Эффективность применения индивидуальных диагностико-коррекционных программам работы специаль

Министерство образования и науки РФ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Уральский государственный педагогический университет»

Институт специального образования

Кафедра специальной психологии

Эффективность применения

индивидуальных диагностико-коррекционных программам работы специального психолога с детьми с ранним детским аутизмом

КУРСОВАЯ РАБОТА

Студентки курса 403группы

заочного отделения

Научный руководитель,

к. п. н. профессор

Содержание.

Введение…………………………………………………………………3

Глава 1. Изучение научной литературы по проблеме раннего детского аутизма………………………………………………………………………6

1.1. История изучения раннего детского аутизма…………………….6

1.2. Причины развития детского аутизма………………………………12

1.3. Классификация детского аутизма…………………………………..16

Глава 2. Диагностика развития ребенка с ранним детским аутизмом.

2.1. Организация констатирующего этапа эксперимента. Ошибка! Закладка не определена.

2.2. Организация первичного диагностического занятия и сбор сведений о ребенке с ранним детским аутизмом. Ошибка! Закладка не определена.

2.3. Определение уровня развития ребенка и его сравнение со среднестатистическими показателями нормально развивающихся детей. Ошибка! Закладка не определена.

2.4. Диагностика интеллектуального развития исследуемого ребенка Ошибка! Закладка не определена.

ГЛАВА 3. Процесс создания и апробация индивидуальной коррекционной программы при работе с ребенком, имеющим ранний детский аутизм
Ошибка! Закладка не определена.

3.1. Определение основных направлений коррекционной работы и создание индивидуальной коррекционной программы.. Ошибка! Закладка не определена.

3.2. Процесс апробации индивидуальной коррекционной программы.. Ошибка! Закладка не определена.

3.3. Организация контрольного этапа эксперимента и обсуждение его результатов…………………………………………………………………… Ошибка! Закладка не определена.

Заключение……………………………………………………………41

Список литературы…………………………………………………..44

Приложение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.
Актуальность проблемы психологической помощи детям раннего возраста в настоящее время не вызывает сомнений. Обращение к раннему возрасту позволяет сохранить ребенка в нормальном социокультурном пространстве и предотвратить формирование вторичных нарушений психического развития. Это особенно важно для детей, страдающих ранним детским аутизмом (РДА), частота которого по последним данным составляет 10-15 случаев на 10 000 детского населения. Формирование данного типа психического дизонтогенеза связано с тяжелыми нарушениями организации отношений ребенка с миром, что закономерно выводит на первый план исследования, ориентированные на ранний возраст.

РДА рассматривается не только как клиническая, но и как психолого-педагогическая проблема и в связи с возникшим запросом общества на введение в образовательное пространство категорий детей, ранее признаваемых не обучаемыми (Н.Н.Малофеев,1997). Это делает актуальным научное обоснование и разработку методов психокоррекционной работы с детьми, страдающими аутизмом. Разрешение этих задач непосредственно связано как с исследованием особенностей психического развития при детском аутизме, так и с изучением и обобщением практического опыта, в котором важную роль играет анализ успешных случаев психокоррекции. Этому и посвящена данная работа.

Объект :
процесс психокоррекционной работы при формировании познавательной деятельности у детей с ранним детским аутизмом, характер их взаимодействия с окружающей средой и с близкими.

Предмет:
процесс создания и апробации индивидуальной диагностико-коррекционной программы для ребенка с ранним детским аутизмом .

Задачи исследования:

- Обобщить литературные данные по проблеме РДА, охарактеризовать основные подходы к психологической помощи ребенку с аутизмом.

- Описать ход и представить результаты индивидуальной психокоррекционной работы с детьми раннего возраста при формирующемся синдроме РДА

- Выделить и обосновать закономерную последовательность этапов такой работы, сформулировать соответствующие им задачи, представить эффективные методы и приемы коррекционного воздействия.

- Проанализировать динамику психического развития детей в процессе коррекционной работы.

Несмотря на общее признание того, что развитие ребенка с аутизмом с самого начала своеобразно, до сих пор не выявлены точные, психологически обоснованные ориентиры его оценки. Многолетние исследования демонстрируют многообразие проявлений психической дефицитарности таких детей, прогресс в понимании ее природы может быть достигнут только при осознании единой логики нарушения аффективного и когнитивного развития ребенка.

Дети, страдающие аутизмом, нуждаются в постоянной психолого-педагогической поддержке. Как показывает отечественный и зарубежный опыт при проведении ранней диагностической работы и своевременном начале коррекции возможно достижение положительных результатов. Большинство детей удается подготовить к обучению и развить их потенциальную одаренность в различных областях знаний. Детский аутизм в значительной мере отличается от других психопатологий детского возраста, и поэтому нуждается в разработке специальных коррекционных программ. В данном контексте очевидна необходимость поиска путей осуществления психолого-педагогической поддержки, связанной с выявлением особых личностных и образовательных потребностей аутичных детей и с поиском путей коррекции их развития. Работа специалистов опирается на знание физических, психических, личностных, поведенческих особенностей, а также строится с учетом специфики становления психических процессов у аутичных детей. Совместные коррекционные усилия родителей, медиков, педагогов и психологов основываются на принципах, безусловно, положительного отношения к ребенку, а также адаптации окружения, пространства и видов совместной деятельности к его особенностям. В зависимости от уровня развития нервной системы, знаний и умений аутичного ребенка, характера его пристрастий и интересов для него создается индивидуальная программа.

Специальные методы обучения и воспитания позволяют преодолеть или ослабить порог эмоционального отчуждения ребенка и строить совместную деятельность в русле трех основных направлений:

1.установление эмоционального контакта и выработка продуктивных форм взаимодействия;

2.построение на их основе программы социально-бытовой адаптации, а также систематическая работа с родителями, обучение их эффективному лечебно-педагогическому поведению в домашних условиях;

3.подготовка к школе, включающая освоение им новой социальной роли ученика, элементарных навыков письма, счета, чтения, работу по развитию внимания, памяти, воображения, общей и тонкой моторики, выявление и развитие творческих способностей детей, развитие речи и коммуникативных навыков.

Комплексная коррекционно-развивающая программа и психологическое сопровождение личности выступает как продуктивное условие развития личности аутичного ребенка, если осуществляется:

а) работа с культурными посредниками, т.е. педагогами, психологами и родителями, с целью понимания и принятия ими особенностей ребенка;

б) создание блоков упражнений, развивающих произвольные стороны психических функций, а также рефлексивные способности, самоконтроль и самосознание;

в) создание символических опор для осуществления детьми самоконтроля и освоения ими социально-бытовых навыков.

Таким образом, родители, медики, педагоги, психологи, работающие с аутичными детьми, играют роль своеобразного моста между ребенком и окружающим его миром. И то, каким будет этот мост: узким или широким, прочным или шатким, - во многом зависит от нас взрослых. От того насколько мы сможем понять, а главное принять особенности личности аутичного ребенка, от того сможем ли мы объединить наши усилия, скоординировать действия различных специалистов для создания единой программы медико-психолого-педагогической поддержки зависит благополучие многих детей…

ГЛАВА
I. ИЗУЧЕНИЕ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА

1.1.История раннего детского аутизма

Аутизм (от греч. autos — сам) представляет собой отрыв от реальности, отго­роженность от окружающего мира. Впервые термин «аутизм» был использован немецким психиатром Эйгеиом Блейлером в 1911г. для обозначения симптома у взрослых больных, страдающих шизофренией, который проявляется в виде ухода человека от внешней реальности в мир собственных фантазий[30].

Подход к определению аутизма в отечественной психиатрии характе­ризуется некоторой неоднозначностью. Так, В. Н. Осипов определял аутизм как «разобщенность больных с внешним миром» [20]. В. А. Гиляровский рассматривал его как своеобразное нарушение сознания самого «Я» и всей лич­ности, нарушение адекватных установок к окружающему миру. Автор подчер­кивал, что больные аутизмом замкнуты и отчуждены от всего остального мира [7].

Проблема аутизма тесно связана с проблемой общения — базовой катего­рии психологической науки, изучение которой достаточно широко представ­лено в психологии [31]. Опираясь на общепсихологические принципы категории общения, В. Е. Каган предложил определение аутизма, наиболее точно отражающее его сущность [31]: аутизм - это психопатологический синдром, который характеризуется недостаточностью общения, формируется на основе первичных структурных нарушений или неравномерности развития предпосылок общения и вторичной утраты регулятивного влияния общения на мышление и поведение[30]. Под предпосылками общения понимаются:

• возможность адекватного восприятия и интерпретации информации;

• достаточность и адекватность выразительных средств общения;

• взаимопонимание с его регулирующим влиянием на мышление и пове­дение;

• возможность адекватного планирования и гибкого варьирования пове­дения, выбора способа и стиля общения.

Таким образом, аутизм рассматривается как отклонение в психическом развитии личности, главными проявлениями которого являются нарушение процесса общения с внешним миром и трудности в формировании эмоцио- нальных контактов с другими людьми [19].

Аутизм, возникший у ребенка в раннем возрасте, называется ранним дет­ским аутизмом (РДА). Это особая аномалия психического развития, при ко­торой имеют место стойкие и своеобразные нарушения коммуникативного поведения, эмоциональных отношений ребёнка с окружающим миром. Ос­новной признак РДА — это неконтактность ребёнка, которая может обнару­живаться уже на первом году жизни, но особенно четко проявляется в возра­сте 2—3 лет [28].

В. М. Башина выделяет четыре основных этапа в становлении изучения данной проблемы.

Первый, допозологический, период конца XIX — начала XX века характери­зуется несколькими упоминаниями о детях с выраженным стремлением к оди­ночеству и уходом от взаимодействия с окружающим миром. В медицинской литературе того времени можно встретить отдельные описания аутистического поведения детей в связи с врождёнными церебральными расстройствами, умственной отсталостью. Особый интерес представляют работы доктора Э. М. Итара, который описал историю дикого мальчика Викто­ра, пойманного в лесах Аверона в возрасте 11-12 лет и до этого не общавше­гося с людьми. С помощью специальных методов обучения Виктору суще­ственным образом удалось развить свое социальное поведение.

Второй, так называемый доканнеровский,
период приходится на 1920-1940-г годы. На протяжении этих лет предпринимались первые попытки систем­ного подхода к изучению проявлений аутизма в детском возрасте. Были опи­саны аутистические состояния у детей в клинике детской шизофрении, психозов, нарушений, имеющих в своей основе органические поражения или недоразвитие центральной нервной системы [6]. Авторы исследовали этиологию и патогенетические факторы, проводили классификацию аутистких состояний у детей — в основном при ранней детской шизофрении кроме клинических исследований, в тот период осуществлялись клинико-психологические и психологические исследования когнитивных процессов у детей, страдающих шизофренией [4].

Третий, каннеровский,
период — с 1943 по 1979 год — ознаменовался выходом в свет основополагающих работ по аутизму Л. Каннера [31].

Независимо от Л. Каннера, австрийский педиатр Ганс Аспергер описал состояние, названное им аутистической психопатией. Автор отмечал необычайно раннее речевое развитие у детей, когда речь появляется прежде, чем ребенок начинает ходить. Также как у детей, описанных Каннером, у детей, наблюдавшихся Аспергером, отмечались неспособность создавать полноценный зрительный контакт, бедность мимики и жестов, моторная неловкость, дисгармоничные, угловатые движения и др. Аспергер подчеркивал существенную роль генетических факторов в возникновении данного расстройства. Между тем в прогностическом плане синдром Аспергера, названный в честь описавшего его исследователя, рассматривается как более благополучный: у детей и подростков с синдромом Аспергера хотя и имеются нарушения коммуникативной речи, они не выражены так сильно, как у детей с синдромом Каннера. Кроме того, у них не наблюдается грубых интеллектуальных нарушений. Вследствие этого в психиатрии синдром Ас­пергера рассматривают как своеобразное личностное расстройство[31].

