Реферат на тему:
Лікар і етичні аспекти сучасної фармакотерапії
Етичні засади фармакотерапії
Як стверджує Ламберг, є хворі, яким неможливо допомогти, але немає таких, яким неможливо зашкодити. Недооцінка загрози, що виникає під впливом самого лікування, — це помилка, котра нерідко буває причиною незадовільних його наслідків і якої звичайно можна уникнути.
В останні роки хвороби, спричинені медичним втручанням, так звані ятрогенні хвороби,
стали чи не однією з головних причин госпіталізації. Водночас кількість нових лікарських препаратів, що випускається вітчизняною та - зарубіжною фармацевтичною
промисловістю, із року в рік зростає і на сьогоднішній день становить декілька сотень тисяч різновидів.
Відомо, що нові лікувально-діагностичні методи і лікарські засоби впроваджують у практику тоді, як доведено їхню ефективність у діагностиці та лікуванні конкретної хвороби. Затвердження показань до застосування — частина офіційного процесу утвердження нових препаратів, а в останній час — і вагомий доробок у галузі медичної технології. В Україні таку місію покладено на Фармкомітет, а, наприклад, у США — на Управління за контролем якості харчових продуктів, медикаментів та косметичних засобів (FDА).
У межах точно сформульованих і затверджених показань новий засіб, здебільшого виявляється кращим, аніж його попередні аналоги. Коли новий фармзасіб уже впроваджено в практику, лікарі зазвичай починають розширювати показання до його застосування. Тут він також може приносити певну користь, але часто вже не дає відчутних переваг над старими засобами. Позаяк новий починає використовуватися не замість уже відомих, а як доповнення до них, тоді його застосування призводить лише до додаткових фінансових витрат.
Загальновідомо, щоб судити про ефективність певного лікарського засобу, потрібні клінічні дослідження: добре сплановані, із залученням контрольних груп і груп хворих із точно встановленим діагнозом. Дослідження в контрольних групах дозволяє порівняти дію засобу, що вивчається, з плацебо або з традиційним лікуванням. Кількість обстежених пацієнтів повинна бути такою, щоб різниця результатів у експериментальній і клінічній групах була статистичне достовірною, тобто результати могли б бути перенесені на генеральну сукупність людей, які хворіють на певне захворювання. Рандомізація, тобто випадкове зарахування тих, кого обстежують, до експериментальної та контрольної груп, дозволяє робити припущення (хоча б і у широкомасштабних дослідженнях), що ці групи дуже схожі між собою. Водночас дедалі більше поширюються нерандомізовані дослідження остаточного результату. Теоретично вони можуть замінити звичайні клінічні дослідження лише за умови, що прогностичні чинники, які впливають на остаточний результат, добре відомі й ретельно визначені в експериментальній і контрольній групах. І тоді, на думку деяких фахівців, статистична обробка результатів теоретично вимагає необхідності у рандомізації. Незважаючи на економічність такого підходу, його необхідно використовувати дуже обережно, щоб не отримати хибних результатів через дію неврахованих побічних чинників.
Найліпше, аби в процесі клінічних досліджень ні хворі, ні дослідники не знали, хто належить до експериментальної групи, а хто — до контрольної. Такий подвійний сліпий контроль допомагає забезпечити об'єктивну оцінку результатів, уникнути проявів ефекту плацебо. Ретельне спостереження обмежує кількість неврахованих випадків, які з'являються через негативні наслідки. Одначе, попри всі ці заходи, успіх клінічних досліджень не завжди є гарантованим. Навіть добре сплановані і бездоганно проведені клінічні дослідження виявляють недоліки: 1) відбір ніколи не буває абсолютно випадковим; 2} можливість прогнозувати віддалені наслідки лікування обмежена.
Кожне випробування нового фармзасобу па людині є своєрідним експериментом, але з мінімальною часткою ризику для хворого. Наукова логіка і ґрунтовне вивчення відповідних моральних проблем, на думку колишнього експерта ВООЗ Б. Роуля, підтверджують практичність і закономірність обгрунтованих клінічних досліджень, навіть незважаючи па той факт, що все ще залишається багато невирішених питань і проблем.
Людина, якій дають новий фармзасіб, повинна бути добре поінформована щодо нього і зобов'язана дати відповідну письмову згоду на його застосування.
У багатьох країнах стичні норми, які стосуються розробки та впровадження у клінічну практику нових лікарських засобів, є предметом вивчення. Здебільшого нові препарати вивчаються за "їхнім впливом на організм тварини, причому беруться відразу декілька видів тварин {досліджуваний препарат може впливати на один вид тварин і зовсім не впливати на інший). Однак навіть успішні результати таких дослідів не є гарантією того, що досліджувані фармзасоби не є токсичними для людського організму. Таким чином, результати досліджень на тваринах не дають повного уявлення про можливі реакції людини на даний препарат. Інакше кажучи, не можна проводити поспішну й передчасну екстраполяцію ефекту, отриманого на тваринах, стосовно людини.
Ризик будь-якого лікування характеризується двома чинниками: 1) імовірністю побічних ефектів; 2) вираженістю побічних ефектів. Щоб оцінити ймовірність побічних ефектів лікування, треба добре знати сам фармзасіб, урахувати особливості організму хворого і тоді можна уявити вірогідні побічні ефекти. Йдеться передусім про механізм того або того лікувального впливу. Побічні дії деяких медикаментозних засобів обопільне пов'язані з механізмом їхнього лікувального впливу, що фактично належать до очікуваних наслідків застосування. Ані лікаря, ані хворого побічні ефекти не повинні дивувати й лякати. Так, варфарин (непрямий антикоагулянт) у терапевтичних дозах викликає кровоточивість і навіть загрозливі кровотечі через його протизгортальну дію, заради якої його і призначають. Інші медикаменти впливають на обмін речовин — це природний і зворотний результат їхньої лікувальної дії. Тіазидні діуретики часто зумовлюють зниження рівня калію у сироватці крові, а верошпірон (спіронолактон) і тріамтерен — його підвищення.
Якщо терапевтична і токсична концентрації засобу в крові подібні, то у разі його призначення завжди є висока ймовірність появи побічних ефектів. У цій ситуації особливу увагу необхідно приділити систематичній оцінці дії засобу і ранньому виявленню можливих негативних наслідків. Дигоксин і літій — приклади лікарських засобів, навіть незначне перевищення допустимої дози яких призводить до побічних ефектів. Деякі медикаменти, наприклад, дифенін (синдилантин, фенітоїн), використовують в такій обмеженій дозі, що незначне її перевищення може спричинити підвищення рівня дифеніну в крові, оскільки буде вичерпана білкова властивість крові до зв'язування препарату, що вводиться в організм людини. Хворих необхідно попереджати про ймовірні ознаки передозування, як, наприклад, тремтіння пальців рук у разі вживання літію, руховий розлад під впливом дифеніну. Здебільшого корисно проводити періодичне визначення рівня (концентрації) медикаментів у крові з метою наступної корекції доз.
Необхідно враховувати, що у хворих деяких категорій вірогідний підвищений ризик до побічних реакцій під час лікування.
Підвищена чутливість до лікарських засобів наявна у дітей і людей похилого віку, у алергіків; також у хворих тих категорій, які стикаються з професійними шкідливостями (хіміки, фармацевти): у них обмежена або порушена здатність щодо детоксикації і виведення медикаментів. Наприклад, у цілком фізично здорових людей похилого віку стандартні дози дигоксину, циметидину, аміноглікозидів можуть спричинювати токсичну дію через погіршення у цьому віці функції нирок, навіть за відсутності вираженої ниркової патології. У людей похилого віку нерідко підвищена чутливість до дії багатьох медикаментів за звичайного терапевтичного рівня їх вмісту в крові; у таких випадках краще користуватися малими дозами.
Такі препарати, як бензодіазепами, варфарин, аміноглікозиди і хінідин, з великою ймовірністю будуть токсичними для хворих похилого віку, які мають порушення обміну речовин або екскреції.
Хвороби нирок або печінки самі с чинниками, що підвищують чутливість до лікарських засобів. Так, значну увагу раніше приділяли залежності дозування дигоксину та інших аміноглікозидів від функціонального стану нирок. Одначе при значній нирковій дисфункції необхідна корекція дози й інших фармзасобів. У випадку порушення функції печінки небезпечно призначати медикаменти, метаболізм і виведення яких здійснюються за її безпосередньої участі.
