Протиставлення себе оточенню, особливо сімейному.
Підліток намагається відгородитися від батьків або просто дорослих за допомогою викликаючої зачіски або екстравагантного одягу, він вибирає приятелів, яких батьки не схвалюють. Він домагається визнання своєї неповторної індивідуальності, не відрікаючись від цінностей сім'ї та суспільства. Батьки, часто не розуміючи причин такої поведінки, кидаються з крайності в крайність: то виявляють надмірну суворість, то надто велику поблажливість. А найбільш правильне, що вони можуть зробити в ситуації, що склалася, це донести до своєї дитини в спокійній, доброзичливій обстановці ті відомості про статеве життя, які той чекає.
3. Прагнення до авторитетів, які є чужими батькам.
Підліток у віці 14-17 років вже не дитина, але він ще й не дорослий. Манери його змінюються швидше, ніж образ думок.
У результаті фізіологічних і емоційних змін увага підлітка звертається на самого себе. Він може засмутитися через найменший дефект у своїй зовнішності, перебільшуючи його значення. Рухи його стають незграбними, тому що він не може ще управляти своїм новим тілом так легко, як раніше; так само важко йому керувати і своїми новими почуттями. Підліток стає дуже уразливим, болісно реагує на будь-які зауваження, він соромиться своєї незграбності, своїх веснянок, занадто довгих рук і ніг, найменшої похибки в одязі. Він намагається уникати представників іншої статі, а при спілкуванні з ними, щоб не показати сором'язливості і боязкості проявляє агресію. Це особливо часто проявляється у тих дітей, які протягом багатьох років спілкувалися лише з представниками своєї статі.
Дуже велике значення в розвитку позитивних рис характеру у підлітка має навколишнє оточення. [17]
Статеве дозрівання змінює структуру шкіри. Пори збільшуються і виділяють більше жиру. Від скупчення жиру, пилу і бруду утворюються вугрі та підвищується ймовірність розвитку інших шкіряних захворювань, прогресування атопічного дерматиту .
Майже всі батьки вважають ,що шкіряні проблеми їх дітей у підлітковому віці - неминуче зло, вважаючи, що їх вилікує тільки час. Це неправильний підхід. Сучасні ліки в більшості випадків можуть дати поліпшення. Дитину, безумовно, необхідно показати лікарю або спеціалісту зі шкіряних захворювань, який вживатиме всіх заходів для поліпшення зовнішнього вигляду підлітка (що, в свою чергу, поліпшить його настрій) і для запобігання шрамів, які іноді залишаються.
Існують також і загальні заходи, які вважаються дуже корисними. Енергійні фізичні вправи, свіже повітря і прямі сонячні промені покращують колір обличчя багатьох людей.
Важливим в даний період є психологічна підтримка, адже окрім проблем із шкірою, викликаних гормональними змінами, виникають і психологічні зміни і справитись самотужки дитині може бути надзвичайно складно.
Як зазначалось вище, шкіряні проблеми у підлітків є досить розповсюдженою проблемою, але слід не ігнорувати ті зміни , які привносять проблеми зі шкірою у життя підлітка і окрім медикаментозного коректування даних проблем включити також і психокорекційні методи лікування, включаючи і роботу з батьками ,особливо у випадках підліткового загострення нейродерміту.
І.4 Резюме
В теоретичному аналізі даної роботи були розкриті основні причини виникнення соматичних хвороб на основі патогенних психічних переживань, розкриті фундаментальні принципи психосоматичного підходу при дослідженні, діагностиці і терапії.
Розглянуті основні причини виникнення шкіряних хвороб у підлітків та можливості їх корегування.
Розділ 2
Нейродерміт як психогенне захворювання
Нейродерміт - захворювання, розвиток якого зумовлене складним сполученням алергологічних і психологічних факторів.
Вважається, що психологічними причинами можуть бути викликані нейродерміт, кропив'янка, простий лишай, атопічний дерматит, псоріаз, гніздова алопеція і свербіж, проте вагомих доказів їхнього психологічного походження немає. Проте наявність шкірного захворювання, помітного для оточуючих, значною мірою може позначатися на соціальному житті хворих, викликаючи почуття незручності і позбавляючи впевненості в собі. Більш того, багато з розглянутих в даному ряду розладів виникають і загострюються після психогенної травми, а в їх лікуванні, не дивлячись на наявність алергічних і обмінних розладів, значна роль належить електросну та гіпнозу.[13] Різко виражені прояви нейродерміту супроводжуються невротичними розладами - сильним свербінням, безсонням, емоційною лабільністю.
Відомо тільки, що при екземі і нейродерміті садо-мазохістський і ексгибіціоністські тенденції мають певну кореляцію з шкірними симптомами. Демонстрація тіла для того, щоб отримати увагу, любов і схвалення, - іншими словами, ексгібіціонізм - використовується як знаряддя суперництва і викликає почуття провини. Відповідно до закону Таліона, покарання має бути сумірно злочину; шкіра, використовувана як засіб ексгібіціонізму, стає об'єктом хвороби. Ф. Дойч і Р. Наделл (F. Deutsch та R. Nadell - 62) також описували нарцисичної і ексгибіціоністські особистісні риси. [10]
Нейродерміт - захворювання, розвиток якого зумовлений складним сполученням алергологічних і психологічних факторів. Не торкаючись питання алергії, психологічні витоки цього страждання можна в самому загальному вигляді звести до трьох випадків: у першому має місце загострена дитяча потреба в матері; у другому - перекручена статева роль; в третьому - використання хвороби як психологічного захисту.
Що стосується загострення дитячої потреби в матері, то воно може мати різну природу. Розглянемо декілька поширених варіантів.
Варіант № 1: або Заклик до материнської сердечності.
- Подібна історія зазвичай виявляє співчуваючу мати, яка намагалась в дитинстві всіляко приголубити дитину, в якої були прояви ексудативного діатезу. На жаль, дуже часто саме така дбайлива мати є реальною причиною перетворення дитячого діатезу в нейродерміт. Справа ж у наступному: не тільки дитина відчуває потребу в матері, але й мати відчуває не меншу потребу в ній. Дитина і мати взаємно прагнуть один до одного. Потім, коли у зв'язку з розвитком дитини вона поступово починає віддалятися від матері, вона інстинктивно виявляє можливість утримувати його поруч, тим самим загострючи хворобу, та збільшуючи ймовірність її виникнення. Прагнення ж до уваги й турботи у людини є невід‘ємним.
Тому не дивно, що несвідомо «дитина» починає підтримувати поведінку матері, щоб і далі залишатися поруч з нею. Так закріплюється хворобливий стан. У розглянутому варіанті нейродерміт висловлює сильний інтерес збереження близьких відносин між матір'ю і дитиною.
Важливо відмітити, що прояви нейродерміту на такій психологічній основі найчастіше розташовані на видних місцях: обличчя, шия, руки (відкриті частини)
Варіант № 2: Коли мати «одна на всіх».
