Лоренс Стивенс
Диагностика и лечение в психиатрии, особенно биологической, предполагают существование некоторого явления, называемого душевной болезнью, душевным нездоровьем или душевным расстройством.
Что имеется в виду под «нездоровьем», «болезнью» или «расстройством»? В семантическом смысле нездоровье означает просто не– здоровье, противоположность здоровью. Но под нездоровьем не имеют в виду ничего такого, что служит причиной безработицы, войны или экономического кризиса, разве что метафорически…
Обсуждая в своей книге «Наследственен ли алкоголизм?» понятие болезни, психиатр Дональд Гудвин пишет: «Болезнь – это то, с чем люди обращаются к докторам … Поскольку с врачами консультируются по поводу алкоголизма, он является болезнью». Следуя этой логике, если по какой-либо причине люди обращаются к врачам за советом, как вывести экономику из кризиса, или разрешить конфликт с приятелем или соседним государством, то эти проблемы тоже должны быть определены в качестве болезни.
Совершенно ясно, что «болезнь» означает нечто иное. Правда, в ходе обсуждения д-р Гудвин признает существование и «узкого определения болезни, которое предусматривает наличие биологической аномалии».
В этом памфлете я покажу, что нет никаких биологических аномалий, ответственных за так называемые душевные болезни, душевное нездоровье, или душевное расстройство, и следовательно, душевная болезнь не существует в биологическом смысле. Однако, что еще важнее, я покажу, что душевная болезнь не существует также и в не-биологическом смысле, и что этот термин обозначает исключительно неодобрение тех или иных аспектов поведения.
Представление о биологическом характере душевной болезни опровергнуть легко. В 1988 г. Сеймур Кити, психиатр, почетный профессор медицинского факультета Гарвардского университета и Стивен Матисс, профессор психобиологии того же университета писали: «Беспристрастное чтение литературы последнего времени не приносит ясности относительно катехоламиновой гипотезы; нет также надежных доказательств существования других биологических отличий, которые могли бы специфицировать мозг пациентов, страдающих душевными болезнями».
В 1992 г. группа специалистов, собранных Бюро технологической экспертизы Конгресса США, сделала следующий вывод: «Вопрос о биологии душевных расстройств остается открытыми. Фактически, перед исследователями по-прежнему стоит задача выяснения конкретных биологических причин каждого из этих расстройств. … Душевные расстройства классифицируются симптоматически, поскольку до сих пор для них не существует ни биологических критериев, ни лабораторных тестов».
Джек Гормен, профессор психиатрии Колумбийского университета, в своей книге "Руководство по применению лекарственных препаратов в психиатрии"(1990) делает следующий вывод: «Мы действительно не знаем причин ни одного психического заболевания».
В книге "Новая психиатрия"(1985) другой профессор психиатрии Колумбийского университета Джеральд Максмен пишет: «Обычно замалчивается то обстоятельство, что психиатры единственные врачи, лечащие расстройства, которые по определению не имеют достоверно известных причин и способов излечения. Диагноз должен устанавливать причину душевного расстройства, но, как было показано выше, поскольку этиология большинства психических расстройств неизвестна, современные диагностические системы не могут отражать ее».
Психиатр Питер Бреггин в своей книге «Токсическая психиатрия» (1991) пишет: «не существует никаких доказательств того, что распространенные психологические или психические расстройства имеют генетическую или биологическую составляющую».
Сторонники биологической психиатрии иногда приводят такой аргумент: тот факт, что психиатрические лекарства «исцеляют» (тормозят) мышление, чувства или поведение, называемые психическим расстройством, доказывает существование биологических причин душевных болезней. Опровергнуть этот довод достаточно просто: предположим кто-нибудь играет на пианино, и вам не нравится, как он это делает. Предположим, силой или убеждением вам удается заставить этого человека принять таблетку, которая обессиливает его настолько, что он больше не может играть на пианино. Доказывает ли это, что его игра на пианино была вызвана биологической аномалией, устраненной действием таблетки?
