Финансирование здравоохранения 3

СОДЕРЖАНИЕ

Введение …………………………………………………………….............3

Глава 1. Финансовое обеспечение здравоохранения…………………….5

1.1. Реформирование в здравоохранении ……………………..........5

1.2. Бюджетные расходы на содержание

учреждений здравоохранения…………………………………...8

1.3. Планирование бюджетных расходов

на здравоохранение……………………………………………...10

Глава 2. Фонд обязательного медицинского страхования…………….17

2.1. Понятие о фонде обязательного медицинского

страхования………………………………………………………17

2.2. Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования……………………………………………………….20

2.3. Территориальные фонды обязательного

медицинского страхования ……………………………………...23

2.4.Реформирование систем медико-социального

страхования………………………………………………………...27

Глава 3. Проблемы здравоохранения………………………………………32

3.1. Проблемы финансирования здравоохранения

в Российской Федерации…………………………………………32

3.2. Актуальные вопросы правового регулирования

экономических аспектов деятельности

учреждений здравоохранения……………………………………40

Заключение........................................................................................................49

Библиография....................................................................................................51

Введение

В СССР здравоохранение гарантировало всем гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств — с другой, привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения.

Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования. В этот период начался активный поиск оптимальных форм и методов хозяйствования в новых экономических условиях.

Практический опыт реализации реформы в здравоохранении показал, что не был решен важнейший вопрос — не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствовал механизм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи.

Известно, что простое увеличение ассигнований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее повышение ее эффективности. В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и социальная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения.

В современных условиях развитию и совершенствованию оп­тимальной модели управления и финансирования здравоохране­ния, соединяющей в себе социальную направленность и элемен­ты рыночных отношений посредством медицинского страхова­ния, придается особое значение.

Медицинское страхование является формой социальной зашиты инте­ресов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицин­ские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия.

Таким образом, сущность страхования заключается в созда­нии механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицин­ского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечи­вает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинского страхования, а с другой — расширяет перечень этих программ дополнительными услугами, являясь частью страхового рынка.

Далее в этой курсовой работе я опишу модель финансового обеспечения здравоохранения, которая используется в настоящее время; реформирование систем организации, финансирования и управления здравоохранения; порядок планирования расходов на здравоохранение, который существовал до внедрения механизма медицинского страхования и частично применяется в настоящее время; важнейшие модели финансирования медицинских учреждений; сущность фонда обязательного медицинского страхования, а также хочу затронуть проблемы финансирования здравоохранения.

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕРВИСА

Камчатский филиал

КУРСОВАЯ РАБОТА

По учебной дисциплине: Бюджет РФ

Тема: Финансирование здравоохранения

выполнена студентом Алимовым Николаем Валерьевичем

курс 3 группа ФК-01 специальность 060400 «Финансы и кредит»

Научный руководитель курсовой работы: Андреева Любовь Петровна

Дата сдачи на рецензирование: _____________________________________

Допуск к защите________________ ________________________

Дата подпись преподавателя

Работа защищена с оценкой____________________________

Дата_________________________________

Подпись_______________________________

г. Петропавловск-Камчатский

2004 г.

51

Библиография.

1. Бабич А. М., Павлова Л. Н. Государственные и муниципальные финансы.

Учебник. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2002. 2. Вахрин П. И. Бюджетная система РФ. Учебник. – Издательско-торговая кор-

порация «Дашков и Ко», 2002. 3. Поляк Г. Б. Бюджетная система России. Учебник. – М.: ЮНИТИ-ДАНА,

2001. 4. Романовский М. В., Врублёвская О. В. Бюджетная система РФ. Учебник. –

М.: Юрайт, 2000. 5. Герасименко Н. Ф., Кадыров Ф. Н. «Актуальные вопросы правового регули-

рования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохране-

ния» // Здравоохранение РФ, 2004, № 2.

50

Заключение

При имеющейся в последнее время, тенденции роста совокупных обще­ственных расходов на здравоохранение и стабилизации положения по финан­сированию отрасли, Министерство здравоохранения Российской Федерации отмечает ряд проблем по планированию, финансированию и контролю за рас­ходами на здравоохранение, требующих решения в рамках формирования и ис­полнения бюджетов всех уровней. Прежде всего, это выравнивание условий финансирования Программы государственных гарантий обеспечения бесплат­ной медицинской помощью граждан Российской Федерации во всех субъектах Российской Федерации. Минздрав России определил приоритеты в области фи­нансирования здравоохранения связанные: с ростом расходов на повышение заработной платы работникам здравоохранения; на оказание высокотехноло­гичных видов медицинской помощи; реализацию федеральных целевых про­грамм. Кроме того, имеется необходимость первоочередного направления средств на обновление основных фондов.

Одним из основных инструментов реализации социально-экономической политики в России и в каждом конкретном регионе является формирование системы государственных целевых программ, позволяющих сконцентрировать имеющиеся финансовые ресурсы на решении ключевых проблем, стоящих пе­ред отраслью и страной.

В заключение отмечу, что мы коснулись лишь небольшой части вопро­сов, связанных обеспечением реформирования эко­номики здравоохранения, но и рассмотренные во­просы свидетельствуют о наличии серьезных про­блем в этой сфере.

Что касается совершенствова­ния правового регулирования экономиче­ских ас­пектов деятельности медицинских учрежде­ний, то оно должно не только основываться на фундаменталь­ных принципах права, требованиях защиты прав и свобод граждан, соблюдении интересов государст­ва и т. д., но и соответство­вать экономическим за­конам, способствовать эффек­тивной хозяйствен­ной дея­тельности учреждений здравоохранения.

С целью совершенствования правового обеспе­чения охраны здоровья, в том числе и решения многих экономических вопросов, Комитет по охране здо­ровья и спорту Государственной Думы проводит большую работу по совер­шенство­ванию законодательства в сфере здравоохранения. Она выражается не только во внесении изменений в действующие законы и разработке новых за­конопро­ектов, но и в планомерном формировании Ко­декса законов об охране здоровья населения.

Вместе с тем очевидно, что большинство рас­смотренных выше проблем не может быть решено только в рамках законодательства в сфере здравоохране­ния, поскольку требуется внесение измене­ний (поправок) в ряд законодатель­ных актов более общего плана (Гражданский, Бюджетный, Налого­вый кодексы и т. д.). Кроме того, большую роль в совершенствовании правового регулиро­вания экономической сферы здравоохранения должны сыг­рать органы испол­нительной и законодательной власти.

ferum Upload

Petropavlovsk-Kamchatsky

Russia

48

Введение

В СССР здравоохранение гарантировало всем гражданам бесплатное и общедоступное медицинское обслуживание. Практика финансирования отрасли за счет средств государственного бюджета приводила к постоянному снижению доли расходов на медицину в общей сумме бюджетных ассигнований. В результате недостаточное финансирование, с одной стороны, и нерациональное использование средств — с другой, привели отрасль к критическому состоянию. Резкое падение большинства показателей, характеризующих уровень медицинской помощи, сделало очевидным необходимость принципиальной перестройки отечественного здравоохранения.

Одним из путей выхода отрасли из кризиса было внедрение в систему здравоохранения, начиная с начала 90-х годов, новых форм управления, планирования и финансирования. В этот период начался активный поиск оптимальных форм и методов хозяйствования в новых экономических условиях.

Практический опыт реализации реформы в здравоохранении показал, что не был решен важнейший вопрос — не устранен остаточный принцип финансирования здравоохранения. Кроме того, отсутствовал механизм надежного контроля необходимых объема и качества медицинской помощи.

Известно, что простое увеличение ассигнований в любую сферу деятельности не позволяет рассчитывать на соответствующее повышение ее эффективности. В условиях экономического кризиса возникли реальные предпосылки и социальная необходимость коренной перестройки деятельности всей системы здравоохранения.

В современных условиях развитию и совершенствованию оп­тимальной модели управления и финансирования здравоохране­ния, соединяющей в себе социальную направленность и элемен­ты рыночных отношений посредством медицинского страхова­ния, придается особое значение.

Медицинское страхование является формой социальной зашиты инте­ресов населения в охране здоровья и представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного за медицин­ские услуги, включенные в программу медицинского страхования (гарантированный перечень медицинских услуг, предоставленных всем категориям населения и финансируемых за счет средств ОМС).

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финанси­ровать профилактические мероприятия.

Таким образом, сущность страхования заключается в созда­нии механизма финансовых взаимоотношений субъектов медицин­ского страхования. Такой механизм, с одной стороны, обеспечи­вает здравоохранение финансовыми ресурсами посредством программ обязательного медицинского страхования, а с другой — расширяет перечень этих программ дополнительными услугами, являясь частью страхового рынка.

Далее в этой курсовой работе я опишу модель финансового обеспечения здравоохранения, которая используется в настоящее время; реформирование систем организации, финансирования и управления здравоохранения; порядок планирования расходов на здравоохранение, который существовал до внедрения механизма медицинского страхования и частично применяется в настоящее время; важнейшие модели финансирования медицинских учреждений; сущность фонда обязательного медицинского страхования, а также хочу затронуть проблемы финансирования здравоохранения.

