Відмороження замерзання

ВІДМОРОЖЕННЯ, ЗАМЕРЗАННЯ

У нормі температура тіла коливаєть­ся у межах 36—37 °С. Головними дже­релами теплоутворення є м'язи і печін­ка. Звідти тепло кров'ю транспортуєть­ся по всьому організму. Віддача тепла на 80—90 % здійснюється шкірою. Тем­пература тіла може змінюватися під дією на нього високих і низьких температур. У разі дії на організм дуже низької тем­ператури розвиваються в основному двапатологічні стани — відмороження і за­мерзання.

У разі відмороження під впливом дії холоду уражуються окремі ділянки тіла (кінцівки, ніс, вуха та ін.). У разі замерзання уражується весь організм. Щоправда, поділ цей деякою мірою умовний, бо при відмороженні у більшості випадків виникають розла­ди з боку всього організму.

ВІДМОРОЖЕННЯ

Відмороження (congelatio) — це по­ шкодження тканин, окремих частин тіла під впливом низької температури на тлі дії низки чинників, що сприя­ють цьому.

На війні відмороження є масовим пошкодженням.

У мирний час воно буває рідко, частіше у людей в стані алкогольного сп'яніння або під час снігових буранів і хуртовин.

За статистичними даними, частота відморожень окремих ділянок тіла має таку послідовність: нижні кінцівки — 90,6 %, верхні кінцівки — 6,2 %, верхні і нижні кінцівки — 2,8 %, обличчя — 0,2 %, інші ділянки тіла — 0,2 %.

Хоча кровопостачання шкіри об­личчя набагато краще, ніж кінцівок, а терморегуляція цих ділянок доско­наліша, частота відморожень окремих ділянок обличчя досить висока. Зви­чайно вони не глибокі, хоча іноді можуть бути й значними. Так, у літе­ратурі описано випадок обмороження носа IV ступеня у солдата, який у сильний мороз виходив з оточення. Через кілька діб ніс почорнів і відпав. Описано випадок відмороження всіх кінцівок, що було причиною смерті. Відмороження статевих органів у чо­ловіків спостерігається рідко (0,02 %).

Класифікація.
В. Котельников приводить таку класифікацію уражен­ня холодом: 1) гострі (відмороження, замерзання); 2) хронічні (обморожен­ня, холодовий нейроваскуліт).

За силою і видом дії травмівного агента виділяють три різновиди відмо­роження: 1) відмороження, які ви­никають під дією температури по­вітря, що близька до нульової або помірно низька; 2) відмороження, які виникають під дією температу­ри навколишнього середовища, що нижча за — 30°С; 3) контактне відмо­роження — відмороження окремих ділянок тіла за їх безпосереднього контакту з холодним агентом. Ним частіше буває металевий предмет (відмороження у льотчиків, танкіс­тів, трактористів).

У перебігу відморожень виділяють два періоди: І — дореактивний, або період гіпотермії (починається з мо­менту дії низької температури до по­чатку відігрівання); II — реактивний (починається після відігрівання).

Місцеві зміни в тканинах у разі відмороження залежать від глибини пошкодження тканин. З урахуванням цього чинника сьогодні користуються чотириступінчастою класифікацією відморожень (про неї йдеться далі).

Незалежно від площі і ступеня пат-анатомічно і клінічно розрізняють три фази перебігу відмороження: 1) запален­ня; 2) розвитку некрозу і його обмежен­ня; 3) рубцювання і епітелізації ран.

Для кращого розуміння клініки відмороження варто зупинитися на питаннях етіології і патогенезу цього виду травми.

Етіологія.
Основним і вирішаль­ним чинником у етіології відморожень вважається низька температура. Час­тіше це дія на тканини і органи хо­лодного сухого повітря. Блідість шкіри у таких випадках була підставою для висновку, що температура тканин при цьому падає нижче за нульову, а тка­нинна рідина замерзає. Свого часу це була головна теорія патогенезу відмо­роження, яка основну причину пато­логічних змін вбачала в загибелі клітин від обледеніння. На підтвердження цього наводили спостереження за лю­диною, у якої пальці в стані обледе­ніння переломилися від необережних рухів, немов суха паличка.

У той же час деякі вчені катего­рично заперечують можливість обле­деніння тканин у разі відмороження.

У літературі немає точних даних про нижню межу температури, за якої гинуть живі тканини, але, без сумні­ву, що дуже низькі температури у разі контактних відморожень зумовлюють швидше пошкодження тканин.

