Л.К.Хохлов, А.Л.Хохлов, А.А.Шипов
Неврозы — одна из самых частых в современный период форм нервно-психического расстройства, имеющая тенденцию к росту, особенно в условиях кризиса в обществе. Так (9), с начала текущего столетия к настоящему времени число больных неврозами в 15-ти экономически наиболее развитых странах мира возросло с 2, 4 до 148, 1 на 1000 населения (увеличение в 61, 7 раз). В России в период с 1950 г. по 1993 г. уровень заболевания неврозами и другими пограничными (непсихотическими) видами психопатологии поднялся с 87, 1 до 237, 0 на 1000 жителей страны (рост только за 44 года в 2, 7 раза). В детском, подростковом, юношеском возрасте неврозы развиваются не реже (а даже, по некоторым данным, чаще), чем в другие возрастные периоды (4, 12).
В происхождении неврозов участвует совокупность (констелляция) факторов: преморбидные характериологические, личностные особенности; всевозможные действующие в течение жизни вредные факторы, способные изменить реактивность организма, ослабить, сенсибилизировать нервную систему, сделать её более уязвимой, ранимой. Но ведущей непременной причиной невроза, при всём этом, являются факторы психологические: психологический кризис, психоэмоциональный дистресс, то, что называют психическими травмами (психогениями). Психические травмы, приводящие к возникновению неврозов у детей и подростков, могут быть самыми различными: переживания, связанные с психологическим климатом, утратами, конфликтами, неприятностями в семье, обусловленные пребыванием на улице, посещением школы, других детских учреждений. Это могут быть какие-то из ряда вон выходящие, экстремальные события, вызывающие испуг; ситуации и лишения, депривации (эмоциональная, сензорная, социальная), изобилия (потворствующая гиперпротекция, воспитание по типу “кумира семьи”).
В подростковом (да и в детском) возрасте особое значение имеют две группы психогенных факторов, обычно приобретающих хронический характер: первая группа — неправильное воспитание, негармоничная семья; вторая группа — конфликтные ситуации (8). Во вторую группу включаются: эмансипационный конфликт (в том числе “отравление свободой”); конфликт на основе реакции группирования со сверстниками (насильственное лишение, прерывание общения со сверстниками, отвержение, неумение вступать в контакты, повышенные нереализуемые притязания к лидерству); конфликт на основе комплекса собственной неполноценности (действительной или воображаемой, связанной с физическими, психическими качествами, с материальным положением); конфликт на почве краха завышенных притязаний; конфликт на основе невозможности удовлетворения высоких требований к самому себе. Из приведённого перечисления, нам думается, очевидно: в значительной (если не в решающей) степени психологические конфликты у ребёнка и подростка — это конфликты не только с самим собой (интраперсональные), но практически всегда и конфликты с непосредственным окружением (интерперсональные).
Конфликтными могут стать отношения в школе, другом учебном заведении, где главным действующим лицом является, как известно, педагог. Школа, педагог могут актуализировать или дезактуализировать конфликт, возникший вне стен учебного заведения. Школьная ситуация, школьные возможности на этот счёт в современный период усложняются: в результате отказа от ряда традиционных форм школьного воспитания, из-за стремительной переоценки ценностей, изменения социальных ролей, ввиду идущего пересмотра целей образования, падения его социальной значимости, престижа вследствие резкого возрастания значения имущественных, финансовых факторов, гипертрофии неписаных привилегий. Это изменяет расстановку сил, характер взаимоотношений в школе (и в учительских коллективах, и в коллективах учащихся), может создавать и создаёт излишнюю психоэмоциональную напряжённость, атмосферу безответственности, тенденциозности, фаворитизма и тому подобное. В итоге более частым явлением может быть то, что в медицинской литературе называют как дидактогении (греч. didasko — учить, genezis — происхождение), как школьные, дидактогенные неврозы (10). Термином дидактогении обозначают, с одной стороны, психическую травму, источником которой является педагог (неуважительное, несправедливое, предвзятое отношение к учащемуся, прилюдное высмеивание его ответов, поведения, внешнего вида, способностей, грубое, унижающее порицание). С другой стороны, дидактогениями именуют психическое расстройство, возникающее под влиянием названной разновидности психоэмоционального дистресса: неврозы, другие психогенные заболевания (1, 10).