Несмотря на абсурдность приведенного аргумента, к нему прибегают довольно часто. Почти все применяемые в психиатрии лекарственные препараты – нейротоксины, в большей или меньшей степени вызывающие генерализованное нервное торможение. Они действительно останавливают нежелательное поведение и могут психически «обессилить» человека настолько, что он будет не в состоянии испытывать злость, чувствовать себя несчастным или подавленным. Но называть это лечением абсурдно. Еще более абсурдно дальнейшее предположение, согласно которому лекарство устранило биологическую аномалию, являвшуюся причиной нежелательных чувств или поведения. Перед лицом отсутствия доказательств своей веры в то, что психические расстройства имеют биологическую природу, некоторые защитники концепции душевной болезни утверждают, что эти болезни могут существовать в качестве болезней и без каких либо биологических причин.
Опровержение идеи душевной болезни как небиологического явления требует более длинной цепи доводов. Людей считают психически больными только в том случае, если их мышление, чувства или поведение противоречат тому, что рассматривается в качестве приемлемого, т.е. когда другим людям (или самим так называемым пациентам) что-то в них не нравится. Один из способов показать, насколько абсурдно называть явление болезнью лишь на том основании, что мы его не одобряем, состоит в демонстрации различия ценностей разных культур и эпох.
В своей книге "Психология самооценки"(1969) психолог Натаниел Брэнден писал: «Одной из приоритетных задач научной психологии является выработка определений душевного здоровья и душевной болезни. … Но относительно природы душевного здоровья и душевной болезни, между психологами и психиатрами нет общего мнения – нет общепризнанных определений, нет базового стандарта, позволяющего отделять одно психологическое состояние от другого. Многие авторы заявляют, что объективные дефиниции и стандарты – цель принципиально недостижимая: универсальное понятие душевной болезни попросту невозможно. Они утверждают, что поскольку одинаковое поведение в одной культуре может считаться здоровым и нормальным, а в другой – невротическим или сумасшедшим, все критерии культурно обусловлены.
Теоретики подобных взглядов, обычно настаивают на том, что самое «универсальное» определение душевного здоровья – это соответствие культурным нормам. Таким образом, они заявляют, что человек психологически здоров в той мере, в какой он «пригнан» к своей культуре.
… Это определение порождает целый ряд вопросов: Как быть, если ценности и нормы данного общества неразумны? Может ли психическое здоровье состоять в приспособлении к неразумному? Как насчет фашистской Германии, например? Является ли жизнерадостный служака нацистского государства, чувствующий себя абсолютно счастливым, – образчиком душевного здоровья?
Итак, доктор Брэнден делает несколько разных вещей. Во-первых, он смешивает нравственность и разумность, утверждая, что уважение к правам человека разумно, хотя по существу это проблема не разума, а скорее – морали. Но психологически и эмоционально ослепленный собственными ценностями, д-р Брэнден не способен увидеть разницы. Кроме того, он провозглашает некоторые из своих собственных ценностей, например: уважение прав человека – это хорошо; нарушение прав человека (как при фашизме) – это плохо. Дальше он говорит: нарушение этих ценностей есть «неразумность» или душевная болезнь.
Хотя представители соответствующих дисциплин не признают, а часто и не подозревают об этом, по самой своей сути и психиатрия, и «клиническая» психология – имеют дело с ценностями – ценностями, замаскированными языком, который создает видимость, что усилия этих наук направлены не на отстаивание норм, а на защиту «здоровья». Ответ на вопрос, поставленный д-ром Брэнденом таков: человек, живший в Германии при фашистском режиме и прекрасно к нему приспособившийся, был психически здоров, исходя из ценностей его собственного общества. С точки же зрения общества, уважающего права человека, он был болен (выражаясь метафорически) также, как и вся его культура. Человек, вроде меня, говорит, что он был нравственно
Но для человека, который, как д-р Брэнден, верит в миф о душевной болезни, фашист был болен буквально и нуждался в докторе. Разница в том, что человек, вроде меня, принимает свои ценности за то, чем они являются на самом деле – за нравственность. Характерно, что у верующего в душевную болезнь, как у д-ра Брэндена в процитированном пассаже, те же ценности, что и у меня, но он путает их со здоровьем.
