К. Брежев
Считается, что каждый четвертый больной шизофренией совершает попытку суицида. Иногда это происходит и в период нахождения под медицинским наблюдением. В этой статье делается попытка определить факторы риска для суицида у пациентов с шизофренией и разработать практические указания для выработки превентивной стратегии.
Суицид является главной причиной смерти больных шизофренией всех возрастов. Наличие в анамнезе предыдущих попыток суицида обычно среди жертв суицида, так же как и аффективная симптоматика, чувство безнадежности и деморализация.
Активный параноидный процесс может увеличить риск суицида, в то время как негативные симптомы его снижают. Много суицидов происходят во время госпитализации или вскоре после выписки. Своевременное определение суицидальных тенденций и активное лечение с применением психологических, социальных, и фармакологических методов является важным аспектом деятельности врача.
Больные шизофренией имеют укороченную продолжительность жизни. Известно, что среди этих больных повышена смертность от физических болезней, несчастных случаев и, особенно, суицида по сравнению как с общей популяцией, так и с пациентами, страдающими другими психическими расстройствами. Подсчитано, что от 9 до 24% пациентов с шизофренией погибают от своих рук, а рейтинг суицида среди больных шизофренией в 50 раз выше, чем в общей популяции населения США.
При разработке эффективной превентивной стратегии для суицида надо учитывать:
Факторы риска для конкретного индивида или определенной группы.
Взаимосвязь факторов риска и заболевания
Актуализация одних и дезавуирование других факторов риска при разных условиях у одного контингента больных
Важно, чтобы превентивная стратегия суицида у больных шизофренией разрабатывалась с учетом демографических и клинических характеристик этой популяции населения. Описывая 20 клинических случаев пациентов с шизофренией, которые совершили суицид, этот обзор суммирует факторы риска суицида при шизофрении для разработки превентивной стратегии.
Клинические примеры
Психологическая аутопсия (ПА) - это метод постановки диагноза, моделирования поведения и жизненных обстоятельств у жертв суицида в течение дней и недель перед смертью. Метод предусматривает опрос информированных людей и анализ имеющихся документов. Проведенный анализ законченных самоубийств, произошедших в течение 40 дней в США, Европе и Азии показал заметное наличие больных шизофренией среди жертв суицида. В зависимости от анализа конкретных популяций населения и использования различных диагностических подходах от 0 до 13.8% жертв суицида страдали шизофренией. В среднем, 103 (5.6%) из 1851 совершивших суицид страдали шизофренией, в то время как больные шизофренией составляют всего 1% в общей популяции.
В период между августом 1989 и мартом 1992 года мы исследовали с помощью метода ПА 141 человека в округе Monroe, Нью-Йорк, смерть которых произошла вследствие зарегистрированного суицида (согласно отчетам Медицинского Бюро Регистраций). В 14 случаях (9.9%) была диагностирована шизофрения, в 6 (4.3%) шизоаффективное расстройство. Следовательно, 20 человек совершивших суицид, имели родственное шизофрении расстройство.
Из этих 20 человек 15 (75%) были мужчины, 16 (80%) были белые, 2 черные, 1 испанец и 1 азиат. Средний возраст был 36.5 (±12.0) лет. 14 (70%) были одиноки, 3 женаты, 2 разведены и 1 была вдова. 5 (25%) жили одиноко, остальные жили с семьями или друзьями. При самоубийстве были использованы следующие методы: 6 (30%) застрелились, 5 повесились, 4 спрыгнули с высоты, остальные применили другие способы ухода из жизни (утопление, прием медикаментов, отравление угарным газом и т.д.).
Из 14 больных шизофренией 7 имели параноидную форму, 6 недифференцированную шизофрению, у 1 была дезорганизованная форма. Из этих 14 удалось выявить длительность заболевания для 12, в среднем она составляла 12.5 лет. Из жертв с шизоаффективным типом течения (числом 6) 3 имели депрессивный тип, 3 - биполярный. Средняя длительность заболевания была 8.7 лет. У 5 во время смерти была диагностирована депрессивная или смешанная фаза расстройства.