По данным болгарского исследователя И.Божанова (1974), во взаимоотношениях между учебно-образовательным процессом и развитием невроза обнаруживаются три аспекта (4). Первый аспект — невротизирующее влияние учебно-образовательного процесса на обучающегося. Второй аспект — невротизирующее влияние учебной работы на преподавателя. И третий аспект — невротизирующее действие возникающей в ходе учебно-воспитательного процесса коммуникации ученик-учитель. Неврозогенное воздействие учителя на ученика обозначается, как мы уже говорили, термином дидактогения, ученика на учителя — именуется как матетогения. Повседневная лечебная практика, а также сведения из литературы позволяют считать, что учительский труд очень нервный (особенно в средней школе), труд, который нередко создаёт ситуацию хронического стресса. Очень часто приходится видеть учителей с различными формами неврозов.
Говоря о невротизирующем действии учебного процесса на учащегося, необходимо подчеркнуть (4, 8): неблагоприятно влияет на психическое здоровье не сама по себе умственная нагрузка, а неправильно организованный учебно-образовательный процесс, несоблюдение требований психогигиены обучения, недостаток свободного времени для реализации личных потребностей (часто из-за ортодоксального отношения родителей к высоким оценкам), конфликтные отношения на разных уровнях в период обучения. Отсюда, по И.Божанову (4), отмечается при обследовании учащихся школ и училищ значительная частота невротических проявлений: большей частью типа астенического невроза, невроза утомления (тогда на первый план выступает сомато-вегетативная, эмоциональная лабильность, повышенная истощаемость интеллектуальных процессов, слабость внимания, нарушения сна) или в виде невротических страхов (боязнь темноты, персонажей фильмов, одиночества, разлуки с близкими, тяжёлых болезней и тому подобное ). При обследовании большой группы учащихся (свыше 5000 человек) в возрасте 7-18 лет определяется, по И.Божанову, возрастающая роль неврозогенных факторов при переходе от начального к старшим классам — от 25, 6% до 50, 5% случаев. В нашей стране ситуация с нервно-психической заболеваемостью и болезненностью ещё тяжелее (12). При сплошном обследовании учащихся городских и сельских школ, ПТУ невропсихическая патология устанавливается в 70-80% случаев. Выявляется неблагоприятная тенденция к увеличению числа больных с пограничными нервно-психическими расстройствами (прежде всего с невротическими состояниями) во всё более раннем возрасте со среднегодовым приростом заболеваемости в 8-11%. Отклонения в психическом здоровье отмечаются у 55 % детей, находящихся в дошкольных учреждениях.
И всё же, как показывает повседневная врачебная практика, тяжёлые формы неврозов в школьные годы, в дошкольном возрасте, — явление нечастое. Зато у студентов техникумов и особенно вузов нередко приходится встречаться с выраженными невротическими состояниями. Часто здесь, наряду с переутомлением, играет роль переживание того факта, что поступили учиться не туда, куда хотелось. Если же цель поступить в какое-то престижное учебное заведение достигается, даже ценой невероятных усилий, астенический невроз, несмотря на перегрузку, как правило, не формируется (8). В общем неврозы и другие пограничные формы психопатологии, требующие лечения, реабилитационной помощи, — выявляются у 1, 93 (томские вузы) — 55,6% (Московский медицинский институт) обучающихся студентов (2, 6).
Теперь о невротизирующем влиянии поведения и высказываний учителя, — о собственно дидактогениях. Неосторожное слово, действия педагога могут вызвать болезненную психическую реакцию и у дошкольников (детей, посещающих дошкольные учреждения), и у школьников, и у студентов техникумов, вузов и тому подобное. Приведём соответствующие наблюдения.
Мальчик 5 лет; в детском комбинате после завтрака (не переносимая им манная каша) возникает рвота. Воспитатель резко отчитывает его, называет “тошнотиком”, в наказание полураздетого заставляет долго стоять в углу в холодном помещении. После этого у мальчика нервный срыв с отказом посещать детское учреждение.
Ученица 1-го класса на уроке попросилась в туалет. В ответ учительница грубо отказала. Девочка обмочилась в классе, это увидели дети. Далее у ребенка отмечается невротическая реакция со слезами, беспокойством. Как следствие такого рода переживаний может потом долго беспокоить урофобия: навязчивый страх перед неожиданными повелительными позывами к мочеиспусканию.
