Проекты рыночно ориентированных реформ американского здравоохранения
(вторая половина 70-х годов XX века)
Тухватуллин Р.Р.
За последние 40 лет администрации и демократов, и республиканцев неоднократно обращались к проблеме реформы системы здравоохранения. Планы создания той или иной общенациональной системы медицинского страхования активно дебатировались в 70-е гг. Вопрос о цене реформы становился одним из самых важных. Именно проблема возможных расходов на программу медицинского страхования стала своего рода фундаментальным политически сдерживающим фактором. Причем вопрос о величине расходов ставился в плоскости способности правительства позволить себе такие затраты. Проблема того, как гражданин США сможет получить медицинскую помощь, оказалась на втором плане.
Наряду с предложениями и подходами к реформе системы здравоохранения, известными на протяжении десятилетия, в дебатах второй половины 70-х гг. проявился и новый подход. Этот подход рассматривался его сторонниками как альтернатива стратегии регулирования, альтернатива государственному вмешательству в дела медицины. Появление такого подхода отнюдь не случайно, а закономерно для общественно-политической атмосферы этого времени. Рост правительственных расходов, обвинения в неэффективности, расточительности, правительственной бюрократии привели к идее о необходимости организации системы оказания помощи в соответствии с рыночными регуляторами и стимулами. В области медицинского обслуживания предполагалось, что силы рыночной конкуренции повысят эффективность всей системы оказания помощи и усилят ее “откликаемость” на запросы потребителей. При этом произойдет сдерживание роста расходов на медобслуживание и более справедливое распределение дефицитных медицинских ресурсов [1; 13, p. 286].
Конкурентная стратегия в данной сфере опирается и полагается на способность потребителя выбрать подходящий план медобслуживания при условии, что он получает информацию о цене и услугах каждого из планов, а также экономический стимул для “расчетливого” выбора. Роль государства в данном случае сводится не к контролю над поставщиками медицинских услуг для сдерживания роста расходов на медобслуживание, а к конкурентной трансформации частной страховой и медицинской индустрии. Главное - воздействие на чрезмерный спрос. Последнего можно достичь, по мнению сторонников конкурентной стратегии, посредством изменения налоговых стимулов, воздействующих на приобретение страховки, а также поощрения и расширения конкуренции между различными типами страховых планов и “механизмов” оказания медпомощи [2, p. 20, 186-187].
Здесь следует подробнее затронуть взгляды сторонников так называемых проконкурентных планов на причины роста расходов на медицинское обслуживание. Итак, по их мнению, быстрый рост расходов на здравоохранение проистекает из того, что страховые планы не поощряют конкуренцию между больницами или врачами с тем, чтобы сдержать цены, а также вследствие отсутствия у рабочих возможности выбора планов. Современные методы финансирования медобслуживания, по словам сенатора Д.Дюренбергера, являются “неадекватно конкурентными, способствующими неэффективности и ценовой несознательности” [3]. Система страхования, сложившаяся в США, как подчеркнул С.Батлер из консервативного “Фонда Наследия”, не дает надлежащих стимулов к экономии ни пациентам, ни врачам, ни больницам. Происходит это как раз по причине того, что пациенты “не ощущают цены лечения”. Данное обстоятельство обусловлено несбалансированностью страхования, а именно, уклоном его в сторону щедрых планов, покрывающих практически все и любые расходы на лечение.
Кроме того государство своей налоговой политикой - предоставлением налоговых льгот страховым планам предпринимателей - внесло свой вклад в развитие и расширение медицинского страхового бизнеса. По мнению конгрессмена Р.Гепхардта, “налоговые расходы действуют против контроля над ценами и стимулирования конкуренции”. Государственные медицинские программы, став одним из основных источников финансирования здравоохранения, способствовали инфляционным процессам в данной сфере [4; 5, p. 388].
Обозреватель газеты “Вашингтон пост” Д.Хофф отметил: “Экономическое соревнование в сфере медицинского обслуживания задушено планированием и регулированием, а также навязчивой бюрократией. Оно было искажено системой возмещения расходов третьими сторонами...” Таким образом, необходимо восстановить ценовые стимулы в индустрии медицинского обслуживания, дерегулировать систему оказания помощи, позволить именно силам рынка добиться оптимального соотношения предложения и спроса на медицинские услуги [6]. Дерегулирование поставщиков медицинских услугпутем разрешения здоровой и эффективной конкуренции на рынке, отказа от извлечения максимального преимущества от регулирования приведет, по мнению конгрессменов Стокмэна и Гепхардта, к созданию конкурентной системы оказания медицинской помощи, способной сдержать рост цен на медобслуживание [7; 5, p. 387-388].
