Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования

Содержание

Условные обозначения и сокращения

Введение

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

1.3 Система регулирования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Татарстан

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в современных условиях

2.1 Тенденции и проблемы функционирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации и Республики Татарстан

2.2 Анализ регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

2.3 Исследование муниципальных аспектов регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

3. Пути совершенствования муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования

3.1 Отечественный опыт регулирования системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне

3.2 Проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

4. Программа мер по обеспечению выпускной квалификационной работы

4.1 Социальная значимость внедрения разработанных мероприятий

4.2 Математическое и статистическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.3 Правовое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.4 Социологическое обеспечение выпускной квалификационной работы

4.5 Компьютерное обеспечение выпускной квалификационной работы

Заключение

Список использованных источников

Приложения

Условные обозначения и сокращения

МО	–	муниципальное образование
МУ	–	муниципальное управление
РФ	–	Российская Федерация
РТ	–	Республика Татарстан
ОМС	–	обязательное медицинское страхование
СМО	–	страхования медицинская организация
ЛПУ	–	лечебно-профилактическое учреждение
ст.	–	статья
т.д.	–	так далее
т.е.	–	то есть
др.	–	другие
млн.	–	миллион
руб.	–	рублей
тыс.	–	тысяч
гг.	–	годы

Введение

Актуальность
.
Проблемы обеспечения населения бесплатной медицинской помощью в соответствии с гарантиями, которые государство провозгласило в Конституции РФ, не новы для нашей страны. Современная система здравоохранения России основана на бывшей государственной системе здравоохранения Советского Союза. С тех пор предполагается, что все граждане имеют равные права на получение бесплатной, доступной, квалифицированной медицинской помощи независимо ни от каких условий. Однако уже в Советском Союзе к середине 70-х гг. стало очевидным, что государство не может обеспечить выполнение своих обязательств: медицинская помощь если была бесплатной и доступной, то некачественной, если и бесплатной и качественной, то не для всех, если качественной и для всех, то платной.

Экстенсивный путь развития системы здравоохранения, слабое развитие медицинских технологий, недостаточно развитая материально-техническая база медицинских учреждений при огромном их количестве, ограничение современных высокотехнологических методов лечения небольшим числом центральных федеральных и союзных клиник привели к осознанию необходимости реформ. Эти реформы начались в виде ряда экспериментов, которые, в основном, дальше экспериментов развиты не были. Пожалуй, лишь два эксперимента получили широкое распространение: это эксперимент по бригадной форме организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала и эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Реализация основных положений нового хозяйственного механизма в здравоохранении, по существу, стала первой попыткой ограничить экстенсивность в отрасли и интенсифицировать лечебно-диагностический процесс в пределах имеющихся средств, т. е. оказать больше качественной бесплатной медицинской помощи за те же деньги, которые государство традиционно выделяло на нужды здравоохранения. При этом впервые была предпринята попытка увязать между собой объем имеющихся ресурсов и объем оказываемой медицинской помощи. Определенные результаты были получены, однако более четко эта проблема стала решаться лишь в связи с переходом к системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Новый хозяйственный механизм, безусловно, явился существенным шагом вперед в реформе здравоохранения. Применение его положений позволило повысить эффективность использования ресурсов, стимулировало развитие экономического мышления у медицинских работников, повышало их ответственность за результаты своего труда. Однако новый хозяйственный механизм практически ничего не изменил для пациента. По-прежнему врачи сами регулировали оказание медицинской помощи, сами ее оценивали и сами принимали решение о вознаграждении. Пациент оставался беззащитным в этом процессе и мог лишь уповать на сознание лечащего врача, медицинской сестры и другого персонала. В худшем для него случае он мог обратиться в суд, но для этого персонал учреждения здравоохранения должен был допустить очень грубые ошибки и нарушить соответствующие статьи закона.

В связи с вышеизложенным медицинское страхование представляется тактически верным решением. Фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) являются тем посредником между гражданином и системой оказания медицинской помощи, который, во-первых, должен обеспечить сбор целевых платежей на медицинскую помощь застрахованным. Это позволяет стабилизировать финансирование здравоохранения, а при благоприятной ситуации – экономическом росте и увеличении доходов работников – ведет к повышению ресурсного обеспечения медицины. В свою очередь, адекватная медицинская помощь улучшает состояние здоровья, а следовательно, и трудоспособность граждан.

Во-вторых, СМО представляют интересы пациентов, могут независимо и более объективно оценить объем и качество медицинской помощи. Одновременно эти организации могут обоснованно предъявлять учреждениям здравоохранения и отдельным работникам претензии по результатам лечения конкретных больных, защищая граждан от корпоративных интересов медиков.

В-третьих, четкое разделение всех заинтересованных сторон на равноправных и независимых плательщиков, покупателей, производителей и потребителей медицинской помощи нормализует финансовые потоки и механизмы. Экономическая заинтересованность СМО защитит пациента от ненужных назначений и обследований, медицинских манипуляций, излишних посещений учреждений здравоохранения, от некачественного и неэффективного лечения. В то же время экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступ к медицинской помощи, ее своевременность и достаточность. И, наконец, обоюдные интересы этих двух сторон ведут к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения, ее кадрового потенциала, использования имеющих ресурсов, что позволит относительно увеличить ресурсное обеспечение в расчете на единицу объема деятельности учреждения здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на медицинское страхование в нашей стране был объективной необходимостью, которая вызвана социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью. Практическая реализация Закона "О медицинском страховании граждан в РФ" позволила несколько сгладить остроту кризисных проявлений в здравоохранении и в основном сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь.

Проблема здоровья населения все более политизируется и будет предметом вовлечения общественности в разрешение этих вопросов. Неслучайно вся подготовка и принятие Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" вызвала массу противоречивых мнений. Очевидность необходимости помощи здравоохранению пришла в противоречие со столь же очевидной невозможностью изыскать необходимые средства. До определенного этапа развития событий представители профсоюзов даже высказывались против принятия этого закона, потому что привычное массовое сознание бесплатности медицинской помощи усугублялось экономической нестабильностью. Однако опыт последних лет показал, что без перехода к обязательному медицинскому страхованию система здравоохранения не смогла бы существовать вообще.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения.

В настоящее время проводится модернизация ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создании условий и предпосылок реформирования здравоохранения.

Степень разработанности темы
. Проведенный теоретический и научный анализ проблемы основан на научных трудах, материалах исследований проводимых в области функционирования системы обязательного медицинского страхования таких авторов, как В.Ю. Семенов, который изучил систему формирования и функционирования обязательного медицинского страхования; И.В. Поляков, который рассматривал различные организационные принципы и математические методы формирования модели бюджетно-страховой медицины.

Анализ работ современных ученых Волгина Н.А., Филатова В.Б., Чудиновой И.Э., Погорелова Я.Д., Мелянченко Н., Таранова А.М. позволил обобщить понятие "обязательное медицинское стразование" и выявить его сущность. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ отражены в работах Стародубова В.И., Флека В.О., Кравченко Н.А.

Процесс формирования нормативно-правовой базы функционирования системы обязательного медицинского страхования рассматривается в работах Герасименко Н.Ф. "Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья: перспективы ближайших лет" [[1]
] и Александровой О.А. "Законодательство в сфере охраны здоровья граждан" .

В работе Герасименко Н.Ф., Григорьева И.Ю., Александровой О.Ю. "Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику?" отражаются особенности обязательного медицинского страхования в точки зрения медицинских работников.

Целью дипломной работы
является обобщение теории, анализ системы обязательного медицинского страхования, выявление проблем в сфере обязательного медицинского страхования и разработка рекомендаций и предложений по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне. Для реализации цели были определены следующие задачи
:

– изучить понятийный аппарат и сущность обязательного медицинского страхования на современном этапе социально-экономического развития общества;

– рассмотреть правовую базу функционирования системы ОМС;

– описать систему регулирования ОМС в Российской Федерации и в Республике Татарстан;

– исследовать тенденции и проблемы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации и Республики Татарстан;

– проанализировать функционирование системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" ;

– изучить позитивный опыт регулирования системы ОМС на муниципальном уровне;

– разработать предложения по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район".

Объектом
в данной работе является система обязательного медицинского страхования: муниципальный аспект.

Предметом
являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения на муниципальном уровне.

Методологическая основа исследования
. Поиски разрешения противоречий, как в теоретическом, так и в практическом планах ведут к необходимости рассмотреть проблему повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании опираясь на методологию междисциплинарного и системного подхода, как принципа исследования системы обязательного медицинского страхования.

Комплексный подход, который представляет собой конкретизацию системности в управлении, поскольку позволяет разработать и применять такие управленческие решения, которые исходят из анализа управляемой системой и ее взаимодействий с окружающей социальной средой в ее системности и целостности обязательного медицинского страхования, дать анализ механизма функционирования системы ОМС (Стародубов, В.И., Таранов, А.М., Семенов В.Ю.).

При проведении исследования применялись определенные научные методы. Описательный метод позволил собрать теоретический материал по системе ОМС. Также был применен социологический метод, позволивший провести социологическое исследование по проблемам сферы здравоохранения и создать представление о системе регулирования ОМС. Кроме указанных методов применялись и другие. Метод морфологического анализа определяет результат работы в качестве эффективного решения проблемы регулирования сферы здравоохранения. Кроме указанных методов применялись также теоретический и сравнительно-сопоставительный методы исследования, которые позволили собрать, проанализировать необходимую информацию и сделать выводы по проделанной работе.

Научная новизна
настоящего исследования состоит, прежде всего, в самой постановке проблемы, комплексном анализе системы функционирования обязательного медицинского страхования как основного регулятора сферы здравоохранения.

Автором предпринята попытка создания проекта мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Научно-практическая значимость
.
В любом исследовании системы обязательного медицинского страхования исключительно важное место занимает именно страхование как регулятор сферы здравоохранения, что обусловлено той ролью, которую он играют в системе управления городского здравоохранения, что подчеркивает практическую значимость выбранной темы дипломной работы. В системе ОМС как бы фокусируется вся совокупность отношений по управлению здравоохранением; в ней в конечном счете находят свое выражение интересы и цели социальных субъектов, разнообразные связи, нормы и взаимодействия. Именно в системе функционирования обязательного медицинского страхования регулирование сферы здравоохранения проявляется как деятельность. Научно-практическая значимость работы определяется также тем, что в ней:

- собраны и обобщены материалы российских и зарубежных авторов по системе регулирования здравоохранения;

- проанализированы результаты проведенного исследования среди населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Практическая значимость работы заключается в том, что выводы и предложения, сделанные в выпускной квалификационной работе могут быть учтены при дальнейшем изучении проблем здравоохранения на муниципальном уровне, а также при совершенствовании системы регулирования данной сферы.

Материалы настоящего исследования могут быть использованы в практике работы городского управления здравоохранения.

Выпускная квалификационная работа состоит из введения, четырех глав, 14 подразделов, заключения, списка используемых источников, приложения.

Во введении
обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяется цель, объект, предмет, ставятся задачи, а также показаны методологические основы, научная новизна, разработанность проблемы, научно-практическая значимость.

В первом разделе
обосновано и раскрыто, на основе изучения теоретических работ отечественных и зарубежных авторов, содержание основных понятий, рассмотрены подходы к решению проблемы, выявлена сущность обязательного медицинского страхования.

Во втором разделе
содержится комплексный анализ тенденций и проблем развития системы ОМС в современных условиях.

В третьем разделе
описывается опыт функционирования ОМС как основы регулирования сферы здравоохранения, опираясь на результаты проведенного анализа, представлен проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Четвертый раздел
включает в себя социально-экономическую значимость, математическое и статистическое обеспечение, правовое обеспечение, социологическое обеспечение, компьютерное обеспечение.

В заключении
еще раз подтверждена актуальность проблемы функционирования ОМС. Заключение включает в себя выводы, перспективы дальнейшего исследования проблемы.

Список использованных источников включает 50 источников.

1. Теоретико-методологические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Понятие и сущность ОМС на современном этапе социально-экономического развития общества

Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности – судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д.

Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39) [[2]
]. Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие).

С 1993 года в Российской Федерации появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина "предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер" [[3]
, с. 29]. Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Новая страховая система здравоохранения – это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется "моделью бюджетно-страховой медицины" [[4]
, с. 9].

Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.

Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.

В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному [[5]
].

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование
– это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий [[6]
].

При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное
страхование
является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование
осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Таким образом, существует следующая разница между добровольным и обязательным медицинским страхованием. Обязательное медицинское страхование (ОМС)
предусматривает оплату перечня медицинских услуг, закрепленного нормативными документами, а добровольное страхование — медицинских услуг, перечисленных в договоре между страховщиком и страхователем. Добровольное
медицинское страхование (ДМС) предусматривает оплату медицинских услуг хозрасчетных отделений государственных медучреждений и коммерческих клиник. ДМС позволяет оплатить лечение, в том числе амбулаторную помощь, вызов врача на дом консультации и диагностику, массаж, мануальную терапию, физиотерапию, неотложную помощь, операции, включая лекарственное обеспечение и послеоперационную реабилитацию, стоматологическую помощь и иные медицинские услуги. При этом страховая компания может отказаться оплачивать лечение. Как правило, не покрываются договором заболевания, которые сложно и дорого лечить, а также те заболевания, лечение которых регламентируется федеральными программами, например, онкология, нейрохирургия. Также страховщик может отказываться выполнять свои обязательства в случае нарушения страхователем условий договора. Например, если пациент нарушает больничный режим: уходит из стационара по собственному желанию [[7]
] и т.д.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Таким образом, обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования [[8]
, с. 419].

Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни;

- лечение в амбулаторных условиях;

- диагностику и лечение на дому;

- осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.);

- стоматологическую помощь;

- лекарственную и стационарную помощь [[9]
].

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Таким образом, существующие федеральная и разработанные на её основе территориальные программы ОМС определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Законом "О медицинском страховании граждан в РФ" определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность [[10]
].

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС [[11]
, с. 516].

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти. Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов на ОМС страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на ОМС общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия и учреждения, созданные для осуществления уставных целей этих организаций. Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том числе по договорам гражданско-правового характера. Не надо платить взносы с выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных выплат, призовых наград, дивидендов и некоторых других.

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% – на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции:

- за отказ от регистрации в качестве страхователя штраф в размере 10% причитающихся к уплате страховых взносов;

- за непредставление в указанные сроки расчетной ведомости по страховым взносам – штраф в том же размере с суммы начисленных за квартал взносов;

- в случае сокрытия или занижения сумм, на которые должны начисляться страховые взносы, – штраф в размере страхового взноса с заниженной или сокрытой суммы, взимаемый сверх причитающегося платежа взносов с учетом пеней;

- за просрочку уплаты страховых взносов – пени за каждый день просрочки.

За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных.

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС [[12]
, с. 18].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

1.2 Правовая база функционирования системы обязательного медицинского страхования

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования;

- нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499–1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741–1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57–ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9–ФЗ) [[13]
];

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165–ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [[14]
];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178–ФЗ "О государственной социальной помощи" [[15]
].

Закон Российской Федерации 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741–1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57–ФЗ, от 23.12.2003 № 185–ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9–ФЗ) определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь [15].

Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165–ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Отношения, связанные с установлением и уплатой платежей на обязательное социальное страхование, контроль за их уплатой, обжалование действий (бездействия) должностных лиц, привлечение к ответственности виновных лиц регулируются настоящим Федеральным законом, федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Действие Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" распространяется также на лиц, самостоятельно обеспечивающих себя работой, и на иные категории граждан в случае, если законодательством Российской Федерации предусматривается уплата ими или за них страховых взносов и (или) установленных законодательством Российской Федерации о налогах и сборах налогов, средства от уплаты которых поступают на финансирование конкретных видов обязательного социального страхования (далее также – страховые взносы и (или) налоги).

Порядок обязательного социального страхования неработающих граждан определяется федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. Действие данного Федерального закона не распространяется на обязательное государственное страхование, регулируемое специальным законодательством Российской Федерации.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" устанавливает правовые и организационные основы оказания государственной социальной помощи малоимущим семьям или малоимущим одиноко проживающим гражданам. Предметом регулирования данного Федерального закона не являются отношения, связанные с предоставлением гражданам льгот и мер социальной поддержки, установленных законодательством Российской Федерации.

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [[16]
];

- Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации" [[17]
].

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [[18]
];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [[19]
];

- Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 "О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [[20]
];

- Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан" [[21]
];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" [[22]
];

- Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 "Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании" [[23]
].

Рассмотрим сущность и роль постановления в системе ОМС Постановления Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год", которое в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановляет:

- утвердить прилагаемую Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации: внести в установленном порядке в Правительство Российской Федерации: до 1 июля 2006 г. – проект программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год; до 1 июля 2007 г. – доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год; давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год;

- рекомендовать органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год не позднее 1 декабря 2005 г. [[24]
].

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год (далее – Программа) определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Российской Федерации бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;

- медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

- медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;

- нормативы объемов медицинской помощи;

- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- подушевые нормативы финансирования Программы.

Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина либо окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения населения), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается участковыми врачами, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами и средним медицинским персоналом (фельдшером, медицинской сестрой);

- стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации, при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах, в послеродовый период и при абортах. В рамках базовой программы осуществляются мероприятия по диагностике, лечению, профилактике заболеваний, включая проведение профилактических прививок, профилактических осмотров и диспансерного наблюдения, в том числе здоровых детей, а также профилактика абортов.

На территории Российской Федерации предоставляется:

- за счет средств федерального бюджета: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях; дополнительная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

- за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации: специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.

В соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;

- за счет средств бюджетов муниципальных образований: скорая медицинская помощь; первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Кроме того, за счет средств соответствующих бюджетов в установленном порядке финансируются оказание медицинской помощи, предоставление медицинских и иных услуг в организациях здравоохранения, включенных в номенклатуру медицинских организаций, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в том числе в лепрозориях, трахоматозных диспансерах, центрах по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, детских и специализированных санаториях, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, медицинских информационно-аналитических центрах (бюро медицинской статистики), станциях переливания крови, центрах планирования семьи и репродукции, домах ребенка, хосписах, больницах сестринского ухода [[25]
].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС издает приказы:

- Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 "О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС" [[26]
];

- Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 "О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" [[27]
];

- Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 "Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами" [[28]
];

- Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 "Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [[29]
];

- Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" [[30]
].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях регулирования деятельности ОМС также издал временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан от 5 апреля 2001 г. № 1518/21–1. Кроме этого фонд разработал правила составления, рассмотрения и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования от 9 сентября 2003 г. № 1750/21–1/и и типовые правила обязательного медицинского страхования граждан от 3 октября 2003 г. № 3856/30–3/и. Кроме этого разработаны и приняты Положение о порядке предоставления территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), перечисляемых из федерального бюджета от 18 декабря 2004 г. № 1а/5а и Положение о порядке направления субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25 декабря 2004 г. № 2а/2а [[31]
].

Таким образом, проведенный анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: на федеральном уровне – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [[32]
], на региональном уровне – Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (например, Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан), на муниципальном уровне управления здравоохранения муниципальных образований (например, Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район").

Государственное учреждение "Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (далее – Фонд) создано для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования в Республике Татарстан [[33]
].

Фонд является некоммерческой организацией в форме государственного учреждения (самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением).

Основными задачами Фонда являются:

- обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Закона Республики Татарстан "О медицинском страховании граждан в Республике Татарстан";

- обеспечение предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

- достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, выравнивание финансовых ресурсов на его проведение;

- обеспечение реализации на территории Республики Татарстан программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан [35].

В целях выполнения своих основных задач Фонд:

- аккумулирует финансовые средства Фонда на обязательное медицинское страхование граждан;

- осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее - страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- разрабатывает Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций и медицинских учреждений;

- в установленном порядке согласовывает совместно с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;

- в установленном порядке согласовывает с органами исполнительной власти Республики Татарстан тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;

- осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в Фонд страховых взносов за неработающее население;

- осуществляет регистрацию страхователей при обязательном медицинском страховании;

- осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

- представляет Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своей компетенции;

- организует подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет межтерриториальные расчеты по программе обязательного медицинского страхования;

- в случае осуществления обязательного медицинского страхования ведет учет застрахованных граждан, выдает полисы обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за объемом и качеством оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам, целевым использованием средств обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях;

- проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к компетенции Фонда;

- ежегодно в установленном порядке представляет в Кабинет Министров Республики Татарстан проекты бюджетов Фонда на соответствующий год и отчеты о его исполнении;

- осуществляет другие мероприятия по организации обязательного медицинского страхования граждан;

- организует систему защиты прав застрахованных граждан и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;

- обеспечивает проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, по письменному обращению застрахованного (его родственников) или страхователя, по обращению судебных и правоохранительных органов, при проведении межтерриториальных взаиморасчетов и в других случаях, предусмотренных законодательством;

- осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами;

- осуществляет расходы на реализацию программ дополнительного медицинского страхования в соответствии с законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан;

- осуществляет контроль за выполнением программ обязательного медицинского страхования и программ дополнительного медицинского страхования;

- осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами и программ дополнительного медицинского страхования, путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и фармацевтических организаций [35].

Финансовые средства Фонда образуются за счет части страховых взносов (отчислений) предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом, а также средств, предусматриваемых в бюджете Республики Татарстан на обязательное медицинское страхование неработающего населения, за счет дотаций, субвенций и других средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации, федерального бюджета и бюджета Республики Татарстан, а также средств иных бюджетов в случаях, предусмотренных законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан, за счет доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда, за счет добровольных взносов юридических и физических лиц, за счет денежных средств, возмещаемых Фонду в результате регрессных требований к ответственным за причинение вреда застрахованным лицам, а также за счет иных поступлений, не противоречащих законодательству Российской Федерации [35].

Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными в настоящем Уставе.

Порядок использования указанных средств устанавливается правлением Фонда.

Средства Фонда являются государственными финансовыми ресурсами и используются по целевому назначению в соответствии с действующим законодательством и настоящим Уставом.

При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов ОМС) – страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов.

Вторая группа: территориальный фонд – лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств.

Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования – территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются состоянием экономики и направлениями государственной политики в области здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с социально-гарантированным характером обязательного медицинского страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону [[34]
].

В процессе осуществления обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам выдается полис [[35]
].

По российскому законодательству каждый человек, имеющий на руках действующий страховой медицинский полис обязательного страхования граждан, может обратиться в любое медицинское учреждение, которое работает в системе ОМС [[36]
].

Имущество Фонда является государственной собственностью Республики Татарстан, закрепленной за ним на праве оперативного управления.

Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность в порядке, установленном гражданским законодательством. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Фонда.

К компетенции правления Фонда относится решение следующих вопросов:

- определение перспективных задач Фонда;

- представление кандидатуры на должность исполнительного директора Фонда;

- согласование с органами исполнительной власти Республики Татарстан Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан;

- участие в утверждении норматива на ведение дела страховыми медицинскими организациями, участвующими в обязательном медицинском страховании на территории Республики Татарстан;

- утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Фонда, определение направлений использования прибыли Фонда, нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда и порядка покрытия убытков Фонда;

- представление на утверждение в Кабинет Министров Республики Татарстан нормативных правовых актов по организации системы обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан;

- представление в установленном порядке в Кабинет Министров Республики Татарстан проекта бюджета Фонда и отчета о его исполнении;

- представление в Кабинет Министров Республики Татарстан предложений о внесении изменений и дополнений в настоящий Устав;

- формирование ревизионной комиссии.

Для выполнения своих уставных задач Фонд создает в городах и районах Республики Татарстан филиалы.

Филиалы действуют от имени Фонда в соответствии с положениями, утвержденными исполнительным директором Фонда. Руководители филиалов назначаются исполнительным директором Фонда и действуют на основании выданной им доверенности.

Филиалы Фонда:

- проводят регистрацию плательщиков страховых взносов на закрепленных за ними территориях;

- создают банк данных по всем субъектам медицинского страхования, закрепленным за ними городам (районам), включая филиалы страховщиков, и осуществляют анализ собираемой информации;

- осуществляют сбор и анализ информации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации;

- осуществляют взаимодействие с органами исполнительной власти Республики Татарстан, медицинскими учреждениями, страховщиками и другими организациями по вопросам обязательного медицинского страхования;

- осуществляют контроль за качеством и доступностью оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности Фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Кабинет Министров Республики Татарстан.

Отчет об исполнении бюджета Фонда представляется правлением Фонда в Кабинет Министров Республики Татарстан для дальнейшего внесения на рассмотрение и утверждение Государственным Советом Республики Татарстан в порядке, установленном законодательством.

Фонд ведет учет и отчетность в установленном порядке [[37]
].

Таким образом, процессы реформирования проводимые в России на современном этапе социально-экономического развития затронуло и систему здравоохранения. Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Новая система здравоохранения представляет собой сложную структуру, имеющую свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей, систему подчиненности, способность к саморегулированию. В системе здравоохранения функционируют добровольное и медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе: федеральных законов, постановлений Правительства РФ, нормативных документов по лекарственному обеспечению, нормативных документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования, нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе обязательного медицинского страхования. Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: федеральный, региональный и локальный. Федеральный уровень представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, региональный уровень представлен Территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Так в Республике Татарстан функционирует Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан. На уровне муниципалитетов вопросами здравоохранения занимаются управления здравоохранения муниципальных образований, так например, в Нижнекамске – это Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

2. Анализ тенденций и проблем развития системы обязательного медицинского страхования в условиях российской трансформации

На 1 января 2007 года структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (всего 366, включая филиалы СМО) (таблица 1).

В системе обязательного медицинского страхования работали также 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 1 – Структура системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 1 января 2007 года

Субъект РФ	ТФОМС	Филиалы ТФОМС		СМО	Филиалы СМО
Субъект РФ	ТФОМС	Всего	из них: выполняющие функции страховщиков	СМО	Филиалы СМО
Российская Федерация	91	857	403	384	102
Центральный ФО	18	196	18	86	21
Северо-Западный ФО	11	67	25	71	15
Южный ФО	13	172	99	49	18
Приволжский ФО	16	144	128	52	23
Уральский ФО	6	99	51	50	7
Сибирский ФО	16	151	71	49	13
Дальневосточный ФО	10	28	11	27	5
Байконур	1	-	-	-	-

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2006 годы представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 – Динамика организационной структуры системы ОМС в РФ, 1998-2006 гг.

Представленная на рисунке 1 динамика организационной структуры обязательного медицинского страхования отражает тенденции проводимого в системе здравоохранения реформирования, которое отразилось на развитии медицинских страховых организаций. В 2006 году резко сократилось число больничных касс, и средства по обязательному медицинскому страхования стали мобилизоваться через страховые организации. Поэтому в 2006 году количество страховых организаций увеличилось до 617, для сравнения в 2005 году их насчитывалось 277. Отсюда следует, что развивается именно страховой рынок, что в свою очередь приближает российскую модель здравоохранения к зарубежным стандартам.

Филиалы территориальных фондов ОМС в 2004 году функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации, а в 2006 году в 56 субъектах. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях в 2004 году 31 субъекта Российской Федерации, а в 2006 году – 12 субъектов. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2).

Таблица 2 – Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Учреждения и организации системы ОМС	Число субъектов РФ
Учреждения и организации системы ОМС	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Филиалы ТФОМС – всего	67	69	71	63	63	62	58	55	56
из них: филиалы, выполняющие функции страховщиков	32	35	39	37	36	35	31	27	12
СМО (филиалы СМО)	63	61	61	62	60	64	70	84	88

Динамика числа субъектов, в которых функционировали учреждения и организации обязательного медицинского страхования за 1998-2006 год не имела резких скачков, за исключением опять таки 2006 года (рисунок 2). Данный скачок, как же упоминалось выше, произошел в связи с реформированием системы здравоохранения. Данная реформа основана на реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" [[38]
].

Рисунок 2 – Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2006 гг.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) в рамках своей компетенции осуществляет финансовое обеспечение ряда мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

1. Дополнительные денежные выплаты медицинским работникам первичного звена.

Государственное задание по оказанию дополнительной медицинской помощи в настоящее время осуществляют 72,8 тыс. врачей и 81,4 тыс. медсестер.

Объем финансовых средств, предназначенных для осуществления денежных выплат медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, за февраль 2007 г., рассчитанный на основании бюджетных заявок территориальных фондов обязательного медицинского страхования составил 1 356 429,6 тыс. рублей с учетом средств, возращенных учреждениями здравоохранения на счета территориальных фондов ОМС за январь 2007 г. (157 569,8 тыс. рублей).

Таким образом, для выплат за февраль 2007 г. (с учетом выплат по районным коэффициентам) предназначено 1 513 999,4 тыс. рублей. По информации, поступающей в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования из территориальных фондов обязательного медицинского страхования, по состоянию на 19 марта 2007 г. медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, выплачено 365 493,2 тыс. рублей.

2. "Родовый сертификат".

В соответствии с Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год" на оплату услуг государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения по медицинской помощи, оказанной указанными учреждениями женщинам в период беременности и родов, ФОМС в Фонд социального страхования Российской Федерации, по состоянию на 19 марта 2007 г., перечислил 1 857,8 млн. рублей.

3. Дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы. С целью финансирования дополнительной диспансеризации граждан, работающих в отраслях бюджетной сферы, а также дополнительной оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2007 году, по состоянию на 19 марта 2007 г. производится обработка и свод сведений, представленных территориальными фондами ОМС по проведенной диспансеризации работников бюджетной сферы за 2006 г. и по дополнительной оплате амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в 2006 году [[39]
].

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,6 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2005 году в среднем по России составил 96,8% (в % к постоянной численности населения (данные Госкомстата России)).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (55681,6 тыс. чел.) составили 40,2%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО – 69,7%, Ямало-Ненецкий АО – 59,2%, Эвенкийский АО – 51,7%, Магаданская область – 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан.

Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по обязательному медицинскому страхованию составила 82898,1 тыс. чел. (59,8% от общего числа застрахованных по ОМС).

Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (25047,5 тыс. чел.) и 36,8% – пенсионеры (30483,8 тыс. чел.).

Страхование по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 29597,6 тыс. человек, что составило 21,4% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями – 108982,1 тыс. человек или 78,6%.

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% – неработающие граждане [[40]
].

Доходы территориальных фондов ОМС в 2006 году составили 218,3 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС – 209,7 млрд. руб. (рисунок 3).

Рисунок 3 – Динамика поступлений средств ОМС в территориальные фонды ОМС в 1999-2006 гг.

Представленная динамика поступлений средств обязательного медицинского страхования в территориальные фонды ОМС за 1999-2006 гг. отражает рост данных поступлений. Общая сумма в 2006 году составила 255,9 млрд. руб., в 2005 году – 225,6 млрд. руб., в 2004 году – 185,3 млрд. руб. Следовательно, в 2006 году увеличение поступлений по сравнению с 2005 годом произошло на 13,43%, по сравнению с 2004 годом – на 38,10 %. Данные цифры отражают эффективность проводимых реформ на территории Российской Федерации.

Необходимо отметить, что в среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые поступления – 62,1% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения – 30,4% (за 2005 год данные показатели составили 61,0% и 31,3%, соответственно).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2004 году было израсходовано средств на сумму 198,7 млрд. руб., в 2005 году – 219,3 млрд. руб., а в 2006 году – 243,8 млрд. руб. (рисунок 4).

Рисунок 4 – Расходование средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования за 2004-2006 гг.

Представленная динамика расходования средств обязательного медицинского страхования территориальными фондами отражает рост данного показателя. В 2005 году этот показатель увеличился по сравнению с 2004 годом на 10,4%, в 2006 году по сравнению с 2005 годом – на 11,2%. Таким, образом, с каждым годом потребность в средствах обязательного медицинского страхования увеличивается.

Рисунок 5 – Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2006 году (процент к доходу ТФОМС)

Основная часть средств ОМС территориальными фондами в 2006 году была израсходована на финансирование территориальной программы ОМС и составила 231,9 млрд. руб. (95,1% к доходам ТФОМС) (рисунок 5).

Таким образом, сфера здравоохранения развивается достаточно эффективно в рамках приоритетного национального проекта "Здоровье".

В I полугодии 2006 года поддерживался высокий уровень иммунизации населения, что позволило обеспечить снижение заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. В январе-июне 2006 года по сравнению с аналогичным периодом 2005 года произошло снижение общего числа инфекционных заболеваний на 6%. Число заболевших вирусными гепатитами снизилось на 30,8%, эпидемическим паротитом – на 15,6%, дифтерией – на 41,9%. Заболеваемость вирусным гепатитом А уменьшилась на 39,4%.

Несмотря на рост общего числа случаев заражения ВИЧ-инфекцией (в январе-июне 2006г. зарегистрировано 15,3 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, что на 2,9% больше, чем соответствующий период 2005 года), проводимая работа по противодействию ее распространения позволила удержать эпидемию сконцентрированной, в основном, в уязвимых группах населения, сдержать массовый выход инфекции в общую популяцию населения.

Реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" началась с 1 января 2006 года. Данный проект внес определенные коррективы, касающиеся расходов бюджета по врачебной медицинской помощи (ВМП) на одного пролеченного больного. Если в 2005 году данный показатель составлял 53 тыс. руб., то в 2006 году он составил уже 83 тыс. руб. (рисунок 6)). В дальнейшем прогнозируется данный показатель на уровне 102,9 тыс. руб. в 2007 году, 112,8 тыс. руб. в 2008 году, 120,5 тыс. руб. в 2009 году.

Рисунок 6 – Динамика роста расходов федерального бюджета по ВМП

С 1 января 2006 года мероприятия Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения положили начало повышению качества услуг в сфере здравоохранения:

- введен полицевой учет врачебных кадров первичного звена здравоохранения;

- установлен поименный перечень лечебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;

- приведены в соответствие с нормативами численности обслуживания населения врачебные участки;

- осуществляются поставки медицинского оборудования в учреждения здравоохранения для приведения их оснащенности в соответствие с табелем (стандартом) оснащения;

- разработаны единые стандарты оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, федеральных специализированных медицинских учреждениях.

В 2007 году планируется дооснащение 6060 автомобилями скорой медицинской помощи, вездеходами, в т.ч. реанимобилями и реанимобилями с кювезом – 380 шт. Динамика затрат за приобретение специальных транспортных в 2006 году и планируемый объем в 2007 году представим на рисунке 7.

Представленная на рисунке 7 динамика отражает планируемый в 2007 году рост как по показателю оснащения диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений, включая женские консультации, так и по показателю оснащения автомобилями скорой медицинской помощи, в т.ч. реанимобилями и автомобилями скорой медицинской помощи на базе гусеничных тягачей подразделений и учреждений скорой медицинской помощи.

Рисунок 7 – Динамика оснащения автомобилями скорой медицинской помощи и другими специализированными транспортными средствами учреждений здравоохранения России

В рамках проекта в 2006 году проведены следующие мероприятия.

Проведен анализ кадрового потенциала лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения с целью определения потребности в дополнительном профессиональном образовании (повышении квалификации) участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики. Разработаны методические рекомендации по обеспечению амбулаторно-поликлинических учреждений медицинскими кадрами.

Для принятия необходимых мер по организации дополнительной подготовки врачей первичного звена здравоохранения разработаны учебные программы подготовки, переподготовки и повышения квалификации участковых терапевтов, участковых педиатров, врачей общей практики, фельдшеров, акушерок, медицинских сестер врача общей практики. Подготовлена программа профессионального образования указанных медицинских работников по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Российской Федерации.

По состоянию на 1 июля 2006 года учреждениями здравоохранения оказано услуг по медицинской помощи:

- на амбулаторно-поликлиническом этапе (женские консультации и пр.) 586 912 женщинам;

- в период родов (родильные дома) 535 687 женщинам.

С января по июнь 2006 года по данным Фонда социального страхования Российской Федерации были получены родовые сертификаты при рождении 538 366 детей.

В службе родовспоможения увеличился ранний охват диспансерным наблюдением беременных женщин в женских консультациях с 70 до 74,5%. Количество посещений беременными женских консультаций увеличилось в среднем с 7 до 9 посещений за период наблюдения. В практику женских консультаций внедрена новая форма работы – активный патронаж беременных. Финансирование лекарственного обеспечения в родильных домах увеличилось на 21%.

В целях обеспечения увеличения объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи проведена следующая работа:

- утвержден Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемых за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях;

- разработаны и утверждены 298 стандартов оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- рассчитаны нормативы финансовых затрат в соответствии со стандартами на пролеченного больного (впервые средства федерального бюджета не индексируются федеральными специализированными медицинскими учреждениями от общего объема средств предыдущего периода, а выделяются на пролеченного больного ("деньги идут за больным") в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации;

- началось формирование базы данных по листу учета (ожидания) больных, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.

На реализацию государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях за 1 полугодие 2006 года из федерального бюджета перечислено 4007,9 млн. руб., на лечение 56 189 больных [[41]
].

В рамках развития здравоохранения на территории Российской Федерации в Республике Татарстан также осуществляется обязательное медицинское страхование.

В 2006 году деятельность органов и учреждений здравоохранения республики Татарстан была направлена на реализацию стратегической задачи поставленной Президентом Республики Татарстан и Правительством – обеспечение населения доступной, технологичной и эффективной медицинской помощью.

Консолидированный бюджет здравоохранения на 2006 год в сумме 10 млрд. 48 млн. рублей позволил обеспечить бесплатность основных видов медицинской помощи и выполнить установленный государственный заказ. Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг. представлена на рисунке 8.

Рисунок 8 – Динамика консолидированного бюджета за 2004-2006 гг.

В 2006 году получили стационарную помощь 894 тысячи больных, в поликлиниках 46 млн. посещений, выполнено 1 млн. 255 тысяч выездов для оказания скорой помощи. Проведено 238 тысяч оперативных вмешательств, 2 млн. 216 тысяч ультрозвуковых исследований и около 80 млн. лабораторно-диагностических исследовании.

Достижения сферы здравоохранения – это результат межсекторальной координации и сотрудничества министерств и ведомств в области охраны и укрепления здоровья населения, совместной работы с учеными медицинского университета и медицинской академии, Академии наук Республики Татарстан.

Необходимо отметить содействие в решении задач развития здравоохранения республики Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Более 50 млн. рублей было получено по Федеральной адресной инвестиционной программе на строительство 8 учреждений здравоохранения. Общей задачей является расширение в дальнейшем участие в ФАИП, используя все связи, в первую очередь возможности депутатского корпуса Государственной Думы от республики. Поддержка Минздравсоцразвития обеспечила получение республикой гранта на 8,9 млн. долларов от Глобального фонда по борьбе с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией "Глобальное объединение усилий против СПИДа".

Необходимо остановиться на отдельных проблемах, определяющих дальнейшее развитие здравоохранения.

Впервые с 1999 года в республике сократилась смертность населения. В 2006 году по сравнению с 2005 годом умерло на 918 человек меньше, родилось на 404 ребенка больше.

Произошло снижение смертности по двум лидирующим причинам: от болезней системы кровообращения, травм, отравлений и несчастных случаев.

Общая заболеваемость населения снизилась на 2%, а временная нетрудоспособность в случаях на 13 %.

Стабилизировалась эпидемическая ситуация по туберкулезу, а заболеваемость снизилась на 7,0%, среди детей – на 20,0 %.

На 7,4% уменьшилась заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, на 30% заболеваемость ВИЧ-инфекцией и на 23% инфекционная заболеваемость.

Полученные результаты в значительной мере являются итогом реализации целевых программ.

Около 40,0 миллионов рублей израсходовано на закупку наборов для диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов. Из федерального бюджета на реализацию программы борьбы с туберкулезом получено 15,8 миллионов рублей, основная часть которых направлено на приобретение медикаментов.

Программа "Вакцинопрофилактика" профинансирована на 108,6 млн. рублей, в том числе 45,6 миллиона рублей из средств федерального бюджета.

Шестой год в республике реализуется межведомственная комплексная программа профилактики наркотизации населения, расходы по которой составили около 66 миллионов рублей, в том числе в истекшем году – 24 миллиона 400 тысяч рублей.

Организовано 11 реабилитационных отделений наркологической службы на 80 коек в городах Казань, Набережные Челны, Бугульма, Нижнекамск, Зеленодольск, Альметьевск. В целом по России их насчитывается всего 25.

Устойчивую тенденцию к снижению имеет учтенная заболеваемость алкоголизмом, которая в 2006 году уменьшилась на 18,0%.

Однако темпы снижения по отдельным заболеваниям минимальны.

Не удалось в полной мере реализовать программы предупреждения заболеваний, имеющих социальный характер, в первую очередь предупреждения онкологической заболеваемости и артериальной гипертонии.

Наиболее важной является проблема онкологической заболеваемости. Этот вопрос был недавно обсужден на заседании коллегии Минздрава. В 2006 году рост онкопатологии продолжился. Треть пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях болезни. В 2006 году запущенность злокачественных новообразований возросла на 2,5%. Следовательно, есть основание говорить о недостаточной профилактической работе среди населения, онкологической настороженности.

К сожалению, до сих пор в обществе сохраняется стереотип пренебрежительного отношения к здоровью. Большинство наших граждан обращается за медицинской помощью поздно, когда уже необходимы серьезные вмешательства врачей.

Сегодня сделан реальный шаг к появлению мотивации заинтересованности в сохранении собственного здоровья. С 2007 года работодатели, а, следовательно, и сами работники, участвуют в компенсации расходов за первые два дня по временной нетрудоспособности. Это должно стать весомым аргументом в пропаганде здорового образа жизни.

Здоровье населения во многом зависит от эффективности системы здравоохранения, в первую очередь внебольничной помощи.

В связи с монетизацией льгот возросла нагрузка на поликлиническую службу. Однако, традиционная поликлиника по существу не готова к выполнению дополнительной работы. Недоукомплектованность врачами, отсутствие компьютеров на рабочих местах, сохранение прежних организационных технологии, в первую очередь крайне неэффективное использование рабочего времени врача, привели к очередям. От черезмерной нагрузки при тех же уровнях заработной платы начались увольнения медицинского персонала. В этих условиях крайне важен быстрый переход на систему общей врачебной практики. Это – контрактная система оплаты труда, система единого лечащего врача, замена участковой медицинской сестры на фельдшера, максимальная ориентация на прием больных в поликлинике и компьютеризация рабочего места.

В рамках Республиканской программы "Общая врачебная практика" в центры общей врачебной практики трансформированы 42 поликлиники. Обучено около 656 врачей и 400 средних медицинских работников. Первые результаты работы врачей общей практики доказывают правильность решений. Почти в 2,0 раза возрос охват подлежащего населения диспансерным наблюдением, в 2,2 раза – профосмотрами на выявление глаукомы, более чем в 2,0 раза увеличилась выявляемость больных артериальной гипертонией, в 2,5 раза – сахарного диабета.

Врачи общей практики взяли на себя часть неотложной помощи. В результате число вызовов скорой помощи сократилось на 9,7%, количество амбулаторно обслуженных пациентов на 10,9%.

Дополнительное лекарственное страхование при амбулаторном лечении льготных категорий населения в сочетании с общей врачебной практикой должны существенно сократить объемы стационарной помощи и позволит провести ее дальнейшую реструктуризацию.

Необходима на территории Республики Татарстан поддержка в компьютеризации поликлиник и их приоритетном оснащении медицинским оборудованием. Информационные технологии в сочетании с новыми организационными технологиями позволят существенно повысить уровень амбулаторно-поликлинической помощи. Отрасль здравоохранения становится важной составляющей экономики республики и работает на условиях оплаты за услугу. Это способствовало оптимизации всей структуры здравоохранения, создания экономических механизмов управления и позволило повысить функциональную эффективность отрасли.

За прошедшие 8 лет при росте количества получивших больничное лечение, в республике сокращено около 10 000 тысяч круглосуточных стационарных коек. Это четверть коечного фонда республики. Число самостоятельных больничных учреждений сократилось на 26%. Оказание медицинской помощи по многим направлениям выведено на межтерриториальный уровень, в этих целях организовано 123 межрайонных центра и отделений. В 2006 году на 34% увеличилось число коек в дневных стационарах.

В результате на 0,75 дня сократилась средняя длительность лечения в дневных стационарах, на 0,9 дня – на круглосуточной койке, на 7% возрос оборот койки.

Проводимая реструктуризация позволила направить финансовые средства на повышение зарплаты, на покрытие возрастающих расходов на коммунальное содержание и более чем на 100 млн. рублей сокращена кредиторская задолженность медицинских учреждений.

Однако в целом при росте затрат на здравоохранение и проводимой реструктуризации, вот уже в течение ряда лет тарифы на питание и медикаменты при стационарном лечении остаются неизменными. А эти расходы все больше накладываются на плечи больных и их родственников. Необходимо за счет более эффективного использования ресурсов повысить долю средств направляемых на лечение конкретного больного.