У цьому випадку формування нейродерміту і застрягання людини в ролі «дитини» пов'язані з відносним дефіцитом материнської любові, коли мати не може всю свою увагу приділяти одній дитині. Конкурентами ж є брати і сестри. Маючи прояви ексудативного діатезу, дитина мимоволі використовує своє страждання для залучення материнської уваги. Історія в цілому дуже схожа на вищевикладену, але прояви нейродерміту, як правило, набагато більш помітні: щоб привернути увагу матері в умовах «конкуренції» вони повинні кидатися в очі. При цьому зазвичай мають місце також підвищена дратівливість або навіть агресивні почуття не тільки щодо тих членів сім'ї, яким мати приділяла увагу, але і щодо самої матері.
Нейродерміт як вираження душевного конфлікту на сексуальній основі
.
Розглянемо таку можливість стосовно жіночої статі.
Треба обов'язково мати на увазі, що статеве становлення людини здійснюється не просто в результаті статевого дозрівання, але за рахунок освоєння відповідної статевої ролі, а вона - продукт конкретної культури і тому завжди визначена нею. Оскільки сучасна культура має патріархальний характер, їй властиво негативне ставлення до природної жіночої сутності. Внаслідок такого становища доросла жінка завжди стримує своє природне жіноче єство. І якщо таке обмеження виявляється надмірним, має місце хворобливий конфлікт, який іноді виражається у вигляді нейродерміту. При цьому розташування шкіряних змін і свербіння, як правило, таке: внутрішня поверхня стегон і гомілок, піхва; передня поверхня шиї; долонні, поверхня згинів на руках; підколінні ямки. По суті, це своєрідні ерогенні зони, від роздратування яких людина отримує деякий психосексуальної задоволення .
Доцільно тут навести приклад, стосовно того як саме розгортається хвороба при наявності таких психічних факторів. Дану пацієнтку спостерігав Франц Александер і дійшов певних висновків, щодо зв`язку психічного компоненту з наявними проявами на шкірі на певних етапах життя хворої.
Хвора, 22 роки, з білим кольором шкіри, незаміжня дівчина, була направлена на лікування через повторювані напади сильного нейродерміту. Висипання, що з'являлися переважно на верхніх і нижніх кінцівках і на обличчі, мали екзематоїдний характер і являли собою окремі червоні мокнучі сверблячі ділянки. Хвора люто розчісувала висипання, особливо уві сні, поки вони не починали кровоточити так, що хвора часто була абсолютно спотворена. Вона консультувалася у низки дерматологів і зазвичай чула, що їй нічим не можуть допомогти, оскільки її стан викликано емоційними чинниками, - висновок, який вона сама зробила на основі регулярного читання психологічної літератури.
Шкірні висипання з'являлися і зникали протягом усього життя хворої. Перший раз екзема виникла у неї через тиждень після народження. Її мати під час вагітності була сильно засмучена випадкової смертю свого семирічного сина, а згодом - смертю чоловіка і розлученням. Дитинство хворої пройшло в будинках різних родичів, де у неї завжди було відчуття незахищеності через страхи її матері і свого статусу. Хвора була сором`язлива і соціально принижувана в школі, але виявляла жвавість і яскравість у навчанні. Вона сильно страждала від відчуття своєї «інакшості» і непотрібності через екземи, відсутність батька і нормального сімейного життя. Однак під час навчання в університеті з настанням фізичного дозрівання вона пожвавилася і одержала соціальне визнання. Після закінчення університету вона знайшла хорошу роботу і почала намагатися будувати відносини з різними чоловіками. Всі ці відносини переривалися, і розриви відносин супроводжувалися важкими приступами екземи. У той період, коли ця повторювана картина стала загрожувати можливості працювати і мати нормальні міжособистісні відносини, їй спало на думку звернутися до лікаря.
Розпочався курс психоаналізу, і у хворої практично відразу виник експлозивний мазохістський невроз перенесення. Одночасно з загостренням шкіряних висипань хвора будь-яким способом демонструвала очікування бути відкинутою терапевтом, а також почуття провини через перенесення агресії та еротичних бажань. Ці почуття зміщувалися у неї на стосунки з чоловіками, характеризувалися негайним задоволенням сексуальних імпульсів, і супроводжувалися депресією, почуттям провини і агресією, коли вона дізнавалася, що чоловік не збирається на ній одружуватися. Саме в цей момент шкірні висипання завжди досягали максимуму. У ході психоаналізу з'ясувалося, що хвора сприймала терапевта (і деяких інших чоловіків) як давно втраченого батька. На ці заміняючі батька фігури вона звертала свої залежні оральні діяння та бажання тепла, затишку. Після фрустрації цих бажань у неї виникали агресія і відчуття провини. Ці почуття частково регулювалися проекцією відповідальності за формулою «всі чоловіки - сволоти», а також шкірним виразом афекту. Свої агресивні почуття вона висловлювала розчісуванням, і що виходить в результаті потворність зображувало сором, приниження і неприйняття. У цей момент, відчуваючи себе абсолютно негідною любові, хвора здійснювала спробу встановити тісні стосунки зі своєю матір'ю і після невдалого завершення спроби входила в депресію. Під кінець циклу з'являлася маскулінна форма протесту, хвора починала приділяти більше уваги роботі, ухилятися від тісних зв'язків із жінками і чоловіками, у неї пом'якшується афект і відбувалося очищення шкіри. [10]
З цього прикладу ми можемо побачити, що наявний зв`язок не лише із власними переживаннями хворої ,а і до певної міри і з проблемами матері ,які призводили до змін в її організмі як на рівні соматичному так і неврологічному. До трьох років дитина має досить тісний зв`язок із матір’ю,і, відповідно відчутними є будь-які зміни в порушення її нервової рівноваги. В даному випадку додалися ще й переживання про втрату батька, неможливість сексуального самоствердження, що і знайшло прояв саме на шкірі. Отже, можна сказати, що виникнення нейродермітів, екземи, псоріазу тощо. детерміноване досить вагомими причинами.
Нейродерміт як психологічний захист.
Оскільки прояви нейродерміту це не тільки свербіж, але ще й зовнішній прояв, у ряді випадків хворий несвідомо використовує їх для «виправдання» у власних очах тієї чи іншої своєї недієздатності . Наприклад, так справа йде, якщо людина не може налагодити нормальне спілкування. «На допомогу» такій людині приходить його власний нейродерміт, який ніби позбавляє людину навіть можливості налагоджувати нормальне спілкування. Аналогічне становище складається також тоді, коли людина боїться статевої близькості або погано ставиться до неї. У цьому разі прояву нейродерміту, розташовуючись в районі статевих органів, покликані виправдовувати страх або недієздатність.
