Л.И. Вассерман, Н.В. Аганезова, З.В. Корчагина, Н.З, Лордкипанидзе
Введение
Предменструальный синдром (ПМС), по мнению многих авторов, - нейроэндокринная патология, которая рассматривается рядом авторов как психосоматическое расстройство [11]. Частота встречаемости этого синдрома в популяции женщин репродуктивного возраста широко варьирует - от 2 до 95 % женщин [7].
В соответствии с классификацией МКБ-10, ПМС диагностируется в рамках рубрики N94.3 - синдром предменструального напряжения. Вместе с тем симптомокомплекс ПМС отличается полиморфной симптоматикой, среди которой значительное место отводится пограничным нервно-психическим (неврозоподобным) расстройствам [5, 12]. Среди них, как правило, преобладают эмоциональноличностные нарушения, близкие по МКБ-10 к соматоформным вегетативным дисфункциям (F45.8) и к расстройствам адаптации (F43.2). Нередки и соматизированные депрессии, которые проявляются в форме синдрома предменструального напряжения [18].
Исследование патогенеза и клиники ПМС, являющееся необходимым условием для разработки лечебных и профилактических мероприятий, должно быть направлено на квалификацию содержательных характеристик эмоциональных расстройств, психогенно или со- матогенно обусловленных, а также на уровневые характеристики аффективного регистра1. С одной стороны, эмоционально-аффективные расстройства являются внешними проявлениями гормональных изменений, происходящих в организме женщины в предменструальный период, субъективного реагирования женщин, страдающих ПМС на эти изменения, фрустрирующие и дезадаптирующие их в реальной жизни [8, 10, 15, 17]. С другой стороны - они «провоцируют» и способствуют усилению вегетативно-сосудистых, обменноэндокринных и других нарушений, которые, в свою очередь, сопровождаются усилением эмоциональной напряженности и личностного дискомфорта. Таким образом, возникает «замкнутая сеть» взаимообусловливающих нарушений с весьма сложными и неоднозначными по интерпретации причинно- следственными связями. Существенная роль эмоционально-аффективных расстройств, обуславливающих патогенез и клиникопсихологические проявления ПМС, заставляют более детально изучить симптоматику и степень выраженности расстройств настроения при этой патологии с целью комплексной терапии. В этой ситуации представляется адекватным применение методик медицинской психодиагностики [ 1 ] для объективизации эмоционально-личностных расстройств с учетом цикличности и индивидуальности психофизиологических проявлений синдрома. Следует при клинико-психологическом и экспериментально-психологическом исследовании уточнить и квалифицировать полиморфность эмоционально-аффективных расстройств, их лабильность, а также маскированный характер, что особенно важно для задач психотерапии [7].
Несмотря на цикличность ПМС и относительную непродолжительность (2-12 дней), эмоционально-аффективные расстройства у женщин остаются облигатным проявлениями тревожного ожидания болевого синдрома и, тем самым, определяют значимое отношение испытуемых к ситуации, а через ее индивидуальное переживание и к значимому социальному окружению [9, 4, 14]. Реально в клинической практике у таких пациенток имеют место социально-дезадаптивные проявления вследствие блокирования актуальных потребностей личности, что является предиктором психической дезадаптации [2]. Это, в свою очередь, отражается на производственных и семейных отношениях, что также подчеркивается в специальной литературе [7, 13].