Приходится видеть детей, подростков со своего рода социофобиями, болезненной застенчивостью: с навязчивыми страхами несостоятельности, бурной эмоционально-вегетативной реакцией в ответственный неподходящий момент (покраснение, потливость, дрожание рук, затруднения в речи и тому подобное). Причём соответствующие переживания возникают по типу дидактогении, после резких замечаний педагога при выходе учащегося для ответа “к доске”: порицание, бесцеремонные комментарии по поводу того, что учащийся потеет, краснеет, сильно волнуется в такой ситуации, допускает промедление. Обычно в подростковом возрасте (когда начинает проявляться особенно большое внимание к своей внешности) в результате дидактогении могут возникнуть дисморфофобии (навязчивый страх наличия уродства, какого-то мнимого физического дефекта, неприятного для окружающих, дефекта, который может быть предметом насмешек).
Так, вызванного “к доске” ученика-подростка педагог при всех высмеивает: “от тебя плохо пахнет”. Соученики это подхватывают, во время перерыва называют его “одеколончиком”. Мальчик перестаёт посещать школу, у него возникает петтофобия — боязнь неудержания кишечных газов в присутствии посторонних. Другой пример (тоже речь идёт о конкретном подростке-школьнике). Учитель при ответе мальчика в классе нетактично отмечает непорядки в нижней части его костюма. С того времени долго у учащегося наблюдался страх того, что у него неожиданно периодически “мошонка приходит в напряжение”, это становится заметно окружающим; чтобы ничего не было видно, начал одеваться в длинную куртку; стал замкнутым, угнетённым.
Случается, что неделикатные высказывания преподавателя приводят к развитию родственного дисмофофобии состояния — к так называемой нервной анорексии. Так, на занятиях в спортзале учитель физкультуры высмеивал ученицу (13-ти лет) за неповоротливость, высказывался по поводу выраженности ягодичной части тела. Девочка становится тоскливой, появляются мысли, что в связи с этим на неё обращают внимание. Начинает резко ограничивать себя в пище, вызывать искусственно рвоту. В результате — глубокое истощение (теряет половину прежнего веса), выглядит как маленькая сухонькая морщинистая старушка. Потребовалось продолжительное лечение вначале в условиях детской больницы, затем в психиатрическом стационаре.
Дидактогенные психические расстройства могут возникать и у студентов вузов, и не всегда этого возможно избежать. Скажем, у студентов медицинской академии, после знакомств в ходе обучения с тяж
Тяжёлые переживания может доставлять студентам, школьникам такое ответственное, эмоционально и социально значимое событие, как экзамены (особенно у тревожно-мнительных, чувствительных личностей). При этом порою возникает предэкзаменационное и экзаменационное напряжение, сопровождаемое выраженными сомато-вегетативными отклонениями — так называемой психосоматической реакцией на тяжёлый стресс, нарушением адаптации (11). Жёсткое поведение преподавателя здесь может сыграть роковую роль, как в следующем наблюдении.
Студент 3-го курса технического вуза. По характеру тихий, стеснительный, застенчивый, малообщительный. Пока учился в средней школе, особых затруднений не испытывал — привычные условия. Когда приступил к учёбе в институте, почувствовал себя недостаточно подготовленным к этому, не смог влиться в коллектив студентов. При опросах, экзаменах робость усиливалась, терялся, волновался, становился “как немым”. Бросало в пот, озноб, появлялись дрожь в руках, сердцебиение, пульсация в висках, боли в животе; то бледнел, то краснел. На экзаменах обычно не мог отвечать. Во время каникул был вынужден готовиться к пересдаче экзаменов. Появилась повышенная утомляемость, вялость. Состояние ухудшилось после того, как преподаватель грубо посмеялся над студентом (“по-мужски поговорил”): дескать, большой (юноша высокого роста), а плохо соображает. Перестал посещать вуз, заниматься, никуда не выходил, плохо ел, похудел, выглядел угнетённым, пассивным. При осмотре на кафедре психиатрии легко волнуется, весь покрывается потом, тремор пальцев рук. В беседе несловоохотлив. Описывает астению. Тосклив. Пессимистически оценивает свои возможности; суицидальные мысли. В связи с наличием депрессивного невроза направлен на лечение в отделение неврозов.