Низька температура — важливий, але не єдиний чинник у виникненні відморожень. У цьому процесі не меншу роль відіграють інші момен­ти, що сприяють цьому. Вони зв'я­зані насамперед з метеорологічними умовами. У виникненні відморожень велику роль відіграє вологість повітря (сирість). Під час війни спостеріга­лися відмороження стопи навіть при плюсовій температурі за підвищеної вологості повітря ("траншейна сто­па"). Роль вологості у виникненні відморожень полягає в тому, що мок­ра шкіра в 4 рази більше віддає теп­ла, ніж суха.

Не менше значення, ніж вологість повітря, мають вітер і заметіль. Під час транспортування поранених на відкритих машинах, платформах відмороження виникають навіть при плюсовій температурі.

Відмороження може настати і за різкого коливання температури.

До механічних чинників, які спри­яють відмороженню, можна зарахува­ти всі ті, що порушують кровообіг у кінцівках (тісні одяг, взуття).

Важливу роль у відмороженні віді­грає зниження загальної опірності ор­ганізму. Причиною цього частіше бу­вають поранення і крововтрата. Шок, який супроводжує поранення, теж часто призводить до замерзання. Кро­вовтрата, спричинюючи спазм пери­феричних судин, погіршує кровопо­стачання кінцівок. На тлі ішемії тка­нин відмороження настає частіше.

Опірність організму знижують хво­роби, втома, виснаження, голод.

Деякі автори у виникненні відмо­рожень надають певного значення го­стрим інфекційним захворюванням (ентерит, коліт, дизентерія).

Сприяє відмороженню і куріння. Нікотин, зумовлюючи спазм судин, призводить до ішемії тканин, що в свою чергу сприяє відмороженню.

Патогенез відморожень.
Попри ве­лику кількість праць, присвячених патогенезу відморожень, питання це й сьогодні повністю не висвітлене. Причиною цього може бун те, що хворі з відмороженнями звертаються до лікарів на різних етапих відігріван­ня, а тому патогенез вивчається після відновлення температури тканин.

Серед теорій патогенезу відморо­жень можна назвати такі.

1. Теорія безпосередньої дії низь­кої температури на тканини. Автори цієї теорії вважають, що судинні зміни при відмороженні настають вторинно, а в основі патогенезу лежить безпосе­редня згубна дія холоду на тканини, особливо м'язову.

2. Нервово-рефлекторна теорія. В патогенезі відморожень важливу роль відводять збудженню симпатоадреналової системи. При цьому в за­гальний кровообіг викидаються пре-сорні речовини, які, підвищуючи то­нус судин, призводять до гемодина-мічних розладів.

3. Теорія місцевого порушення кровообігу в тканинах. Основне зна­чення в патогенезі відморожень на­дається спазмові судин, ішемії. Де­які автори, навпаки, основну роль відводять паралічеві судин, а тому ган­грену при відмороженні вони назвали нейропаралітичною. Некроз, який виникає в тканинах при відморожен­ні, вважається вторинним.

Із усіх наведених вище теорій най­менш реалістичною є теорія безпосе­редньої дії низьких температур на тка­нини. Відмороження в таких випадках настає частіше за безпосереднього кон­такту холодного предмета з тканинами. Між нервово-рефлекторною і судинною теоріями є багато спільного: нервово-рефлекторні впливи реалізуються зреш­тою через судинну систему.

Як же пояснюють сьогодні патоге­нез відморожень? Які зміни виника­ють у тканинах за цього виду травми?

У літературі описано випадок, який стався багато років тому. В полі під Ленінградом було знайдено труп селянина, що замерз. Було розпоча­то слідство. Слідчий поставив перед прозектором запитання: які зміни ви­явлено в трупі? Яка причина смерті? Розтин проводив досвідчений патана-том. Все, що він виявив ненормаль­ного у тілі покійника, — це відсутність одного ока. Але небіжчик був одно­оким з дитинства. Всі інші внутрішні органи були не зміненими. Прозек­тор так і не зміг відповісти на запи­тання, від чого помер селянин.

Подібну картину завжди спостері­гають лікарі, які роблять розтини:

жодних хворобливих змін і патологіч­них явищ у разі замерзання не вияв­ляється (і не лише при замерзанні, але й у тих випадках, коли відморо­жена та чи та частина тіла).

Подальші спостереження засвідчи­ли, що зміни в організмі і окремих органах виникають лише тоді, колиприпиняється дія холоду і починає діяти тепло.

