I.
II. Развитие табачной проблемы
Курение является наиболее распространенным фактором риска развития сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний.
Употребление сигарет и других табачных изделий, а также воздействие табачного дыма, являются ведущей причиной смерти в мире, поддающейся предупреждению, на которую в 2003 г. приходилось приблизительно 5 миллионов случаев смерти, главным образом, в бедных странах и в группах бедного населения.
По данным ВОЗ (2002 г.), в развитых странах курят 41% мужчин и 21% женщин, в развивающихся странах – 50% мужчин и 8% женщин. В России данной привычкой охвачено более 60% мужчин и 15% женщин, а также 30% и более мальчиков подростков 13-15 лет и 20-29% - девочек подростков этой же возрастной группы. Распространенность курения в Челябинской области составляет 80% среди мужчин и 36% среди женщин в возрастных категория 18-64 года. За последние 10 лет количество курящих увеличилось в среднем на 14%.
Курение резко снижает продолжительность жизни, как курящих мужчин, так и курящих женщин. В целом, в мире по причинам связанным с курением погибает около 3 миллионов человек в год, причем, примерно половину из них составляют женщины. У курящих риск умереть в 3,5 раза выше и продолжительность жизни короче на 15-18 лет, чем у некурящих, По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1998), полный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31%. В структуре смертности, обусловленной потреблением табака, болезни системы кровообращения стоят в первом ряду. Проведенное Минздравом РФ исследование в течение 10 лет в Москве среди мужчин 40-59 лет показало, что смертность среди лиц, интенсивно курящих, в 4 раза выше смертности от всех причин и в 2 раза выше смертности от болезней системы кровообращения по сравнению с таковой среди лиц, никогда не куривших. Мужчины, которые выкуривают 15 сигарет и более, а женщины - 6 и более в день, живут соответственно на 10,5 и 6 лет меньше тех, которые не курят.
Курение является одним из основных факторов риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний (до 30-40% всех случаев ишемической болезни сердца связаны с курением), хронических обструктивных болезней легких (до 80%), рака легких (до 90%). Среди курильщиков в 1.2-2.4 раза чаще, чем некурящих, формируется ИБС. Курение является независимым предиктором риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС. В 60% курение обусловливает неблагоприятный исход от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. Смертность от ИБС среди курящих на 80-90% выше, чем среди некурящих, а это означает в 2-4 раза больший риск развития внезапной смерти.
Пассивное курение некурящего человека подвергает практически такому же риску, как курящего, тем самым, нарушая его основное право, – право на здоровье.
Глобальные денежные потери, связанные с вредом курения, составляют около 200 миллиардов долларов ежегодно, что превышает более, чем в два раза, годовые бюджеты национальных систем здравоохранения всех развивающихся стран взятых вместе. Существуют прогнозы о том, что к 2020 году количество смертей в мире, связанных с курением, возрастет до 10 миллионов и к 2020-2030 годам вклад курения в смертность в России достигнет 70%.
Согласно материалам «Доклада о состоянии здравоохранения в мире» ВОЗ (2003 г.), «признание того факта, что глобализация табачной эпидемии может подорвать даже самую лучшую национальную программу борьбы, привело к принятию 192 государствами-членами на Всемирной ассамблее здравоохранения в мае 2003 г. Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака. Открытие этой конвенции для подписания и ратификации предоставляет странам беспрецедентную возможность укрепить национальный потенциал по борьбе против табака. Успех в борьбе с табачной эпидемией требует непрерывной политической вовлеченности и дополнительных ресурсов, как на глобальном, так и на национальном уровнях. Полученное в результате этого улучшение здоровья, особенно бедного населения, будет крупным достижением общественного здравоохранения».
Социально-демографические характеристики
Территория Челябинской области составляет 87,9 тыс. кв. км, в том числе, 56% находится в сельскохозяйственных угодьях, а на леса приходиться 27 %. Челябинская область располагает богатой сетью рек (360 рек, длиной более 10 км), и особенно озер (более 3000, включая мелкие озера), 15 крупных водохранилищ.
В настоящее время на Южном Урале открыто 13 тыс. видов полезных ископаемых. Основные из них бурый уголь, железная, медная, никелевая, алюминиевая руды, золото, магнезит, определяющих характер промышленного производства. Главные отрасли промышленности – черная и цветная металлургия, угольная промышленность, машиностроение, пищевая промышленность. На долю черной металлургии и машиностроения приходиться более 70 % промышленной продукции. В Челябинской области находиться 30 городов и 300 населенных пунктов.
Средняя численность населения Челябинской области составляет - 3 млн. 584,8 тыс. человек. За последние годы в целом численность населения области не претерпела существенных изменений. Некоторая возрастная динамика была преимущественно связана с уменьшением численности детской возрастной группы из-за снижения рождаемости.
Состояние здоровья населения Челябинской области, как и в целом в Российской Федерации, характеризуется негативными тенденциями. В течение последних 10 лет в области продолжает сохраняться отрицательная динамика естественного прироста населения (-5 -6 на 1000 населения); в 2004 году она составляет -5,6. Современные параметры рождаемости (10,7 на 1000) в два раза меньше, чем требуется для замещения поколений: в среднем на одну женщину приходится 1,2 рождения при 2,15 необходимых для простого воспроизводства населения.
Сверхвысокая смертность (16,3 на 1000 населения), главным образом, от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний (около 80% в структуре общей смертности) при низких уровнях рождаемости определяют депопуляцию (убыль) населения.
За 2003 год в России от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 1 миллион 200 тысяч человек. В Челябинской области в 2004 году от болезней системы кровообращения умерло почти 33 тысячи человек.
Так, стандартизованные по Европейскому коэффициенту показатели смертности населения Челябинской области за период 1990-2004 гг. свидетельствуют, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает приоритетное место, определяя более 50% в структуре общей смертности.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по Челябинской области среди мужчин в 2,5-3 раза выше, чем среди женщин, и характеризуется неуклонным ростом. Начиная с 1990 г. прирост показателя смертности от сердечно-сосудистых заболеваний к 2004 г. среди мужчин составил 80%, среди женщин - 40%. При этом показатели смертности от ИБС во всех возрастных группах среди мужчин в 4-5 раз выше, чем среди женщин. В тоже время, анализ динамики уровня смертности от ИБС и ОИМ показывает устойчивую тенденцию к снижению или стабильному состоянию в возрасте до 55 лет, как среди мужчин, так и среди женщин, однако в старшей возрастной группе наблюдается рост этих показателей.
Общие показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний характеризуются стойкой отрицательной динамикой без тенденций к снижению или стабилизации, а с 1999 по 2003 гг. в возрастной группе 55-64 года отмечается их рост в 2-2,5 раза, как среди мужчин, так и среди женщин.
Смертность от онкологических заболеваний занимает 2-3 место в структуре общей смертности и на протяжении последних 14 лет среди мужчин имеет тенденцию к снижению, а среди женщин - остается без динамики. Однако анализ возрастной смертности показывает, что с группы 55–64 года наблюдается рост этих показателей, как у мужчин, так и у женщин.
Проблема усугубляется высоким уровнем преждевременной смертности лиц трудоспособного возраста (возраст 40-64 года), их которых 80% составляют мужчины. Уровень смертности среди мужчин в 4 раза выше, чем уровень смертности среди женщин, и в 2-4 раза выше аналогичного показателя в развитых странах.
