при нарушениях половой идентичности у лиц с аномальным сексуальным поведением.
Ткаченко А. А., Дроздов А. З.,Пережогин Л. О., Ковалева И.А., Коган Б. М.
Нарушения половой идентичности у человека возникают в популяции с весьма значительной частотой: по сведениям разных авторов, опиравшихся на данные различных психиатрических клиник в разных странах, частота такого расстройства, как транссексуализм, составляет до одного случая на 30 тысяч мужского населения и до одного случая на 100 тысяч женского населения (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; J. Walinder, 1976). В то же время клинически нечетко очерченные нарушения половой идентичности, по-видимому, встречаются в популяции на несколько порядков чаще.
Двуполость отражается на нескольких уровнях: генетическом, гонадном, морфологическом, гормональном и церебральном. Исходя из концепции о многоуровневой организации пола (Васильченко Г.С. 1990, Кон И.С. 1989), могут наблюдаться различные нарушения формирования пола на разных его уровнях, что, однако, трудно представить как локальное нарушение, не затрагивающее других звеньев сложной системы, каковой является пол. По современным представлениям, пол человека представляет собой сложную иерархическую систему, складывающуюся из параллельно протекающих, но во многом взаимно обусловленных процессов биологического и социального развития индивидуума. В основе формирования системы пола лежит процесс половой дифференцировки мозга (ПДМ), начинающийся в раннем эмбриональном периоде, и продолжающийся вплоть до полового созревания.
В системе формирования пола одну из ведущих ролей играют нейромедиаторные системы. Ряд авторов склонны предполагать, что нейромедиаторы и нейромодуляторы выполняют в организме роль универсального кода, отвечающего за всю психическую деятельность и соматопсихическое развитие в целом (Белкин А.И., Ракитов А.И., 1989). Непосредственную регуляцию в системе гипофиз-гонадотропины-гонады, возможно, выполняют и простогландины (Вундер П.А.,1980).
О возможности участия серотонина в дифференцировке полового поведения свидетельствует снижение частоты маунтинга и выраженные реакции по женскому типу у самцов, неонатально получавших p-хлорфенилаланин, являющийся ингибитором синтеза серотонина. Напротив, при введении ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), которые способствуют накоплению катехоламинов и серотонина в нервной ткани, у самок отмечалась маскулинизация поведения (Lehtnen et al., 1971). Таким образом, серотонин является своего рода детерминирующим фактором мужского полового поведения. Основным медиатором, опосредующим влияние андрогенов на ПДМ, является норадреналин (НА) (Резников А.Г.,1982). Вмешательство в ПДМ в критические периоды (неонатальная андрогенизация самок) можно идентифицировать морфологически (организация аркуатных ядер гипоталамуса по мужскому типу (Matsumoto, Yasumasa,1981), половой диморфизм в миндалевидном комплексе (МК), связанный с дофамин- (ДА) и НА-путями (Growley et al.,1978, Karakiulakis et al.,1978). Это подтверждается данными о существовании половых различий в числе дофаминергических и серотонинергических рецепторов в МК.