Главным инструментом изменений должна была стать, по мнению одного из разработчиков проконкурентных планов экономиста Стэндфордского университета А.Энтовена, ревизия налогового законодательства. Ключевое положение его концепции – предоставить каждому человеку возможность выбора из ряда страховых планов с тем, чтобы каждый мог выбрать тот вариант, который представляет наибольшую ценность для него и с точки зрения услуг, и с точки зрения цены. Помимо этого Энтовен считал, что предприниматели должны делать фиксированные взносы в планы рабочих. Сами планы должны, по меньшей мере, соответствовать базовому стандарту и включать, в частности, положение о страховании катастрофических расходов [8].
Эти положения должны были соблюдаться в планах предпринимателей для того, чтобы суммы, отчисляемые на медицинское страхование рабочих, могли вычитаться из подоходного налога и налога на социальное страхование последних, равно как и исключаться из облагаемого дохода предпринимателей. Любые суммы, внесенные сверх определенного “потолка”, рассматривались бы как облагаемый доход. В случае же выбора рабочим более дешевого плана, стоящего меньше установленного потолка взносов предпринимателя, первый мог получить хотя бы часть разницы между ними. Медицинские программы федерального правительства (“Медикэр” и “Медикейд”) также должны были быть изменены соответствующим проконкурентным образом [9, 10].
Для финансирования конкурентных программ медицинского страхования через систему национального медицинского страхования предлагалось задействовать два механизма. Первый - использование взносов предпринимателей для покупки страхования большинству страхуемых. Второй - различные прямые правительственные трансферты и налоговые кредиты. Во втором случае, например, налоговый кредит “выдавался” бы каждому вне зависимости от статуса занятости и каждый был бы обязан стать членом одного из планов медицинского страхования. В случае выбора более дорогого, чем базовый, плана разница оплачивалась бы из доходов, оставшихся после налогообложения [1, p. 38]. Разработчиками основ рыночно ориентированных реформ помимо А.Энтовена являлись М.Фельдстейн и К.Хевигхерст.
Внесенные в конгресс законопроекты предполагали то или иное изменение налогового законодательства (положение о фиксированном необлагаемом уровне выплат предпринимателя на медицинское страхование), а также предоставление выбора из 2-3 планов страхования, один из которых был бы дешевым. В случае выбора последнего застрахованный получал часть сэкономленных средств. В ряде предложений предусматривалось страхование “катастрофических расходов”. Такие билли внесли сенаторы-республиканцы Д.Дюренбергер (S.1968) и Р.Швейкер (S.1590). В палате представителей: демократ Р.Гепхардт и республиканец Д.Стокмэн (H.R.7527), демократы Дж.Джоунс (H.R.3943) и А.Аллмэн (H.R.5740), республиканец Д.Мартин (H.R.6405). Они представляли в основном либо консервативную часть законодателей, либо так называемых неолибералов, пытавшихся пересмотреть традиционную либеральную догму. Среди сторонников этих биллей был ряд видных сенаторов-“новых правых”: Г.Беллмон, О.Хэтч, П.Лэксолт, Х.Шмитт, консерватор Р.Доул, конгрессмен Д.Роудс, бывший активист голдуотеровского движения. Законопроекты поддержали влиятельные и активные консервативные организации и исследовательские центры.
“Американский консервативный союз”, одна из внепартийных организаций движения “новых правых”, полностью поддержал данный подход к реформированию здравоохранения. Представитель союза Д.Холлингсуорт заявил, что одним из ответов на проблему цены медобслуживания было бы “создание... лучших стимулов среди частных медицинских страховых полисов посредством повышения первых взносов и структурирования планов с различными уровнями услуг”. При этом “налоговые льготы такие, как вычеты или скидки вплоть до установленного максимума, могут быть использованы для предпринимателей и рабочих, которые выбирают наименее дорогие планы среди конкурирующих”. Что же касается бедных и престарелых, то программы Д.Стокмэна, Р.Швейкера и других “обеспечат стимулы в медицинском страховании и обслуживании для этих категорий населения”. Таким образом, главное - “восстановить здоровые принципы свободного рынка” в медицинском обслуживании и сделать это “нашими голосами и действиями” [9].
