Деонтологія в хірургії

Споконвіків лікарською емблемою вважається змія — носителька здоров'я і мудрості. Ця емблема характеризує об'єктивний бік нашої професії. Поряд з нею існує й інший, менш відомий символ, заповіт, який відображає вже внутрішню суть лікарської діяльності. Залишив його нам відомий голландсь­кий лікар-хірург, бургомістр міста Ам­стердама Ніколаас ван Тульп-Тульпіус (1599—1674). Це запалена свічка. "Allis inserviendo ipse consumer" — "Світячи іншим, згораю сам".

І цьому заповіту залишилися вірни­ми до останньої години свого життя безліч лікарів. Не порахувати всіх цих скромних, невідомих трудівників меди­цини, які в ім'я служіння стражденній людині працювали в епіцентрах епі­демій, помирали від висипного тифу, виявляли велику самопожертву на фронтах війни, в партизанських заго­нах в тилу ворога, в гітлерівських та­борах смерті, сталінських катівнях і, зрештою —у скромних умовах звичай­ної, повсякденної праці в мирний час.

Історія медицини знає немало ви­падків самопожертви діячів науки, які задля добра людей віддавали своє май­но, здоров'я, навіть життя.

Не можна не згадати тут приклад великої самопожертви, справді спар­танської витримки і вірності високим ідеалам медицини, який подав на ос­танньому етапі свого життя відомий ро­сійський хірург, новатор професор В. Оппель.

У 1931 p., у період розвитку твор­чих сил, у В. Оппеля було виявлено злоякісну пухлину верхньощелепної па­зухи. Коли пухлина почала проростати в око, гостро постало питання про опе­ративне втручання — резекцію верхньої щелепи з енуклеацією ока. Мужньо ви­слухавши рішення лікарів про операцію, В. Оппель зайнявся самотренуванням. Зав'язуючи хустинкою око, яке підля­гало видаленню, він привчив себе опе­рувати в нових умовах. І справді, перенісши операцію і залишившися з одним оком, В. Оппель знову почав інтенсивно працювати, читати лекції, писати, доки смерть не перервала його яскраве життя.

Однак, на жаль, ще сьогодні зустрі­чаються люди, які не затруднюють себе "безплідними роздумами", для яких уся суть існування полягає у забезпеченні інтересів свого власного маленького "я". Звичайно, вони позбавлені ши­роких інтересів, байдужі до високої мети обраної професії і, що найгірше, байдужі до інших людей. Велике щас­тя, що їх порівняно рідко приваблює наша професія: вона здається їм надто копіткою і невигідною. Люди ці ніби дотримують заповіту Ієремії Бентрама, англійського правознавця кінця XVIII і початку XIX ст., який за злою іронією долі першим увів термін "деонтологія". Бентрам учив, що основою моралі є "піклування кожного про себе і ніхто не дбає про інших". У поняття "деон­тологія" Бенграм включив спосіб досяг­нення індивідуального щастя.

До речі, термін "деонтологія" похо­дить від двох грецьких слів: deon — на­лежне, потрібне, і logos — слово, вчен­ня. У перекладі це означає "вчення про обов'язок", "вчення про належне".

Хоча термін "деонтологія" був уве­дений лише наприкінці XVIII ст., ос­новні положення його сформульовані давно. Цьому питанню велику увагу приділяв ще Гіппократ, що знайшло відображення у його клятві.

КЛЯТВА ГІППОКРАТА

Клянуся Аполлоном, Асклепієм, Гігієною і Панакеєю, і всіма богами і богинями, бе­ручи їх у свідки, виконувати чесно, відповід­но до моїх сил і розуміння таку присягу і пись­мове зобов'язання: поважати особу, що на­вчила мене лікарського мистецтва, нарівні з моїми батьками і в разі потреби допомагати їй у всьому; її нащадків вважати своїми брата­ми, і де мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безплатно і без будь-якого договору; настанови, усні уроки і все інше в науці передавати своїм синам, синам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'я­занням і клятвою за законом медичним, і нікому іншому. Я спрямую режим хворих на їхню вигоду, відповідно до моїх сил і мого розуміння, утримаюся від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості. Я не дам смер­тельного засобу нікому, хто проситиме його в мене, і не вкажу шляху до такого замислу;