В конце 1960-х — начал 1970-х годов появились работы отечественных ав- торов, в которых была представлена аргументированная критика расшири­тельной диагностики раннего детского аутизма в западной психиатрии. Сре­ди этих работ особое место занимают исследования Ленинградской школы детских психиатров под руководством С. С. Мнухина. В статье под названием «О синдроме „раннего детского аутизма", или синдроме Каннера у детей», опубликованной в 1967 году в «Журнале невропатологии и психиатрии», С. С. Мнухин, А. Е. Зеленецкая Д. И. Исаев на основе пятилетних наблюде­ний за 44 детьми в возрасте от 2 до 14 лет показали отличительные признаки детей с синдромом Каннера [14]

• ослабление либо полное отсутствие каких-либо контактов с окружаю­- щей средой;

• отсутствие ясных интересов и адекватных эмоциональных реакций, целенаправленной деятельности;

• неспособность к самостоятельному психическому напряжению;

• своеобразное развитие речи, которое проявляется в
отсутствии ее пря­мого социального назначения, информативной роли и в наличии эхолалий и персевераций;

• своеобразие движений, когда «отдельные движения часто легки и лов­ки, но формул движения, двигательных навыков очень мало, из-за чего дети эти обычно беспомощны, долго не научаются одеваться, нуждают­ся в обслуживании».

Одним из самых существенных симптомов авторы, вопреки мнению Кан­нера, посчитали «изначальное очень явное, необычно разительное ослабление инстинктивных или безусловно-рефлекторных реакций — ориентировочных, пищевых, самозащиты и др.». Отсутствие этих реакций делает поведение детей «...аморфным, хаотичным, дезорганизованным, а их самих — практически беззащитными и беспомощными» [14]. По мнению авторов, объяснить аутизм ребенка только патологией личности родителей, отсутствием контактов между родителями и ребенком, отрицательными воспитательными влияниями, распадом семьи и т. п. невозможно. В своей работе, представляющей результаты одного из первых отечественных клинических исследований раннего детского аутизма, С. С. Мнухин с соавторами поставили под сомнение использование только метода психотерапии в коррекции аутистических тенденций у детей, а подчеркнули необходимость комплексного подхода к данной проблеме [18].

Исследования московского психиатра М.
Ш. Вроно и её сотрудников привели к выводу о неоднородности синдрома Каннера и преимущественном отношении его к шизофрении. Авторами было обследовано 300 боль­ных детской шизофренией, из них 32 больных с синдромом Каннера. Однако
при динамическом обследовании только у 9 наблюдался «истинный сидром Каннера», а в ходе катамнестического наблюдения количество этих больных сократилось до 8 человек. В связи с этим авторы подчеркивали необходимость дифференциальной диагностики аутизма от других состояний, возникающих у ребенка после приступа шизофрении [5].

Особое значение в тот период имели первые отечественные клинико-психолого-педагогические исследования раннего детского аутизма. В первые в нашей стране была создана специальная экспериментальная группа клинической лаборатории Института дефектологии АПН СССР под руководством профессора К.С.Лебединской, которая в течении четырёх лет занималась клинико-психологическим изучением детей с РДА и разработкой методов психолого-педагогической коррекции. Результаты многолетней работы были отражены в сборнике научных трудов НИИ дефектологии под редакцией Т.А.Власовой,В.В. Лебединского и К.С. Лебединской . Впервые на основе комплексного клинико-психологического исследования авторами были разработаны дифференцированные методы психолого-педагогической коррекции детей с аутизмом с учётом этиологии и степени тяжести РДА , а так же прогностические оценки [12].

В 1981 году вышла в свет первая отечественная монография по раннему детскому аутизму В.Е.Кагана. В своей работе автор обобщил исследования зарубежных и отечественных авторов по данной проблеме, предложил клинические определения аутизма, выделил дифференциально-диагностические критерии раннего детского аутизма, отграничивающие его от других, сходных, нарушений психики ребёнка. Особое внимание В.Е. Каган уделил комплексному клинико-психологическому подходу к данной проблеме лечебно-реабилитационной работе с детьми РДА, а так же психопрофилактике аутистических нарушений в детском возрасте [11].

Четвёртый, послеканнеровский, период -1980-1990-е годы - знаменуется отходом от позиции самого Л. Каннера во взглядах на РДА. Ранний детский аутизм стал рассматриваться как неспецифический синдром разного происхождения, характеризующийся функциональным отграничениями в трёх основных областях:

· социальном взаимодействии;

· коммуникативном поведении;

· мотивационной сфере;

В современной науке все большее распространение получает биогенетический подход, рассматривающий аутизм как биологически обусловленное и хроническое нарушение развития, которое проявляется в первые годы жизни. Таким образом, на протяжении более полувека, начиная с 1943 года, когда ранний детский аутизм был впервые описан Л. Каннером, взгляды на его причины, клинические проявления, прогнозы дальнейшего психического развития детей с аутизмом существенно менялись. Длительный период времени аутизм и шизофрения рассматривались как одна из форм психической патологии, и, между тем как в настоящее время они считаются различными расстройствами. В связи с принятием в нашей стране Международной классификации болезней 10-го пересмотра ранний детский аутизм был выведен из рубрики психозов, специфичных для детского возраста и введен в рубрику так называемых первазивных общих расстройств развития [31].

Несмотря на то что большинством специалистов ранний детский аутизм рассматривается как нарушение психического развития, в настоящее время существует множество противоречивых точек зрения на причины его возникновения, специфику клинических проявлений, особенности и прогноз в психическом развитии детей с РДА [18].

1.2.Причины возникновения раннего детского аутизма

Поиски причин шли по нескольким направлениям.Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств повреждения их нервной системы. Кроме того, доктор Каннер отме­тил некоторые общие черты их родителей: высокий интеллектуаль­ный уровень, рациональный подход к методам воспитания. В ре­зультате в начале 50-х годов нашего столетия возникла гипотеза о психогенном (возникшем в результате психической травмы) проис­хождении отклонения. Наиболее последовательным ее проводником был австрийский психотерапевт доктор Б. Беттельхейм , основавший в США известную детскую клинику. Нарушение развития эмоциональных связей с людьми, активности в освоении окружающего мира он связывал с неправильным, холодным отно­шением родителей к ребенку, подавлением его личности. Таким образом, ответственность за нарушение развития «биологически полноценного» ребенка возлагалась на родителей, что часто было для них причиной тяжелых психических травм [1].

Сравнительные исследования семей с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, и семей с детьми, обладающими други­ми нарушениями развития, показали, что аутичные дети пережили не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей зачастую даже более заботливы и преданны им, чем родители других «проблемных» детей. Таким образом, гипотеза о психогенном происхождении раннего детского аутизма не получи­ла подтверждения.

В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: при органической патологии мозга (врожденных, токсоплазмозе, сифилисе, рубеолярной энцефалопатии, другой резидуальной недостаточности нервной системы, интоксикациями врожденных дефектах обмена . Почти при всех этих органических заболеваниях синдром РДА включает раз­ной степени интеллектуальную недостаточность, вплоть до нарастающего слабоумия [19].

В настоящее время считается вероятной связь РДА и с хромосомной патологией,
чаще всего — с ломкой х-хромосомой. Специальное ис­следование— 122 детей с РДА, обнаружило ломкую «фрагильную» х-хромосому у 19% обследуемых мальчиков. Врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом. Указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

Конечно, действия различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картины синдрома раннего детского аутизма. Он может быть осложнен различной степенью умственной отсталости, грубым недоразвитием речи. Различные оттенки могут иметь эмоциональные расстройства. Как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямо выведена только из его биологических первопричин.

Многие, даже основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены в этом смысле, как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза. Механизм формирования вторичных нарушений наиболее очевиден при рассмотрении клинической картины сквозь призму аномального психического развития. Психическое развитие не только страдает от биологической неполноценности, но и приспосабливается к ней как к внешним условиям.

Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим миром. Аутизм в этом плане может быть представлен как основной именно из вторичных синдромов, как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды. Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка[26].

Наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым[12].

Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом постепенно, становится наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью, и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых.

Если попробовать проследить, как возникают трудности психического развития аутичного ребенка, то большинство исследователей сомневаются, что у таких детей существует хотя бы короткий период нормального развития. Его «особость» часто заметна с самого рождения и уже в младенчестве отмечаются начальные признаки нарушения развития. Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. У аутичных детей уже в это время обнаруживается нарушения наиболее простых инстинктивных форм приспособления к жизни (о которых говорилось выше): трудности засыпания, неглубокий прерывистый сон, искажение ритма сна и бодрствования. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам. Такие дети могут быть как сверхпассивными, неотзывчивыми, так и возбудимыми, со склонностью к панической реакции. При этом один и тот же ребенок может демонстрировать оба типа поведения. Возможно, например, и отсутствие реакции на мокрые пеленки, и совершенная нетерпимость к ним. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки. Так, мальчик на зависть всем мамам, спокойно сидит на одеяле, в то время как другие малыши неудержимо расползлись по лужайке; как выяснилось, он боится с него слезть. Страх тормозит его активность, любознательность, внешне же он кажется спокойным. Необходимо добавить, что раз испытанный испуг может надолго фиксироваться у таких детей и через месяцы, и даже годы оказывать влияние на их поведение [19].

В. В. Ковалев [1985] описывает две основные формы РДА: процессуальный (шизофренический) и непроцессуальный синдром. Автор подчеркивает, что психопатологические особенности детей с аутизмом при шизофрении связа­ны не с отсутствием потребности в контактах, а с болезненными переживани­ями ребенка, которые проявляются в патологических фантазиях, в рудимен­тарных бредовых образованиях. В связи с этим поведение детей с процессуальным синдромом отличается выраженной причудливостью, вычур­ностью, диссоциированностыо[ 20].

Методы исследования выявили множе­ственные признаки недостаточности центральной нервной систе­мы у аутичных детей. Поэтому в настоящее время большинство ав­торов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы и особую роль в его возникновении играют генетические факторы.

Разнообразие клинических проявлений аутизма создает задачи в его классификации, в выделении ведущего симптомокомплекса, для дальнейшей диагностико-коррекционной работы [19].

1.3 Классификация детского аутизма

Ранний детский аутизм базируется на та­ких основных симптомах, как аутизм, склонность к стереотипиям, непереносимость изменений в окружающей обстановке, а также раннее, до 30-месячного возраста, вы­явление специфических признаков дизонтогенеза. Однако при наличии этой общности проявлений другие признаки обнаруживают значительный полиморфизм, и основные симптомы различаются как по особенностям характера, так и степени выраженности. Все это опреде­ляет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией, разным прогнозом. Эти варианты требуют и разного коррекционного под­хода, как лечебного, так и психолого-педагогического [7].

Особенности психического развития детей при разных формах аутизма разнообразны.Об этом свидетельствуют исследования таких авторов, как В. М. Башина, В. Е. Каган, Л. Винг, Т. Питерс. О. С. Никольская выделяет два основных патогенных фактора, проявляющихся с рождения аутичного ребенка:

 нарушение возможности активно взаимодействовать со средой

 снижение порога аффективного дискомфорта в контактах с миром. Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявиться как общая вялость ребенка, который не требует внимания к себе, такие дети удивляют отсутствием любопытства, интереса к новому. Активность ребенка распределяется неравномерно, большие трудности возникают при попытках организовать поведение, сосредоточить внимание. Второй фактор проявляется как болезненная реакция на обычный звук, цвет, свет или прикосновение - такие дети в младенческом возрасте не принимают "позу готовности", когда их берут на руки, могут бурно реагировать на некоторые звуки, отказываться носить одежду определенного цвета, или сделанную из определенного материала, при рисовании "табуировать" некоторые цвета. Второй фактор проявляется также в повышенной ранимости при контакте с другими людьми - так, для таких детей характерна быстрая утомляемость, пресыщение общением, даже приятным для них. Сохранение визуального контакта с ребенком возможно на очень непродолжительное время. Также дети склонны "застревать" на неприятных впечатлениях, формировать жесткую избирательность в общении, создавать систему запретов и страхов. Для аутичных детей характерна также стериотипность, обусловленная ограниченной способностью гибкого взаимодействия со средой, возможностью приспособиться только к устойчивым формам жизни. Чтобы поднять жизненный тонус и заглушить дискомфорт, дети часто пользуются компенсаторными аутостимуляциями (например, однообразные движения, раскачивания, манипулирование с объектами). При попытках включить, вовлечь такого ребенка во взаимодействие, заметно возрастание тревоги, неуверенности, напряженности, часто усиление аутостимуляций. Аутичные дети легче общаются со взрослыми, отдают им предпочтение, вплоть до установления симбиотической связи, но это общение часто носит оттенок зависимости и подчиняемости, и внешне бывает оформлено подозрительностью и настороженностью. Отношение к людям как к объектам, носителям отдельных свойств и функций, делает понятным привязанность детей не к лицам, а к месту, обстановке, а желание почувствовать себя уверенно объясняет стереотипность в поведении. У аутичных детей, как правило, задерживается формирование навыков самообслуживания, освоение обычных, необходимых в жизни действий с предметами. Такие дети неловки в совершаемых "для пользы" предметных действиях - как в крупных движениях тела, так и в мелкой ручной моторике, но в то же время, их движения могут быть удивительно выверенными и точными, если дело касается стереотипных, "ритуальных" движений или аутостимуляций. В развитии восприятия таких детей можно отметить нарушения ориентировки в пространстве и времени, искажения целостной картины реального мира и вычленение отдельных, значимых для ребенка ощущений, звуков, красок, форм. Для детей характерны стереотипные надавливания на ухо или глаз, игры со своими пальцами, игры со светом и т. д. Речевое развитие также отличается своеобразием. Речь не используется (или недостаточно используется) в коммуникативных целях. Темпы развития речи неравномерны и асинхронны. Фразовая речь формируется с задержкой, часто без предшествующего лепетного периода и этапа появления отдельных слов, отличается отсутствием звукоизобразительных и звукоподражательных слов в раннем возрасте.