Зараз більшість авторів вважає, що вирішальну роль у виникненні місце­вих проявів відмороження відіграють реакції судинної та нервової систем у переохолоджених тканинах. Холод зу­мовлює ангіоспазм, прояви якого на­ростають у напрямку від периферії до серця. Через це у переохолоджених гальмується обмін речовин і погіршуєть­ся постачання кисню. Розвивається місцева гіпоксія тканин. У цей же час мінімальний обмін речовин, який збе­рігається ще в них, здатний забезпечи­ти існування на певному рівні.

Небезпека з'являється тоді, коли відморожені ділянки тіла починають відігрівати. Це призводить до підвищен­ня обміну речовин у тканинах. У цей же час спазмовані артеріоли і артерії не можуть забезпечити доступу в тканини необхідної кількості крові. Це все спри­чинює виражену гіпоксію і некроз тка­нин. Тривалість спазму судин впливає на подальшу долю тканин.

Лише після зігрівання відмороже­них ділянок і відновлення в них кро­вообігу можна визначити глибину ура­ження тканин.

Через деякий час після зігрівання в ділянці відмороження судини роз­ширюються, що супроводжується сповільненням руху крові судинами. Це, поряд із підвищенням коагуля-ційної здатності крові, змінами її ре­ологічних властивостей, сприяє внут-рішньосудинному згортанню крові.

Під впливом гіпоксії, а також без­посередньої дії' термічного чинника в тканинах нагромаджуються токсичні продукти (гістамін, серотонін, кініни та ін.), що веде до ацидозу. Через деякий час токсичні продукти надхо­дять у кров, зумовлюючи токсемію. Вона виникає одразу після відігріван­ня тканин. Токсемія є причиною за­гальних клінічних проявів: адинамії, безсоння, блювання, гарячки.

Патанатомічні зміни
при відморо­женні характеризуються ушкодженням нервових закінчень і порушенням кро­вообігу, аж до повного його припинення. Спочатку шкіра гіперемійова-на, іноді стає багряно-синьою, трохи набряклою. Внаслідок виходу плазми з пошкоджених судин піднімається епі­теліальний шар клітин і утворюються пухирі, наповнені кров'янисто-сероз­ним вмістом. Шкіра набуває синьо-червоного відтінку, стає набряклою.

За тривалої дії низької температу­ри на тканини патологічний процес поширюється на підшкірну основу, сухожилки, м'язи, кістки, суглоби. У них відбуваються дегенеративні та некротичні процеси.

Судини кінцівки в дореактивний період перебувають у спастичному стані, ступінь якого залежить від бо­льової реакції. Після відігрівання вони дуже розширюються. Лише внаслідок тривалої дії холоду після зігрівання спазм артеріол і артерій зберігається довше. У артеріях кінцівок після від­мороження розвиваються такі самі яви­ща, як у разі ендартеріїту: розростан­ня внутрішньої оболонки, гіпертрофія середньої і склероз зовнішньої. Цей процес захоплює лише артерії в зоні відмороження і не поширюється про-ксимально. Вени уражуються рідше.

Клінічна картина.
Відмороження може проявлятися місцевими та за­гальними ознаками.

Основні місцеві клінічні прояви
з'яв­ляються у хворих з відмороженням у реактивний період. Дореактивний період лікарі спостерігають рідко, бо у більшості випадків хворих госпіталізу­ють у лікарню вже в другому періоді.

Раннім симптомом дореактивного періоду є нерізко виражений біль, який іноді поєднується з онімінням ура­женої ділянки. У цей час у хворих спо­стерігаються розлади чутливості, збліднення шкіри, похолодання і від­сутність пульсу на периферичних су­динах, відчуття "повзання мурашок". Об'єктивно шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Кінцівки холодні на дотик, виражений їх набряк. Больова і так­тильна чутливість в уражених ткани­нах зникає. Дуже рідко спостерігаєть­ся обледеніння тканин.

У реактивний період у зоні відмо­роження патанатомічно і клшічно про­стежуються три фази перебігу.

Фаза запалення характеризується всіма класичними ознаками: біль, набряк, почервоніння, місцеве підви­щення температури шкіри і зниження функції ураженої ділянки. Зміни ці з'являються після відігрівання. Інтен­сивність болю залежить від глибини ураження і ступеня його поширення. Біль іноді настільки сильний, що мо­же спричинити шок.

Набряк тканин є наслідком пору­шення мікроциркуляції під дією гіста-міно-серотоніноподібних речовин.

Підвищення місцевої температури і гіперемія шкіри пов'язані з асептич­ним запаленням.