17 больных из 20 во время суицида находились в обострении своего заболевания и у них определялись психотические симптомы. Несмотря на то, что депрессивные симптомы были обычны, других определенных аффективных проявлений выявлено не было. В состоянии опьянения различными веществами находились 7 из 20 суицидентов, кроме того, 7 имели зависимость от психоактивных веществ, но находились на момент суицида в полной ремиссии. У 15 (75%) в истории болезни имелись указания на предыдущие попытки суицида. 18 (90%) суицидентов получали на тот момент поддерживающее лечение. Из 19 человек, для которых можно было получить сведения об их последнем посещении психиатра, 9 (47%) посещали психиатра в течение последней недели и 15 (79%) в течение последнего месяца жизни. Никто не погиб во время пребывания в больнице, хотя 5 были выписаны из стационара в течение месяца после выписки, 3 - в течение недели.
Взаимосвязи и факторы риска
Демографические показатели: Возраст
В странах, которые предоставляют такую статистику, рейтинг суицида увеличивается с возрастом. В противоположность, рейтинг суицида среди больных шизофренией уменьшается с возрастом. Hu и коллеги обнаружили, что 35 (83%) из 42 пациентов с шизофренией убивших себя сделали это в возрасте до 30 лет. В 19 шизофренических суицидов, по данным King, средний возраст был 33.4 года, что значительно ниже, чем для других групп суицидентов. Согласно приведенным данным, а также сведениям из других источников, более пожилой возраст указывает на меньший риск суицида среди больных шизофренией. Следовательно, точкой приложения значительных усилий по предотвращению суицида среди больных шизофренией должны являться люди молодого возраста.
Пол
Принимая во внимание, что соотношение мужчин и женщинам, совершивших суицид, в общей популяции составляет 4:1, разница в соотношение полов среди больных шизофренией, совершивших суицид, выглядит гораздо меньше. Так, среди суицидов больных шизофренией на Тайване, Hu и коллеги обнаружили соотношение мужчин к женщинам 3:2. Goldstein и коллеги обнаружили сходные цифры, хотя другие исследователи указывают только на слегка завышенный рейтинг мужчин. Кроме того, соответственно пола меняется и возраст больных шизофренией, совершивших суицид. Средний возраст мужчин на 10-12 лет меньше, чем женщин. Это различие, по-видимому, связано с более ранним началом шизофрении у мужчин, чем у женщин.
Другие факторы
Существуют доказательства, что проживание без супруга, социальная изоляция и отсутствие работы также являются факторами риска суицида для больных шизофренией, как и в общей популяции. Однако эти же события происходят со всеми больными шизофренией, у которых болезнь, развиваясь в юном возрасте, нарушает социальное и профессиональное функционирование. Можно оценить степень воздействия отрицательных последствий болезни на жизнь человека и изолированно принять их как степень риска для совершения суицида у отдельного индивида. Однако необходимы углубленные исследования, чтобы найти демографические показатели, с которыми коррелирует распространенность суицидов среди больных шизофренией и которые могут быть определены как факторы риска или использованы для идентификации лиц, имеющих повышенный риск суицида. (См. Модальные характеристики больных шизофренией совершивших суицид).
Характеристики болезни: форма течения, продолжительность
Изучения показывают, что больные шизофренией, совершившие суицид, как правило, имеют более длительный срок заболевания, которое протекает с частыми обострениями. Среди 92 шизофренических суицидов, зарегистрированных Финским центром по предотвращению суицидов, средняя длительность заболевания составляла 15.5 лет, жертвы суицида в среднем наблюдались психиатром 7.9 лет. Havaki-Kontaxaki и коллеги нашли, что средняя длительность заболевания для завершенных суицидов составляла 19.3 (±8.8) лет в сравнении с 13.5 (±9.9) лет постоянного психиатрического наблюдения, что составляет значительное различие. Cheng и другие обнаружили, что в сравнение с больными шизофренией, которые не совершают попыток суицида, жертвы суицида имели большее число госпитализаций. Westermeyer и Harrow предположили, что постепенное начало шизофрении через некоторое время также способствовало появлению у пациентов суицидальных тенденций.
