Л.К.Хохлов, А.А.Шипов, В.И.Горохов
Последнее время и в психиатрии, и в психологии возрастает интерес к вопросам экологии. Утверждаются соответствующие термины: промышленная, индустриальная психиатрия, экологическая, социальная психиатрия, психоэкология, ментальная экология, социоэкология, экологические психосоматозы, индуцированный (экологический, социогенный, экзогенный, терапевтический) патоморфоз (видоизменение) психических заболеваний и т.п.
Повышенное внимание со стороны специалистов по психическому здоровью к проблемам экологии отражает общее, существующее в современном обществе беспокойство за состояние окружающей среды, появляющиеся материалы свидетельствуют о возрастающем здесь неблагополучии, об увеличивающемся патогенном влиянии средовых факторов на здоровье людей. Это - с одной стороны. С другой стороны, происходят приобретающие характер кризиса существенные и быстрые перемены в картине психического здоровья населения в большинстве стран мира, особенно в последнюю четверть века. Так, в 15-ти экономически наиболее развитых странах показатель распространённости психических болезней за период в 93 года (1900-1993) вырос в 10 раз и составляет теперь 303,7 на 1000 населения; особенно значителен рост неврозов (в 61,7 раз), алкоголизма (в 58,2 раза), олигофрении (в 30 раз). В России за 1950 - 1993 гг. уровень заболеваемости психическими расстройствами поднялся с 137,4 до 301,3 на 1000 жителей [7]. И в Ярославской области обнаруживается та же тенденция [13, 16]: резко возрастает (катастрофически последние годы) число суицидов (а большинство суицидентов - с психическими расстройствами), алкогольных психозов, вообще болезней зависимости (и не только хронического алкоголизма, но и наркоманий, токсикоманий), пограничных (непсихотических) форм психопатологии. Происходит также массовое существенное видоизменение картины психопатологии - патоморфоз (по утвердившейся в нашей стране терминологии), "эволюция болезней", "изменение болезней во времени", "исторически - хронологическая динамика", "хронология или естественная история болезни" (по другой терминологии). Изучая на протяжении ряда лет патоморфоз психических болезней, мы могли отметить особенно быстрые перемены в тематике психопатологических явлений [12]. И в этих условиях всё более заявляет о себе начавшее активно формироваться в прошлом столетии эволюционное направление в психиатрии, эволюционная психиатрия [11]. С античного периода складываются взгляды о том, что возникновение психических болезней, их проявления и динамика стоят в связи с действием климатических условий, неправильного образа жизни, питания, алкоголизации, отравлений, инфекций, травм, возраста, пола и т.п. Давно (особенно со времени работы Эскироля (1838), изучавшего причины увеличения числа психически больных в Париже) обращается внимание на значение здесь социокультуральных факторов, отрицательных воздействий цивилизации.
Известный французский врач и философ Кабанис в конце XVIII-го - начале XIX-го века, когда во Франции происходили революционные события, подчёркивал: "Есть ещё одна причина душевных болезней, - а именно общественная обстановка, при которой живёт и работает человеческий мозг. Когда социальная жизнь построена уродливо и жестоко, мозговая деятельность чаще отклоняется от правильного пути" [2. C.147]. Венский профессор психиатрии Крафт-Эбинг в 1897 г. утверждал: объяснение происхождения прогрессивного паралича (тогда весьма распространённого психического расстройства, возникавшего через ряд лет после заражения люесом) укладывается в лаконичную формулу - сифилизация и цивилизация [2. C.346]. В 1869 г. Бирд описывает неврастению, которую стали называть "американским неврозом", так как ее происхождение связывалось с индустриализацией, с американскими условиями жизни, с её интенсификацией, с такими факторами, как телеграф, телефон, пресса, наука, конкуренция, борьба за выживание. В это же время Крафт-Эбингом публикуется, привлекая широкое внимание, брошюра "Наш нервный век" [2. C.351]. Далее появляется серия работ (в нашей стране в 30-70-е годы текущего столетия) по изучению психических последствий различных промышленных интоксикаций, черепно-мозговых травм, инфекционных заболеваний (соответствующей направленности исследования проводились и нами в Ярославле и области: обследовались работники заводов синтетического каучука и лакокраски, больные с эндемическими для Северо-Запада России болезнями - клещевым энцефалитом, лихорадкой КУ). Ещё в 1917 г. Бонгёффером, на основании аналогичных материалов, формируются представления об экзогенных типах психических реакций.