Отже, резюмуючи вищезазначене можна сказати, що напади нейродерміту часто виникають при проблемах в партнерських стосунках, зникненні чи появі осіб, які мають велику емоційну привабливість для хворих. Нерідко виявляються переживання і прояви сильних афектів, очікувань, бажання близькості, сексуальності і її фрустрації внаслідок власної амбівалентності або відмови партнера. За цих конфліктів, пов'язаних із ситуацією зближення, в багатьох описах підкреслюється роль власної тілесності, бажання і можливості показати і представити себе в тілесному вигляді.
Нині не існує сумнів ще і до фактору генетичної схильності до захворюваня, яку теж не можна відкидати. Негативна характеристика матерів, (що наводилася в минулому в психосоматичної літературі) дітей з нейродермітом здається тенденційною і не відповідною дійсності. Якщо обстежити невибірково дітей в дерматологічній або дитячій клініці і проаналізувати стосунки мати-дитя, то останні виявляються не настільки однобічними - швидше характерні переживання вини у матері через хворобу дитини.
Причина полягає в тому, що матері важко переживають наявність нейродерміту у своїх дітей, але не тільки тому, що ті естетично малопривабливі - матері змушені зробити висновок, що прояви їх любові заподіюють дитині біль. Це спостереження показує, що при цьому захворюванні не просто постулюється зв'язок між неправильною поведінкою матері і розвитком нейродерміту у дитини. [6]
ІІ.1 Психодинаміка нейродерміту
Хоча одноманітної структури характеру у хворих нейродермітом, як і при інших психосоматичних захворюваннях, очікувати не слід, все-таки можна знайти певні риси подібності. У зв'язку з описаною схильністю до різкого афективного відправлення і зближення не дивно, що серед 77 хворих нейродермітом ті, які спостерігалися в 1978-1983 рр.., шизоїдні та невротичні риси становили 51%, тоді як у загальній вибірці вони складають лише 16%.
Як часто можна бачити, шизоїдна проблематика контактів приховуюється за істеричним фасадом.
Хвора 28 років, заміжня жінка, надійшла на лікування з приводу хронічної екземи. Хвороба розвинулася в пубертатному періоді при наближенні до неї інших людей, перш за все чоловіків. При цьому були вражені тільки обличчя, шия і частина грудей, не покритих одягом, і руки до середини плеча. Перші прояви захворювання виникли, коли хворій було 16 років, вона відвідувала уроки танців. Нинішнє погіршення наступило незабаром після вступу в шлюб, коли вони почали жити з чоловіком в одній маленькій кімнаті . Хвора вважає, що її екзема пов'язана з сексуальністю, так як перші ознаки з'явилися вперше під час танців при наближенні чоловіків.
В анамнезі хвора вказала, що у її батька була алергія до їжі і ряду тканин; її мати також страждала екземою. Коли сама вона була маленькою, в неї були струпи і екзема; результати алергічних проб відносно аспірину, снодійних засобів і домашнього пилу були позитивними.
З раннього розвитку хворої має значення те, що вона ніколи не відчувала ніжності матері - холодної, лабільної та егоцентричної жінки, яка своїми істеричними витівками тиранила сім'ю. Мати відкидала її, вважаючи кращим сина, який був старшим на 3 роки. Батько ж, навпаки, любив дочку і з дитинства доглядав за нею, як за юною дамою, з підкресленою галантністю і повагою. Будучи дуже м'яким і делікатним, щоб виступати проти дружини, він шукав у дочки в
Отже, з вищезазначеного можна зробити висовок, що хворі нейродермітом мають певні типологічні риси. Як основні можна виділити наступні:
- проблемна сімейна ситуація в дитинстві;
- наявність патогенного мислення;
- негативне ставлення до себе;
- певна істеричність та тривожність у ставленні до світу.
До певної міри можна сказати, що наявності навіть одного з вищезазначених факторів достатньо для виникнення симптомів хвороби та її прогресування. В даному випадку захворіє людина чи ні буде залежати як від умов зростання так і від генетичної схильності.
ІІ.2 Психосоціальні фактори та якість життя хворого нейродермітом
Багато клініцистів згодні з тим, що психосоціальні фактори впливають на перебіг нейродерміту, і, що ці фактори є важливими вторинними механізмами патогенезу захворювання, тому їх слід враховувати при визначенні режиму профілактики загострень і лікування хвороби. Емоційний і психосоціальний стрес, напруга на роботі або в школі, напружені відносини в сім'ї можуть служити факторами, що провокують загострення або хронічний перебіг нейродерміту.. Деякі дослідники встановили, що психологічні впливи можуть призводити до порушення регуляції вегетативних нервових центрів, аномальної судинної реакції шкіри і вивільнення медіаторів, що в сукупності приводить до початку запалення. З іншого боку, хронічний свербіж, який спостерігається у всіх хворих на атопічний дерматит, особливо при важкому протіканні хвороби, викликає розлад сну, підвищену збудливість і емоційний стрес, що вносить свій внесок у формування свербіжного очного циклу.З розвитком нейроіммунологіі і появою уявлення про роль нейромедіаторів у генезі шкірного запалення, фахівці стали враховувати і внесок вегетативного відділу нервової системи, описаного як аксон-рефлекс. Нейропептиди, виділяються кінцевими С-волокнами (периферичні закінчення вегетативних нервових волокон, які продукують нейропептиди: субстанція П, нейротензин, кальційтонін-ген-подібний пептид та інші), здатні не тільки підтримувати вже розвинене алергічне запалення, але й стати його причинними факторами. Активність цієї складової нейродерміту залежить від того, в якому стані знаходяться нейровегетативні регуляції організму даного хворого.
Хоча психосоціальні фактори, як правило, не є первинними причинами захворювання, їх слід враховувати при лікуванні хворих на нейродерміт для того, щоб забезпечити максимальний ефект від лікування в період загострення захворювання, особливо у дітей старшого віку і підлітків. В деяких хворих, що мають найбільш виражений психонейровегетативний компонент патогенезу хвороби, може знадобитися допомога психоневролога і психотерапевта. [14]
Як було зазначено в багатьох ситуаціях причинами даної хвороби є наявніть проблемних сімейних стосунків. В такому випадку батькам такої дитини досить складно адекватно оцінювати всю серйозність та мультисимптомність нейродерміту як комплексного захврювання систем органів. Звертаючи увагу на медикаментозне лікування, наявні ситуації, коли батьки не усвідомлюють важливості стресу як пускового механізму рецидиву захворювання і все лікування в досить короткий час зводиться нанівець.
Усвідомлення виключності хворої дитини - вже складна ситуація для її батьків. Треба усвідомлювати необхідніть особливого режиму для хворого, що включає як медикаментозні так і психотерапевтичні засоби лікування. Необхідно усвідомлювати, що психологія дитини, хворої на атопічний дерматит, дуже складна. У сучасній дерматології досить часто зустрічається думка про те, що існує зворотня соматопсихічна складова будь-якого шкірного захворювання. Вона полягає в тому, що косметичний дефект, і без того нервуючий людину, може завдати їй ще й психологічної травми.