Таблица 1
Распределение больных по форме и степени тяжести ПМС
| Степень тяжести ПМС |
Форма ПМС |
|||
| Нервно- психическая, п (%) |
Обменноэндокринная, п (%) |
Смешанная, п (%) |
Всего, п(%) |
|
| Легкая |
10(9,9) |
32 (31,7) |
30 (29,7) |
72 (71,3) |
| Средняя |
3 (2,9) |
14 (13,9) |
12(11,9) |
29 (28,7) |
| Сумма |
13 (12,8) |
46 (45,6) |
42 (41,6) |
101 (100) |
Таблица 2
Распределение больных с ПМС и длительности заболевания
| Возраст, лет |
Количество больных, п(%) |
Возраст начала ПМС, лет |
Количество больных, п (%) |
Длительность ПМС, лет |
Количество больных, п (%) |
| 18-29 |
68 (67,3) |
12-18 |
40 (39,6) |
1-6 |
56 (55,4) |
| 30-40 |
33 (32,7) |
19-25 |
44 (43,6) |
7-12 |
29 (28,8) |
| 26-32 |
12(11,9) |
13-18 |
9 (8,9) |
||
| 33-39 |
5 (4,9) |
19-24 |
7 (6,9) |
Существует точка зрения, что при ведущем патогенетическом факторе - эндокринногинекологической патологии - у женщин с ПМС могут вторично (соматогенно) возникать нарушения в психической сфере [3, 15]. По мере прогрессирования и усиления явлений дистресса возникает риск появления вторичных аффективных расстройств, например, тревожно-депрессивных переживаний, раздражительности, астенизации, агрессивных поведенческих проявлений, сопряженных с вегетативными расстройствами, что дополнительно осложняет течение ПМС, особенно при средней и тяжелой его степенях [7, 16].
Принимая во внимание биопсихосоциаль- ную сущность патогенеза ПМС, комплексное многомерное клинико-психологическое исследование, существенным компонентом которого явилась психологическая диагностика, позволяет уточнить уровневые и содержательные характеристики эмоционально-аффективных и личностных расстройств больных.
Пациентки с предменструальным синдромом обследовались в женских консультациях г. Санкт-Петербурга; диагноз ПМС устанавливался клинически, а форма и тяжесть ПМС определялась после оценки его клинических проявлений по модифицированной шкале Г.П. Королевой [6].
Материалы и методы
Обследованы 101 женщина репродуктивного возраста (18-40 лет) с диагнозом ПМС. Распределение больных по форме и степени тяжести ПМС представлено в табл. 1. В основном это были женщины, страдающие обменно-эндокринной (45,6 %) и смешанной (41,6 %) формами ПМС преимущественно легкой степени тяжести (71,3 %).
Средний возраст обследованных женщин составил (29,6 ±0,1) лет, а средний стаж ПМС - (7,7 ± 0,5) лет. Распределение больных по возрасту, возрасту, в котором появился ПМС, и длительности заболевания представлено в табл. 2. Выборку составили женщины молодого и зрелого возраста. При этом ПМС преимущественно возникал у женщин в молодом возрасте, например, у 83 % женщин - в возрасте до 25 лет.
Большинство обследованных женщин имели высшее (60 %) и незаконченное высшее (23 %) образование. При этом занятыми в трудовой деятельности были 79 % из обследованных женщин, из которых 50 % работали по специальности, 21 % женщин не работали, 64% женщин состояли в браке, 44 % имели детей.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием стандартных пакетов программ для компьютерной статистической обработки: Microsoft Excel 2000; SPSS ver. 11,5.
Оценку эмоционально-аффективных расстройств и содержательного описания жалоб у женщин, страдающих ПМС, определяли при помощи симптоматического опросника невротических расстройств - (ОНР-СИ). В работе использовался его компьютерный вариант с базой «знаний», разработанный О.Ю. Щелковой [1].
Результаты и их анализ
Структура эмоционально-аффективных расстройств у женщин, страдающих ПМС, по данным опросника ОНР-СИ, представлена в табл. 3.
Из данных табл. 3 следует, что в структуре эмоционально-аффективных расстройств наиболее выражены признаки: аффективной лабильности (1-е ранговое место), астенических расстройств (2-й ранг), депрессивных расстройств (3-й ранг) и аффективной напряженности (4-й ранг).