С 2004 года учреждения здравоохранения перешли в муниципальную собственность. Их необходимо финансировать из собственных средств, которых крайне недостаточно. Аппарату Минздрава и его территориальным органам совместно с администрациями городов и районов надо 2007 год максимально использовать для создания оптимальных городских и сельских структур здравоохранения, внедрения в их деятельность основных элементов современного хозяйственного механизма.

Одной из уникальных правительственных программ поддержки рождаемости в республике стала организация на базе Республиканской клинической больницы экстракорпорального оплодотворения. Сегодня достигнута эффективность в 50 процентах случаев. В среднем по России этот результат в 2 раза ниже.

Выполнено 35 операций трансплантации почек и яичка, в том числе в прошедшем году 16 пересадок почки.

Ежегодно около двумстам больным проводятся операции эндопротезирования крупных суставов.

А это означает, что услуги здравоохранения становятся конкурентоспособными на уровне страны, наравне с конкурентоспособной продукцией наших ведущих товаропроизводителей Созданные центры могут и должны успешно работать по привлечению для лечения больных из других регионов, тем самым обеспечивая себя ресурсами для дальнейшего развития. Для внедрения современных медицинских технологии надо выходить на долговременные программы сотрудничества с ведущими европейскими и федеральными клиниками.

Лекарственное обеспечение является важнейшей составляющей оказания медицинской помощи населению.

В республике функционируют 1070 аптечных учреждений. В 2006 году в целом на "Медикаменты" было направлено более 1,5 миллиарда рублей, в том числе 485 миллионов – на льготное лекарственное обеспечение.

Удалось решить вопросы обеспечения инсулинами и противотуберкулезными препаратами, снять остроту проблемы по лекарствам для больных гемофилией, муковисцедозом и гипофизарным нанизмом.

Федеральная программа дополнительного лекарственного страхования предусматривает ежемесячное поступление в республику лекарственных препаратов на сумму 108 миллионов рублей. За январь уже выписано около 95 тысяч рецептов и отпущены медикаменты на сумму 25 миллионов 665 тысяч рублей. Из средств республиканского бюджета больным реализованы медикаменты почти на 11 миллионов рублей.

Важнейшей задачей органов и учреждений здравоохранения является налаживание механизма льготного лекарственного обеспечения. Было принято решение о переходе в ряде поликлиник на электронную версию рецептурного бланка. Уже разработана программа, подготовлены шаблоны заполнения рецептов по непатентованным наименованиям лекарств. Дано указание об установлении времени первичного приема больных 20 минут, а повторного 18 минут. Подготовлена программа переподготовки медицинских сестер по специальности фельдшер, что позволит расширить список лиц, имеющих право выписки льготных рецептов в поликлиниках.

Таким образом, новые механизмы льготного лекарственного обеспечения и более чем в четыре раза увеличение их финансирования, а так же внедрение общей врачебной практики должны существенно повысить результативность амбулаторно-поликлинической помощи.

Важнейшим разделом деятельности органов и учреждений здравоохранения является развитие внебюджетных направлений. Финансовые средства от платных медицинских услуг стали существенным дополнением к бюджету медицинских учреждений и способствовали их финансовой устойчивости. С 1997 года объем финансовых средств, полученных медицинскими учреждениями от внебюджетной деятельности, возрос в их консолидированном бюджете с 2 до 9,0 процентов. В 2006 году медицинскими учреждениями республики платных медицинских услуг оказано на сумму более 911 млн. рублей или на 26% больше чем в 2005 году. Около 436 миллионов рублей, или 47,9% заработанных средств по внебюджету, направлено на оплату труда, что позволило повысить зарплату медицинского персонала в среднем на 10 процентов.

В республике высокими темпами идет рост структур частного здравоохранения. На конец 2006 года лицензии на занятие частной медицинской практикой имеют 1 268 субъектов частного здравоохранения, что на 11,2% больше чем в 2005 году. Это не только расширение доступности медицинских услуг, но и уменьшение нагрузки на бюджет.

Дальнейшему расширению рынка медицинских услуг и повышению их качества должно способствовать развитие добровольного медицинского страхования, совершенствование нормативно-правовой базы обязательного медицинского страхования и участие в реализации программ по представлению гражданам бесплатной медицинской помощи страховых медицинских компаний [[42]
].

Таким образом, проблем в здравоохранении достаточно много и необходимо объединить усилия ученых-медиков, медицинских работников, организаторов здравоохранения, общественных организации в их решении, чтобы обеспечить население ресурсоэффективной и качественной медицинской помощью.

2.2 Анализ регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

Управление здравоохранения г. Нижнекамска и Нижнекамского района Министерства здравоохранения Республики Татарстан является территориальным подразделением Министерства здравоохранения Республики Татарстан, реализующим функции здравоохранения в районе, городе республиканского подчинения Республики Татарстан, в том числе на межведомственном уровне.

Управление подчиняется главе Совета Нижнекамского муниципального района и Министерству здравоохранения Республики Татарстан.

Управление в своей деятельности руководствуется Конституцией Российский Федерации, Конституцией Республики Татарстан, федеральными законами, законами Республики Татарстан, решениями Государственного Совета Республики Татарстан, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, Президента Республики Татарстан, постановлениями и распоряжениями Кабинета Министров Республики Татарстан, другими нормативными правовыми актами, а также настоящим Положением.

Управление осуществляет в пределах своей компетенции на территории координацию деятельности предприятий, учреждений и иных организаций независимо от их организационно-правовой формы, созданных в установленном порядке в отраслях, видах деятельности, установленных положением.

В систему Управления входят: центральная районная больница, городские больницы и участковые больницы, врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты, деятельность которых связана с реализацией функции здравоохранения, а также учреждения и иные организации, обеспечивающие их деятельность (рисунок 5).

Централизованная бухгалтерия подчиняется начальнику Управления здравоохранения г. Нижнекамска Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

Основными задачами Управления являются:

- обеспечение реализации государственной политики в области охраны здоровья населения г. Нижнекамска Республики Татарстан;

- организация системы профилактических мероприятий, медицинской помощи населению, проведения медицинской реабилитации;

- охрана здоровья матери и ребенка;

- обеспечение реализации государственной политики в области фармацевтической деятельности;

- координация деятельности по гигиеническому воспитанию и образованию населения;

Рисунок 5 – Система Управления здравоохранения г. Нижнекамска и Нижнекамского района

- обеспечение координации и взаимодействия государственной и частной систем здравоохранения.

Управление несет ответственность за осуществление функции управления здравоохранением, в том числе:

- управление лечебной деятельностью;

- управление профилактической деятельностью;

- управление экстренной медицинской помощью при чрезвычайных ситуациях.

Управление взаимодействует с территориальными органами:

- Министерства экономики и промышленности Республики Татарстан при осуществлении следующих функций:

1) социально-экономическое программирование;

2) управление информатизацией (кроме средств связи);

3) управление деятельностью в области прикладных исследований;

- Министерства финансов Республики Татарстан при осуществлении функции управления государственным финансированием;

- Министерства по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям Республики Татарстан при осуществлении функции управления гражданской обороной и чрезвычайными ситуациями;

- Министерства труда и занятости Республики Татарстан при осуществлении функции управления здравоохранения трудом;

- с Республиканской и территориальной больничными кассами при осуществлении функции управления обязательным медицинским страхованием;

- Министерства социальной защиты Республики Татарстан при осуществлении следующих функций:

1) управление социальным обслуживанием защищаемых государством категорий населения;

2) управление системой реабилитации и обеспечением жизнедеятельности инвалидов;

3) управление предоставлением льгот, пособий, компенсаций;

- Министерства экологии и природных ресурсов Республики Татарстан при осуществлении функции контроля за состоянием животного мира (кроме охотничьих животных, объектов рыболовства).

Управление осуществляет также следующие функции:

- прогнозирование лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

- планирование (участие в формировании концепции, планов бюджетной обеспеченности, программ развития) лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

- бюджетирование (организация финансирования планов, программ, утвержденных в установленном порядке) лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

- учет (исполнения программ, планов, состояния объектов) лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

- контроль (контроль за реализацией программ, планов, утвержденных в установленном порядке) за лечебной и профилактической деятельностью, экстренной медицинской помощью при чрезвычайных ситуациях;

- регулирование (подготовка по результатам контроля и надзора регулирующих воздействий по реализации программ, планов) лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

- информационное обеспечение лечебной и профилактической деятельности, экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.

Управление имеет право:

- запрашивать в установленном порядке у государственных органов и органов местного самоуправления, учреждений и предприятий системы здравоохранения г. Нижнекамска и Нижнекамского района Республики Татарстан независимо от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности сведения, материалы и документы, необходимые для осуществления возложенных на управление функций;

- осуществлять контроля за метрологическим обеспечением учреждений здравоохранения района;

- участвовать в порядке, установленном законодательствами Российской Федерации и Республики Татарстан, в учреждении организаций для поддержки развития здравоохранения;

- проводить конференции, совещания, симпозиумы и встречи, организовывать выставки и другие мероприятия по вопросам, входящим в его компетенцию, с участием представителей ведомственного здравоохранения;

- проводить информационно-рекламные и пропагандистские мероприятия, связанные с реализацией функций, определенных настоящим Положением;

- создавать экспертные, консультационные и информационно-аналитические советы, комитеты и комиссии по вопросам охраны здоровья населения, утверждать положения о них и их состав.

Управление должно:

- осуществлять анализ и контроль за финансово-хозяйственной деятельностью подведомственных учреждений на основе утвержденных форм государственной отчетности;

- осуществлять контроль за учетом, сохранностью и эффективностью использования государственного имущества, переданного в хозяйственное ведение или оперативное управление предприятиями, организациями и учреждениями;

- разрабатывать территориальные программы по обеспечению населения медицинской помощью;

- осуществлять контроль за качеством предоставляемой населению медицинской помощи;

- создавать в установленном порядке запасы медицинского имущества, лекарственных, дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и технических средств для использования их при ликвидации чрезвычайных ситуаций;

- осуществлять в установленном порядке контроль за финансово-хозяйственной деятельностью подведомственных отделу здравоохранения учреждений, организаций и предприятий;

- осуществлять технический надзор за безопасной эксплуатацией медицинского и технического оборудования на предприятиях, в учреждениях и организациях здравоохранения района;

- вести государственное статистическое наблюдение в области правоохранения, требовать ведения необходимой учетной документации во всех учреждениях здравоохранения района независимо от организационно-правовой формы и своевременного представления отчета в установленные сроки.

Управление взаимодействует в установленном порядке с территориальными органами управления министерств, госкомитетов, ведомств, органами местного самоуправления, предприятиями и организациями путем получения, направления в регламентном режиме и по запросу бесплатной информации, необходимой для выполнения задач в области здравоохранения.

Основу нормативно-правовой базы функционирования Управления здравоохранения исполнительного комитета муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" является федеральный закон "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" от 06 октября 2003 г. № 131-ФЗ.

При исследовании системы охраны здоровья женщин и детей основными федеральными законами явились:

- Федеральный закон "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" от 29.12.2006 № 256-ФЗ;

- Федеральный закон "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" от 219.12.2006 № 255-ФЗ;

- и другие.

Система принятия управленческих решений в Управлении здравоохранения г. Нижнекамска и Нижнекамского района основывается на показателях здоровья населения.

Среди важнейших фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений на государственном уровне, названы организационно-экономические, в том числе:

− обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства;

− реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее обеспечение устойчивости и прозрачности многоканальной системы финансирования сферы здравоохранения, внедрение новых механизмов финансового планирования и механизмов оплаты медицинской помощи, стимулирующих рост эффективности использования ресурсов;

− завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и страховому финансированию медицинских организаций;

− постепенная легализация соучастия населения в оплате медицинской помощи;

− проведение реструктуризации сети медицинских организаций;

− обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных медицинских учреждений и расширение спектра медицинских организаций различных организационно-правовых форм собственности;

− изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников;

− создание рациональной системы государственных гарантий лекарственного обеспечения населения.

Указанный перечень проблем носит общий характер. Их решение направлено на создание условий для предоставления гражданам медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и запросам населения, современным достижениям медицинской науки и технологии, ресурсам, располагаемым государством и гражданами. Более конкретные обязательства со стороны государства формулируются в ежегодно утверждаемых Правительством РФ программах государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. В этих документах фиксируется набор лечебных и профилактических услуг, который в совокупности представляет один из элементов социального стандарта в области здравоохранения. На основе федеральной программы формируются территориальные, с учетом которых планируются бюджетные расходы на здравоохранение и определяются потребности в финансировании за счет фондов обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим основные показатели функционирования системы обязательного медицинского страхования г. Нижнекамска и Нижнекамского района (см. приложения А, Б, В) на основании таблицы 3, .

Таблица 3 – Показатели функционирования системы обязательного медицинского страхования г. Нижнекамска и Нижнекамского района за 2004-2006 гг.

Наименование показателя	2004		2005		2006
Наименование показателя	Всего	по ОМС	Всего	по ОМС	Всего	по ОМС
Количество врачей	660	660	700	700	683	683
Средний медицинский персонал	2343	2343	2403	2403	2553	2553
Круглосуточный стационар, койки	2239	1704	2488	1984	2573	2070
Дневной стационар, койки	455	327	469	344	275	250
АПУ, койки	69 />	35	51	17	54	20
Стационар на дому, койки	9	9	6	6	-	-

Таким образом, представленные в таблице 3 показатели (см. приложение Г) отражают, что количество врачей не зависит от вида медицинского страхования, так же как и количество среднего медицинского персонала. Стационары же, кроме стационара на дому, по программе обязательного медицинского страхования используются не в полном объеме. В 2004 году по ОМС круглосуточный стационар от всего объема коек составил 76%, в 2005 году – 80%, в 2006 году 81%. Дневной стационар по программе ОМС в 2004 году составлял 72%, в 2005 году – 73,3%, в 2006 году – 91%. АПУ по программе ОМС в 2004 году составило 51%, в 2005 году – 33,3%, в 2006 году – 37% (рисунок 9).

Рисунок 9 – Динамика доли стационарных коек по системе обязательного медицинского страхования

Представим показатели функционирования системы обязательного медицинского страхования г. Нижнекамск и Нижнекамского района за 2004-2006 гг. в виде графика (рисунок 10).

Рисунок 10 – Показатели функционирования системы ОМС г. Нижнекамск и Нижнекамского района за 2004-2006 гг.

Рисунок 10 в целом отражает рост представленных показателей среднего медицинского персонала, коек круглосуточного стационара, а по остальным показателям наблюдается небольшое снижение.

Средства ОМС по Нижнекамскому району и г. Нижнекамск в структуре бюджета здравоохранения на 2004-2006 гг. представим в динамике на рисунке 11.

Рисунок 11 – Динамика средств ОМС по Нижнекамскому району и г. Нижнекамску в структуре бюджета здравоохранения на 2004-2006 гг.

Представленная на рисунке 11 динамика средств ОМС по Нижнекамскому району и г. Нижнекамск в структуре бюджета здравоохранения на 2004-2006 гг. показывает, что в 2005 году было уменьшение средств на 20993,7 тыс. руб., а в 2006 году этот показатель по сравнению с 2005 годом увеличился на 71921,3 тыс. руб. Данная тенденция способствует укреплению материальной базы системы здравоохранения г. Нижнекамск и Нижнекамского района, что позволяет в большей степени и с большей эффективностью оказывать медицинские услуги населению, предусмотренные программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Необходимо рассмотреть динамику болезненности населения Нижнекамского района в период за 2002-2006 гг. (рисунок 12).