Насмішки товаришів, жалість близьких друзів, зудофобія погіршують стан не тільки дитини, але часто і дорослого пацієнта. Фахівці підкреслюють, що якщо не враховувати при лікуванні шкірного захворювання емоційний чинник, то в 40% випадків терапевтична допомога виявиться неефективною.
Як правило, загострення атопічного дерматиту супроводжують різні види депресій, з якими дитина не може впоратися самостійно. Нерідко потрібна допомога професійного психолога, але часто підтримати дитину і допомогти їй у складні для нього періоди життя можуть люблячі батьки і близькі. Для допомоги такій дитині психологи рекумендують:
• Показати дитині, що ви розумієте тяжкість їй ситуації, але вірите в її здатність подолати всі труднощі і впоратися із захворюванням.
• Розказати вчителям та іншому персоналу школи про те, що у Вашої дитини є нейродерміт. Попросити їх підтримати Вашу дитину під час загострень.
• Розказати Вашій дитині про те, що нейродерміт не є інфекційною хворобою і існує велика ймовірність зникнення хвороби в міру дорослішання.
• Уважно і дбайливо ставитися до дитини. Намагатися в її присутності весь час зберігати гарний настрій і бути оптимістом.
• Створити в будинку атмосферу, яка викличе у дитини відчуття комфорту. Нехай вона відчуває радість, повертаючись кожен день додому. Для дитини будинок - це опора в житті, це місце, в якому вона може сховатися від негараздів і труднощів.
• Не бійтеся говорити дитині, як сильно ви її любите і потребуєте в ній. Для дітей дуже важливо чути ці слова і відчувати участь батьків у своєму житті. Знайти спільні для вас і вашої дитини інтереси.
• соромлячись свого зовнішнього вигляду, дитина може відмовитися від звичних для себе занять - наприклад, спорту. В такому випадку необхідно пояснити, що це неправильно, і сходити на тренування разом. Нехай дитина відчує, що навіть у періоди загострення її хвороби вона все одно може отримувати задоволення від життя.
• Ні в якому разі не обмежувати контакти дитини з однолітками. Навпаки, всіляко заохочувати її прагнення до спілкування.
• Уберегти дитину від надмірної опіки. Будь-якому малюкові потрібна певна ступінь свободи. І абсолютно нормально, якщо у нього періодично виникатиме бажання побути насамоті.
• Перебіг атопічного дерматиту може погіршитися під час стресу,стикатися з яким діти схильні набагато більше дорослих людей. Необхідно дотримуватись певного режиму купання, а також застосування зволожуючих засобів та лікарських препаратів. Це допоможе поліпшити самопочуття дитини.
Це лише деякі практичні рекомендації щодо полегшення життя дитини з такою проблему.
Резюмуючи вищезазначене можна сказати, що атмосфера сімейного добробуту не лише покращить самопочуття дитини, а й унеможливить розвиток психологічних проблем на фоні данного захворювання, адже нейродерміт досить сильно впливає на якість життя хворого.
Для підтвердження данного припущення булла проведена низка дослідів. Для оцінки якості життя хворих існують різні методики. Найбільш поширені: індекс якості життя дітей раннього віку з дерматологічними захворюваннями (Infants 'Dermatitis Quality of Life index - IDQoL), індекс якості життя дітей з дерматологічними захворюваннями (Children's Dermatology Life Quality Index - CDLQI), шкала оцінки впливу дерматиту на якість життя сім'ї хворого (Dermatitis Family Impact (DFI) scale), індекс якості життя батьків дітей, які страждають на нейродерміт (Parents 'Index of Quality of Life in Atopic Dermatitis - PIQoL-AD), шкала оцінки впливу нейродерміту у дітей на якість життя дитини та її сім'ї (Childhood Atopic Dermatitis Impact Scale - CADIS). Для оцінки якості життя дітей раннього віку анкети складені у вигляді коміксів.
У результаті вивчення якості життя дітей з атопічним дерматитом та їх сімей виявили, що 74% сімей мають практичні труднощі в здійсненні догляду за хворою дитиною і 71% відчувають почуття знемоги, втоми, тривоги, неспокою і провини.
Найбільш суттєвий вплив на якість життя при нейродерміті надає порушення сну. Багаторічне порушення сну несприятливо позначається на стані нервової системи хворого на атопічний дерматит. Тому більшість хворих, що страждають цим захворюванням, мають нервово-психічні порушення того чи іншого ступеню вираженості. Вони легко збудливі, неврівноважені, дратівливі. У школярів може знижуватися успішність. Будь-яке емоційне напруження призводить до загострення хвороби, а такий стан, у свою чергу, підтримує невротичні реакції. Створюється замкнене коло, вихід з якого можливий тільки при спільному зусиллі самих хворих, лікарів-фахівців (педіатра, алерголога, психоневролога) і родичів. Дослідження показали,що проблеми зі сном наявні у 85% дітей дошкільного віку, у яких середня кількість пробуджень склало 2,7 разів / ніч, а загальна втрата сну - 2,6 год за ніч. В іншому великому дослідженні, проведеному у Великобританії, у 60% дітей зафіксовано порушення сну, а медикаменти для нормалізації сну використовують 30% дітей з атопічним дераматитом.
Класикою стали дані австралійського дослідника JC Su (1997), який довів, що якість життя дітей із середньотяжкими і тяжкими формами нейродерміту нижче, ніж у хворих на цукровий діабет 1 типу, включаючи порушення сну. Але не менш вражаючі висновки зроблені PE Beattie (2006), який при порівняльному дослідженні впливу дерматологічних захворювань на якість життя хворого встановив, що серед всіх хронічних захворювань шкіри найбільший вплив мають атопічний дерматит і псоріаз, і тільки церебральний параліч має більш сильний вплив на якість життя пацієнта.
У 2004 р. було проведено велике Міжнародне дослідження впливу нейродерміту на якість життя хворих - International Study of Life with Atopic Eczema (ISOLATE). Було проанкетовано 2002 дітей, серед яких 40% склали діти 2-13 років. Тридцять дев'ять відсотків респондентів відзначили, що нейродерміт впливає на якість життя інших членів сім'ї. [15]
ІІ.3 Резюме
В данному розділі були розглянуті основні особливості нейродерміту як психогенного захворювання, були виявлені основні психогенні фактори, що призводять до його виникнення. Атопічний дерматит має власну психодинаміку і супроводжується віковими змінами, які пов`язані із зміною світогляду хворого, в чому ми і впевнилися на прикладах. Практичний аналіз данного питання показав важливість психологічної допомоги шкіряним хворим та довів, що батьки відіграють велику роль для полегшення життя дитини , хворої на нейродерміт.