так само я не дам ніякій жінді абортивного песарія. Чисто і непорочне провадитиму своє життя і творитиму своє мистецтво. Ні в яко­му разі я не робитиму вигину у хворих на ка­м'яну недугу, полишаючи це людям, які зай­маються дією справою. В який би дім я не зайшов, я ввійду туди для користі хворого, далекій від усього зловмисного, неправедно­го і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Що б під час лікування — а також і без лікування — я не побачив і не почув про жит­тя людини, чого не слід коли-небудь розго­лошувати, я мовчатиму, вважаючи такі речі таємницею. Мені, який непорушне виконує клятву, нехай буде щастя в житгі і в мистецтві і слава поміж усіх людей на вічні часи; тому, хто порушить або дасть нещиру клятву, нехай буде протилежне цьому.

Вчення Гіппократа відіграло велику позитивну роль у подальшому розвитку медицини. Основні його принципи, іншими словами, спадщина давньо­грецької медицини класичного періоду, застерігала лікарів проти помилок, од­нобічних захоплень, яких було немало протягом багатовікового розвитку ме-дицини.

Питанню деонтології в процесі на­вчання студентів повинна приділятися велика увага. У довгому і складному процесі їхньої лікарської освіти настає важливий і відповідальний момент, коли вони вперше вступають у клініку, складний і драматичний світ хворої людини. Нову сторінку пізнання його вона відкриває перед ними. Вперше переступаючи поріг клініки, студенти зустрічаються з хворим, а це є серйоз­ною подією в процесі їхнього навчан­ня. І залежно від того, як із самого початку складуться стосунки з колега­ми, хворими, родичами хворих, і буде багато в чому залежати їх подальша лікарська доля.

Аби стати добрим фахівцем, по­трібна не лише хороша спеціальна підготовка. Хворий довіряє лікареві найдорожче, що у нього є, — своє здо­ров'я, а іноді й життя. Авторитет лікаря забезпечується насамперед знанням своєї дисципліни, високою професій­ною майстерністю. Але це лише один бік справи. Мало бути лише хорошим фахівцем. Хворий повинен бути впев­неним, що лікар не лише може йому допомогти, але й постарається зроби­ти все в цьому напрямку, що дозволя­ють сучасні досягнення медицини й власний досвід. Надія на одужання до­мінує в помислах і відчуттях хворого під час хвороби. Хворий прагне відчути, що лікар поділяє цю надію, пілкуєть-ся про нього. Природно, це стосуєть­ся не тільки лікарів, а й усього медич­ного персоналу. Від нього залежить, яка атмосфера оточуватиме хворого в хірургічному закладі. Кожен із нас хворів, і всі ми думали про одне і те саме — як швидко одужати. Лікар по­винен розуміти психічний стан хворо­го. Він зобов'язаний поводитися так, щоб своїми діями і словом не нашко­дити хворому, не зумовити відчуття тривоги, непевності в майбутньому, пригніченого емоційного стану.

У той же час треба пам'ятати, що довір'я хворих само по собі не прихо­дить, його треба заслужити, завоюва­ти гуманним ставленням. Справжньо­го лікаря хворі зустрічають з надією і любов'ю. Розповідають, що під час облоги Севастополя солдати несли з бастіону на медичний пункт, де працю­вав відомий хірург М.Пирогов, тіло сво­го товариша без голови. На запитання фельдшера, де голова солдата і куди вони його несуть, товариші відповіли: "Нічо­го, Ваше благородіє, голову несуть за нами, може, добродій Пирогов якось пришиє. Людина він дуже вже хороша". Правда це чи ні, але приклад цей яск­раво свідчить про віру солдат у М.Пиро-гова. У такого хірурга хворі з довірою лягають на операційний стіл.

Деякі представники медицини не визнають поділу деонтології на "тера­певтичну", "хірургічну", "онкологіч­ну" тощо. На їхню думку, існує одна загальна деонтологія, яка визначає поведінку лікаря під час контакту з хво­рим. Проте, як вказує Г.Караванов, у хірургії є свої особливості, які можуть бути мало відомі або й зовсім незро­зумілі лікарям інших фахів.