Состояние здоровья и уровень смертности населения отражаются на показателях ожидаемой продолжительности жизни населения, которая в настоящее время составляет в Челябинской области 64,8 года (в 1992 году – 68,8 года). Ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 12 лет ниже, чем продолжительность жизни женщин.
Негативные тенденции проявляются и в уровне заболеваемости, которая за последние 10 лет значительно увеличилась: общая заболеваемость взрослого населения увеличилась на 7 %, детского населения – на 21 % , а среди подростков – на 54 %.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями, как и смертность, остается на стабильно высоком уровне. Тревожным фактом является то, что более 54% впервые выявленных больных ставятся на учет в III-IV стадии заболевания.
Уровень обеспеченности медицинскими кадрами в Челябинской области на 2003 г. составлял – 33,1 на 10 тыс. населения, в Челябинске - 42 врачей на 10 тыс. населения. Практически во всех сельских районах произошло уменьшение численности врачебных кадров в течение 1999—2003 гг., где уровень обеспеченности населения составлял 11-13,0 на 10 тыс. населения.
На территории г.Челябинска функционируют 23 больничных учреждения, 1 городской и 1 областной центры медицинской профилактики, 13 диспансеров, 18 амбулаторно-поликлинических учреждений, станция скорой помощи, 3 учреждения охраны материнства и детства, 7 - санаторно-курортных учреждений и т.д., итого – 67.
Существенной характеристикой состояния здоровья населения Челябинской области является высокая распространенность факторов, способствующих росту преждевременной смертности от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний. Как показали исследования, проведенные Челябинской ШОЗ на репрезентативной выборке населения в возрастных категориях от 18-64 лет, наиболее значимыми являются курение (80% среди мужчин и 36% среди женщин), артериальная гипертония (30-34%), повышенный уровень холестерина (40%), низкая физическая активность (34%).
Курение.
При оценке статуса курения в ходе исследования использовались критерии, рекомендованные программой CINDI. Респондент оценивался как «курильщик», в случае, если он выкурил более 100 сигарет (5 пачек) в течение жизни и курит в настоящее время каждый день или иногда. 67% респондентов в выборке оказались курильщиками. Доля курящих женщин составила 36,7%, мужчин - 81.5%. При анализе половозрастной структуры респондентов отмечается увеличение доли курильщиков среди молодых женщин – 54% в возрасте 18-24 года.
Распространенность курения среди женщин с возрастом постепенно снижается до 12.9% в группе 55-64 года. Среди мужчин наибольшее количество курильщиков также наблюдается в возрасте 18-24 года – 89.3% и затем снижается до 60.3% в возрасте 55-64 года.
Среднее число выкуриваемых сигарет в день в разных возрастных группах у мужчин и женщин различно. Несмотря на высокую распространенность курения в молодом возрасте среди мужчин и женщин, среднее количество выкуриваемых в день сигарет в возрастной группе 18-24 года меньше, чем в старших возрастных группах (6,5% - 18-24, 12,3% - 45-54, 7,4% - 55-64 года).
Мужчины в среднем в сутки выкуривают в 4 раза больше сигарет, чем женщины. В возрасте 18-24 года среди мужчин этот показатель составил 9,2 сигарет в день, 25-34 года – 11,6; 35-44 года – 12,1; 45-54 года – 14,9; 55-64 года – 11,2. Женщины 18-24 лет в день выкуривали 2,5 сигареты, 25-34 лет – 2,9; 35-44 – 3,0; 45-54 – 5,2 и 55-64 – 0,6. Данные свидетельствуют о том, что хотя распространенность курения в молодом возрасте наиболее высокая, молодые курильщики не являются «злостными», т.е. имеют меньшее пристрастие к курению, и, соответственно, это является благоприятной предпосылкой для внедрения эффективных профилактических мероприятий по борьбе с курением.
В тоже время было установлено, что лишь 28,0% курильщиков в течение последних 12 месяцев врачом давались рекомендации по отказу от курения. Причем женщинам такой совет давался достоверно в 2 раза реже, чем мужчинам: 17,0% и 30,4%,. Так же, лицам молодого возраста (18-24 года), среди которых распространенность курения наиболее высока, совет бросить курить давался в 2,6 раза реже, чем лицам пожилого возраста (55-64 года) – 15,8% и 41,6%, соответственно.
Кроме активного курения, более трети взрослого населения 18-64 лет подвергается пассивному курению дома (39,6%) и немногим менее половины повергается также пассивному курению на работе (43,4%).
Вызывает озабоченность тот факт, что распространенность пассивного курения дома среди женщин превышает таковую среди мужчин: 47% и 29,6%, соответственно. Кроме того, пассивному курению дома в наибольшей степени подвергаются молодые женщины 18-24 лет - 53,7%. На работе пассивному курению чаще подвергаются мужчины (62,9%), чем женщины (29,3%). Тем не менее, 6,6% молодых женщин (18-24-х лет) большую часть рабочего времени проводят в накуренном помещении. Среди мужчин распространенность пассивного курения на работе наиболее высока в возрасте 25-34 и 45-54 года – 26,7% и 27,0%, соответственно.
Что касается иных паттернов курения табака, то, согласно результатам социологического исследования «Молодежь и здоровый образ жизни», проведенного по заказу Управления здравоохранения г.Челябинска и Администрации г.Челябинска в декабре 2004 года среди студентов ВУЗов города, военных и профессиональных училищ, техникумов, учащихся старших классов (число опрошенных в общем составило 2450 человек по репрезентативной выборке), на вопрос «Считаете ли Вы курение опасным для здоровья?» 65,4% опрошенных ответили положительно, 22,9% - отрицательно и 11,8% - затрудняются ответить. На вопрос, касающийся отношения к курению «Если Вы курите, то курение для Вас это?» 42,5% оценили курение как «привычку, от которой сложно отказаться», для 18,0% курение является «баловством, которое всегда можно бросить», и только 35,0% «не курят». По мнению обоих групп, курящих и не курящих, «Выкуренная сигарета» для 33,7% «облегчает общение», для 17,3% - «улучшает самочувствие», 18,2% респондентов «позволяет чувствовать себя уверенно», а для 8,5% - «это престижно», тогда как лишь для 22,2% - «ухудшает самочувствие и физическое состояние».
Российская статистика свидетельствует, что 40% школьников имеют хронические заболевания, у 50% - состояние предболезни и 10% из них можно считать здоровыми. Исследование распространенности курения и артериальной гипертонии у 1350 учащихся школы N 41 г. Челябинска показало, что распространенность курения составила 25.5%. Анонимное анкетирование школьников показало, что 87% ребят хотели бы знать, как сохранить и укрепить здоровье. Однако 77% учащихся отметили, что учителя на уроках и внеклассных занятиях редко обсуждают темы о здоровье. При этом 79% опрошенных считают, что в школе нужна программа здорового образа жизни.