Отже, нейродерміт є складним та комплексним захворюванням, в анамнезі якого не останню роль відіграє психологічний компонент.
Розділ ІІІ
Діагностика психологічної складової шкіряних хвороб
В даному розділі будуть розглянуті можливі методи вивчення шкіряних хвороб дітей та підлітків виходячи із основних положень класичної психосоматики, описано дослідження ,що проводилося зі спеціальною вибіркою досліджуваних , обраних на основі наявності нейродерміту.
3.1 Обгрунтування дослідження
З метою якісного аналізу проблематики наявності психологічним проблем у сім`ях хворих дітей було вжито наступних заходів:
1) Проведена попередня бесіда з батьками на предмет можливості зв`язку шкіряних захворювань х психологічним компонентом;
2)Застосовано методику діагностики батьківських стосунків А. Я. Варга, В. В. Століна. Тест-опитувальник батьківського ставлення (ОРО) являє собою психодіагностичний інструмент, орієнтований на виявлення батьківського ставлення в осіб, що звертаються за психологічною допомогою з питань виховання дітей та спілкування з ними.
Ставлення батьків - це система різноманітних почуттів, поведінкових стереотипів по відношенню до дитини, його сприйняття і характеру.
Включення батьків у дане дослідження є важливим перш за все тому, що дитина ,особливо в ранньому віці має тісний зв`язк з батьками (особливо з матір’ю). А отже, її психологічне здоров`я , а, як наслідок, і соматичне у великій мірі залежить від сомо ідентифікації батьків в оточуючому світі та від їх ставлення до дитини.
В теоретичному аналізі даної роботи було припущено , що саме недосконалі та проблематичні стосунки саме за моделлю «діти – батьки» до появи та прогресування шкіряних захворювань.
Згадуючи вищезазначене, слід сказати, що метою даного дослідження є виявлення саме психологічного компоненту захворювання.
3.2
Діагностика та методики терапії у психосоматиці.
При постановці психосоматичного діагнозу у розпорядженні психотерапевта є дві основні методики - діагностична бесіда і психологічне тестування. Діагностична бесіда дає можливість зібрати психосоматичний анамнез, щоб привести неосмислені пацієнтом соматичні симптоми в зрозумілий смисловий зв'язок із зовнішньою і внутрішньою історією його життя.
Першочергова мета полягає в знаходженні зв'язків в часі між початком соматичних проявів і анамнестично достовірними життєво важливими змінами, або ж в констатації їх відсутності. Якщо такі зв'язки встановлюються, то подальша бесіда повинна прояснити, чи розуміє сам пацієнт значущість для розвитку захворювання тих неприємностей, які виникли у нього у зв'язку з конфліктами і кризом. Це передбачає знання особи пацієнта, умов його розвитку в дитинстві, конфліктів в процесі соціалізації, фіксації на них до останнього часу і вразливості відносно них з врахуванням ослаблення актуальності минулих переживань.[11]
Треба зауважити, що на сьогоднішній день психотерапевтична складова лікування таких хворих майже відсутня, хоча з теоретичної частини аналізу проблеми стає зрозуміло - вона є невід’ємною складовою появи хвороби і впливає на подальший її розвиток, а у деяких випадках вона може стати детермінантою виникнення хвороби.
У такій ситуації психотерапевт має усвідомити ,що таку бесіду треба застосовувати гнучко з метою встановлення зв’язків симптому і ситуації, анамнезу життя пацієнта. Це можна висвітлити у даній схемі.
[11] [6]-
Значення психологічних тестів полягає в тому, що вони складені таким чином, що з їх допомогою можна отримати об'єктивну оцінку стану пацієнта, незалежну від суб'єктивних думок дослідників. Це досягається шляхом високої стандартизації в проведенні і оцінці тесту. Багато психологічних тестових методів виникли на основі теорії особи або збагачені нею. Одним з прикладів таких тестів є кольоровий тест Люшера, який на основі вибору кольорів пацієнтом у певній послідовності дозволяє визначити його психічний стан.
Проблему накопичення негативних емоцій в тілі людини можна розглядати у руслі соматопсихотерапії - робота із соматизованим еквівалентом психічних переживань.[12]. В такому випадку будь-яке патогенне переживання слід розглядати у схемі: що відчуває людина у власному тілі на рівні фізіологічних вражень, якими словами-образами вона оперує для пояснення свого стану, символом якого явища в її житті вони є. Виявлення пластичного образу переживання ,що знаходиться на одному з рівнів тіла є важливим етапом на шляху до самоусунення хвороби самим пацієнтом. Тут доцільно наголосити на соматизації психічних переживань ,коли конфлікти і труднощі психологічної природи не усвідомлюються хворим, а переживаються виключно на фізіологічному рівні у вигляді шкіряних проявів.
Існує декілька причин , що детермінують труднощі усвідомлення. Серед них тему даної роботи будуть цікавити:
1)сімейне виховання , для якого характерним є:
-заборона на вираження емоцій( частіше негативних);
-заборона на відкрите обговорення проблем та знаходження спільного рішення між усіма членами сім’ї, що тягне за собою недовіру;
- ізоляція від зовнішнього світу ,контактування лише із безпосередніми членами родини;
- замовчування як спосіб вирішення конфліктів у родині.
Даний підхід є дуже важливим для розвитку психосоматичної медицини, адже він оперує відчуттями людини, тобто субстанціями ,що не є для неї ефемерними поясненнями, як це може сприйматися при чисто психоаналітичному підході. Психокаталіз тілесних відчуттів є методом зміни стану пацієнта, відновлення його ресурсу, вичерпаного негативними станами особистості.
3.3 Методика проведення дослідження
Останні десять років найбільш відомим і використовуваним методом діагностики батьківського позиції по відношенню до конкретної дитини є опитувальник, розроблений в 1986 році А. Я.Варга спільно з В. В. Столін (ОБС).
Дитячо-батьківські стосунки були предметом спеціального розгляду в багатьох психологічних напрямках (психоаналіз, школа соціального навчання.) У кожній школі батьківське ставлення (БC) описується найрізноманітнішими поняттями і категоріями, які визначаються вихідними теоретичними позиціями авторів. Проте, при всьому рызмноманітті термінів (любов і контроль, безумовність і умовність і т.д.), практично у всіх підходах до розуміння і вивчення БС можна угледіти вихідну дихотомію, яка задає подвійність або поляризацію БС. Ця полярність простежується в більшості описів БС, представлених в класичних теоріях і може бути зведена до двох позицій: особистісної та предметної.