Глава 1. Финансовое обеспечение здравоохранения

1.1 Реформирование в здравоохранении.

С 1993 г. в соответствии с действующим законодательством происходит поэтап­ное реформирование систем организации, финансирования и управления здраво­охранением на основе программно-целевых методов планирования с постепенным внедрением механизма медицинского страхования.

В настоящее время модель финансового обеспечения здравоохранения вклю­чает бюджетные ресурсы, ресурсы фондов обязательного медицинского стра­хования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций и другие источ­ники (рис. 1).

Реформа предполагает разработку и реализацию на регио­нальном, городском уровнях целевых программ обеспечения населения медицинской помощью.

Ведущими направлениями таких программ определены:

обеспечение гарантированных объемов и повышение ка­чества медицинской помощи;

развитие высокоспециализированных видов медицинской помощи;

оптимизация существующих и внедрение новых органи­зационно-хозяйствен­ных форм деятельности медицин­ских организаций в условиях бюджетно-страхового фи­нансирования отрасли и формирование рынка медицин­ских услуг с участием негосударственных медицинских учрежде­ний.

Например, Программа обеспечения медицинской помощью насе­ления Москвы на 1996—1997 гг. содержала несколько важнейших блоков (целевых программ).

1. Государственное гарантирование населению медицинского обеспечения на основе ежегодно определенных целевых медицин­ских программ для отдельных категорий населения по медицин­ским показаниям, финансируемых из город­ского бюджета. Ис­точниками финансирования таких программ являются сред­ства городского бюджета, финансовые ресурсы административных ок­ругов, внебюджетные средства городской администрации и др.

2. Гарантированная медицинская помощь, осуществляемая по системе обязательного медицинского страхования для обес­печения детского и взрос­лого населения амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. При этом расходы для разных категорий населения составили в 1998 г. для работающих граждан 339,8 тыс. руб., неработающих — 458,9 тыс. руб.

Финансирование медицинской помощи определяется по по­душевым норма­тивам, размер которых зависит от финансовых возможностей территориальных бюджетов. Так, в Москве посту­пление подушевых нормативов на работающих и неработающих граждан имело следующее соотношение: в 1996 г. 1:0,76 про­тив 1:1,04 в 1995 г. и 1:1,31 в 1994 г.

Источники финансирования этого блока — средства обяза­тельного меди­цинского страхования, состоящие из страховых взносов предприятий и других юридических лиц, бюджетные платежи за неработающее население и другие поступления.

3. Негосударственные формы медицинского обеспечения на­селения - добро­вольное медицинское страхование и частная медицинская практика.

В соответствии с бюджетной классификацией консолидиро­ванного бюджета на 1999 г. предусмотрено выделение на расхо­ды здравоохранения и физическую культуру 82280,5 млн. руб., или около 7% всех расходов консолидированного бюджета (из них 1,7% - расходы федерального бюджета и 13% - расходы бюдже­тов террито­рий).

В финансировании и управлении здравоохранением сущест­вует большое число проблем, требующих решения. Так, финан­совые ресурсы, направленные в отрасль в настоящее время, не принесли ощутимого повышения качества меди­цинской помо­щи, не создана конкуренция на рынке медицинских услуг, не из­менена система оплаты труда медицинских работников, не преодолена разоб­щенность действий структур, ответственных за здоровье населения, не соответст­вует современным требованиям материально-техническая база медицинских уч­реждений.

Необходимо дальнейшее реформирование систем функцио­нирования и фи­нансирования здравоохранения с привлечением механизма медицинского стра­хования, предусматривающего следующий порядок финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС):

плательщики (предприятия, организации и другие хозяйст­вующие субъ­екты) перечисляют страховые платежи на ОМС в фон­ды (федеральный и террито­риальные) медицинского страхования;

органы исполнительной власти перечисляют платежи на ОМС неработаю­щего населения два раза в месяц в размере 1/6 квартальной суммы средств, предусмотренной в территори­альном бюджете;

территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков ОМС средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых норма­тивов и количества застрахованных.

Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за меди­цинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

4) оплата счетов-фактур медицинских учреждений произво­дится ежемесячно в режиме «аванс — окончательный расчет». Окончательный расчет осуществ­ляется в соответствии с факти­чески выполненными объемами медицинской по­мощи

В дополнение к обязательной (государственной) системе ме­дицинского стра­хования действует дополнительная система доб­ровольного медицинского стра­хования, организованная, как правило, на «смешанной», акционерной форме собственности. Функционирует она на коммерческих принципах, на которых построены страховые тарифы.

1.2 Бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения.

До внедрения в здравоохранение механизма медицинского страхования су­ществовал следующий порядок планирования расходов на здравоохранение, который частично приме­няется и в настоящее время:

составление индивидуальных и общих смет медицинских учреждений;

составление сводных смет расходов на здравоохранение к проекту террито­риального бюджета;

разработка расчетных показателей Министерством финан­сов республики, областным (краевым) финансовым управлением.

Планирование расходов на каждом уровне бюджетной систе­мы имело свои особенности в расчетах показателей, систем нормирования расходов на теку­щее содержание.

Составление индивидуальной сметы медицинского учреждения на­чиналось с расчета оперативно-сетевых показателей среднегодового количества коек, ко­личества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и адми­нистративно-хозяйственного пер­сонала, количества поликлинических посеще­ний и других по­казателей, характеризующих объем работы каждого подразде­ления.

Использовались следующие показатели планирования расхо­дов на здраво­охранение:

по амбулаторно-поликлинической помощи - число вра­чебных посещений в поликлинике, консультации и помощь на дому, приходящиеся на од­ного жителя в год (примерно 12 по­сещений в год);

по стационарной помощи: количество - койко-мест, занятость больнич­ной койки в году:

Д=,

где I -число проведенных койко-дней по m-й специальности;

Д-показатель числа дней использования койки в году не m-й спе­циально­сти;

К - среднегодовое количество коек по m-й специальности.

Оборачиваемость койки характеризует величину среднего числа боль­ных по каждой больничной койке в течение года:

F=,

где Р - среднее пребывание больного на койке.

Среднее использование больничных коек в год Д зависит от среднедневного количества больных N или от мощности боль­ницы:

Д =,

Д =365 - tF ,

где t - среднее время простоя койки в год по m-й специальности.

Контроль за эффективностью использования выделенных бюджетных ассиг­нований осуществлялся в ходе ревизий и тема­тических проверок финансовыми органами территориальных и местных органов самоуправления, отделениями контрольно-ревизионного управления и счетными палатами регионов.

Проверке подлежали: правильность расчета плановых пока­зателей деятель­ности учреждений здравоохранения, их соответ­ствие фактическим объемам вы­полненных работ, оказанных ме­дицинских услуг, целесообразность использова­ния выделенных бюджетных ресурсов.

Таким образом, чем выше показатель использования боль­ничных коек, тем выше показатель оборачиваемости коек и тем меньше средств необходимо выде­лить из бюджета на содержание коечного фонда, развертывания новой сети коек, строительства новых стационаров (меньше текущие и капитальные затраты на здравоохранение в бюджетах всех уровней).

1.3. Планирование бюджетных расходов на здравоохранение.

В основе расчета расходов на содержание стационара - показатель сред­негодового количества коек, который в зависимости от сроков развертыва­ния новых коек определяется по формуле:

К = К +,

где К -среднегодовое количество коек; К - количество коек на начало года; К - количество коек на конец года; n- число месяцев функционирования вновь развернутых коек.

Общие расходы на здравоохранение в проекте бюджета рай­она опреде­ляются следующим образом.

Определяется величина фонда заработной платы по боль­ницам и ста­ционарам района. В зависимости от среднегодового количества коек и средней заработной платы на одну койку в год, определяемой от­дельно по диспансерам, находящимся в го­родах и рабочих поселках и в сельской местности:

ФЗП= К ЗП ,

где ФЗП -годовой фонд заработной платы;

ЗП -средняя заработная плата на одну койку в год.

Определяются расходы на медикаменты, а также расходы на канцелярские и хозяйственные расходы.

Итоговая сумма расходов на медикаменты состоит из суммы расходов на медикаменты и расходов на бесплатную и льготную выдачу медикаментов по больницам, находящимся в городской и сельской местности:

Р=NK ,

где Р -расходы на медикаменты в стационарах; N -норма расходов на медикаменты; K -количество койко-дней;

С= Р+ Р,

где С -общая сумма расходов на медикаменты; Р - расходы на медикаменты в стационарах; Р - расходы на бесплатную (льготную) выдачу медикаментов.

Аналогично определяется сумма канцелярских и хозяйствен­ных расхо­дов:

С= К N ,

где С - сумма канцелярских и хозяйственных расходов;

N - норма расходов на одну койку в год.

Определяется норма расходов на питание на одну койку в год:

N =ЧN,

гдеN -норма расходов на питание на одну койку в год;Ч-число дней функци­онирования койки в год;N-норма расходов на питание на одну койку в день.

Сумма расходов на питание определяется по формуле:

С=N К ,

где С - сумма расходов на питание; N - норма расходов на питание на одну койку в год; К - среднегодовое количество коек.