Призначення декількох лікарських засобів водночас може спричинити також їхню взаємодію. Один медикамент може змінювати метаболізм іншого, утруднювати його всмоктування, перешкоджати видимим проявам побічних ефектів тощо. Потенціал взаємодії лікарських засобів майже необмежений. Здатність окремих медикаментів до взаємодії з іншими часто дуже висока. Засоби, що впливають на печінковий кровотік (наприклад, цимідин) або змінюють метаболічну активність печінки (барбітурати), здатні змінювати ефект інших лікарських засобів, вступати з ними у складну взаємодію. Такі лікарські засоби, як антациди і холестирамін, утруднюють всмоктування інших у шлунково-кишковому тракті.
Дуже небезпечні ситуації, коли один із препаратів блокує прояви побічних ефектів іншого. Бета-адреноблокатори, особливо пропрапонол, здатні стримувати адреналові прояви гіпоглікемії, єдиною ранньою клінічною ознакою якої є пітливість.
У разі додаткових призначень нових препаратів, можливість їх взаємодії стає майже не передбачуваною. Про цю елементарну істину часто забувають не тільки лікарі-початківці, але й досвідчені фахівці. Подивіться на призначення сучасних лікарів-інтернів — і ви жахнетеся від безлічі фармзасобів! Причому їхню синергічну й антагоністичну дії зовсім не враховано. Через це дуже важливо звести кількість призначень до мінімуму: при цьому необхідно оцінити не тільки ймовірність побічних ефектів, але також їхню вираженість.
Свого часу всесвітньо відомий терапевт С. П. Боткін чи не найбільше прославився тим, що під час своїх знаменитих клінічних обходів не соромився відмінити всі раніше зроблені хворому призначення через неефективність попередньо застосованих схем лікування. Як наслідок такий рішучий крок сприяв помітному поліпшенню стану хворого, а серед учнів натомість не вщухало захоплення геніальною простотою свого улюбленого вчителя.
Вираженість побічних ефектів
описують за декількома параметрами, а саме: 1) імовірність погіршення стану і смерті хворого; 2) труднощі виявлення й ліквідації; 3) час виникнення.
Поняття вираженості побічних ефектів тісно пов'язане з типом можливих порушень. Що більше останні виражені, то на серйознішу увагу вони заслуговують з боку лікарів, незважаючи на те що зустрічаються ці порушення рідко, приміром, апластична анемія при лікуванні левоміцетином або тромбоемболія легеневої артерії після тривалого вживання протизаплідних засобів.
Певною мірою вираженість побічних ефектів залежить від того, наскільки важко виявити і ліквідувати небажану дію таких засобів, як допегіт (син. альдомет, метилдофа), пропранолол, резерпін, що здатні викликати депресію, котра на перших порах може залишатися нерозпізнаною. Щоб уникнути негативних наслідків, лікарю необхідно заздалегідь попереджувати хворого про можливі симптоми і самому брати активну участь у процесі раннього їх виявлення.
Зворотність побічних ефектів — поняття відносне, оскільки визначається умовами, за яких ці побічні ефекти проявляються. У людей похилого віку, наприклад, віддалений ризик ракового захворювання — не такий вже важливий (на даний час), як імовірність швидкого прогресування застійної серцевої недостатності.
Важливо не упустити час, коли прояви побічних ефектів ще дозволяють лікарям вжити заходів, які ослаблюють їхню вираженість і пом'якшують серйозність наслідків. Так, внутрішньом'язове введення пеніциліну може бути загрозливим з точки зору розвитку анафілаксії, але той факт, що остання проявляється протягом першої години після ін'єкції, дає можливість своєчасно вжити відповідних заходів. Тому спочатку треба зробити пробу на переносність конкретного антибіотика! А потім вже його вводити! Іноді про це заздалегідь треба попередити самого хворого.
Багато лікарських засобів володіють так званим ефектом першої дози:
наприклад, празозин часто спричинює артеріальну гіпотензію, особливо після першого прийому. Для того щоб уникнути серйозних наслідків, необхідно запропонувати хворому набути горизонтального положення (лягти на ліжко, кушетку) і залишатися в такому положенні протягом декількох годин після прийому першої дози празозину.
Урахувати час призначення ліків доречно у випадку ослаблення вираженості ще одного різновиду побічних ефектів — так званого ефекту відміни. Раптове припинення вживання лікарських засобів, які спричинюють медикаментозну залежність, часто дається взнаки тільки під час госпіталізації. Ефект відміни може призвести до так званого синдрому рикошету. Відміна, наприклад, бета-адреноблокаторів досить часто викликає нестабільну стенокардію або навіть інфаркт міокарда.
Твереза оцінка ймовірності вираження можливих побічних ефектів дозволяє передбачити та суттєво зменшити негативний ризик.
Загрозливі стани, пов'язані з певними методами лікування, медицині майже невідомі, а тому передбачити їх практично неможливо. Невідомі побічні ефекти — це ті, які не спостерігались або не простежувалися раніше. Лікар повинен бути особливо уважним, коли зустрічається із недавно впровадженими в практику (а через це і недостатньо вивченими) лікувальними методами.
На жаль, іноді навіть ретельно сплановані клінічні дослідження мають змогу надійно перевірити тільки дієвість лікувального методу, а не його безпеку. Виявлення рідкісного і водночас серйозного побічного ефекту вимагає залучення до досліджень величезної кількості хворих. Уявімо собі, що ми хочемо виявити анафілактичну реакцію на внутрішньом'язове введення пеніциліну, яка зустрічається в середньому в одному Із 10 000 випадків. Щоб з Імовірністю 95 % отримати хоча б один випадок анафілаксії, потрібно ввести пеніцилін ЗО хворим. Описаний принцип, що називається законом множення на три, не дає можливості гарантувати повну безпеку лікування, навіть якщо його негативні наслідки ніколи не простежувались.
Невідомі побічні ефекти виникають, наприклад, у разі розширення традиційної сфери призначень препарату або у разі безконтрольного використання вітамінів чи мінеральних речовин. Протягом багатьох десятиріч після того, як було визнано позитивне значення вітаміну О щодо профілактики рахіту, широка громадськість та багато медиків вважали його і безпечним, і корисним навіть у великих дозах. Водночас застосування його у великих дозах стало причиною багатьох ускладнень: передозування вітаміну О призводить до патологій нирок, головного мозку, кісток та артерій.
Особлива обережність необхідна під час лікування вагітних або у разі підозри на вагітність. Теоретично більшість медикаментозних засобів особливо небезпечні у перші тижні вагітності, коли жінка може і не знати про свій стан. Природно, запобігти такого типу ефектам досить важко. Одначе важливо прийняти за правило: перш ніж призначати хворій лікарський засіб, необхідно поцікавитися, коли в неї була остання менструація і чи користується вона протизаплідними засобами. Жінкам, які бажають завагітніти, необхідно відмовитися від усіх медикаментів, окрім дійсно необхідних. Ці застережні заходи допоможуть уникнути небажаних ускладнень.
Запобігання побічним ускладненням залежить не тільки від збереження основних принципів фармакотерапії і вибору адекватної медикаментозної терапії, але й від фармакологічних властивостей препарату, особливо фармакодинаміки. Майже всі побічні наслідки фармакотерапії за своєю природою є токсико-алергічними реакціями. Для профілактики виникнення небажаних ефектів необхідно провадити такі заходи:
а) старанно вивчити алергологічний статус хворого І його залежність від медикаментозного впливу;
б) превентивне призначати гіпосенсибілізувальні засоби;
в) своєчасно знизити дози або замінити медикамент, використовувати гомологи;
г) обрати раціональний шлях уведення фармакологічних засобів і схеми лікування.
Дуже рідко можна випробувати токсичність нового препарату на людях. Більше того, майже неможливо передбачити, який ефект буде справляти даний медикамент на людей, котрі страждають на будь-яке Інше захворювання, що не є основним.