Искаженная последовательность речевого развития также может проявляться в раннем формировании монологической речи, без предшествующего ей диалога. Речь отличает негибкость "сделанность", "механистичность", "попугайность". Часто производит впечатление штампованности. Одна из ярких характеристик речи аутичного ребенка - эхолалирование, часто - отсроченное, повторение услышанной где-либо фразы вне связи с реальной ситуацией. Также бросаются в глаза аграмматизмы в речи: фразы часто оформляются с нарушением обычного порядка слов и выглядят "иноязычными". Иногда дети ограничиваются употреблением одних глаголов в неопределенной форме или в повелительном наклонении, особенно когда дети выражают свои желания, стремятся привлечь внимание к себе для выполнения какой-либо просьбы. Также характерно длительное отсутствие в речи местоимения "я". Вероятно, это связано с невозможностью для ребенка ощутить себя в мире личностно, т. е. как субъект и как объект одновременно. В спонтанной речи часто может наблюдаться называние себя по имени. Такие слова, как "да" и "нет" также осваиваются ребенком с задержкой (причем "нет" осваивается детьми легче). В. Е. Каган отмечает закономерную этапность в формировании отношения к окружающему у аутичного ребенка, которая разворачивается в замедленном и асинхронном виде: отношение к миру предметов, выделение человека из мира предметов, отношение к другому человеку как к субъекту и, наконец, идентификация себя как личности. Ребенок может пройти путь своего личностного роста до конца, но может и "застрять" на каком-то из этапов. Как показывает опыт исследователей данной проблемы, лишь немногим аутичным детям удается выйти на уровень личностной идентификации. В развитии мышления детей с РДА отмечаются трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты отмечают сложности символизации, переносе навыков из одной ситуации в другую, трудности в обобщении, одноплановость, буквальность трактовок происходящего. Несомненно, у детей отмечается множество проблем в поведении. Наиболее очевиден активный негативизм, под которым понимается отказ от совместной деятельности, отказ от обучения, ситуаций произвольной организации. Проявления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляций, физическим сопротивлением, агрессией, самоагрессией, еще большим "уходом в себя" (со стороны может показаться, что ребенок не видит или не слышит). Огромную проблему составляют страхи ребенка, которые могут быть непонятны окружающим, так как непосредственно связаны с особой сенсорной ранимостью таких детей (например, дети могут бояться бытовых электроприборов, издающих резкие звуки, шума воды, темноты или яркого света, закрытых дверей, одежды с высоким воротом и т. д.) Очень часто страх может быть причиной агрессии, которая чаще всего не направлена ни на кого специально, для описания используется термин "генерализованная агрессия"- направленная как бы против всего мира, но взрывы могут быть интенсивными и разрушительными. Крайним проявлением отчаяния таких детей является самоагрессия, которая часто представляет реальную угрозу жизни и здоровью ребенка. В литературе представлены разные подходы к классификации раннего детского аутизма и состояний, сходных с ним. В их основе лежат различные критерии. Cовременные отечественные и зарубежные авторы диффиренцируют синдром аутизма в различных клинических структурах. Аспергер (1968) выделил его в раннем детском аутизме (синдром Каннера), шизофрении, олигофрении, нарушениях слуха, аутистической психопатии (обозначаемой сегодня как синдром Аспергера). Г. Е. Сухарева (1974) и В. М. Башина (1980) рассматривают РДА в патологии шизофренного спектра как определяющий особенности детей, заболевающих впоследствии шизофренией, то есть, считают его частью раннего шизофренического процесса. В. Е. Каган (1981) различает аутизм при шизофрении, шизоидной психопатии, резидуально - органический детский аутизм, парааутистические реакции невротического характера. G.Nissen (1989) говорит о РДА (синдром Каннера), обусловленном поражением центральной нервной системы в пренатальном периоде в сочетании с наследственным фактором, об аутистической психопатии (синдром Аспергера) с наследственным радикалом, о соматогенном аутизме как следствии тяжелых органических поражений мозга, о психогенном аутизме, имеющим причиной фактор длительной эмоциональной фрустрации. Существует также классификация таких детей по характеру социальной дезадаптации. Так, Л. Винг разделила аутичных детей по их возможностям вступления в социальный контакт на "одиноких" (не вступающих в общение), "пассивных" и "активных, но нелепых". Наилучший прогноз она связывала с "пассивными" детьми. К. С. Лебединская предлагает следующую классификацию РДА:

1 группа - с преобладанием отрешенности от окружающего мира: наличие полевого поведения (нецеленаправленного дрейфа от одного объекта к другому, карабканья по мебели, туловищу взрослого, длительного пассивного созерцания беспредметных объектов; случайных непроизвольных действий, указывающих на определенное запечатление окружающего и ориентацию в пространстве; ритмические вокализации). На первом году у этих детей отмечалась гиперсензитивность к сенсорному и аффективному дискомфорту, перемене обстановки. Имелось опережающее развитие речи. На втором году, чаще после соматического заболевания, психогении, возникал и резкий, нередко катастрофический распад речи, навыков, отмечалось нарастание аспонтанности, потеря визуального контакта, реакций на обращение, физический дискомфорт. Эти проявления позволили квалифицировать данный вариант аутического дизонтогенеза как регрессивный. Нозологически, здесь речь идет скорее о злокачественно текущей шизофрении.
2 группа - с преобладанием аутического отвержения окружающего мира : одержимость двигательными, сенсорными, речевыми стериотипиями, импульсивными действиями, однообразием игры с привлечением неигровых предметов, выраженностью нарушений чувства самосохранения, "феноменом тождества", многочисленными страхами гиперсензитивного характера, симбиотической связью с матерью, а также нередко отставанием в психическом развитии. В первые месяцы жизни отмечается нарушения витальных функций, чаще по типу гипервозбудимости, иногда - редкие судорожные припадки. Этот вариант РДА может быть обусловлен как шизофренией, так и органическим поражением ЦНС.
3 группа - с преобладанием аутистического замещения окружающего: замещение окружающего сверхценными пристрастиями, особыми, отвлеченного характера, интересами и фантазиями, расторможенностью влечений. Страхи носят бредоподобный характер. В сюжете игры, в отношении к близким может выступать агрессивность. Отмечается слабость эмоциональных привязанностей. На первом году жизни типичен мышечный гипертонус, напряженность или сопротивление при взятии на руки. Нозологическая квалификация этой группы представляет определенные трудности - речь может идти как о вялотекущей шизофрении, так и об аутистической психопатии (вариант синдрома Аспергера).
4 группа - с преобладанием сверхтормозимости в отношениях с окружающим миром сверхтормозимость в отношениях с окружающим миром, ранимости, пугливости. Характерны пониженный фон настроения, сверхценные страхи, тихая малоподвижная игра; нарастание боязливости и скованности при малейшем изменении привычного стериотипа. Интересы (к природе, музыке) и сюжеты фантазий обнаруживают стремление к уходу от непосильных нагрузок реальности. Типичны заторможенность, моторная неловкость, неуверенность в движениях. На первом году жизни отмечается мышечный гипотонус, слабость реакций на физический дискомфорт, неустойчивость настроения; метео-и вегетативная лабильность, физическая и психическая истощаемость. Сверхпривязанность к матери - не только как к источнику защиты, но и к эмоциональному донору и посреднику в трудных социальных контактах. Данный вариант РДА с нозологических позиций может, очевидно, представлять собой особую форму конституциональной аномалии развития (истинный синдром Каннера), а при легкой выраженности - вариант аутистической психопатии Аспергера.

На сегодняшний день преобладает точка зрения, что кроме классических форм аутизма Каннера существуют также расстройства, которые разделяют многие характеристики с основным синдромом без полного набора критериев. Целую группу заболеваний иногда относят к "расстройствам аутистического спектра". Некоторое время детскую шизофрению и детские психозы также понимали как разделы области аутизма и нарушений аутистического спектра, однако, сейчас детская шизофрения рассматривается как отдельное расстройство, очень редкое и отличающееся от аутизма. К. Гилберг и Т.Питерс к расстройствам аутистического спектра относят: синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство, заболевания, сходные с аутизмом, аутистические особенности. Представленная классификация широко используется в практике работы психологов и педагогов с детьми с аутизмом [19]. Ее преимущество заключается в том, что она построена с учетом ведущего патопсихологического синдрома, отражающего глубину аф­фективной патологии ребенка и прогноз его дальнейшего психического раз­вития [20].

ГЛАВА
II. ДИАГНОСТИКО-КОРРЕКЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ

2.1 Предварительный этап в диагностико-коррекционной работе психолога

Для того чтобы начать коррекционную работу, необходимо установить контакт, предложить интересные для ребёнка занятия, вообще создать условия, в которых он будет чувствовать себя комфортно и безопасно и требования к нему не должны превышать его возможностей. На начальном этапе нереально ставить задачу выявления возможностей ребенка путем направленного обследования: часто он не выполняет инструкций, не включается в разговор, может не вовлекаться в любимые другими детьми игры, в рисование. Постепенно обследование станет возможным, но начальное взаимодействие должно происходить особым образом. Большую часть необходимой информации о подходящих ребёнку формах взаимодействия мы можем получить из наблюдений за его поведением и из бесед с родителями. Во время первого обследования не имеют значения количественные показатели развития отдельных психических функций — важны общие качественные характеристики, аффективный смысл поведения, т. е. то что позволяет понять, на каком уровне, с помощью каких аффективных механизмов ребенок строит свое взаимодействие с миром. Тем самым определяется и степень нарушения его аффективного развития. Необходимо установить тип аутизма, характер стереотипности, формы аутостимуляции и доступные для ребенка способы конструк­тивного взаимодействия с миром. На основе этих данных опреде­ляется, к какой из четырех классификационных групп можно отне­сти данный случай. После этого можно обращаться к ребенку на его языке, чтобы, не пугая его и не вызывая негативизма, заинтере­совывать его и находить общие с ним занятия [22].

Многое мы узнаём из бесед с родителями, из их рассказа о ран­нем развитии ребенка. Дети разных групп создают разные домашние проблемы, по-разному проявляют себя в раннем детстве. Возникшие предположения будут проверены в не­посредственном наблюдении. Во время беседы с родителями мы одновременно можем оценить самостоятельную активность ребенка. Во-первых, важно обратить внимание на общие особенности его поведения. О многом можно узнать, наблюдая за движениями ребенка, наличии или отсутствии моторных стереотипии. Если они есть, необходимо проанализировать их характер. При оценке речевых проявлений ребенка необходимо понять, мутичен ли он или способен пользоваться речью, а если способен, то направлена ли его речь на коммуникацию и в какой степени свя­зана с ситуацией [20].

