Помимо физиологических изменений архитектоники сна в позднем возрасте нередки его патологические нарушения (ночные апноэ и ночной миоклонус). Приводятся рекомендации по медикаментозному лечению этих расстройств с учетом возрастных особенностей фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов.
Н
арушения сна являются одной из самых обычных и частых проблем у пациентов пожилого и старческого возраста, причем их распространенность возрастает с каждым десятилетием. Так, по результатам исследований 70 - 80-х годов, от 25 до 48% людей старше 65 лет (чаще женщины, чем мужчины) испытывали разнообразные нарушения сна [1-4]. В последние годы эти показатели стали еще выше. По данным Национального института здоровья США [5], нарушения сна отмечаются более чем у 50% людей старше 65 лет, проживающих в социуме, и более чем у 2/3 живущих в домах престарелых. Наряду с ростом распространенности нарушений сна, в старости также отмечается диспропорциональное увеличение частоты использования различных снотворных препаратов несмотря на значительно худшую их переносимость и повышенный риск побочных реакций. Так, в США люди старше 65 лет, составляющие около 12% населения, получают свыше 40% всех прописываемых гипнотических препаратов в стране [4, 6] (Gottlieb, 1990). По своей длительности нарушения сна делятся на две большие категории: транзиторная,
или кратковременная
, бессонница (от нескольких дней до нескольких недель) и хроническая бессонница
(свыше 3 - 4 нед). Причинами транзиторной бессонницы
чаще всего являются изменения окружающей обстановки (шум, свет и др.), смена привычного образа жизни (переход на ночные смены, переезд с изменениями часовых поясов и др.), а также острые эмоциональные нагрузки или стрессы. Хроническая бессонница,
в свою очередь, подразделяется на первичную
, при которой причину нарушений сна выявить не удается; собственно патологию сна типа ночного миоклонуса ("синдром беспокойных ног" или периодических быстрых движений ног во сне), ночных апноэ, нарколепсии и тому подобного и вторичную
, связанную с соматическими, психическими заболеваниями или злоупотреблением определенными веществами (стимуляторами, лекарствами, алкоголем и др.). Можно заметить, что именно поздний возраст предрасполагает к увеличению частоты всех вышеперечисленных нарушений сна. Так, несмотря на прогрессирующее ухудшение зрения и слуха, в старости резко снижается порог восприимчивости ко многим внешним стимулам (шум, свет и т.п.). Смена жизненного стереотипа, потеря близких и друзей и в сочетании с повышенной реактивной лабильностью вообще присущи пожилому возрасту. Полифармакотерапия и злоупотребление лекарственными препаратами также характрны для стариков. Ночные апноэ и ночной миоклонус в основном встречаются только во второй половине жизни. Однако основными факторами, вызывающими резкое возрастание частоты нарушений сна в позднем возрасте, большинство исследователей считают специфические возрастные "непатологические" изменения сна (которые с некоторой долей условности можно отнести к первичной хронической бессоннице) и увеличение различных патологических состояний, приводящих к возникновению вторичной хронической бессонницы [7, 8].
Специфические возрастные изменения сна.
Физиологические процессы, свойственные стареющему организму, приводят к изменению архитектоники сна, его стадий и ритмики. В среднем возрасте электроэнцефалографическая модель сна состоит из 4-5 циклов повторяющихся фаз сна: I - дремота, II - засыпание, III - IV - стадии медленных волн, обеспечивающих наибольшую глубину сна и V - стадия быстрых движений глаз (БДГ). В старости наибольшие изменения претерпевают фазы медленных волн сна в виде снижения их амплитуды и сокращения их обшей продолжительности. Длительность фазы БДГ сна также значительно сниается, а ее качество ухудшается. Наконец, в течение всего сна отмечаются частые нарушения последовательности смены фаз и общее уменьшение количества циклов. Сон становится поверхностным с частыми пробуждениями среди ночи, сокращается его общая длительность, раньше наступает утреннее пробуждение. Связанное с возрастом увеличение времени бодрствования среди ночи и ухудшение качества ночного сна вызывают соответственно дневную сонливость и потребность в сне в дневное время. Иногда в периоде глубокой старости эта тенденция может приводить к переходу от нормального двухфазного циркадного ритма сна - бодрствования к постнатально-подобному полифазному ритму. Кроме того, позднему возрасту свойственен сдвиг времени сна к более раннему засыпанию и более раннему пробуждению, вследствие чего старики становятся в большей степени "жаворонками", чем "совами". Однако все вышеперечисленные изменения сна являются физиологическими или "нормальными" в позднем возрасте и не требуют специального лечения.