С.Батлер из консервативного исследовательского центра “Фонд наследия” подчеркивал, что проконкурентная школа “усиленно проталкивает изменения в законе, которые сделали бы предоплаченные медицинские планы более привлекательными в качестве конкурентов медицинской системе “плата-за-услугу”. Если такие изменения в законодательстве произойдут, то “давление во время коллективных переговоров с целью обеспечить все возрастающие услуги и льготы должно прекратиться” [5, p. 697-701]. По сути, такой закон стал бы препятствием для профсоюзов, особенно наиболее мощных, в переговорах с предпринимателями, поскольку именно организованные рабочие получают большой объем дополнительных выплат по условиям договоров. По мнению С.Батлера, включение в базовый план катастрофического страхования неизбежно приведет к росту уровня страховых премий, т.е. и к росту затрат на медобслуживание. Но все же, если планы будут работать, как ожидается, то произойдет общее падение цен на медобслуживание и, таким образом, уровня страховых премий [там же].
Д.Мейер, сотрудник Американского предпринимательского института, одного из известных исследовательских центров консервативной ориентации, высказал мысли, весьма созвучные по тону и риторике всему сказанному и написанному Д.Холлингсуортом и С.Батлером. Д.Мейер считал, что билли, внесенные сенаторами Швейкером и Дюренбергером, конгрессменами Аллмэном и Мартином, верно определили причину резко увеличивающихся затрат на медобслуживание: “рост - и современный характер - страхования”. Исследователь одобрил механизм воздействия на излишний спрос - предоставление льготного налогового статуса страховым премиям в зависимости от равных отчислений в различные альтернативные планы страхования и возможности получения “скидки”. Однако он был против положения законопроектов об универсальном специфицированном пакете услуг. Д.Мейер подчеркивал: “Но как только принцип минимума установлен, было бы очень легко приподнять минимум так, чтобы устранить (страховые. - Р.Т.) альтернативы со значительным участием в издержках” [2, p. 181-183].
Федерация американских больниц (ФАБ) поддержала билль А.Аллмэна и указала четыре базовых принципа, которым должно соответствовать национальное медицинское страхование. Среди них - предоставление или поощрение предоставления через налоговые стимулы различных страховых планов всем рабочим их предпринимателями, требование равных взносов в страховые планы по программам “Медикэр” и “Медикейд”. Федерацию особо привлекала возможность увеличения финансового участия пациентов, потребителей медуслуг и их работодателей в оплате лечения и сохранение прежней роли частного сектора в здравоохранении при внесении конкуренции в систему оказания медицинских услуг [2, p. 445-446].
Более сдержанной была реакция Американской медицинской ассоциации, крупнейшего объединения частнопрактикующих врачей, Вашингтонской групп
Серьезные сомнения были высказаны такими крупными организациями как ассоциации медицинских страховых компаний “Голубой крест” и “Голубой щит”. Касаясь трудной проблемы сдерживания роста цен, вице-президент ассоциации Н.Холландер сказал: “Те, кто являются адвокатами нестесняемой конкуренции или проверки тарифов штатами или обязательных участия в издержках и первых взносов как простых средств недооценивают или не понимают сложность проблемы цен”. Отвечая на вопрос конгрессмена Д.Мартина о разделении ролей частного сектора и государства в обеспечении населения страхованием, Н.Холландер отметил: “Мы не верим, что… частный сектор в этот момент истории сможет обслужить всех американцев, так как механизмы нашего частного страхования требуют, чтобы люди имели финансовую возможность платить” [5, p. 374-376].
Не нашли поддержки проконкурентные билли у крупных организаций пожилых и престарелых - Американской ассоциации пенсионеров и Национальной ассоциации учителей-пенсионеров. Ассоциации поддержали намерение авторов законопроектов “содействовать таким похвальным целям, как большая степень конкуренции между медицинскими планами и большая ценовая сознательность рабочих”. Не подвергая сомнению возможность уменьшить спрос на медуслуги подобным образом, ассоциации считали, что это может быть недальновидным. Они справедливо отмечали, что неясно, от каких услуг и какого лечения произойдет отказ: излишнего, чрезмерного или необходимого профилактического [5, p. 35-37, 42].
Проконкурентные билли были однозначно и резко отвергнуты крупнейшим объединением профсоюзов США - АФТ-КПП. Профсоюзы были в принципе не согласны прежде всего с базовой посылкой этих законопроектов. М.Глассер, директор департамента социального обеспечения Объединенного профсоюза рабочих автомобильной, аэрокосмической промышленности и сельскохозяйственного машиностроения Америки, говоря о предложении Д.Мартина, заявил: “Этот билль основывается на абсурдном предположении о том, что предприниматели и рабочие Америки ответственны за быстрорастущие медицинские цены”. Представители АФТ-КПП неоднократно отмечали, что именно врачи контролируют спрос на медуслуги [11]. Выступая на слушаниях, Д.Фрезэр в этой связи отметил: “Нам нужна система, которая обеспечит компенсирующую силу, гарантирующую, что врачи и больницы намеренно или ненамеренно не вздувают цены” [12; 5, p. 302]. Одним из краеугольных положений проконкурентных биллей стало требование предоставления “многократного выбора” планов в той или иной модификации. Профсоюзы полагали, что реалии системы медобслуживания и страхования не позволяют надеяться на выбор в массовом масштабе более дешевых полисов, поскольку потребители предпочитают, даже при наличии выбора, более широкие планы - с покрытием всех или почти всех расходов.