Функція органа порушується лише через 3—4 доби. В перші доби після відмороження хворий може ще рухати пальцями. Це пов'язане з тим, що сухожилки менш чутливі до дії холоду.

Фаза некрозу, особливо за відсут­ності оперативного втручання, триває довго, іноді кілька місяців. Глибина і. масивність некрозу залежать від інтен­сивності холодового агента, а також від ступеня порушення регіонального кровообігу. Спочатку глибину некро­зу визначити тяжко (як і у разі опіків). У ослаблених людей із зниженою ре­активністю приєднання вірулентної інфекції сприяє розвитку в тканинах гнійно-інфекційного процесу, який може призвести до сепсису.

Після відокремлення некротичних мас (самостійно або за допомогою оперативного лікування) настає фаза рубцювання і епітелізації ран.

Залежно від глибини ураження тка­нин в клініці відморожень розрізня­ють чотири ступені:

Іступінь (congelatio erythematosa). Зміни в тканинах виражені незначною мірою. Болю хворі можуть не відчу­вати. Відморожене місце втрачає чут­ливість. Шкіра стає блідою, а пізніше набуває гіперемічного відтінку з ціа­нозом. Відзначається незначний на­бряк м'яких тканин. Якщо відморо­ження обмежується І ступенем, то всі ці явища через 4—6 діб минають;

II ступінь (congelatio bullosa). По­верхнявідмороженнянабуваєціано-тичноговідтінку, нашкіріпіслякількохдібутворюютьсяпухирі, на­повненісерозно-кров'янистоюріди­ною, щовказуєнаглибокеураженнясудин. Шкірна чутливість знижена. За відсутності інфекції через 2—3 тиж ці явища поступово минають, набряк і почервоніння зникають, рідина роз­смоктується або виділяється через ро­зірвану стінку пухиря, епідерміс відновлюється;

III ступінь (congelatio phlegmonosa) характеризується змертвінням шкіри і розташованих глибше м'яких тканин. Некроз відбувається в три стадії:

1) змертвіння шкіри з утворенням на ній пухирів, що наповнені геморагіч­ним вмістом; 2) відокремлення некро­тичних ділянок (5-та — 7-ма доба);

3) рубцювання і епітелізація (9— 10-та доба). Після загоєння на місці відмороження утворюється рубець. Се­редній строк лікування — ЗО—45 діб;

IV ступінь (congelatio escharotica). Некротичний процес охоплює всі тка­нини, з кісткою включно. Цей ступінь має чотири стадії. Перша і друга стадії такі самі, як і при відмороженнях III ступеня. Через деякий час у ділянці переходу здорових тканин у змертвілі утворюється демаркаційна лінія, змер­твіла частина відпадає або видаляєть­ся оперативним шляхом, а процес за­вершується утворенням кукси. Для III стадії характерний розвиток грану­ляції, для IV — рубцювання і епітелі­зація. При IV ступені відмороження на рентгенограмах можна побачити оз­наки остеопорозу, асептичного некро­зу. Тривалість лікування при відморо­женнях IV ступеня різна.

V разі приєднання інфекції демар­каційна лінія не утворюється, некроз відбувається за вологим типом, а за­палення поширюється на проксималь-ніше розташовані ділянки тіла. У та­ких випадках піднімається температу­ра тіла, наростає набряк, посилюєть­ся біль, погіршується загальне само­почуття, з'являються диспептичні явища, іноді пронос.

Загальні клінічні прояви
відморожен­ня у дореактивний період виражені незначно. Біль у відмороженій ділянці незначний. Хворий відчуває місцеве оніміння, поколювання, холод.

Загальна симптоматологія з'яв­ляється в реактивний період. Набряк тканин сприяє нагромадженню в тка­нинах токсичних продуктів, які через деякий час надходять у кров і зумов­люють синдром токсемії. Токсемія розвивається відразу після зігрівання тканин і припиняється з утворенням демаркаційної лінії. Лише у разі при­єднання інфекції і розвитку вологої гангрени вона прогресивно наростає. Стан хворого погіршується, підви­щується температура тіла, пульс стає частим, дещо знижується артеріаль­ний тиск.

Що глибше ураження тканин і що більша поверхня відмороженн

я, то сильніше виражена токсемія. Інток­сикація призводить до значних функ­ціональних і морфологічних розладів з боку серцево-судинної системи, печінки, нирок. Треба зазначити, що із зони абсолютного некрозу токсини не надходять. Вони надходять лише з тих тканин, де кровообіг повністю не припинився і де в кров проникають токсини. Токсемія виражена особли­во при відмороженнях III—IV ступе­нів і при значних відмороженнях II ступеня.