Согласно полученным результатам анкетирования 2004 года среди школьников 41, 21, и 71 школ, 25,9% учащихся 12-17 лет курят, 34,9% - когда-либо пробовали курить, 73,6% из тех, кто курит, хотели бы бросить курить и только 55,6% знают, как это сделать. На вопрос о том, «Что значит вести здоровый образ жизни?», учащимися были выделены 3 основные положения: «не курить» - 83,3%, «не злоупотреблять алкоголем» - 87,2%, «быть физически активным» -79,2%. Почти 40% школьников ответили, что родители часто беседуют с ними о вреде курения, однако в ЗЗ,5% случаев эти беседы проходят эпизодически, а в 28,1% - никогда. В то же время 61,2% респондентов считают, что в школе тема о вреде курения обсуждается часто, 25,4% - иногда, а 13,4% - не затрагивается вообще. Важно отметить, что, оценивая желание школьников, обсуждать вопросы о курении, только 15,7% опрошенных хотели бы этого часто, 26,1% - иногда, а 56,7% ребят не желали вообще обсуждать эту тему. В кругу одноклассников почти 61% школьников также не желали разговаривать о вреде курения. В то же время, среди тем, которые интересовали учеников, на первом месте были вопросы о физической активности, на втором - о вреде курения.
Таким образом, несмотря на то, что интервьюируемые в 77% случаев считают курение вредным фактором для здоровья и даже интересуются этой темой, однако, в большинстве случаев не желают обсуждать вопрос о вреде курения ни в школе, ни с одноклассниками. Такое отношение школьников к проблеме табакокурения безусловно затрудняет и существенно влияет на организацию и эффективность профилактических мероприятий среди школьников, требует кропотливой длительной работы по формированию негативного отношения к курению.
Подводя итоги проведения этих проектов можно сделать вывод, что ситуация, связанная с курением в школах является достаточно серьезной и требует принятия серьезных мер по ее изменению, а также требует разработки специальных подходов, отличающихся от подходов для взрослого населения в реализации антитабачной кампании. Интеграция медицинского и педагогического аспектов, а также учет мнения учащихся, их родителей позволят проводить эффективную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и факторов риска у школьников
На употребление табака существенное влияние оказывает окружающая социальная среда. При анализе ситуации, связанной с продажей табака, отмечено, что обычно покупка сигареты осуществляется в киосках розничной продажи и на рынках оптовых продаж. Около 80% киосков розничной продажи осуществляют поштучную продажу сигарет. Табачные изделия продаются часто лицам, не достигшим совершеннолетия.
Согласно маркетинговому исследованию потребностей в организации эффективной профилактики ССЗ и других ХНИЗ и их факторов риска в Челябинске (CINDI, 1997) 41,8% респондентов признали ощутимость затрат на табачные изделия для семейного бюджета, однако 38,0% дали отрицательный ответ. При этом в случае подорожания табачных изделий 44,6% курящих респондентов отметили, что ничего не изменят в своих привычках, а 25,6% из них предположили, что, вероятно, бросят курить. Что касается необходимости специального налога с выручки от продажи табачных изделий для развития профилактики различных заболеваний, то 65,6% респондентов считают это правильным, а 18,0% - нет.
Исследование Inter-Heart Study (международное многоцентровое – 55 стран - исследование по типу «случай-контроль», Canada, 2001-2003 гг.) проведенное в Челябинском регионе в рамках международного сотрудничества показало, какой большой вклад вносит курение в развитие как первичного острого инфаркта миокарда, так и его неблагоприятных исходов, связанных с курением.
В ходе исследования было опрошено 202 пациента с первичным ОИМ (случаев) и 404 подобранных к ним контроля. Выявлена взаимосвязь пассивного курения с заболеваемостью первичным ОИМ. Среди больных первичным ОИМ было достоверно больше лиц, подверженных действию пассивного курения (случай - 28.2%, контроль - 11.3%). В группе случая достоверно чаще встречалось как активное, так и пассивное курение (случай – 41,0%, контроль – 31,1%). Отсутствие курения в анамнезе являлось протективным фактором возникновения первичного ОИМ. Результаты доложены профессором, кардиологом-эпидемиологом, руководителем исследования Салимом Юсуфом на конгрессе в Сиднее (2003 г.), на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене (2004 г.) и опубликованы в журнале Lancet, 2004 г.
Также, проведена научно-исследовательская работа по изучению относительного риска неблагоприятных исходов, связанных с курение табака, при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда.
Исследование Premise-Study (одномоментное кросс-секционное исследование, ВОЗ, Женева, 2002) позволило оценить существующую ситуацию и нужды по оказанию профилактической помощи больным, перенесшим первичный острый инфаркт миокарда или инсульт, особенно в отношении поведенческих факторов риска, таких как курение, низкая физическая активность, неправильное питание. Согласно результатам данного исследования, было выявлено, что около 88% врачей давали советы по отказу о курения, 89% из них спрашивали, соблюдают ли пациенты советы по отказу о курения, однако, напоминали о необходимости соблюдения принципов здорового образа жизни только 72% специалистов. По результатам опроса пациентов установлено, что рекомендации по отказу от курения давали только 76% врачей. Полученные данные легли в основу разрабатываемой в настоящее время региональной концепции «Сохранение и укрепление здоровья населения Челябинской области на 2006-2010 годы и областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Челябинской области на 2006-2010 годы», в которых вопросам здорового образа жизни, и особенно, курению уделяется значительное внимание.
Вмешательства
В Челябинской области накоплен определенный опыт системного подхода к проведению профилактических мероприятий на примере группы неинфекционных заболеваний. В 1993 году впервые в России был разработан документ «Развитие политики и стратегии укрепления здоровья и профилактики заболеваний», который был положен в основу развития региональной политики в области профилактики хронических неинфекционных заболеваний. В развитии этого документа в области решающую роль сыграло международное сотрудничество: Европейское бюро ВОЗ, Министерство Здравоохранения Канады, Финляндии, международная программа CINDI.
Одним из наиболее эффективных и экономичных методов отказа от курения, проводимых на популяционном уровне, стала международная кампания «Брось курить и выиграй», организуемая под эгидой ВОЗ в рамках программы CINDI. В Челябинской области данная кампания, как и во всей России, проводилась в 1994, 1996, 1998, 2000, 2002, 2004 годах. В 1994 году в ней приняло участие 4018 человек (0,46% всех курящих мужчин и 1,1 % курящих женщин), в 1996 году – 1132 человека (0,13 % курящих мужчин и 0,3% курящих женщин), в 1998 году – 1319 человек (0,09 % курящих мужчин и 0,35 % курящих женщин – расчет произведен из отклика 954 участников), в 2000 году – 777 человек (0,11% курящего населения), в 2002 году – 1056 человек (0,14% курящего населения).
По данным опроса респондентов (отклик участников в разные годы составлял 30-49% из числа выборки) с помощью международных вопросников, через 12 месяцев после кампании не курили в течение 1 месяца: в 1994 году – 66.7% мужчин и 7.8% женщин; в 1996 – 65.9% мужчин и 11.9% женщин. В течение 1 года полностью не курили: в 1994 – 29.6% мужчин и 5.2% женщин (34.8%), в 1996 году – 37.3% мужчин и 4.9% женщин (42.2%). 18.1% респондентов в 1996 году и 14.7% в 1994 году отметили, что в течение года курили нерегулярно, но сейчас совсем не курят. Большинство участников в разные годы проведения кампаний имели 1-2 предыдущих попыток бросить курить и курили в течение 5-14 лет. При этом большинство участников (более 45%) отмечали, что кампания помогла им бросить курить.