Структура и степень выраженности эмоционально-аффективных расстройств
| Невротические проявления |
Женщины с ПМС |
|
| М ± m Балл |
Ранг |
|
| Т ревожно-фобические |
21,5 ± 1,66 |
9-й |
| Депрессивные |
> 31,4 ±2,58 |
3-й |
| Аффективная напряженность |
30,0 ± 2,02 |
4-й |
| Расстройства сна |
27,8 ±2,31 |
5-й |
| Аффективная лабильность |
40,3 ± 2,68 |
1-й |
| Астенические |
38,6 ±2,59 |
2-й |
| Сексуальные |
22,1 ±1,92 |
8-й |
| Дереализационные |
20,1 ± 1,90 |
10-й |
| Обсессивные |
21,2 ± 1,74 |
9-й |
| Нарушения социальных контактов |
26,1 ±2,20 |
6-й |
| Ипохондрические |
15,4 ± 1,87 |
12-й |
| Ананкастические |
24,8 ±2,21 |
7-й |
| Соматовегетативные |
16,8 ± 1,33 |
11-й |
Жалобы на частые колебания настроения представлены в показателе аффективной лабильности - склонности к поведенческим проявлениям, например, слезам. При этом неприятные события переживаются очень эмоционально, больные при этом не в силах сдержать свои эмоции, невзирая на возможные неблагоприятные для них последствия, в частности при коммуникативных ситуациях. Следует, однако, отметить, что какие-либо положительные эмоции (если они существуют) демонстрируются поведенчески интенсивно. В целом, обращает на себя внимание уязвимость аффективной сферы больных - аффективная симптоматика:превышение 50 баллов хотя бы по одной шкале аффективного комплекса (шкалам тревожно- фобических проявлений; депрессивных проявлений; аффективной напряженности; аффективной лабильности) отмечается у 35 % пациенток, а у 25 % зарегистрированы повышенные показатели (более 50 баллов) сразу по нескольким «аффективным» шкалам.
Содержательный анализ выбранных пунктов опросника показывает, что при этом наибольший удельный вес имеют «фоновые» расстройства: общая эмоциональная неустойчивость, немотивированные перепады настроения, интенсивные переживания негативных событий, склонность к излишне сильным, глубоким переживаниям, невозможность сдержать свои чувства, слезы, чувства мучительного внутреннего напряжения, тревога, раздражительность, трудности контроля эмоций. Аффективная лабильность может быть связана с постоянным ожиданием ежемесячно наступающих неприятных соматических изменений, колебаний настроения, ухудшения общего физического и психологического состояния, и, следовательно, вызванного этим дискомфорта на работе, конфликтов в семье. Вместе с тем, следует отметить, что вышеуказанные особенности характерны для женщин и вне предменструального периода, что может свидетельствовать о влиянии ПМС на личностном и поведенческом уровнях реагирования, обусловленном тревожным ожиданием очередного дискомфорта.
На 2-м месте по выраженности эмоционально-аффективной симптоматики в группе больных ПМС выступают жалобы «неврастенического» характера». Для исследованных больных характерна быстрая утомляемость при выполнении различной деятельности, требующей приложения усилий. При этом нередко возникает раздражительная слабость и снижение психической активности. Характерны постоянное чувство усталости, снижение побуждений к деятельности, повышенная сенситивность, ухудшение памяти и активного внимания. Присутствие в клинической картине ПМС астенических симптомов, по- видимому, обусловлено общей дисгармонией вегетативно-гормональной системы, определяющей патологию ПМС в целом [7].
В общей структуре эмоционально-аффек- тивных нарушений у больных ПМС интенсивность жалоб, связанных с депрессивным аффектом, занимает 3-е ранговое место. Содержательный смысл выбранных испытуемыми утверждений опросника свидетельствует о том, что депрессивные переживания характеризуются угнетенностью в течение большей части дня, апатическим отношением к происходящему, пессимистической оценкой перспектив, тревожных ожиданий негативных перемен, ощущением своей малоценности, в частности, в отношениях с противоположным полом и в семейных отношениях. Следует заметить, что критика к своему состоянию полностью сохранена на фоне высокой мотивированности женщин к лечению.
Шкала беспокойства и напряженности имеет 4-е ранговое место в структуре эмоционально-аффективных нарушений. Во время предменструального периода женщины отмечают внутреннее напряжение, не купируемое волевыми усилиями. Однако нередко такое состояние проходит также внезапно, как и возникает, чаще - с началом менструации; больные отмечают, что при очевидном субъективно выраженном волнении их действия начинают носить «рассеянный» хаотичный характер, не приносящий реального результата. Иногда пациентки отмечают повышенную агрессивность по отношению к членам семьи и коллегам по работе, природу которой они не всегда способны объяснить.
