Види загоювання ран

ВИДИ (ТИПИ) ЗАГОЮВАННЯ РАН

Описані фази (стадії) ранового процесу притаманні загоєнню будь-якої рани.

Але дещо відрізняється кількісно і якісно перебіг у рані біохімічних та морфологічних процесів при загою­ванні ран різаних, з тісно замкнути­ми краями, насамперед операційних (зашитих), і ран зяючих, особливо за­бито-рваних чи з дефектом тканин (шкіри).

Якщо перші — різані, з замкнути­ми краями — гояться без нагноєння і швидко, в середньому через тиждень, то другі — зяючі, з нагноєнням — протягом 2—4 тиж і більше. Ці клі-нічно різні типи загоювання ран були відомі лікарям ще в сиву давнину, а в XIII ст. були науково сформульовані їх характеристики. Бруно Лангобурго запропонував термін — загоювання первинним (per primam intentionem) та вторинним (per secundam inten­tionem) натягом.

У разі загоювання первинним на­тягом запальний процес у рані про­являється слабко: набряк тканин не­значний, почервоніння не буває, ексудат, якщо і є, то короткочасно і має серозний характер, між краями рани малопомітний шар фібрину, який практично закриває доступ у рану мікрофлори і уже через добу пе­ретворюється на епітеліальне покрит­тя. В глибоких відділах рани грану­ляційної тканини утворюється (мал. 54) дуже мало і вона дуже відрізняєть­ся від звичайної грануляційної, капі­ляри в ній утворюються шляхом зуст­річного надходження з країв рани че­рез фібринні щілини, без утворення сліпих петельок. Міцність рани на розрив розвивається швидше і дося­гає максимуму раніше, ніж у разі загоєння вторинним натягом. Рана гоїться через 5—10 діб. Рубець мало­помітний (особливо коли його вісь збігається з вісями скорочувальних елементів шкіри), відновлення ткани­ни в анатомічному і функціональному відношенні практично повне, хоча за архітектурою рубець епітелію від­різняється від нормального відсутні­стю в ньому потових залоз та волося­них цибулин.

Загоєння рани первинним натягом відбувається за умови тісного змикан­ня рівних малоушкоджених країв рани, мінімальної кількості в рані мертвих тканин, відсутності чи не­значної кількості в ній мікробів, відсутності в рані сторонніх тіл, згуст­ків крові (гематоми), якщо не триває кровотеча. Вирішальним, однак, є тісне змикання країв рани. Без цьо­го, тобто у разі зяяння рани, вона не може загоїтися первинним натягом. Первинним натягом звичайно гоять­ся операційні та багато різаних ран. Велике значення для реалізації загоєн­ня первинним натягом мають і загальні умови. У разі порушення загального стану людини (цукровий діабет, гіпо­вітамінози, анемія та гіпопротеїнемія, порушення імунної системи, іннер­вації ділянки локалізації рани; на­явність інфекційного захворювання), а також дії деяких місцевих негатив­них чинників, наприклад, забруднен­ня мікрофлорою рани, надмірне стя­гування її швами, загоєння первин­ним натягом може не відбутись. У особливих випадках рани можуть навіть зовсім не загоїтися, перетворюючись на хронічні виразки.

Вторинним натягом загоюються всі, незалежно від походження, зя­ючі рани. Це насамперед рани з ве­ликою кількістю в них мікрофлори та некротичних тканин, сторонніми тіла­ми, гематомами тощо. Оскільки такі особливості притаманні головним чи­ном рвано-забитим ранам або ранам іншого походження із втратою значної маси тканини (шкіри), в літературі країн Заходу такі рани (вони звуться ви­різаними та вирваними) розглядають­ся окремо від ран різаних.

Таблиця 3.