Відомо, що індивідуальна реакція людського організму на лікарські засоби визначається переважно спадковістю. Деякі генетичні ознаки хворого в поєднанні з сильнодіючими лікарськими засобами можуть зумовити небажані, шкідливі для здоров'я реакції. У зв'язку з цим з'явилася нова галузь у медицині — фармакогенетика, наука про вплив спадковості на реакції організму щодо клінічне корисних лікарських засобів.
Надходження лікарського засобу в кров і його терапевтична дія визначаються фізичними, біохімічними й фізіотерапевтичними процесами, які включають абсорбцію, зв'язування його молекулами білка плазми крові, проходження через клітинні мембрани, взаємодію з клітинними рецепторами, метаболізм і екскрецію. У багатьох цих процесах важливу роль відіграють ферменти (як органоспецифічні, так і органонеспецифічні), а оскільки генетичні особливості визначаються передусім системою функціонування даних ферментів, то відповідні реакції організму на медикаментозне втручання зумовлені, очевидно, генетичними чинниками.
Місцева реакція на дію фармакологічного засобу може бути проявом загального стану організму. Лікувального впливу зазнає весь організм як ціле. Ілюстрацією цього постулату може слугувати, наприклад, фенотипове проявлення локалізованої форми дифтерії у вигляді коагуляційного некрозу зіва, гортані. Одначе для цього захворювання характерне ураження серцево-судинної і нервової систем. Даний приклад також демонструє можливості взаємопереходів і взаємовпливів місцевого і загального. "Одне в усьому і все в одному" — погляд на явища живої природи, що покладений в основу давньосхідної медицини. Ось чому в ситуаціях, де виявляються побічні реакції місцевого значення, іноді потрібні клініко-лабораторно-інструментальні дослідження інших органів та систем організму з огляду на вірогідне виявлення змін з боку їх функціонального стану і проведення своєчасної корекції цих змін.
Сьогодні виділяють чотири типи процесів, які пов'язані з медикаментозним лікуванням. Ознайомлення з цими процесами допомагає з'ясувати, що саме заважає успіху лікування. Згадані вище процеси і пов'язані з ними запитання такі: 1) фармацевтичний: чи засвоюється препарат? 2) фармакокінетичний: чи досягає препарат свого місця дії? 3) фармакодинамічний: чи приводить лікування до очікуваного біологічного ефекту? 4) терапевтичний; чи трансформується біологічний ефект у лікувальний?
Загальновідомо, що при внутрішньовенному введенні всі засоби потрапляють у велике коло кровообігу, а тому даний шлях введення мас стовідсоткову біодоступність. Одначе медикаменти, що всмоктуються у шлунково-кишковому тракті, можуть і не досягнути великого кола кровообігу. Перед тим як досягти його, пероральні форми повинні подолати декількабар'єрів. По-перше, щоб вони не відторгались організмом, тобто мали фармацевтичну доступність. По-друге, вони повинні всмоктуватись у травній системі. По-третє, вимагається, щоб вони без небажаних перетворень витримали перше проходження через печінку. Всі ці бар'єри впливають на кількість препарату, що надходить у велике коло кровообігу. У випадках, коли призначаються, наприклад, дигоксин, варфарин або протисудомні засоби, лікар повинен звернути особливу увагу на засвоюваність тієї чи тієї їхньої форми випуску.
У разі призначення зразу декількох медикаментів всередину або внутрішньовенне) доречно з'ясувати, наскільки вони сумісні. Антибіотики бувають хімічно або фізично несумісні з інфузійними розчинами і повинні використовуватись окремо від них. Так, активність гентаміцину знижується у суміші з карбеніциліном та іншими пеніцилінами. Амфотерицин В може випасти в осад в ізотонічному розчині натрію хлориду. Від лікаря не вимагається знання всіх цих нюансів, однак відсутність сприятливої реакції хворого на теоретично правильно обґрунтоване лікування повинно наводити на думку про несумісність препаратів. Знижене всмоктування медикаменту в шлунково-кишковому тракті може бути пояснене, наприклад, пригніченою моторикою при діабетичній атонії шлунка і тонкокишковому завороті або набряком кишкової стінки при застійній серцевій недостатності. Порушення процесу всмоктування настільки поширені, що під час лікування тяжкохворих слід надавати перевагу парентеральному введенню ліків.
Печінка виконує захисну функцію, вона перешкоджає проникненню багатьох токсичних речовин Із шлунково-кишкового тракту у велике коло кровообігу, але за цим самим механізмом здійснюється біотрансформація численних лікарських засобів. Через це потенційна ефективність форм препаратів, що піддалися метаболічним перетворенням у печінці після першогопроходження через неї, різко знижується, наприклад, пропранололу і нітратів.
Для отримання очікуваного ефекту лікувальний засіб повинен досягти потрібного місця дії. У випадку медикаментозної терапії для цього необхідні достатній рівень препарату в крові і достатнє його проникнення у пошкоджену ділянку. Достатнього рівня не завжди вдається досягти через мінливість зв'язування препарату з білками крові, різну швидкість ниркової секреції і метаболізму. Інколи буває корисним моніторинг фармакологічних препаратів у сироватці крові, що дозволяє коригувати їхні дози й відповідно терапевтичну ефективність.
На сьогоднішній день вважається, що одна із головних причин неефективності медикаментозних засобів — це наслідок їхньої взаємодії одне з одним. Окрім того, під час такої взаємодії можуть з'явитися побічні реакції. Хворі, котрі приймають значну кількість різноманітних медикаментів, особливо вразливі у цьому сенсі. Тепер лікарю неможливо утримати в своїй пам'яті цей величезний, що постійно зростає, обсяг лікарських препаратів, які взаємодіють один з одним, але, якщо лікар буде проявляти пересторогу і докладати зусиль, спрямованих на виявлення їхньої можливої взаємодії, він зможе обминути цей штучний бар'єр на шляху до успіху терапії, оскільки діючою речовиною багатьох сучасних медикаментозних "новинок" є вже добре знані хімічні сполуки. Якщо лікар не полінується прочитати анотацію до лікарського засобу, то йому не треба буде багато запам'ятовувати.
Терапевтичний рівень препарату у крові буває недостатнім для досягнення лікувального ефекту, якщо існують бар'єри, які заважають його проникненню до місця дії. Так, сповільнення кровотоку під час шоку може призвести до того, що медикамент не досягне органа-мішені. Багато лікарських речовин нездатні подолати гематоенцефалічний бар'єр, коли запальний процес згасає. Терапевтичній дії препарату може заважати низька проникність самого вогнища ураження, наприклад, при осумкованих абсцесах треба бути готовим до необхідності заміни препарату або проведення операції.
Одначе навіть терапевтичний рівень лікувального впливу не завжди веде до бажаного біологічного ефекту. Інколи лікарські засоби спричинюють такі непередбачені наслідки, які повністю нівелюють їхню основну дію. В інших випадках з тієї або тієї причини виникає несприйнятливість до лікування, через що знижується його біологічна ефективність. Такі медикаменти, як фінлепсин (син. тегретол, карбамазепін) і фенобарбітал, здатні до індукції ферментів власного метаболізму у печінці. Толерантність до лікарського засобу, як прийнято вважати, розвивається у тих випадках, коли початковий вплив спричинює такі зміни біологічних процесів, котрі знижують ефективність наступного його введення. Це стосується не тільки наркотичних анальгетиків та Інших груп лікарських засобів, що пригнічують ЦНС. Доведено, що нітрати також частково втрачають ефективність у разі їхнього постійного зовнішнього використання протягом 24 год.
Навіть якщо лікування приводить до очікуваного біологічного ефекту, хворий може не отримати від нього достатньої користі, особливо у випадках, коли клініка дуже важка і лікувальний метод виявляється неефективним.
Активний пошук причин невдалого лікування знову ж таки спонукає нас до повторного аналізу стадій клінічного І лікувального процесів. Таке повторення є важливим і тому, що нам постійно нагадує про необхідність перегляду попередньо прийнятих лікарських рішень. Те, що раніше ми вважали вдалим вибором в одній клінічній ситуації, може виявитися невдалим для іншої, хоч захворювання були схожими. Все це засвідчує, що процес прийняття лікарських рішень — цілком динамічний.