Виділення хірургічної деонтології грунтується передусім на суто специ­фічних особливостях медичної про-філізації.

До хірургічного методу лікування у багатьох хворих особливе ставлення — вони вірять у нього, розуміють не­обхідність і неминучість операції у пев­них випадках, надіються на одужання і в той же час бояться болю, ускладнень тощо. В уяві хворих хірург, скальпель і біль — нероздільні. А це має велике психологічне значення. Медичний пер­сонал завжди повинен підтримувати у хворих віру в щасливий кінець операції і одужання. У своїй діяльності лікар має керуватися штересами хворого, іншими словами — його здоров'ям.

Немає сумніву в тому, що хірургія має свої специфічні деонтологічні особ­ливості. Вони різноманітні. Найваж­ливіше завдання хірургічної деонтології — переконати хворого в необхідності оперативного лікування і одержати від нього згоду. Зрозуміло, з психологіч­ної точки зору, для хворого найбільш хвилюючими є усвідомлення необхід­ності операції і згода на неї. Інколи хірургу, навпаки, буває досить важко переконати хворого в тому, що опера­тивне втручання не потрібне (уявний рак та ін.). Часом і самому хірургу важ­ко розв'язати проблему про потребу в оперативному втручанні. У багатьох си­туаціях питання про її доцільність чи можливі наслідки обговорюються з ро­дичами. В усіх цих випадках особа хірурга, його такт, авторитет і репута­ція очолюваного ним хірургічного зак­ладу мають велике, навіть вирішальне значення. Хірург повинен бути впевне­ним у своїх силах, у наявності умов для проведення операції, врахувати все, від чого залежить її завершення. Все це дає підставу виокремити хірургічну деонтологію з її особливостями, пробле­мами і способами їх розв'язання.

Особливість професії хірурга поля­гає головним чином у тому, що всі де­фекти його праці позначаються безпо­середньо на здоров'ї людини: зримо і відчутно. Брак неприпустимий у роботі хірурга, помилки неможливі.

І все-таки ці помил

ки є. Як і у будь-якій роботі. І за ці помилки, за свої поразки хірург розплачується дорогою ціною: тяжкими переживаннями, осу­дом родичами хворого, своїм автори­тетом. Він відповідає за долю своїх пацієнтів.

Кажуть, що відчуття у хірургів з ча­сом притуплюються. Та чи так воно насправді? Відповідаючи на це запитан­ня, доцільно навести думки про ду­шевні якості хірурга, висловлені свого часу В.Оппелем у його мемуарах "Хи-рургические новелльї".

"Розповідають у народі, що хірурги ріжуть хворих без будь-яких хвилювань. Ріжуть спокійно і спокійно ставляться до наслідків своїх операцій. Але якби хтось заглянув коли-небудь у душу хірур­га, який починає самостійно оперува­ти і бере на себе відповідальність за все майбутнє, то виявив би для себе дещо несподіване. Згадати безсонні ночі, коли лежиш у ліжку, повертаєшся з боку на бік і все думаєш, думаєш: як би не нашкодити. Хто з хірургів не відчував під час операції великого на­пруження, щоби притлумити в собі відчуття відчаю, страху за життя хво­рого? Хто з хірургів не знає, як щемить серце, коли йому повідомляють, що у хворого підвищилася температура? Хто не їздить відвідувати тяжкохворих уве­чері і вночі і не відчуває моторошного страху перед тим, як увійти в палату, — живий хворий чи помер? Хто з хірургів, переборовши смертельне за­хворювання, провівши ризиковану опе­рацію і, бачучи, що хворий врятова­ний, не готовий ридати від щастя? Лише витримка дозволяє ридання від щастя замінити невимушеною веселою посмішкою. Ні, хай не кажуть про бай­дужість. Хірургам притаманний спо­кій, і ним вони можуть пишатися, бо спокій, і тільки він, дає можливість урятувати хворого. Але чого коштує цей спокій, як дістається він хірургам, хай краще їх не запитують, вони все одно не скажуть".

Професія хірурга ставить певні ви­моги до нього. У медичній літературі багато написано про те, яким має бути лікар-хірург.