У разі приєднання інфекції в ураже­них ділянках розвивається гнійно-за-пальний процес, який може захоплю­вати не лише поверхневі шари, але й глибокі тканинні простори. За зниже­ної реактивності захворювання усклад­нюється сепсисом і септикопіємією.

Диференціювати ступені відморо­ження у дореактивний період дуже тяжко. Певну допомогу щодо цього може надати метод інфрачервоної дер-мографії, який дозволяє одержати чітку інформацію у всі періоди холо­дової травми, на ранніх етапах вияви­ти зони з порушеною циркуляцією.

Ускладнення відморожень.
Відморо­ження І ступеня не супроводжуються особливими ускладненнями. Вонинастають у разі глибоких уражень тка­нин, які охоплюють велику площу (відмороження двох, трьох, чотирьох кінцівок). Такі відмороження у доре-активний і ранній реактивний періоди зумовлюють шок. У пізній реактивний період процес може ускладнюватися лімфангіїтом і лімфаденітом, тромбоф­лебітом, флегмоною, остеомієлітом, невритом, сепсисом. Місцеві зміни виникають проксимальніше від демар­каційної лінії. Рідкісним ускладненням відмороження є приєднання гострої специфічної інфекції — правця. У пе­ріод регенерації і одужання залишаєть­ся атрофія шкіри і кісток, розвивають­ся трофічні виразки, артеріїт, артроз, контрактура суглобів, гіперестезія, ціаноз, пітливість шкіри.

Профілактика відморожень.
Вона може бути індивідуальною і колектив­ною. До індивідуальних засобів запо­бігання відмороженням належать інди­відуальні захисні пристосування (одяг, взуття), особиста гігієна, загартуван­ня організму, раціональне харчуван­ня і зігрівання, своєчасне звертання по лікарську допомогу. Так, одяг повинен бути теплим, зручним, віль­ним, легким і водонепроникним. За надзвичайних обставин він має легко зніматися. У дощову, снігову погоду одяг треба частіше просушувати.

Взуття повинно бути ціле, не тіс­не, але й не широке, без шнурків. Надто просторе взуття зумовлює по­тертості і тим самим сприяє відморо­женню. Не рекомендується гріти взут­тя на вогні: воно псується й пропус­кає воду. Бажано змащувати його жиром. Шкарпетки повинні бути су­хими, без складок. Щоб запобігти за­стою крові в пальцях ніг і рук, треба час від часу згинати і розгинати пальці. Сухі ноги менше бояться відморожен­ня, ніж вологі. Тому за підвищеної пітливості бажано щоденно мити ноги холодною водою і розтирати їх до по­червоніння шкіри. Добре присипати стопи борною або саліциловою кисло­тою, таніном, тальком тощо.

У профілактиці відморожень на­лежне місце відводиться фізичнимвправам, тренуванням, обтиранню холодною водою.

Колективна профілактика в мир­ний час (під час екскурсій, турпо­ходів) полягає в організації перерв у роботі, періодичному зігріванні у на­метах, спальних мішках, постачанні гарячими напоями, повноцінному харчуванні. Холодна їжа погано за­своюється і вимагає для перетравлен­ня підвищених затрат енергії. У хо­лодну пору року в харчовий раціон рекомендують вводити більше вугле­водів і жирів тваринного походження. Пиття гарячої води і кави протягом ЗО хв на кілька градусів підвищує тем­пературу шкіри пальців рук.

Сприяють відмороженню такі шкідливі речовини, як алкоголь і ні­котин. Одна сигарета, викурена на­тще, зумовлює спазм капілярів про­тягом 15—16 год.

Для робіт в умовах холоду повинен здійснюватися певний професійний відбір. Особи із захворюваннями ве­гетативної нервової системи, перифе­ричних судин, нервів, хворі на цук­ровий діабет, тиреотоксикоз, епілеп­сію до таких робіт не допускаються.

Лікування відморожень
складне. Існує багато методів, але жоден із них не є загальноприйнятим.

Лікування відморожень ставить собі за мету: 1) підвищити температуру в уражених тканинах; 2) відновити кро­вообіг у відморожених ділянках;

3) боротися з шоком і інтоксикацією;

4) здійснити профілактику інфекцій;

5) видалити некротизовані тканини;

6) провести реконструктивні і плас­тичні операції для відновлення функції ураженої частини тіла.