Очень часто, суициды среди больных шизофренией происходят вскоре после выписки из стационара. Allebeck и Wistedt обнаружили, что 34 из 63 суицидов среди больных шизофренией произошли вскоре после окончания их срока пребывания в лечебном психиатрическом учреждении. Hu и коллеги нашли, что 81.1% больных шизофренией на Тайване, совершивших суицид, получали стационарное или амбулаторное лечение в течение последнего месяца своей жизни, а 31% совершили суицид во время прохождения стационарного лечения. По данным из Финляндии, 45 (51%) из 89 суицидентов с шизофренией имели контакт с психиатром в течение 4 дней перед смертью, 70% в течение 2 недель, а 82% в течение месяца. Caldwell и Gottesman сделали вывод, что 88.1% больных шизофренией, совершивших суицид, проходили курс лечения на момент смерти.
Из суицидов, произошедших во время пребывания больного на стационарном лечении, основная часть произошла в течение первой недели после поступления или за небольшой промежуток времени перед выпиской. По данным Lloyd, в случае совершения больным шизофренией суицида во время пребывания на больничной койке, следует быть готовым к совершению суицидальных попыток другими больными шизофренией, которые были товарищами суицидента.
Тип течения болезни
Имеются данные, указывающие на то, что больные с параноидным типом течения особенно склонны к совершению суицидов. Fenton и McGlashan исследовали связь между суицидом и различными заболеваниями шизофренической группы у 187 больных собственно шизофренией, шизоаффективным расстройством, шизофреноформным расстройством и шизотипическим расстройством личности. В течение периода наблюдения от 6 до 32 лет 19 пациентов (10.2%) совершили суицид. 13 (12%) из 112 пациентов с параноидной формой лишили себя жизни, что значительно больше в соотношении с гебефренической или недифференцированной шизофрении. Особо следует подчеркнуть, что пациенты, совершившие суицид, имели значительно менее выраженные негативные симптомы, чем пациенты, не делающие попыток суицида, кроме того, в группе суицидентов был выше уровень продуктивных симптомов (галлюцинаций, бредовых идей).
Авторы делают вывод, что негативные проявления болезни, такие как эмоциональная тупость, отсутствие побуждений и жизненных устремлений свидетельствуют о низком риске суицида, в то время как актуальные бредовые идеи отношения при невыраженных негативных симптомах говорят в пользу высокого риска суицида.
Предыдущие попытки суицида
Как видно из клинических примеров, наличие суицидальных попыток в прошлом является обыденным явлением для жертв суицида, страдающих шизофренией (75% имеют указания на попытку суицида в анамнезе). Наличие суицидальных попыток в прошлом может являться предсказанием последующей гибели больного. У 71% финских больных шизофренией, совершивших суицид, имелись указания в анамнезе на предыдущие суицидальные попытки. Allebeck и коллеги отметили, что такая зависимость особенно часто встречается среди женщин.
Многие теоретики рассматривают суицид как форму агрессии, которая получила направление на самого больного. Cheng и коллеги обнаружили, что у больных шизофренией, совершивших суицид, незадолго до этого акта отмечались различные агрессивные поступки, проявления которых больные не могли сдержать. Havaki-Kontaxaki и коллеги прослеживали связь между гомицидными и суицидными действиями пациентов, находящихся на стационарном лечении. Впрочем, роль агрессивных и импульсивных действий в совершении суицида нуждается в более глубоком осмыслении.