Проконкурентные билли не нашли поддержки у администрации Д.Картера. Президент на исходе своего срока пребывания у власти 16 января 1981 года высказался по поводу этих планов однозначно отрицательно. Подробно взгляды администрации на проконкурентные законопроекты были изложены К.Дэвис, представителем министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения, на слушаниях по биллю А.Аллмэна. Дэвис отметила: “Нам нужно... более эффективное оказание медицинских услуг и (необходимо. - Р.Т.) содействовать усиленной конкуренции в секторе медобслуживания”. Она согласились с тем, что в данном секторе экономики не достает конкуренции и рыночных стимулов. Однако, как справедливо заметила К.Дэвис, “конкуренция сама по себе не цель. Когда мы рассматриваем проконкурентные предложения, мы должны быть уверены, что они сообразуются с нашими социальными целями” [2, p. 15]. Иными словами, нужно быть уверенным в том, что какая-либо группа населения, например, бедные, не платила за большую эффективность и сдерживание цен в сфере медобслуживания.
Либеральная критика проконкурентной стратегии впоследствии заострила внимание на нескольких моментах. Так, было отмечено, что сторонники проконкурентных предложений, как правило, сравнивают “существующие условия регулятивного беспорядка с будущими условиями неискаженной конкуренции”. Однако аналогии между регулированием в сфере медицинского обслуживания и других сферах сомнительны. Эти аналогии зачастую игнорируют разницу между рынками медобслуживания и других товаров, а кроме того многие формы регулирования, охватившие медицинский сектор [13, p. 298].
Либералы, например, отмечали, что маловероятно, чтобы конкурентные стратегии могли быть приняты в доктринерской форме без добавления искажающих поправок, навязанных заинтересованными группами. Вызывали скептицизм утверждения, что конкурентные реформы будут действовать, как предсказано. В лучшем случае рыночное равновесие развилось бы медленно, что не обещало быстрого решения насущных проблем [там же, p. 299].
Сторонники проконкурентных предложений утверждали, что структура системы медицинского обслуживания должна развиваться способом, который поощряет эффективность. Что же касается соображений справедливости, то эту проблему предполагалось разрешать отдельно - определенными политическими решениями с целью обеспечения помощи членам общества, находящимся в неблагоприятных условиях. Однако либеральные критики считали, что соображения структуры и справедливости не могут быть легко разделены. Неслучайно, отмечали они, могущественные и влиятельные заинтересованные группы, побуждаемые структурными реформами, борются против создания каких-либо политических форумов, на которых были бы представлены эти ущемленные, в целом, потребители медицинских услуг. А если даже представлены, – добились бы успеха, настаивая на любой форме денежной или информационной помощи, требующейся для получения нужного лечения [13, p. 299-300; 20].
Оценивая перспективы данного законодательства, нужно иметь в виду также, что некоторые части индустрии медицинского обслуживания адаптировались к регулированию и посредством этого извлекают выгоду. Соответственно, они не будут в восторге от любого вида проконкурентных реформ. С другой стороны, если все же реформы достигнут поставленных целей, то выгоду извлекут, прежде всего, потребители, а поставщики услуг скорее пострадают.
Однако если не удастся сократить уровень инфляции в медобслуживании, то произойдет простое перераспределение ресурсов. “Знамя” проконкурентных реформ может быть использовано для того, чтобы прикрыть ряд изменений в программах финансирования и регулирования, которые в лучшем случае приведут к номинальному развитию альтернатив сложившейся практике медобслуживания, в худшем - к уменьшению правительственных затрат. При этом потребителей, по сути, заставили бы нести большую долю расходов за медицинские услуги и лечение.