Щоб домогтися максимальної користі, лікар повинен систематично контролювати або навіть міняти лікування з урахуванням реакції організму хворого
Якщо наслідки суттєво гірші від очікуваних, це може означати неправильний вибір тактики лікування або неправильно встановлений діагноз Але перед тим як їх переглянути, лікар повинен переконатися, що хворий дотримується всіх його розпоряджень Адже невиконання лікарських рекомендацій — безсумнівно, найпоширеніша причина невдач у лікуванні Проте ця причина не єдина, І тому, якщо хворий точно дотримується всіх призначень, необхідно переглянути діагноз І обрану тактику лікування
Перегляд діагнозу означає повернення до самих його витоків, причому найважливіший принцип тут — детальне пояснення хворому його стану Часто лікування не приносить успіху через те, що лікар неправильно зрозумів, забув або не з'ясував те, про що може розповісти сам хворий Переглянувши діагноз, ми повинні проаналізувати І різноманітні типи завдань, котрі пов'язані безпосередньо з проведенням лікувальних заходів
Окрім перегляду тактики лікування і тих даних, на яких ґрунтувався первісний вибір терапії, важливо обміркувати, чому нібито правильно обраний лікувальний метод виявився неефективним
Лікарський досвід
дозволяє нам використовувати знання загального характеру у принципово нових умовах Окрім того, говорячи про користь цього досвіду, можна стверджувати, що він формує клінічне мислення Досвідчений лікар — це той, хто бачить ситуацію в динаміці, І зі знаком " + ", І зі знаком " — ", ймовірність ускладнень операцій, вірогідність виникнення різноманітних (звичайних І рідкісних} побічних ефектів, І через це має здатність реально оцінювати клініку Вважається, що досвід вчить лікаря тому, як уникнути невдач І як підвищити шанси на успіх, — досвід навчає результативно працювати.
Лікарський досвід дає все необхідне під час вибору методу лікування Однак спершу ніж покладатися на власний досвід, необхідно критично проаналізувати наскільки він адаптований до конкретних умов Лікарський досвід має Істотні обмеження Довіряючись власним, завжди обмеженим, спостереженням, які накопичилися впродовж клінічної практики, лікар значною мірою схильний до необгрунтованих висновків Так, Вільям Ослер писав "Наша думка збивається з правильного шляху через те, що зісковзує у колію, яка звична для одного-двох відомих нам випадків"
Хворі, яких ми лікуємо, здебільшого потрапляють до нас невипадково Жоден лікар не може мати всеосяжний досвід Відбір хворих перекручує наш досвід. ми стикаємося з обмеженою кількістю випадків якої-небудь хвороби і вони затримуються у пам'яті як прототипи Спеціалізація, тобто звуження кола своїх Інтересів, — головний спосіб подолати брак досвіду Одначе до спеціалістів передусім звертаються у найтяжчих випадках, а отже, І тут також провадиться відбір хворих, І це дещо видозмінює сам досвід навіть у вузькій сфері медицини
Досвід здатний ввести в оману і лікарів загального профілю, оскільки більшість хворих звертаються по медичну допомогу лише тоді, коли симптоми хвороби стають достатньо розпізнаними
Загальновідомо, що, коли хворий звертається до лікаря в період загострення хвороби, будь-яке лікування, незалежно від його ефективності, може привести до поліпшення загального стану Цей феномен, відомий як "повернення до середнього", водночас може спотворювати справжню оцінку ефективності лікування
Власний досвід може виявитися ненадійним не тільки через те, що цей досвід обмежений або упереджено Інтерпретований, але й через неможливість простежити за результатами лікування кожного хворого, крім того, не всі результати запам'ятовуються.
Отримати об'єктивні відомості у процесі спостереження за людьми, які нібито одужують, важко через те, що таке спостереження завжди вибіркове. Наприклад, із поля зору лікаря можуть випадати багато невиліковних хвороб або хворих, що втратили надію на лікування.
Що ж стосується збереження досвіду в пам'яті, то здатність людини запам'ятовувати залежить не тільки від частоти повтору. Пам'ять тісно пов'язана з емоціями. Що особистіше ставлення лікаря до хворого, що драматичніша загальна ситуація, то легше згадати цей випадок. Смерть хворого, помилковий діагноз, істерика в кабінеті — все це підвищує здатність запам'ятовувати те, що сталося, без врахування репрезентивності подій.
У своїй діяльності лікарю дедалі частіше доводиться оцінювати не тільки ефективність лікування, а й визначати його рентабельність (економічну ефективність), особливо коли йдеться про нові методи лікування. Тепер ефективність все частіше співставляється із витратами.
У медицині порівнюють витрати на лікування в грошовому еквіваленті з очікуваним успіхом лікування, який визначається тривалістю нормального життя. Збережене нормальне життя — економічний, а не побутовий термін. Один рік збереженого нормального життя — це один додатковий рік зовсім нормального життя однієї середньостатистичної людини, якій планується призначити дане лікування.
Термін "збережене нормальне життя" передбачає введення поправки на якість життя конкретного хворого після проведеного лікування (смерть — нуль, повне здоров'я — одиниця). Тривалість збереженого нормального життя обчислюється за формулою:
ДЗНМ = ПЯК
х ПДДЖ,
де ДЗНМ — довгочасність збереженого нормального життя;
ПЯК —
поправка на якість життя;
ПДДЖ — передбачена додаткова довго тривалість життя за рахунок проведеного лікування.
Економічну ефективність обчислюють за формулою:
де ЕФ
— економічна ефективність;
ЧВ —
чиста вартість лікування всіх пацієнтів з даним захворюванням;
СДЗЖ — сумарна довготривалість збереженого нормального життя.
Чисту вартість лікування обчислюють за формулою: ЧВ = ЗВ-СЕЛ,
де ЧВ —
чиста вартість;
3В —
загальна вартість;
СЕЛ —
сума економії, що утворилася внаслідок запобігання можливим ускладненням.
Отримане число, що відображає економічну ефективність, показує, скільки потрібно витрат, щоб середньостатистичний хворий прожив один додатковий рік нормальним життям. Економісти підрахували, що гіпотензивна терапія обходиться американцю приблизно в 10 тис. доларів на рік, а вартість нових методів лікування сягає аж 25— 100 тис. доларів на рік.
Оперуючи поняттям "рентабельність лікування", лікарі повинні чітко усвідомити, що після підрахунків всіх витрат потрібно вирішити, а чи потрібні вони. Для відповіді на це запитання необхідно орієнтуватися в таких поняттях, як економія витрат на рентабельність.
Економію витрат забезпечує застосування такого лікувального методу, який (у порівнянні з іншими) скорочує витрати на досягнення того самого або навіть кращого результату лікування.
Рентабельність, на відміну від економії витрат, може мати два зовсім різні значення. Часто, співставляючи витрати з корисністю нового лікувального або Діагностичного методу, додаткова корисність виправдовує додаткові витрати. Говорячи "виправдовує" витрати, звичайно мають на увазі, що ці витрати загалом відповідають таким, що витрачаються за звичайних методів діагностики і лікування.
Інколи під рентабельністю можна розуміти і дещо інше. Деколи новий метод приносить менше користі, ніж старий, але значно знижує витрати. Для лікаря ця особливість істотно важлива. Теоретично це означає, що аналіз рентабельності можна використовувати не тільки для вирішення питання, як поліпшити лікування з мінімальними витратами, але й як знизити витрати за мінімального погіршення якості лікування.
Приведену рентабельність обчислюють шляхом порівняння в однакових умовах декількох лікувальних методів: один із методів виявляється дешевшим від інших у перерахунку на тривалість збереженого нормального життя. Важливо зрозуміти, якщо один із методів — рентабельніший у лікуванні даної хвороби, то це не виключає можливості використання й інших методів.
Можливо, що із стабілізацією економіки в Україні лікарі зможуть дозволяти собі не тільки вибирати лікувальний метод, але й поєднувати декілька методів, доповнюючи більш ефективними ті, що не принесли успіху.