Один из наиболее впечатляющих примеров – гомосексуализм. До 1973 г. он квалифицировался Американской психиатрической ассоциацией как душевная болезнь, а после 73-его перестал быть ею… На 44 странице справочника Американской психиатрической ассоциации DSM-II – Руководства по диагностике и статистике душевных расстройств (2-е изд.), вышедшего в 1968 г., гомосексуализм определялся как психическое расстройство. В этой книге он проходит по разделу «Сексуальных отклонений». В 1973 Американская психиатрическая ассоциация проголосовала по вопросу об исключении гомосексуализма из разряда психических расстройств. В результате, когда в 1980 г. вышло третье издание DSM, там говорилось: «сама по себе гомосексуальность не является душевным расстройством» (с. 282). А «Диагностическое и терапевтическое руководство Мерка», издание 1987 г., заявляет: «Американская психиатрическая ассоциация больше не считает гомосексуализм психическим заболеванием». Если бы душевные болезни действительно были болезнями в том же смысле, что и телесные недуги, то идея исключения гомосексуализма или чего-то еще из категории заболеваний путем голосования была бы столь же абсурдной, как и голосование группы экспертов о несоответствии рака или чумы понятию болезни.
Но душевное расстройство – это вовсе не «такая же болезнь, как и все остальные». В отличие от соматических заболеваний, вызванных органическими причинами, психическая «болезнь» – это исключительно вопрос ценностей: правильного и неправильного, приемлемого и неприемлемого. Когда-то гомосексуализм казался настолько странным и непонятным, что для его осмысления понадобилось понятие душевного расстройства. После же того, как гомосексуалисты, сплотившись, заявили о себе во весь голос, продемонстрировали свою «численную силу» и добились по крайней мере минимального социального признания, объяснение гомосексуализма в терминах болезни отпало в виду неуместности.
Кросс-культурный пример – самоубийство. Во многих странах таких, как Соединенные Штаты и Великобритания, человек, совершивший самоубийство, пытавшийся это сделать или только помышляющий о нем, всерьез считается душевнобольным. Однако же так было не всегда в истории. В современном мире отношение к самоубийству в различных культурах также лишено однозначности.
В своей книге «Почему самоубийство?» психолог Э. Чессер подчеркивает: «Ни индуизм, ни буддизм не содержат принципиальных возражений против самоубийства, а в некоторых формах буддизма самосожжение считается особой добродетелью». Он также обращает внимание на то, что «кельты презирали ожидание старости и беспомощности. Согласно их верованиям, совершившие самоубийство до угасания жизненных сил, попадают в рай, а умершие от болезни или старческой дряхлости – в ад.» Интересная противоположность христианской доктрине.
В книге «Борьба с депрессией» психиатр Гарвей Росс пишет: «В некоторых культурах предполагается, что по-настоящему безутешная вдова добровольно следует за телом мужа в погребальный костер». Наверное, самый известный пример общества, в котором самоубийство социально приемлемо, – Япония. Японцы вовсе не рассматривают самоубийство, или «харакири», как симптом душевной болезни. Напротив, они полагают, что в иных жизненных обстоятельствах, например, при «потере лица» или совершении непоправимой ошибки, самоубийство – нормальный, социально приемлемый поступок.
Другой пример, доказывающий, что самоубийство не считается в Японии признаком сумасшествия – пилоты-камикадзе, использовавшиеся против ВМС США во Второй мировой войне. В баках их самолетов было ровно столько горючего, чтобы долететь до места дислокации американских ВМС и добровольно обрушить свои самолеты на корабли противника. Но не существовало ни одного американского пилота-камикадзе, по крайней мере, никого, кто официально поддерживался бы правительством США.