Участие Челябинской ШОЗ в международной программе CINDI и международное сотрудничество по вопросам борьбы с курением позволили разработать программу "Челябинские ступени в Европу без табака", в рамках которой изучена распространенность курения в различных возрастно-половых группах, проведены два конкурса "Брось курить и выиграй" среди учащихся.
На базе школы N41 г.Челябинска совместно с кафедрой терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины УГМАДО была разработана программа «Профилактики заболеваний и формирования здорового образа, жизни». Выделены следующие приоритеты: борьба с повышенным артериальным давлением, обучение основам рационального питания, борьба, с курением. Совместно с педагогами школы разработан план мероприятий, предусматривающий индивидуальную работу с учащимися и их родителями, включая мониторинг артериального давления и состояния здоровья детей, регистрацию ЭКГ, лекций для учеников, родителей и педагогов факторам риска, создание памяток-рекомендаций по здоровому образу жизни.
В мае 1997 года впервые в Челябинске на базе этой школы (1500 учащихся) был разработан и проведен проект "Школа без табака". Изучена распространенность курения среди учеников (12-17 лет), факторы, способствующие курению школьников, проведен ряд антикурительных мероприятий, направленных на образование и помощь желающим бросить курить,
На первом этапе был проведен опрос 656 учеников 7-11 классов. Опросник позволил оценить количество курящих, возраст их приобщения к курению, основные причины, повлиявшие на решение начать курить, желание бросить курить и т.д. Результаты показали, что в настоящее время 25,5% школьников в возрасте 12-17 лет курят, 34,9% учеников когда-либо пробовали курить, 58,4% респондентов указали, что их родителя курят. Но 76% из них хотели бы изменить отношение родителей к курению. 73,6% из тех, кто курит, хотели бы бросить курить и 55,6% знают, как это сделать.
В течение этого месяца в школе для учеников в возрасте 14-18 лет был проведен локальный конкурс "Бросаю курить и выигрываю". Правила для участия в конкурсе были такими же, как и в международном конкурсе. Суперприз был предоставлен администрацией школы - видеоплеер. Однако никто из участников не смог до конца выдержать конкурс. Проведен конкурс рисунков по проблеме вреда курения. Был организован лекторий. В течение месяца работал «Телефон доверия» для всех нуждающихся в помощи по отказу от курения. Некоторые из учеников воспользовались этой возможностью и надеемся, получили необходимую им информацию.
В 2003-2004 гг. совместно с управлением образования г.Челябинска подготовлен динамичный стенд, посвященный проблеме курения среди школьников, позволяющий давать оперативную информацию (ответы на вопросы). Проведены беседы с родителями.
Следующий этап развития Региональной Челябинской программы начался с 1997 – 1998 гг., когда из отдельных демонстрационных моделей была предпринята попытка реализации программы на уровне всего региона. Была разработана программа «Интегрированная профилактика хронических неинфекционных заболеваний на 1998-2003 годы», которая была утверждена на уровне Правительства и Законодательного собрания области
Выполнение программы позволило создать научно-обоснованную базу для проведения профилактических вмешательств на уровне всей Челябинской области, разработке областных целевых программ. Организован мониторинг поведенческих факторов риска, стандартизованных показателей смертности, мониторинг прав и потребностей населения в проведении профилактических мероприятий.
Социологические и эпидемиологические исследования, проведенные в области, подтверждают, что более двух третей населения области ставят на первое место в ряду жизненных ценностей здоровье, считая, что для человека это более важно, чем карьера и материальное благополучие.
В 2004 г. ГУЗО была утверждена «Комплексная программа основных мероприятий по преодолению курения табака в Челябинской области на 2004-2007 гг.».
Реализация областных целевых программ по сахарному диабету, бронхиальной астме позволила существенно улучшить качество оказания лечебно-профилактической помощи, уменьшить частоту осложнений и госпитализаций. Положительным моментом является финансирование целевых программ из средств областного бюджета и фонда обязательного медицинского страхования.
Согласно приказу МЗ РФ от 16 июля 2001 г. № «О внедрении в действие отраслевого стандарта «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав» на базе ЛПУ Челябинской области проводятся Школы здоровья для пациентов, страдающих артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, а также для беременных и кормящих матерей, в рамках которых рассматриваются вопросы, связанные с проблемой табакокурения.
В области, при активной поддержке Губернатора, исполнительной и законодательной власти, огромное внимание уделяется развитию физической культуры и спорта. Многие мероприятия в этом направлении являются школой передового опыта для других регионов России.
В Челябинске на базе УГМАДО, при активном взаимодействии трех кафедр (кафедра организации здравоохранения и общественного здоровья, кафедра гигиены и эпидемиологии, кафедра терапии, семейной и профилактической медицины), функционирует Школа Общественного Здоровья, в создании и развитии которой решающую роль оказали проект «Тасис», Институт «Открытое Общество» (Фонд Сороса) – ОИЗ населения России, Иерусалимская ШОЗ (Израиль). Школа впервые начала подготовку специалистов общественного здоровья по программе магистратуры, отвечающей современным требованиям европейских стандартов
Подготовка кадров по вопросам укрепления здоровья, профилактики заболеваний и общественного здоровья осуществляется на базе Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования на циклах общего и тематического усовершенствования, продолжительностью 36 – 1440 часов. Указанные циклы включены в календарный план циклов последипломного обучения специалистов здравоохранения и утверждены руководителем Департамента профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении МЗ и СР РФ.
С 2004 года издается журнал «Популяционное здоровье», который вносит существенный вклад в продвижение идей общественного здоровья и профилактики заболеваний.
Согласно Указанию МЗ РФ №330-у от 9 марта 2004 г. «О проведении школ по лечению табачной зависимости и снижению риска развития неинфекционных заболеваний, связанных с курением табака» (в соответствии с п. 4.2.80 Плана основных организационных мероприятий Минздрава России на 2004 год) в 3-м квартале 2004 года в г. Челябинске проведена «Школа по лечению табачной зависимости и снижению риска развития неинфекционных заболеваний, связанных с курением табака» для врачей общелечебной сети, центров медицинской профилактики, руководителей учреждений здравоохранения под руководством директора НИИ пульмонологии МЗ РФ Чучалина А.Г.
С 2003 года ведется мониторинг распространенности курения и артериальной гипертонии среди населения Челябинской области на базе Челябинской ШОЗ (руководитель Э.Г.Волкова) в рамках реализации Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ» в соответствие с приказом МЗ РФ № 440 от .
С августа 2004 года ГУЗО преобразовано в МЗ Челябинской области, в котором был организован отдел профилактики заболеваний (руководитель - доцент Левашов С.Ю). Программа борьбы с курением является одной из приоритетных в работе отдела профилактики МЗ Челябинской области.
Эффективность главных антитабачных мер.
