В работе излагаются основные понятия о стрессе и травматическом стрессе. Важную часть составляют описание индивидуальных особенностей человека в развитии и преодолении стресса, описаны основные теоретические подходы борьбы с травматическим стрессом, а также представлена клиническая картина болезни ПТСР. В практической части использованы материалы интервью с ветеранами ъ последних (Афганской и Чеченской) войн. Описываются переживания реального боя и проблемы с которыми сталкиваются ветераны, пытаясь выйти из состояния травмы после войны.
Человеку нелегко привыкнуть к войне к ее опасностям и лишениям, к иной шкале жизненных ценностей и приоритетов. Адаптация к новой обстановке требует ломки прежних стереотипов сознания и поведения, без которых просто не выжить в экстремальных условиях, на грани жизни и смерти. Но и вернуться к спокойному, мирному существованию человеку, проведшему на фронте хотя бы несколько недель, не менее сложно; обратный процесс перестройки психики протекает столь же болезненно и порой затягивается на долгие годы.
Жизненный опыт тех, кто прошел войну, сложен, противоречив, жесток. И это одна из важнейших причин такого явления, как ПТСР, прямым следствием которого становятся конфликтное поведение человека в социальной среде: неспособность принять новые правила игры, нежелание идти на компромиссы, попытки разрешить споры мирного времени привычными силовыми методами. Как правило, послевоенное общество относится к своим недавним защитникам с непониманием и опаской, что только усугубляет болезненную реакцию ветеранов на непривычную обстановку, которую они воспринимают и оценивают с присущим им фронтовым максимализмом.
Душевные надломы, срывы, ожесточение, непримиримость, повышенная конфликтность, с одной стороны, усталость, апатия - с другой - это естественные реакции организма на последствия длительного физического и нервного напряжения, испытанного в боевой обстановке, становятся характерными признаками "война настигает их, даже если когда-то дала отсрочку".
Всякие раны надо лечить, это аксиома, и душевные раны тоже, очень мало таких людей, кто может справиться с этим самостоятельно. Те, кому ставят диагноз ПТСР, становятся инвалидами. Но это ведь не просто болезнь. Это душевная рана, которая рушит семьи, сопровождается алкоголизмом, наркоманией. Человек не может сам справиться с этим недугом, а если ему никто не помогает, появляется алкоголь, наркотики. ПТСР часто вызывает депрессию и приводит к самоубийству или к убийствам. Слушая рассказы тех, кто был на той войне, стоит помнить о том, что они не могли ничем повлиять на ход событий, швырнувших их по ту сторону жизни. Им приходилось терпеливо ждать, чем все закончится, - и запоминать, запоминать…, чтобы рассказать нам сегодня о том, что было с ними "вчера".
Приведу слова ветерана афганской войны, писателя Павла А.: "Мне страшно, когда я, вспоминая, пишу. Одна только мысль, что в тот или иной описываемый мной момент, я просто мог легко исчезнуть навсегда и стереть свою страничку, длиною в двадцать лет, приводит в ужас. Что такое смерть? Это хлопок ладошками. Раз - и все. Именно столько времени необходимо, чтобы наша жизнь перешла в другое измерение. Любое соприкосновение со смертью - случайное собственное "везение", просто свидетельство чужой смерти - не проходит бесследно - это жестокая, жесткая перемена в будущем. Это железнодорожная стрелка на пути вашего бронепоезда, которую переключают без вашего ведома. Не дай бог, после яростных атак и боев, после страшных испытаний, стоять на запасном пути или просто пойти на слом! ЭТО застревает в подкорке, в глубине души, в каждой клеточке вашего тела. Мне кажется, ЭТО называется СТРАХ. Я пишу, изгоняя собственные страхи. Если люди узнают, чего я боюсь это поможет им не бояться, разобравшись. И еще одно: многие из нас не научились сопротивляться своим страхам - поэтому стали такими, какими боялись быть. Я хочу видеть людей сильными.
Хочется объяснить, предупредить. До этого мертвым грузом лежали дневники, написанные в госпитале. Многое написал, когда был в Германии, Израиле. После ночных криков немцы с пониманием кивали головой - "милитар стресс". Израильтяне - те просто взяли и отвезли к Мертвому морю. Три дня в пустыне, запахи, пейзажи - все сняло как рукой. Потом вернулся домой. И все вернулось тоже. У нас на Родине все просто. Когда нас туда посылали, не собирались забирать.