Всё это, а также участившиеся случаи техногенных (с угрозой для экологического равновесия) катастроф, естественно, возбуждают интерес к экологической психиатрии, к психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций. Актуальный вопрос современности, имеющий значение для проведения психогигиены, психопрофилактики, - это вопрос о вкладе, о влиянии на уровень и характер психического здоровья тех или иных конкретных экологических факторов. В этой работе приходится встречаться с рядом трудностей. Психические расстройства обычно имеют мультифакториальное происхождение, неспецифичны, картина их во многом зависит не только от внешних, но и от внутренних условий (наследственность, преморбидная личность), дополнительных патогенных моментов. Резко меняет реактивность организма фон распространения в нашей стране алкоголизации населения. Приобретает значение при исследовании населения и такое обстоятельство, как "выигрыш" или "проигрыш" от болезни. Экологические факторы (в узком понимании) - это большей частью (особенно в неэкстремальных ситуациях) экзогенные (внешние по отношению к головному мозгу); факторы малой и средней интенсивности, действующие продолжительное время и вызывающие неспецифические психические нарушения типа неврозоподобных, негрубых психоорганичных изменений. А такие отклонения могут вызываться и болезнями зависимости. Даже когда можно ожидать развития тяжёлых психических расстройств, это не во всём подтверждается. Так, например, изучение умственного развития у детей, подвергшихся внутриутробному облучению вследствие аварии на ЧАЭС, показало [5]: интеллектуальный индекс ниже 70 определяется у 5,9% детей из "загрязнённых" районов и у 2% детей из "чистых" районов (контроль) - различия выступают, но не столь разительные. Тем не менее, патогенное действие на психическое здоровье экологического неблагополучия показано в ходе транскультуральных исследований, при обследовании населения в экологически неблагоприятных регионах, в экстремальных ситуациях, в районах природных и техногенных катастроф. В указанных условиях определяется также [14] возрастание числа психосоматозов (соматических заболеваний и органических, функциональных расстройств, в развитии которых большое значение имеют отрицательные психологические факторы или дистресс). Возникающая при экологическом неблагополучии патология имеет особенности [6]: сочетание, синергизм ряда факторов (в том числе условно патогенных); их соматотропизм и как следствие этого сосуществование психических, соматических и неврологических изменений; сопряжённость экзогенных и психогенных реакций, индивидуального и популяционного; сенсибилизация, особая уязвимость в отношении новых, даже ординарных, в том числе экологических воздействий.
Несмотря на то, что экологической направленности исследования проводятся давно, выделение экологической психиатрии в относительно самостоятельное направление науки и практики ещё не завершено [6]. Лишь последнее время в нашей стране стала формироваться иная парадигма в медицине, эволюционно-популяционная (экологическая), а ранее господствовал организмо-центрический подход к больному [1]. По-разному оценивается само понятие экологических факторов и в связи с этим объект видения экологической психиатрии. Одна точка зрения - это лишь физические, химические факторы внешней среды (климатогеографические, техногенные, антропогенные). Второе воззрение, получающее всё больше сторонников, следует принимать во внимание и психосоциальные, социокультуральные, информационные воздействия.
Видимо, при проведении исследований, направленных на установление влияния внешней среды на психическое здоровье человека, необходим по возможности дифференцированный подход к анализу и оценке различных факторов. Опыт ряда исследователей и наш опыт показывает, что наиболее адекватным методом изучения при этом является исследование психопатологии в исторически-хронологической динамике на эпидемиологическом (следовательно, массовом) материале. Исследование должно носить сравнительный (в разных регионах), комплексный характер - одновременное участие ряда специалистов и в области клинической медицины, гигиены, психологии, педагогики, и в области экологии, социологии. Понятно, такого рода исследования трудоёмки, требуют значительных затрат, тщательного планирования. Но это может привести к аргументированным выводам о том вкладе, какой вносят в характер отклонений в психическом здоровье те или иные неблагоприятные экологические воздействия, определить факторы риска и антириска, сформулировать рекомендации по психогигиене и психопрофилактике.
В настоящее время проведение широких исследований экологической направленности в нашей стране является как никогда актуальным. Из-за развившегося социально-экономического кризиса претерпевают быстрые, резкие изменения условия существования людей. Растёт безработица, меняется общественный менталитет, образ жизни, характер питания. Как ни кощунственно это говорить, поскольку речь идёт о человеке, но сейчас для исследователей возникает ситуация почти экспериментальная. "Фактически можно наблюдать проявление массового культурального шока, поскольку буквально всё наше население в кратчайший срок переместилось из привычной, хотя и многими нелюбимой социалистической среды в новую, совершенно иную, незнакомую и тревожную, не имеющую чётких ориентиров обстановку" [8. C.7-8]. Иными словами, происходит массовое резкое изменение "динамического стереотипа" (И.П.Павлов), что нередко переживается весьма болезненно, возникает эмоциональный (психический) дистресс, состояние тревоги. Кстати, раз мы заговорили о стрессе, стрессорах, нужно отметить: стрессоры (т.е. стимулы, с ощущением угрозы) могут иметь физическую природу (физические травмы, радиация, интоксикации, инфекции и т.д.), но при этом в реакцию всё равно вовлекается психическая сфера, а в ответной реакции организма на эмоциональный стрессор участвует не только психика, но и внутренние органы, вегетативная нервная система (целостное реагирование).