Таким чином, вища, ніж у інших, і навіть максимальна рентабельність одного із методів зовсім не повинна призвести до забуття альтернативних методів. Так само, якщо який-небудь фармпрепарат зарекомендував себе при одних показниках, то це не означає, що він буде рентабельним у разі розширення меж показань або зміни методики лікування. Медикамент буває рентабельним не взагалі, а тільки у конкретних випадках. Усе це наочно демонструє, як важливо для лікаря ужитися з термінами "економія витрат", "рентабельність" і "наведена рентабельність". Тільки знаючи їх, можна зрозуміти, чому висока рентабельність іноді означає виправдане зниження ефективності, чому саме рентабельність лікування — не єдине, що використовується, чому рентабельність у разі одн
Важливим аспектом сучасної фармакотерапії і є система її економічної оцінки, яка дозволяє порівняти ціни витрачених ресурсів (введених засобів), одержаних результатів і вклад альтернативних методів лікування. Таке розуміння на сьогодні включається в рамки фармакоекономіки, — наукової дисципліни, яка заснована в останні 5—10 років. Фармакоекономіка порівнює витрачені ресурси; вартість ліків, лікарняного ліжка, праці медперсоналу, технічного оснащення — тобто прямі витрати на покриття лікування, з опосередкованими затратами, котрі зумовлені втратами у сфері виробництва внаслідок непрацездатності, а також моральними втратами (страждання, втрати довіри), які не піддаються матеріальній оцінці.
Внесок відповідно можна виразити фінансовими одиницями у вигляді прямої користі або економії витрат на лікування, а непряма економія виражається у вигляді запобігання збиткам на виробництво або таких показників, що не піддаються точному обліку (зменшення болю та страждань хворого у разі загального поліпшення здоров'я). Іншими словами, внесок охорони здоров'я можна оцінити як міру ефективної програми, яка поліпшує стан здоров'я, продовжує життя, збільшує кількість вилікуваних осіб або підвищує ефективність профілактичних заходів щодо зменшення кількості осіб, які хворіли.
Фармакоекономічні дослідження націлені на вирішення згаданих вище принципів з урахуванням: 1) аналізу витрат, у якому передбачаються результати медичних заходів із застосуванням адекватних для даного захворювання терапевтичних засобів, і порівняння статей витрат; 2) аналіз ефективності витрат (cost — effectiveness); 3) аналіз корисності витрат (cost — utility), коли порівняльна вартість медичного обслуговування і його результат кількісно виражаються в термінах ефективності або якості продовжених роківжиття; 4) аналіз успішності витрат (cost — benefit), коли співставляють величину витрат і успішність програми медичного обслуговування у грошовому еквіваленті.
Таким чином, методологію фармакоекономічних досліджень можна узагальнити декількома вихідними положеннями, серед яких домінують:
— правильна постановка питання;
— порівнювання альтернативних рішень;
— чіткі теоретичні докази — відповідний спектр витрат та їхня реалізація;
— точний вимір витрат;
— імовірна оцінка витрат;
— адекватні періоди вимірювання або оцінки інтервалів часу;
— аналіз приросту;
— аналіз чутливості результатів; *
— однозначність оцінки й порівнювання результатів.
Упровадження фармакоекономіки, як випливає із згаданого вище, спрямоване на адекватне і, головним чином, обґрунтоване використання новітніх терапевтичних засобів на практиці — тобто задовольняє в основному інтереси фармацевтичної промисловості. Поряд з цим у деяких країнах (Австралія) фармакоекономічна оцінка входить як складова в комплекс стандартних вимог, необхідних для реєстрації новітніх лікарських засобів.
Продемонструємо можливості фармакоекономіки на прикладі використання антибіотикотерапії. Антибіотики представляють з позиції наочної демонстрації можливостей фармакоекономіки майже ідеальну сучасну модель. Це передусім визначається їхніми властивостями, які в межах даного типу досліджень обґрунтовуються деякими даними:
— після введення антибіотика протягом досить короткого часу розвивається терапевтична дія або поліпшується стан здоров'я;
— антибіотики становлять більш як 25 % засобів, що призначаються лікарями хворим амбулаторне;
— в умовах стаціонару на них витрачається 25 — 50 % усіх коштів, які призначаються на лікування хворих.
Згідно з даними Norby, ті властивості антибіотиків, які ми в цілому характеризували емпіричними відомостями про призначення і витрати, можна узагальнити взаємозв'язком умов і наслідків їх використання, що наведено нижче.
| Умови
|
Наслідки
|
| Наявна специфічна фармакологічна активність щодо бактерій | Стійкість до антибіотиків є вирішальною у виборі препарату |
| Етіологія інфекції невизначена | Терапія переважно емпірична з використанням антибіотиків широкого спектру дії |
| Стійкість до антибіотиків прогресує | Терапевтичні підходи часто змінюються. Нові та дорогі ліки замінюють старі та дешеві |
До фармакоекономічної оцінки антибіотиків існує декілька вирішальних підходів. Для забезпечення порівняльності результатів необхідно дотримуватись адекватності терапевтичних груп. Це питання прямо поєднано зі з'ясуванням умов, а також:
— зі ступенем важкості та етіологією інфекційного захворювання;
— з віком та статтю хворого;
— з наявністю можливостей реалізації лікувального процесу.
Значущість отриманих результатів залежить також від способу введення антибіотиків, а також економічних та побічних витрат, етичних елементів, що відображають якість життя. Отриманими відомостями визначаються потім вимоги до характеру фармакоекономічних досліджень, особливо стосовно антибіотиків. Ці вимоги можна узагальнити декількома характеристиками.
Основні риси фармакоекономічних досліджень антибіотиків (за NorbyS.O., 1994)
| Дизайн дослідження
|
Характеризує тип
|
| Спосіб виконання | Проектоване Контрольоване Сліпе (подвійне сліпе) Рандомізоване (центральна рандомізація) |
| Результат | Доказ ефективності й безпеки лікування Оцінка III та IV фаз клінічних досліджень |
У межах фармакоекономічної оцінки потім необхідно послідовно врахувати кожний із етапів:
І етап — чинники, які справляють вплив на оптимальну ціну медикаменту:
— вартість, транспортні витрати, контакти й пряме дистриб'ютерське представництво, пропозиції, система знижок;
II етап — витрати, що не пов'язані із застосуванням та приготуванням:
— робоча сила, фармацевтична технологія (канюлі);
— інвентарні витрати;
— вторинні фармацевтичні функції (клінічний сервіс);
— моніторинг хворого і спостереження;
— спосіб уведення (усередину — перорально, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, крапельне тощо);
— лікарська форма (таблетки, ін'єкції, мазі тощо).
III етап — затрати на моніторинг: .— концентрації антибіотиків;
— мінімальна токсичність (лабораторні тести та консультації спеціалістів).
IV етап — побічна дія фармзасобу, що викликана впливом відповідного антибіотика.
V етап включає збільшення витрат унаслідок суб-оптимальної ефективності, викликаної, наприклад:
а) відстроченим досягненням терапевтичних концентрацій;
б) непередбаченою стійкістю — неефективністю терапії;
в) стійкістю, що розвивається під час лікування;
г) суперінфекцією;
д) високими витратами при терапії інфекції, Ідо викликана стійкими нозокоміальними штамами.
Остання — п'ята фаза є вагомою в оцінці загальних витрат на лікування.
Таким чином, можна вважати проблематику фармакоекономіки цілком виправданою з позиції вирішення цілої низки питань фармакотерапії. У медичному світі фармакоекономіка використовується для оцінки ефективності методик фармакотерапії і допомагає компетентним державним органам {міністерствам охорони здоров'я, страховим компаніям), фармацевтичній промисловості, громадськості вирішити загальні проблеми соціальної сфери. У такому контексті вона повною мірою задовольняє потреби адекватного й обґрунтованого пошуку шляхів упровадження нових терапевтичних засобів, дозволяє оцінити їхнє значення і обгрунтованість економічних витрат на нові медикаменти.
Урахування економічних аспектів фармакотерапії дуже актуальне для перехідного етапу розвитку економіки нашої незалежної держави, коли доходи населення знижуються й унеможливлюють широке використання платних медичних послуг, які зазвичай є і рентабельнішими, і ефективнішими з огляду на використання ними нових лікувальних методів (порівняно зі старими схемами лікування). Атому, напевно, кожний погодиться, що заходи щодо зниження вартості й собівартості лікування мають сенс, коли йдеться про нові лікувальні методи.