Представленная на рисунке 12 динамика болезненности населения (см. приложение Д) наглядно отображает, что в Нижнекамском районе проблемными являются органы дыхания населения, что, скорее всего, связано с неблагополучной экологической средой района. Данная тенденция имела рост в 2005 году, но в 2006 году она снизилась на 8,9%.

На втором месте стоят болезни системы кровообращения, которые имеют постоянно растущую тенденцию: в 2003 году увеличение больных составило 18%, в 2004 году – 1,8%, в 2005 году – 23,8%, в 2006 году – 6,2%. Опять таки в 2005 году наблюдался резкий рост показателя болезней системы кровообращения, за которым последовал столь же резкий спад.

На третьем месте находятся болезни костно-мышечной системы, которые до 2005 года имели тенденцию к увеличению, а в 2006 году данный показатель остался неизменным на уровне 158,9 человек на 1000 населения.

Рисунок 12 – Болезненность населения Нижнекамского района в период за 2002-2006 гг.

Проведенный анализ отражает всеобщую тенденцию повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования в сфере регулирования здравоохранения в целом.

На выделенные средства ОМС оказывается помощь больным, показатели количества которой представим на рисунке 13.

Рисунок 13 – Динамика количества больных, получивших медицинскую помощь по ОМС за 2004-2206 гг.

Представленная динамика количества больных, получивших медицинскую помощь по ОМС за 2004-2206 гг., показывает, что к 2006 году показатель прошедших лечение на круглосуточном стационаре снизился по сравнению с 2004 годом с 61394 до 58971 человека, на дневном стационаре также наблюдается снижение по сравнению с 2004 годом с 10986 до 10578 человек, на произошло увеличении АПУ с 671 до 1134 человек.

Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования следует, что система функционирования обязательного медицинского страхования в г. Нижнекамске и Нижнекамском районе функционирует весьма эффективно, что подтверждают данные о снижении количества больных, данные об увеличении сумм в бюджете на ОМС.

2.3 Исследование муниципальных аспектов регулирования системы ОМС на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

Целью исследования явилось выявление проблем и путей решения в системе обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения.

Гендерная структура респондентов представлена на рисунке 14.

Рисунок 14 – Гендерная структура респондентов

Исходя из представленной структуры основную часть опрошенных (76,47%) составили женщины, а остальную часть мужчины (23,53%).

Исходя из рода занятий и социального положения представим структуру респондентов на рисунке 15.

Рисунок 15 – Структура респондентов по роду занятий и социальному положению

Представленная на рисунке 15 структура респондентов показывает, что основную часть опрошенных составляют техническая интеллигенция (35,29%) и служащие (20,59%).

Первым был задан вопрос "Как бы Вы оценили нынешнее положение дел в сфере здравоохранения в целом?". Ответы представлены на рисунке 16.

Рисунок 16 – Ответы на вопрос: "Как бы Вы оценили нынешнее положение дел в сфере здравоохранения в целом?"

Представленные ответы на рисунке 16 отражают неутешительную картину восприятия населением Нижнекамска нынешнего положения дел в сфере здравоохранения. Так 52,94% ответили, что положение дел на среднем уровне, 29,41% – на уровне ниже среднего и 11,76% – на высоком уровне.

Происходящие реформы и модернизации системы ОМС должны естественным образом изменить положение дел в здравоохранении. Взгляды населения на эту сторону реформирования представлены на рисунке 17.

Рисунок 17 – Ответы на вопрос: "Изменилось ли за последний год положение в сфере здравоохранения?"

41,18% респондентов считает, что за последний год положение дел в сфере здравоохранения не изменилось, 26,47% все же считает, что положение немного изменилось.

Отношение к сфере здравоохранения соответственно взаимосвязано с проблемами в системе обязательного медицинского страхования в основном. Представим динамику проблем Нижнекамской системы здравоохранения на рисунке Е.1 (приложение Е).

Представленная динамика (рисунок Е.1, приложение Е) отражает в качестве основной проблемы (50%) безответственность медицинского персонала. На втором месте стоит платность услуг (47,06%), на третьем (44,12%) – запись к специалисту. Проблемы недоступности лекарств и наличия оборудования / медикаментов также достаточно в существенной степени беспокоят население Нижнекамска. Данная проблематика требует принятия мер в системе развития и регулирования сферы здравоохранения, при этом необходимо привлекать и средства обязательного медицинского страхования в обязательном порядке.

Качеством медицинского обслуживания, получаемого гражданами, вызывает скорее недовольство (55,88%). В одинаковом количестве разбились как скорее довольные граждане данными услугами, так и совсем недовольные – по 17,65%. Причем полностью довольных совсем не оказалось.

Интересным является факт, что 50% опрошенных нижнекамцев впервые слышат о приоритетном национальном проекте "Здоровье", который внедряется уже с 1 января 2007 года. 23,53% опрошенных немного слышали о данном проекте, и только 17,65% информированы о нем и знают его суть. В соответствии с уровнем знания о национальном проекте и получены ответы по информированности о его реализации в Нижнекамском районе. 58,82% респондентов не знают, реализуется ли этот проект в Нижнекамском районе, 23,53% знают о его реализации, при этом 2,94% считают, что не реализуется данный проект на территории муниципального образования.

В процессе опроса были выявлены мнения о том, какие результаты проекта "Здоровье" наиболее реальны. Полученные результаты представлены на рисунке Ж.1 (Приложение Ж) и показывают, что 50% опрошенных считают, что первичная медицинская помощь (на уровне участковых врачей) станет боле доступной и качественной (сокращение очереди к врачу, более удобное время приема врача, повышение качества диагностирования заболевания на ранних стадиях и т.п.). Мнения разделились одинаково (по 26,47%) относительно ответа о повышении квалификации участковых врачей и затруднениями в ответе. Третье место (по 17,65%) в ожиданиях нижнекамцев заняли снижение сроков ожидания диагностических исследований и обеспечение прозрачности очереди на получение высокотехнологичной помощи за счет введения системы "листов ожидания".

Таким образом, опрошенные имеют надежду на получение более квалифицированной помощи, особенно на стадиях её ранней необходимости.

38,24% опрошенных считают, что в ближайшем будущем реализуемый проект "Здоровье" немного улучшит ситуацию в сфере здравоохранения, 29,41% считают, что существенных изменений не произойдет, но 8,82% все-таки убеждены в возможности улучшения сложившейся ситуации.

Население по-разному воспринимает национальный проект. Суждения, с которыми согласились опрошенные, представлены на рисунке 18.

Рисунок 19 – Согласие респондентом с представленными суждениями о проекте "Здоровье"

Исходя из данных представленных на рисунке 18, следует, что большинство респондентов (35,29%) считают проект обычной программой для решения давно назревших социальных проблем, которой дали новое название. 23,53% считают, что данный проект является принципиально новой программой, направленной на улучшение здоровья населения и повышение качества медицинского обслуживания.

Итак, проведенное исследование выявляет недостатки в системе функционирования ОМС, которая непосредственным образом отражается на сфере здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" в целом. Основными проблемами в сфере здравоохранения являются безответственность медперсонала, платность услуг и запись к специалисту.

Таким образом, гипотеза исследования подтвердилась, то есть независимо от источника финансирования медицинских услуг качество их предоставления не изменилось.

3. Пути совершенствования муниципального регулирования системы обязательного медицинского страхования

Отечественный опыт регулирования и развития системы обязательного медицинского страхования рассмотрим на примере реализованной программы "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2008 год". Исследование и изучение данной программы позволит выявить направления для составления программы информатизации системы здравоохранения в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район".

Государственными заказчиками и разработчиками программы "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2008 год" являются Правительство Ульяновской области и территориальный фонд обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области. Целью разработанной программы является реализация мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ.

Достижение поставленной в программе цели необходимо осуществить посредством следующих задач:

- оснащение учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники;

- внедрение компьютерных технологий для информационного обеспечения реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ;

- внедрение унифицированных программ мониторинга предоставления льготным категориям граждан дополнительного лекарственного обеспечения и обеспечение санаторно-курортным лечением на территориальном и учрежденческом уровнях;

- подготовка справочников, классификаций унифицированных типов документов с целью информационного обмена между участниками программ.

Исполнителями рассматриваемой программ должны выступить Департамент здравоохранения и фармации Ульяновской области и территориальный фонд обязательного медицинского страхования населения Ульяновской области

В целях подтверждения важности и необходимости программы "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2008 год" рассмотрим основные аспекты системы здравоохранения в Ульяновской области.

Эффективное управление в системе здравоохранения возможно только при условии полноценного информационного обеспечения процессов управления системы здравоохранения. Информационная среда здравоохранения рассматривается в рамках подходов, формирующих единые медицинские информационные ресурсы. В области в системе здравоохранения процесс внедрения информационных технологий и обеспечение лечебно-профилактических учреждений компьютерной техникой проводится медленно. К сожалению, приходится констатировать недостаточное финансирование процессов информатизации отрасли. Данная проблема в значительной степени обострилась при реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ.

По состоянию на 2007 год право выписки лекарственных средств льготным категориям граждан имеют 156 учреждений здравоохранения. Для выписки рецептов в амбулаторно-поликлинических учреждениях приобретено только 7 компьютеров, временно переведены из других служб и подразделений здравоохранения 41 компьютер. Для компьютеризации лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, необходимо 289 компьютеров.

Приобретение компьютеров необходимо для выписки рецептов льготным категориям граждан, для осуществления мониторинга предоставляемой медицинской помощи в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на лекарственное обеспечение и санаторно-курортное лечение, для выполнения задач формирования базы данных предоставляемых медицинских услуг, формирования реестров выписанных лекарственных средств с целью контроля. Также необходимо финансирование оперативного обмена информации с использованием электронной почты и сопровождения программных продуктов [[43]
].

Представим плановые объемы и источники финансирования в таблице 4.

Ожидаемыми конечными результатами реализации Программы предполагаются:

- создание единого информационного пространства в отрасли;

- повышение качества оказания медицинской помощи в результате:

1) создания унифицированных, стандартизированных программных средств в здравоохранении на региональном уровне;

2) оперативного сбора и получения достоверной статистической информации о реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ.

Таблица 4 – Объем и источники финансирования

№ п/п	Наименование мероприятия	Количество компьютеров	Средства территориального фонда обязательного медицинского страхования (млн. рублей)
1.	Укомплектование оргтехникой	289	9,2
2.	Программно-техническое обеспечение		0,8
	Всего	289	10,0

Таким образом, представлена программа "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2008 год" является одним из положительных отечественных опытов информатизации системы обязательного медицинского страхования.

Некоторые российские регионы для реализации программ информатизации здравоохранения создают координационные советы по информатизации здравоохранения (например, Брянская область) [[44]
].

Смоленская область также имеет опыт в разработке и реализации программ по информатизации в системе здравоохранения. Таким опытом выступает областная целевая программа "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год".

Анализ современного состояния здоровья населения Смоленской области характерен негативными тенденциями в демографическом процессе. Продолжается рост смертности населения на фоне значительного снижения рождаемости. Снижается уровень здоровья населения. Реализации государственной политики по обеспечению гарантий населению Смоленской области на бесплатную медицинскую помощь за счет эффективного использования имеющихся ресурсов, при одновременном расширении доступности и повышении качества медицинского обслуживания, возможна при условии широкого внедрения новых ресурсосберегающих медицинских технологий, сложность внедрения которых заключается в необходимости сбора и обработки массивов информации, используемых при анализе, прогнозировании и оптимизации расходов на медицинскую помощь населению. Очевидно, что без внедрения в систему здравоохранения современных информационных технологий, без организации единого информационного пространства и автоматизированной системы здравоохранения решить эти задачи невозможно.

Программа призвана обеспечить реализацию государственной политики в области информатизации системы здравоохранения, рациональное использование финансовых средств на цели информатизации, повышение эффективности использования вычислительной техники, программных средств и людских ресурсов.

Рассматриваемая Программа разработана в соответствии с областным законом "О здравоохранении в Смоленской области", приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.07.02 г № 279 "Об основных направлениях развития информатизации охраны здоровья населения России на 2002-2004 годы", от 27.08.2005 № 344 "Об утверждении концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации и плане ее развития"; Концепции информатизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации на 2000-2006 годы, утвержденной Правлением Федерального фонда обязательного медицинского страхования 26.04.2002.

Основной целью программы "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год" являются создание единой информационно – аналитической сети системы здравоохранения на основе:

- внедрения в деятельность учреждений здравоохранения новых информационных технологий, объединяющих в себе современные средства вычислительной техники, программное обеспечение, средства связи и предназначенных для решения задач сбора, обработки и анализа информации;

- создания инфраструктуры, необходимой для эффективного функционирования информационной системы здравоохранения;

- совершенствование системы управления здравоохранением, лечебно-диагностического процесса.

Основными направлениями информатизации системы здравоохранения Смоленской области является:

- мониторинг процессов, связанных с состоянием здоровья населения Смоленской области, в том числе рождаемости, смертности, заболеваемости;

- мониторинг исполнения государственных гарантий обеспечения населения Смоленской области бесплатной медицинской помощью, в том числе льготного лекарственного обеспечения;

- внедрение телемедицинских технологий в практическое здравоохранение;

- информатизация специализированной медицинской помощи, интеграция в единое информационное пространство областной межведомственной информационной системы;

- совершенствование автоматизированной системы учета застрахованного населения области;

- совершенствование системы сводных медицинских статистических отчетов;

- разработка информационной системы оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи населению Смоленской области, а также методики оценки эффективности управления экономическими ресурсами в системе обязательного медицинского страхования;

- совершенствование автоматизации кадровой службы;

- совершенствование автоматизации бухгалтерско-экономической службы;

- использование и развитие телекоммуникационной сети системы управления здравоохранением;

- совершенствование организационной структуры и научно-методического обеспечения системы здравоохранения;

- обеспечение безопасности и защиты информации;

- стандартизация и унификация информационных технологий;

- внедрение новых информационных технологий, современных программных и аппаратных средств, модификация программного обеспечения;

- развитие автоматизированной системы электронного документооборота системы здравоохранения.

Изучение состояния здоровья населения области связано с государственной политикой системы статистического анализа, формируемой Министерством здравоохранения Российской Федерации, Государственным комитетом по статистике Российской Федерации и другими ведомствами.