Необходимо также выявить и общие особенности реагирования на окружающий мир: спокойно ли входит ребенок в новое помеще­ние, меняется ли при этом его мимика, пластика, характер вокали­зации, требуется ли ему в такой ситуации тактильный контакт с мамой, есть ли реакция на незнакомых людей, Сюда же относятся характер глазного и тактильного контакта, ориентированность ребенка на лицо и голос другого человека. Заг­лядывает ли он в глаза [20]. Продолжая наблюдение, нужно установить, раздражает ли ребенка то, что внимание матери отвлекает на себя посторонний человек, пытается ли он увести ее, отвлечь, важно ли ему не дать говорить о себе неприятные вещи, или он покорно терпит все на руках у мамы. Подавленно терпеть дольше всех будет ребенок четвертой группы, с криком потащит маму за руку к выходу ребенок второй группы, а стремиться быть рядом и слышать, что говорит мама, возбуждаться её жалобами, активно вмешиваться и с энтузиазмом развивать неприятные темы станет, скорее всего, ребенок третьей группы. Уже при первом знакомстве начинает выясняться, насколько обследуемый ребенок освоил навыки самообслуживания, информативна ситуация общего чаепития: присаживается ли он к столу, можно ли его угостить, или мама должна была взять его особую еду. Важно отметить и как он ест: рассеянно, роняя куски, или степенно и вдумчиво, будучи поглощен самим процессом; обнюхивая, прежде чем взять в рот, или быстро - давясь, продолжая запихивать в рот пищу большими кусками. Вообще, по возможности, целесообразно выявить его реакцию на физический дискомфорт, голод, усталость, боль. Следует определить особенности самостоятельных занятий ребенка и его игр. Что занимает его внимание - окно, качели, карандаши, веревочка, винтик, игрушки, книжка, или пишущая машинка? Как долго он занят своим делом? Принес с собой объект пристрастия? Пытается ли ребенок использовать предметы обихода и игрушки в соответствии с их функцией. Кроме того, нужно выявить степень выносливости ребенка в контакте: длительность пребывания в ситуации пассивного и актив­ного взаимодействия со взрослым до появления признаков пресы­щения [28].

Наконец, данные о раннем развитии, домашних проблемах, свободном поведении ребенка и его взаимодействии со взрослым суммируются. И общий характер этих данных соотносится с типич­ными признаками четырех групп детского аутизма. В процессе определения уровня психического развития ребенка мы накапливаем данные о его индивидуальных особенностях, кон­кретном жизненном опыте, о впечатлениях, которые его занимают или могли бы занимать, о привычках, пристрастиях, выносливости в контакте и излюбленной манере общения. Фиксируются явления, которые его могут испугать, специфические для него опасности, ситуации, представляющие реальную угрозу, - все это впоследствии будет использовано при организации коррекционного занятия [20].

2.2 Методы диагностики и коррекционных программ для детей с ранним детским аутизмом

Ранний детский аутизм является вариантом искаженного психического развития. Как известно, искаженное развитие — это тип дизонтогенеза, при котором наблюдаются сложные сочетания общего психического недоразвития[30].

|

Задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психи­ческих функций, что приводит к возникновению качественно новых патоло­гических образований. При составлении психокоррекционных программ работы с детьми с аутиз­мом необходимо ориентироваться на сложную специфику их аффективной патологии, специфику искажения в развитии когнитивных, эмоционально-волевых, потребностно-мотивационных функций. Традиционно выделяются две основные группы детей с аутизмом с учетом ведущего симптомокомплекса, лежащего в основе искаженного развития: 1) дети с выраженным искажением эмоционально-волевого развития; 2) дети с выраженным искажением когнитивного развития [25].

Исследователи предлагают различные методы психологической коррекции такие, как игротерапия, арт-терапия, холдинг-тератия, TEACCH, работа с ранними детскими воспоминаниями и другие, высоко эффективны и широко используемые психологами. Психолог, работающий с детьми с аутизмом, дол­жен уметь использовать основы психоаналитической теории в процессе на­блюдений за детьми с аутизмом, для того чтобы правильно интерпретировать особенности их поведения. Особое значение при работе с аутичными детьми приобретают методы по­веденческой терапии,
которые направлены на изменение человеческого пове­дения и чувств в позитивном направлении с использованием современных теорий научения. Объектом поведенческой терапии детей с аутистическими расстройствами является их поведение. И. Ловаас обосновывает необходи­мость использования методов поведенческой терапии для детей с аутизмом, обращая внимание на следующие факты:

1. Аутизм рассматривается не как первичное нарушение контактов, а как расстройство восприятия и когниваций (переработки информации).

2. Этиология и патогенез пока не известны, поэтому невозможно вклю­чить причину или причины аутизма в терапевтический процесс.

3. Мероприятия поведенческой терапии могут проводиться не только специалистами, но и родителями, другими окружающими ребенка лица­ми, если они обучены этим методам и понимают принципы их исполь­зования [18].

Между тем классические методы должны быть видоизменены и адаптиро­ваны для данной категории детей. В процессе поведенческой терапии детей с аутизмом выделяются два основных направления:

1) формирование поведения ребенка с аутизмом;

2) устранение тех или иных типов поведенческих реакций. Формирование поведения у аутичных детей включает в себя

• стимулирование и развитие речи;

• помощь в формировании речевых коммуникаций;

• помощь в специальных взаимодействиях и коммуникациях. Устранение тех или иных типов поведения направлено на:

• редукцию самостимуляции;

• редукцию стереотипии;

• устранение саморазрушающего поведения.

Методики поведенческой терапии, используемые в психокоррекции детей с РДА, многообразны. Авторы рекомендуют начинать работу с оперантного обусловливания, обучая ребенка вести себя в определенной манере с использовани­ем вознаграждения, и подражания, способствуя тому, чтобы ребенок развивал адаптивные реакции, наблюдая за другими. Обязательным условием использо­вания данных методов является поэтапное формирование поведения и поэтап­ное устранение помощи [25].

Хоулин отмечает, что преимущество поведенческой терапии заключается в возможности включать родителей в терапевтический процесс, и предлагает проводить терапию в домашних условиях в присутствии родите­лей и сибсов. Такой подход, подчеркивает автор, позволяет учитывать потреб­ности ребенка в контексте потребностей всей семьи. Терапевтические сеансы должны быть тщательно организованы, чтобы родители и сибсы не были пе­регружены [16].

Довольно актуальным в психокоррекции детей с ранним детским аутиз­мом является использование телесно-ориентированных методов, которые обя­зательно включают в терапевтический процесс тело пациента с целью стиму­ляции новых позитивных способов поведения и устранения поведенческих аномалий.

Общеизвестно, что для ортодоксального психоанализа неприемлем любой физический, даже визуальный, контакт между терапевтом и пациентом. Теле­сно-ориентированная терапия направлена на преодоление разрыва между психическим и физическим, на гармоничную интеграцию тела и разума. Важным компонентом данного вида психокоррекции является знакомство ребенка с телом, которое направлено на расширение сферы осознания им своих глубо­ких, внутренних потребностей и переживаний. Общеиз­вестно, что потребности, ощущения, желания и чувства кодируются в опреде­ленных телесных состояниях. В практике детской клинической психологии широко используется интегративная телесная терапия, направленная на фор­мирование когнитивных процессов и личности ребенка с учетом его эмоцио­нального опыта (чувство тепла, защищенности, понимания, поддержки) [23].

Так, у детей с аутизмом наблюдается избирательное восприятие, что связано с аффективной дезадаптацией, недоразвитием и недостаточной интеграцией сенсомоторных функций. Специальные упражнения, направленные на сочетание сенсорных процессов, особенно с включением тактильных, кинестетических, температурных ощущений, качественно повышают процесс восприятия предметов в различных модальностях. Наиболее распространенным методом телесно-ориентированной терапии, который широко применяется при работе с детьми с аутизмом, является холдинг-терапия (терапия удерживания).

Важно отметить, что любой теоретический подход к проблеме психологической коррекции детей с аутизмом заслуживает определенного внимания, но он не может быть универсальным в процессе работы с детьми. Дифференци­рованный подход к аутичному ребенку, ориентированный на структуру дефек­та, степень тяжести аффективного и когнитивного дефицита, на особенности его семейного воспитания, требует от психолога эклективно-прагматического подхода к психологической коррекции, включающего в себя использование методов, разработанных в рамках различных теоретических направлений.

Особого внимания заслуживают работы отечественных психологов (К. С.Лебединской, В. В. Лебединского, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг и др.) по психологической помощи детям с аутизмом.[13] Методологической основой этих работ являются положения Л. С. Выгот­ского о единстве аффективного и когнитивного в процессе развития ребенка, а также представление об аффективной сфере как о многоуровневой адаптив­ной системе организации сознания и поведения [14].

Теория аффективной регуляции психики человека была впервые разрабо­тана отечественными авторами на модели раннего детского аутизма . Базовая аффективная регуляция человека представлена авторами в виде структуры, состоящей из четырех основных уровней: полевой реактивности, аффективных стереотипов, аффективной экспансии и аффективного (эмоци­онального) контроля. Каждый уровень, по мнению авторов, имеет свои зада­чи, свои механизмы регуляции и вносит свой вклад в организацию всей пси­хической деятельности. На каждом из этих уровней решаются качественно различные задачи адаптации ребенка. Ослабление или усиление функционирования какого-либо уровня может привести к общей дезадаптации. В связи с этим актуальным становится последовательное преобразование и совершенствование механизмов аффективной регуляции в процессе психического развития [13].

Рассмотрим, как каждый из этих уровней должен учитываться в ходе психологической коррекции ребенка с РДА.

Уровень полевой реактивности ис

ходно связан с наиболее примитивными, пассивными формами психической адаптации. Аффективные переживания на этом уровне еще не содержат положительной или отрицательной оценки, они связаны лишь с общим ощущением комфорта или дискомфорта. Роль этого уровня в регуляции поведения чрезвычайно велика, и его недооценка влечет за собой существенные издержки в психокоррекционном процессе. Тоническая эмо­циональная регуляция, совершенствующаяся с помощью специальных ежед­невных психотехнических приемов (например, восприятия расслабляющей музыки, приятных зрительных и тактильных стимулов), позитивно воздей­ствует на разные уровни базальной эффективности. Поэтому различные психорегулирующие тренировки с использованием сенсорных стимулов (звука, цвета, света, тактильных прикосновений) имеют огромное значение в психо­коррекции поведения [23].

Уровень аффективных стереотипов имеет важнейшее значение в регуляции поведения ребенка первых месяцев жизни, в отработке его приспособитель­ных реакций — пищевых, оборонительных, установления физического кон­такта с матерью. Этот уровень обеспечивает качественную оценку сигналов из внешней и внутренней среды, в том числе ощущений всех модальностей: слуховых, зрительных, тактильных, вкусовых и др. В случае если доминирует этот уровень аффективной адаптации, наиболее характерными поведенче­скими проявлениями являются стереотипные реакции. Аффективные стерео­типы являются необходимым фоном для обеспечения самых сложных форм поведения человека. Активизация этого уровня эмоциональной регуляции в процессе психологической коррекции достигается при сосредоточении паци­ента на чувственных (мышечных, вкусовых, тактильных и пр.) ощущениях, восприятии и воспроизведении простых ритмических стимулов. Этот уровень, так же как и первый, способствует стабилизации аффективной жизни челове­ка. Разнообразные психотехнические приемы, широко используемые психо­логами, такие как ритмические повторы, ритуальные действия, прыжки, рас­качивания и пр. занимают важное место в психокоррекционном процессе, особенно на первых этапах занятий с аутичными детьми. Они оказывают как расслабляющее, так и мобилизующее действие в процессе психокоррекции поведения детей и подростков [18].