«Можна вважати, що дані амбівалентні характеристики відображають реальну, об'єктивну подвійність батьківського позиції. Оскільки «предметне» (часткове) і «особистісний» (цілісне) спочатку утворюють два полюси, між якими існують конкретні відносини, їх можна розглядати як структурні складові батьківського ставлення. Виходячи з вищесказаного, можна припустити, що дані амбівалентним характеристики відображають реальну, об'єктивну подвійність батьківського позиції.» [18]
Тип батьківського ставлення і співвідношення його структурних компонентів визначається не тільки індивідуальними особливостями батьків, але і віком дитини.
Характер батьківського ставлення, що визначається переважанням предметного або особистісного начала, визначає стиль виховання.
З метою якісного аналізу проблематики виявлення та перебігу атопічного дерматиту у дітей віком 15-18 років їх батькам було запропоновано пройти тест батьківського ставлення (А. Я. Варга, В. В. Столін) [16].
3.4 Резюме
В даному розділі були коротко розглянуті основні особливості обраної методики та окреслені загальні засади розуміння сутності дитячо- батьківських стосунків.
Розділ ІV
План та хід дослідження
В даному розділі буде наведено дослідження стосовно тематики наявності шкірних хвороб у підлітків. Будуть виявлені основні закономірності впливу патогенних психологічних переживань дітей та їх батьків на соматичне здоров`я перших.
4.1 Планування дослідження.
В данному дослідженні приймали участь батьки трьох підлітків, що мають діагноз нейродерміт. З батьками було проведено попередню бесіду стосовно можливості зв`язку психологічної атмосфери в сім`ї їх ставлення до себе та дитини та наяності складного захворюваня у їх дітей.
Для експериментальної перевірки батькам (матерям) було запропоновано відповісти на на питання анкети, яка дозволяє виявити особливості батьківського ставлення за зазначеними вище критеріями.
4.2 Характеристики вибірки
Дослідження проводилося на базі спеціалізованої школи №177 м.Києва. В ньому прийняли участь батьки дітей, які:
1)мають нейродерміт з раннього дитинства;
2)живуть неповними сім`ям из різних причин;
3) знаходятьс у старшому шкільному віці 15- 21 рік;
4) батьки яких не відмовилися прийняти участь в дослідженні;
4.3
Обробка та інтерпретація отриманих результатів
Батьківське ставлення розуміється як система різноманітних почуттів і вчинків дорослих людей по відношенню до дітей. З психологічної точки зору батьківське ставлення - це педагогічна соціальна установка по відношенню до дітей, що включає в себе раціональний, емоційний і поведінковий компоненти. Всі вони в тій чи іншій мірі оцінюються за допомогою опитувальника, що складає основу даної методики.
Питання опитувальника становить п'ять наступних шкал, що виражають собою ті або інші аспекти батьківського ставлення.
1. Прийняття - відкинення дитини. Ця шкала виражає собою загальне емоційно позитивне (прийняття) або емоційно негативне (відкинення) ставлення до дитини.
2. Кооперація. Ця шкала висловлює прагнення дорослих до співпраці з дитиною, прояв з їх боку щирої зацікавленості і участь у його справах.
3. Симбіоз. Питання цієї шкали орієнтовані на те, щоб з'ясувати, чи прагне дорослий до єднання з дитиною або, навпаки, намагається зберегти між дитиною і собою психологічну дистанцію. Це - своєрідна контактність дитини і дорослої людини.
4. Контроль. Дана шкала характеризує те, як дорослі контролюють поведінку дитини, наскільки вони демократичні або авторитарні у відносинах з нею.
5. Відношення до невдач дитини. Ця, остання, шкала показує, як дорослі відносяться до здібностей дитини, до її переваг і недоліків, успіхів і невдач.
Обробка і оцінка результатів
Для кожного з видів батьківських відносин, з'ясовуємо за допомогою даного опитувальника, нижче вказані номери суджень, пов'язані з даним видом.
Прийняття - відкинення дитини: -3, 5, 6, -8, -10, -12, -14, -15, -16, -18, 20, -23, -24, -26, 27, -29, 37, 38, -39, -40, -42, 43, -44, 45, -46, -47, -49, -51, -52, 53, -55, 56, -60.
Кооперація: 21, 25, 31, 33, 34, 35, 36.
Симбіоз: 1, 4, 7, 28, 32, 41, 58. Контроль: 2, 19, 30, 48, 50, 57, 59.
Відношення до невдач дитини: 9, 11, 13, 17, 22, 54, 61.
За кожну відповідь типу «Так» випробуваний одержує 1 бал, а за кожну відповідь типу «Ні» - 0 балів. Якщо перед номером відповіді стоїть знак "-", значить за відповідь "Ні" на це питання нараховується один бал, а за відповідь "Так" - 0 балів. Високі бали свідчать про значну розвиненості зазначених вище видів батьківських відносин, а низькі бали - про те, що вони порівняно слабко розвинені. Якщо говорити конкретно, то оцінка і інтерпретація отриманих даних виробляються в такий спосіб.
Високі бали за шкалою «прийняття - відкинення» - від 24 до 33 - говорять про те, що у цього випробуваного є виражене позитивне ставлення до дитини. Дорослий в даному випадку приймає дитину такою, якою вона є, поважає і визнає її індивідуальність, схвалює її інтереси, підтримує плани, проводить з нею досить чимало часу і не шкодує про це.
Низькі бали за цією ж шкалою - від 0 до 8 - говорять про те, що дорослий відчуває по відношенню до дитини в основному тільки негативні почуття: роздратування, злість, досаду, навіть іноді ненависть. Такий дорослий вважає дитину невдахою, не вірить в її майбутнє, низько оцінює її здатності і нерідко своїм ставленням третирує дитину. Зрозуміло, що дорослий, який має такі схильності, не може бути хорошим педагогом.
Високі бали за шкалою «кооперація» - 7-8 балів - є ознакою того, що дорослий виявляє щирий інтерес до того, що цікавить дитину, високо оцінює здібності дитини, заохочує самостійність та ініціативу дитини, намагається бути з нею на рівних.
Низькі бали за даною шкалою - 1-2 бали - говорять про те, що дорослий по відношенню до дитини веде себе протилежним чином і не може претендувати на роль хорошого педагога.
Високі бали за шкалою «симбіоз» - 6-7 балів - достатні для того, щоб зробити висновок про те, що дана доросла людина не встановлює психологічну дистанцію між собою і дитиною, намагається завжди бути ближче до неї, задовольняти її основні розумні потреби, захистити від неприємностей, Низькі бали за цією ж шкалою - 1-2 бали - є ознакою того, що дорослий, навпаки, встановлює значну психологічну дистанцію між собою і дитиною, мало піклується про неї. Навряд чи такий дорослий може бути гарним вчителем і вихователем для дитини.
Високі бали за шкалою «контроль» - 6-7 балів - говорять про те, що доросла людина веде себе занадто авторитарно по відношенню до дитини, вимагаючи від неї беззастережного послуху і задаючи їй суворі дисциплінарні рамки. Вона нав'язує дитині майже в усьому свою волю. Така доросла людина далеко не завжди може бути корисною, як вихователь, для дітей.