Відмінності загоєння ран первинним

та вторинним натягом

У разі загоєння рани вторинним натягом процеси дещо відрізняються кількісно і якісно (табл. 3). Запален­ня при ньому добре виражене: краї рани набряклі, шкіра гіперемійована, ексудація велика і ексудат гнійний, фібрин вкриває всю рану. В стадії проліферації в рані добре помітні гра­нуляції, іноді вони бувають надмірни­ми і виступають над рівнем шкіри — так зване дике м'ясо (частіше це бу­ває за наявності в рані сторонніх тіл). Епідерміс, що оточує рану шкіри, добре видний у формі білувато-сірого кільця, диску. Після загоєння рани, закінчення епітелізації утворюється деформівний рубець, який іноді може порушувати не тільки анатомію в ділянці рани, але і функцію органа (контрактура).

Крім загоювання первинним та вто­ринним натягом, виділяють ще заго­ювання під струпом. Це різновид вто­ринного загоювання поверіхневих ран шкіри зі значним дефектом елементів останньої, який не супроводжується розвитком гнійного запалення завдя­ки утворенню на поверхні рани біоло­гічної пов'язки — плівки із згустків крові, некротизованих клітин та фібрину, які швидко перетворюються на суху масу — струп. Але заповнюєть­ся рановий дефект при цьому шляхом розвитку сполучної тканини та епідер­місу.

Загоювання первинним натягом — це найраціональніший біологічно та еконо­мічно вид загоєння, бо воно завершуєть­ся майже повним відновленням анатомі­чного стану тканини та нормалізацією функції органа в найкоротший час. Тому завданням медицини є досягнення, у міру можливості, загоювання ран пер­винним натягом.

До чистих належать рани, які зу­мовлені операціями на м'яких ткани­нах тіла та органах, не уражених ін­фекцією, і які не є природним сере­довищем для розмноження мікрофло­ри. Зокрема це буває у разі видален­ня периферичних м'якотканинних пух­лин, ушивання гриж, струмектомії, спленектомії, операцій на судинах, суглобах, кістках тощо.

Умовно чисті рани — це рани, що незначною мірою забруднюються ен­догенною мікрофлорою, оскільки че­рез них виконують операції на орга­нах верхнього відділу травного кана­лу — стравоході, шлунку та дванад­цятипалій кишці — з приводу дистро­фічних та пухлинних захворювань.

Забруднені рани — це рани, пов'я­зані з втручанням на тонкій та, особ­ливо, товстій кишках з відкриттям їх просвіту та на органах грудної і черев ноі порожнин, уражених запально-інфекційними процесами (апендицит, холецистит, хронічні абсцеси легень та бронхоектатична хвороба, апостема-тозний нефрит, гнійна інфекція мат­кових труб та яєчників тощо).

Причин зростання частоти нагноє­ння післяопераційних ран, яка стано­вить 10 % і більше, багато. Їх можна поділити на об'єктивні, тобто неза­лежні від хірургів, та ятрогенні, по­в'язані з недоліками в організації ро­боти хірургічних установ та особисти­ми недоліками діяльності хірургів. Серед причин об'єктивного характе­ру можна назвати такі: 1) різке збіль­шення серед оперованих людей похи­лого і старечого віку з порушенням обміну речовин та кровообігу внаслі­док атеросклерозу судин, цукрового діабету тощо; 2) різке збільшення три­валості оперативних втручань, рекон­структивно-відновні, кардіохірургічні операції, операції з трансплантації тощо, при яких відбуваються різке забруднення повітря і ран екзогенною патогенною мікрофлорою та зміни в стані органів і тканин (порушення кро­вообігу, висихання тощо); 3) збіль­шення вірулентних штамів мікроор­ганізмів у хірургічних відділеннях в зв'язку з широким вживанням анти­біотиків; 4) зниження імунного захи­сту через погіршення екології (радіо­логічне та хімічне забруднення тощо);

5) збільшення випадків політравм і го­стрих хірургічних захворювань (холе­цистит, панкреатит тощо) та ін.

Серед ятрогенних причин на пер­шому плані стоять грубі порушення режиму асептики як у відділеннях, так і в операційних блоках.

Розвитку ранової інфекції — як гнійної, до якої у людини виробилась значна толерантність, так і анаероб­ної та специфічної, — сприяють певні умови.