Эффективному функционированию этой системы должны способствовать:

- интегрированные показатели, отражающие состояние здоровья населения и система охраны здоровья населения Смоленской области;

- финансовые показатели, характеризующие оценку исполнения программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения на разных уровнях системы здравоохранения;

- методики наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека;

В условиях реформирования здравоохранения важной задачей стала организация взаимодействия государственных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (далее – ЛПУ) со специализированными учреждениями здравоохранения путём дистанционного оказания высококвалифицированной помощи населению Смоленской области с использованием современных информационно-телекоммуникационных технологий и интеллектуального потенциала специалистов ЛПУ. Телемедицинские технологии – это комплекс лечебно-диагностических консультаций, управленческих, образовательных, научных и просветительских мероприятий, реализуемых с применением телекоммуникационных технологий. Определены два основных направления развития телемедицины в Смоленской области:

- консультативное (консультации дистанционным путем по материалам истории болезни пациента);

- образовательное (участие медицинских работников дистанционным путем в конгрессах, конференциях, совместных заседаниях научных обществ, курсах повышения квалификации врачей, обучении уникальным методикам и т.д.);

Консультативное направление осуществляется:

- между Государственным учреждением здравоохранения "Смоленская областная клиническая больница" (далее – ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница") и ведущими профильными медицинскими центрами Москвы и других регионов Российской Федерации;

- между ЛПУ Смоленской области (центральными районными больницами (далее – ЦРБ) и ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница").

Использование телемедицины при направлении больных на консультацию или госпитализацию в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница" позволит:

- усилить контроль при обследовании и лечении пациентов в ЦРБ;

- упорядочить госпитализацию пациентов в специализированные отделения ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница";

- избежать необоснованного направления больных в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница";

- проводить наблюдение за больными в динамике заболевания без выезда в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница";

- ускорить госпитализацию в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница" больных со сложным диагнозом;

Программа призвана обеспечить интеграцию локальных вычислительных сетей ЛПУ, органов управления здравоохранением, системы обязательного медицинского страхования в единое региональное информационное пространство, подключение к внешним (глобальным) сетям.

В целях развития телекоммуникационных средств передачи данных необходимо:

- создание малых локальных сетей в ЛПУ;

- развитие и модернизация единой областной телекоммуникационной сети системы здравоохранения на основе современных технологий, использование внешних (глобальных) сетей передачи данных;

- создание центральной информационно-справочной базы системы здравоохранения Смоленской области на основе Web-технологии;

- обеспечение доступа к ресурсам Intranet- сети Администрации Смоленской области всех субъектов информационного обмена системы здравоохранения.

Организационно-методическое обеспечение информатизации системы здравоохранения Смоленской области включает:

- совершенствование структуры и периодичности обмена информации, повышение уровня ее достоверности, степени ее детализации и оперативности представления;

- обеспечение защиты информации от несанкционированного доступа;

- разработка нормативных документов, регламентирующих общие принципы в информатизации системы здравоохранения;

- проведение переподготовки персонала в целях внедрение новых информационных технологий.

Объем финансирования настоящей Программы за счет средств областного бюджета составляет 988,1 тыс.рублей, внебюджетных источников – 4116 тыс. рублей.

Информатизация системы здравоохранения позволит объединить информационные ресурсы отрасли здравоохранения в целях обеспечения органов управления здравоохранением, фонда обязательного медицинского страхования информацией по разным направлениям деятельности; эффективного взаимодействия учреждений и служб системы здравоохранения; обеспечения информационного взаимодействия с базами и банками данных других отраслей народного хозяйства в рамках областной межведомственной информационной системы.

Контроль за выполнением мероприятий целевой программы осуществляет Департамент Смоленской области по здравоохранению и Смоленский фонд обязательного медицинского страхования [[45]
].

Итак, представленные программы информатизации системы здравоохранения в Ульяновской и Смоленской областях представляют собой весьма позитивный опыт в данной сфере. Необходимо отметить, что данные программы способствуют оперативному сбору и получению достоверной статистической информации о реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ. Использование телемедицины при направлении больных на консультацию или госпитализацию в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница" позволит: усилить контроль при обследовании и лечении пациентов в ЦРБ; упорядочить госпитализацию пациентов в специализированные отделения; избежать необоснованного направления больных в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница"; проводить наблюдение за больными в динамике заболевания без выезда в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница"; ускорить госпитализацию в ГУЗ "Смоленская областная клиническая больница" больных со сложным диагнозом. Таким образом, представленный опыт необходимо спроецировать на муниципальное образования "Нижнекамский муниципальный район". Из опыта развития информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области можно использовать следующие направления программы "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2008 год":

- оснащение учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники;

Опыт разработки и реализации программы "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год" позволяет спроецировать на Нижнекамск следующие направления:

- совершенствование системы сводных медицинских статистических отчетов;

- стандартизация и унификация информационных технологий;

- развитие автоматизированной системы электронного документооборота системы здравоохранения.

3.2 Проект мероприятий по совершенствованию муниципального регулирования системы ОМС на территории МО "Нижнекамский муниципальный район"

Дальнейшее совершенствование здравоохранения в Нижнекамском муниципальном районе необходимо проводить в рамках программы "Информатизация системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район на 2008-2010 гг.".

Целью данной программы должно стать оснащение учреждений здравоохранения средствами вычислительной техники, внедрение компьютерных технологий для информационного обеспечения, внедрение унифицированных программ мониторинга предоставления льготным категориям граждан дополнительного лекарственного обеспечения и обеспечение санаторно-курортным лечением на территориальном и учрежденческом уровнях, подготовка справочников, классификаций унифицированных типов документов с целью информационного обмена между участниками программ.

Информатизация здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" имеет достаточно высокий уровень развития. Развитие этого направления проводилось поэтапно в соответствии с программами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, а также органами исполнительной власти муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

В рамках реализации этих программ созданы и внедрены в эксплуатацию типовые проекты информационных систем для различных учреждений здравоохранения (стационаров, поликлиник, станций скорой медицинской помощи, специализированных диспансеров и центров), функционирует ряд систем федерального назначения, в том числе регистры сахарного диабета; лиц, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС, онкологический регистр.

Важнейшим этапом в развитии и совершенствовании информатизации здравоохранения явилось внедрение системы обязательного медицинского страхования. За счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования в короткий промежуток времени была осуществлена компьютеризация лечебно-профилактических учреждений, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, и филиалов Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с изменением механизмов финансирования в работу лечебно-профилактических учреждений были внедрены информационные системы по автоматизации статистического учета и отчетности, что позволило преодолеть рутинность в работе медицинского персонала, а также повысить достоверность информации о деятельности учреждений и здоровье населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район". Были разработаны и внедрены информационное и программное обеспечение системы учета и контроля страховых взносов, регистр застрахованных, а также программы по контролю реестров на оплату медицинских услуг, в том числе для межтерриториальных взаиморасчетов.

Вместе с тем систему информатизации здравоохранения и обязательного медицинского страхования муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" нельзя назвать окончательно сформированной. Накопленный опыт показал необходимость применения системного подхода в реализации этого направления, начиная с лечебно-профилактического учреждения, где формируется вся исходная информация.

Одним из основных недостатков является отсутствие единых стандартов структуры информационных ресурсов, объемов и потоков обмена информацией. Чрезвычайно важной проблемой остается необходимость разработки стандартных классификаторов и системы кодирования объектов здравоохранения, ликвидации устаревших функционально однотипных систем, используемых в разных учреждениях, формирование единого подхода к созданию информационного, сетевого, программного и технического обеспечения здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования с учетом требований всех федеральных органов государственной власти.

Важное значение принадлежит развитию инфраструктуры информатизации: материально-техническое обеспечение Управления здравоохранения г. Нижнекамска и Нижнекамского района Министерства здравоохранения Республики Татарстан, создание групп (отделов) автоматизированных систем управления и кабинетов телемедицины в лечебно-профилактических учреждениях, организация системы сервисного и абонентского обслуживания программно-аппаратных комплексов, обучение медицинских работников компьютерным технологиям. Учитывая актуальность проблемы, представляется необходимым осуществить целевое финансирование мероприятий по развитию и совершенствованию информатизации здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

Создание условий для реализации государственной политики по обеспечению гарантий населению на бесплатную медицинскую помощь при одновременном расширении доступности и повышении качества медицинского обслуживания за счет эффективного использования имеющихся ресурсов, совершенствования лечебно-диагностического процесса, профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" посредством внедрения современных информационных технологий:

- создание единого информационного пространства здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" и его интеграция в информационные системы различного уровня;

- повышение оперативности и качества принятия управленческих решений за счет обеспечения руководителей и специалистов всех уровней своевременной информацией о деятельности учреждений здравоохранения и о состоянии здоровья населения;

- комплексное использование информационных ресурсов органами управления здравоохранением, системы обязательного медицинского страхования центрами госсанэпиднадзора и органами исполнительной власти;

- обеспечение высокого уровня компьютеризации лечебно-диагностического процесса, внедрение современных телекоммуникационных систем и телемедицинских технологий, развитие информационных технологий клинической и образовательной направленности;

- повышение качества справочно-информационного обслуживания учреждений здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования, органов местного самоуправления и населения путем создания отраслевой информационно-справочной системы с публичным доступом через Интернет, повышение эффективности и качества всех видов работ, связанных с документооборотом и медико-санитарной информацией.

Представленная программа "Информатизация системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район на 2008-2010 гг." требует дополнительного финансирования, которое необходимо осуществлять из средств республиканского бюджета, территориального фонда обязательного медицинского страхования и местного бюджета.

Для информатизации системы здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" необходимо создание специализированных баз данных, с целью повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования, проведение специальных мероприятий, которые представлены в таблице 5.

Таблица 5 – Мероприятия по информатизации в системе здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"

Наименование мероприятия	Назначение	Стоимость, рублей	Источники финансирования
1	2	3	4
Внедрение базы данных "Всероссийская диспансеризация детей"	Реализация программы позволит на 20 процентов снизить число рецидивов хронических болезней, на 15 процентов снизить частоту заболеваний опорно-двигательного аппарата, на столько же-репродуктивные потери, на 20 процентов снизить частоту заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.	78500,00	Республиканский бюджет Республики Татарстан и местный бюджет муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"
Установление автоматизированной информационной системы "Квалификационное тестирование"	Проведение предаттестационной проверки знаний врачей-специалистов	102300,00	Республиканский бюджет Республики Татарстан и местный бюджет муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район"
Обновление компьютеров в ЛПУ	Повышение эффективности программного обеспечения за счет наиболее мощной компьютерной техники	980000,00	Местный бюджет муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" и ТФОМС
Создание единых стандартов структуры информационных ресурсов, объемов и потоков обмена информацией	Систематизация исходной информации	500000,00	Местный бюджет муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" и ТФОМС
Итого:		1660800,00

Представленные финансовые расчеты позволят спланировать бюджет муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" на 2008 год с цель. Проведения информатизации системы обязательного медицинского страхования Нижнекамского муниципального района.

Контроль за исполнением Программы должен осуществляться Советом муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район". Ответственные исполнители должны представлять периодическую отчетность по реализации механизмов, планов и этапов Программы Совету муниципалитета.

Основой для формирования механизма реализации предлагаемой Программы послужили следующие нормативные правовые акты Российской Федерации и муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район":

- Федеральный закон от 20.02.1995 № 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации";

- Указ Президента Российской Федерации от 20.01.1994 № 170 "Об основах государственной политики в сфере информатизации";

- Указ Президента Российской Федерации от 01.07.1994 № 1390 "О совершенствовании информационно-телекоммуникационного обеспечения органов государственной власти и порядке их взаимодействия при реализации государственной политики в сфере информатизации";

- Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.1997 № 1387;

- Федеральная целевая программа "Электронная Россия (2002-2010 годы)", утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2002 № 65;

- Положение о социально-гигиеническом мониторинге, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2000 № 426;

- приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.01.1998 № 12/2 "Об организации работ по стандартизации в здравоохранении";

- Концепция развития телемедицинских технологий в Приволжском федеральном округе, утвержденная распоряжением Представительства Министерства здравоохранения Российской Федерации в Приволжском федеральном округе от 27.11.2002 № 11;

- Типовые нормы времени на программирование задач для ЭВМ, утвержденные постановлением Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Секретариата ВЦСПС от 27.07.1987 № 454/22-70;

- Межотраслевые типовые нормы времени на работу по сервисному обслуживанию персональных электронно-вычислительных машин и организационной техники и сопровождению программных средств, утвержденные постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 23.07.1998 № 28;

- Гигиенические требования к видеодисплейным терминалам, персональным электронно-вычислительным машинам и организации работы. Санитарные правила и нормы – СанПиН 2.2.2.542-96, утвержденные постановлением Госкомсанэпиднадзора России от 14.07.1996 № 14.

Таким образом, в системе развития обязательного медицинского страхования предлагается внедрить предложенную программу "Информатизация системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район на 2008-2010 гг." с целью повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского образования.

4. Программа мер по обеспечению выпускной квалификационной работы

4.1 Социальная значимость внедрения разработанных мероприятий

Разработанная программа программы "Информатизация системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район на 2008-2010 гг." способствует развитию системы предоставления услуг по обязательному медицинскому страхованию. Социальная значимость представленной программы отражается в:

- улучшении качества медицинского обслуживания населения за счет: внедрения медицинских информационно-справочных систем (включая электронные стандарты оказания медицинской помощи, протоколы ведения больных), экспертных информационных систем, автоматизированных рабочих мест врачей-специалистов, оптимизации лекарственного обеспечения населения и учреждений здравоохранения;

- повышении эффективности управления здравоохранением и системой обязательного медицинского страхования муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район";

- рациональном использовании ресурсов здравоохранения;

- проведении оптимальной реструктуризации здравоохранения, включающей изменение сети ЛПУ, развитие амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающих видов медицинской помощи; уменьшения дорогостоящих (стационарной и скорой медицинской помощи) и увеличения менее затратных - амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающих видов медицинской помощи, достижение федеральных нормативов, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район";

- развитии и совершенствовании телемедицинских технологий на областном уровне;

- повышении профессионального уровня медицинских работников посредством внедрения систем дистанционного обучения, доступа к электронным периодическим изданиям и медицинским сайтам;

- минимизации трудозатрат, связанных с документооборотом;

- развитии инфраструктуры информатизации здравоохранения путем создания отделов (групп) автоматизированных систем управления в лечебно-профилактических учреждениях, системы сервисного и абонентского обслуживания информационных систем в здравоохранении;

- интеграции баз данных и средств программного обеспечения для формирования единого мониторинга здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения, создание основ для разработки электронного медицинского паспорта пациента;

- совершенствовании мероприятий по формированию информационных ресурсов органами исполнительной власти области и функционированию системы оперативного информирования "Мониторинг социально-экономического развития города Нижнекамска и Нижнекамского района";

- администрировании Web-сайта муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район";

- повышении уровня медицинских и гигиенических знаний и санитарной культуры населения, совершенствование профилактической направленности в здравоохранении.

Реализация всех мероприятий программы здравоохранения направлена на оптимальное использование всех имеющихся ресурсов для удовлетворения потребности населения в медицинской помощи в рамках действующего законодательства, обеспечение сбалансированности по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств, обеспечение максимально возможной доступности бесплатной медицинской помощи для жителей муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район".

4.2 Математическое и статистическое обеспечение выпускной квалификационной работы

При ответах на вопрос "Как бы Вы могли оценить нынешнее положение дел в сфере здравоохранения в целом?" 150 респондентов выбрали альтернативы вопроса (а – хорошо, б – скорее хорошо, в – скорее плохо, г – плохо, д – затрудняюсь ответить.