Терапія відморожень починається з надання першої допомоги. В дореак-тивний період вона має за мету відно­вити температуру тканин, боротьбу із шоком, нормалізацію кровообігу, ліквідацію тканинної гіпоксії. Своєчас­на і адекватна перша допомога має велике прогностичне значення.

Хворим уводять протиправцевий анатоксин або ППС, бо відморожен­ня вважається відкритою травмою.

Профілактика відморожень.
Вона може бути індивідуальною і колектив­ною. До індивідуальних засобів запо­бігання відмороженням належать інди­відуальні захисні пристосування (одяг, взуття), особиста гігієна, загартуван­ня організму, раціональне харчуван­ня і зігрівання, своєчасне звертання по лікарську допомогу. Так, одяг повинен бути теплим, зручним, віль­ним, легким і водонепроникним. За надзвичайних обставин він має легко зніматися. У дощову, снігову погоду одяг треба частіше просушувати.

Взуття повинно бути ціле, не тіс­не, але й не широке, без шнурків. Надто просторе взуття зумовлює по­тертості і тим самим сприяє відморо­женню. Не рекомендується гріти взут­тя на вогні: воно псується й пропус­кає воду. Бажано змащувати його жиром. Шкарпетки повинні бути су­хими, без складок. Щоб запобігти за­стою крові в пальцях ніг і рук, треба час від часу згинати і розгинати пальці. Сухі ноги менше бояться відморожен­ня, ніж вологі. Тому за підвищеної пітливості бажано щоденно мити ноги холодною водою і розтирати їх до по­червоніння шкіри. Добре присипати стопи борною або саліциловою кисло­тою, таніном, тальком тощо.

У профілактиці відморожень на­лежне місце відводиться фізичнимправам, тренуванням, обтиранню холодною водою.

Колективна профілактика в мир­ний час (під час екскурсій, турпо­ходів) полягає в організації перерв у роботі, періодичному зігріванні у на­метах, спальних мішках, постачанні гарячими напоями, повноцінному харчуванні. Холодна їжа погано за­своюється і вимагає для перетравлен­ня підвищених затрат енергії. У хо­лодну пору року в харчовий раціон рекомендують вводити більше вугле­водів і жирів тваринного походження. Пиття гарячої води і кави протягом ЗО хв на кілька градусів підвищує тем­пературу шкіри пальців рук.

Сприяють відмороженню такі шкідливі речовини, як алкоголь і ні­котин. Одна сигарета, викурена на­тще, зумовлює спазм капілярів про­тягом 15—16 год.

Для робіт в умовах холоду повинен здійснюватися певний професійний відбір. Особи із захворюваннями ве­гетативної нервової системи ^.перифе­ричних судин, нервів, хворі на цук­ровий діабет, тиреотоксикоз, епілеп­сію до таких робіт не допускаються.

Лікування відморожень
складне. Існує багато методів, але жоден із них не є загальноприйнятим.

Лікування відморожень ставить собі за мету: 1) підвищити температуру в уражених тканинах; 2) відновити кро­вообіг у відморожених ділянках;

3) боротися з шоком і інтоксикацією;

4) здійснити профілактику інфекцій;

5) видалити некротизовані тканини;

6) провести реконструктивні і плас­тичні операції для відновлення функції ураженої частини тіла.

Терапія відморожень починається з надання першої допомоги. В дореак-тивний період вона має за мету відно­вити температуру тканин, боротьбу із шоком, нормалізацію кровообігу, ліквідацію тканинної гіпоксії. Своєчас­на і адекватна перша допомога має велике прогностичне значення.

Хворим уводять протиправцевий анатоксин або ППС, бо відморожен­ня вважається відкритою травмою.

Рекомендується така схема першої допомоги хворим з відмороженням. Пошкоджену кінцівку протирають 56 % спиртом етиловим, ектерици-дом або іншим антисептичним засо­бом, витирають насухо і на неї на­кладають багатошарову теплоізоляцій­ну пов'язку: шар марлі, товстий шар вати, знову шар марлі і ззовні прогу­мовану тканину, яка закриває всю кінцівку. На догоспітальному етапі можна використовувати різний допо­міжний матеріал (ковдра, коц).

У разі відмороження щік, вушних раковин, носа їх розтирають теплою рукою, змазаною вазеліном, до по­червоніння шкіри (не рекомендуєть­ся розтирати снігом, бо кристали льо­ду можуть травмувати шкіру, що сприяє проникненню інфекції). Хво­рим треба давати пити гарячі напої, невеликі дози алкоголю.