Определяется количество койко-дней по больницам и диспан­серам в горо­дах и сельской местности по формуле:

К = Ч К ,

где К -количество койко-дней;Ч - число дней функционирования койки в год; К - среднегодовое количество коек.

Расходы на мягкий инвентарь определяются по формуле:

P = P + P ,

где P - расходы на мягкий инвентарь; P - расходы на дооборудование новых коек; P - расходы на оборудование прежних коек.

При этом используется расчет прироста коек, который обес­печивается по формуле:

П =К -К

где П - прирост коек за год; К - количество коек на конец года; К - количество коек на начало года,

Расходы на дооборудование новых коек определяется так:

P = П P ,

где P - расходы на дооборудование новых коек,

P - норма расходов на дооборудование одной новой койки.

Далее определяется свод расходов проекта бюджета района по больницам и диспансерам городов, рабочих поселков, сельской местности:

С=ФЗП+Н +С+ С+ С+ С ,

где С - сумма расходов по проекту бюджета района по больницам и диспансерам;

ФЗП - фонд заработной платы (ФЗП) медицинских работников административно-хозяйственного персонала; Н - начисления на ФЗП (в 1999 г. они составили 38,5% отФЗП); С - общая сумма расходов на медикаменты; С - сумма канцелярских и хозяйственных расходов; С - сумма расходов на питание; С - сумма расходов на мягкий инвентарь.

Статьи расходов.

1) Заработная плата (ст. 1) занимает особое место, так как со­ставляет 60% за­трат на содержание медицинского учреждения. В настоящее время она уста­навливается в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работ­ников бюджетной сферы.

2) Начисления на зарплату (ст. 2) в размере 39—40% направ­ляются во вне­бюджетные фонды.

3) Административно-хозяйственные расходы (ст. 3) включают широкий пере­чень затрат по обслуживанию лечебного процесса.

4) Командировочные расходы (ст. 4) определяются в соответ­ствии с дейст­вующими нормами.

5) В стационарах большое внимание уделяется расходам на питание больных (ст. 9), определяемым умножением норм затрат на количество койко-дней, пла­нируемых в каждом отделении.

6) В таком же порядке осуществляется планирование расходов на приобрете­ние медикаментов и перевязочных средств (ст. 10). С целью контроля за стоимо­стью медицинских услуг в расчет цен принимаются наиболее дешевые медика­менты.

7) Расходы на приобретение медицинского оборудования и расходы на при­обретение мягкого инвентаря (ст. 12 и ст. 14) планируются в пределах выде­ленных ассигнований и по диффе­ренцированным нормам в зависимости от профиля отделений.

8) Затраты на капитальный ремонт зданий (ст. 16) медицин­ских учреждений определяются на основе финансово-сметных расчетов в пределах выделяемых бюджетных ассигнований. Про­чие расходы (оплата летных часов санитарной авиации, организация и проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.) планируются на уровне прошлых лет с учетом экономии.

К бюджетным ассигнованиям медицинские учреждения вправе привле­кать средства, полученные в ходе оказания плат­ных медицинских услуг, в том числе по договорам доброволь­ного медицинского страхования.

Итог сметы - свод затрат по всем статьям расходов.

При составлении сметы медицинского учреждения исполь­зуются материалы экономического анализа исполнения смет за предшествующие один-три года. Выводы по материалам анализа позволяют уточнить размеры отдельных расхо­дов, некоторые расчетные нормы, выявить динамику показателей и установить влияние различных факторов на отклонения по статьям сметы расходов. При условии инфляционного роста размер показате­лей может корректироваться на коэффициент инфляционных ожиданий по согласованию с вышестоящими орга­нами управле­ния здравоохранением.

Важнейшие модели (методы) финансирования медицинских уч­реждений.

цена конкретной медицинской услуги при бюджетно-страховой модели, определяемая на базе сметы расходов;

оплата средней стоимости пролеченного больного (в це­лом по стацио­нару или в среднем по отделению);

оплата одного законченного случая лечения на основе клинико-статисти­ческих групп или медико-экономических стандартов;

среднедушевой норматив финансирования на работающее и неработающее население.

Может применяться и комбинация этих методов. При этом конкретный выбор модели финансирования осуществляется ме­стным органом исполнительной вла­сти.

До 1993 г. в процессе сводного бюджетного планирования рас­ходов на здраво­охранение применялись среднегодовые показате­ли по сети, штатам и континген­там по видам учреждений, сред­ней ставке заработной платы на одну должность, средние рас­четные нормы по статьям затрат на текущее содержание.

Сводное планирование основано на анализе предыдущего периода и осуще­ствляется в два этапа:

1) расчеты к проекту бюджета субъекта Федерации, области, края;

2) разработка расчетных показателей по здравоохранению для бюджетов районов, городов областного, краевого подчинения и определение объема расходов для учреж­дений, состоящих на областном (краевом) бюджете и нижестоящих бюджетов и учреж­дений.

Расчетные показатели сообщались финансовым отделам районов (городов), анализи­ровались, уточнялись в областных (краевых) финансовых управлениях. С учетом этих корректировок составлялся бюджет города (района) по расходам на здравоохранение. В таком же порядке районные (городские) финансовые отделы разрабатывали расчетные показатели по здравоохранению по бюджетам городов районного подчинения и т. д.

В регионах сейчас действует большое количество форм взаиморасчетов, которые реализуют рассмотренные методы.

Главная проблема состоит не в правильности определения цены конкретного меди­цинского случая, а в порождении механизмов, которые ориентировали медицинские учреждения на проявление инициатив, полезных для расширения перечня и качества медицинских услуг.

Страховые отношения в здравоохранении.

В условиях перехода к рыночной экономике существуют две крупные проблемы:

1) определение границы, расширяющей финансовую ответственность территориаль­ных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных бюд­жетов;

2) определение степени эффективности деятельности медицинских учреждений и выработка стимулов повышения качества обслуживания.

Для сохранения устоявшихся классификаций расходной час­ти бюджетной системы на здравоохранение можно использовать унифицированный подход. Предельное значе­ние финансовой ответственности может определяться следующим образом:

в пределах параграфов 203 раздела бюджетов субъектов Федерации, краев, областей происходит финансирование медицинских учреждений;

по медицинским учреждениям, имеющим совместное финансирование из бюд­жета и территориального фонда, Фонд берет на себя финансирование статей 1, 2, 9, 10, 14, а остальная часть финансируется из бюджета;

по тем медицинским учреждениям, в которых не удается провести границу указан­ным способом, она может уста­навливаться в долях отдельных статей сметы медицин­ского учреждения.

Исходя из реальных финансовых возможностей регионов, определяются конкретные размеры по взаимному согласованию между фондом ОМС, бюджетом и др.

В условиях рыночной экономики финансовые ресурсы явля­ются основным и един­ственным средством реального управле­ния, поэтому система страховых отношений в медицине включа­ет взаимодействие бюджета и территориальных фондов в про­цессе аккумуляции и управление финансовыми средствами меж­ду медицинскими учрежде­ниями.

Такая система страховых отношений решает следующие задачи:

планирование бюджета здравоохранения региона;

проведение организационной работы по исполнению те­кущего бюджета;

аккумулирование платежей ОМС и ведение страховых полисов.

В рамках планирования бюджета здравоохранения региона определяются:

структура существующей и перспективной систем здраво­охранения;

бюджеты медицинских учреждений, финансирование ко­торых в целом или посте­пенно закрепляется за бюджетом;

стоимость лечебно-диагностических процедур, входящих в целевую программу обя­зательного медицинского об­служивания для лечебных учреждений и бюд­жеты неле­чебных учреждений, финансирование которых осуществ­ляется фон­дом.

Далее заключается бюджетное соглашение между управлением здравоохра­нения и территориальным фондом по объемам и статьям финансирования ре­гиональной системы здравоохране­ния на основе региональных программ ОМС и разрабатываются бюджеты всех медицинских учреждений региона.

При переходе на финансирование по подушевому нормативу, широко при­меняемому в мире по принципу «pay-as-go» («деньги следуют за пациентом») исходя из финансовых возможностей территориального бюджета определяются размер ассигнований на душу неработающего населения (студентов, детей, пенсионе­ров и т. д.) и общий размер ассигнований по региону.

Эти средства дополняются платежами хозяйствующих субъ­ектов на ОМС и составляют финансовую базу здравоохранения региона.

Таким образом, медицинское учреждение в условиях рыноч­ной экономики финансируется из нескольких источников:

бюджетные ассигнования на неработающее население;

финансирование целевых государственных программ;

средства обязательного медицинского страхования (платежей,хозяйствующих субъектов);

платные услуги по договорам добровольного медицин­ского страхова­ния (ДМС);

Глава 2. Фонд обязательного медицинского страхования

2.1. Понятие о фонде обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) пред­ставляют со­бой централизованные источники финансовых ресурсов для целей медицин­ского страхования как формы социальной защиты населения. ФОМС обеспечи­вают аккумулирование денежных средств на обязательное медицинское стра­хование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обя­зательного медицинского страхования. Цели медицинского страхования - га­рантировать гражданам при возникновении страхового случая полу­чение меди­цинской помощи за счет накопленных средств и прово­дить профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах:

обязательное - является составной частью государственного социаль­ного страхования и обеспечивает всем гражданам Россий­ской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязатель­ного медицинского страхова­ния в объеме и на условиях, соответст­вующих программам обязательного медицинского страхования;

добровольное - осуществляется на основе программ и обеспе­чивает граж­данам получение дополнительных медицинских и дру­гих услуг сверх установленных программами обязательного меди­цинского страхо­вания.