Рассчитаем частное распределение, а затем процентное соотношение респондентов к названным группам, представленным в таблице 6.

Таблица 6 – Частное распределение и процентной соотношение ответов

Хорошо	1	2,94%
Скорее хорошо	4	11,76%
Скорее плохо	18	52,94%
Плохо	10	29,41%
Затрудняюсь ответить	1	2,94%

Модой в данном случае будет альтернатива "в", частота которой равняется 18. Иными словами, в группе распространено скорее плохое отношение к делам в сфере здравоохранения в целом.

4.3 Правовое обеспечение выпускной квалификационной работы

Федеральными законами в системе регулирования ОМС являются:

- Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165–ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" [16];

- Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178–ФЗ "О государственной социальной помощи" [17].

Кроме законов федеральное значение имеют Указы Президента РФ:

- Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования" [[46]
];

Перечень постановлений Правительства РФ, регулирующих ОМС, является следующим:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" [20];

- Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" [21];

- Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 "О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС" [28];

4.4 Социологическое обеспечение выпускной квалификационной работы

Программа социологического исследования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) как модели регулирования сферы здравоохранения: муниципальный аспект

Формулировка и обоснование проблемы исследования.
Управление системой медицинского обслуживания населения в МО является важнейшим направлением социальной политики местной администрации, определяющей комфортность проживания населения на территории. Для формирования комплексной программы развития, оптимизации ресурсного обеспечения необходимо понять структуру объекта и рычаги воздействия на него со стороны местной администрации, исследовать состояние (с помощью медицинского мониторинга) и спрогнозировать развитие системы здравоохранения.

Основным источником финансирования здравоохранения остается обязательное медицинское страхование (ОМС). Реальные поступления по программе ОМС определяются установленными нормативами, зависят от численности населения и поступлений от страхователей, а также фактического количества обратившихся. В части ОМС местная администрация выполняет, прежде всего, функции контроля соблюдения законодательно установленных правил накопления и использования средств [[47]
, с. 30].

Система обязательного медицинского страхования состоит в бесплатном предоставлении гражданам за счет средств государственного внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) определенного набора медицинских услуг. Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. Затем эти функции были переданы органам государственной власти субъектов РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможность выбора между лечебно-профилактическими учреждениями, что позволяет создать конкурентную среду в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании [[48]
, с. 247].

Основным источником финансирования государственных учреждений здравоохранения являются страховые возмещения по программе ОМС. Базовая программа ОМС (обязательного медицинского страхования) финансируется из:

- страховых взносов работодателей, т.е. всех хозяйствующих субъектов, независимо от организационно-правовых форм в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, студентов, пенсионеров, официальных безработных и др.), производимых администрацией района, города.

С точки зрения осуществления функций контроля местной администрацией за финансовыми потоками ОМС, необходимо учитывать следующие ограничения деятельности страховых компаний, работающих по этой программе:

- учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медучреждения (суммарная доля акций, им принадлежащая, не должна превышать 10% общего пакета акций в страховой медицинской организации);

- вправе проводить одновременно ОМС и ДМС (по отдельной лицензии), но не может осуществлять иные виды страховой деятельности;

- должна обладать уставным капиталом не менее чем 1200 минимальных оплат труда;

- страховые платежи, поступающие от ФФОМС по ОМС, используются исключительно на:

1) оплату медуслуг,

2) расходы на ведение дела по ОМС, нормативы которых устанавливаются ТФОМС;

3) оплату труда работников, занятых ОМС;

4) формирование резервов.

Возможность решения поставленных перед муниципальным здравоохранением задач, реализация принятых программ зависят от системы управления муниципальным здравоохранением, эффективности её влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. Существенная роль на современном этапе социально-экономического развития России принадлежит национальному проекту "Здоровье", в рамках которого осуществляется система регулирования обязательного медицинского стразования.

Перечисленные проблемы требуют тщательного анализа. Необходимо установить причины, так как отсутствие сведений о них в дальнейшем может отрицательно сказаться на работе учреждений здравоохранения. Это вызывает необходимость проведения социологического исследования.

Целью
исследования является выявление проблем и путей решения в системе обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения.

Объект
исследования – население Нижнекамского муниципального района.

Предмет
исследования: система обязательного медицинского страхования как модель регулирования сферы здравоохранения.

Логический анализ основных понятий.

Система здравоохранения – это лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные, образовательные и другие учреждения, предприятия по производству медицинской техники, лекарств и органы управления здравоохранения.

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) – это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.

Обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинскими организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования – это имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно

Муниципальное образование (правовое) - городское или сельское поселение, муниципальный район, городской округ либо внутригородская территория города федерального значения.

Гипотеза
исследования: предварительный анализ ряда материалов, характеризующих систему обязательного медицинского страхования, позволяет сделать предположение о том, что изменение источника финансирования ОМС не отразилось на качестве оказываемых медицинских услуг.

Задачи
исследования:

- проанализировать показатели исполнения годовой программы ОМС;

- сравнить доли рынка обязательного медицинского страхования страховых компаний;

- исследовать проблемы в сфере здравоохранения;

- выявить место национального проекта "Здоровье" в системе обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне.

Основные методы сбора информации:

- анализ документов;

- анкетирование.

Таблица 7 – Операционализация понятий

Операциональные понятия	Индикаторы	Тип шкалы измерения	Номер вопроса в анкете
Сфера здравоохранения	Индивидуальная оценка	Ранговая	1, 2
Проблемы здравоохранения	Индивидуальная оценка	Номинальная	3
Удовлетворенность качеством медицинских услуг	Отношение	Ранговая	4
Национальный проект "Здоровье"	Знание	Номинальная	5, 6
Национальный проект "Здоровье"	Индивидуальная оценка	Номинальная Ранговая Номинальная	7 8 9
Пол	Принадлежность	Номинальная	10
Возраст	Года	Интервальная	11
Социальное положение	Принадлежность	Номинальная	12

Таблица 8 - Соответствие вопросов анкеты задачам исследования

Задачи	Номер вопроса
1 Определить положение дел в сфере здравоохранения	1, 2
2 Исследовать проблемы в сфере здравоохранения	3, 4
3 Выявить место национального проекта "Здоровье" в системе обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне	5, 6, 7, 8, 9

Рабочий план исследования представлен в таблице 9.

Таблица 9 – Рабочий план исследования

Мероприятие	Сроки проведения	Ответственный
1 Сбор информации по теоретической части (написание основных понятий, обобщение и анализ исследований по данной проблеме, описание актуальности проблемы).	02.02.-07.02.07	Галлямова Т.И.
2 Составление программы социологического исследования (формулировка и обоснование проблемы, указание цели исследования, определение объекта и предмета исследования, логический анализ основных понятий, формулировка гипотез и задач исследования).	08.02.-11.02.07	Галлямова Т.И.
3 Подготовка инструментария (определение генеральной и выборочной совокупности, характеристика используемых методов сбора информации, составление анкеты).	12.02.07	Галлямова Т.И.
4 Анализ статистических данных.	13.02.-15.02.07	Галлямова Т.И.
5 Тиражирование анкет (30 штук)	16.02.07	Галлямова Т.И.
6 Пилотажное исследование	16.02.-18.02.07	Галлямова Т.И.
7 Подготовка анкеты к обработке	19.02.07	Галлямова Т.И.
8 Анализ информации, полученной из исследований по анкетам, статистическим данным	20.02.-23.02.07	Галлямова Т.И.

Таблица 10 - Операционализация понятий по анализу документов

Операциональные понятия	Индикаторы	Наименование исследования
Исполнение территориальной программы ОМС	Стоимость медицинской помощи	Годовой отчет об исполнении Территориальной программы ОМС по видам медицинской помощи по Нижнекамскому району и г. Нижнекамска по состоянию на 01.01.2006 г. и 01.01.07 г.
Объемы выполненных услуг медицинских учреждений	Сумма снятия со счетов реестров за отчетный период по АПУ	Сводный реестр объемов выполненных услуг медицинских учреждений Нижнекамского района и г. Нижнекамска по ТП ОМС 2006 г. и состояние взаиморасчетов на 01.01.2007 г.

4.5 Компьютерное обеспечение выпускной квалификационной работы

В наше время компьютерные технологии проникают всё глубже во все сферы научной и производственной деятельности человека.

В рамках программного обеспеченья выпускной квалификационной работы использовались:

- операционная система Windows XP на базе процессора Pentium 4 – универсальная и многопоточная операционная система с графическим интерфейсом и расширенными сетевыми функциями, работающая в защищенном режиме, позволяющая совместно использовать ресурсы компьютера различными программами;

- Microsoft Office XP. В его стандартную версию входят: MS Excel, MS Word, MS Power Point и другие. Электронные таблицы MS Excel представляют собой мощную систему с графическим интерфейсом, встроенным языком программирования, средствами сопряжения базами данных, функциями формирования отчётов и работы с деловой графикой;

- текстовый редактор MS Word – одна из самых популярных программ на сегодняшний день. Текст. Текстовый редактор позволяет вводить, выводить, редактировать, форматировать, импортировать текстовые файлы, осуществлять орфографическую автоматическую проверку текста; автоматизировать процесс форматирования документов и тому подобное;

- презентационная программа Power Point представляет собой слайд-шоу и позволяет комбинировать звук, анимацию и видео. MS Power Point имеет хорошо продуманный интерфейс, все необходимые меню и инструментальные средства, благодаря чему можно добавлять текст, графику, делать плавные появления и исчезновения надписей, картинок;

- справочные правовые системы Консультант Плюс - комплекс по федеральному и региональному законодательству. Включает в себя все правовые акты РФ общего и отраслевого значения, документы органов государственной власти и местного самоуправления субъектов РФ, а также правовые акты, касающиеся отдельных категорий граждан. Значительную часть документов системы составляют правовые акты разъяснительного характера. Полно представлены документы по всем отраслям хозяйственной деятельности;

- Интернет является логически взаимосвязанным единым адресным пространством, который базируется на Интернет-протоколе; предоставляет, использует или делает доступными, публично или персонально, высокоуровневые сервисы.

Заключение

На основании вышеизложенного материала можно сделать ряд следующих выводов.

Процессы реформирования проводимые в России на современном этапе социально-экономического развития затронуло и систему здравоохранения. Российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Новая система здравоохранения представляет собой сложную структуру, имеющую свои собственные фонды, отлаженную систему финансирования в виде платежей, систему подчиненности, способность к саморегулированию. В системе здравоохранения функционируют добровольное и медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

Обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

Правовая база функционирования обязательного медицинского страхования формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

Проведенный в данной выпускной квалификационной работе анализ нормативно-правовых актов, регулирующих систему обязательного медицинского страхования отражает всю схему функционирования и систему регулирования обязательного медицинского страхования.

Система регулирования ОМС в Российской Федерации включает в себя три уровня: на федеральном уровне – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, на региональном уровне – Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан), на муниципальном уровне управления здравоохранения муниципальных образований (например, Управление здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район").

Проблем в здравоохранении достаточно много и необходимо объединить усилия ученых-медиков, медицинских работников, организаторов здравоохранения, общественных организации в их решении, чтобы обеспечить население ресурсоэффективной и качественной медицинской помощью.

Управление здравоохранения г. Нижнекамск и Нижнекамского района Министерства здравоохранения Республики Татарстан (далее Управление) является территориальным подразделением Министерства здравоохранения Республики Татарстан, реализующим функции здравоохранения в районе, городе республиканского подчинения Республики Татарстан, в том числе на межведомственном уровне.

Система принятия управленческих решений в Управлении здравоохранения г. Нижнекамск и Нижнекамского района основывается на показателях здоровья населения.

− постепенная легализация соучастия населения в оплате медицинской помощи;

− проведение реструктуризации сети медицинских организаций;

− изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников;

− создание рациональной системы государственных гарантий лекарственного обеспечения населения.

Обязательное медицинское страхование направлено на финансирование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Данная программа разрабатывается ежегодно. Система обязательного медицинского страхования г. Нижнекамск и Нижнекамского района функционирует на основании данной программы. Исходя из результатов проведенного исследования следует, что система функционирования обязательного медицинского страхования в г. Нижнекамске и Нижнекамском районе функционирует весьма эффективно, что подтверждают данные о снижении количества больных, данные об увеличении сумм в бюджете на ОМС.

В рамках исследования муниципальных аспектов регулирования системы обязательного медицинского страхования на территории муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" было проведено анкетирование среди населения Нижнекамска, в котором участвовали 150 человек. Проведенное исследование выявило недостатки в системе функционирования ОМС, которая непосредственным образом отражается на сфере здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" в целом.

Охрана здоровья населения — это социальная проблема. Ведущую роль в ее решении играет прежде всего государство. На сегодняшний день нет ни одной страны, где бы эта проблема не являлась острой и не требовала бы безотлагательного решения. Далее в самых благополучных, экономически устойчивых странах вынуждены решать множество вопросов, связанных с оптимизацией медицинской помощи населению. Изучение опыта реформирования здравоохранения в странах СНГ, Восточной Европы и дальнего зарубежья свидетельствует о том, что в каждой стране осуществляется реформа здравоохранения, уровень и направленность которой определяется политическими и экономическими возможностями, а не только состоянием здоровья населения и уровнем здравоохранения.

Программа здравоохранения является системой мероприятий, обеспечивающих население города Нижнекамска гарантированным объемом первичной медико-санитарной и лекарственной помощи, а также дополнительным объемом медицинских и немедицинских услуг.

Дальнейшее совершенствование здравоохранения в Нижнекамскому муниципальном районе необходимо проводить в рамках программы "Информатизация системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в муниципальном образовании "Нижнекамский муниципальный район на 2008-2010 гг.".

Эффективное управление в системе здравоохранения возможно только при условии полноценного информационного обеспечения процессов управления системы здравоохранения. Информационная среда здравоохранения рассматривается в рамках подходов, формирующих единые медицинские информационные ресурсы. В Нижнекамском районе в системе здравоохранения процесс внедрения информационных технологий и обеспечение лечебно-профилактических учреждений компьютерной техникой проводится медленно. К сожалению, приходится констатировать недостаточное финансирование процессов информатизации отрасли.

Представленная программа совершенствования системы здравоохранения муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" позволит приблизить качество и доступность медицинской помощи населению. Данная программа фактически является продолжением заданного Советом муниципального образования "Нижнекамский муниципальный район" курса развития социальной сферы города.

Список использованных источников

1 Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 24–28.

2 Александрова, О.А. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан / О.А. Александрова // Здравоохранение. – 2004. – № 9. – С. 165–176.

3 Герасименко, Н.Ф. Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику? / Н.Ф. Герасименко, И.Ю. Григорьев, О.Ю. Александрова. – М.: МЦФЭР, 2003. – 272 с.

4 Конституция Российской Федерации. – М. : Юристъ, 2003. – 120 с.

5 Стародубов, В.И., Таранов, А.М. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В.И. Стародубов, А.М. Таранов. – М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. – 320 с.

6 Поляков, И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования / И.В. Поляков // Медицинское страхование. – 2001. – № 8. – С. 9-10.

7 Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. gradusnik. ru / rus / doctor / pravo / 02, свободный.

8 Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? / О.В. Зиновьева [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http : // www. gradusnik. ru / rus / doctor / pravo / 02, свободный.

