Т.Б.Дмитриева
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Проблема социального сиротства является одной из острейших для России. В условиях продолжающейся нестабильности социально-экономической и политической жизни последние 3 года продолжает углубляться негативная тенденция роста числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Таблица 1
Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей в Российской Федерации
| Годы | 1996 | 1997 | 1998 |
| Общее число учтенных детей-сирот (тыс.) | 572,4 | 624,9 | 650,0 |
| Выявлено в течение года детей, оставшихся без попечения родителей (тыс.) | 67,3 | 105,5 | 10,9 |
Стабильно высоким является показатель количества детей, оставшихся без попечения родителей в результате ограничений в родительских правах (решение суда об отобрании ребенка у родителей без лишения их родительских прав). В сравнении с 1997 г. (37536) количество таких детей в 1998 г. увеличилось до 42 693 чел.
Социальный портрет этой группы детей характеризуется следующими особенностями: в 2,3% случаев - это нежеланные младенцы, от которых матери отказываются в родильных домах, поэтому появился такой неблагозвучный по отношению к детям термин - "отказные" дети; в 5,6% случаев - истинное физическое сиротство в результате утраты родителей; в остальных случаях - 92,1% - это сиротство при живых родителях, не выполняющих по отношению к детям своих обязанностей, поэтому применительно к этой группе детей мы говорим о социальном сиротстве.
По отношению к сиротству как определенному социальному явлению, связанному, как мы видим, с достаточно большой социально значимой группой детей необходимо определить профессионально-медицинскую позицию. Она должна включать:
а) выделение значимых патологических факторов, отягощающих психическое здоровье и развитие детей-сирот,
б) описание специфических для детей этой группы клинических особенностей патологических состояний, если они имеются;
в) выбор и обоснование необходимых и оптимальных по отношению к этой группе детей форм и методов профилактической, лечебной, коррекционно-реабилитационнной помощи.
На наш взгляд при определении патобиологического и клинического содержания проблемы сиротства необходимо осмыслить следующие положения.
1. состояние здоровья детей-сирот с момента рождения существенно отличается от здоровья их сверстников в общей детской популяции. Особенно выражено это отличие по показателям здоровья "отказных" младенцев, направляемых в дома ребенка. Согласно выборочным исследованиям у них значительно чаще отмечается внутриутробная инфицированность (35,8% случаев), внутриутробная гипотрофия (1О,8%) и недоношенность (3О,4%), патология в родах с нарушениями мозгового кровообращения травматического, гипоксического генеза (44,5%), постоянно наблюдается сочетанное действие нескольких патологических факторов. В целом наши данные, полученные на различных группах детей-сирот - "отказные" дети, дети, содержащиеся в интернатских учреждениях, дети, поступающие в социальные приюты, дети-сироты, совершающие правонарушения - указывают на очень высокий процент ранних органических поражений головного мозга и резидуальной церебрально-органической недосточности, который составляет с незначительными колебаниями по отдельным группам до 68-7О% случаев. Непсихотические психические расстройства при органических поражениях головного мозга в общей детской популяции по группе детей составляют - 21,4%, по подросткам - 28,7%. Следовательно, мы можем констатировать, что психофизическое развитие детей-сирот более отягощено неблагоприятным фоном и "патологическая почва", на которой протекает социализация детей-сирот - это почва, связанная с церебрально-органической недостаточностью, выраженной в различной степени, поэтому это развитие по сути своей является дизонтогенетическим.
2. Второй, глобарный по своему патогенетическому и модифицирующему влиянию фактор - психогенные воздействия. Они полиморфны по содержанию и последствиям, поэтому целесообразно в этом полиморфизме учитывать для организации психопрофилактической и коррекционно-реабилитационной помощи следующие составляющие:
во первых, крайне значим эмоциональный дистресс с различными реактивными психопатологическими нарушениями у женщин при нежеланной беременности, которая завершается отказом от ребенка после рождения (реактивные депрессивные состояния, психогенные патохарактерологические реакции, посттравматические стрессовые расстройства). Не менее чем в 1/3 случаев одновременно констатируется отягощенность проблемами алкогольной зависимости, никотинизма, наркотизации. Психосоматическим компонентом такого дистресса несомненно становятся нарушения течения беременности и родов с вторичной высокой частотой случаев недоношенности и родовых травм у младенца. Особенно часто такое "кольцо" патологических связей отмечается при беременности и раннем материнстве несовершеннолетних, которые сами подвергались материнской и психологической депривации, росли в условиях социального сиротства и амбивалентно относились к вынашиванию беременности. После родов у них не формировалось чувство материнства и они оставляли ребенка в связи с неспособностью осуществлять заботу о нем, выполнять материнские обязанности.