Низькі бали за цією ж шкалою - 1-2 бали - навпаки, свідчать про те, що контроль за діями дитини з боку дорослої людини практично відсутній. Це може бути не дуже добре для навчання та виховання дітей. Найкращим варіантом оцінки педагогічних здібностей дорослої людини по цій шкалі є середні оцінки, від 3 до 5 балів.
Високі бали за шкалою «ставлення до невдач дитини» - 7-8 балів - є ознакою того, що доросла людина вважає дитину маленьким невдахою і ставиться до неї як до нетямущої по суті. Інтереси, захоплення, думки і почуття дитини здаються дорослій людині несерйозними, і вона ігнорує їх. Навряд чи такий дорослий може стати гарним вчителем і вихователем для дитини.
Низькі бали за цією ж шкалою - 1-2 бали, навпаки, свідчать про те, що невдачі дитини дорослий вважає випадковими і вірить в неї. Такий дорослий, швидше за все, стане непоганим вчителем і вихователем.
Першою досліджуваною була мати дівчинки 17 років, яка хворіє нейродермітом з 6-ти місячного віку.
Обробляючи її анкету [додаток 1] експериментатору вдалося встановити наступні результати: досліджувана набрала високі бали за шкалою «прийняття - відкинення» (23 бали),що говорить про цілком позитивне ставлення до дитини та прийняття її такою як вона є. В процесі подальшого аналізу анкети вдалося з`ясувати ,що мати не виявляє достатнього інтересу до дитини , до її захоплень та вподобань (низькі бали за шкалою «кооперація»-2 бали). Була виявлена значна психологічна дистанція між матір`ю та дитиною (2 бали за шкалою «симбіоз»). Дана досліджувана не вважає за необхідне встановлювати рівноправні стосунки з дочкою. Це підтвердилося аналізом відповідей за шкалою «контроль»(3 бали). Набрана кількість балів свідчить про досить сильно виражені педагогічні здібності матері та ставлення до дитини як до власного вихованця. Аналіз шкали «Ставлення до невдач дитини» показав, що досліджувана не вважає, що донька є систематичною невдахою( 2 бали)
Узагальнюючи вищезазначене можна сказати, що при загальному позитивному ставленні до власної дитини симбіозу та підтримки з боку матері не спостерігається, що може призводити як до психологічних проблем дитини, так і до виникнення хвороби, що ми і спостерігаємо. Безумовно, не можна виключати з анамнезу генетичний фактор, оточення, харчування та суто фізіологічні причини. Але метою даного аналізу було встановити саме психологічний аспект відносин в сім`ї з хворою на нейродерміт дитиною.
Другою досліджуваною була дівчина віком 20 років, що страждає на різноманітні проблеми зі шкірою з віку 13 років, мала діагноз атопічний дерматит з 1 року. Проте, на даному етапі хвороба себе не проявляє, наявні підліткові шкіряні недоліки. У дослідженні приймала участь мати дівчинки, яка виховує її з дитинства. Батько особливої участь у вихованні не приймав.
При обробці її відповідей[додаток 2] були отримані наступні результати: досліджувана набрала високі бали за шкалою «прийняття - відкинення» (20 балів), що в даному випадку говорить про прийняття дитини, загальне позитивне ставлення до неї та повагу її індивідуальності як такої. На відміну від попередньої досліджуваної, ця мати набрала також відносно високі бали за шкалою «кооперація» (6 балів з максимальних 8-ми),а отже вона схильна проявляти інтерес до захоплень дитини та високо оцінювати її потенціальні можливості. Бали за шкалою «симбіоз» виявилися низькими (1 бал), що говорить про відсутність психологічної близькості між матір`ю та дитиною. Були отримані досить високі бали при обробці результатів за шкалою «контроль», що вносить корективи у розуміння набору малої кількості балів за попередньою шкалою. Дана досліджувана, скоріше за все прагне тримати все під власним контролем , особливо, у стосунках з дочкою. Незважаючи на вище зазначене, матір має позитивно налаштоване ставлення до своєї дитини(2 бали за шкалою «ставлення до невдач»), її невдалі спроби щось зробити в основному вважає випадковим збігом обставин і не пов`язує з негативними рисами характеру дитини.
Загалом основною негатитивним моментом було лише відсутність психологічної підтримки з боку матері та вірогідність близького спілкування «на рівних», що детерміновано психологічними особливостями матері.
Для отримання більш цілісного якісного аналізу проблеми виникнення нейродерміту у дослідження взяла участь матір хлопчика 15 років, який також отримав цей діагноз у віці 4 місяців. В підлітковому віці алергічні реакції стали проявлятися в загальному послабленні імунної системи та хронічному риніті. Атопічний дерматит перебуває у стані ремісії, проявляючись у вигляді шкіряних висипів лише під час серйозного нервового напруження.
При аналізі анкети даної досліджуваної [додаток 3] вдалося встановити досить цілісну картину результатів: були набрані вискоі бали за шкалою «прийняття - відкинення» (24 бали), а отже матір не відчуває негативних емоцій до своєї дитини, знаходячись поряд, здатна її приймати та реагувати адекватно.
На відміну від першої досліджуваної дана матір набрала також високі бали за шкалою «кооперація», що говорить про нормальну батьківську цікавість до справ дитини та небайдужість з її боку. Відносно нижчими за ці результати були бали за шкалою «симбіоз», хоча, стверджувати про наявність психологічної дистанції між матір`ю і дитиною маючи 4 бали з можливих 7 навряд буде адекватно дійсності.
Невеликою була кількість набраних балів за шкалою «контроль» ( 2 бали з максимальних 7), що свідчить про низьку контрольованість вчинків з боку матері, яка сама виховує хлопчика. Тут можна стверджувати, що є потенційна загроза виникнення в хлопчика як відчуття всеспроможності так і самотності, що залежатиме від характеристик особистості даного хворого.
Цікавими для анамнезу нейродерміту у даного підлітка є стосунки з матр`ю в аспекті її ставлення до невдач хлопчика, а саме: високі бали за шкалою « ставлення до невдач» ( 5 балів з 8 максимальних) говорять про досить виражену ступінь впевненості матері в тому, що невдачі та недоліки її дитини не є випадковими і носять системний характер.
Слід зазначити, що не можна оцінювати дане ставлення однозначно позитивно чи негативно, адже тонкощі даних сімейних стосунків можна з`ясувати в процесі довготривалого та включеного спостереження за даною сім`єю. Проте не можна ігнорувати фактор можливості виникнення нейродерміту в даного підлітка саме через досить серйозний недолік у стосунках з матір`ю.