Добровольное медицинское страхование может быть коллектив­ным и инди­видуальным: первое осуществляется в соответствии с со­циальными програм­мами развития предприятий и является допол­нительным к обязательному госу­дарственному страхованию, второе осуществляется отдельными гражданами.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, ме­дицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов РФ, ме­стная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, зани­мающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица сво­бодных профессий. Страхователями при добровольном медицин­ском страховании выступают граждане или предприятия, представ­ляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации - юридические лица, осу­ществляющие медицинское страхование и имеющие соответствую­щую лицензию. Медицин­скими учреждениями в системе медицин­ского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и меди­цинские институты, другие учреждения, оказывающие медицин­скую по­мощь, а также лица, осуществляющие медицинскую дея­тельность как индиви­дуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникно­вении страхового случая.

Медицинское страхование проводится путем заключения дого­вора между субъектами медицинского страхования. Субъекты меди­цинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законо­дательством.

Договор медицинского страхования представляет собой соглаше­ние между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соот­ветствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать пре­доставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объ­ема и качества или других услуг по программам обязательного и добро­вольного меди­цинского страхования. Договор медицинского страхования счи­тает­ся за­ключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

В целом источниками финансовых ресурсов системы здраво­охранения яв­ляются:

средства бюджетов всех уровней;

средства государственных и общественных организаций,предприятий;

личные средства граждан;

безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

другие источники.

Из перечисленных выше средств формируются самостоятельные фонды

здравоохранения и фонды медицинского страхования. Фи­нансовые ресурсы го­сударственной, муниципальной систем здраво­охранения предназначены для реализации единой политики в об­ласти охраны здоровья населения. Они на­правляются на финанси­рование мероприятий по разработке и реализации целе­вых про­грамм, обеспечение профессиональной подготовки кадров, финансиро­вание научных исследований, развитие материально-техни­ческой базы учреж­дений здравоохранения, субсидирование кон­кретных территорий в целях вы­равнивания условий оказания меди­цинской помощи населению по обязатель­ному медицинскому стра­хованию, оплату особо дорогостоящих видов меди­цинской помощи, финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях, оказание медицинской по­мощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и для дру­гих целей в области охраны здоровья населения.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицин­ского страхования формируются за счет отчислений стра­хователей на обяза­тельное медицинское страхование.

2.2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) обеспечивает обязательное медицинское страхование гра­ждан. Он является го­сударственным некоммерческим учреждением.

Основные задачи ФФОМС:

Финансовое обеспечение установленных законодательством прав граж­дан на медицинскую помощь;

обеспечение финансовой устойчивости системы обязатель­ного медицин­ского страхования и создание условий для выравни­вания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках ба­зовой программы обяза­тельного медицинского страхования;

аккумулирование финансовых средств для обеспечения фи­нансовой ста­бильности системы обязательного медицинского стра­хования.

Финансовые средства ФФОМС являются федеральной собствен­ностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского стра­хования на 2001 г. по доходам утвержден в сумме 2 690,0 млн. руб., по расходам - в сумме 2 680,0 млн. руб. с превышением доходов над расходами в сумме 10,0 млн. руб.

Источниками формирования доходов бюджета ФФОМС являются:

часть единого социального налога;

часть единого налога на вмененный доход;

возврат ранее размещенных временно свободных финансо­вых средств;

прочие доходы.

Расходуются средства бюджета ФФОМС на следующие цели:

выравнивание финансовых условий деятельности территори­альных фон­дов обязательного медицинского страхования в рамках базовой про­граммы обязательного медицинского страхования, включая нормирован­ный страховой запас;

выполнение целевых программ оказания медицинской по­мощи по обяза­тельному медицинскому страхованию;

компьютеризация системы обязательного медицинского страхования;

мероприятия по подготовке и переподготовке специалистов для сис­темы обязательного медицинского страхования;

научные исследования в области обязательного медицин­ского страхова­ния;

содержание ФФОМС и т.д.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС размеща­ются в банков­ских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и норми­рованного страхового запаса ФФОМС направля­ются на выравнива­ние деятельности его территориальных отделений и реали­зацию принятых программ.

Фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполне­нии, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финанси­рование государственной, муниципальной систем здра­воохранения, не облага­ются налогами. Федеральный и территори­альные фонды обязательного меди­цинского страхования освобож­даются от уплаты налогов по доходам от основ­ной деятельности.

Страховые медицинские организации (страховщики) не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учре­ждения не имеют права быть учредителями стра­ховых медицинских организа­ций, но могут владеть их акциями. Суммарная доля акций, принадлежащих ор­ганам управления здра­воохранением и медицинским учреждениям, не может превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхова­нию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на ока­зание меди­цинской помощи застрахованным по обязательному ме­дицинскому стра­хованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровитель­ных и соци­альных услуг гражданам по добровольному медицинско­му страхова­нию с любыми медицинскими или другими учрежде­ниями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицин­ские полисы.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь в системе медицинского страхования, заключают договоры со стра­ховыми медицинскими организациями. По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязатель­ного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие про­граммы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую по­мощь и вне системы медицинского страхования.

Все медицинские учреждения подлежат обязательному лицензи­рованию и аккредитации.

Договор на предоставление медицинских услуг - это соглашение, по кото­рому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахо­ванным лицам медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страхова­нии определяются соглашением между страховыми меди­цинскими организа­циями, органами исполнительной власти субъек­тов РФ и местного самоуправ­ления и профессиональными меди­цинскими ассоциациями (устанавливаются таким образом, чтобы обеспечить рентабельность медицинских учреждений), а при добро­вольном - по соглашению между страховой медицинской органи­за­цией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляю­щим эти услуги.

Услуги медицинских учреждений оплачиваются страховыми ор­ганизациями в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее ме­сяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за не­своевременность внесения платежей определяется условиями договора меди­цинского страхования.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за вред, причи­ненный здоровью гражда­нина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание за­страхованному медицинской по­мощи, за исключением случаев, когда вред при­чине

н страхователем.

2.3. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования созда­ются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обя­зательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территори­альных фондов, включая их филиалы.

Финансовые средства территориального фонда обязательного ме­дицинского страхования подразделяются на две основные группы:

фонды и резервы, обеспечивающие функционирование систе­мы обяза­тельного медицинского страхования, в том числе фонд фи­нансовых средств обязательного медицинского страхования, направ­ляемых на фи­нансирование территориальной программы обязатель­ного медицинского страхования и нормированный страховой запас;

фонды и средства целевого назначения, формируемые за счет средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориаль­ного фонда обязательного медицинского страхования.

Доходы бюджетов территориальных ФОМС формируются за счет следую­щих источников:

части единого социального;

страховых взносов на обязательное медицинское страхова­ние нерабо­тающего нетрудоспособного населения региона, подле­жащие перечисле­нию в Фонд из регионального бюджета;

прочих поступлений.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

финансирование региональных программ обязательного ме­дицинского страхования;

формирование нормированного страхового запаса;

финансирование целевых программ по видам помощи, вхо­дящим в про­грамму обязательного медицинского страхования;

содержание Фонда и его филиалов;

финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

приобретение медицинского оборудования для лечебно-профилак­тических учреждений, работающих в системе обязатель­ного ме­дицинского страхования;

прочие расходы.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и его фи­лиалы финансируют страховые медицинские организации на основании дого­воров о финансировании обязательного медицинского страхования. Оно осу­ществляется по дифференцированным подуше­вым нормативам, о которых мы будем говорить далее.

В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицин­ской организации средств для оплаты медицинской помощи в рам­ках территориальной программы обязатель­ного медицинского стра­хования она обращается в Фонд за субвенциями.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обяза­тельное меди­цинское страхование населения соответствующей терри­тории, в том числе фи­лиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других террито­риях, предоставляют Фонду информа­цию о численности и составе застрахован­ных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг; о размерах штраф­ных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям: о расходах на ве­дение дела и формировании и расходовании резервов и фондов.

Полученные от территориального фонда по дифференцирован­ным подуше­вым нормативам средства, страховые медицинские ор­ганизации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов по обяза­тельному медицинскому страхо­ванию, а также на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Территориальный фонд устанавливает для страховых медицин­ских органи­заций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финан­совым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицин­ского страхования. При этом сумма средств в резерве не должна превышать од­номесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двух­недельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме тер­риториальной программы обязательного медицинского страхова­ния. Фонд ус­танавливает порядок использования страховыми меди­цинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства ре­зерва оплаты медицинских услуг предна­значены для оплаты в тече­ние действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях терри­тори­альной программы обязательного медицинского страхования.