Коли, нарешті, рішення про використання нового лікувального методу прийнято, лікар повідомляє хворому тільки ті відомості, які він використовує для порівняння різних варіантів лікування й вироблення остаточних рекомендацій. Такий обсяг Інформації в поєднанні з відповідями на запитання хворого, очевидно, є розумним компромісом. Інформація для хворого повинна бути приблизно такою: 1) обґрунтування лікування: прогноз, якщо лікування не проводити; передумови для використання рекомендованого лікування; 2) очікувані результати лікування І обговорення тих характерних особливостей хворого, які можуть вплинути на результат; 3) основні ускладнення лікування, зокрема, ймовірність побічних ефектів; 4) обговорення альтернативних лікувальних методів із застосуванням інших схем лікування,
Обговорюючи з хворим безпеку лікування, ми орієнтуємося на два параметри, що її характеризують: а) імовірність побічних ефектів і б) їхня вираженість. Такі самі показники можуть бути використані для характеристики ефективності обраного лікувального методу. Таким чином, теоретично завдання лікаря у виборі тактики лікування зводиться до порівняння кожного потенційно використаного лікувального методу з передбачуваними наслідками. За наявності клінічних досліджень можна порівняти загрозу і користь за допомогою показника, що інколи називається дослідною кількістю хворих. Розраховуючи цс число, ми припускаємо, що у хворих експериментальної групи (хворі, які лікуються) прогноз кращий, ніж у хворих контрольної групи (звичайний перебіг хвороби); тоді для виявлення користі даного методу необхідна кількість хворих становить:
де X —
необхідна кількість хворих;
Р1
— ймовірність позитивного наслідку в експериментальній групі;
Р2
— імовірність позитивного наслідку у контрольній групі.
Припустимо тепер, що па основі вихідних даних імовірність сприятливого наслідку в експериментальній групі становить ,
а у подібній за всіма іншими параметрами контрольній — . Тоді необхідне число хворих для виявлення користі обраного методу становить:
Цей розрахунок засвідчує, що для отримання додаткового сприятливого результату треба використати даний метод у п'яти хворих. Розрахунок допоможе порівняти різні методи лікування або співставити користь від обраного методу з його негативними наслідками. Коли ці числа використовують для порівняння різних методів лікування, необхідно врахувати, що тривалість використання різних методів в експериментах могла бути неоднаковою. Однак, якщо відомо, скільки тривало лікування у кожному випадку, цю невідповідність вдасться врахувати, взявши порівнювану основу для співставлення.
Кількість хворих, до яких застосовується даний лікувальний метод, необхідну, аби проявився його несприятливий вплив (ускладнення лікування), розраховують, як і в попередньому випадку: ^
де Y
— кількість хворих, у яких виникли ускладнення після лікування за даним методом;
Р3
— ймовірність ускладнень в експериментальній групі;
Р4
— імовірність ускладнень в контрольній групі.
Якщо, наприклад, ускладнення виникло у двох із ста лікованих хворих (із експериментальної групи) і тільки у одного Із ста нелікованих, то кількість хворих із загрозою даного ускладнення становить:
Наприклад, можна розрахувати кількість хворих, яким потрібно призначити певний препарат, щоб запобігти розвитку одного випадку інфаркту міокарда, і кількість хворих, у яких цей препарат спричинить одне додаткове ускладнення, наприклад, мозковий інсульт. Якщо перше число дорівнює 5, а друге — 100, то ймовірність, що лікування принесе хворому користь, у 20 разів більша, ніж імовірність несприятливого наслідку.
Одначе описаний процес не такий уже й простий, як здається. Лікарям часто доводиться спиратися не на об'єктивні результати клінічних досліджень, а на власні, інколи дуже приблизні оцінки ймовірності того або того наслідку (оцінна ймовірність).
Оцінна ймовірність означає більш або менш обґрунтоване припущення, котре основане як на даних літератури про вплив лікувального методу на різні групи хворих, так і на відомостях, зібраних під час лікування конкретного хворого.
Для того щоб запропонувати свої рекомендації щодо лікування хворого, лікарі повинні об'єднати оцінкову ймовірність з реальними наслідками. Це можливо зробити кількісно, скориставшись методом, що називають аналізом рішень, одначе найчастіше обмежуються просто якісним співставленням, майже несвідомим, у якому не розглядаються окремі компоненти рішення.
Методика аналізу рішень така. Присвоюють бал імовірності кожному наслідку (від нуля до одиниці) і власне наслідку лікування (смерть — нуль, повне видужання — одиниця) і потім ці бали попарно перемножують. Добутки додають, а отримана сума характеризує очікувану практичність даного лікувального методу. Використовуючи ці величини, можна порівнювати різні лікувальні методи.
Нарешті ще одна важлива подробиця — рекомендації повинні максимально враховувати думку хворого. Бо все ж таки за хворим останнє слово — йому давати письмову згоду на виконання рекомендацій лікаря.
Отримана інформація дозволяє хворому, по-перше, простежити хід лікарської думки взагалі; по-друге, усвідомлення позитивного ефекту потенційного ризику пропонованого лікування дає йому підставу скласти власну думку про ймовірність та важкість тих або тих несприятливих наслідків; по-третє, обговорення альтернативних варіантів лікування допоможе зробити правильний вибір.
Вибір лікувального методу — прерогатива хворого. Свобода вибору, тобто відсутність примусу, означає, що він повинен отримати інформацію в такій формі, яка б виключала як однобічний виклад, так і приховування фактів або навіть підсвідомі наміри вплинути на прийняття рішення. У разі відмови хворого від лікування лікар не має права погрожувати, особливо припиненням медичної допомоги. Якщо рішення хворого є прийнятним для лікаря, то він зобов'язаний запропонувати альтернативне джерело медичної допомоги, якщо, звичайно, вона може бути надана легально.
Хворий, крім усної згоди на запропонований вами новий лікувальний метод, повинен підтвердити її письмово. Однак найголовнішою умовою такої згоди с здатність хворого самостійно приймати рішення. Йдеться не тільки про дієздатність в юридичному розумінні. Хворий повинен усвідомити суть справи і зрозуміти всі подробиці. Згідно з визначенням Президентської комісії з біоетики, властивість приймати рішення вимагає набору цінностей і цілей, здатності обґрунтовувати й обдумувати свій вибір. Таким чином, йдеться про те, що хворий повинен володіти достатнім інтелектом, аби зробити свій вибір і повідомити про нього, опрацювати отриману інформацію, оцінити ситуацію та її наслідки для власного життя. Іншими словами, його потрібно залучити до інтелектуальної роботи, яка необхідна для прийняття рішення. Цей етап практично не займає багато часу, якщо хворий первісно здатний приймати рішення.