В условиях переживаемых в современный период нашим обществом перемен у значительной части населения выступает тот психологический феномен [8, 9], который в американской литературе обозначается как кризис идентичности: "... это понятие обозначает потерю чувства самого себя, невозможность (или затруднён
Кризис идентичности у многих переживающих его людей остаётся всё же в рамках нормального психического реагирования - может быть предболезни (предболезнь - пусть крайний, но вариант нормы; предболезнь далеко не всегда переходит в болезнь). Но нередко возникает психическое расстройство, когда уже требуется помощь со стороны врачей. Болезнь формируется при неблагоприятном для индивида стечении обстоятельств - внешних и внутренних. Здесь может иметь значение вся биография человека, выработанные в течение жизни, начиная с рождения, стереотипы реагирования, ресурсы, выносливость, уязвимость личности к стрессам.
Сейчас в ходу сравнительно новые или новые обозначения для психических расстройств, возникающих в неблагоприятных социальных условиях: ноогенные, информационные неврозы, генерализованное тревожное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, болезнь пострадавших от военного стресса и других бедствий [15], синдром сиротства [10] и др. Но практически то, что мы теперь видим в клинике психических расстройств, принципиально новым не является: те же основные формы реагирования, что и в далёком прошлом.
В современный период отмечаются следующие, большей частью неблагоприятные перемены в картине психического здоровья.
Во-первых, происходит значительный рост числа нервно-психических заболеваний, прежде всего тех, что являются наиболее характерной реакцией на психический стресс. Это в первую очередь неврозы, посттравматическое стрессовое расстройство, психосоматические расстройства, характерологические и патохарактерологические реакции, а также реактивные психозы, патохарактерологическое развитие, депривационное развитие личности. Резко увеличивается распространённость алкоголизма, наркоманий, токсикоманий (особенно последних), у истоков которых тоже часто стоит психический и иной стресс; эти болезни зависимости могут маскировать другие психические страдания. У детей - сирот (а их стало немало) возможно развитие синдрома сиротства [10]: депривационная депрессия сочетается с депривационным аутистическим поведением (отгороженностью от окружающих), моторными стереотипами, обратимой задержкой психического развития; по существу, формируется своеобразная картина микросоциально-педагогической запущенности. В современных условиях, когда нередко возникают вооружённые конфликты, растёт преступность, число транспортных происшествий, случаются разного рода аварии - может происходить увеличение числа психических расстройств, обусловленных черепно-мозговыми и экстрацеребральными травмами, ожогами, интоксикациями и т.п. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в стране создаёт угрозу более частого возникновения постинфекционных нарушений психики, тем более, что целый ряд инфекций нередко протекает с поражением нервной системы (СПИД, сифилис и др.). Отрицательные психические последствия при этом могут быть отставленными. В таких условиях можно ожидать учащения случаев врождённой психической патологии, и в частности и врождённого слабоумия. Существует "алкогольный синдром плода", "эмбриональный алкогольный синдром", который обнаруживается сразу после рождения (умственная отсталость, ряд физических дефектов). По американским оценкам [3], риск иметь ребёнка с этим синдромом у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, составляет 35%. Неблагоприятные социально-средовые факторы участвуют в развитии и других форм умственной отсталости. В бедных семьях внутриутробный период развития ребёнка обычно протекает в условиях плохой медицинской помощи и недостаточного питания матери. Дети рождаются с маленькой массой тела, недоношенными. Частое явление при этом - отсутствие необходимых ухода, заботы, воспитательных воздействий после родов, результат - умственная отсталость: "Хорошо известно, что лёгкая степень умственной отсталости преобладает у лиц, относящихся к отсталым в культурном отношении, более низким в социально-экономическом отношении классам..." [3. Т.2. С.200].
Во-вторых, отрицательные социокультуральные и иные рассматриваемые здесь факторы приводят к более частому обострению, неблагоприятному течению тех психических заболеваний, основной причиной которых является, например, наследственная предрасположенность (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия и др.). В настоящее время возникают трудности, скажем, с лекарственным обеспечением ряда категорий психически больных (многие из них живут небогато), с осуществлением мероприятий по социальной реабилитации, психокоррекции.