Война заканчивается когда умирает последний солдат. Но война это болезнь, последствия которой - "человек с ружбем". Для большинства обывателей именно эти люди являются источником последствий войны, а не сама война, о которой они не имеют понятия совершенно. Обывателю не нужна правда, которая требует от него принять на себя ответственность за войну".
Стресс
Сталкиваясь с затруднениями, человек повседневно приспосабливается к окружающей его физической и социальной среде, приносящей ему удовлетворение или порождающей у него тревогу и стресс.
Очевидно, что в нашей культуре - благодаря революционным скачкам в развитии техники, разрушению системы ценностей и т.д. - человек подвергается особенно сильному воздействию стрессов. Об этом же свидетельствует и распространенность заболеваний, вызванных стрессом, - болезней сердца, атеросклероза и бесконечного множества других патологических состояний.
Стресс (данный термин переводится с английского как "давление, напряжение") - это понятие, используемое для обозначения широкого круга состояний и действий человека, возникающих в качестве ответа на разнообразные экстремальные воздействия (стрессоры).
Стрессоры обычно делятся на физиологические (боль, голод, жажда, чрезмерная физическая нагрузка, высокая и низкая температура и т.п.) и на психологические (опасность, угроза, утрата, обман, обида, информационная перегрузка и т.п.). Последние в свою очередь подразделяются на эмоциональные и информационные.
Однако не только избыток раздражителей может привести к нарушениям, но и нехватка их тоже действует как негативный стрессор: монотонность, скука, одиночество, изоляция.
Стрессы могут быть одиночными или накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на производстве) или постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, уход на пенсию).
Начало созданию концепции стресса положил Ганс Селье в 1936г. Он определил стресс как неспецифический (состоящий в адаптации) ответ организма на любое предъявленное ему требование.
Стресс не всегда результат повреждения. Его стрессорный эффект зависит от интенсивности требований к приспособительной способности организма. Исследования Ганса Селье показали, что определенная степень стресса может быть даже полезной, так как играет мобилизующую роль и способствует приспособлению человека к изменяющимся условиям. Но если стресс силен и продолжается слишком долго, то он перегружает адаптационные возможности человека и приводит к психологическим и физиологическим "поломкам" организма.
Г. Селье выделяет два типа стресса - эустресс и дистресс; эустресс сочетается с желательным эффектом, дистресс - с нежелательным.
Также Г. Селье выделяет три основные стадии развития стресса:
первая стадия - аларм-стадия или стадия тревоги;
вторая стадия - стадия резистенции или сопротивления;
третья стадия - стадия истощения
Однако Селье концентрируя свое внимание на физиологической ответной реакции организма на стрессор, игнорирует роль психологических процессов.
В настоящее время многие исследователи предполагают, что физиологическая ответная реакция человека определяется не только присутствием стрессора, а его психологическим воздействием на личность.
В пример можно привести молодых, здоровых солдат, которые умирают, не получив никаких серьезных физических повреждений, а также людей в момент стихийного бедствия, которые сдаются потеряв надежду. Как в фольклоре, так и в реальной жизни встречаются истории, когда люди "умирают от тоски".
Базовиц с соавторами писали: "…в будущих исследованиях… не следует рассматривать стресс в качестве фактора, навязанного организму, его следует рассматривать как реакцию организма на внутренние и внешние процессы, которые достигают тех пороговых уровней, на которых его физиологические и психологические интегративные особенности напряжены до предела или более того" (Basowitz H., 1955)
Американский ученый Лазарус считает, что осознаваемая угроза является центральной характеристикой стрессогенной ситуации, в особенности, если угрозе подвергаются самые важные для человека ценности и цели. Он подчеркивает (1970): вследствии "индивидуальных различий в психологической конституции отдельных личностей любая попытка объяснить характер стрессовой реакции, основываясь только на анализе угрожающего стимула, была бы тщетной".
Таким образом, согласно современным представлениям, психологический стресс можно определить как феномен осознавания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, с ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие равновесия - копинг (coping - совладание) в этом механизме вызывает стресс и ответную реакцию на него. Эта ответная реакция представляет собой попытку справиться с источником стресса. Преодоление стресса включает психологические (сюда входят когнитивная, то есть познавательная, и поведенческая стратегии) и физиологические механизмы. Если попытки справиться с ситуацией оказываются неэффективными, стресс продолжается и может привести к появлению патологических реакций и органических повреждений. В таких случаях говорят о травматическом стрессе.