Письмова згода повинна бути якомога докладнішою, що позбавить лікаря від зайвих неприємностей у випадку судового позову Не бажано робити запис в історію хвороби такого типу "Хворий погодився на лікування таким-то препаратом" Така інформація с недостатньою для аргументованої апеляції до правосуддя Водночас в історіях хвороб переважають саме такі записи
Суб'єктивна оцінка ймовірності позитивного або негативного результату лікування і лікарем, і хворим нерідко визначається тим, наскільки вони можуть уявити наслідки лікування Окрім того, ще багато лікарів вірять у забобони. Якщо у лікаря помер хворий, а у Іншого хворого в цей час проявилася побічна дія медикаментозного препарату, то цілком закономірно, що лікарю буде складно критично оцінити ситуацію У таких випадках реальна ймовірність негативних наслідків підмінюється уявного
Хворий також оцінює ймовірність результату, зважаючи на відомі йому приклади Якщо товариш чи родич помер від лімфогранулематозу або серцевої недостатності, хворий, найвірогідніше, думатиме про погані наслідки лікування, а не про одужання
Людині в цілому важко реально оцінити ймовірність певної події, тим більше, коли ймовірність становить всього 1 — 2 %, і її зазвичай або дуже переоцінюють, або недооцінюють
У сучасній етиці лікування взагалі і у фармакотерапії зокрема існує ще таке поняття, як реальні наслідки —
це наслідки хвороби в оцінці хворого Важливим моментом, що визначає життєву зрілість суб'єкта, його силу волі, є сприйняття своєї можливої Інвалідності Вибір між медикаментозним лікуванням ішемічної хвороби серця І коронарним шунтуванням залежить від того, як лікар і хворий ставляться до різних форм Інвалідності
Деякі результати лікування здаються і лікарю, і хворому абсолютно неприйнятними, у цьому випадку може відбутися переоцінка їхньої важкості, а в інших випадках — і ймовірності позитивних наслідків лікування
Одним із важливих чинників різниці у поглядах на результат лікування є сприймання лікарем певного запасу часу у хворого Для лікаря рік життя хворого може означати просто удвоє менше, ніж два роки Водночас для хворого цей перший рік буває важливішим від наступного особливо якщо в цей час він влаштовує свої справи, проведе достатньо часу в колі сім'ї та друзів, здійснить давно омріяну подорож Крім того, хворі можуть більше цікавитись якістю, а не кількістю років Довге життя у лікарні, сповнене страждань, сприймається як суттєво менша цінність, аніж короткий період активної роботи або дозвілля
Рекомендації лікаря ґрунтуються на оцінковій імовірності тих або тих наслідків пропонованого лікування Якщо ці чинники говорять на користь даного лікувального методу, то теоретично лікар повинен рекомендувати цей метод Часто на рекомендації лікаря і подальші рішення хворого справляє вплив саме ставлення обох до ризику
У деяких випадках ризику бояться І лікарі, І хворі Така поведінка зумовлена так званим ефектом страхування
Якщо останній відсутній у лікаря, то він зі свого боку може морально допомогти хворому менше боятися ризику Для цього навіюють хворому відчуття що він нібито теж частково контролює ситуацію Наприклад, якщо пояснити хворому, що якнайскоріше активізування знижує ризик громбоемболн легеневої артерії І відповідно після операції необхідно якомога швидше переходити у категорію "ходячих", У такому разі вплив ефекту страхування зменшується Деякі хворі визнають, що бажання ризикувати спонукує їх надати перевагу "статусу кво" перед невідомим лікуванням. Природно, уникати ризику — повне право хворого Люди дуже різні за своєю здатністю До сприймання ефекту страхування Деякі хворі свідомо обирають форми лікування, що не піддаються їхньому контролю, але пов'язані з меншою ймовірністю важких ускладнень. Це дозволяє їм ухилитися від відповідальності за участь у лікувальному процесі, яка інколи вимагає від людини зміни усталених стереотипів поведінки. Таким чином, люди з однаковими шансами щодо наслідків лікування можуть, залежно від власного ставлення до ризику, обрати різні методи лікування.
Ще один відомий феномен — "ефект лотереї",
що зустрічається в ситуації, коли ніхто не здатен залишатися байдужим до ризику, — це різке погіршення стану хворого. За такої ситуації, коли хвороба прогресує, а лікування не приносить бажаного результату, хворі здатні приймати азартні, ризиковані рішення. І лікарям, і хворим важко відмовитися від спроби поліпшити стан, якщо жевріє хоч маленька надія. У цьому випадку хворі готові до ризику, а одному лікарю дуже важко встояти перед спокусою такого ризику. Але професіональні норми, традиції лікувального закладу, думка колег — неодмінні засоби, що допомагають ослабити "ефект лотереї".
Усім відомий також і "ефект наполовину порожньої, наполовину повної склянки":
лікар може наголосити або на 5 % ймовірності смерті, або на 95 % ймовірності виживання. Від того, що
і як
він бачить, в основному залежить рішення, яке прийме хворий. І хоча цієї суб'єктивної оцінки ймовірності повністю позбутися неможливо, її дію можна звести до мінімуму: представити факти двома способами — спочатку акцентувати увагу на можливості смерті, а потім — імовірності одужання.
Описаний ефект залежить не тільки від слів, але й від тону лікаря. Чіткий, послідовний перелік фактів зазвичай створює у хворого враження високого професіоналізму лікаря і його впевненості в правдивості сказаного, але не відображає всієї складності завдання, що стоїть перед лікарем і хворим. Окрім того, лікарі зазвичай впевненіше говорять про дози лікарських препаратів, шляхи їх уведення тощо, ніж про доцільність використання певного лікувального методу. Важко зовсім позбутися змушення у ставленні до хворих: адже його елемент майже завжди присутній у всіх рекомендаціях лікаря. Парадоксальним є те, що лікарі, які найбільш схильні до встановлення продуктивної взаємодії з хворими, якраз найчастіше непомітно використовують свій вплив для змушення.
Обговоривши з хворим імовірність того або того наслідку хвороби у разі її природного перебігу, користь і можливість небезпеки лікування, а також повідомивши йому необхідну і достатню інформацію у формі, що виключає нав'язування, лікар здебільшого переконує хворого у правильності своїх рекомендацій. Інколи лікарю буває важко зрозуміти, чому хворий відмовляється від даного лікування або наполягає на якомусь невизначеному варіанті. У таких випадках корисно знову звернутися до питання про здатність хворого приймати рішення.
Якщо хворого первісно визнали здатним приймати рішення, то не можна відмовляти йому у цій здатності тільки тому, що хід його думок незрозумілий, а зроблений ним вибір чимось не влаштовує. Одначе, якщо у лікаря виникли сумніви щодо здатності хворого приймати рішення, треба у коректній формі перейти до важкого процесу її оцінки. Здатність розуміти явно порушена у людей з потьмареною свідомістю. Відтак, розуміння вимагає не тільки ясної свідомості і уміння зосередитися. Часто ми судимо про розуміння на основі стійкості (стабільності) прийнятих рішень.
Що ж стосується здатності до раціонального використання інформації, то вона може погіршуватися через значне ослаблення уваги, інтелекту або пам'яті. Ці здатності хворого треба з самого початку перевірити, попросивши його переказати щойно почуте.
Природно, що у цьому випадку від хворого вимагається чітке викладення важливих і потрібних фактів. Треба переконатися, чи хворий розуміє, на що він, власне, погоджується,
Оцінити здатність хворого приймати рішення буває дуже важко, і у випадку сумнівів лікарю може бути потрібна консультація колег або навіть юристів. Відтак, коли така здатність збережена, корисно застосувати метод, відомий як аналіз суджень
(міркувань).
Аналіз суджень допомагає вникнути в ситуацію і зрозуміти рішення хворого. Виокремлюють два поширених типи порушень процесу побудови суджень, і лікар зобов'язаний їх розпізнавати.
По-перше, можливі випадки, коли вибір, зроблений хворим у даний момент, не відповідає його поведінці або відомим його поглядам у минулому.
По-друге, причина неправильних суджень пов'язана з особливостями психічного стану хворого, що заважає йому належним чином зосередитися на прийнятті рішення. Тривога і депресія — поширені причини неуважності (розсіяності) і неадекватних оцінок. Хоч ці стани звичайно не роблять хворого нездатним приймати рішення (і вони не повинні вважатися критеріями його некомпетентності), вони можуть заважати йому чути сказане лікарем, обдумувати інформацію і складати своє судження. Коли с проблеми, зумовлені емоційними чинниками, корисно відкласти питання про остаточне рішення і звернути увагу на психічний стан хворого. Корекція тривожно-депресивного стану допоможе хворому зосередитись і зробити вибір.
Згідно з методом аналізу суджень здатність хворого осмислювати інформацію тісно пов'язана з тим, як і коли
вона йому повідомляється. Жінка, яка щойно дізналася про рак молочної залози, звичайно, не підготовлена до негайного прийняття рішення. Для усвідомлення нової реальності потрібен час.
Коли рішення хворого здаються помилковими, необхідно переконатися у тому, що він правильно зрозумів інформацію. Для цього недостатньо просто повторити йому відомості, необхідно з'ясувати, що
заважає людині їх сприймати.
Ще важче буває з хворими, які плутають причину
з наслідком
і вважають, наприклад, що причиною поганого наслідку послугувала не сама хвороба, а засіб, який використовувався для її лікування.
Хворим, які не розуміють, наскільки їх судження є алогічними, допомогти вкрай важко. Вони "глухі" до всіх доказів розуму. І протилежний випадок, — коли здоровий глузд, на який орієнтуються хворі, не приносить користі, а, навпаки, шкодить їм. Наприклад, здоровий глузд нерідко підказує хворому припинити приймання гіпотензивних засобів, якщо настало поліпшення стану. Тут здоровий глузд абсолютно не ототожнюється з самою логікою лікування.