во вторых, это ранний разрыв витально необходимых ребенку в периоде младенчества диадных отношений "мать-дитя" с катастрофическим влиянием материнской психической депривации на последующее психическое и личностное развитие ребенка. Роль депривационного материнского фактора особенно велика в качестве осложняющего фактора при морфофункциональной незрелости и церебрально-органической патологии "отказных" детей. Не менее патологично по своим последствиям влияние депривационного материнского фактора для детей при социальном сиротстве, когда их развитие с раннего детства протекает в условиях гипоопеки и недостаточности эмоционального отношения со стороны матери (это дефицит того, что Д.Винникот называл "holding", буквально "держание на руках" или "поддерживающее отношением обычной преданной матери"). Более чем в 8О% случаев эта ситуация отягощена алкоголизмом, в 15% случаев наркотизацией матери и только в 8% случаев она оказалась связана с материально-бытовыми лишениями, чаще когда ребенок воспитывался работающей матерью-одиночкой. Следует подчеркнуть, что при клиническом анализе патологических состояний оценка в психодинамическом ключе материнской эмоциональной депривации проводится врачами-психиатрами при выделении ведущих проблем ребенка явно недостаточно.
в третьих, это фактор хронической психогенной травматизации детей, растущих в асоциальных, дезорганизованных, конфликтных семьях и подвергающихся жестокому обращению, влиянию асоциального, аморального и конфликтного стиля жизни такой семьи. Как правило, проходит несколько лет хронически конфликтной семейной ситуации до момента лишения родителей родительских прав или отобрания ребенка и все эти годы ребенок переживает повторяющиеся аффективно-шоковые, аффективно-личностные реакции. Часто драматичность его положения только усугубляется после того как один из родителей лишается родительских прав, но продолжается совместное проживание ребенка с ним на одной площади;
в четвертых, это фактор социальной депривации, связанный с длительным пребыванием ребенка на гособеспечении в интернатских учреждениях различного типа (дом ребенка, социальный приют, школьный детский дом). Оформление клинической картины во многом определяется возрастом ребенка, с которого он направляется в интернатское учреждение. Именно дети в младенческом и раннем детском возрасте помещенные в интернаты особенно подвержены деструктивному влиянию социальной депривации.
Таким образом, у детей-сирот с явлениями резидуальной церебрально-органической недостаточности клиническая картина патологического состояния практически никогда не исчерпывается собствено клиникой органических психических расстройств и дизонтогенетического развития на "органической почве". Она (клиника) всегда видоизменена воздействием собственно психогенного (острый или хронический дистресс) и депривационного (внутрисемейного, внесемейного) факторов.
Следовательно, существуют определенные различия в структуре органических психических расстройств у детей-сирот в зависимости от соотношения депривационных и психогенных факторов на разных стадиях их социализации и развития. Кратко их можно суммировать следующим образом.
У детей с младенческого и раннего детского возраста, воспитывающихся в интернатских учреждениях (ведущую роль играет фактор материнской и социальной депривации), на фоне редуцированного или развернутого психоорганического симптомокомплекса преобладают интеллектуально-мнестические расстройства с задержанным психическим развитием, нарушения психологического развития со специфическими расстройствами развития речи, гиперкинетическими расстройствами, реактивным расстройством привязанности. Чем на более младший возраст начинают воздействовать депривационные влияния, тем более в клинической картине преобладают изменения когнитивного функционирования с псевдоолигофреническим типом нарушений и расстройствами навыков социального общения.
У детей, поступающих в интернатские учреждения в детском, младшем школьном возрасте, из конфликтных, асоциальных семей (ведущую роль кроме фактора материнской депривации играет психогенный фактор) в структуре органических психических расстройств чаще отмечаются аффективные, соматоформные расстройства и нарушения психологического развития с эмоциональными и поведенческими нарушениями.
Полиморфизм органических психических расстройств у детей-сирот определяется сочетанным взаимодействием "органического", дизонтогенетического, психогенно-депривационного и личностного факторов. При этом собственно органические психические расстройства всегда включают картину своеобразного депривационного расстройства личности. Депривационный личностный симптомокмоплекс не обьясняется органическими расстройствами личности по типу "психопатоподобных" нарушений с различными радикалами аффективно-волевых аномальных личностных свойств. Он имеет свою специфику и включает базисные нарушения Я-концепции и социальных взаимодействий. Для него характерен пассивно-зависимый тип приспособления в микросоциальной среде; огранич
Мы определяем средовую психическую дезадаптацию как реакцию приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для развития и личностной активности ребенка условиям его существования и жизнедеятельности.