Травматический стресс
Тавматический стресс - особая форма общей стрессовой реакции. Когда стресс перегружает психологические, физиологические, адаптационные возможности человека и разрушает его защиту, он становится травматическим.
Далеко не каждое событие способно вызвать травматический стресс. Психологическая травма возможна, если: произошедшее событие осознаваемо, то есть человек знает, что с ним произошло и из-за чего у него ухудшилось психологическое состояние пережитое разрушает привычный образ жизни.
Травматический стресс - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства.
Специалисты различают несколько стратегий поведения людей, переживших психическую травму. Первоначально в ходе биологической эволюции сформировались две основные реакции на стресс - борьба и бегство. Они эффективны в некоторых случаях, когда нужно, например, дать отпор насильнику или вовремя увернуться от несущейся тебе навстречу машины. Если эти реакции закрепляются (например, у участников боевых действий), то человек старается либо предупредить гипотетическую опасность (и становится возбужденным и взвинченным) либо ускользнуть от нее (и тогда появляются сверхосторожность, иррациональные страхи, мнительность).
Кроме реакции "борьба-бегство", существует, и другой вид поведенческой реакции - замирание или можно сказать оцепенение. Это защитный процесс эмоционального отстранения, когда человек, бессильный что-либо предпринять, теряет чувствительность, отбрасывает от себя ощущение угрозы.
Имеются и другие стратегии борьбы с пережитой травмой. Одна из них - это попытка избавить от нее других. Среди американских полицейских довольно много людей, пострадавших в детстве от насилия. Некоторые выбирают противоположный путь - найти себе защитника. Чаще это женщины, с которыми плохо обращались в детстве. Они склонны к очень сильной привязанности и зависимости от своих мужей (не могут ни на день с ними расстаться, не могут заснуть одни и пр.). Для защиты можно избрать и другой путь - кооперацию, то есть объединиться с такими же, как ты (общества ветеранов и т.п.). Наиболее опасное внутреннее решение, которое может принять человек, переживший угрозу собственной жизни, это самому стать источником опасности.
В качестве важных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначены неожиданность, стремительный темп развития катастрофического события, длительность воздействия, повторяемость в течение жизни, а также выраженность психологической травмы (например, при пытках это наблюдается всегда, а при автомобильных катастрофах возникает не так часто).
Более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (изнасилование), чем на природную катастрофу (наводнение). Реакция при остром интенсивном воздействии обычно бывает грубая, массивная, в ней маскируются особенности личности. При менее интенсивном и медленном воздействии экзогенных факторов роль личностной реакции проявляется более отчетливо. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей возрастной группе. Это связанно с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте.
Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью копинг-механизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическое истощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи. К условиям возникновения эмоциональных нарушений следует отнести отсутствие социальной поддержки, отсутствие тесных эмоциональных связей с окружающими людьми и поддержки с их стороны.
Роль личностных особенностей в развитии психологического стресса
Помимо тяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума, о котором свидетельствуют не только особенности преморбида (отягощенность психотравмами, незрелость, астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерному контролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичных ситуациях) или черты травматофилии (удержание травматического опыта). Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция "достаточно хорошей матери" исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к правильно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты.
В зарубежных исследованиях особенностей взаимосвязи характеристик личности, стресса и заболеваний также уделено большое внимание изучению роли некоторых психологических свойств в регуляции стрессовых процессов. Остановимся на обсуждении трех характеристик: локус контроля, психологическая выносливость (устойчивость) и самооценка.
Локус контроля определяет, насколько эффективно может человек окружающую обстановку или владеть ею. В модели J.Rotter люди располагаются в континууме между двумя крайними точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусах контроля. Экстерналы видят большинство событий как результат случайности, контролируемой силами, неподвластными человеку. Интернал, наоборот, чувствует, что только некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Даже катастрофические события могут быть предотвращены хорошо продуманными действиями человека. Интерналы располагают более эффективной когнитивной системой. Они тратят существенную часть своей умственной энергии на получение информации, что позволяет им влиять на значимые для них события. Интерналы также имеют выраженную тенденцию разрабатывать специфические и конкретные планы действий в тех или иных ситуациях. Таким образом, чувство владения собой они могут развивать настолько, что это позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями.