Чувство безнадежности
Среди взрослых пациентов, проходящих курс лечения у психиатра, чувство безнадежности является даже большим фактором риска суицида, чем глубокая депрессия. Однако это утверждением не кажется справедливым для лиц с хроническим алкоголизмом, поэтому роль ощущения безнадежности у больных шизофренией требует дальнейшего изучения. Drake и Cotton нашли, что при наличии ощущения безнадежности у пациента с шизофренией можно с большой долей уверенности предсказать будущую суицид
Проявления болезни
Аффективные расстройства напрямую коррелируют с частотой суицидов у больных шизофренией. Депрессивные расстройства появляются у 25% больных на фоне снижения интенсивности продуктивных симптомов, 60% больных страдают от эпизодов большой депрессии в определенный момент своего заболевания. Roy, анализируя данные 9 исследований, показывает, что в 160 (59.3%) из 270 случаях самоубийств, суициденты находились в состоянии депрессии. Сопутствующие душевные переживания, аффективные расстройства, наблюдаемые у этих пациентов, могут быть не распознаны лечащим врачом и приняты за проявления психоза или побочных эффектов нейролептиков. Дальнейшие исследования должны осветить роль депрессии как этиологического фактора суицидального поведения при шизофрении.
Распространенность алкоголизма среди пациентов с шизофренией выше, чем в общей популяции, и, в одних работах, фактором, способствующим суициду, считается алкогольная зависимость, а в других – собственно шизофрения. Сходная ситуация возникает и при оценке суицида больных шизофренией с другими видами зависимостей. Эти различия могут быть частично объяснены тем, в состоянии активного употребления психоактивного вещества или же ремиссии находится пациент. Поразительное распространение в нашем клиническом примере алкоголизма и других видов зависимостей гарантирует дальнейшее изучение последних как факторов, способствующих суициду.
Воздействие соматической болезни на суицид при шизофрении не ясно. Несомненно, что пациенты, страдающие раком, тяжело протекающими сердечно-сосудистыми, бронхолегочными заболеваниями, язвенной болезнью, ревматоидным артритом, поражением центральной нервной системы и мужчины с урогенитальной патологией особенно часто совершают попытки суицида. В связи с тем, что среди пациентов с шизофренией определяется большой процент носителей соматической патологии, хотелось бы знать – воздействует ли этот фактор на число суицидов при шизофрении? Мы не встречали работ, посвященных этому вопросу.
Влияние стрессовых событий на суицид
Острые стрессовые события или длительное пребывание в психотравмирующей обстановке, например, при раздельном проживании или разводе супругов, воображаемом или реальном непонимание со стороны родителей, ссора с близкими людьми, повторная госпитализация или выписка, смена лечащего врача, потеря работы часто предшествует развитию депрессии и увеличивает риск суицида у больных шизофренией. Drake и коллеги нашли, что среди больных шизофренией, совершившие суицид, как правило, длительное время находились в психиатрическом стационаре и не имели поддержки со стороны своей семьи. Однако Modestin и коллеги сообщают, что они не обнаружили различия в числе суицидов больных шизофренией в целом и больных, находящихся в периоде стрессовых жизненных обстоятельств. Роль, которую депрессия, безнадежность, продуктивная и негативная шизофреническая психопатология могут играть в генезе суицидального поведения у больных шизофренией остается неясной, так как непонятно – то ли эти факторы сами по себе способствуют появлению психотравмирующих событий в жизни больных, то ли являются медиаторами суицидального ответа на эти события.
Нейробиологические факторы
Значительные и быстро увеличивающиеся данные литературы указывают на связь между нейробиологическими параметрами и суицидальным поведением. Серотонинергическая система исследована наиболее полно. Изучения посмертной ткани показали низкий уровень серотонина (5-гидрокситриптамина или 5-ГТ) и его главного метаболита (5-гидроксииндолеацетиковой кислоты или 5-ГИАК) в мозговом стволе и гипоталамусе. Также, при исследовании с помощью меченных радиоактивных изотопов, было показано уменьшение пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина в лобной доле и увеличение плотности постсинаптических 5-ГТ2 рецепторов в одинаковых участках головного мозга у жертв суицида по сравнению с контрольной группой.