В основе средовой психической дезадаптации всегда лежит конфликт между условиями жизнедеятельности и возможностями развития ребенка. В зависимости от той ведущей сферы, в которой проявляется конфликт, целесообразно выдялять семейную, школьную, социальную дезадаптацию; отдельно рассматривать ее парциальные (связанные с одной сферой жизнедеятельности) или тотальные формы; непатологические или патологические (коморбидные с психическими расстройствами) варианты.
Семейная дезадаптация детей-сирот, как выше отмечалось, определяется сложным комплексом депривационно-психогенных расстройств. В условиях семейной дезадаптации, неразрешимой для ребенка, лишенного родительского попечения, отмечается высокий риск развития следующих патологических состояний:
* задержанное соматофизическое и психическое развитие с нарушениями интеллекта, пролонгированными реакциями регресса, морфофункциональной и личностной незрелостью;
* депривационное развитие личности, характеризующееся в подростково-юношеском и молодом возрасте бедностью чувств, отсутствием эмпатии, трудностями установления социальных контактов, ограниченностью познавательных способностей;
* соматоформные (психосоматические), дисфункциональные нарушения и эмоционально-поведенческие расстройства со стойкими нарушениями поведения.
Школьная дезадаптация детей-сирот - это прежде всего их неуспешность в сфере обучения в связи с неразрешимым для ребенка конфликтом между требованиями образовательной среды и его психофизическими возможностями и способностями. Понятие "школьной дезадаптации", также как и "семейной дезадаптации" не является диагностическим. Это особенно важно подчеркивать, потому что большинство школьных психологов, социальных педагогов, специалистов коррекционно-реабилитационных центров тяготеет к использованию "патологических ярлыков", например, "органик", "олигофрен", "энуретик" при работе с дезадаптированными школьниками как будто эти определения обьясняют истинные причины школьных проблем ребенка. Наши данные показывают, что чаще всего именно дети-сироты с проявлениями резидуальной церебрально-органической недостаточности, у которых трудности когнитивного функционирования усугубляются депривационными нарушениями, страдают от неадекватно более тяжелых оценок их состояния как умственной отсталости. Наибольший риск утяжеления патологии проявляется при следующих состояниях:
* органические эмоционально лабильные (астенические) и парциальные когнитивные расстройства, включая специфические симптомы нарушений развития школьных навыков и речи, гиперкинетические расстройства;
* эмоционально-лабильные (астенические) расстройства, включая соматоформные нарушения;
* эмоционально-поведенческие расстройства, включая личностно-характерологические реакции.
Утяжедение патологии, оценка ее как олигофренического, простого или сложного типа дефекта, приводит к недостаточности использования форм коррекционно-развивающего обучения в работе с детьми этой группы. В американской образовательной системе эта группа детей выделяется специально как дети, имеющие нарушения способностей к обучению; их диагностика включает обязательное нейропсихологическое исследование для выбора оптимальных форм коррекции. В России эти дети растворяются в большой группе неуспевающих или оказываются в специализированных образовательных учреждениях.
Социальная дезадаптация детей-сирот является наиболее генерализованным и тяжелым вариантом и, как правило, включает предшествующую семейную и школьную дезадаптацию. К подростковому и юношескому возрасту она определяется во многом сформировавшимися депривационными личностными нарушениями, а не собственно органическими психическими расстройствами. При отсутствии родительской поддержки, слабо сформированная, конформная, тяготеющая к групповыму самосознанию Я-концепция подростка-выпускника детского дома, приводит к тому, что в новой постинтернатной жизненной ситуации он постоянно проявляет социальную и психологическую беспомощность. У подростков-сирот более значительно, чем у их сверстников, имеющих семьи, повышена чувствительность к неблагоприятному воздействию социальной среды, давлению асоциальных, в том числе наркотизирующихся группировок несовершеннолетних и предприимчивых взрослых. Для их социальной дезадаптации больше характерны такие деструктивные формы как бродяжничество; ранняя алкоголизация и токсикоманическое поведение; раннее начало половой жизни и связанные с этим формы сексуально-девиантного поведения, ранние беременности и материнство с отказами от детей, с жестоким обращением с детьми.