Лікування хворих у стаціонарі по­винно починатися з активного зігрі­вання уражених ділянок (кінцівок). Кінцівку занурюють у ванну зі слаб­ким розчином калію перманганату. Температуру води поступово підви­щують від 18 °С до 35 °С. Пізніше відморожену ділянку прикривають по­в'язкою з вазеліном або маззю Виш-невського.

Добре впливають на уражені ділян­ки опромінення променями УВЧ, електрофорез гідрокортизону, фоно-форез гідрокортизону і новокаїну, поздовжня діатермія. При цьому зменшуються біль, набряк, у разі ви­никнення гангрени вона перебігає за сухим типом.

Названі заходи треба обов'язково поєднувати із введенням антикоагу­лянтів, препаратів, що розширюють судини, дезагрегантів, гангліоблоку-ючих засобів.

Показані проведення новокаїнових блокад грудних і поперекових симпа­тичних вузлів, паранефральної ново­каїнової блокади.

Важливу увагу треба приділяти лі­куванню шоку (введення аналгезую-чих, наркотичних і снотворних речо­вин, внутрішньовенне введення роз­

чину лактату, новокаїну, призначен­ня антигістамінних препаратів).

Основним завданням під час ліку­вання відмороження у реактивний пе­ріод є відновлення кровообігу в ура­жених тканинах, запобігання тромбо­зу судин. У комплекс консервативних лікувальних засобів повинні бути вклю­чені фізіотерапевтичні методи, дезаг-регантна, детоксикаційна, десенсибі­лізуюча, протизапальна терапія, за­стосування засобів, що розширюють судини, вітаміно- і гормонотерапія.

Антикоагулянтна терапія полягає у застосуванні гепарину, фібринолізи-ну, стрептокінази, а також одного із непрямих антикоагулянтів: неодикума-рину, синкумару, феніліну. Гепарин призначають внутрішньовенне або внутрішньом'язово по 5000 ОД 4— 6 разів на добу. Гепарин зменшує біль, парестезію, мерзлякуватість, підвищує шкірну температуру, по­ліпшує капілярний кровообіг. Фібри-нолізин уводять по 20 000—30 000 ОД 2—3 рази на курс лікування.

З метою поліпшення реологічних властивостей крові показане введен­ня реополіглюкіну, а для розширен­ня судин — папаверину гідрохлориду по 0,05 г 3 рази на добу всередину або 2 мл 2 % розчину підшкірне 2 рази на добу протягом 10—12 діб. Застосову­ють і такі препарати, як но-шпа, нікошпан, галідор, ескузан, АТФ, МАП. Вони поліпшують коронарний і мозковий кровообіг.

Клінічні спостереження засвідчу­ють, що відмороження зумовлює алергізацію організму, а тому під час його лікування застосовують антигіс-тамінні препарати: димедрол (0,05 г 2 рази на добу), діазолін, супрастин, тавегіл і ін. Вони зменшують набряк, гіперемію, біль. У перші 3—5 діб ре­активного періоду застосовують сте­роїдні гормони (гідрокортизон), які володіють десенсибілізуючим і проти­запальним впливом.

Протягом усього періоду лікуван­ня відморожень хворий повинен при­ймати вітаміни (аскорбінову і нікоти­нову кислоти, вітаміни групи В, Е).

Велику увагу приділяють детокси­кації організму хворого. Це здійсню­ють шляхом інфузійно-трансфузійної терапії і форсованого діурезу. Хво­рим показане внутрішньовенне вли­вання гемодезу, реополіглюкіну, 5—

10 % розчину глюкози. Форсований діурез проводять шляхом уведення лазиксу або фуросеміду. Для бороть­би з ацидозом переливають 4—5 % розчин натрію гідрокарбонату. У зв'язку із втратою калію при прове­денні форсованого діурезу показане введення 300 мл 3 % розчину калію хлориду. Для поліпшення функції печінки призначають глюкозу, сери-пар, карсил.

Для боротьби з інфікуванням рано­вих поверхонь, якщо неширокі і не­глибокі відмороження, застосовують ацетилсаліцилову кислоту (2—3 г на добу), бутадіон (0,15 г 2 рази на добу), сульфаніламідні препарати. У разі ви­раженої запальної реакції, ускладне­ної лімфангіїтом, тромбофлебітом, пе-рорально призначають антибіотики (еритроміцин, олететрин, ампіцилін).

З першої доби лікування хворі по­винні одержувати стафілококовий ана­токсин за схемою.