При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦЖ) у жертв суицида определяется значительно сниженный уровень 5-ГИАК, причем это снижение присутствует не только у пациентов с депрессией, но и у больных шизофренией и другими заболеваниями. При изучении изменений в уровне серотонина в ЦНС у лиц, страдающих пироманией и другими антисоциальными расстройствами, напрашивается вывод о большей связи нарушений в обмене индоловых аминов с импульсивным, агрессивным поведением, чем с собственно суицидальным поведением.
Серотонин играет главенствующую роль в патогенезе шизофрении. Это соображение требует дальнейшего изучения его роли в суициде больных шизофренией, особенно, принимая во внимание наличие всего нескольких работ, посвященных этому вопросу. Наряду с другими диагностическими группами, шизофреники, совершающие настойчивые попытки самоубийства, имеют значительно сниженный уровень 5-ГИАК в ЦЖ, чем больные шизофренией, не совершающие попытки суицида. Следует заметить, однако, что этот факт подтверждается не всеми исследователями. У пациентов с шизофренией регистрируются изменения при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ) во сне, включая укорочение латентного периода перед появлением движения глазных яблок (ДГЯ), увеличенную скорость ДГЯ и укорочение фазы медленного сна со снижением глубины и времени сна. Keshavan и коллеги, сравнив данные больных шизофренией с наличием и отсутствием суицидальных попыток в анамнезе, нашли, что у последних значительно увеличена активность ДГЯ. Это подтверждается, что наличие изменений на ЭЭГ во сне может свидетельствовать о повышенном риске суицида в рассматриваемой популяции.
Изменения в других нейробиологических системах могут также отчетливо ассоциироваться с суицидальным поведением. Допамин, в связи с возможным его участием в патогенезе шизофрении, привлекает все большее внимание. Имеется близкая связь между уровнем 5- ГИАК в ЦЖ и главным метаболитом допамина, гомованилликовой кислотой (ГВК). По прежнему, неясно, то ли эта близкая корреляция вызывается совместными транспортными механизмами или же связана с наличием функционального соединения между родительскими аминами. Некоторые исследователи сообщали, что низкий уровень ГВК в ЦЖ сопровождается снижением 5-ГИАК у пациентов с суицидальными попытками. Несколько посмертных изучений не обнаружили различия в характеристиках функционирования допаминергической системы у жертв суицида и у контрольной группы. Несомненно, что эта область еще ждет своего исследователя.
Лечение и предотвращение
Фармакотерапия
Близкая связь между суицидальным поведением и аффективной симптоматикой у больных шизофренией подчеркивает необходимость эффективной диагностики и лечения больных с депрессией. Клиницисты должны быть особенно внимательны, чтобы не спутать острую фазу шизофрении и постшизофреническую депрессию с побочными эффектами нейролептиков, и быть уверенными, что больной получает необходимую ему антидепрессивную терапию.
Безнадежность может быть особенно важным показателем для назначения активного антидепрессивного лечения. Несмотря на то, что негативная симптоматика и дефицитарные синдромы снижают риск суицида у больных шизофренией, это обстоятельство не должно ослаблять настороженность врача, так как под этой патологией может скрываться депрессивный синдром.
Двадцать процентов стационарных пациентов и от 40% до 70% амбулаторных пациентов с шизофренией отрицательно относятся к назначенному лечению, и это обычно приводит к рецидивам заболевания. Мы не встречали работ, целью которых было бы определение степени риска суицида из-за отказа или нерегулярного приема пациентом поддерживающего лечения. Однако, в связи с тем, что в каждом таком случае возможен переход болезни в хроническую форму и ухудшение течения уже имеющегося хронического расстройства, выполнение такого исследования необходимо.