При рассмотрении вопросов, касающихся ценовой и налоговой политики в Челябинском регионе можно отметить следующие пункты:
- Цена пачки «Мальборо» 20-26 рублей - на 1.01.2004 и 24-30 рублей - на 1.01.2005;
- Три самых популярных марки сигарет: «LM», «Bond», «Alliance»/«Ява золотая»/ «Winston Light»; цена их пачки на 1.01.2004 составляла 13-15 рублей, 12-15 рублей и 6 рублей 50 копеек/10-11 рублей/14-15 рублей, соответственно, на 1.01.2005 – 15-16 рублей, 14-17 рублей и 7 рублей 50 копеек/10-12 рублей/17-18 рублей, соответственно для «LM», «Bond», «Alliance»/«Ява золотая»/ «Winston Light»;
- Цена батона хлеба – 9 рублей 80 копеек, килограмма мяса – около 125-130 рублей, литра 92 бензина – 14 рублей 40 копеек и билета на автобус – 6 рублей;
- Согласно статье 193 пункта 1 части второй Налогового кодекса Российской Федерации (принят Государственной Думой 19 июля 2000 года, одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 года, в ред. Федеральных законов от 05.08.2000 N 118-ФЗ, от 29.12.2000 N 166-ФЗ, от 30.05.2001 N 71-ФЗ, от 06.08.2001 N 110-ФЗ, от 07.08.2001 N 118-ФЗ, от 08.08.2001 N 126-ФЗ, от 27.11.2001 N 148-ФЗ, от 29.11.2001 N 158-ФЗ, от 28.12.2001 N 179-ФЗ (ред. 31.12.2002), от 29.12.2001 N 187-ФЗ, от 31.12.2001 N 198-ФЗ, от 29.05.2002 N 57-ФЗ, от 24.07.2002 N 104-ФЗ, от 24.07.2002 N 110-ФЗ (ред. 31.12.2002), от 25.07.2002 N 116-ФЗ, от 27.12.2002 N 182-ФЗ, от 31.12.2002 N 187-ФЗ, от 31.12.2002 N 190-ФЗ, от 31.12.2002 N 191-ФЗ, от 31.12.2002 N 193-ФЗ, от 31.12.2002 N 196-ФЗ, от 06.05.2003 N 51-ФЗ, от 22.05.2003 N 55-ФЗ, Таможенного кодекса РФ от 28.05.2003 N 61-ФЗ, Федеральных законов от 06.06.2003 N 65-ФЗ, от 23.06.2003 N 78-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 07.07.2003 N 105-ФЗ, от 07.07.2003 N 110-ФЗ, от 07.07.2003 N 117-ФЗ, от 11.11.2003 N 139-ФЗ, от 11.11.2003 N 147-ФЗ, от 11.11.2003 N 148-ФЗ, от 08.12.2003 N 163-ФЗ, от 23.12.2003 N 178-ФЗ, от 05.04.2004 N 16-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 30.06.2004 N 60-ФЗ, от 30.06.2004 N 62-ФЗ, от 20.07.2004 N 65-ФЗ, от 20.07.2004 N 66-ФЗ, от 20.07.2004 N 70-ФЗ, от 28.07.2004 N 83-ФЗ, от 28.07.2004 N 84-ФЗ, от 28.07.2004 N 86-ФЗ, от 29.07.2004 N 95-ФЗ, от 18.08.2004 N 102-ФЗ, от 20.08.2004 N 103-ФЗ, от 20.08.2004 N 105-ФЗ, от 20.08.2004 N 107-ФЗ, от 20.08.2004 N 108-ФЗ, от 20.08.2004 N 109-ФЗ, от 20.08.2004 N 110-ФЗ, от 20.08.2004 N 112-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 04.10.2004 N 124-ФЗ, от 02.11.2004 N 127-ФЗ, от 29.11.2004 N 141-ФЗ, от 28.12.2004 N 183-ФЗ, от 29.12.2004 N 203-ФЗ, от 29.12.2004 N 204-ФЗ, от 29.12.2004 N 208-ФЗ, от 30.12.2004 N 212-ФЗ, с изм., внесенными Федеральным законом от 24.12.2002 N 176-ФЗ, определением Конституционного Суда РФ от 14.01.2003 N 129-О,
-
| Виды подакцизных товаров |
Налоговая ставка (в % и (или) в рублях и копейках за единицу измерения) |
| Табак трубочный |
620 руб. 00 коп. за 1 кг |
| Табак курительный, за исключением табака, используемого в качестве сырья для производства табачной продукции |
254 руб. 00 коп. за 1 кг |
| Сигары |
15 руб. 00 коп. за 1 штуку |
| Сигариллы |
170 руб. 00 коп. за 1 000 штук |
| Сигареты с фильтром |
65 руб. 00 коп. за 1 000 штук + 8%, но не менее 20% от отпускной цены* |
| Сигареты без фильтра, папиросы |
28 руб. 00 коп. за 1 000 штук + 8%, но не менее 20% от отпускной цены* |
- В настоящий момент нет точных данных о распространенности контрофактных или контрабандных сигарет;
- Минимальная стоимость пачки сигарет – 2 рубля 80 копеек (без фильтра, овальные сигареты– «Прима», «Беломорканал» производства Челябинской Табачной фабрики), максимальная стоимость пачки сигарет – порядка 170 рублей (кубинские, болгарские сигареты с фильтром на натуральном табаке);
- Примерная доля российского/иностранного табака (пачки в местах продажи) – 80%/20% .
При рассмотрении изменений в законодательстве РФ можно отметить следующее:
С 1 января 2003 года Постановлением Госстандарта России от 27.11.2000 N 314-СТ "О введении в действие межгосударственного стандарта" взамен государственного стандарта ГОСТ 3935-81 "Сигареты. Общие технические условия" введен в действие новый межгосударственный стандарт ГОСТ 3935-2000 "Сигареты. Общие технические условия".
В ГОСТ 3935-2000 отсутствует дифференциация сигарет по классам и предусмотрено изготовление различных марок сигарет. При этом каждая марка сигарет должна отличаться от других марок наименованием и одним или несколькими признаками: рецептурой, размерами, наличием или отсутствием фильтра, а также другими потребительскими свойствами, установленными изготовителем продукции или лицензиаром.
Федеральным законом от 24.07.2002 N 110-ФЗ с 1 января 2003 года предусмотрены дифференцированные ставки акциза на сигареты по двум группам: сигареты с фильтром и сигареты без фильтра.
Федеральным законом от 24.07.2002 N 110-ФЗ с 1 января 2003 года на сигареты с фильтром, без фильтра и папиросы введена комбинированная налоговая ставка акцизов, состоящая из специфической составляющей (в руб. и коп. за 1000 штук) и адвалорной (в % к отпускной цене).
Таким образом, с 1 января 2003 года одна часть суммы акциза по указанным табачным изделиям определяется исходя из количества реализованных сигарет, а другая - исходя из отпускных цен на них (без акциза, налога на добавленную стоимость и налога с продаж).
По сравнению с 2003 годом на 01.01.205 года, согласно вышеизложенным законодательным документам, налоговая ставка увеличилась на 8% по всем перечисленным видам табачных изделий;
По данным Челябинского областного комитета государственной статистики в 2004 году в Челябинской области было продано табачных изделий на сумму 445,4 миллиона рублей, что соответствует уровню продаж табачных изделий в 2003 году в сопоставимых ценах.
По данным отдела сбыта Челябинской Табачной фабрики объем продаж, выпускаемых фабрикой овальных сигарет без фильтра и сигарет с фильтром, в 2004 году снизился и составлял 2,1 миллиарда штук по сравнению с 2003 годом, за который он составил 2,4 миллиарда штук. Продукция Челябинской Табачной фабрики направлена как в розничную торговлю, где потребляется, в основном, людьми пожилого возраста и военнослужащими, так и в учреждения лишения свободы. Снижение потребления сигарет, выпускаемых Челябинской Табачной фабрикой, может быть объяснено влиянием как ценовой политики государства в отношении сигарет без фильтра (относительно высокая акцизная ставка к отпускной цене сигарет без фильтра в сравнении с акцизами и ценой на сигареты с фильтром), так и рекламой сигарет с фильтром, как менее вредных и опасных для здоровья человека по содержанию и проникновению в организм смол и никотина, а также изменением благосостояния людей и паттернов курения сигарет.