У комплексі лікувальних заходів при відмороженнях треба використо­вувати новокаїнові блокади. Вони виявляють знеболювальний, судино­розширювальний, протизапальний ефекти, стимулюють регенерацію сполучної тканини. Застосовують футлярну, вагосимпатичну, пара-нефральну, епідуральну новокаїнові блокади. Для цього використовують розчини новокаїну.

Місцеве лікування відмороження починається з первинної хірургічної обробки ранових поверхонь. При відмороженні І ступеня після змазу­вання ураженої поверхні 56 % спир­том етиловим або іншим антисепти­ком, який не змінює забарвлення шкіри, накладають зігріваючу ватно-марлеву пов'язку. При відмороженні

11 ступеня зрізують пухирі і наклада­ють пов'язку з одним із антисептич­них розчинів або їх комбінацією. Для цієї мети запропоновано безліч пре­паратів: слабкий розчин калію пер­манганату, розчин аміаку, мазь Виш-невського, сульфідинову, ксерофор-мову мазі, вітамінізовану мазь з ла­ноліном, риб'ячим жиром і ін.

Для хірургічного лікування засто­совують фасціо-, некро-, некрек-томію.

Фасціотомію проводять звичайно в кінці першої або на другу добу після відмороження. Операція полягає в тому, що в ділянці найбільшого на­бряку по ходу кінцівки роблять розрі­зи шкіри, підшкірної основи й фасції. Це зменшує напруження тканин і по­ліпшує в них кровообіг.

З 3—6-ї доби вже з'являються ознаки некрозу тканин. У цей час проводять некротомію. Розрізи роблять на всю глибину некротизованих тканин. Оскільки тканини, що розташовані глибше, можуть виявитися життєздатни­ми, некротомію треба проводити обе­режно. Розрізування змертвілих тка­нин сприяє виділенню назовні ток­сичної тканинної рідини, зменшує токсемію.

Наступним видом оперативного втручання є некректомія (мал. 60, б).
Час її проведення визначається індивідуально (від 5-ї до 14-ї доби). Операція полягає у повному вида­ленні змертвілих ділянок, відступа­ючи на 1—1,5 см дистальніше від демаркаційної лінії. Розріз проводять у межах змертвілих тканин так, щоб залишилася смужка некротизованої тканини, яка пізніше муміфікуєть­ся. Некректомія сприяє стиханню запальних явищ, зменшує інтокси­кацію, запобігає виникненню в ура­жених тканинах гнійнозапального процесу. Після відокремлення за­лишків змертвілих тканин і розвит­ку грануляцій проводять таке саме лікування, як у разі звичайних гнійних ран.

Крайнім заходом при лікуванні відморожень є ампутація чи екзарти-куляція кінцівки.

Ампутації бувають первинні, вторинні і пізні. Первинні ампутації рідко виконуються лише за наявності відмо­рожень. Частіше до них вдаються при комбінованій травмі (відмороження і розтрощення кісток). Виконують на4—5-ту добу, коли стає зрозумілим стан травмованих тканин.

Вторинні ампутації проводять у зв'язку із ускладненнями, які загро­жують життю (сепсис).

ОБМОРОЖЕННЯ

Причинами пізньої ампутації є ос­теомієліт у ділянці відмороження, виражена деформація кінцівки.

За умови дії на тканини частих, по­вторних (хронічних) помірно низьких температур у них розвивається пато­логічний стан — обмороження (ретіо, pemiones). У поверхневому шарі епі­дермісу і нервових закінченнях вини­кають дистрофічні зміни. Найчастіше обмороження спостерігається на паль­цях рук, але може бути і на пальцях ніг, вушних раковинах, носі.

Спостерігається холодної пори року і характеризується болем, ціанотич-ним забарвленням шкіри, набряком і сильним свербінням. У рідкісних ви­падках з'являються тріщини, а іноді осередки некрозу. На дорсальній по­верхні кисті можуть з'являтися дрібні інфільтрати у вигляді вузликів у центрі, які з часом виразкуються, а пізніше рубцюються. Обмороження частіше буває у людей, які довго пра­цюють в неопалюваних вогких при­міщеннях.

Захворювання триває довго і має хронічний перебіг. Загострюється під час роботи на холоді, у вологому при­міщенні, а також при високих темпе­ратурах. У періоди ремісії обморожен­ня нічим себе не проявляє.

Лікування хворих з обмороженнями полягає у застосуванні зігріваючих ком­пресів, фізіотерапевтичних процедур (теплі ванни, струм д'Арсонваля, промені УВЧ), користуванні теплими рукавичками і шкарпетками. Не мож­на допускати переохолодження кін­цівок. Показані новокаїнові блокади.