Таким образом, идея поощрения конкуренции, внедрения рыночных стимулов в индустрию медицинского обслуживания нашла достаточное количество приверженцев и сторонников. Все ведущие лица в дебатах по проблемам здравоохранения не высказались против этого: повышение эффективности и отдачи от вкладываемых в эту сферу средств выглядело императивом в свете реалий конца 70-х - начала 80-х гг. Трудности, переживаемые США в этот период, объективная необходимость перестройки социальной политики, сложившаяся идеологическая атмосфера усиливали привлекательность проконкурентных предложений. Ряд экспертов и аналитиков, подчеркивая неэффективность регулятивного подхода, отмечали возможность и реальность действенности проконкурентной стратегии, в частности, возможность некоторой экономии средств в рамках всей системы медобслуживания, изменения структуры медицинских расходов, отказа от излишнего, по их мнению, государственного вмешательства в эту сферу. Неслучайна и поддержка проконкурентных предложений со стороны консерваторов и неоконсерваторов, политиков, пытавшихся найти иные способы решения социальных проблем, чем предусматриваемые традиционным либерализмом.
Однако ряд вопросов данным законодательством все же не разрешались. Это проблемы адекватности медпомощи, обоснованности и разумности отказа от некоторых медицинских услуг, охвата страхованием тех категорий населения, которые им не обладали, недостатка медицинских ресурсов и учреждений в некоторых районах страны. Было также очевидно, что обещаемое рыночное равновесие и все блага, связанные с ним, могут быть достигнуты только в течение существенного промежутка времени, что, таким образом, не сулило быстрого решения наиболее острых проблем. Нужно всегда учитывать то обстоятельство, что любой рынок нацелен на удовлетворение платежеспособного спроса. Критики обвиняли разработчиков проконкурентных биллей в желании просто перенести бремя расходов на лечение за счет уменьшения налогов и страховых премий на самих пациентов, что не было лишено оснований.
Некоторые противники стратегии считали неверной саму ее базовую посылку, поскольку в сфере медицинского обслуживания обычные законы спроса и предложения искажены и врачи сами способны контролировать спрос на свои услуги. Отношения, сложившиеся в рамках системы медобслуживания между отдельными ее частями, когда целый ряд медицинских и страховых учреждений и организаций вполне приспособился к госрегулированию, заинтересован в государственных медицинских программах, создавали существенное препятствие для прохождения проконкурентного законопроекта, затрагивающего краеугольные основы системы. Достаточных политических условий для этого не оказалось. Наконец, сложившаяся практика приобретения страхования была одним из препятствий для проконкурентного законодательства, так как уже в силу специфичности медицинских услуг и их рынка какие-либо изменения в привычных объемах потребления вызвать чрезвычайно трудно.
Таким образом, данное законодательство, при всей его привлекательности, столкнулось с массой труднопреодолимых препятствий. Безусловно, эти билли внесли новую струю в дебаты по проблеме национального медицинского страхования, по-новому поставили некоторые привычные проблемы. Следует отметить, что сфера медицинского обслуживания нуждается в объективных показателях эффективности, которыми могут стать рыночные механизмы. Но они нуждаются в обязательных социальных ограничителях. Поиск оптимального соотношения между двумя этими факторами в данный период не завершился успехом, но дебаты вокруг проконкурентных законопроектов дали немало пищи для размышлений.
Список
литературы
Government & the advancement of Social Justice. Health, Welfare & Civil Rights in the Eighties. Englewood Cliffs. 1980. P. 37.
U.S. Congress. House. Committee on Ways & Means. Proposals to restructure the financing of private health insurance. Hearings before the subcommittee on health of the Committee on Ways & Means. House of Representatives. 96th Congress, 2nd session. Feb 25, 1980. Washington (D.C.), 1980.
Congressional Record. Vol. 126. Pt. 4. P. 4769; Ibid., Pt. 18. P. 23376.
Ibid., Pt. 10. P. 12450.
National Health Insurance. Hearings before the subcommittee on health of the committee on Ways & Means. 96th Congress, 2nd session. Washington (D.C.), 1980. Vol. 2. P. 388.
Congressional Record. Vol. 125. Pt. 18. P. 23376.
Ibid., Pt. 11. P. 13654, 13709.
Washington Post. March 1, 1980; Congressional Record. Vol. 126. Pt. 16. P. 21014.
Ibid., Pt. 10. P. 12500;
Ibid., Vol. 125. Pt. 11. P. 14363.
U.S. Congress. Senate. Committee on finance. Proposals to stimulate health care competition. Hearings before the subcommittee on health on S.1968. Washington (D.C.), 1980. P. 210-211; Proposals to restructure the financing of private health insurance. Hearings. P. 218-219.
National Health Insurance. Joint hearings before the subcommittee on health & the environment of the Committee on interstate & foreign commerce & subcommittee on health of the Committee on Ways & Means. House of Representatives. 96th Congress, 2nd session. Washington, 1980. P. 551.
Health politics & policy /T.J.Litman, L.Robins eds. N.Y., 1984.