В связи с изменениями в ценовой политике, паттернами потребления табачной продукции и, соответственно, изменениями в объемах продаж планируется закрытие данной фабрики, просуществовавшей около 60 лет на рынке табачной продукции.
2. Реклама табачной продукции
| Не запрещена
|
Ограничена, но не вступила в силу |
Ограничена и вступила в силу |
Запрещена, но не вступила в силу |
Запрещена, и вступила в силу |
|
| ТВ |
- |
||||
| Радио |
- |
||||
| Кино |
- |
||||
| На улице |
- |
||||
| Печатные СМИ |
- |
||||
| Места розничных продаж (супермаркеты, киоски и т.п.) |
- |
||||
| Спонсорство национальных событий |
- |
||||
| Спонсорство международных событий |
- |
||||
| Интернет |
- |
||||
| Непрямая реклама |
- |
При рассмотрении вопросов, касающихся рекламы табачных изделий, можно отметить следующее:
- Реклама табака и табачных изделий осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации о рекламе, т.е - Федеральным законом «О рекламе», принятым Государственной Думой 14 июня 1995 года, (в ред. Федеральных законов от 18.06.2001 N 76-ФЗ, от 14.12.2001 N 162-ФЗ, от 30.12.2001 N 196-ФЗ, от 20.08.2004 N 115-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ, от 02.11.2004 N 127-ФЗ) - статья 16 «Особенности рекламы отдельных видов товаров», пункт 1 «Реклама алкогольных напитков, табака и табачных изделий, распространяемая любыми способами».
- Согласно действующему законодательству, реклама табака и табачных изделий на ТВ, радиопередачах, в кино, на улицах, печатных СМИ, в местах розничных продаж не запрещена и вступила в силу со следующими ограничениями:
- не должна «содержать демонстрацию процессов курения и потребления алкогольных напитков, а также не должна создавать впечатление, что употребление алкоголя или курение имеет важное значение для достижения общественного, спортивного или личного успеха либо для улучшения физического или психического состояния»;
- не должна «дискредитировать воздержание от употребления алкоголя или от курения, содержать информацию о положительных терапевтических свойствах алкоголя, табака и табачных изделий и представлять их высокое содержание в продукте как достоинство»;
- не должна «обращаться непосредственно к несовершеннолетним, а также использовать образы физических лиц в возрасте до 35 лет, высказывания или участие лиц, пользующихся популярностью у несовершеннолетних и лиц в возрасте до 21 года»;
- не должна «распространяться в радио- и телепрограммах с 7 до 22 часов местного времени»;
- не должна «распространяться в любой форме в радио- и телепередачах, при кино- и видеообслуживании, в печатных изданиях для несовершеннолетних»;
- не должна «распространяться на первой и последней полосах газет, а также на первой и последней страницах и обложках журналов.
- Реклама запрещена в детских, учебных, медицинских, спортивных, культурных организациях, а также ближе 100 метров от них».
- Согласно действующему законодательству РФ, распространение рекламы табака и табачных изделий во всех случаях должно «сопровождаться предупреждением о вреде курения, причем в радио- и телепрограммах данному предупреждению должно быть отведено не менее чем три секунды эфирного времени, при распространении рекламы другими способами - не менее пяти процентов рекламной площади (пространства)».
- В законе не отражено ограничение/запрет рекламы табака и табачных изделий в интернет, а также в отношении спонсорства национальных/международных событий.
В отношении непрямой рекламы табака и табачной продукции, согласно Федеральному закону «Об ограничении курения табака», принятому Государственной Думой 21 июня 2001 года и одобренному Советом Федерации 29 июня 2001 года (в ред. Федеральных законов от 31.12.2002 N 189-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ) «не допускаются демонстрация курения табака во вновь создаваемых телевизионных фильмах, в кинофильмах и спектаклях, если такое действие не является неотъемлемой частью художественного замысла, и демонстрация курения табака общественными и политическими деятелями в средствах массовой информации» ( Пункт 2 статьи 7 вступил в силу с 14 июля 2002 года (статья 10 данного документа)).
Рекламирование табака и табачной продукции в Челябинской области на улицах и в печатных изданиях отчасти не соответствует положениям пункта 1 статьи 16 Федерального закона «О рекламе» касательно демонстрации процессов курения, достижения общественного, спортивного или личного успеха, использовании образов физических лиц в возрасте до 35 лет, пользующихся популярностью у несовершеннолетних и лиц в возрасте до 21 года.
3. Финансирование
На проведение международной кампании «Брось курить и выиграй» денежные средства для призов выделялись ВОЗ (на приобретение международных призов), ГНИЦ ПМ МЗ РФ (на приобретение всероссийских призов), из спонсорских средств на региональном уровне – «Челябинское автотранспортное предприятие» и «Мобильные Телефонные Сети» (на приобретение региональных призов). Табачные компании в качестве спонсоров никогда не выступали. В 2004 году в Челябинской области на проведение международной кампании «Брось курить и выиграй», на приобретение призов для участников было израсходовано около 14 тысяч рублей.
Совместным приказом ГУЗО Челябинской области № 102 и Челябинским областным ФОМС №279 от 08 апреля 2004 г. «Об индексации и пересмотре тарифов на медицинские услуги»осуществляется финансирование Школ здоровья для лиц, страдающих артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ИБС, БА для беременных и кормящих матерей, в рамках которых рассматриваются вопросы, связанные с проблемой курения.
4. Предупреждения о вреде курения на пачках (наклейки)
В соответствие с Федеральным законом «Об ограничении курения табака», принятом Государственной Думой 21 июня 2001 года и одобренном Советом Федерации 29 июня 2001 года (в ред. Федеральных законов от 31.12.2002 N 189-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ), «каждая упаковка (пачка) табачных изделий должна содержать предупредительные надписи о вреде курения табака - основную предупредительную надпись о вреде курения табака, дополнительную надпись о вреде курения табака и информационную надпись о содержании смолы и никотина в дыме сигареты.
На одной большей стороне упаковки (пачки) табачных изделий должна быть помещена основная предупредительная надпись о вреде курения табака, утвержденная федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению. На другой большей стороне упаковки (пачки) табачных изделий должна быть помещена одна дополнительная надпись о вреде курения табака в соответствии со следующими правилами:
- каждый производитель табачных изделий выбирает из списка, утвержденного федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению, четыре варианта дополнительных надписей о вреде курения табака;
- каждый из выбранных вариантов дополнительных надписей о вреде курения табака должен быть помещен на равное количество упаковок (пачек) табачных изделий.
Основная предупредительная надпись о вреде курения табака и дополнительная надпись о вреде курения табака (без учета указания автора предупреждения о вреде курения - федерального органа исполнительной власти по здравоохранению) на упаковке (пачке) табачных изделий должны занимать не менее четырех процентов площади каждой большей стороны упаковки (пачки) табачных изделий.
