Адекватная терапия затяжных реактивных депрессий

С
реди психогенных факторов, участвующих в детерминации реактивных депрессий, ведущая роль отводится тяжелой утрате, повреждающей сферу индивидуальных личностных ценностей. Внезапная потеря объекта привязанности (“значимого другого” в терминологии психологов) - любовная драма, трагическая гибель или самоубийство рассматриваются в литературе в качестве катастрофического стрессорного воздействия. Последнее приравнивается по значимости к событиям экстремального характера, обладающим универсальным свойством - способностью вызвать дистресс1
. Только супружескую утрату в современном мире переживают ежегодно 800 000 человек, и не менее трети из них нуждаются в лечении по поводу острой психогенной реакции. При этом у половины пациентов по миновании острых аффективно-шоковых расстройств формируются клинически очерченные реактивные депрессии, длительность которых превышает 12 мес. Такие затяжные депрессии, обозначаемые в психологически ориентированных публикациях понятием “патологические реакции горя” (ПРГ), не только ухудшают качество жизни, но повышают суицидальный риск, снижают порог подверженности к рекуррентным аффективным расстройствам, способствуют развитию коморбидной патологии (тревожных, патохарактерологических нарушений, зависимости от психоактивных веществ). Полученные данные позволили современным исследователям прийти к выводу о том, что затяжные психогенные депрессии, протекающие с картиной ПРГ, в отличие от психологически выводимого феномена “нормальной работы горя”, не могут расцениваться как “приемлемый процесс” и должны составить предмет особого внимания клиницистов. Однако психологическая понятность трагической жизненной ситуации в сознании пациентов (и даже, к сожалению, в суждении некоторых специалистов) нередко смещает реальное представление о депрессивной реакции, как о психическом расстройстве к ее пониманию исключительно в контексте естественного, неизбежного и необратимого, а тем самым - не нуждающегося в лечении следствия понесенной утраты. Между тем при отсутствии адекватной терапии психогенная депрессия с чертами ПРГ не только не редуцируется, но приобретает хроническое течение. При этом психическая травма становится дезадаптирующим “фокусом”, определяющим на протяжении длительного времени нарушения поведения, социального функционирования и всего строя жизни пациентов. Соответственно своевременность адекватных терапевтических мероприятий в подобных случаях - фактор, приобретающий ключевое значение. Как об этом свидетельствует согласующийся с данными литературы клинический опыт, накопленный в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН, в широком комплексе лечебных воздействий (биологических, психотерапевтических, социально-реабилитационных), применяемых при затяжных психогенных депрессиях, протекающих в форме ПРГ, основной составляющей является фармакотерапия с преимущественным использованием антидепрессантов. Эта позиция базируется на пересмотре традиционного представления о психотерапии как единственном эффективном методе лечения таких состояний2
. По мере накопления результатов специальных сравнительных исследований, в которых приводятся статистически аргументированные доказательства, стало очевидным, что психотерапевтические воздействия в комбинации с плацебо (т.е. соответствующая монотерапия) позволяют добиться положительного эффекта лишь у 29% больных ПРГ [Reynolds Ch.F. с соавт., 1999]. В то же время эффективность лечения антидепрессантами по меньшей мере вдвое выше и может превосходить 70%. Подходы к выбору терапевтической тактики осуществляются в согласии с концепцией психогений, последовательно развиваемой в серии работ А.Б. Смулевича, посвященных проблеме вклада личностных расстройств в психогенное реагирование на стресс (см., в частности, публикацию в “Журнале неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова”, № 6, 2000, а также статью в этом номере).