4.3 Резюме
В даному розділі на основі теоретичного підгрунтя було проведено якісний аналіз проблематики виникнення нейродерміту на основі патогенних психічних переживань дитини детермінованих певним «стилем» поведінки дорослого. За допомогою тесту батьківського ставлення (А. Я. Варга, В. В. Століна) [16] вдалося розглянути ставлення батьків до своеї дитини в цілому. Були виявлені наступні закономірності:
1) при анкетуванні жодного з 3-х батьків не виявлено позитивного ставлення до дитини за всіма шкалами;
2) всі опитані матері цілком позитивно ставилися до своєї дитини, відкритого невдоволення не спостерігалося;
3) мали місце проблеми із психологічною дистанцією між батьками (матерями в даному випадку) та їх дітьми. Особливо це видно при обробці результатів анкетування першої та другої досліджуваної. Обидві набрали низькі бали за шкалою «симбіоз»;
4) загальна недооцінка матерями певного компоненту батьківсько- дитячих стосунків. Ігнорування важливості налагодження тісного контакту між матір`ю та дитиною.
Такими були загальні тенденції стосунків у сім`ях, яким довелося стикнутися з проблемою нейродерміту в своєї дитини. Слід усвідомлювати , що розглянуті фактории є лише найбільш виразними і не виключають можливості знаходження безлічі нюансів у стосунках близьких людей.
Таким чином найпомітнішою виявилася проблема недостатнього психологічного контакту між матір`ю та дитиною в підлітковому віці та недостатності фізичного контакту в ранньому дитинстві, що могло стати поштовхом не лише для розвитку будь-якого шкірного захворювання, а набуття дитиною в процесі життя низки психологічних проблем. Вище викладене ще раз доводить необхідність особливо ставлення до шкіряних хворих та доцільність надання їм не лише суто медичної допомоги , а і психологічної.
Висновки
Отже, метою цієї роботи було дослідити взаємоз’вязок патогенних психічних переживань та їх вплив на появу та розвиток шкіряних захворювань.
Для розкриття даної проблематики в роботі було зроблено наступне:
1) Розглянуті теоретичні основи виникнення та протікання психосоматичних захворювань , зокрема шкіряних;
2) Було проведено якісний аналіз стосунків в проблемних сім`ях та встановлені зв`язки психологічного та соматичного факторів у виникненні нейродерміту у дітей та підлітків.
3) Підтверджено експериментальну гіпотезу стосовно ролі психологічного компоненту у виникненні шкіряних хвороб дітей та підлітків.
4) Зроблено комплексний аналіз психодинаміки нейродерміту та психосоціальних факторів при наявності даної хвороби у дітей старшого шкільного віку.
Слід зазначити, що нині відзначається дедалі більша інтеграція психотерапії в психосоматичну медицину. Об'єктом психотерапевтичних впливів стають різні захворювання і, перш за все, так звані шкіряні хвороби.
Психосоматика досить стрімко розробляється на теоретичному рівні, проте, поки не набула популярності в охороні здоров'я і повільно впроваджується в життя, в практику обслуговування як здорових, так і хворих.
Діагностика підлітків та їх батьків дозволяє побачити тонку, але важливу взаємодію між соматичними і органічними дисфункціями та психологічними, емоційними факторами у всіх випадках.
Хронічний і повторюваний стрес, під яким в даному випадку малася на увазі систематична дисгармонія у стосунках близьких людей, може завдати шкоди фізичному здоров'ю та порушити емоційне благополуччя.
Помилково припускати, що стрес, патогенне мислення, дисгармонія- єдині причини психосоматичних захворювань. Різні спадкові захворювання, слабкість окремих органів і придбані реакції на стрес посилюють шкоду, що наноситься вищезазначеними факторами здоров'ю. Особистість людині та її унікальні психологічні характеристики мають в появі захворювань не останнє значення.
На різних рівнях простору буття людини, які формуються у різних типах діяльності, закладаються внутрішні інтенції (свідомі і несвідомі ресурсні установки). Вони укладаються в якісно своєрідні ієрархічні рівні психологічного благополуччя людини: психосоматичного здоров'я, соціальної адаптованості, психічного та психологічного здоров'я. Кожен наступний рівень, що формується в процесі розвитку і виховання, дає людині нове бачення самого себе, світу і себе у світі і, в силу цього, нові можливості для реалізації задумів, творчої активності, велику 'ступінь свободи' для вибору шляхів адекватного реагування.
Список використаних джерел
[1]- Ева Морозовская , //На стыке медицины и психологии, Цит. [10.11.2009] Доступний з http://www.love-to-life.com/eva_htm/na_styke.htm
[2] – Литвак Михаил// Как узнать и изменить свою судьбу
[3] - Фрейд, Зигмунд
.
Психопатология обыденной жизни // Психология бессознательного Zur Psychopathologie des Alltagslebens (1901). — Санкт-Питербург: Питер, 2007. — 400 с.
[4]- Анна ФройдПсихологія Я та захисні механізми
Цит [10.11.2009] Доступна з http://uk.wikipedia.org/wiki/
[5]- Орлов Ю.М. Оздоравливающее мышление // Составитель А.В Ребенок .Серия: управление поведением, кн.1- 2-е издание , исправленное.-М.: Слайдинг, 2006 – 96 стр.
[6]- Бройтигам В., Кристиан П., Рад М.
Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остроглазова. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 376 с.
[7] - М. Воронов // Психосоматика 2002 г. 88-255 стр.
[8] - Конфликтология // Учебное пособие. Доступный з http://www.libbooks.ru/bookbox_113448.html
[9] – Р.А Тигранян // Стресс и его значение для организма. Под редакцией О.Г Газенко стр. 79-172
[10] - ФРАНЦ АЛЕКСАНДЕР // ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (ПРИНЦИПЫ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ) Перевод с английского С. Могилевского Серийное оформление художника Д. Сазонова Серия основана в 2001 году 98- 200стр.
[11]- И.Г Малкина- Пых // Психосоматика: Справочник практического психолога Цит [20.11.2009] Доступна з http://magazine.mospsy.ru/nomer12/s10.shtml
[12]- Андрей Ермошин // Вещи в теле: Психотерапевтический метод работы с ощущениями. — М.: Независимая фирма “Класс”, 1999. — 320 с.
[13]- Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Справочник
(2003 г.) 217-218 стр.
[14]Цит. [24.01.2010] Доступна з http://www.adair.ru/soglasitelxnyj/nauchnye/allergennye/
[15] А.И. Кожемяка, д.м.н., профессор, В.А. Клименко, к.м.н., В.В. Клименко, кафедра пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, Л.М. Адарюкова, областной детский аллерголог Харьковской области, заведующая Областным детским аллергоцентром . Цит [12.04.2010] Доступна з http://health-ua.com/articles/3099.html
[16]Цит. Доступна з [15.03.2010] http://vsetesti.ru/251/
[17] Цит. Доступна з [15.03.2010] http://www.doctorate.ru/psychologic-changes-teenager/
[18] Соколова (Быкова) М.В. Смирнова Е.О.