По окончании календарного года определяются финансовые ре­зультаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения на­правляется на пополнение резер­вов и дохода страховой медицин­ской организации.

Важное значение для развития системы медицинского страхова­ния имеет Программа государственных гарантий обеспечения граж­дан Российской Феде­рации бесплатной медицинской помощью, ко­торая финансируется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхо­вания и других поступлений. Она включает в себя перечень видов медицинской помощи, предостав­ляемых населению бесплатно, базовую программу обяза­тельного ме­дицинского страхования, объемы медицинской помощи, подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий пре­доставление гарантированных объемов медицинской помощи.

Программа разрабатывается исходя из нормативов объемов ме­дицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здраво­охранение в бюджетах всех уровней и в соответ­ствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхова­ния, и пересматривается ежегодно.

Органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и ут­верждают территориальные программы государственных гарантий обес­печения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской по­мощью, которые могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицин­ской помощи за счет средств субъектов РФ.

В рамках базовой программы обязательного медицинского стра­хования гра­ждан Российской Федерации предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения независимо от их орга­низационно-правовой фор­мы при инфекционных и паразитарных заболеваниях.

Базовая программа осуществляется за счет средств обязатель­ного медицин­ского страхования.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные про­граммы обязательного ме­дицинского страхования, объем предостав­ляемой медицинской помощи, по ко­торым не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

Гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета предоставляется медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в том числе дорого­стоящие виды медицинской помо­щи, перечень которых утверждается Мин­здравом России, а за счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных образова­ний - скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицин­ской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказы­ваемая в специализированных диспансерах, больницах.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется диспан­серное на­блюдение здоровых детей, льготное лекарственное обеспе­чение и протезирова­ние, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшер­ско-акушерскими пунктами, боль­ницами, центрами и др.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения яв­ляются по­казатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат по предостав­лению бесплатной медицинской помощи в рас­чете на одного человека. Они формируются органами исполнитель­ной власти субъектов РФ по определенным ими показателям стои­мости медицинской помощи в разрезе ее видов. Выравни­вание ус­ловий финансирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицин­ской помощью осуществляется в порядке, установленном бюджетным законо­дательством и законодательством о медицинском страховании.

2.4. Реформирование систем медико-социального страхования.

Дальнейшее реформирование систем обязательного страхования на­целено на решение двух важнейших задач: повышение качества жизни населения путем предоставления всего спектра необходимых социальных услуг; достаточное финансовое обеспечение социальной сферы.

Для повышения эффективности использования бюджетных и страховых средств предлагается объединить федеральный фонд обя­зательного медицин­ского страхования и фонд социального страхо­вания в федеральный фонд ме­дико-социального страхования. При этом необходимо решить следующие про­блемы:

обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособ­ности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязатель­ного ме­дицинского страхования;

согласовать между собой предоставление лечебных и сана­торно-курорт­ных услуг путем частичной передачи специализиро­ванным сана­торно-курортным организациям лечебно-оздоровитель­ных функций по отдельным видам заболеваний;

снизить административные издержки.

В результате объединения федерального фонда обязательного ме­дицинского страхования и фонда социального страхования в федераль­ный фонд медико-со­циального страхования региональные отделения фонда социального страхова­ния предусматривается преобразовать в региональные отделения федерального фонда медико-социального страхования. Функции этих отделений на регио­нальном уровне:

выплата пособий, которые в настоящее время финансируют­ся из средств фонда социального страхования, при сохранении дей­ствующего порядка их выплаты через работодателей;

контроль обоснованности выплат пособий по временной нетрудоспособ­ности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему обязатель­ного ме­дицинского страхования;

Финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслу­живания участников Великой Отечественной войны;

текущее взаимодействие с территориальными фондами обя­зательного медицинского страхования.

Подавляющая часть государственных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника - системы обязательного меди­цинского страхования. Бюджетные средства, используемые в на­стоящее время для оплаты медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхова­ния, должны направляться исключительно в фонды обязательного медицин­ского страхования в качестве платежей на страхование нерабо­тающего населе­ния. Для этого необходимо установить порядок ис­пользования бюджетных средств для оплаты медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, только через фонды обязательного медицинского страхования. Поэтому базовая программа обязательного меди­цин­ского страхования должна охватывать основную часть видов и объ­емов ме­дицинской помощи. Из бюджета будут покрываться расхо­ды на узкий круг со­циально значимых заболеваний, приобретение особо дорогостоящего оборудо­вания, новое строительство - пре­имущественно на программной основе.

Поэтапно в программу обязательного медицинского страхования следует включить страхование лекарственного обеспечения и прове­дение профилак­тики заболеваний. В перспективе объектом обяза­тельного медицинского стра­хования должны стать не случаи забо­левания застрахованных, а состояние их здоровья.

Предполагается осуществить постепенный переход от оплаты фак­тических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объе­мов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицин­ским организациям. Размеще­ние этого заказа должно осуществляться страховщиком на основе показателей программы государственных га­рантий и согласованного с лечебно-профилак­тическим учреждением плана предоставления медицинской помощи застрахо­ванным лицам.

Необходимо также постепенно переходить к заключению договоров не со всеми медицинскими организациями, а только с теми, которые способны обес­печить более высокие показатели качества медицинской помощи и заложенные в программу государственных гарантий целевые показатели эффективности ис­пользования ресурсов. Это предполагает конкурсное размещение заказа на ока­зание плановых объемов меди­цинской помощи. При таком подходе страхов­щики должны согласовы­вать с каждой медицинской организацией заказывае­мые параметры деятельности, уровень ставок оплаты медицинской помощи.

Должны быть повышены государственные требования к дея­тельности стра­ховщиков и контроль их исполнения с тем, чтобы исключить возможности по­лучать доходы за счет перетекания денег от фондов обязательного медицин­ского страхования медицинским учреждениям.

Федеральный фонд медико-социального страхования совместно с террито­риальными фондами обязательного медицинского страхо­вания должен осуще­ствлять мониторинг деятельности страховщиков на предмет выполнения ли­цензионных требований. При таких ус­ловиях активность страховщиков будет содействовать процессу ре­структуризации здравоохранения, повышению эф­фективности ис­пользования средств обязательного медицинского страхования.

Одним из направлений развития системы организаций здраво­охранения яв­ляется преобразование государственных и муници­пальных лечебно-профилак­тических учреждений в некоммерческие организации, имеющие разных соуч­редителей, а также передача имущества, находящегося в государственной и му­ниципальной соб­ственности, в доверительное управление некоммерческим ме­дицин­ским организациям.

Предполагается ввести регулирование объемов бесплатной медицин­ской помощи и порядка предоставления платной медицинской помощи в государст­венных и муниципальных лечебно-профилактических учреж­дениях. Для реше­ния этой задачи необходимо ввести в действие меха­низм финансово-обеспе­ченных заказов на оказание бесплатной меди­цинской помощи для каждого го­сударственного и муниципального учреждения. Последние имеют право оказы­вать услуги и самостоятельно определять объём этих услуг, но при условии вы­полнения финансово-обеспеченного заказа на оказание бесплатной помощи.

Глава 3. Проблемы здравоохранения.