И третий эффект, отмечаемый врачами в картине психического здоровья населения, заключается в видоизменении содержания болезненных переживаний. С одной стороны, в последнее время мы нередко видим спидофобию, радиофобию, навязчивые страхи (главным образом у детей), отражающие столь широко демонстрируемые теперь фильмы-ужасы с роботами (эти сверхсовременные проявления): боязнь непобедимых вампиров, привидений, жестоких роботов, пауков, беспощадных инопланетян и т.п. С другой стороны, всё чаще наблюдаются те формы болезненных убеждений и страхов, которые встречались преимущественно в далёком прошлом (особенно в средние века) и которые обозначаются как архаические: бред и фобии (навязчивые страхи) порчи, колдовства, одержимости, "сглаза". Часто возникают идеи о воздействии с помощью экстрасенсорных форм передачи информации, "биополя". Этими болезненными переживаниями индуцируются близкие больных. И в результате с пациентом обращаются за помощью не к психиатрам, а к колдунам и экстрасенсам, которые не корригируют, а наоборот, подкрепляют патологические суждения больных. В итоге ухудшается прогноз психических заболеваний, ускоряется процесс их хронизации. Так, последние годы в психиатрических стационарах России (включая и нашу область) отмечается тенденция к утяжелению контингента больных шизофренией.
Здесь следует подчеркнуть, что отмеченные неблагоприятные тенденции в картине психического здоровья россиян могут проявляться в разной степени в зависимости от конкретных условий, обстоятельств, в том числе и от уровня психогигиенической работы, проводимой в дошкольных детских учреждениях, в школе, в вузе и т.д., в зависимости от степени грамотности в рассматриваемых нами вопросах населения, в первую очередь воспитателей, педагогов. На страницах данного журнала очень интересно вёлся анализ проблем валеологии (медицинской. педагогической), основной задачей которой является увеличение количества здоровья, - физического, психического, нравственного. Предпринимаются попытки создания в нашей стране системы валеологического образования. Картина психического здоровья претерпит положительные изменения не только тогда, когда страна выйдет из полосы социально-экономических трудностей, но лишь тогда, когда одновременно будут реализоваться принципы валеологии. Эти принципы невозможно провести в жизнь без активного участия педагогов, психологов, социологов, - без специалистов, работающих с детьми и подростками, так как эти специалисты занимают здесь, по мнению О.В.Кербикова, такие позиции, откуда "видно потоков рожденье" [4. C.204].
Список литературы
1. Кабанов М.М. Экология человека и социальная психиатрия //Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995. С.72-73.
2. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л., 1929.
3. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. Т.1-2. М., 1994.
4. Кербиков О.В. Лекции по психиатрии. М., 1955.
5. Козлова И.А., Пуховский А.А., Рябухин В.Ю. Внутриутробное повреждение головного мозга (последствие Чернобыльской катастрофы) //Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995. С.151-152.
6. Краснов В.Н. Экологическая психиатрия: методология, предмет исследования и ближайшие практические задачи //Материалы XII cъезда психиатров России. М., 1995. С. 158-160.
7. Петраков Б.Д., Основные закономерности распространённости психических болезней в современном мире и в Российской Федерации //Материалы XII cъезда психиатров России. М., 1995. С. 98-99.
8. Положий Б.С. Психическое здоровье как отражение социального состояния общества //Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1993. № 4, 6-11.
9. Положий Б.С. Культуральные аспекты психического здоровья населения России //Материалы XII съезда психиатров России. М., 1995. С.102-103.
10. Проселкова М.О. Особенности психического здоровья детей-сирот (возрастной и динамический аспекты) //Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. М., 1996.
11. Самохвалов В.П. Эволюционная психиатрия (история души и эволюция безумия). Симферополь, 1993.
12. Хохлов Л.К. О социальных аспектах патоморфоза психических заболеваний //Социальная и клиническая психиатрия. 1992. № 1. С. 70-76.
13. Хохлов Л.К., Турлаев В.Г., Мельников В.Ф. Некоторые современные социокультуральные влияния и психическое здоровье населения //Новости медицины и фармации (Ярославль). 1994. № 4. С.40-43.
14. Хохлов Л.К., Хохлов А.Л., Горохов В.И. Психосоматические расстройства: место в современной классификации болезней, принципы диагностики, ведения больных. Ярославль, 1996.
15. Хохлов Л.К., Горохов В.И., Хохлов А.Л. Посттравматическое стрессовое расстройство (болезнь пострадавших от военного стресса и других бедствий). Ярославль, 1997.
16. Хохлов Л.К., Турлаев В.Г., Мельников В.Ф. Опыт организации неотложной психиатрической и наркологической помощи в городе //Социальная и клиническая психиатрия. 1997. № 1. С. 70-76.
17. Чистяков В.В. Человек и его здоровье //Ярославский педагогический вестник. 1996. № 3 (6). С.68-71.