К сожалению, дидактогенные психические расстройства у студентов возникают не только на экзаменах, но и в ходе текущих учебных занятий. К примеру, у студента 4-го курса при обследовании больного появилось волнение, задрожали руки, голова. Преподаватель вместо того, чтобы ободрить студента, бросает реплику: “Пить надо меньше”. И у студента развивается психогенное расстройство с депрессией, с опасениями, что в трудный момент у него снова появится дрожание (“невроз ожидания неудачи”). Понадобилось продолжительное амбулаторное лечение. В другом подобном случае дрожание пальцев рук возникло у студента 1-го курса во время ответа преподавателю, который поспешил по этому поводу пошутить, реакция тоже зафиксировалась по типу “невроз ожидания неудачи”. Кто-то посоветовал студенту перед учебными занятиями принимать барбамил (сильное снотворное и седативное средство, относимое сейчас к наркотическим веществам). Барбамил помогал на время устранить тремор, но в конечном итоге сформировалась наркоманическая зависимость, которая отрицательно сказалась на всём жизненном пути этого человека.
И ещё одно (тоже о серьёзных последствиях) наблюдение. Студент 1-го курса. В детстве страдал заиканием. После лечения речь практически нормализовалась, бывали затруднения лишь при быстром разговоре. Поэтому приучил себя говорить не спеша. Отвечал на занятии в привычном темпе. Преподаватель повёл себя очень нетерпеливо, резко “прошёлся” по поводу особенностей речи студента (а это для юноши “ключевое”, говоря языком Э.Кречмера, переживание). В результате у студента развивается выраженная депрессия с заторможенностью. Месяц пролежал дома, пока мать не доставила его на консультацию на кафедру психиатрии ЯГМА.
Речь шла до сей поры в основном о традиционных, обыденных для учебного процесса обстоятельствах, которые могут сыграть для учащегося неврозогенную роль. Приходится встречаться с последствиями и совсем неэтичного поведения педагогов, воспитателей. Например, преподаватель вуза студента, имеющего большую академическую задолженность, приглашает вместе посетить баню, где пытается склонить юношу к гомосексуальным отношениям. Другой случай: во время профессионального тренинга преподаватель активно возбуждает у студентки сексуальные чувства, далее добивается с ней близости, вовлекает её в групповой секс (плюрализм). После этого девушка в течение месяца лечится антидепрессантами и транквилизаторами по поводу депрессивного невроза. Подросток с трудным поведением направляется в трудовой лагерь. Там воспитательница (студентка старшего курса вуза) активно добивается с ним близких отношений (парень до этого сексуальных встреч не имел), заражает его венерической болезнью — гонореей. После таких “воспитательных” воздействий подросток оказывается на консультации венеролога, затем психиатра. В медицинской литературе на этот счёт можно найти описания и более грубых отклонений. Так, в сексопатологии (3) в качестве садистского сексуального извращения выделяют так называемый диппольдизм: по фамилии Диппольда, студента, выполнявшего обязанности домашнего учителя, который применял столь жестокие наказания сексуального плана, что довёл своего воспитанника до смерти.
До настоящего времени мы говорили главным образом о неврозах как расстройстве, которое может развиваться у учащихся в процессе обучения. Но чаще, чем к неврозам, рассмотренные выше неблагоприятные факторы учебного процесса приводят у школьников (особенно подросткового возраста) к характерологическим и патохарактерологическим реакциям (5, 8). Развитие их тоже может происходить в результате “непедагогических действий воспитателей и учителей” (5. С.191). Тип этих реакций зависит от своеобразий характера человека (отсюда и название).
В одних случаях (характерологическая или острая аффективная реакция) — это ещё не болезнь, а предболезнь, то есть вариант нормы, пусть крайний (продолжается 1-2 суток, не сопровождается дезадаптацией). В других случаях (патохарактерологическая реакция) необычное поведение продолжается недели, месяцы, нарушается адаптация, появляются отдельные невротические симптомы. Характерологическая реакция может смениться патохарактерологической. К характерологическим реакциям относят следующие формы поведения: агрессивную (экстрапунитивную) реакцию; аутоагрессивную (интрапунитивную) реакцию (суицидальные попытки); импунитивную аффективную реакцию (бегство от психотравмирующей ситуации, чтобы остаться безнаказанным, — уход из дома, интерната и тому подобное ); демонстративную реакцию (демонстративный приём лекарств, порезы вен на руках, аггравация имеющихся болезней, вызывание у себя новых неопасных заболеваний).