Третий уровень аффективной организации поведения — уровень экспан­сии—
является следующей ступенью эмоционального контакта человека со средой. Его механизмы постепенно начинают осваиваться ребенком на вто­ром полугодии жизни, что способствует формированию активной адаптации к новым условиям. Аффективные переживания третьего уровня связаны не с самим удовлетворением потребности, как это было на втором уровне, с до­стижением желаемого. Они отличаются большой силой и полярностью. На данном уровне аффективной орга­низации ребенок испытывает любопытство к неожиданному впечатлению, азарт во время преодоления опасности, гнев, стремление к уничтожению пре­град. В процессе психологической коррекции уровень аффективной экспансии стимулируется посредствам актуализации ут ребёнка переживаний, характерных для азартной игры, риска, соперничества, преодоления трудных и опасных ситуаций. Этой же цели можно достичь и при разыгрывании устрашающих сюжетов, содержащих реальную перспективу их успешного разрешения.

Уровень эмоционального контроля (высший уровень системы базальной эмо­циональной регуляции) формируется на основе субординации, взаимного до­полнения и социализации всех предыдущих уровней. Этот уровень дает воз­можность выделить аффективные проявления другого человека как сигналы, наиболее значимые для адаптации к окружающему. Значимыми сигналами становятся лицо человека, его мимика, взгляд, голос, интонация, прикосно­вение, жест. Такая ориентировка позволяет оценить возможные эмоциональ­ные последствия собственного поступка. Положительно здесь оценивается одобрение людей, отрицательно — их негативная реакция. Этот уровень ре­ально опирается на аффективный опыт других людей, стабильно обеспечива­ет адекватную реакцию на их оценку, и это является основой для возникнове­ния эмоционального контроля человека над своим поведением — радость от похвалы и огорчение от неприятия. Именно здесь формируется самоощуще­ние, окрашенное эмоциональными оценками других людей, и создаются пред­посылки развития самооценки. Этот уровень создает образ надежного, стабильного окружающего мира, в котором существуют эмоциональные правила поведения для всех [18].

На этом уровне происхо­дит совершенствование аффективной ориентировки в себе, что является важной предпосылкой развития самооценки. Аффективное переживание тесно связано с сопереживанием другому человеку. Коррекция эмоциональ­но-смысловой организации поведения на данном уровне требует обязатель­ного включения таких психотехнических приемов, как сотрудничество, партнерство, рефлексия, что способствует формированию гуманизма, со­переживания и самоконтроля. Сложная специфика аффективной дезадаптации аутичных детей предъяв­ляет высокие требования к организации психокоррекционной работы.

Организация психокоррекционных занятий с детьми с ранним детским аутизмом заключает в себе определенные трудности. Во-первых, аутизм в чистом виде практически не встречается. Как правило, в каждом конкрет­ном случае он проявляется в определенной нозологической структуре и имеет качественное своеобразие. Кроме того, психологическая коррекция различ­ных форм аутизма (синдрома Каннера, аутизма шизофренической этиоло­гии, церебрально-органического генеза и пр.) зачастую предполагает реше­ние задач, имеющих в том или ином случае свою специфику. Во-вторых, значительные сложности обусловлены временем возникновения дефекта. В-третьих, тяжесть аффективной патологии ребенка, его неконтактность край­не негативно отражаются на психологическом состоянии всех членов семьи. Поэтому в психокоррекционный процесс по возможности должно быть включено все близкое окружение ребенка: мать, отец, сибсы, бабушки, де­душки и др. [10].

Выделяется три основных типа психологической коррекции для детей с проблемами в развитии: общая, специальная и дифференцированная.

Общая психологическая коррекция — система оптимального возрастного раз­вития личности ребенка в целом. Она включает в себя правильную организа­цию жизнедеятельности ребенка и подростка с аутизмом в социуме с учетом их реальных и потенциальных психофизических возможностей. Например, психолог не только занимается с ребенком, но и формирует охранительно-стимулирующий режим, дает рекомендации родителям о формировании со­циума вокруг ребенка, организации досуга ребенка и его развлечений.

Специальная психологическая коррекция направлена на организацию конкретных психокоррекционных воздействий с использованием различных ме­тодов: игровой терапии, семейной терапии, музыкотерапии, арт-терапии и пр.

Форма специальной психологической коррекции в значительной мере зави­сит от степени аффективной дезадаптации и интеллектуальных особенностей ребенка с аутизмом, уровня развития ведущих видов деятельности (предмет­но-практической, игровой, учебной, коммуникативной и пр.).

Дифференцированная психологическая коррекция ориентирована на исправ­ление различных нарушений у ребенка или подростка с учетом клинико-психологических, индивидуально-типологических и психологических особенно­стей. Она предполагает создание индивидуальных психокоррекционных программ, направленных на коррекцию имеющихся конкретных недостатков в развитии ребенка с учетом индивидуальных факторов [10].

Таким образом, эффективность психокоррекционного процесса в значи­тельной степени зависит от умения психолога правильно составить психокоррекционную программу для ребенка.

При составлении психокоррекционной программы для детей с аутизмом необходимо учитывать следующие методические требования:

1. Должны быть четко сформулированы основные цели психокоррек-ционной работы.

2. Круг задач следует определить таким образом, чтобы они конкретизи­ровали основную цель.

3. Разработанная коррекционная программа занятий и ее содержательное наполнение должны учитывать степень тяжести аффективной патоло­гии, уровень интеллектуального и речевого развития, а также индиви­дуально-психологические особенности ребенка, ведущий вид деятель­ности, специфику семейного воспитания.

Цели и задачи психокоррекционного процесса, реализуемые в процессе психокоррекционной работы с детьми с аутизмом и зафиксированные в психокоррекционной программе, в значительной мере зависят от степени тяжести аффективной патологии у ребенка. Например, поскольку у детей первой группы наблюдается тяжелая степень дезадаптации, проявляюща­яся в полной отрешенности от окружающего мира, в отсутствии активных контактов с окружающими и недоразвитием целенаправленного поведе­ния, основной целью психологической коррекции является установление контакта с ребенком. У аутичных детей четвертой группы отмечаются труд­ности организации общения не только со сверстниками, но и со взрослы­ми, а нередко и с близкими людьми, что находит отражение в их повышен­ной чувствительности к нарушению контактов, отрицательной оценке их поведения со стороны взрослых или сверстников, в тревожной самооцен­ке. Соответственно, и главным направлением психокоррекционной рабо­ты с ними становится оптимизация процесса общения, формирование адек­ватной самооценки [8].

Действия психолога по разработке психокоррекционной программы обязатель­но предполагают следующую последовательность шагов:

1. Определение формы работы с ребенком (групповая, семейная, индиви­дуальная).

2. Регламентация формы и направления профессиональных контактов с другими специалистами, работающими с ребенком (логопедом, педагогом-дефектологом, врачом, воспитателем, социальным педагогом и пр.).

3. Разработка соответствующих психокоррекционных технологий с уче­том возрастных, речевых, аффективных и интеллектуальных возмож­ностей ребенка.

4. Продумывание формы участия родителей и других лиц в психокоррекционном процессе.

5. Разработка методов анализа и оценки динамики психокоррекционного процесса.

6. Подготовка специального помещения, необходимого оборудования и материалов для занятий.

Важным требованием к составлению психокоррекционной программы яв­ляется определение формы работы с ребенком: индивидуальная, групповая или семейная. Следует подчеркнуть, что групповая психокоррекция решает те же задачи, что и индивидуальная, но с помощью других средств. Выбор той или иной формы работы зависит от конкретных задач психологической кор­рекции. Например, для детей с глубокой аффективной патологией, с выра­женными фобиями на начальных этапах работы рекомендуется проводить индивидуальные занятия, подготавливая ребенка к групповому взаимодей­ствию. Кроме того, аутичные дети зачастую имеют низкий уровень интеллек­туального развития, что требует более интенсивных коррекционных воздей­ствий. Поэтому одних групповых занятий для них будет явно недостаточно: следует сочетать их с индивидуальными занятиями с ребенком [18].

Групповая форма психологической коррекции включает в себя целена­правленное использование всей совокупности взаимодействий и взаимо­отношений между участниками группы в коррекционных целях. Группа, в которой ребенок проявляет свои отношения, установки, ценности, эмо­циональные и поведенческие реакции, выступает для него в роли модели реальной жизни.

Сложность, многообразие и специфика психического дизонтогенеза у де­тей с
аутизмом требует системного подхода к разработке психокоррекционных технологий. Под последними понимается совокупность знаний о способах и средствах проведения психокоррекционного процесса [18].

Термин «психокоррекционные технологии» представляет собой сложную систему, вклю­чающую в себя решение как стратегических, так и тактических задач. К стратегическим задачам можно отнести разработку психокоррекционных программ и психокоррекционных комплексов. В число тактических за­дач входят разработка конкретных методов и психокоррекционных техник, определение формы проведения коррекционной работы, продолжительности и режима занятий.

Универсальных психокоррекционных технологий для детей с аутизмом, как и для детей с другими формами аномального развития, быть не может, поскольку эффективность психокоррекционных воздействий зависит не только от объективных, но и от субъективных факторов. Объективными факторами традиционно принято считать:

• степень тяжести аффективного, интеллектуального и речевого дефекта у ребенка;

• конкретность, четкость поставленных коррекционных задач;

• четкость организации психокоррекционного процесса;

• время начала коррекционных воздействий;

• профессиональный опыт психолога и его личностный потенциал. К субъективным факторам можно отнести:

• установки ребенка и родителей на психологическую коррекцию;

• отношение ребенка и родителей к психологической коррекции и психологу [18].

В процессе психологической коррекции детей с аутизмом необходимо обя­зательное участие родителей. Следует подчеркнуть, что вся деятельность пси­холога должна быть направлена как на ребенка с аутизмом, так и на его близ­кое окружение (родителей, братьев, сестер, прародителей, персонал детских учреждений, где пребывает ребенок). Непосредственное участие родителей в занятиях открывает дополнительные возможности:

• смягчение того эмоционального дискомфорта, который испытывают родители в связи с тяжелым психическим состоянием ребенка;

формирование у родителей позитивных установок на активную помощь ребенку;

• обнаружение наиболее эффективного подхода к ребенку, понимание причин его дезадаптивных форм поведения;

• адекватность оценки потенциальных возможностей ребенка.

Задача психолога состоит, прежде всего, в том, чтобы не только оказывать ребенку психологическую помощь, но и суметь показать родителям его по­тенциальные возможности, сформировать у них собственную оценку особен­ностей их малыша. Это возможно только при активном включении родителей в процесс психологической помощи [20].

Разработка методов анализа и оценки динамики психологической коррекции является чрезвычайно сложной задачей. Критерии оценки эффективности психологической коррекции требуют учета степени тяжести аффективной патологии детей с аутизмом, структуры их дефекта, клинико-психологических механизмов проявления аффективной дезадаптации, со­ответствия целей коррекции и используемых методов психологического воздействия. В связи с повышенной возбудимостью, импульсивностью детей с аутиз­мом, хаотичностью их деятельности необходимы специальные мероприятия по обеспечению их безопасности в процессе занятий [23].

Занятия должны проходить в специально оборудованном зале. Обязатель­ными являются мягкое освещение, палас или ковер на полу. В зале или в ка­бинете не должно быть острых и тяжелых предметов, неустойчивой мебели. Не рекомендуется выставлять много игрушек в пространстве, доступном ре­бенку, так как это может отвлекать ребенка.

Аутичные дети чувствуют себя спокойнее и более безопасно, если существует четкий распорядок дня, четкое соблюдение тра­диций. Многие дети требуют неукоснительного соблюдения режима дня: про­гулка должна проходить в одно и то же время и по одному и тому же маршруту, обед — в один и тот же час, так как аутичные дети трудно приспосабливаются к новой обстановке и к новым людям. Убедить такого ребенка изменить уста­новленный порядок практически невозможно. Эта особенность должна учи­тываться и при проведении психокоррекционных занятий. Необходимо следить за тем, чтобы структура занятий, место и время их проведения, состав группы не пре­терпевали каких бы то ни было изменений.Кроме того, следует учитывать возраст детей с РДА. Желательно включать в группу детей с разницей в возрасте не более двух лет [20].

Целенаправленное психокоррекционное воздействие на ребенка с аутиз­мом осуществляется через психокоррскционпый комплекс,
который состоит из четырех взаимосвязанных блоков:

• диагностико-консультативного;

• ориентировочного;

• основного коррекционного;

• закрепляющего.