В последнее время накоплено достаточно фактов, свидетельствующих в пользу влияния изменений в серотониновой системе непосредственно на сексуальное поведение (Spoont et al., 1992). Так, в результате ряда исследований было установлено, что снижение содержания серотонина в головном мозге приводит к повышению половой активности животных (Попова и др., 1978, Zemlan et al., 1978, Daprada et al., 1985). Исходя из имеющихся фактов, исследователи пришли к выводу, что серотонинергические механизмы оказывают ингибирующее влияние на половое поведение животных. В пользу данного вывода свидетельствовали и другие факты, в частности, усиление гомосексуального поведения самцов после снижения уровня серотонина в мозге на 80%, исчезновение половой активности после введения 5-окситриптофана (предшественника серотонина в цепи биосинтеза) и другие (Fagliamonte et al., 1969, Gessa et al., 1978). Снижение уровня серотонина в головном мозге сопровождается усилением полового влечения у всех животных, однако на внешние проявления гиперсексуальности определенный отпечаток накладывает "социальное положение" животного, его место в иерархии (Попова и др., 1978, Spoont et al., 1992), что говорит о том, что результаты экспериментов на животных следует переносить в клинику очень осторожно. Проводившиеся в последние годы исследования, преследовавшие цель изучения роли серотонинергической системы в регуляции полового поведения человека (Weissman, 1973, Zubi et al, Alssi, 1993 и другие), рассматривая тромбоцит как биохимическую и фармакологическую модель нейрона, определяли содержание серотонина в цельной крови и плазме, обогащенной тромбоцитами (Barr et al., 1992, Hanna et al., 1995). Также проводившееся исследование относительно обратного захвата серотонина показали, что при ряде состояний, в частности при обсессивно-компульсивных расстройствах, наблюдаются изменения в функциональной активности серотонина ( ). В соответствие с современными представлениями парафилии представляют собой нарушение психосексуальных ориентаций, являющихся завершающим этапом психосексуального онтогенеза. В свете целостного понимания психосексуального развития как единого непрерывного процесса, первыми этапами которого являются формирование полового самосознания и полоролевого поведения, лица с парафилиями оказываются в группе риска различных вариантов нарушения половой идентичности. Последние, с одной стороны, создают комплекс клинико-психологических предиспозиций для развитий аномалий сексуального влечения, с другой стороны указывают направление поиска клинико-патогенетических звеньев данных расстройств.
Целью нашего исследования было сравнительное изучение содержания серотонина в тромбоцитах и плазме крови у лиц с аномальным сексуальным поведением в зависимости от выраженности нарушений половой идентичности.
Обследованы 104 испытуемых, совершивших сексуальные правонарушения, проходивших стационарную психиатрическую экспертизу на базе ГНЦСиСП им. В. П. Сербского за период с 1993 по 1995 годы. Преобладали (61 человек) лица с органическим поражением головного мозга различной степени выраженности и различной этиологии (из них с парафилиями 36), среди лиц с органическим поражением головного мозга с эписиндромом было 3 человека, из них с парафилиями 1. На втором месте по частоте (19 человек) оказались больные с различными видами психопатии и психопатическими чертами (из них с парафилиями 13), далее следовали 15 больных с диагнозом шизофрении (из них с парафилиями 5), больные с олигофренией (5 человек, из них с парафилиями 2). Двое исследованных признаны психически здоровыми. Лица, находившиеся в момент исследования в реактивных психозах (3 человека) в дальнейшем были исключены из статистической обработки. Среди 56 больных с парафилиями у 10 диагностирован садизм, в 28 случаях педофилия и эфебофилия (гомосексуальная и гетеросексуальная), в 6 случаях полиморфный парафильный синдром, в 4 случаях эксгибиционизм, в 2 случаях некрофилия.