Хворі виконують призначення лікаря так, як вони їх розуміють. А розуміння це може бути різне. В одному випадку хворий продовжує приймати медикаментозний препарат навіть тоді, коли вже розпочалися побічні дії препарату, в іншому — вживання загальновідомого препарату для лікування даного захворювання без призначення лікаря, наприклад, нітрогліцерин при інфаркті міокарда.
Хворі часто самі призначають собі лікування (самолікування), користуючись при цьому препаратами, що залишилися від попереднього лікування. Причому вони навіть рекомендують таке лікування своїм знайомим і близьким. Можна собі лише уявити, яку "користь" може принести таке "лікування". Лікарі наразі повинні попереджати про можливі ускладнення від такої "самотерапії".
А тенденція покладатися на лікувальний метод, що приніс позитивні результати в минулому, інколи призводить до тяжких наслідків. Наприклад, бутазолідин часто дає чудовий ефект під час лікування затяжних запальних процесів, коли інші протизапальні засоби є неефективними. Хворі, які відчули на собі успіх такої терапії, інколи прагнуть продовжити її, незважаючи на загрозу ураження кровотворної системи у разі тривалого лікування бутазолідином.
Сучасна фармакотерапія багата на різні схеми лікування. Хворі інколи спрощують лікарські рекомендації, відмовляються від прийому ліків у незручнийдля них час, від препаратів з неприємним смаком або від тих медикаментозних засобів, які, на їхню думку, мають побічну дію. Якщо лікар не прагне своєчасно спростити схему лікування і привести її у відповідність до способу життя і можливостей свого пацієнта, він серйозно ризикує зіткнутися з непідготовленістю останнього наслідувати цій схемі. Водночас невиконання хворим неприємного для нього лікувального призначення завжди можна передбачити й запобігти йому.
Інформація щодо лікування хворого, на жаль, може обмежуватися не лише двома учасниками — лікарем і хворим. І це не завжди є порушенням лікарської таємниці. Звичайно, в переважній більшості випадків повинна зберігатися максимально допустима конфіденційність, однак у деяких випадках лікар просто зобов'язаний інформувати третю особу. Наприклад, у випадку спадкової хвороби, коли може виникнути потреба у клінічному обстеженні всіх членів сім'ї та проведенні генетичної консультації.
Дисциплінованість хворого здатна поліпшити результати лікування. Одначе не треба забувати, що хворі, які приймають рішення не виконувати призначення лікаря, посилаються передусім на власну думку про якість медичної допомоги. Інколи вони мають рацію. Готовність хворого чітко виконувати всі лікарські рекомендації, як і успіх самого лікування в цілому, надзвичайно залежать від взаємовідносин лікаря і хворого, про що вже було сказано раніше.
Успіх лікування обумовлений не тільки правильним виконанням хворим призначеного лікувального методу. Часто вимагається ще і зміна способу життя хворого, його звичок. Лікар, який не зумів переконати хворого у необхідності цих змін, повторює одну із найпоширеніших професійних помилок. Зазвичай лікарі обмежуються вимогами: "не курити", "кинути курити", "приймати ліки" тощо. Водночас самі ці застереження є на подив малоефективними, якщо хворий не усвідомлює їхнього значення. Відтак, лікар неповинен обмежуватися тільки одними заборонами. То тільки початок процесу зміни способу життя, а процес цей передбачає активну участь у ньому як лікаря, так і самого хворого. Лікар не зуміє домогтися успіху, якщо не зможе:
— обґрунтувати необхідність перемін;
— оцінити готовність хворого до перемін, зважаючи на особливості його характеру;
— підтримати позитивні переміни.
Провідним мотивом щодо перемін способу життя і відмови від шкідливих звичок традиційно залишається страх: лікарі лякають хворого загрозою смерті або інвалідності. Однак страх інколи є неефективним, якщо хворий вважає ймовірність тяжких наслідків досить низькою, зважаючи на те, що "з ним цього не трапиться". Для підтвердження своєї думки він, як правило, посилається на приклади відомих йому людей, які чинили так само, але наперекір (а може навіть завдяки) цьому, дожили до глибокої старості. Окрім того, такі наслідки, як смерть або втрата кінцівки, виглядають настільки катастрофічними, що хворі інстинктивно уникають думки про них. Нарешті, ці трагічні наслідки "рідко очікуються" в найближчому майбутньому. Чим віддаленіша загроза, тим менше відчувається її реальність. А найближчим часом єдиною відчутною реальністю є незручність, що викликана змінами способу життя.
На хворих зазвичай мають вплив наочні докази того, що уклад їхнього життя неправильний, і це вдається у різний спосіб довести. Попросіть пацієнтку витягти із шафи весільне плаття або переглянути фотографії, які були зроблені у шкільні або студентські роки. Вочевидь, що це справить свій позитивний вплив на жінку із зайвою масою тіла.
Посиленню мотивації часто сприяє об'єднання хворих у невеликі колективи. Тепер з'являється все більше таких груп самодопомоги, в яких проводиться психотерапія під керівництвом професіоналів.
Мотивацію можна підсилити, коли віднайти у хворого дух змагання. Щоб викликати відчуття суперництва, не обов'язково вдаватися до психотерапії. Двоє із подружньої пари, наприклад, можуть спонукати один одного до дотримання дієти. Інколи все, що необхідне лікарю, коли йдеться про мотивацію, — правильно обраний час.
Підбадьорливе поплескування по плечах, коли хворий сприйнятний до цього, буває ефективнішим, ніж найпереконливіші словесні аргументи, що наводяться хворому, коли він пригнічений або зайнятий іншими справами. Поява ранніх симптомів, що зумовлені шкідливими звичками, — часто оптимальний момент для створення у хворого сильної мотивації. Гастрит або провали в пам'яті у п'яниці, бронхіт у курця неважко пояснити як перші ознаки загрози. Відштовхнувшися від них, можна описати хворому ще жахливіші речі, що чекають на нього в недалекому майбутньому. Своєчасне виявлення відчутних (що є безпосереднього загрозою), але ще зворотних порушень часто сприяє позитивній переміні способу життя.
На превеликий жаль, лікарі дуже часто відмовляються від спроб вплинути на поведінку хворих. Виявлення чинників, що вказують на сприятливі або несприятливі тенденції в змінах поведінки, допомагає лікарю вирішити, коли варто активно втручатися, а коли звернутися по допомогу до оточуючих або зайнятися пошуком паліативних засобів, які знімуть гостроту ситуації.
Усвідомлення того, що твій уклад життя поганий, — необхідна умова для його зміни. Хоч одного тільки усвідомлення недостатньо, але без нього переміни неможливі. Якщо хворий стверджує, що п'є або курить не так вже й багато, доводиться зробити висновок про його неготовність змінити поведінку. Не виключається, що прогноз, складений самим хворим, — найточніший. Якщо людина сумнівається у своїй здатності змінитися, то вона, переважно, й не змінюється.
На жаль, той, хто впевнений, що може "кинути у будь-який момент", продовжує це робити.
Ставлення хворого до свого способу життя визначає можливість перемін. Людина, яка виправдовує своє ненажерство і пияцтво, навряд чи зміниться. Той, хто бачить у нездоровому способі життя непрямі вигоди, його, звичайно, не змінить. Якщо, наприклад, ожиріння звільнює людину від неприємних для нього соціальних обов'язків або навіть від необхідності вести статеве життя, розраховувати на зміни у його поведінці не варто. Дуже корисна і перевірка поведінки: хворого можна попросити вести щоденник вживання їжі й алкоголю. Ці записи допомагають уточнити характер і масштаби проблеми, а невиконання такого прохання можна вважати поганою ознакою.
Проте нездатність хворого до радикальних перемін — не привід відмовити йому у наданні медичної допомоги. Необхідно звернутися до сім'ї хворого або до інших спеціалістів. Інколи поганий прогноз стимулює пошук шляхів, що дозволяють зменшити масштаби лиха. Завдання домогтися нерадикального, але помітного зниження маси тіла або рівня глюкози в крові — корисна напівміра, яка зменшує ризик ускладнень у ситуації, коли на вагоміші результати не слід розраховувати.