В диагностико-консультативный блок входят диагностика особенностей психического развития ребенка и диагностика социальной среды. Диагностика психического развития ребенка включает в себя:

• всестороннее клинико-психологическое изучение особенностей лич­ностного развития ребенка с аутизмом.

• анализ системы семейных отношений, характера взаимодействия роди­телей и ребенка, стилей семейного воспитания, личностных особенно­стей родителей.

Диагностика должна осуществляться с помощью экстенсивных и интен­сивных методов исследования.

К экстенсивным методам относятся:

• направленные беседы с родителями об особенностях психического раз­вития ребенка на разных возрастных этапах;

• анализ медицинских документов, характеристик ребенка, полученных от педагогов;

• направленное наблюдение за ребенком в процессе консультирования, диагностики и других форм психологической помощи. (Не вызывает сомнений, что психологическая диагностика детей с ранним детским аутизмом должна опираться на умение психолога наблюдать за ребен­ком в процессе деятельности, доступной ему.)

К интенсивным методам относятся экспериментально-психологические методы. Проведение экспериментально-психологической диагностики детей с аутизмом с использованием инструментальных методов не всегда возможно, особенно для детей с тяжелой степенью аффективной патологии [18].

В психологической практике существует множество методов недирективной психологической диагностики. Особое значение в диагностической рабо­те с детьми с аутизмом имеют методы, разработанные М. Монтессори. Кон­цепция М. Монтессори в целом построена на представлении об определяющей роли активной целенаправленной предметно-практической деятельности для развития психики детей с нарушениями в развитии. Суть данного подхода к диагностике заключается в том, что ребенок всегда сам выбирает из дидакти­ческого материала тот, который удовлетворяет актуальную потребность его развития [17].

Предоставляемая методом М. Монтессори свобода выбора, по сути, явля­ется тем, к чему так стремятся аутичные дети. Тем самым диагностическая процедура параллельно способствует и формированию самостоятельности и инициативы у ребенка.

С детьми третьей и четвертой группы возможно проведение эксперименталь­но-психологического обследования. Целесообразно использование функцио­нальных проб для оценки особенностей работоспособности и динамики пси­хических процессов, а также проективных методов (методика Розенцвейга, детский вариант методики CAT, методика Рене-Жиля, графические тесты).

Вместе с тем следует подчеркнуть, что экспериментально-психологическое обследование аутичного ребенка носит вспомогательный характер, а главным диагностическим инструментом должно быть наблюдение за ребенком в сво­бодной игре и в процессе психокоррекционных воздействий.

Среди основных параметров наблюдения следует выделить:

1) эмоционально-поведенческие особенности ребенка, включающие в себя особенности контакта, активность, особенности эмоционального тону­са, адекватность поведения;

2) особенности работоспособности: динамику продуктивности ребенка в процессе занятий; истощаемость; переключаемость внимания;

специфику развития познавательных процессов: особенности ориен­тировочно-исследовательской деятельности, понимание обращенной речи и использование речи, особенности целенаправленности деятель­ности .

К числу задач второго – ориентировочного -
этапа психологической кор­рекции можно отнести:

1. Подбор группы для ребенка.

2. Установление эмоционального контакта ребенка с психологом и с чле­нами группы.

3. Контакт с родителями ребенка с целью привлечения родителей к заня­тиям.

Диагностика психического развития ребенка с аутизмом обязательно дол­жна ориентироваться на комплексную оценку его эмоциональных реакций с опре­делением уровня эмоциональной регуляции поведения.

На этом этапе психолог анализирует степень нарушения аффективного развития ребенка. Ему необходимо уяснить для себя форму и тип аутизма, специфику стереотипии, формы аутостимуляциии, особенности взаимодей­ствия ребенка с окружающими. Кроме того, он должен обратить внимание на особенности интеллектуального развития ребенка. Например, у большинства аутичных детей, относящихся к первой или второй группе, запас знаний, ха­рактер игровой деятельности значительно отстают от возрастной нормы. У них преобладает манипулятивная игра, наблюдаются слабые реакции на новые игрушки и ситуации. Поэтому на ориентировочном этапе психокоррекции необходимо проследить, как формируются у ребенка реакции оживления, сле­жения за предметами, слухомоторные и зрительно-моторные координации, каковы особенности его манипулятивной деятельности [22].

После ориентировочного этапа, завершающего психологическое обследо­вание, длительность которого варьирует от двух до пяти занятий, ребенок включается в психокоррекционную группу. Как уже подчеркивалось, при фор­мировании группы следует учитывать степень тяжести аффективной, интел­лектуальной и речевой патологии, время возникновения заболевания, особен­ности социальной ситуации развития аутичного ребенка (воспитывается дома, посещает специализированное учреждение пр.).

Основной коррекционный блок занятий направлен на коррекцию аффектив­ных и интеллектуальных нарушений у детей с ранним детским аутизмом и предполагает решение следующих задач:

1. Формирование эмоционального контакта у ребенка с психологом и чле­нами группы.

2. Развитие целенаправленных предметно-практических манипуляций в процессе индивидуальных занятий и группового взаимодействия.

3. Формирование и стимуляция сенсорно-перцептивных, мнемических и интеллектуальных процессов у детей.

4. Развитие и совершенствование эмоционально-волевой регуляции по­ведения.

5. Развитие коммуникативных функций речи и других способов комму­никации.

6. Формирование адекватных родительских установок на заболевание и социально-психологические проблемы ребенка путем активного при­влечения родителей к участию в психокоррекционном процессе.

7. Коррекция неадекватных методов воспитания аутичного ребенка.

8. Создание в семье, где воспитывается ребенок, атмосферы принятия, доброжелательности, открытости, взаимопонимания.

Оценочный блок, или блок оценки эффективности коррекционных воздей­ствий, направлен на анализ изменений в аффективной адаптации аутичного ребенка, изменений познавательных и речевых процессов, психических со­стояний, личностных реакций в результате психокоррекционных воздействий. Критерии оценки эффективности психологической коррекции требуют учета структуры дефекта, механизмов его проявлений, анализа целей коррекции и используемых методов психологического воздействия. Эффекты коррекционной работы у ребенка могут отслеживаться в процессе непосредственной работы с ним, к моменту завершения психокоррекционного процесса и на про­тяжении длительного времени после окончания занятий.

Оценка эффективности психокоррекционных воздействий возможна лишь при использовании разнообразных методов, выбираемых в соответствии с поставленными на первом этапе психокоррекционными задачами. Прежде всего, целесообразно использовать отчеты родителей о поведении детей до и после занятий. При оценке поведенческих и эмоциональных реакций детей с аутизмом с умеренной и легкой степенью аффективной дезадаптации имеет смысл сочетать метод наблюдения с проективными методами исследования личности (цветоассоциативными тестами, методиками незаконченных пред­ложений, рисуночными тестами и др.). Оценку эффективности психологичес­кой коррекции может провести и независимая экспертная комиссия, включа­ющая в себя не только психологов, но и врачей, педагогов и социальных работников [18].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключении необходимо подчеркнуть, что на долю родителей выпадает наиболее трудная роль по развитию и подготовке аутичного ребенка к жизни. Эффективность описанных методов коррекции возможна только при их систематическом использовании, при терпеливом и внимательном отношении к ребёнку.

Успех социальной адаптации аутичного ребенка, занимающегося в коррекционной группе либо другом специальном учреждении или на дому, тесно связан с возможностью координации действий родителей, врача, психолога , педагога, логопеда.

Не каждого аутичного ребенка можно вывести на уровень массовой или вспомогательной школы. Но и в случаях, когда он остается в пределах дома, труд специалистов, работающих с ним и родителей будет вознагражден тем, что ребенок станет ровнее в поведении, более управляем; у него разовьется интерес к какой-либо деятельности, которая заменит бесцельное времяпрепровождение и сделает его поведение более целенаправленным, эмоционально насыщенным и контактным.

Для организации бытового поведения аутичных детей, формирования у них навыков социально–бытовой адаптации можно выделить следующие рекомендации: основой обучения служат эмоциональный контакт с ребенком, внимание к его индивидуальным особенностям и возможностям, понимание его интересов и страхов. Необходим индивидуальный подход к каждому ребенку.

На начальных этапах обучения главной задачей является общая

организация поведения: формирование установки на выполнение задания, усидчивости, концентрации внимания. При этом важно, с одной стороны, подкреплять желаемое поведение ребенка, а с другой использовать его интересы для удерживания его внимания.

В начале следует подбирать доступные ребенку задания, создавая ситуацию успеха. Сложность увеличивается постепенно, после того как у ребенка появилась установка на выполнение задания, причем взрослый на первых порах действует за ребенка, управляя его руками

Важно быть последовательным в своих требованиях и реакциях на поведении ребенка. Необходимо предъявлять разумные требования, ограничивая его поведение лишь в тех ситуациях, когда это действительно необходимо. Когда вы что-то хотите от ребенка, следует формулировать свою просьбу четко и кратко. Не стоит повторять просьбу несколько раз подряд. Если он не реагирует на нее, следует выполнить ее вместе , либо управляя руками ребенка , либо поручая ему отдельные операции.

При обучении навыкам бытового поведения необходимы четкая схема действий, зрительная организация материалов, отсутствие отвлекающих предметов, повторение стереотипной бытовой ситуации изо дня в день. В качестве подкрепления желаемого поведения ребенка можно использовать самые разнообразные развлечения, лакомства, любимые ребенком формы контакта, обычную похвалу. Важно, чтобы ребенок получал награду непосредственно сразу после подкрепляемого поведения. Необходимо так же стремиться к разнообразию используемых подкреплений. Для особенно трудных или не приятных для ребенка аданий необходимо оставлять наиболее привлекательные для него развлечения или лакомства, редкие в остальное время, подчеркивая тем самым его успех.

Необходимо учитывать возрастные особенности. Следует чутко дозировать нагрузку, приспосабливая ее к внутреннему ритму ребенка. Не стоит лишний раз обращаться с просьбой, когда его внимание поглощено чем-то другим, лучше попробовать ненавязчиво отвлечь его и затем обратиться с просьбой.

Не стоит пытаться научить ребенка всему сразу, лучше сначала сосредоточиться на одном, наиболее доступном ему навыке, очень постепенно подключая его к наиболее простым операциям в других, часто повторяющихся бытовых ситуациях. Близких не должно раздражать и огорчать то, что ребенку, казалось бы уже усвоившему необходимый навык, еще долго будет требоваться внешняя организация.

Мир организуется как набор отдельных, определенным образом освоенных ситуаций; навык, выработанный в одной из них, остается жестко привязанным к ее конкретным условиями, поэто­му, переходя из одной ситуации в другую, ребенок часто не может перенести свои знания и умения. Как и специальные занятия, вся домашняя жизнь должна способствовать ребёнку в развитии его отношений с миром и дальнейшей реализацией в нём.

Список литературы.

1. Аршатская О. С. Психологическая помощь ребенку раннего возраста с тенденцией формирования детского аутизма: совместная работа специалиста и родителей // Альманах ИКП РАО. - 2004. - № 8. - http
.//
www
.
ise.iip.net/almanah/8/ st04.htm. - 14 с.

2. Аршатская О. С. Психологическая помощь ребенку раннего возраста с тенденцией формирования детского аутизма // Дефектология. - 2005. - № 2. -С. 55-60.

3. Никольская О.С.,. Баенская Е.Р., М. М. Либлинг, И. А. Костин, М. Ю. Веденина, А. В. Аршатский , О. С. Аршатская. Аутизм: возрастные особенности и психологическая помощь. - М.: Полиграф сервис, 2003. - 232 с. (авторский вклад - 15 %).

4. Беттельхельм Б.Пустая крепость: Детский ранний аутизм и рождение Я. М. 2004. 783.

5. Бобкова К.А. К вопросу об интеллектуальных расстройствах при шизофрении в пубертатном возрасте.// Вопросы пстихоневрологии детей и подростков. Т.З.И. ,1936. С. 63-87.

6. Башина В.М. Ранняя детская шизофрения: Статика и динамика. М. Медицина. 1980 . 248.

7. Блейер Е. Аутистическое мышление. Одесса. Полиграф. 1927. 81.

8. Выготский Л.С. Мышление и речь. М.: Л.: Соцэкгиз. 1934. 323с.