3.1. Проблемы финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, минимальная вели­чина средств, направляемых на здравоохранение, в современных условиях должна составлять не менее 6% валового внутреннего продукта. На развитие отечественного здравоохранения в последние годы направлялось около 4% ва­лового внутреннего продукта, то есть значительно меньше. Поэтому очень важно разобраться, чем же определялась такая политика, что явилось теоретической основой формирования финансовой базы этой социально значимой отрасли. В первую очередь следует пересмотреть общественный статус здравоохранения согласно той роли, которую отрасль занимает в системе общественного воспроизводства, определить экономические критерии характера труда меди­цинских работников и оценки результатов работы учреждений здравоохране­ния. Это позволит научно обосновать размер ресурсов, необходимых для фи­нансового обеспечения системы российского здравоохранения в современных условиях. Исторически так сложилось, что значимость здравоохранения в нашей стране всегда ограничивалась сферой потребления, что и стало теоретической основой организации его финансирования. Так как на государство Конститу­цией Российской Федерации возложена обязанность обеспечить всем своим гражданам определенный уровень медицинских услуг, то их предоставление рассматривается как его социальная функция, которая реализуется посредством удовлетворения потребностей человека в услугах здравоохранения. Определение значимости здравоохранения как источника удовлетворения социальных потребностей привело к тому, что производственно-экономическая функция здравоохранения долгое время не принималась во внимание. Это не позволяло в полном смысле раскрыть истинную природу затрат на здравоохра­нение, определить оптимальную структуру источников его финансирования и размер финансовых ресурсов, необходимых для охраны здоровья населения. Между тем здравоохранение наряду с чисто социальными задачами решает и экономические, связанные с повышением качества жизни человека, темпов роста экономики, способствует формированию трудового потенциала обще­ства, поэтому финансирование здравоохранения следует рассматривать как необходимый элемент воспроизводственного процесса, как специфическую форму капитальных вложений. Недостаточно глубокая проработка вопроса инвестиций в человеческий ка­питал, взаимосвязи категорий «потенциал здоровья» и «экономический рост» в определенной степени затрудняют пересмотр финансовых приоритетов в пользу здравоохранения. Теоретическая неразработанность вопросов, связанных с оценкой инвести­рования средств в сферу здравоохранения, не способствует росту заинтересо­ванности хозяйствующих субъектов в увеличении объема финансовых ресур­сов, направляемых на охрану здоровья. В результате у нас в стране не действует система мотивации сохранения здоровья работников путем соблюдения санитарных норм, техники безопасности и проведения других мероприятий по охране здоровья. Между тем мировой опыт доказывает, что инвестиции в человеческий капи­тал являются не только объективной необходимостью, но и имеют высокую степень доходности, а также оказывают влияние на экономический рост Учитывая высокие показатели смертности в нашей стране, мы не можем го­ворить о прибыльности нашего общества. За 1990-1994 годы смертность насе­ления увеличилась на 40%, при этом на 59% - в трудоспособном возрасте. С 1995 года наметилась тенденция к улучшению этих показателей, но позитивные изменения были минимальными; в 1999-2000 годах ситуация вновь заметно обострилась и характеризуется сверхсмертностью людей трудоспособного воз­раста, среди которых 80% составляют мужчины. Недостаточный по сравнению с мировыми показателями объем финансиро­вания здравоохранения в нашей стране не позволяет отрасли перейти на каче­ственно новый уровень развития. Крайне неудовлетворительной остается ее ма­териально-техническая база; в отрасли высока степень износа основных фон­дов. Потребность учреждений здравоохранения в современных видах медицин­ской техники покрывается на 50-55%, а по ряду наименований медицинского борудования и инструментов - только на 20-22%. Низкая фондовооруженность труда медицинских работников не позволяет своевременно провести диагно­стику и лечение заболеваний, отодвинуть пик смертности на более старшие возрасты, и это оборачивается существенными экономическими потерями. Не­обоснованная экономия на финансировании мероприятий по охране здоровья населения приводит к снижению валового внутреннего продукта и прямому ущербу для общества в целом. Анализ практики организации финансирования здравоохранения в различ­ных странах показывает, что в формировании финансовых ресурсов отрасли, как правило, участвуют три стороны - государство, которое заинтересовано в укреплении здоровья граждан как важном условии развития общества; пред­приниматели, которые заинтересованы в здоровой рабочей силе как ведущем факторе производства; граждане, которые заинтересованы в своем здоровье как необходимом условии их благосостояния. Взаимная увязка интересов каждой стороны позволяет определить оптмальное соотношение источников финансирования здравоохранения, учесть реальную возможность привлечения финансовых ресурсов в отрасль. В зависимости от степени участия каждой стороны в финансировании меро­приятий по охране здоровья выделяют следующие модели финансового обес­печения здравоохранения: - страховая система медицинского обслуживания (Франция, Германия)- частная модель финансирования здравоохранения (США); - государственное финансирование (Англия, Финляндия, Канада, Швеция). Государственное финансирование имеет три разновидности. Первый вид ха­рактерен, например, для Англии, где 90% расходов на здравоохранение финан­сируются за счет бюджетных средств, а 10% - за счет средств страховых фон­дов и поступлений от платных услуг. Финансирование здравоохранения в Фин­ляндии осуществляется по принципу социального страхования, то есть посред­ством целевых взносов государства, работодателя и страхующихся, при этом государственные субсидии достигают 80% общих расходов на здравоохране­ние. Третий тип государственного финансирования расходов здравоохранения, когда исключается всякая возможность медицинского страхования и медицин­ские услуги бесплатно распределяются среди населения, был присущ СССР. В системе здравоохранения Российской Федерации за счет бюджетного фи­нансирования покрывается около 70% затрат, из них 7,7% падает на федераль­ный бюджет и более 60% - на бюджеты субъектов Российской Федерации и ор­ганов местного самоуправления; за счет средств Фонда обязательного медцинского страхования финансируется 30% затрат. Но это без учета финансирования расходов здравоохранения за счет средств, получаемых от предпринима­тельской и иной деятельности, приносящей доход. Несмотря на расширение источников финансового обеспечения отрасли, значительного увеличения объемов ее финансирования по отношению к валовому внутреннему продукту и достижения уровня расходов на охрану здоровья, соответствующего объективным закономерностям общественного развития, не произошло. Ограниченные ресурсные возможности здравоохранения связаны с тем, что расходы на медицинское обслуживание находятся в прямой зависимости от со­стояния финансов всей страны и колеблются в соответствии с ее экономическим положением.

Анализ расходов федерального бюджета на здравоохранение показывает, что по-прежнему сохраняется финансирование отрасли по остаточному прин­ципу. В 1999 году расходы на здравоохранение в общем объеме расходов феде­раль­ного бюджета составили всего лишь 1,53% против 1,65% в 1998 году и 1,88% в 1997 году. И хотя в 2001 году удельный вес утвержденных на здраво­охранение расходов был несколько выше 2000 года (1,86% и 1,68% в общем объеме рас­ходов федерального бюджета), в 2002 году он снизился до 1,64%, что не свиде­тельствует об улучшении финансового обеспечения отрасли. Доля расходов на здравоохранение по отношению к валовому внутреннему продукту по-преж­нему сохраняется на уровне 1998 года - 0,29% к валовому внутреннему про­дукту. Это меньше, чем в 1997 году (0,32% к валовому внутреннему про­дукту). В течение 1997-2000 годов утвержденные федеральными законами о феде­ральном бюджете на соответствующий год расходы на здравоохранение ни разу не были исполнены в полном объеме. Несмотря на то, что исполнение бюджета в 1999 и 2000 годах улучшилось, по-прежнему сохраняется устойчивая тенденция снижения доли кассовых рас­ходов на здравоохранение к валовому внутреннему продукту по сравнению с долей утвержденных назначений (1998 год - 84,8%, 1999 год - 80,8%, 2000 год - 75%). Прогнозом социально-экономического развития Российской Федерации на 2002 год предусмотрено, что первоочередными задачами в области здравоохра­нения будут сохранение на необходимом уровне объемов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, и повышение качества ее оказа­ния, удовлетворение потребностей населения и учреждений здравоохранения в лекарственных средствах, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия и контроля безопасности окружающей среды. В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации «О бюджетной политике на 2002 год» в качестве перво­очередных задач бюджетной политики в области расходов предусмотрены ус­тановление жестких смет расходов для всех государственных органов и бюд­жетных учреждений и необходимость овладения современными методами оценки рациональности бюджетных расходов. Правда, в августе 1998 года Правительством Российской Федерации было принято постановление об учете средств, получаемых организациями, финан­сируемыми из федерального бюджета, от предпринимательской и другой при­носящей доход деятельности, был разработан порядок составления и предос­тавления отчетности для мониторинга поступления и использования внебюд­жетных средств. В условиях экономической самостоятельности регионов в организации ме­дицинской помощи населению и ориентации на собственные ресурсы террито­рий немаловажным фактором укрепления финансовой устойчивости отрасли является урегулирование взаимоотношений центра и регионов в отношении разделения полномочий в финансировании мероприятий по охране здоровья населения.