Патология сна в позднем возрасте
Несколько более подробно следует остановиться на собственно патологиях сна (ночные апноэ и ночной миоклонус). Они встречаются довольно часто и преимущественно в пожилом возрасте, однако еще мало изучены и почти незнакомы клиницистам. Оба эти состояния характеризуются ухудшением ночного сна за счет частого его прерывания ("полупробуждения", почти не осознающиеся больными) и сопровождаются жалобами на дневную сонливость, усталость и повышенную потребность в дневном сне и отдыхе. Синдром ночных апноэ (удуший)
обычно сопровождается храпом и проявляется частыми кратковременными прекращениями поступления воздуха в верхние дыхательные пути, несмотря на чрезмерные дыхательные усилия. Он связан с окклюзией верхних дыхательных путей за счет появляющегося иногда с возрастом дисбаланса движений и тонуса соответствующих мышц во сне. К концу апноэ гипоксия вызывает "полупробуждение", которое возвращает деятельность мышц к состоянию бодрствования и возобновляет регулярное дыхание. Данный синдром встречается преимущественно у мужчин с избыточной массой тела в возрасте старше 40 лет и его развитию предшествует длительное существование "обычного" храпа (гипокклюзии верхних дыхательных путей). По данным разных авторов, его частота в старческом возрасте колеблется от 0 до 68% и в среднем составляет 37% [9 - 12]. Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, из которых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойных ног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или в мышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги, сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств остается пока еще неясной. Однако известно, что их частота резко повышается с возрастом и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу [13].
Вторичная хроническая бессонница в позднем возрасте
Наконец, коротко остановимся на вторичной симптоматической бессоннице, сопровождающей многие соматические и психические заболевания, распространенность которых в позднем возрасте увеличивается. Из соматических наиболее частыми причинами бессонницы являются заболевания, протекающие с усиливающимся в ночное время болевым синдромом (ревматические боли, артриты, приступы стенокардии и т.п.). Приступы сердечной аритмии, бронхиальной астмы также имеют склонность к учащению в ночное время. Кроме того, иногда сама терапия соматических заболеваний вызывает нарушения сна (неадекватный по времени прием диуретиков, слабительных препаратов и т.д.). Почти все психические заболевания в старости сопровождаются разнообразными нарушениями сна. Наибольшее значение среди них имеют депрессивные расстройства, частота которых резко увеличивается в позднем возрасте. Однако они часто остаются недиагностированными из-за свойственного этому
Лечение нарушений сна в позднем возрасте
Расстройства сна в старости имеют весьма разнообразную этиологию и требуют проведения тщательной дифференциальной диагностики для выбора адекватных путей их коррекции. В отличие от людей молодого и среднего возраста, у которых бессонница практически всегда является симптомом какой-либо патологии, нарушения сна у стариков часто могут быть связаны только со специфическими возрастными изменениями. При исключении первичной патологии практическому врачу желательно избегать назначения снотворных препаратов этим больным. Часто достаточно разъяснить больному "нормальность" и естественность изменений сна в пожилом возрасте и дать рекомендации по гигиене сна. Обычно рекомендуют следующие [7, 14]: • регулярный подъем утром в одно и то же время даже после плохо проведенной ночи без "перележивания", поскольку оно сбивает нормальный циркадный ритм сна - бодрствования и ухудшает перспективы сна следующей ночи; • регулярные физические упражнения или нагрузки в течение дня, способствующие, в отличие от редких и случайных, здоровому сну; • регулярное время ужина за 3 - 4 ч до сна с исключением кофе, крепкого чая или большого количества алкоголя, который способствует засыпанию, но делает сон прерывистым и более коротким; стакан теплого молока, в отличие от этого, часто помогает засыпанию; • одинаковое время отхода ко сну с избеганием дневного сна; • создание "комфортности" окружающей обстановки - исключить шум (можно применять вкладыши типа "беруши"), яркий свет, излишне мягкую или жесткую кровать, тяжелое одеяло, душную и жаркую атмосферу в спальне и даже "беспокойного"партнера. При такой патологии сна, как ночные апноэ, многим пациентам помогает снижение массы тела, сон на боку, иногда - прием кломипрамина (анафранила). В особо тяжелых случаях известны даже попытки применения трахеостомии. Алкоголь и бензодиазепины резко утяжеляют ночные апноэ, поэтому применение гипнотических средств при таких нарушениях сна совершенно противопоказано. В отличие от этого нарушения сна при ночном миоклонусе вполне поддаются симптоматическому лечению бензодиазепинами и препаратами L-допы. Лекарственная коррекция агриппнических расстройств в позднем возрасте чаще всего проводится снотворными бензодиазепинового ряда и бензодиазепиноподобными препаратами, поскольку барбитураты в старости могут вызывать угнетение дыхательного центра во сне. Эти препараты делятся на три большие группы в зависимости от времени их полувыведения: • препараты короткого действия со временем полувыведения до 6 часов, использующиеся при трудностях засыпания и дающие минимальный резидуальный эффект в течение последующего дня - триазолам, мидазолам (дормикум, флормидал), бротизолам (лендормин), а также производные циклопирролонов (зопиклон и золпидем). 