Рисунок. Алгоритм психофармакотерапии психогенных депрессий с картиной ПРГ

Психофармакотерапия затяжных депрессий с картиной ПРГ осуществляется с учетом общих принципов лечения аффективных расстройств: объем и мощность лекарственного воздействия согласуются с тяжестью состояния. Соответственно при лечении глубоких депрессий показано использование высокой активности психотропных средств широкого спектра, тогда как легкие гипотимические расстройства требуют назначения препаратов, обладающих дифференцированным воздействием на психопатологические проявления (узкий спектр психотропной активности). Однако эти положения приложимы к обсуждаемым состояниям лишь отчасти, о чем свидетельствует уже тот хорошо известный факт, что, несмотря на доминирование в картине депрессивных реакций с чертами ПРГ гипотимических проявлений, набор применяемых при лечении препаратов, как правило, не ограничивается антидепрессантами. Потребность в проведении комплексной терапии, как это следует из результатов ряда исследований, соотносится с особой характеристикой психогенных депрессий - их клинические проявления зависят от структуры коморбидных соотношений аффективных расстройств с личностными. В случаях формирования затяжных депрессий с картиной ПРГ (это будет показано ниже) речь идет об
обязательном соучастии
в структуре и динамике депрессивной реакции расстройств личности (РЛ) или даже расстройств эндогенно-процессуальной природы3
. Конечной целью лечения становится возможно более своевременное воздействие не только на патологически измененный аффект, но и на патохарактерологические проявления. Исходно выбор методики психофармакотерапии зависит от принадлежности клинических проявлений психогении к одному из следующих уровней личностного реагирования на стресс, отражающих этапы динамики расстройства: 1 - уровень “глубинной личности” с полиморфными недифференцированными аффективными расстройствами (острый период); 2 - конституциональный характерологический/патохарактерологический уровень с дифференциацией и видоизменением аффективных расстройств по закономерностям посттравматической коморбидности (подострый период, период стабилизации). При расстройствах первого уровня
, как это представлено на рисунке, показана неотложная интенсивная психофармакотерапия, которую в тяжелых случаях целесообразно проводить в условиях стационара. Лечебная тактика определяется особенностями клинической картины аффективно-шоковых реакций с резкими (по типу раптоидных “критических истерических состояний”) сменами аффекта (от растерянности, тревоги с чувством неприемлемости постигшей катастрофы, отчаяния с демонстрацией суицидальных намерений до экстатической “очарованности” с видениями счастливого прошлого) и диссоциативными расстройствами (психогенно суженное сознание, фугиформное возбуждение или ступор, припадки, галлюцинации воображения). Первоочередная задача терапии - своевременное купирование всех составляющих синдрома: аффективного дисбаланса, признаков истерически помраченного сознания и психомоторного возбуждения. Эта задача решается с помощью парентерального (внутримышечного, внутривенного струйного или капельного) введения транквилизаторов, назначаемых в высоких суточных дозах (30-50 мг диазепама) с момента поступления в стационар. (Следует иметь в виду, что "классические" аффективно-шоковые реакции наблюдаются далеко не всегда - состояние поначалу может соответствовать не острой реакции на стресс, а реакции адаптации, т.е. неглубокой психогенной депрессии. При этом не исключается возможность формирования затяжной депрессии с чертами ПРГ, хотя необходимость в госпитализации непосредственно после утраты отпадает). Необходимо отметить, что стационирование не только обеспечивает возможность интенсивных медикаментозных воздействий, но имеет и психотерапевтический смысл. Помещение больного в обстановку лечебного учреждения хотя бы отчасти переключает внимание и смягчает тягостность травматических воспоминаний. По мере формирования клинически очерченной депрессии, что свидетельствует о возможности становления затяжной психогении с картиной ПРГ, к транквилизаторам присоединяются антидепрессанты 1-го поколения в адекватных суточных дозах (250-300 мг трициклических антидепрессантов - ТЦА). Последние при необходимости также применяются парентерально, в том числе внутривенно капельно. В комплексной терапии антидепрессивные свойства ТЦА могут усиливаться путем присоединения средних и высоких (3-6 мг) суточных доз альпразолама (ксанакса) - производного триазолбензодиазепина, трициклическая структура которого не относится прямо к антидепрессантам, но радикально отличает этот транквилизатор от других бензодиазепиновых производных. При выявлении признаков поведенческой токсичности, характерных для бензодиазепинов, целесообразно применение небензодиазепиновых транквилизаторов (гидроксизин-атаракс - 50-100 мг/сут, буспар-буспирон - 20-30 мг/сут). Реже (при преобладании психогенных обманов восприятия или явлений возбуждения) назначаются нейролептики широкого спектра действия в невысоких дозах (аминазин - 100-150 мг/сут, галоперидол - 5-10 мг/сут, азалептин-лепонекс - 50-100 мг/сут). Такая тактика в значительной части случаев позволяет добиться полной редукции психогенных расстройств. В той части случаев, когда желаемого терапевтического эффекта достичь не удается, т.е. когда регистрируется переход к второму уровню