Заключение
Таким образом, совокупность данных клинико-психологического и экспериментально-психологического исследования позволяет определить роль и значение структурных компонентов эмоциональных нарушений у женщин, страдающих ПМС, уточнить (в дифференциально-диагностическом плане) степень выраженности нарушений эмоционального регистра в отличие от собственно аффективной патологии (по степени выраженности расстройств настроения), в частности, при оценке психогенеза личностного реагирования при данном синдроме. Все отмеченное выше позволяет рассматривать ПМС как дистресс, что является обоснованием для целенаправленного применения психотерапии в комплексном лечении пациенток с вышеуказанной патологией.
Список литературы
Вассерман, Л. И. Медицинская психодиагностика: теория, практика и обучение // Л.И. Вассерман, О.Ю. Щелкова. - СПб.: Филологический факультет СПбГУ; М.: Издательский центр «Академия», 2004. - С. 442-447.
Вассерман, Л.И. Психодиагностическая шкала для оценки уровня социальной фрустрированности / Л.И Вассерман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. - СПб. - 1995. - № 1. -
С.73-39.
Гиндикин, ВЛ. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В.Л. Гиндикин. - М.: Триада-Х, 2000. —256 с.
Иовлев, Б.В. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология // Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова. - СПб.: «Сенсор», 1999. - 46 с.
Кайдановская, Е.В. Исследование психологических характеристик больных неврозами в процессе патогенетической психотерапии (в связи с задачами изучения её эффективности): автореф. дис. ... канд. псшол. наук/Е.В. Кайдановская. - Л., 1987. - 23 с.
Королева, Г.П. Рефлексотерапия женщин с раздраженной толстой кишкой на фоне предменструального синдрома: автореф. дис. ... канд. мед. наук /Г.П. Королева. - Волгоград, 1989. - 23 с.
Линде, В.А. Предменструальный синдром: патогенез, симптоматика, традиционное и нетрадиционное лечение / В.А. Линде, НА. Татарова. - СПб.: Ггтпократ+, 2005. - 216 с.
Марторано, Дж. Предменструальный синдром: пер, с англ. / Дж. Марторано, М. Морган, У. Фрайер. - СПб.: Комплект,
-218 с.
Мясищев, В.Н. Личность и неврозы /
В.Н Мясищев. - Л.: Издательство ЛГУ, I960. - 426 с.
Серов, В.Н Гинекологическая эндокринология / В.Н Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. - М.: Медпресс, 2004. - 528 с.
Смулевич, А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) / А.Б. Смулевич // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. -Т.2.-No 2.- С. 67-70.
Тер-Багдасарян, Л.П. Исследование динамики клинических и психологических характеристик больных неврозами в процессе групповой психотерапии: дис. ... канд. психол. наук/Л.П. Тер-Багдасарян. - Л., 1990.
Campagne, D.M. Review the premenstrual syndrome revisited / D.M. Campagne, G. Campagne // European Journal of Obstetrics & Gynecology. —2007. —№130. — P. 4-17.
Chaturvedi, S.K. Concerns, coping and quality of life in head and neck cancer patients / S.K. Chaturvedi, A. Shenoy, K.M.R. Prasad et al. // Supportive care in cancer. - 1996. - №4. - P. 186-190.
Henrick, V Hormonal changes in the postpartum and implications for postpartum depression / V. Henrick, L.L. Altshuler, R. Suri; UCLA neuropsychiatry institute and hospital 90095-6968, USA // Psychosomatics. - 1998. - Vol. 39. -№2. -P. 93-101.
Karasu, T. Spiritual Psychotherapy / T. Karasu // American Journal of Psychotherapy. - 1999. - Vol. 53. -№2. -P. 143-162.
Premenstrual Mood Changes and Maternal mental Health in Pregnancy and the Postpartum Period / M. Sugawara, M.A. Toda, S. Shima [et. al.]; Department of Sociocultural Environmental Research, National Institute of mental health, NCNP, Chiba, Japan // J-Clin- Psychol. - 1997. - Vol. 53. -N?3.-P. 225-232.
Yonkers, K.A. Recognition of depression in obstetric / gynecology pratices / K.A. Yonkers,
S.J. Chantilis // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1995. -№ 173. - P. 632-638.