Вместе с тем федеральные органы власти Российской Федерации слабо взаимодействуют с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Так, типовые соглашения о разграничении предметов ведения и полномочий в сфере здравоохранения и санитарно-эпидемиологического благополучия населения между Правительством Российской Федерации и правительствами (администрациями) субъектов Российской Федерации по состоянию на 1 января 1999 года были подписаны только с 9 субъектами Российской Фе­дерации. В 1999 году трехсторонние соглашения о взаимодействии между Министер­ством здравоохранения России, Федеральным фондом обязательного медицин­ского страхования и органом исполнительной власти субъекта Российской Фе­дерации по вопросам оказания медицинской помощи населению были подпи­саны с 6 субъектами Российской Федерации. Впервые в 2000 году во всех субъектах Российской Федерации были приняты территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Для финансово-экономического обеспечения системы здравоохранения не­обходимо проработать вопросы взаимодействия и восстановления вертикали управления системой здравоохранения, улучшения координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, возможности консолидации бюджетов всех уровней по реализации программ обеспечения лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами и медицинским оборудованием. Важной задачей остается нормализация положения с лекарственным обеспе­чением граждан. Лекарственное обеспечение является одной из основных со­ставляющих медицинской помощи населению и включает в себя систему управления фармацевтической промышленностью, производство, контроль ка­чества, оптовую и розничную реализацию, а также использование лекарствен­ных средств. Проверки Счетной палаты Российской Федерации целевого и эффективного использования средств федерального бюджета, выделяемых на финансирование здравоохранения, показывают, что осуществляемые в этой отрасли мероприя­тия не оказали ожидаемого влияния на улучшение состояния здоровья населе­ния. Ответственность за реализацию программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» была возложена на Министерство здравоохранения России. Однако это министерство как государственный заказчик этой про­граммы не требовало предоставления отчетов о ходе выполнения мероприятий от ее основных соисполнителей - Министерства юстиции России и Министер­ства сельского хозяйства России, осуществляло недостаточный контроль за реализацией программных мероприятий, в том числе финансируемых за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников. За 1998-2001 годы федеральная целевая программа «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» профинансирована всего лишь на 80,1% к ут­вержденным ассигнованиям (2530,8 млн. рублей). В 1998 году мероприятия по данной программе были профинансированы всего лишь на 12,7% от годовых бюджетных назначений, в том числе: государ­ственные инвестиции - на 13,2%, прочие нужды - на 12,6%. При этом средства федерального бюджета на мероприятия программы выделялись только Мини­стерству здравоохранения России. Программные мероприятия в Министерстве внутренних дел России и в Министерстве сельского хозяйства России не фи­нансировались. Министерству здравоохранения России ассигнования на капитальные вло­жения были выделены в сумме 7,3 млн. рублей против 35 млн. рублей, преду­смотренных программой; из 22 противотуберкулезных учреждений финансиро­валось только 6; ассигнования на приобретение современного медицинского оборудования в рамках программы не проводились. В 1999 году мероприятия программы были профинансированы всего лишь на 63,8% от бюджетных назначений, в 2000 году - на 98,9%, из них государст­венные инвестиции - на 90,2% (59,8 млн. рублей, из которых 6,1 млн. рублей, или 10,2%, направлены на погашение кредиторской задолженности прошлых лет), прочие нужды - 100% (582,9 млн. рублей). Однако главная задача федеральной целевой программы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» по стабилизации эпидемиологической ситуа­ции, связанной с туберкулезом, и снижению основных показателей по туберку­лезу не выполнена - эпидемиологическая ситуация по туберкулезной инфекции в России продолжает ухудшаться. Финансирование федеральной целевой программы «Вакцинопрофилактика» в 1997-2001 годах также осуществлялось не в полном объеме. За период с 1997 по 2001 годы программа профинансирована на сумму 100,6 млн. рублей, или 62% к утвержденным ассигнованиям (162,2 млн. рублей). В 1997 году общий объем финансирования программы составил 20,3% от утвержденных бюджетных назначений, в 1998 году - 21,1%, в 1999 году - 100%, в 2000 году - 83,3%, в 2001 году - 100%.

В связи с недостаточным финансированием программы по статьям «научно-исследовательские и оптико-конструкторские разработки» и «государственные инвестиции» не в полной мере выполнены все предусмотренные программой мероприятия. В результате резкого сокращения лимитов государственных инвести­ций (в 1997 году - 7 млн. рублей, в 1998 году - 6,7 млн. рублей, в 1999 году - 3 млн. рублей) практически остановлены работы на строительстве объектов, на­чатых за счет бюджетных средств. Общий объем финансирования на реализацию программы «Безопасное ма­теринство» за 1997-2000 годы составил 96,73 млн. рублей: 1997 год - 2,39 млн. рублей (90,5% от годовых бюджетных назначений); 1998 год - 1,65 млн. рублей (5,7%); 1999 год - 35,55 млн. рублей (100%); 2000 год - 57,14 млн. рублей (100%). Для обеспечения целевого и эффективного использования средств, выделяе­мых государством на здравоохранение, необходимо: - дополнить действующее законодательство нормами, обеспечивающими более строгий контроль за их расходованием, а также за финансово-хозяйственной деятельностью учреждений и организаций здравоохранения; - совершенствование системы учета средств, получаемых учреждениями здра­воохранения, в том числе за оказание платных медицинских услуг, а также их использование; - совершенствование конкурсной системы закупки лекарственных средств, из­делий медицинского назначения и медицинской техники; - усилить координацию деятельности органов государственной власти по реше­нию проблем здравоохранения.

3.2. Актуальные вопросы правового регулирования экономических аспектов деятельности учреждений здравоохранения.

В современных условиях не только медицин­ская, но и экономическая сто­рона деятельности уч­реждений здравоохранения во многом определяют­ся дей­ствующей нормативно-правовой базой.

Превращение медицинских учреждений из про­стых потребителей бюджет­ных ресурсов в само­стоятельные хозяйствующие субъекты, введение обяза­тельного и добровольного медицинского страхования, развитие предпринима­тельской деятельности и другие новшества потребовали суще­ственного рефор­мирования методов хозяйствен­ной деятельности. Между тем в правовом регули­ровании экономических аспектов деятельности ме­дицинских учрежде­ний имеются серьезные про­блемы, которые можно сгруппировать следующим образом: отсутствие правового регулирования от­дельных аспектов деятельно­сти медицинских учре­ждений; недостаточность правовой базы в опреде­ленных сферах деятельности, противоречивость правового регулирования; несоответствие правового регу­лирования задачам развития здраво­охранения или интересам государства и др.

Рассмотрим эти группы проблем более де­тально.

Отсутствие правового регулирования отдельных аспектов деятельности

меди­цинских учреждений.

Динамичность процессов, происходящих в обще­стве и, в частности, в здра­воохранении; приводит к тому, что правовое регулирование не успевает за тем­пами реформ. Поэтому в настоящее время от­сутствует правовое регулирование ряда экономиче­ских вопросов деятельности учреждений здраво­охранения. Это касается, например, некоторых ас­пектов деятельности медицинских учреж­дений, связанных с использованием государственной (му­ниципальной) собст­венности при осуществлении бюджетными медицинскими учреждениями пред­принимательской деятельности. В частности, это касается использования зда­ний (помещений). Бюджетные медицинские учреждении в рамкам своей основ­ной деятельности бесплатно пользуют­ся зданиями и сооружениями. Соответст­венно от­сутствует как методологическая, так и нормативная основа для вклю­чения в цены на платные услуги стоимости этих ресурсов (амортизации). Од­нако цены на платные услуги ориентируются на рыноч­ный уровень, формируе­мый в первую очередь ком­мерческими негосударственными медицинскими уч­реждениями и включающий в себя все виды за­трат, в том числе и амортизацию зданий. В этой си­туации бюджетные учреждения, оказывая платные услуги по рыночной цене, получают сверхприбыль, реальной основой которой является невозмещенная в бюджет стоимость зданий (в форме аморти­зации или аренд­ной платы).

В настоящее время отсутствует необходимое правовое регулирование и ряда вопросов, связан­ных с гарантиями оказания бесплатной медицин­ской помощи. Всем хорошо известно, что виды и объемы медицинской помощи, предпола­гаемые программами государственных гарантий обеспече­ния граждан бесплат­ной медицинской помощью, превышают финансовые возможности бюджета и средств обязательного медицинского страховании (ОМС), Неслучайно даже в Послании Президента РФ Федеральному собранию Российской Федера­ции в 2001 г. отмечалось, что "...в абсолютном боль­шинстве регионов эта программа не обеспечивает­ся государственными средствами. Дефицит средств по этой программе – 30-40 процентов от потреб­ности, и он покрывается ... вынужден­ными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг". Между тем не выполнять программу государственных гарантий медицинские учрежде­ния не могут, а официально, установленного механизма возмещения недостатка финансового обеспечения территориальной программы государственных га­рантий за счет бюджета или средств населения нет. Отсутствует и нормативное регулирование ситуа­ции превышения в рамках конкретного медицин­ского уч­реждения или всей территории объемов бесплатной помощи, предусмотренных програм­мой. Совершенно ясно, что учреждение (врач) не может отказать паци­енту в оказании медицинской помощи на том основании, что учреждение уже превысило плановые объемы, утвержденные про­граммой. Это было бы нару­шением ряда законов, включая Уголовный кодекс. Но может ли учрежде­ние (хотя бы теоретически) предложить, населению оплачивать медицинские ус­луги, оказанные сверх объемов программы? Ни постановление Прави­тельства РФ от 11.09.98 № 1096 "Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной меди­цинской помо­щью", ни другие нормативные акты, посвященные данной проблеме, ответа на этот во­прос не дают.

Между тем во многих странах (например, в Кир­гизии) применяются различ­ные формы частичного участия населения в финансировании оказания ме­ди­цинской помощи. Это так называемые соплатежи. Правовое регулирование по­добной формы воз­мещения недостатка бюджетного финансирования или средств ОМС в настоящее время отсутствует.

Недостаточность правовой базы в определенных сферах деятельности.

Десятилетний опыт работы медицинских учреждений в системе ОМС вы­явил потребность совершенствования законодательства в этой сфере. Приведем пример. Ныне действующее законодательство не дает четкого определения того, за счет средств бюджета конкретно какого уровня должно осуществляться ОМС (кто конкрет­но должен являться страхователем) неработающего населе­ния. В ст. 2 закона "О медицинском страхо­вании граждан и Российской Феде­рации" указано, что к числу страхователей неработающего населе­ния относятся как органы государственной власти субъектов Федерации, так и местная адми­нистра­ция. Поэтому в различных регионах эта проблема решается по-разному: в одних регионах страхова­ние неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета субъекта Федерации, в других - за счет средств муници­пальных (районных) бюд­жетов. Эту и многие другие проблемы призван раз­ре­шить разрабатываемый сейчас закон "Об обяза­тельном медицинском страхова­нии".