9. Вроно М.Ш., Башина В.М. Синдром Каннера и детская шизофрения.//Журнал неврологии и психиатрии. 1975. Т.75 Вып. 9 С. 1379.

10. Гуревич М.О. Психопатология детского возраста. М. Госиздат, 1982. 231с.

11. Гиляровский В. А. Профилактика нервных и психических болезней детского возраста. М. 1928. 197 с.

12. Иванов Е.С. Детский аутизм: Диагностика и коррекция: Учебное пособие. М. 2004.

13. Карвасарская И.Б. В стороне : Из опыпа работы с аутичными детьми. М., Теревинф, 2003. 70с.

14. Каган В.Е. Аутизм у детей. Л.: Медицина , 1981. 208с.

15. Ломов Б. Ф. Методологические и теоретические проблемы психологии. М.: Наука 1984. 445с.

16. Лебединский В. В. Никольская О.С., ., Баенская Н.Р., Либлинг М.М. Эмоциональное нарушение в детском возрасте и их коррекция. М. 1990.

17. Лебединский В. В. Нарушение психического развития у детей. М. 1985.

18. Мнухина С.С., Исаев Д.Н., Зеленская А.Е. О синдроме ,,раннего детского аутизма” или синдроме Каннера у детей. М. 1967. 323с.

19. Мнухина С.С., Исаев Д.Н. //Актуальные вопросы клинической и лечение психических заболеваний/ Под редакцией Мнухина С.С. Л., 1969. 122с.

20. .Меш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушение психики ребёнка /Пер. 3-е. междунар. Изд. СПб.: Прайм-еврознак. М.: Олма-Прейсс2003. 511с.

21. Международная классификация болезней (МКБ-10): Классификация психических и поведенческих расстройств. СПб. :АДИС., 1994. 300

22. Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии СПб.: Речь. 2001. 218.

23. Никольская О.С., Баенская Н.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребёнок: Пути помощи. М. : Теревинф. 1997. 342с.

24. Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезней. Берлин: Госиздат, 1923 738с.

25. Озерский Н.И. Психопатология детского возраста. Л. Учпедгиз. Ленингр. отд-ние., 1938. 328с.

26. Печникова Л.С. Особенности материнского отношения к детям с ранним детским аутизмом: Автореф., дис.,…канд.психол. наук. М. 1997.

27. Попов Ю.В.Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия, М. : Экспертное бюро, 1997. 496.с.

28. Психоперапия детей и подростков /Под. Редакцией Х. Ремшмидта. М.: Мир, 2000. 656с.

29. Ранний детский аутизм / Под. Ред. В.В.Лебединского, К.С. Лебединской (ротапринт). М., 1981. 122с.

30. Соловьёва З.А. К вопросу о негативной фразе развития в пубертатном возрасте//Вопрос психоневрологии детей и подростков. Л., 1936. Т. 3. С.43-60

31. Сухарева Г.Е. Шизоидные психопатиив детском возрасте. М. 1925.

32. Шипицина Л.М. Детский церебральный паралич: Хрестоматия: Учебное пособие для студентов высш. и сред. пед., психол. и мед. учеб. заведений./ Шипицина Л.М. Мамайчук И.И; Ин-т спец. Педагогики и психологии МУСиР им. Р. Валленберга. М.: Дидактика Плюс : Ин-т общегуманитарных исседований., 2003.519

33. Kanner L. Autistic disturbance of affeckive contact

Приложение.

Холдинг-терапия

В зарубежной психологической практике при работе с детьми-аутистами особой популярностью пользуется хол­динг-терапия

(от англ. hold - удерживать, выдерживать, владеть). Она была разработана доктором Мартой Вельч и впервые внедрена в Материнском центре в Гринвиче (США) в 1978 году. В основу холдинг-терапии положена концеп­ция, которая рассматривает ранние детские эмоциональ­ные расстройства как результат нарушения эмоциональных связей между матерью и ребенком. Авторы подчеркивали положительную роль первого контакта с матерью. Привязанность ребенка к матери осно­вана на чувстве безопасности, которое он испытывает при общении с ней. Если чувство безопасности нарушено, то со­циальное и эмоциональное развитие ребенка идет в непра­вильном направлении и в крайних вариантах ведет к аутизму. При аутизме холдинг-терапия имеет характер принуди­тельного контакта, так как эти дети отвергают физическое и эмоциональное взаимодействие с матерью. Перед тем как рекомендовать холдинг-терапию, специалист изучает се­мью ребенка и объясняет родителям значение этой методи­ки. Холдинг-терапия состоит в том, что в специально отве­денное время мать берет ребенка на руки, сажает на колени лицом к себе и обнимает его. При этом она не должна все время плотно прижимать его к себе, т.к. у мамы и ребенка должна быть возможность посмотреть друг другу в глаза. Если ребенок маленький, мама может взять его на руки и удерживать в горизонтальном положении, как держит мла­денца во время кормления; может оказаться, что ей удобнее удерживать ребенка, лежа с ним рядом. Не ослабляя объ­ятий, несмотря на возможное сопротивление ребенка, мать говорит о своих чувствах и о том, как она хочет помочь ему преодолеть ту или иную проблему.

Роль отца в холдинге сводится, прежде всего, к поддер­жке матери, т.к. ей одной не по силам та огромная физичес­кая и душевная нагрузка, которую требует терапия. Отец обнимает маму, помогает ей удерживать и уговаривать ре­бенка, преодолеть его сопротивление. Время от времени отец должен брать ребенка к себе на руки и удерживать его сам, чтобы дать маме передохнуть. Ребенку очень важно, что его держат и мама, и папа, что вся семья вместе.

Таким образом, суть метода состоит не в механическом удерживании ребенка, а в том, что происходит между ре­бенком, матерью и отцом во время холдинга.

Данные зарубежных авторов, применяющих холдинг-терапию в коррекционной работе с аутичными детьми, свидетельствуют о том, что в процессе коррекции прогрес­сирует прежде всего эмоциональный контакт ребенка с близкими. Ребенок становится активным в исследовании окружающего мира, проявляет интерес к проходящему дома и на улице. Он становится инициативней во взаимо­действии, идет на тактильный контакт (дает себя обнять, подержать на руках), чаще смотрит в глаза и обращается с просьбами не криком, а с помощью слов. Уменьшаются

проявления агрессии и самоагрессии, ребенок становится более спокойным и управляемым. В ряде случаев начинает обнаруживаться интерес к книгам, рисованию,[20].

В процессе терапии специалист выполняет следующие функции:

• помогает матери преодолевать затруднения во время сеанса;

• анализирует поведение ребенка, его реплики, интер­претирует символику сопротивления ребенка и дру­гие особенности его поведения.

• При проведении холдинг-терапии необходимо соблю­дать следующие правила:

• сеансы в течение двух первых месяцев должны прово­диться родителями ежедневно;

• первые 3-4 сеанса проводятся в присутствии специа­листа;

• необходимо добиваться полного расслабления ребен­ка, по крайней мере, на 3-4-м сеансе;

• не рекомендуется прерывать сеансы, особенно в пер­вые два месяца.

Специалист, работающий с аутичным ребенком, ни в коем случае не должен делать холдинг сам, потому что ре­бенок может привязаться к нему больше, чем к родителям, и это лишь усугубит проблемы семьи. Нельзя также пы­таться помогать маме удерживать ребенка, заменяя на хол­динге отца. Однако это не означает, что на индивидуаль­ных занятиях с ребенком педагогу нельзя брать его на руки, кружить, качать, подбрасывать на коленях. Все это - необходимые элементы занятий, но педагогу нельзя удерживать ребенка насильно, попытаться выполнить хол­динг в полном объеме.

Таким образом, основной задачей психологической коррекции детей с аутизмом является вовлечение их в раз­ные виды индивидуальной и совместной деятельности, формирование произвольной, волевой регуляции поведения.

Арт-терапия как метод коррекции страха у детей с аутизмом.

Еще в 1930-х годах для коррекции эмоционально-личностных проблем ре­бенка психоаналитиками был предложен метод арт-терапии. Арт-терапия представляет собой специализированную форму психотерапии, основанную на изобразительном искусстве. Основная цель арт-терапии состоит в разви­тии самовыражения и самопознания ребенка.

Арт-терапия включает в себя не только рисуночную терапию. К ней отно­сятся и такие виды продуктивной деятельности ребенка, как лепка, апплика­ция, изготовление масок, фигурок из пластилина, конструкций из подручных материалов (проволоки, материи, веревок и пр.). В исследованиях психоло­гов давно было отмечено, что рисунки детей не только отражают уровень ум­ственного развития, но и являются своеобразной проекцией личности и ее проблем. Рисунок выступает как средство усиления чувства идентичности ре­бенка, помогает ему узнать себя и свои способности.

Э. Крамер выделяет четыре типа изображений, отражающих как возраст­ную динамику развития рисунка, так и индивидуально-личностные особен­ности ребенка. Это бесформенные и хаотичные каракули, конвенциальные стереотипы (схемы), пиктограммы и собственно художественные произве­дения. Каракули, например, с точки зрения авторов, представляя собой ис­ходную стадию детского рисунка, в более старшем возрасте могут выражать чувство беспомощности и одиночества. Стереотипные схематические изо­бражения и пиктограммы, принадлежащие руке взрослого человека, могут от­ражать сублимацию подавленных желаний или потребность в защите. Особо­го внимания при анализе рисунков заслуживает цвет. Так, преобладание серых тонов, а также темных свидетельствует об отсутствии жизнерадостности, а яр­кие, насыщенные краски характеризуют активный жизненный тонус, опти­мизм. В рисунках детей с аутизмом мы наблюдаем стереотипные символические изображения предметов, преобладание темных тонов (многие дети используют только серый и черный цвет). Все это четко отражает аффективную напряжен­ность ребенка, его переживания. Анализ рисунков детей с аутизмом дает воз­можность оценить интенсивность их страхов, а также интерпретировать их содержание. Нередко у детей с легкой формой аффективной дезадаптации наблюдается стереотипное содержание рисунков. Многие дети выбирают одни и те же сю­жеты и объекты, то есть изображают аффективно значимые для них объекты.

В подобном случае психологу иногда достаточно предложить ребенку на­рисовать значимые для него объекты или сюжеты, но добавить к ним что-ни­будь новое. В практике психологической коррекции выделяются две формы арт-тера­пии: пассивная и активная.

Пассивная арт-терапия в значительной степени позитивно влияет на пси­хический тонус ребенка с аутизмом и на его поведение в целом. Пассивная арт-терапия заключается в том, что ребенок просматривает художественные произведения.

В отечественной психологии методы арт-терапии используются и в кор­рекции психических заболеваний у взрослых и неврозов у детей. В работах авторов подчеркивается высокая эффективность арт-терапии в коррекции страхов у детей и подростков. Занятия на основе арт-терапии могут быть структурированными и не­структурированными. На структурированных занятиях тема рисования пред­лагается психологом. После окончания выполнения рисунков они обсужда­ются совместно с детьми. В случае неструктурированных занятий дети самостоятельно выбирают тему. С детьми с аутизмом следует использовать обе формы занятий.

В процессе работы с аутичными детьми на основе метода арт-терапии мы выделили несколько этапов.

На первом, установочном, этапе детям предлагается нарисовать то, что они хотят. В процессе рисования психолог наблюдает за действиями детей, анали­зирует особенности графических движений, качество рисунков, мотивацию детей к рисованию, специфические поведенческие реакции. По окончании выполнения детьми рисунков психолог анализирует в группе детей их рисун­ки, даже если они представлены лишь хаотичными штрихами или отдельны­ми каракулями. Рисунки располагаются на специальной доске. Это активи­зирует детей с аутизмом и способствует формированию интереса к рисованию. На втором этапе занятий детям предлагается рисовать красками. Психо­лог показывает краски, погружает руку ребенка в них и затем прикладывает ее к чистому листу бумаги, а также водит пальцем по бумаге в вертикальном, го­ризонтальном направлении или по кругу. Обычно эти занятия вызывают по­зитивный интерес, особенно у детей с тяжелой степенью аффективной пато­логии. При выполнении заданий дети заметно оживляются, издают звуки и достаточно продолжительное время сосредоточиваются на задании. После окончания рисования проводится обсуждение рисунка и поощрение каждого ребенка. На третьем этапе занятий детям со средней степенью тяжести аффектив­ной дезадаптации предлагаются тематические рисунки, например: «Я гуляю», «Я кушаю», «Я рву бумагу», «Я купаюсь в ванне» и пр., а также рисунки на тему имеющихся страхов: «Что мне снится страшного», «Чего и кого я боюсь» , «Мой самый страшный день» и пр. Каждый рисунок обсуждается с ребенком в группе и также поощряется (выставляется на специальную доску).