Таким образом, мы можем говорить о трансгенерационной передаче негативного депривационного опыта и риск такой передачи наиболее высок у девочек (подростков) - сирот с церебральной недостаточностью и легкими когнитивными и аффективно-волевыми насстройствами.
В целях охраны и защиты прав детей-сирот в последние годы много сделано для совершенствования нормативно-правовой базы. Приняты Семейный кодекс РФ, Федеральный закон "О дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся бех попечения родителей", правовую основу получил приоритет усыновления над другими формами социального устройства осиротевшего ребенка, законодательно введен новый институт устройства детей - приемная семья. За 1998 г. принято детей на воспитание в семью: под опеку - 65,3 тыс., в приемные семье - 642 ребенка; усыновлено 25,4 тыс, в том числе иностранными гражданами - 5,6 тыс. детей. Однако, более 2ОО тыс. детей воспитываются в образовательных учреждениях для детей-сирот; число детских домов за 3 года (1996-1998 г.г.) возросло на 229 учреждений и их переуплотненность в некоторых регионах достигает 4О%. В этих условиях наиболее важной определяется необходимость реформирования системы интернатных учреждений. При этом крайне значимыми становятся новые формы работы психологической службы Министерства образования и детской психиатрической службы Министерства здравоохранения.
Вторая причина, определяющая необходимость расширения деятельности детских психиатров в психопрофилактическом и социально-реабилитационном ключе, связана со следующим положением. С июня 1999 г. вступил в силу Федеральный закон "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних". В соответствии с законом введено понятие о семье, находящейся в социально опасном положении, регламентированы основания вмешательства в такую семью. Определены специализированные учреждения для детей и подростков, нуждающихся в социальной реабилитации - социальные приюты, социально-реабилитационные центры, специальные образовательные учреждения открытого и закрытого типа, центры временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей, а также орган исполнительной власти - комиссии по делам несовершеннолетних - для кооринации деятельности учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений. Данным законом заложены основы ювенальной юстиции, так как определен судебный порядок решений о направлении детей-правонарушителей в специальные образовательные учреждения закрытого типа с комплексной оценкой их здоровья и необходимых мер социально-психологической реабилитации.
Органы управления здравоохранением и учреждения здравоохранения в соответствии с Федеральным законом организуют выхаживание и воспитание детей до 4-х лет, оставшихся без попечения родителей, а также содействие органам опеки и попечительства в их устройстве; оказывают специализированную диагностическую и лечебно-восстановительную помощь несовершеннолетним, имеющим отклонения в поведении, а также подготовку заключений о состоянии здоровья детей и подростков, совершивших преступление и направляемых в специализированные учебно-воспитательные учреждения по решению суда. Это создает новые основания для привлечения детских психиатров к психопрофилактической и социально-реабилитационной работе.
Для обьеспечения этих новых форм работы детских психиатров необходима определеннная реорганизация детской психиатрической службы по следующим направлениям:
1. включить в деятельность и функционал детских психиатров оказание специализированной консультативной, лечебно-оздоровительной и профилактической помощи детям младенческого и раннего детского возраста, т.е. узаконить в своих правах психиатрию раннего детства;
2. обеспечить в нормативном и методическом плане возможность привлечения детских психиатров к деятельности комиссий по делам несовершеннолетних, психолого-медико-педагогических комиссий всех уровней, к работе в социально-реабилитационных учреждениях немедицинского профиля во всех случаях, когда ставятся вопросы об оценке психического здоровья и особенностях развития детей и подростков;
3. создать Федеральный центр медико-правовой и социально-реабилитационной помощи детям с проблемами развития для координации и оказания организационно-методической, консультативной помощи детским психиатрам, немедицинским специалистам, а также нуждающимся детям и их законным представителям по всем вопросам социальной психиатрии детского возраста;
4. расширить обьем социально-психиатрической услуг детям ( консультативных, лечебно-коррекционных, реабилитационных) с максимальным приближением этой помощи к условиям проживания ребенка (семья, детский дом, интернат, социальный приют) или к учреждению, в которых с ним проводится коррекционно-реабилитационная работа;
5. внедрить в практику последипломного обучения специалистов таких базовых специальностей как педиатрия, детская психиатрия, медицинская реабилитация преподавание современных клинических основ и методологии оказания социально-психиатрической помощи детям и подросткам.
6. создать инициативную группу специалистов по подготовке поправок к Федеральному закону "Об психиатрической помощи ... "(1992) в целях обеспечения участия детских психиатров в диспансеризации детей и подростков для охраны их психического здоровья и оказания активной психопрофилактической помощи.