Причина– в различном отношении к самоубийству в Японии и Соединенных Штатах. Значит ли это, что в Америке самоубийство совершают только психически нездоровые люди, а в Японии – нормальные? Или признание самоубийства японцами – ошибка, точнее неспособность распознать психологическую патологию, с необходимостью наличествующую у человека по доброй воле расстающегося с жизнью? Были ли пилоты-камикадзе психически больными или они, как и у общество, взрастившее их, просто исповедовали ценности, отличные от наших?
Даже в Америке самоубийство, совершенное во время войны ради спасения собрата по оружию или своей страны, считается мужеством, а не психической болезнью. Но почему мы видим в этих людях героев, а не лунатиков? По всей видимости, мы обвиняем (или «диагностируем») самоубийц в сумасшествии только, когда они сводят счеты с жизнью из эгоистических побуждений («Я не в силах больше выносить этого» и т. п.). Истинная причина – эгоизм, а не самоубийство.
Все эти примеры доказывают, что «душевная болезнь» – представляет собой просто отклонение от желаемого или ожидаемого в том или ином обществе. «Душевная болезнь»– объединяет все, что вызывает активное неприятие у описывающего ее лица.
Суть проблемы была прекрасно выражена в редакционной статье ноябрьского номера журнала Omni за 1986 г.: «Расстройства приходят и уходят. В третьем издании DSM (1980) была отброшена даже фрейдова концепция невроза. А в 1973 полномочные представители АПА (Американской Психиатрической Ассоциации) проголосовали за исключение из Справочника почти всех упоминаний о гомосексуализме как расстройстве. До голосования «голубая» ориентация считалась серьезной психиатрической проблемой. После голосования этот вид расстройства переместился на психиатрический чердак. «Когда вокруг гомосексуализма вспыхивают споры,– говорит д-р Джон Спигел из университета Брэнди, возглавлявший АПА в 1973-ем, – тут замешана мода. А мода, как известно, меняется». Такой подход фактически утверждает, что людям приписывают психические заболевания только потому, что их поведение расходится с представлениями диагностов и других людей (большинства) о том как должен выглядеть, рассуждать, вести себя, радоваться, скорбеть и т. п. «нормальный» человек. Это неверно.
Когда речь идет о нарушении прав других людей, несоответствие социальным нормам или ценностям должно пресекаться различными средствами, одним из которых является уголовное законодательство. Однако называть нонконформное или нежелательное поведение «болезнью» или утверждать, что оно вызвано болезнью только потому, что оно неприемлемо с точки зрения господствующих социальных норм – бессмысленно.Поступать так нас заставляет наше незнание действительных причин неприемлемых мышления, чувств или поведения.
Когда мы не понимаем действительных причин, мы создаем объясняющие мифы. В прошлом для объяснения «странного» поведения использовали мифы о злых духах или одержимости демонами. Сегодня большинство из нас верит в миф о душевной болезни. Вера в существование мифических существ таких, как злые духи или демоны, дает иллюзию понимания, кроме того верить в миф гораздо удобнее, чем признаться в собственном невежестве. Наименование неприемлемых мышления, чувств или поведения психической болезнью можно было бы считать вполне простительным, если бы этот миф был полезным.
Но он таковым не является. Вместо того, чтобы помогать нам справляться с проблемами и проблемными людьми, миф о душевной болезни не позволяет увидеть их в реальном свете. Все дело ведь в том, что нонконформность, девиантное поведение, странные эмоциональные реакции, которые мы называем душевной болезнью, обусловлены не «химическим дисбалансом» или другими биологическими причинами, а обстоятельствами сугубо социальными – скажем, трудностями в удовлетворении потребностей или формами самовыражения, которые некоторые люди усвоили в ходе жизни.
Решение состоит в том, чтобы научить людей социально приемлемым формам удовлетворения их потребностей и желаний, эффективному поведению и использовать силу и, если необходимо, принуждение, чтобы заставить их уважать права других.Это – задачи образования и правового контроля, а не медицины.