Для объективизации данных и удобства их стандартизации использовалась разработанная в Лаборатории Судебной сексологии ГНЦСиСП им. В.П.Сербского шкала типирования расстройств половой идентичности. В основу создания шкалы был положен онтогенетический принцип развития половой идентичности человека и принцип многоступенчатой иерархической системы пола (Васильченко Г.С., 1990). На основании экспертных оценок в шкалу были включены ряд психологических, клинических и поведенческих феноменов, отражающих становление половой идентичности индивида с детства до периода зрелости. Оценка наличия нарушения половой идентичности проводилась путем вычисления общего интегративного показателя, позволяющего оценить все обнаруженные у пациента признаки, свидетельствующие о нарушении половой идентичности, в целом. Необходимо указать, что констатация нарушения половой идентичности, определенного путем шкалирования, не сопоставимо с клиниконозологическими формами, фигурирующими в принятых в настоящее время классификациях (DSM-III-R, МКБ-10). На основании данного интегративного показателя, после типирования по шкале исследованных больных, среди них были выделены четыре группы в зависимости от выраженности расстройства половой идентичности. В первую группу вошли больные, у которых после проведенного исследования не было выявлено нарушений половой идентичности (29 человек), во второй группе оказались больные с незначительно выраженным расстройством половой идентичности (47 человек), третью группу составили больные с выраженным (23 человека) и четвертую группу с резко выраженным расстройством половой идентичности (5 человек) . Четвертая группа, в связи с малым количеством попавших в нее лиц, была исключена из последующей обработки. В контрольную группу включены результаты обследования 14 практически здоровых мужчин сопоставимого возраста. Содержание серотонина в плазме
Данные исследования показали,. что группы, сформированные по принципу нарушения половй идентичности, с одной стороны, отличаются друг от друга по периферическим параметрам индоламиновой системы, а с другой - отличаюся от контрольной группы (таб.). Обращают на себя внимание следующие особенности групповых значений исследуемых показателей. Во-первых, очевидно, что между групповыми средними величинами имеются достоверные различия, которые касаются содержания серотонина в тромбоцитах и в плазме крови. К настоящему времени достаточно разработаны критерии использования тромбоцитарных клеток в качестве модельного объекта центральных пресинаптических окончаний (), дающие возможность содержательной интерпретации обнаруженных феноменов. Во-вторых, общая тенденция изменения значений серотонина в плазме в группах с сексуальными расстройствами сводится к увеличению концентрации медиатора в плазме и уменьшению его содержания в тромбоцитарных клетках. Сами по себе эти факты свидетельствуют о возможном снижении скорости захвата серотонина тромбоцитами, причем уровень серотонина в тромбоцитарных клетках можно рассматривать в качестве интегративного маркера скорости захвата серотонина пресинаптическими окончаниями (), а концентрация серотонина в плазме можно может отражать его уровень в синаптических пространствах мозга (). Так, например, средняя концентрация серотонина в плазме у больных 2 группы достоверно превышает контрольный уровень и показатель 1 группы. Наиболее низкое содержание серотонина в тромбоцитах среди всех групп обнаружено у больных 1 группы, причем отличие имеет достоверный характер относительно контрольной группы (таб).
Очевидно, что наиболее низкий уровень серотонина в тромбоцитах у больных 1 группы является достаточно показательным результатом. Содержание внутриклеточного серотонина отражает устойчивые тенденции уровня захвата на протяжении достаточно длительного промежутка времени. Таким образом, факт снижения концентрации указывает на низкий уровень интенсивности захвата, что в принципе является распространенным феноменом для контингента больных с психическими расстройствами. Проявления гипофункции транспортных индоламиновых механизмов в виде снижения плотности имипраминовых рецепторов тромбоцитов, уменьшения максимальной скорости захвата и снижения концентрации серотонина в тромбоцитах в той или иной форме обнаруживаются при депрессивных, обсессивно-компульсивных, панических расстройствах (). Результаты наших исследований показали, что низкий уровень внутриклеточного серотонина характерен для ряда депрессивных синдромов и психопатий тормозимого круга () и в этом смысле больные первой группы олицетворяют пример общей неспецифической тенденции изменений нейрохимического статуса индоламиновых систем при психических расстройствах.
Несмотря на то, что у пациентов 1 группы содержание серотонина во внеклеточной жидкости (плазме) не отличается от контрольного, средние значения данного показателя у представителей других групп превышают контрольные значения (таб.).