На одной из боковых сторон каждой упаковки (пачки) сигарет также должна быть помещена информационная надпись о содержании смолы и никотина в дыме сигареты в соответствии с государственными стандартами. Указанная надпись должна занимать не менее четырех процентов площади боковой стороны упаковки (пачки) сигарет.
К надписям на упаковке (пачке) табачных изделий предъявляются следующие требования:
- надпись должна быть четкой и легко читаемой;
- надпись должна быть расположена таким образом, чтобы обеспечить целостность надписи при открывании упаковки (пачки) табачных изделий;
- надпись не должна быть напечатана на прозрачной оберточной пленке или на каком-либо другом внешнем упаковочном материале.
В настоящее время на территории Челябинской области применяется приказ от 28 февраля 2005г. N 163 Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (зарегистрирован в Минюсте РФ 28.03.2005 N 6444) «Об утверждении предупредительных надписей о вреде курения табака» на упаковке (пачке) табачных изделий, в котором рекомендуется «производителям и импортерам до 31 декабря 2005 года использование при выпуске и импорте табачных изделий упаковки (пачки) с указанием основной предупредительной надписи "Минздрав России предупреждает: курение вредит Вашему здоровью" и дополнительных надписей о вреде курения табака: "Курение - причина раковых заболеваний", "Курение - причина смертельных заболеваний", "Оградите детей от табачного дыма", "Курение табака вызывает никотиновую зависимость", "Курение - причина заболеваний сердца"». Данный приказ признал ранее регулировавший данный вопрос Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 апреля 2002 г. N 117 "Об утверждении предупредительных надписей о вреде курения табака" (зарегистрирован Минюстом России 17 апреля 2002 г. N 3444), как утратившим силу.
В г. Челябинске на большинстве пачек сигарет с фильтром наклейки сопровождаются картинками, которые меняются в течение 1-2 лет. Наклейка занимает от 50% и выше от разных сторон пачки (спереди, сзади, сбоку), включая рамку, и является цветной. Наклейки с предупреждающей надписью занимают не менее 10 % от разных сторон пачки (спереди, сзади, сбоку), содержат различных цветов основную и дополнительную предупредительные надписи о вреде курения и информационную надпись о содержании смолы и никотина в дыме сигарет, легко читаемы, но не включают телефоны горячей линии.
5. Места, свободные от курения
| Разрешено |
Ограничено, но не вступило в силу |
Ограничено и вступило в силу |
Запрещено, но не вступило в силу |
Запрещено, и вступило в силу |
|
| Кафе/ бары |
-* |
||||
| Рестораны |
-* |
||||
| Аэропорты |
- |
||||
| Поезда |
- |
||||
| Метро |
- |
||||
| Общественный транспорт |
- |
||||
| Учреждения здравоохранения |
- |
||||
| Государственные учреждения |
- |
||||
| Образовательные учреждения |
- |
||||
| Рабочие места |
- |
||||
| Другие общественные места (закрытые спортивные сооружения, организации культуры) |
- |
Согласно действующему Российскому законодательству, а именно Федеральному закону «Об ограничении курения табака», принятому Государственной Думой 21 июня 2001 года и одобренном Советом Федерации 29 июня 2001 года (в ред. Федеральных законов от 31.12.2002 N 189-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ), статье 6 пункту 1 «в целях снижения вредного воздействия табачного дыма запрещается курение табака на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, на воздушном транспорте при продолжительности полета менее трех часов, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением курения табака в специально отведенных местах для курения табака», при этом «обязанность по оснащению специально отведенных мест для курения табака возлагается на работодателя» (пункт 2); «нарушение положений данной статьи влечет за собой привлечение к административной ответственности в соответствии с законодательством» (пункт 3).
* Курение в кафе/барах и ресторанах не запрещено, если они не находятся «на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти», а также курение в кафе/барах и ресторанах г. Челябинска может быть ограничено/запрещено согласно внутренним регламентирующим правилам и/или при оснащении специально отведенными столиками для курящих и местами для курения.
Курение также ограничено в местах лишения свободы согласно действующему законодательству РФ и правилам внутреннего распорядка учреждений - до 2 часов в день во время прогулки.
В настоящее время существует Федеральный закон от 01.12.2004 N 148-ФЗ "О внесении изменений в статьи 3 и 6 Федерального закона "Об ограничении курения табака" (принят ГД ФС РФ 12.11.2004), который вносит следующие изменения:
1) в пункт 5 статьи 3 - "Запрещается розничная продажа табачных изделий в организациях здравоохранения, организациях культуры, физкультурно-спортивных организациях и на территориях и в помещениях образовательных организаций, а также на расстоянии менее чем сто метров от границ территорий образовательных организаций";
2) в пункт 1 статьи 6 - "В целях снижения вредного воздействия табачного дыма запрещается курение табака на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, на воздушном транспорте при продолжительности полета менее трех часов, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением курения табака в специально отведенных местах для курения табака."
Данный закон вступает в силу по истечении ста восьмидесяти дней после дня официального опубликования (статья 2 данного документа), опубликован в "Собрании законодательства РФ", 06.12.2004, N 49, ст. 4847, "Парламентской газете", N 230, 07.12.2004, "Российской газете", N 271, 07.12.2004.
6. Отказ от курения
В связи с отсутствием финансирования региональным ФОМС профилактических мероприятий по табакокурению, физической активности, рациональному питанию и др., за исключением профосмотров и Школ здоровья, данные мероприятия проводятся в ограниченном объеме профилактическими кабинетами на базе амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения. При обращении пациента в профилактический кабинет по вопросу отказа от курения пациент направляется на консультацию и лечение к психиатру и наркологу в наркологический диспансер, предлагающий индивидуальную и групповую поддержку силами специально подготовленных специалистов.
Также, в г. Челябинск существуют около 10 медицинских центров, имеющих лицензию на оказание таких видов деятельности по отказу от табакокурения, как иглорефлексотерапия, психотерапия с привлечением психотерапевта и психиатра, лазеротерапия, электростимулирующая и медикаментозная терапия. Предлагаются такие варианты методик по отказу от курения табака как однодневный курс стоимостью 1400 рублей с использованием иглорефлексотерапии и консультацией психотерапевта, до комплексной индивидуально подобранной методики, длительностью не менее 2 недель, стоимостью не менее 4000 рублей, с использованием всех вышеперечисленных видов деятельности.
В розничной аптечной сети продажа НЗТ осуществляется свободно. Это никотинсодержащие препараты «Никоретте» различных форм выпуска от 167 рублей и выше (Пфайзер Интернэшнл Инк., США), а также другие препараты, использующиеся при отказе от курения и в лечении никотиновой зависимости, такие как «Табекс», содержащий Н-холиномиметик, возбуждающий никотиновые рецепторы - цитизин (1,5 мг/таб.), от 127 рублей за 100 таблеток (Софарма АО, Болгария) и ряд гомеопатических препаратов, такие как жевательная карамель «Никомель» - от 32 рублей за 15 шт., сигареты «Таволга» - от 28 рублей за 20 шт.
В связи с определенными трудностями по запрету курения в ЛПУ стационарного типа были выделены отдельные проветриваемые помещения на каждом этаже для курения пациентов и врачей.
Значительную роль в развитии профилактического направления в регионе играет существующая нормативно-правовая база
, которая представлена следующими документами:
1. Законодательные акта РФ (см. выше);
2. Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России на 1997-2003 гг., Челябинский региональный центр программы ВОЗ СИНДИ, Челябинск, 1997 г.