М. Бідлоо у своїй книзі "Порадник для тих, хто вивчає хірургію в анато­мічному театрі" так характеризує хі­рурга:

"Хірург повинен бути не надто мо­лодим або старим, добре вивчити тео­рію науки і мати досвід у своєму мис­тецтві. Він повинен мати розсудливий розум, гострий зір, бути здоровим і сильним. Під час операції бути зовніш­ньо безжалісним, не сердитим, твере­зим. Хірург не повинен бути примхли­вим, щоби не надто поспішати під час операції і за своєю необачністю не при­пиняти операцію на середині, не пови­нен сердитися на сказане хворим. А ще повинен бути спритним, моторним, щоби впевнено починати операцію. Потім, щоби хірург не гнівався на хво­рого, а прагнув, аби той розраховував на нього. Якщо надія на порятунок хво­рого перевищує небезпеку, тоді треба робити операцію. Але якщо небезпека більша за надію на порятунок, то варто утриматися від операції. Ніколи не при­ступати до операції задля власної ко­ристі, а лікувати хворого за покликом. Ще хірург не може починати операцію, не порадившися з колегою або люди­ною, що обізнана з цим мистецтвом".

Так що ж все-таки лежить у основі формування рис хірурга? Передусім однією з таких рис є самовідданість. На думку Г. Караванова, ця риса харак­теру має багато різних форм свого вия­ву, які прямо й безпосередньо стосують­ся діяльності хірурга. Одні з них — са­мовідчуття, самоспостереження, само­аналіз, самооцінка, самокритика та ін. — зв'язані більше з пізнавальним аспек­том діяльності особи, інші — самолюб­ство, самозахвалювання, скромність, почуття відповідальності, обов'язку тощо — є емоційною складовою.

А такі прояви, як витримка, само­владання, самоконтроль, ініціатива, впевненість, самодисципліна, пов'я­зані з вольовою діяльністю людини. Важко переоцінити роль усіх цих форм самосвідомості в діяльності хірурга.

Наступною рисою, що характеризує хірурга, є широта інтелекту, здатність творчо мислити, передбачити май­бутнє хворого, мати незалежне мис­лення, бути оптимістом.

Лікар, який обрав професію хірурга, повинен бути хірургічне обдарованим, уміти єдино правильними рухами розрі­зати й зашити тканини, зупинити кро­вотечу, видалити пухлини чи розітнути гнояки. І тут багато залежить від рук хірурга, вправності його пальців.

Однією з рис сучасного хірурга є його інтелігентність у щонайширшому ро­зумінні цього слова. А. Очкін щодо цього писав, що лікар за сукупністю вимог, які ставляться до нього, повинен бути над­людиною, а його становище — "найтяж­че серед існуючих професій".

Найважливішою рисою характеру хірурга є гуманізм. Хірурга не можна уявити собі без таких якостей, як до­брота, чуйність, м'якість. Черствість, байдужість до долі хворої людини, без­сумнівно, позначаються на лікувальній роботі, якими б великими професійни­ми знаннями не володів лікар. Звикан­ня до страждань хворих, професійна холоднокровність не повинні перетво­ритися на бездушність. Справжній лікар якраз і зуміє провести тут межу.

Зрештою дуже важливими у діяль­ності хірурга є його індивіду ально-психологічні особливості. Емоційний і вольовий стан, темперамент, риси ха­рактеру, здібності лікаря проявляють­ся у кожному конкретному випадку взаємин з хворим. Щоразу, коли хірург схиляється над ліжком хворого, у нього виникає ціла гама почуттів.

Дуже важливо встановити контакт з хворим, завоювати його довіру. Цього можна досягнути індивідуальним підхо­дом лікаря до хворого, манерою звер­тання, зрештою його зовнішнім ви­глядом. Неохайний одяг, розтріпане волосся, бруд під нігтями, несвіжа сорочка — все це створює у хворого не­гативні емоції стосовно лікаря.