| Группы | Серотонин плазма, нг/мл |
Серотонин тромбоциты, нг/109 тр. |
Vмах, обратный захват |
Км, обратный захват |
| Контроль | 5.49±0.77 | 507.6±50.7 | 133±34.9 | 224±16 |
| Группа 1 | 6.51±1.67 | 325.8±50.8 + |
237±125 | 238±4 |
| Группа 2 | 24.0±7.4 + |
520.1±52.8 ** |
166±61.7 | 240±2 |
| Группа 3 | 18.5±6.59 | 614.9±111 * |
277±144 | 230±3 |
+ p<0.05 - по сравнению с группой 1 и контрольной группой
* и ** - p<0.05 и p<0.02 по сравнению с группой 1
Особенно типична средняя цифра 2 группы, достоверно превышающая контрольные показатели. Подобная направленность изменений содержания серотонина в плазме крови также показывает, что процессы захвата могут быть снижениы у лиц с нарушениями половой идентичности. Таким образом, результаты недвусмысленно указывают на тенденцию к понижению скорости захвата серотонина при парафилиях. По нашему мнению, данный процесс является приспособительным измением физиологии медиаторных систем в условиях недостаточности моноаминовых постсинаптических функций (). Еще одна общая тенденция, характерная для всех групп, заключается в значительном разбросе исселедуемых показателей. Эта тенденция проявляется и в значениях уровня серотонина плазмы, серотонина тромбоцитов, Vмах. Иллюстрацией данного положения является рис.1. Само по себе подобное проявление дисбаланса периферических индоламиновых систем может рассматриваться как доказательство нарушений нормального функционального состояния центральных серотониновых структур.
Существенное увеличение разбросов изучаемых показателей по мере нарастания клинических признаков нарушения половой идентичности свидетельствует об определенной взаимосвязи парафильных расстройств с неустойчивым состоянием центральных моноаминовых механизмов. Обращает на себя внимание (рис. 1) тот факт, что при увеличении степени выраженности нарушений половой идентичности обнаруживается очевидный рост числа пациентов, у которых фиксировались высокие значения содержания серотонина в тромбоцитах. Можно предположить, что увеличение поглощения нейромедиатора из зоны взаимодействия с рецепторами является одним из патогенетических механизмов, формирующих изменение концентрации серотонина в синаптической щели, что, в свою очередь, может модифицировать половую идентичность человека.
В настоящее время хорошо известно, что соотнесение патологического функционального состояния индоламиноывых систем с какой-либо конкретной психической патологией не ведет к плодотворным практическим результатам. С другой стороны, широкий ряд психопатологических состояний сопровождается нарушениями серотониновой медиации. Более того, препараты серотонинового типа действия являются основными терапевтическими средствами при депрессивных, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, панических расстройствах. Теоретические представления настоящего времени достаточно адекватно интерпретируют имеющиеся клинические данные. Очевидно, что универсальные тормозные системы головного мозга, одними из представителей которых являются индоламиновые, обеспечивают достаточно глобальный регуляторный уровень поддержание нормального функционального статуса нейрональных систем мозга, нарушения которого проявляются в изменении моножества видов конкретных поведенческих реакций. Не является исключением и половое поведение, различные аспекты которого в достаточной степени меняются при воздействиях на серотонининергические системы.
Данные настоящего исследования показывают, что клинические признаки нарушений половой идентичности не обнаруживают прямой связи с четко направленными перестройсками серотониновых механизмов. Вместе с тем, по мере усиления выраженности данного расстройства в популяции больных отчетливо проявляются признаки дисбаланса серотонинового метаболизма, очевидно отражающего наличие разнонаправленных теденций в уровне функционирования аппарата иноламиновой медиации. Таким образом, попытка соотнесения клинических признаков половой идентичности, механизмы реализации которого находятся на достаточно высоком уровне организации высшей нервной деятельности, с патологией неспецифической модулирующей системы головного мозга оказывается явно несостоятельной. Патология серотониновых структур предоставляет патогенетическую основу развития разнообразных психопатологических явлений, ярким примером которых являются и расстройства сексуальных функций индивида. Помимо этого общего положеия, необходимо учитывать, что моноамины в значительной мере определяют половую дифференцировку головного мозга в эмбриогенезе, участвуют в становлении нормальной психосексуальной структуры личности. С этой точки зрения результаты настоящей работы, свидетельствующие о явном дисбалансе серотониновой нейромедиации у лиц с нарушениями половой идентичности, трудно переоценить. Однако, необходимо продолжать целенаправленный поиск структурных клиничеких закономерностей в рамках аномального сексуального поведения, появление и развитие которого имеет более отчетливую связь с проявлениями нарушений функциональной активности моноаминовых и в частности индоламиновых нейромедиаторных систем.