Нельзя признать достаточным и правовое регу­лирование отношений в сфере частной медицин­ской деятельности. Медицинская деятельность - это особый вид деятельности с высоким риском для жизни и здоровья. В частном же сек­торе здра­воохранения в отличие от государственного и му­ниципального нет ор­ганов и структур управления, организующих эту деятельность, осуществляю­щих руководство и контроль. С целью восполнения этих пробелов Комитетом по охране здоровья и спорту Государственной Думы подготовлен проект Феде­рального закона "О регулировании частной медицинской деятельности".

Увеличение объемов предоставляемых государ­ственными и муниципаль­ными медицинскими учреждениями платных услуг также выявило ряд про­блем, связанных с порядком их оказания. В одних случаях имеет место не­управляемое развитие пред­принимательской деятельности медицинских учре­ждений, наносящее ущерб интересам государства и населения, в других слу­чаях вышестоящие органы ставят препоны обоснованным направлениям ока­зания платных услуг. Вызвано это в первую очередь слабой разработанностью нормативной базы ока­зания платных услуг в здравоохранении. Вместе с тем существует достаточно четкая правовая основа предпринимательской деятель­ности некоммерче­ских организаций (к которым относятся бюджет­ные меди­цинские учреждения), налогообложения и т. д., зафиксированная в ряде приня­тых законов, постановлений Правительства РФ и других нормативно-правовых актах. Поэтому недостаточная раз­работанность нормативной базы проявляется в ос­новном в отсутствии четкого механизма регулиро­вания порядка оказания платных медицинских ус­луг, закрепленного в ведомственных нормативных ак­тах Минздрава РФ (приказах, инструкциях и т. д.). Ведомственные норматив­ные акты призваны дать интерпретацию законодательных и иных пра­вовых ак­тов применительно к медицинским учре­ждениям, учитывая особенности от­расли. Между тем даже основной приказ Минздрава РФ, регули­рующий поря­док оказании платных услуг (от 29.03.96 № 109 "О правилах предоставления платных медицинских услуг населению"), лишь продуб­лировал постановление Правительства РФ от 13.01.96 № 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению ме­дицинскими учреждениями", не внеся ничего но­вого. Совершенно очевидно, что указанные прави­ла не охваты­вают всего перечня вопросов, возни­кающих при оказании платных услуг. Не воспол­няют всех пробелов и другие немногочисленные приказы Минздрава РФ, затрагивающие вопросы оказания платных услуг (от 20.03.92 №93 "При­мерный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет средств государст­венных, общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяй­ствующих субъектов с любыми формами соб­ственности, а также личных средств граждан"; от 06.08.96 № 312 "Об организации работы стомато­логиче­ских учреждений в новых экономических условиях хозяйствования" и др.).

Противоречивость правового регулирования.

Примером противоречивости правового регулиро­вания является ситуация, сложившаяся с налого­обложением деятельности учреждений здравоохра­нения в системе ОМС. Как известно, государствен­ные внебюджетные фонды (к кото­рым относится и фонд ОМС), входят в бюджетную систему Россий­ской Феде­рации (ст. 6 Бюджетного кодекса РФ). Поэтому в соответствии со ст. 251 Нало­гового ко­декса РФ суммы финансирования из бюджетов го­сударственных вне­бюджетных фондов относятся к целевым поступлениям, т. е. к доходам, не учи­ты­ваемым при определении налоговой базы налога на прибыль. Однако на практике медицинские учре­ждения обычно получают указанные средства не непосредственно из фондов ОМС в виде прямого финансирования, а через страховые медицинские организации по договорам гражданско-правового ха­рактера в соответствии с объемами оказанных ус­луг. Во многих случаях нало­говые органы отказываются признавать эти доходы целевыми поступле­ниями и настаивают на включении их в налоговую базу.

К сожалению, во многих отношениях измене­ния налогового законодатель­ства оказывают не­благоприятное воздействие также и на наполняе­мость бюд­жетов регионального и местного уровня и соответственно на финансовые воз­можности поддержки здравоохранения. Так, в результате на­логовых изменений регионы в последние годы ли­шились значительной части доходов, которые уш­ли в федеральный бюджет. При этом основная фи­нансовая нагрузка по обеспе­чению граждан бес­платной медицинской помощью остается за регио­нами - ме­стными бюджетами и бюджетами субъ­ектов Федерации. Более того, государст­венная по­литика, направленная на ослабление налогового бремени, будучи по­ложительной сама по себе, во многих случаях оказывается невыгодной для ре­гио­нальных бюджетов (и соответственно для здраво­охранения). К примеру, со­гласно действующему законодательству, основная часть налога на при­быль на­правляется в бюджеты субъектов Федера­ции, и уменьшение налоговой ставки налога на прибыль сильнее всего сказывается именно на ре­гиональных бюдже­тах. Что же касается положи­тельных сторон снижения налогового бремени, то они проявляются прежде всего в стимулировании роста производства, логич­ным результатом чего яв­ляется рост налоговых поступлений от налога на до­бавленную стоимость, который в свою очередь направляется в Федеральный бюджет.

Серьезные противоречия в правовом регулиро­вании обнаруживает и реали­зация закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федера­ции". Выше уже отмечалась недостаточ­ность правового регулирования в сфере ОМС. Здесь хотелось бы обратить внимание на наличие противоречий выше­указанного закона с другими нормативными актами. Несмотря на наличие зако­на, устанавливающего единые принципы медицин­ского страхования, в каждом субъекте Федерации реализуются свои модели ОМС, причем нередко прямо противоречащие принципам, заложенным в законе (отсутствуют страховые ор­ганизации или территориальные фонды ОМС; органы исполни­тельной власти не вносят средства на страхование неработающего населения и т. д.). Это стало ре­зультатом как несовершенства самого закона, но­сящего по большей части декларативный характер, так и того, что он вступил в противоречие с рядом за­конодательных актов, предоставляющих широ­кие права субъектам Федерации в регулировании финансовых и социальных вопросов в своих регио­нах.

Несоответствие правового регулирования зада­чам развития здравоохранения или интересам госу­дарства.

В ст. 256 Налогового кодекса ВФ указано, что не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретен­ного в связи с осуществлением пред­принимательской деятельности и исполь­зуемого для осуществления такой деятельности. Это озна­чает, что если бюд­жетное медицинское учреждение оказывает платные услуги с использованием иму­щества, приобретенного за счет бюджета или средств ОМС (а это повсеме­стная практика), то оно не может относить на затраты амортизацию этого иму­щества. В итоге государственное (муни­ципальное) имущество будет использо­ваться для оказания платных услуг безвозмездно. Эту ситуа­цию можно было бы рассматривать как своего рода субсидирование предоставления платных ус­луг на­селению, если бы не 2 обстоятельства. Во-первых, эти субсидии будут распространяться и на те виды услуг, которые по определению должны оказы­вать­ся только за плату (сервисные, косметологические без медицинских пока­заний и т. д.). Во-вторых, подобные субсидии дестабилизируют рынок плат­ных (коммерческих) медицинских услуг, посколь­ку частные учреждения лишены этой субсидии и вынуждены оказывать услуги по полной, более вы­сокой цене. Все это ведет к хорошо известным из­держкам, связанным с нарушением нор­мальных рыночных процессов. На мой взгляд, проблема должна решаться по-другому: необходимо включе­ние в цену платной услуги амортизации любого ис­пользуемого имущества, но та часть амортизации, которая начислена на го­сударственное (муници­пальное) имущество, должна возвращаться в бюд­жет или учитываться в составе бюджетного финан­сирования.

Далеко не всегда отвечает интересам общества и правовое регулирование добровольного медицин­ского страхования. Например, в ст. 1 закона РФ «О ме­дицинском страховании граждан в Российской Федерации" записано, что "доб­ровольное меди­цинское страхование осуществляется на основе программ доб­ровольного медицинского страхова­ния и обеспечивает гражданам получение дополни­тельных медицинских и иных услуг сверх установ­ленных программами обязательного медицинского страхования". Из содержания этой статьи следует, что в программе добровольного медицинского страхования работников высо­кодоходного пред­приятия, банка и т. д. не могут присутствовать ви­ды помощи, включенные в территориальную про­грамму ОМС. Получается, что богатые предпри­ятия или граждане готовы полностью оплатить ме­дицинскую помощь за счет собственных средств, не прибегая к услугам ОМС (обеспечив тем са­мым экономию средств ОМС для оказания бесплатной помощи менее состоя­тельным гражданам), а закон их ограничивает в этом желании. Очевидно, что требуется увеличение числа оснований для расши­рения объемов программы добровольного меди­цинского страхования.

На мой взгляд, не отвечают задачам развития здравоохранения и многие по­ложения законодательства в сфере налогообложения. В частности, это касается введения налога па добавленную стои­мость на лекарственные средства, распро­странения налога с продаж па платные медицинские услуги, да и самого по­рядка налогообложения доходов ме­дицинских учреждений от оказания плат­ных услуг. Все это уменьшает и без того скудный финансовый потенциал здра­воохранения, снижает доступность платных услуг и медикаментов для населе­ния.