Моральний стан хворого, його віра в успіх лікування, довіра до хірурга, прагнення до життя відіграють важли­ву, а іноді вирішальну роль. Вселити надію на одужання, підтримати силу до життя, ту силу, яка, за словами ан­глійського письменника С. Моема, "діє із середини і яскравим своїм полум'ям освітлює кожну хвилину нашого існування так, що навіть не­стерпне стає стерпним", — це так важ­ливо для одужання хворого, або, якщо останнє неможливе, — для продовжен­ня його життя. А добре відомо, на­скільки загострене сприйняття життя у людей, які дивляться смерті в очі: кож­ний день життя стає для них безцінним. Можна повірити в щирість англійської королеви Єлизавети, яка перед смертю запевняла свого лікаря, що згодна віддати все своє королівство лише за один день життя. Важко без хвилювань читати передсмертні прохання О. Баль-зака подовжити йому життя лише на шість днів: "Лише шість днів — небага­то, — переконував він свого лікаря. — Я встигну швидко переглянути всі свої п'ятдесят томів. Я можу за шість днів дати безсмертне життя цьому світу, котрий створив". Але навіть цих шести днів йому не дано було прожити.

Американський письменник О. Ген­рі справедливо писав, що коли пацієнт починає рахувати карети в своїй похо­ронній процесії, то цілюща сила ліків зменшується рівно вдвічі. Але якщо пацієнт хоча б раз поцікавився, якого фасону рукави носитимуть узимку, можна заручитися, що у лікаря з'яв­ляється великий шанс вилікувати свого підопічного.

Діяльність хірурга багатогранна, його посада неспокійна. Людина, яка присвятила себе хірурги", веде безпе­рервний бій, в якому радість перемоги змінюється гіркотою окремих невдач. Лікар повинен невтомно вчитися і удос­коналюватися у своїй галузі, якомога глибше опановувати наукову і культур­ну спадщину. Він має винятково сум­лінно ставитися до хворих, піклуючись про їхнє здоров'я, працездатність, бути організатором боротьби за охорону здо­ров'я народу.

У нових умовах праці лікаря по-но­вому прозвучало запитання: чи кожній людині, яка хоче стати лікарем, це під силу? В чому суть покликання лікаря? Хто може стати лікарем? Чи існують критерії придатності до лікарської про­фесії? Коли вступають у театральні, ху­дожні, фізкультурні вузи, консерва­торії, обов'язково перевіряють, чи є у людини талант. Під час вступу в ме­дичний вуз таких критеріїв не застосо­вують. Щоправда, в медицині були спроби встановити певні обмеження, навіть фізичні, для осіб, які вступають у медичні вузи. У спеціальній пресі ве­лась дискусія про те, що для хірургів повинні бути вироблені правила допус­ку до цього фаху. Існує ж обмеження для шоферів, машиністів паровозів, пілотів, космонавтів та ін. Чому ж їх немає стосовно фаху, яким передбаче­не право активно втручатися в людсь­кий організм. На жаль, сьогодні таких обмежень немає. І тому іноді доводить­ся зустрічати людей, які не мають по­кликання лікаря, особливо хірурга.

З часів Гіппократа минуло понад два тисячоліття. Багато дечого з його клят­ви втратило свою актуальність. І все-таки чимало її принципів збереглося досі і знайшло своє відображення у Клятві лікаря України, яку приймають медики по закінченні вищого навчаль­ного закладу.

15 червня 1992 p. Президент України видав Указ про Клятву лікаря України.

КЛЯТВА ЛІКАРЯ

Набувши професії та усвідомивши важ­ливість обов'язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і колег урочисто клянусь:

усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров'я людини, ліку­ванню і запобіганню захворюванням, пода­вати медичну допомогу всім, хто її потребує, незмінне керуватися у своїх діях і помислах принципами загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих, визнава­ти свої помилки, гідно продовжувати благо­родні традиції світової медицини;

зберігати лікарську таємницю, не вико­

ристовувати її на шкоду людині, додержувати правил професійної етики, не приховувати правди, якщо це не зашкодить хворому;

постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання і вміння, у разі потреби зверта­тися по допомогу до колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути правдивим щодо колег;

власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально здорового покоління, утверджувати ідеали милосердя, любові, згоди і взаємоповаги між людьми.

Вірність цій клятві присягаю пронести че­рез усе своє життя.