Патохарактерологические реакции проявляются тоже по-разному: делинквентность (мелкие правонарушения и проступки); побеги из дома и бродяжничество; ранняя алкоголизация, употребление других дурманящих средств; суицидальное поведение; преходящие сексуальные девиации; реакция отказа (отказ от притязаний, потеря перспективы, отчаяние, пассивность). Некоторые формы реакций в одних случаях могут оставаться на уровне характерологических, в других — достигать степени патохарактерологических реакций. Это: хобби-реакции; реакции протеста, оппозиции (отказ от еды, избирательный или тотальный мутизм — молчание и др.); реакции имитации (подражание вредным привычкам, асоциальному поведению окружающих); реакции компенсации (например, уход в мир фантазий у терпящей неудачи в школе девочки) и гиперкомпенсации (грубости, расторможенное, вызывающее поведение у робкого по характеру подростка) и др. Ряд характерологических и патохарактерологических реакций (а их вместе называют ещё аномальными реакциями) может быть не только у детей и подростков, но и у взрослых, и, в частности, у студентов вузов. Так, нам приходилось оказывать медицинскую помощь студентке 4-го курса вуза, обнаружившей своеобразную реакцию протеста: после конфликта с преподавателем девушка продолжала посещать занятия, но на занятиях с преподавателем не говорила, сидела с закрытыми глазами.
Термин “дидактогения” был введён вслед за другим обозначением — “ятрогения” (О.Бумке, 1925). Ятрогения — тоже психическая травма, но причиняемая врачом. В современной медицинской литературе употребляют также наименование “ятропатии” (7). Под ятропатиями понимаются отрицательные для больного действия врача, но не психологического, а физического и тому подобного порядка. Описывают ятропатии травматические (скажем, при неправильно выполненной хирургической операции), интоксикационные (например, лекарственная болезнь), инфекционные (нарушения режима, приведшие к распространению инфекции), организационные (несвоевременное оказание медицинской помощи из-за промедления врачей) и тому подобное. С нашей точки зрения, по аналогии с ятропатиями можно и нужно (в профилактических целях) говорить о дидактопатиях, к числу которых следует, к примеру, отнести физические травмы, получаемые учащимися на уроках физкультуры (да и во время перемен). Или: у ребёнка в классе появились явные признаки физического неблагополучия (высокая температура тела и др.). Несмотря на очевидную ситуацию, учитель не отпускает школьника домой до окончания учебного дня. В результате соматическое заболевание ребёнка получает необычно тяжёлое течение, с осложнениями. Это тоже дидактопатия.
В заключение хотелось бы сказать: приведённые “клинические случаи” дидактогений — во многом, быть может, казуистика. Но об этом нужно знать, это надо помнить, чтобы казуистика не превратилась в повседневную реальность. К. И. Платонов, которому мы обязаны распространению понятия дидактогении, писал: “Дидактогения” проявляется в школьной педагогике чаще, чем можно предполагать, так как в деле образования и воспитания приходится иметь дело с внушаемостью, особенно присущей детскому и юношескому возрасту” (10. С.256).
Список литературы
1. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж, 1995.
2. Богомолова Е.Л., Побрус Ю.М. К оценке состояния здоровья студентов I ММИ им.Сеченова // Вопросы гигиены и состояния здоровья студентов вузов. М., 1974. С. 8-9.
3. Имелинский К.И. Сексология и сексопатология. М., 1986.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. Руководство для врачей. М., 1990.
5. Ковалёв В.В. Психиатрия детского возраста (Руководство для врачей). М., 1979.
6. Красик Е.Д., Положий Б.Д., Крюков Е.А. Нервно-психические заболевания студентов. Томск, 1982.
7. Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология. М., 1984.
8. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Руководство для врачей. Л., 1985.
9. Петраков Б.Д. Основные закономерности распространения психических болезней в современном мире и в Российской Федерации // Материалы 12-го съезда психиатров России. М., 1995. С.98-99.
10. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор (вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П.Павлова). М., 1957.
11. Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., Горохов В.И. Психосоматические расстройства: место в современной классификации болезней, принципы диагностики, ведения больных. Ярославль, 1996.
12. Шеметова Л.Я., Потапкин И.А. Состояние психического здоровья детей дошкольного возраста // Материалы 12-го съезда психиатров России. М., 1995. С. 416-417.