8 препараты средней длительности действия (6 - 12 ч), применяющиеся при трудностях засыпания и прерывистом сне - темазепам (эугипнол, нормисон), лорметазепам (ноктамид), лопразолам; сюда же можно отнести оксазепам (тазепам) и феназепам, которые не относятся к собственно гипнотическим средствам, но могут способствовать улучшению сна в старости; • препараты длительного действия (свыше 12 ч), использующиеся для увеличения длительности сна, улучшения сна второй половины ночи и преодоления ранних пробуждений, но дающие наиболее выраженный резидуальный дневной эффект - нитразепам (радедорм, эуноктин), флунитрозепам (рогипнол), флуразепам. Однако, назначая гипнотические средства, следует прежде всего помнить, что из-за изменения фармакокинетики и фармакодинамики всех препаратов в старости значительно повышается риск развития побочных реакций. Помимо обычных дневных резидуальных эффектов гипнотических средств, связанных с их седативным действием, у стариков чаще отмечаются снижение когнитивных функций, падения, парадоксальные реакции в виде ажитации или спутанности и т.п. В связи с этим основным правилом использования любых снотворных препаратов в позднем возрасте является снижение их дозировок в 2 раза по отношению к рекомендуемым для среднего возраста. Наиболее желательно в старости использование коротко-действующих снотворных из-за отсутствия у них кумулятивного эффекта и минимального количества резидуальных дневных последствий. Однако прекращение их приема часто приводит к возникновению тяжелой "бессонницы отмены", практически отсутствующей при использовании препаратов длительного действия. Кроме того, частые ухудшения сна второй половины ночи и ранние пробуждения у стариков вызывают необходимость применения снотворных препаратов именно длительного действия. Наиболее безопасным режимом их приема в старости является либо прерывистость использования (не чаще 3 раз в неделю), либо общая продолжительность непрерывного применения не более 4 нед из-за повышенного риска возникновения лекарственной зависимости. Большие надежды в последнее время возлагаются на бензодиазепино-подобные препараты зопиклон (имован) и золпидем (ивадал), которые являются производными циклопирролонов и "атипично" или избирательно действуют на бензодиазепиновые рецепторы мозга [15]. Оба эти препарата относятся снотворным короткого действия и практически не дают седативных резидуальных эффектов при минимальном риске развития эффекта отмены и лекарственной зависимости. Клинические испытания показали их хорошую переносимость и высокую эффективность у стариков, поэтому они могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения бессонницы в позднем возрасте.
Литература:
1. Norman MG, Thompson TL, Nies AS. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988;145:1369-78. 2. Karasan I, Thornby J, Anch, et al. Prevalence of sleep disturbance in a primarily urban Florida county. Soc Sci Med 1976;10:239-345. 3. Dement WC, Miles LE, Carkadon MA. "White paper" on sleep and aging. Am J Geriatr Soc 1982;30:25-50. 4. Fowles DG. A profile of older Americans 1988. Washington D.C.: American Association of Retired Persons, 1989. 5. NIH Consensus Development Conference on the Treatment of Sleep Disorders of Older People. 1990;8(3). 6. Institute of Medicine. Report of study: sleeping pill, insomnia and medical practice. Washington D.C.: National Academy of Science, 1979. 7. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, et al. Geriatrics: sleep disorders and aging. N Engl J Med 1990;323:520-6. 8. Roth T. Sleep in the elderly: a clinical challenge. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):7-9. 9. Ancoli-Israel S, Kripke DF, Mason W, Kaplan OJ. Sleep apnea and periodical movements in an aging sample. J Gerontol 1985;40:419-25. 10. Krieger J, Turlot JC, Mangin P, Kurtz D. Breathing during sleep in normal young and elderly subjects: hypapneas, apneas and correlated factors. Sleep 1983;6:108-20. 11. Bixler EO, Kales A, Cadieux BJ, et al. Sleep apnea activity in older health subjects. J Applied Physiol 1985;58:1597-1601. 12. Sforza E, Lugaresi E. Sleep apnea syndrome. Controversy in the elderly. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):17-22. 13. Coleman RM, Bliwise DL, Sajben N, et al. Epidemiology of periodic movements during sleep. In: Guillemenault C., Lugaresy E. (eds): Sleep/Wake Disorders: Natural History. New-York, Raven Press 1983;217-29. 14. Nicholson A, Marks J. Insomnia. A Guide for Medical Practitioners. MTP Press, 1983. 15. Lader M. Pharmacological treatments. In: Morley J.E., Roth T. (eds): Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts Res Geront 1993;7(S):147-54.