Занятия четвертого этапа
направлены на устранение страхов. Психо­лог совместно с родителями ребенка составляет список страхов, затем пред­лагает ребенку нарисовать их. Дети рисуют свои страхи дома и приносят рисунки на занятия. В процессе анализа детского рисунка психолог каж­дый раз выражает одобрение, вызывая у ребенка гордость за выполненное задание.

Спустя несколько дней психологу необходимо провести индивидуальное обсуждение рисунков с ребенком. Он последовательно показывает ребенку его рисунки и задает вопрос: «Боишься ли ты нарисованного... (дьявола, по­езда и пр.)?» Отрицание ребенка обязательно необходимо закрепить похва­лой. Если ребенок напрягается, волнуется при рассматривании рисунков соб­ственных страхов, можно предложить ему вырезать страх из рисунка. В отдельных случаях можно предложить ребенку «уничтожить» нарисован­ный страх. Например, разрезать на кусочки рисунок, порвать его и выкинуть в урну или сжечь. Однако такой прием мы не рекомендуем использовать час­то, так как любой рисунок ребенка - это продукт его деятельности, и его унич­тожение может вызвать у ребенка негативную реакцию. Целесообразнее пред­ложить ребенку нарисовать оставшиеся у него страхи снова.

На заключительном этапе можно предложить ребенку нарисовать то, чего он уже не боится. Такая установка является дополнительным стимулом к пре­одолению страха. Следует еще раз подчеркнуть, что важным принципом арт-терапии детей с аутизмом является обязательное одобрение и принятие всех продуктов изо­бразительной деятельности ребенка, независимо от их содержания, формы и качества.

Музыкотерапия в системе психологической коррекции страха у детей с аутизмом

В психологической коррекции детей с эмоциональными нарушениями лироко используется музыкальная терапия.

В психологической литературе выделяются четыре основных направления тсихокоррекционных воздействий музыкотерапии:

1) эмоциональное активирование в процессе психотерапии;

2) регулирующее влияние на психовегетативные процессы;

3) развитие навыков межличностного общения;

4) повышение эстетических потребностей.

В качестве психологических механизмов психокоррекционного воздействия музыкотерапии авторы указывают [Завьялов, 1995]:

• катарсис — эмоциональную разрядку;

• регулирование эмоционального состояния;

• усвоение новых способов эмоциональной экспрессии;

• повышение социальной активности и др.

Традиционно используется несколько вариантов музыкотерапии: рецеп­тивная музыкотерапия, которая предполагает восприятие музыки с коррек-ционной целью, и активная, представляющая собой коррекционно-направ-ленную, активную музыкальную деятельность. При работе с аутичными детьми целесообразно использовать оба данных варианта музыкальной пси­хокоррекции.

Рецептивную музыкотерапию следует использовать на установочных эта­пах психологической коррекции для решения следующих задач:

1) установление эмоционально-доверительных контактов с психологом и членами группы;

2) создание доверительной, эмпатийной атмосферы в группе;

3) снижение эмоционального дискомфорта и др.

Так, групповые занятия с детьми с тяжелой формой аффективной дезадап­тации проводятся нами на фоне музыкального сопровождения, особенно на установочном этапе. Мы используем специально подобранные музыкальные произведения в различных целях: для расслабления, активизации, ускорения деятельности. Кроме того, специальные ритмические мелодии становятся ос­новой для выполнения упражнений во время разминки. Особенно ценно, если существует возможность заниматься под «живую» музыку. У нас, например, была возможность пригласить музыкального работника (волонтера), который на пианино воспроизводил нужные мелодии.

Следует подчеркнуть, что в то время, как у большинства детей с аутиз­мом наблюдается положительное отношение к музыкальным произведе­ниям, некоторые могут, напротив, демонстрировать крайний негативизм к музыкальному сопровождению. Это может быть обусловлено следующими факторами:

• отрицательными ассоциациями, которые вызывает музыка у ребенка;

• неподготовленностью ребенка с аутизмом к восприятию музыки;

• клинико-психологическими особенностями ребенка.

Рекомендуется усложнять задания, использовать коллективные игры на ложках, бубнах и других инструментах.

С целью коррекции страхов у детей с аутизмом целесообразно использо­вать индивидуальную музыкотерапию. Традиционно выделяются три уровня индивидуальной музыкотерапии: коммуникативный, реактивный и регули­рующий.

На коммуникативном уровне усилия психолога направлены на установле­ние эмоционального контакта с ребенком. В специально оборудованной иг­ровой комнате специалист совместно с ребенком слушает музыку. На данном этапе используются мелодичные произведения классиков. Ребенок играет или танцует под музыку, психолог наблюдает за ним и поощряет его. Важно, что­бы к концу занятия он мог приблизиться к ребенку, взять его за руку, погла­дить по спине и пр.

На реактивном уровне,
цель которого заключается в катарсисе, ребенок под музыку играет с пугающим его предметом. Например, ребенку предлагается кукла-страшилка. Сначала он должен дать ей имя. Затем под звуки ритмич­ной музыки он начинает взаимодействовать с ней в соответствии с инструк­цией психолога: «„Страшилка" начинает убегать от нас, мы ее ловим, кидаем, прогоняем, она от нас уходит».

На регулирующем уровне психолог предлагает различные ситуации, в ко­торых могут оказаться «страшилка» и ребенок. Ребенка просят выбрать му­зыку, под которую «страшилка» общается с ним: медленную, расслабляю­щую или быструю, активизирующую. Выбор музыки подчеркивает особенности эмоционального состояния ребенка и его отношение к пугаю­щим объектам.

Как показывает опыт нашей работы, использование музыкального сопро­вождения в процессе психологической коррекции страхов у ребенка способ­ствует усилению его активности, эмоциональному вовлечению в игру, улуч­шению эмоционального фона. Большинство детей с аутизмом предпочитает тихую, спокойную, плавную и мелодичную музыку. Она способствует сниже­нию тревожности, страха, особенно на начальных этапах общения психолога с ребенком. Активирующее влияние на последующих этапах психологической коррекции страха у детей с аутизмом оказывает ритмичная музыка, которую можно использовать как в процессе группового взаимодействия, так и в про­цессе индивидуальных занятий.

Следует подчеркнуть, что музыкотерапия, арт-терапия, игровая терапия и другие методы представляют собой лишь способы психологического воздей­ствия, то есть психокоррекционные технологии. В свою очередь, сложность, многообразие и специфика эмоциональных проблем у детей с аутизмом тре­буют системного подхода к разработке психокоррекционных программ с ис­пользованием этих и других психокоррекционных технологий.

• отрицательными ассоциациями, которые вызывает музыка у ребенка;

• неподготовленностью ребенка с аутизмом к восприятию музыки;

• клинико-психологическими особенностями ребенка.

Включение музыкального сопровождения в процесс групповых занятий требует определенной организации. Дети с аутизмом негативно реагируют на новизну. Например, если во время занятий в помещении не было пианино, а потом оно появилось, то у ребенка может возникнуть аффективная реак­ция. Он будет подбегать к инструменту, ударять по нему и пр. Поэтому вклю­чение музыкального сопровождения в процесс занятий требует предваритель­ной подготовки.

Как отмечалось выше, у детей с аутизмом наблюдается повышенная чув­ствительность. Поэтому при очень громком или фальшивом воспроизведе­нии музыкального произведения дети испытывают выраженный эмоциональ­ный дискомфорт, что проявляется в повышенном возбуждении, уходе от ситуации. Детей с аутизмом может раздражать ненастроенное пианино, скрипучий звук на пластинке или диске, фальшивый голос музыкального ра­ботника или психолога. Кроме рецептивной музыкотерапии в процессе группового взаимодействия детей с аутизмом можно использовать активную форму занятий. Используют­ся следующие игры:

Игра «Угадай, кто идет»

Цель. Обучение ребенка произвольной регуляции своих действий.

Ход игры. Психолог предлагает ребенку воспроизвести отдельные зву­ки на пианино: громкий удар — идет медведь, быстрые движения — бе­жит заяц, тихие ритмичные постукивания — птички зернышки клюют и пр. Остальные члены группы угадывают, кто идет. Обычно дети с удо­вольствием выполняют предложенные задания.

Игра «Сильный стук — слабый стук»

Цель. Обучение ребенка произвольной регуляции своих действий.

Ход игры. Психолог или помощник психолога удерживают бубен, и де­ти поочередно ударяют по бубну по инструкции психолога: «Ударим громко», «Ударим тихо».

Комментарий. Как правило, дети с аутизмом, в связи со склонностью к стереотипиям, пытаются ударять по бубну много раз. Не следует оста­навливать ребенка, но обязательно надо обратить его внимание насилу удара, приговаривая: «Молодец, ты ударил громко (тихо)». Аналогич­ные игры можно проводить с ложками, четками и пр.

Игра «Хоровое пение»

Ход игры. Музыкальный работник издает отдельные протяжные зву­ки и просит детей повторить их.

Комментарий. Если дети отказываются выполнять задание, необхо­димо продолжать пение до тех пор, пока ребенок не присоединится к ведущему. Обязательно необходимо поощрить ребенка.

Рекомендуется усложнять задания, использовать коллективные игры на ложках, бубнах и других инструментах.

С целью коррекции страхов у детей с аутизмом целесообразно использо­вать индивидуальную музыкотерапию. Традиционно выделяются три уровня индивидуальной музыкотерапии: коммуникативный, реактивный и регули­рующий.

На коммуникативном уровне усилия психолога направлены на установле­ние эмоционального контакта с ребенком. В специально оборудованной иг­ровой комнате специалист совместно с ребенком слушает музыку. На данном этапе используются мелодичные произведения классиков. Ребенок играет или танцует под музыку, психолог наблюдает за ним и поощряет его. Важно, что­бы к концу занятия он мог приблизиться к ребенку, взять его за руку, погла­дить по спине и пр.

На реактивном уровне,
цель которого заключается в катарсисе, ребенок под музыку играет с пугающим его предметом. Например, ребенку предлагается кукла-страшилка. Сначала он должен дать ей имя. Затем под звуки ритмич­ной музыки он начинает взаимодействовать с ней в соответствии с инструк­цией психолога: «„Страшилка" начинает убегать от нас, мы ее ловим, кидаем, прогоняем, она от нас уходит».

На регулирующем уровне психолог предлагает различные ситуации, в ко­торых могут оказаться «страшилка» и ребенок. Ребенка просят выбрать му­зыку, под которую «страшилка» общается с ним: медленную, расслабляю­щую или быструю, активизирующую. Выбор музыки подчеркивает особенности эмоционального состояния ребенка и его отношение к пугаю­щим объектам.

Как показывает опыт нашей работы, использование музыкального сопро­вождения в процессе психологической коррекции страхов у ребенка способ­ствует усилению его активности, эмоциональному вовлечению в игру, улуч­шению эмоционального фона. Большинство детей с аутизмом предпочитает тихую, спокойную, плавную и мелодичную музыку. Она способствует сниже­нию тревожности, страха, особенно на начальных этапах общения психолога с ребенком. Активирующее влияние на последующих этапах психологической коррекции страха у детей с аутизмом оказывает ритмичная музыка, которую можно использовать как в процессе группового взаимодействия, так и в про­цессе индивидуальных занятий.

Следует подчеркнуть, что музыкотерапия, арт-терапия, игровая терапия и другие методы представляют собой лишь способы психологического воздей­ствия, то есть психокоррекционные технологии. В свою очередь, сложность, многообразие и специфика эмоциональных проблем у детей с аутизмом тре­буют системного подхода к разработке психокоррекционных программ с ис­пользованием этих и других психокоррекционных технологий.