Подобно вышесказанному, немного известно и об эффектах антипсихотиков на суицидальное поведение независимо от степени их воздействия на основные симптомы заболевания. Одно недавнее исследование было адресовано этой теме. Meltzer и Okayli оценили способность к суициду на протяжении определенного периода у 88 больных шизофренией, резистентной по отношению к традиционным нейролептикам, которые принимали клозапин (лепонекс, азалептин). Они нашли, что способность к суицидальным действиям была значительно редуцирована вследствие продолжающегося приема этого препарата.
Поведенческая и психосоциальная терапия
Исследования в области поведенческого и психосоциального подхода для снижения суицидального риска у больных шизофренией скудны. Drake и коллеги подчеркивают большое значение эмпатии для снижения суицидального риска. Они призывают к тому, чтобы врач чувствовал отчаяние пациента, вызванное потерями последнего, помогал пациенту выработать новые, соответствующие реальности цели и задачи. Семья может обеспечить поддержку, предупредить социальную изоляцию и создать стабильную окружающую обстановку, понимаемую как главный компонент психосоциального лечения. Когнитивный подход может быть полезен как метод, который помогает пациенту осознать свои суицидальные желания и сообщить о них своему лечащему врачу.
Как было отмечено, момент выписки пациента из больницы является временем, когда необходимо проявить особое внимание к пациенту. Помощь в социальной реабилитации и постоянные контакты врача с пациентом являются крайне необходимыми; симптомы депрессии, тревоги и безнадежности должны внимательно отслеживаться и, в случае обострения заболевания, следует рассмотреть возможность госпитализации.
Заключение
Суицид является главной причиной увеличенной смертности больных шизофренией. У пациентов молодого и среднего возраста; с наличием чувства безнадежности особенно часто отмечаются суицидальные попытки. (См. Модальные характеристики больных шизофренией совершивших суицид). Демографические факторы риска сходны с общими в популяции. Наличие аффективных расстройств, по-видимому, играет важную роль, так же как и присутствие определенных признаков: бредовых идей отношения, преследования, безнадежности и деморализации, социальной дезадаптации. Наличие в прошлом суицидальных попыток может предполагать особенно высокий риск суицида у данного пациента. Период госпитализации и отрезок времени после выписки из больницы являются наиболее способствующими суицидальным действиям. Квалифицированная и регулярная оценка степени риска в плане совершения суицида является жизненно необходимой при лечении больных шизофренией.
Лечения суицидальных состояний, как в общей популяции, так и у больных шизофренией, требует совместного применения фармакологических и психосоциальных методов. Лекарственное лечение должно быть нацелено как на острую, так и на хроническую и резидуальную симптоматику, а также применяться для лечения вторичных симптомов, таких как депрессия. Поддерживающая психотерапия должна применяться как для собственно больного, так и для его семьи; в процессе лечения родственники больного должны получить всю необходимую информацию о возможно риске суицида и научиться видеть признаки, обычно предшествующие суициду. Кроме того, психотерапевтические интервенции являются решающими при помощи пациентам в выработке реальных взглядов на жизнь, ожиданий от будущего и положительного отношения к лечению (включая социальную и профессиональную реабилитацию).
Лечение суицидальных состояний у шизофренических пациентов должно проводиться с учетом всех особенностей этого сложного и тяжелого заболевания и включать в себя разнообразные методы. Дальнейшие исследования должны улучшить наше знание о факторах риска, найти определенные точки приложения усилий для эффективного предотвращения суицида и его лечения.
Модальные характеристики больных шизофренией, совершивших суицид
Возраст от 30 до 40 лет
Относительно хорошая социальная адаптация до болезни
Суицидальные попытки в анамнезе
Чувство безнадежности
Наличие определенных синдромов болезни:
Аффективного
Параноидного