3. Челябинская областная программа «Интегрированная профилактика хронических неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья» на 1998-2003 гг. под девизом «Политика и союз во имя здоровья», Челябинск, 1998 г. (одобрена постановлением Правительства Челябинской области № 10-П от 19 февраля 1998 г.);
4. Комплексная программа основных мероприятий по преодолению курения табака в Челябинской области на 2004-2007 гг. Областного центра медицинской профилактики (ОЦМП) (утверждена Главным управлением здравоохранения (ГУЗО) администрации Челябинской области, январь 2004 г.);
5. Региональная Стратегическая Программа по укреплению здоровья и профилактики заболеваний в г. Челябинске и Челябинской области (разработана в рамках региональной программы CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention Program) 1993 г. и утверждена Администрацией Челябинской области, Главным управлением здравоохранения (ГУЗО) администрации Челябинской области, апрель 2004 г.), одной из целевых приоритетов которой является борьба с курением;
6. Совместный приказ ГУЗО Челябинской области № 102 и Челябинского областного ФОМС №279 от 08 апреля 2004 г. «Об индексации и пересмотре тарифов на медицинские услуги»);
7. Распоряжение Губернатора Челябинской области № 505-р от 21 апреля 2005 г. « О создании рабочей группы в целях разработки областной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Челябинской области на 2006-2010 гг.»», в которой отражены вопросы, касающиеся профилактики и борьбы с курением табака;
8. Приказ Главного управления здравоохранения администрации Челябинской области № 98-Л от 24 апреля 2004 г. «Во исполнение ФЗ № 87 от 10 июля2001 г., подписанного президентом В.В. Путиным «Об ограничении курения табака»»;
9. Концепция развития здравоохранения Челябинской области на 2005–2010 годы (одобрена постановлением Правительства Челябинской области № 26-П от 17 марта 2005 г.);
10. Распоряжение Губернатора Челябинской области №503-р от 21.04.2005 г. « О создании рабочей группы по разработке концепции сохранения и укрепления здоровья населения Челябинской области на 2006-2010 гг. под девизом «Вклад в здоровье ради будущего» (одобрена на заседании общественного совета при Законодательном собрании Челябинской области 28 апреля 2005 г.);
11. Письмо от Главного управления по делам печати и массовых коммуникаций Челябинской области, адресованное Министру здравоохранения Челябинской области для рассмотрения предложения по участию отдела официальной информации Главного управления по делам печати и массовых коммуникаций в проекте Концепции укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения Челябинской области «Вклад в здоровье ради будущего» от 19 апреля 2005 г.;
12. «Комплексная программа основных мероприятий по преодолению курения табака в Челябинской области на 2004-2007 гг.». (утверждена ГУЗО, 2004 г.)
Заключение
Таким образом, анализ существующей ситуации позволяет выделить следующие аспекты проблемы курения в регионе.
Положительные моменты
1. Проведение Челябинской ШОЗ и другими структурами мероприятия, позволяющие привлечь внимание общественности и лиц, принимающих решение к данной проблеме;
2. Имеющаяся научно-доказательная база по истинной распространенности курения позволяет представить масштаб проблемы, определить приоритетные группы вмешательства и планировать мероприятия;
3. Опыт Челябинской ШОЗ по обучению врачей, медработников, работников СМИ, социологов позволяет подготовить кадры и создать инфраструктуру на основе межсекторального взаимодействия;
4. В области имеется опыт проведения профилактических вмешательств: популяционных, кластерных;
5. Международное сотрудничество и сотрудничество и ОИЗ, Российскими ШОЗ, ГНИЦ ПМ МЗ РФ, позволяя оперативно реализовывать мировой опыт по борьбе с табакокурением как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях;
6. Наличие законодательной базы (федеральной и региональной), которые позволяют внедрять программы борьбы с курением на региональном уровне;
7. Наличие структур, которые могут активно заниматься проблемами курения с различными категориями населения (молодежью, больными с различными заболеваниями) – отдел профилактики заболеваний Министерства здравоохранения Челябинской области, Челябинской областной и городские центры медицинской профилактики, Министерство образования Челябинской области и др. ;
8. Наличие структур, готовых проводить обучающие семинары по проблеме преодоления курения табака;
9. Существуют подготовленные кадры среди врачей и средних медицинских работников;
10. Финансирование областной Целевой программы по сахарному диабету за счет средств областного бюджета Челябинской области;
11. Финансирование Школ здоровья для пациентов сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, а также Школ для матерей из средств областного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Отрицательные моменты
1. Болезнецентрическая направленность системы здравоохранения;
2. При наличии достаточной информированности населения о последствиях и вреде табакокурения сохраняется крайне низкая мотивация к отказу от этой привычки;
3. Медицинские работники не стали инициаторами активных действий по борьбе с табакокурением, недостаточная их вовлеченность в проведение профилактических мероприятий;
4. Не организовано межсекторальное сотрудничество по этой проблеме;
5. Недостаточная борьба с табакокурением как на популяционном уровне, так и среди групп высокого риска и на индивидуальном уровне;
6. При наличии достаточной федеральной и региональной законодательной базы оптимальные механизмы ее реализации практически отсутствуют;
7. Отсутствие финансирования Комплексной программы основных мероприятий по преодолению курения табака в Челябинской области на 2004-2007 гг. ОЦМП;
8. Проведение широкомасштабных мероприятий по укреплению здоровья и профилактике требует дополнительного финансирования;
9. Отсутствие финансовой заинтересованности медицинских работников заниматься профилактической деятельностью;
10. Недостаточное внедрение профилактических программ в образовательные учреждения;
11. Недостаточное количество и доступность условий для проведения досуга, свободного алкогольных напитков и табачных изделий;
12. Агрессивная реклама табачных изделий и слабоалкогольных напитков (пиво);
13. Уровень знаний врачей по вторичной профилактике ОИМ и инсульта не соответствует современным научно - обоснованным подходам;
14. Отсутствует система образования пациентов (информированность – мотивация – контроль).
Анализ существующей ситуации показал, что в Челябинском регионе и других регионах Российской Федерации из-за высокой распространенности курения можно говорить о табачной эпидемии, особенно среди молодежи.
Принимая во внимание медицинскую и социальную значимость проблемы курения необходимо совершенствование организации профилактической деятельности в системе первичного звена здравоохранения. Активность врачей в профилактике хронических неинфекционных заболеваний, включающая в себя рекомендации по отказу от курения, оказалась недостаточной и различной для разных половозрастных групп населения. При этом в практическом здравоохранении отсутствует научно-обоснованный подход к проведению мероприятий по снижению преждевременной смертности, укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Это выражается в низкой информированности населения по вопросам здорового образа жизни, недостаточном уровне образования медицинских работников по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний, неудовлетворительной ситуации по реализации мер профилактики хронических неинфекционных заболеваний, недостаточном уровне материально-технического оснащения для контроля ситуации по сердечно-сосудистым и другим хроническим неинфекционным заболеваниям.
Таким образом, успешность контроля табакокурения будет зависеть от возможности системного многоуровнего подхода к проблеме на основе создания системы общественного здоровья. При соответствующей политической, социальной и финансовой поддержке Челябинская область может стать моделью для успешного вмешательства в решении проблемы табакокурения.