В большом количестве исследований были предприняты попытки обнаружить связь между локусом контроля, способностями справлять со стрессом и проблемами с личным здоровьем или здоровьем семьи. В обзоре (Averill J.R., 1973) подчеркиваются три основных типа личного контроля. Это поведенческий контроль, который затрагивает некоторое направление действий; когнитивный контроль, который в первую очередь, отражает личную интерпретацию событий; контроль решительности, который определяет процедуру выбора способа действия. Автор утверждает, что "каждый из типов контроля связан со стрессом комплексно, иногда увеличивая его силу, иногда снижая его, иногда не влияя на него совсем… связь личного контроля со стрессом - это, в первую очередь, функция самой значимости… контроля… для индивида".
Согласно S.Kobasa, три основные характеристики составляют выносливость: контроль, самооценка и критичность. Контроль опеделяется и измеряется как локус контроля. Самооценка - это чувство собственного предназначения и своих возможностей. Критичность отражает степень важности для человека безопасности, стабильности и предсказуемости событий. Она отмечает также, что жизнерадостные люди - психологически выносливы, устойчивы.
Если люди оценивают себя достаточно высоко, маловероятно, что они будут реагировать или интерпретировать многие события как эмоционально тяжелые или стрессовые. Кроме того, если стресс возникает, они справляются с ним лучше, чем лица с низкой самооценкой. Это дает человеку дополнительную информацию о своих возможностях и способствует повышению уровня самооценки.
В последнее время все больше значение придается психологическим аспектам стресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного и идеологического мировоззрения. Следует отметить, что в качестве "угрожающего" может восприниматься не только реально стрессовая обстановка, но и ее символы или воображаемая ситуация, а также осознание отсутствия готовых программ деятельности в данной ситуации. Травматический характер определенного события зависит от того смысла, который оно имеет для личности. Другими словами, то, как человек воспринимает угрожающую опасность, "перерабатывает ее", важнее самой опасности.
Каждый человек обладает своей индивидуальной особенностью справляться с кризисной ситуацией. Внутренние конфликты снижают способность переносить кризис.
Гринкер и Спигель проиллюстрировали это представление об уровне на примере солдат, потерявших самообладание во время битвы. Что заставляет индивидуума не склоняться перед опасностью, в то время как другие в той же ситуации могут бежать? Было обнаружено, что субъективная мотивация при встрече с опасностью заключалась в убеждении, что отказ от боя опаснее участия в нем. Столкновение с опасностью позволяло реализовать более значимые ценности, чем бегство. Общей ценностью для большинства солдат были ожидания товарищей: нельзя подводить свой батальон. Человек, встречаясь с опасностью, преодолевает ее по "причине", которая перевешивает саму опасность.
Спиноза утверждал, что негативные аффекты, такие как страх и тревога, можно преодолеть только более сильными конструктивными аффектами. Он считал, что самый важный конструктивный аффект заключается в "интеллектуальной любви к Богу". Термин "Бог" можно использовать как выражение того, что индивидуум признает достойным предельной заботы.
Известный исследователь В. Франкл убедительно показал в своих работах (в частности работа "Человек в поисках смысла"), что человек может вынести все что угодно, если в этом есть смысл.
Если человек справляется с психологической травмой и извлекает из своего переживания важный для личности опыт, он становится гораздо более зрелой личностью. И вне зависимости от своего возраста он будет психологически взрослее того, кто никогда не сталкивался с человеческой трагедией. Он будет больше понимать жизнь и лучше чувствовать других людей.
Основные теоретические подходы к проблеме травматического стресса
В рамках психофизической модели ответ на травму - результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом (Павлов). Согласно современным теориям (Kolb, Van de Kalk) при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, снижению уровня норадреналина в мозге, снижению уровня допамина в мозге, снижению уровня серотонина в мозге, росту уровня ацетилхоллина, возникновению опосредованного эндогенными опиоидами болеутоляющего эффекта. Снижение уровня норадреналина и падение уровня допамина в мозге коррелирует с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, Horowitz, Green, Lindy), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поисками ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина вызывает ингибирование работы системы подавления продолжения поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессорам стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт.
Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизического ответа от когнитивного опосредования.
Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Freud рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме - это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели (Grubrich, Simits) в качестве следствий травматизации рассматриваются: регресс на оральную стадию развития, смещение либидо с объекта на "Я", ремобилизация садомазахистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация "Я", идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования "Сверх-Я", деструктивные изменения "Я" идеального. Считается, что травма - это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты.
Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии малоадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.
В рамках когнитивной модели травматические события - это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологические реакции на стресс - малоадаптивные ответы преодоления на инвалидизацию этих базовых представлений. Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию (Epstein). В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории это малоадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как представляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Малоадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнева, ухода, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина малоадаптивного преодоления травмы в негибкости, некоррегируемости когнитивных схем. Данная модель представляется наиболее полно объясняющей этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.
Информационная модель, разработанная Horowitz`ем является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс вызывает массив внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перезагрузка. Необработанная информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. В соответствии с принципом избегания боли человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но в соответствии с тенденцией к завершению временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, также как и психологический, включен в эти последовательности. Феномен развития такого рода реагирования - это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание её в когнитивные схемы индивида.
Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего трудно учитываемы индивидуальные различия травматического расстройства.
Согласно психосоциальному походу модель реагирования на травму является многофакторной и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Horowitz`а, но авторы и сторонники модели (Green, Wilson) подчеркивают необходимость учёта фактора окружающей среды: фактора социальной поддержки, фактора стигматизации, демографического фактора, культурных особенностей, дополнительных стрессов.
Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение фактора окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия, обусловленные этими факторами.
Таким образом, рассмотрение приведенных выше моделей, приводит к выводу, что каждая из них имеет ограничения, что необходимо учитывать при дальнейшей разработке проблемы.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Анализ накопленного в течение многих лет огромного клинического опыта по психологическим расстройствам после выраженного стресса (боевые действия, природные и транспортные катастрофы, пытки, физическое и сексуальное насилие, присутствие при насильственной смерти других, разбойные нападения, пожар и др.) позволили установить, что у пострадавших отмечается ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств с выраженной очерченностью и специфическими чертами.
Учитывая то, что ни одной из принятых нозологических форм эти расстройства не соответствовали, было предложено выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием "Посттравматическое стрессовое расстройство" (ПТСР).
Этот термин PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) активно внедряется в медицинскую практику в 1980 году.
Он включен в официальную американскую номенклатуру психических заболеваний DSM-/// (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder). Дальнейшие клинические, эпидемиологические, клинико-психологические исследования позволили уточнить и дополнить классификацию, что отражено в DSM-///R (1987), а также DSM-/V (1994). В 1995 году это расстройство и его диагностические критерии из DSM были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней, основного диагностического стандарта в европейских странах, включая Россию МКБ-10. В МКБ-10 ПТСР шифруется в рубрике F43 ("Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации") под кодом F43.1.
Исследователи заключают, что ПТСР является нарушением, затрагивающим несколько психологических и физиологических уровней, включая биологические, поведенческие и познавательные компоненты.
Диагностические критерии в соответствии с DSM-/V
Индивид находился под воздействием травмирующего события, при котором имели место следующие явления.
Больной пережил, был свидетелем или участником событий, которые представляли реальную или возможную угрозу смерти либо серьёзного вреда или опасности нарушения физической целостности, угрожавшую самому больному или другим людям.
Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности и ужаса.
Примечание: у детей реакция может замещаться ажитирующим или дезорганизующим поведением
Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констеляций:
Интрузии B
Избегания C
Гиперактивности D
Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:
Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания.
Примечание: у маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы. Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии
Примечание: у детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.
Такие действия или ощущения как если бы травматическое событие происходило вновь (включая ощущения "оживания" опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды "флешбек-эффекты", в том числе те, которые возникают при пробуждении или в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии).
Примечание: у детей может появляться специфическое для травмы повторяющееся поведение.
Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.
Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.
Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и "numbing"- блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы), о которых свидетельствуют, по меньшей мере, три симптома из следующих.
Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.
Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.
Неспособность вспомнить какой-либо важный аспект травматического события (психогенная амнезия).
Заметное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих людей. Сужение диапазона аффективной реакции (например, неспособность испытывать любовь).
Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу (например, больной не планирует заниматься карьерой, жениться, иметь детей или строить нормальную жизнь). Пессимизм (будущего нет), ожидание короткой по продолжительности жизни, ожидание несчастья в будущем.
Устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшее до травмы), о которых свидетельствуют не менее двух симптомов из следующих.
Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).
Раздражительность или вспышки гнева.
Трудность концентрации внимания.
Повышенный уровень настороженности, гипербдительности, состояние постоянного ожидания угрозы.
Гипертрофированная реакция на испуг.
Длительность нарушения (наличие симптомов, соответствующих критериям B, C, и D) превышает один месяц.
Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации (если они не проходят через месяц, то клиницисты ставят этот диагноз), а могут возникнуть много лет.
Клиническая картина
Больной с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику.
Даже если это и происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, или недопонимание их важности. Одним из основных побудительных мотивов избегания уцелевшим психологической реабилитации является страх потери самоконтроля. Другой важный мотив определяется собственно избегательной тенденцией, входящей в критерии ПТСР.
При подозрении на наличие ПТСР врачу целесообразно тактично и сочувственно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событий.
При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет, по меньшей мере, столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности.
Для того, чтобы определить, было или нет это травматическое событие, существует специальная технология расспроса, которая выявляет наличие или отсутствие симптомов ПТСР.
Типичные симптомы включают в себя навязчивые переживания, ночные кошмары (для кошмарных снов при ПТСР характерна фотографическая точность воспроизведения событий), чувство отчуждения (эмоциональная черствость, что связано с иррациональным страхом перед сильной привязанностью), эмоциональный уход в себя и потерю интереса к жизни. Отмечаются гиперчувствительность, нервность, агрессивность, бессонница, неспособность сфокусировать свое внимание на длительный период времени. А также злоупотребление алкоголем, антисоциальное поведение, суицидные мысли или попытки к самоубийству, неспецифические соматические жалобы.
Выводы
До настоящего времени нет общепринятой концепции, позволяющей объяснить причины, вызывающие стойкие нарушения психического и соматического здоровья большинства лиц, подвергшихся воздействию факторов различных экстремальных ситуаций, но бесспорным остается одно - психологические особенности личности играют значимую роль в формировании разнообразных психических и соматических нарушений.
Лечение синдрома еще полностью не разработано. Оно должно быть индивидуальным, комплексным и обязательно включать в себя психотерапию и санитарно-курортное лечение. Можно дать только общие рекомендации; создание обстановки безопасности; пациент должен верить, что лечение поможет преодолеть ненужный страх; использование экспозиции для подавления стимулов страха; затем должна проводиться когнитивная терапия, направленная на то, чтобы пациент использовал полученные навыки во взаимоотношениях с другими людьми. Прогноз зависит от выраженности травмы и уровня развития личности к моменту нанесения травмы.
Пережитая субъектом аномалия предстает перед ним как бессмысленная. Перед субъектом встает сложная задача смыслообразования в ставшем незнакомым социальном пространстве, необходимость переосмысления трагического опыта, корректировка всей системы восприятий и самовосприятий.
Прослеживается связь между уровнем осмысленности жизни и уровнем социально-психологической адаптированностью. Те, кто сумел найти цель в жизни, индивиды, считающие, что человек способен контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в действии успешно преодолевают тяжелые последствия травмы.
Изменяют человека ситуации, в которых он глубоко переживает происходящее. Ситуации, где он является не наблюдателем или читателем, а активным участником и вынужден изменить свои стереотипы.
Судьба людей, прошедших через "горячие точки", должна отслеживаться. Нужно создавать психологические реабилитационные центры, в которых будет оказана помощь каждому "обоженному войной" человеку.
Список литературы
Хрестоматия "Психические состояния", Изд. "Питер", 2000
Хрестоматия "Клиническая психология", Изд. "Питер", 2000
Черепанова Е. "Псхологический стресс", Изд. "Академия",М.,1997
Колодзин Б. "Как жить после психической травмы", М.,!992
Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. "Посттравматическое стрессовое расстройство: диагностика,психофармакотерапия, психотерапия" Изд. Иститута психотерапии, М., 2000
Библиотека практической психологии "Психология экстремальных ситуаций" Изд. Харвест, Минск, 2000
М.Ш. Магомед-Эминов "Трансформация личности", Изд. "Психоаналитической Ассоциации", 1998
Тигранян Р.А. "Стресс и его значение для организма" Изд. "Наука", 1998
Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса Изд. "Питер",2001
Дональд Калшед "Внутренний мир травмы" Изд. "Деловая книга", Екатеринбург, 2001