9 В чем разница между ОМС и ДМС? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. protos - strahovanie. ru / tonkosti / ?them=3576, свободный.

10 Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.– М. : Издательство "Экзамен", 2002. – 736 с.

11 О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. – 1992. – 23 марта.

12 Обязательное медицинское страхование (ОМС) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. med - strahovanie. info / oms. html, всободный.

13 Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие / В.Ю. Семенов. – М. : МЦФЭР, 2004. – 656 с.

14 Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 15–23.

15 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации : федеральный закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. – 1991. - № 27. - ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1993 – № 17 – ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1994 – № 16 – ст. 780.

16 Об основах обязательного социального страхования : федеральный закон от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. – Ст. 5037; Российская газета. – 2004. – № 3424. – 10 марта.

17 О государственной социальной помощи : федеральный закон от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3699; 2004. – № 35. – Ст. 3607; 2006. – № 33. – Ст. 3623.

18 Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : указ Президента Российской Федерации 29.06.1998 г. № 729 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ ukaz, свободный.

19 О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : указ Президента Российской Федерации от 20.03.2001 г. № 318 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_ukaz, свободный.

20 О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : постановление Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. № 41 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

21 О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

22 О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. № 1018 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

23 О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : постановление Правительство Российской Федерации от 29.12.2004 г. № 864 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

24 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

25 Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании : постановление Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 г. № 570 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

26 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

27 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms, свободный.

28 О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС : приказ ФОМС от 12.04.2001 г. № 25 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_prikaz, свободный.

29 О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами : приказ ФОМС от 29.12.2004 г. № 87 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

30 Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 31.12.2004 г. № 93 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

31 Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 2.02.2005 г. № 9 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

32 Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 23.06.2005 г. № 64 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

33 Официальный сайт ФФОМС [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / BASE. NSF, свободный.

34 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http : // www. ffoms. ru, свободный.

35 Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. fomsrt. ru, свободный.

36 Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. medicst. Info / index4. html, свободный.

37 Полис обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. med74. ru / informationitem24. html, свободный.

38 Полис обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ibk. Ru / insurance1 / dms / strahoms / polis _ oms / polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903, свободный.

39 Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан : постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19.08.2004 г. № 377 (с изменениями от 22.11.2004 г., 6 мая 2005 г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // fomsrt. ru / system_oms, свободный.

40 Национальный проект "Здоровье": ожидания россиян [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // wciom. ru / arkhiv / tematicheskii-arkhiv / item / single / 3493. html, свободный.

41 Справка о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / docoball. Nsf , свободный.

42 Обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / ORG. NSF, свободный.

43 Реализация государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node _ id = 3674 & full = 1862, свободный.

44 Зыятдинов, К.Ш. Об итогах деятельности органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан в 2006 году и задачах на 2007 год / К.Ш. Зыятдинов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node_id=1185&full=1382, свободный.

45 Программа "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2005 год" [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // law. ulgov. ru / news / 2393. html, свободный.

46 Об утверждении областной целевой программы "Информатизация здравоохранения Брянской области на 2006-2007 гг." : решение Администрации Брянской области от 27.10.2005. № 8 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // miac. brk. ru / documents / rk / 2005 / 8. shtml, свободный.

47 Программа "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год" : Постановление Администрации Смоленской области от 07 04 2005 № 75 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // admin. smolensk. ru / inf _ tehn / 2006 / 075 _ 03. htm, свободный.

48 Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : указ Президента Российской Федерации 29.06.1998 г. № 729 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ ukaz, свободный.

49 Муниципальное управление : справочное пособие / Иванов В.В., Коробова А.Н. – М. : ИНФРА-М, 2006. – 718 с.

50 Система муниципального управления : учебник для вузов / под ред. В.Б. Зотова. – СПб. : Лидер, 2005. – 493 с.

51 Конституция Российской Федерации. – М. : Юристъ, 2003. – 120 с.

52 О государственной социальной помощи : федеральный закон от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3699; 2004. – № 35. – Ст. 3607; 2006. – № 33. – Ст. 3623.

53 О медицинском страховании граждан в Российской Федерации : федеральный закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. – 1991. - № 27. - ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1993 – № 17 – ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1994 – № 16 – ст. 780.

54 Об основах обязательного социального страхования : федеральный закон от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. – Ст. 5037; Российская газета. – 2004. – № 3424. – 10 марта.

55 Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : указ Президента Российской Федерации 29.06.1998 г. № 729 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ ukaz, свободный.

56 Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : указ Президента Российской Федерации 29.06.1998 г. № 729 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ ukaz, свободный.

57 О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : указ Президента Российской Федерации от 20.03.2001 г. № 318 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_ukaz, свободный.

58 Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан : постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19.08.2004 г. № 377 (с изменениями от 22.11.2004 г., 6 мая 2005 г.) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // fomsrt. ru / system_oms, свободный.

59 О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 г. № 1018 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

60 О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : постановление Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 г. № 41 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

61 О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

62 О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : постановление Правительство Российской Федерации от 29.12.2004 г. № 864 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

63 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

64 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

65 О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 г. № 461 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms, свободный.

66 Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании : постановление Правительства Российской Федерации от 15.09.2005 г. № 570 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_postan, свободный.

67 О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС : приказ ФОМС от 12.04.2001 г. № 25 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav_prikaz, свободный.

68 О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. – 1992. – 23 марта.

69 О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами : приказ ФОМС от 29.12.2004 г. № 87 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

70 Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 23.06.2005 г. № 64 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

71 Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 2.02.2005 г. № 9 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

72 Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами : приказ ФОМС от 31.12.2004 г. № 93 [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. mzsrrf. ru / prav _ prikaz, свободный.

73 Об утверждении областной целевой программы "Информатизация здравоохранения Брянской области на 2006-2007 гг." : решение Администрации Брянской области от 27.10.2005. № 8 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // miac. brk. ru / documents / rk / 2005 / 8. shtml, свободный.

74 Программа "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год" : Постановление Администрации Смоленской области от 07 04 2005 № 75 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // admin. smolensk. ru / inf _ tehn / 2006 / 075 _ 03. htm, свободный.

75 Программа "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2005 год" [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // law. ulgov. ru / news / 2393. html, свободный.

76 Александрова, О.А. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан / О.А. Александрова // Здравоохранение. – 2004. – № 9. – С. 165–176.

77 В чем разница между ОМС и ДМС? [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. protos - strahovanie. ru / tonkosti / ?them=3576, свободный.

78 Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 24–28.

79 Герасименко, Н.Ф. Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику? / Н.Ф. Герасименко, И.Ю. Григорьев, О.Ю. Александрова. – М.: МЦФЭР, 2003. – 272 с.

80 Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? / О.В. Зиновьева [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http : // www. gradusnik. ru / rus / doctor / pravo / 02, свободный.

81 Зыятдинов, К.Ш. Об итогах деятельности органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан в 2006 году и задачах на 2007 год / К.Ш. Зыятдинов [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node_id=1185&full=1382, свободный.

82 Муниципальное управление : справочное пособие / Иванов В.В., Коробова А.Н. – М. : ИНФРА-М, 2006. – 718 с.

83 Национальный проект "Здоровье": ожидания россиян [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // wciom. ru / arkhiv / tematicheskii-arkhiv / item / single / 3493. html, свободный.

84 Обязательное медицинское страхование (ОМС) [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. med - strahovanie. info / oms. html, всободный.

85 Обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / ORG. NSF, свободный.

86 Официальный сайт ФФОМС [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / BASE. NSF, свободный.

87 Полис обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. med74. ru / informationitem24. html, свободный.

88 Полис обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ibk. Ru / insurance1 / dms / strahoms / polis _ oms / polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903, свободный.

89 Поляков, И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования / И.В. Поляков // Медицинское страхование. – 2001. – № 8. – С. 9-10.

90 Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. medicst. Info / index4. html, свободный.

91 Реализация государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node _ id = 3674 & full = 1862, свободный.

92 Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие / В.Ю. Семенов. – М. : МЦФЭР, 2004. – 656 с.

93 Система муниципального управления : учебник для вузов / под ред. В.Б. Зотова. – СПб. : Лидер, 2005. – 493 с.

94 Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.– М. : Издательство "Экзамен", 2002. – 736 с.

95 Справка о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. ffoms. ru / webffoms / docoball. Nsf , свободный.

96 Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 15–23.

97 Стародубов, В.И., Таранов, А.М. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / В.И. Стародубов, А.М. Таранов. – М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. – 320 с.

98 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http : // www. ffoms. ru, свободный.

99 Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. fomsrt. ru, свободный.

Приложение А

Динамика проблем Нижнекамской системы здравоохранения

Рисунок Е.1 – Динамика проблем Нижнекамской системы здравоохранения

Приложение Б

Ответы на вопрос: "По Вашему мнению, какие результаты проекта "Здоровье" наиболее реальны? Чего можно ждать от этого проекта, прежде всего?"

Рисунок Ж.1 – Ответы на вопрос: "По Вашему мнению, какие результаты проекта "Здоровье" наиболее реальны? Чего можно ждать от этого проекта прежде всего?"

Приложение В

Анкета "Проблемы системы обязательного медицинского страхования в г. Нижнекамск"

Уважаемые жители г. Нижнекамска!

В вашем городе проводится социологическое исследование, целью которого является изучение функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Просим Вас заполнить предлагаемую анкету. Ваши искренние ответы окажут неоценимую помощь в анализе этой проблемы и разработке рекомендаций по ее решению.

Чтобы заполнить анкету, обведите кружочком один или несколько вариантов ответов, которые совпадают с Вашим мнением. Напишите ответ сами, если он не приводится. Опрос анонимный, поэтому фамилию указывать ненужно. Заранее благодарим.

1. Как бы Вы оценили нынешнее положение дел в сфере здравоохранения в целом?

а) Высокий уровень

б) Уровень выше среднего

в) Средний уровень

г) Уровень ниже среднего

д) Затрудняюсь ответить

2. Изменилось ли за последний год положение в сфере здравоохранения?

а) Да, изменилась

б) Немного изменилось

в) Не изменилось

г) Немного ухудшилось

д) Ухудшилось

е) Затрудняюсь ответить

3. Назовите наиболее острые, на Ваш взгляд, проблемы в сфере здравоохранения (открытый вопрос, до трёх ответов)

а) Запись к специалисту

б) Платность услуг

в) Наличие оборудования / медикаментов

г) Безответственность медперсонала

д) Отсутствие нужных специалистов

е) Недоступность лекарств

ж) Низкая квалификация медперсонала

з) Низкое качество услуг

и) Низкая зарплата специалистов

к) Взяточничество

л) Нехватка персонала

м) Больницы в плохом состоянии

н) Ремонт больниц

о) Затрудняюсь ответить

4. Удовлетворены ли Вы качеством предоставляемых медицинских услуг?

а) Удовлетворен

б) Удовлетворен в некоторой степени

в) Не удовлетворен

г) Совершенно не удовлетворен

д) Затрудняюсь ответить

5. Слышали ли Вы что-нибудь о приоритетном национальном проекте "Здоровье"?

а) Да

б) Немного

в) Нет

г) Затрудняюсь ответить

6. Известно ли Вам, идёт ли реализация проекта "Здоровье" в Вашем регионе?

а) Знаю, что в нашем регионе идёт реализация этого проекта

б) Знаю, что в нашем регионе реализация этого проекта не идёт

в) Не знаю, реализуется этот проект в нашем регионе или нет

г) Затрудняюсь ответить

7. По Вашему мнению, какие результаты проекта "Здоровье" наиболее реальны? Чего можно ждать от этого проекта прежде всего? (до трёх ответов)

а) Первичная медицинская помощь (на уровне участковых врачей) станет более доступной и качественной (сокращение очереди к врачу, более удобное время приема врача, повышение качества диагностирования заболевания на ранних стадиях и т. п.)

б) Повышение престижа труда медицинских работников первичного звена, в участковые врачи должны прийти молодые квалифицированные специалисты

в) Повысится квалификация участковых врачей

г) Снизятся сроки ожидания диагностических исследований, так как амбулаторно-поликлинические учреждения будут оснащены необходимым диагностическим оборудованием

д) Будет введена диспансеризация работающего населения

е) Повысится оперативность работы службы "скорой помощи"

ж) Снизятся сроки ожидания и повысится доступность дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, особенно для жителей удаленных районов

з) Будет введено массовое обследование новорожденных детей на наследственные заболевания

и) Пройдет дополнительная бесплатная иммунизация населения

к) Будет обеспечена прозрачность очереди на получение высокотехнологичной помощи за счет введения системы "листов ожидания"

л) Затрудняюсь ответить

8. Как, по Вашему мнению, изменится ситуация в сфере здравоохранения в результате реализации проекта "Здоровье"?

а) Ситуация существенно улучшится

б) Ситуация немного улучшится

в) Существенных изменений не произойдёт

г) Ситуация немного ухудшится

д) Ситуация существенно ухудшится

е) Затрудняюсь ответить

9. С каким суждением о проекте "Здоровье" Вы бы скорее согласились?

а) Это принципиально новая программа, направленная на улучшение здоровья населения и повышение качества медицинского обслуживания

б) Это обычные программы для решения давно назревших социальных проблем, которым дали новое название

в) Это пропагандистская акция, для отвлечения внимания людей от действий, направленных на ухудшение жизни населения

г) Затрудняюсь ответить

10. Ваш пол:

1) Мужской

2) Женский

11. Возраст:__________

12. Род занятий, социальное положение:

а) Рабочий

б) Служащий

в) Техническая интеллигенция (ИТР, сотрудник НИИ, КБ)

г) Непроизводственная интеллигенция (врач, учитель, журналист)

д) Руководитель, работник аппарата управления

е) Предприниматель, коммерсант, фермер

ж) Учащийся, студент

з) Безработный

и) Другое. Напишите________________________________________

Благодарим за сотрудничество!

Герасименко, Н.Ф. Законодательное регулирование в сфере охраны здоровья : перспективы ближайших лет / Н.Ф. Герасименко, О.А. Александрова // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 24–28.

Конституция Российской Федерации. – М. : Юристъ, 2003. – 120 с.

Стародубов, В.И., Таранов, А.М. и др. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально-экономических условиях. – М. : Федеральный фонд ОМС, 2004. – 320 с.

Поляков И.В. Модель бюджетно-страховой медицины как приоритетное направление развития медицинского страхования // Медицинское страхование. – 2001. – № 8. – С. 9-10.

Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02

Зиновьева, О.В. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? // http://www.gradusnik.ru/rus/doctor/pravo/02

В чем разница между ОМС и ДМС? // http://www.protos-strahovanie.ru/tonkosti/?them=3576.

Социальная политика : учебник / под общей редакцией Н.А. Волгина.– М. : Издательство "Экзамен", 2002. – 736 с.

О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" : приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 20 марта 1992 г. № 93 // Российская газета. – 1992. – 23 марта.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) // http://www.med-strahovanie.info/oms.html

Семенов, В.Ю. Экономика здравоохранения : учебное пособие. – М. : МЦФЭР, 2004. – 656 с.

Стародубов, В.И. Актуальные экономические и правовые аспекты разграничения бесплатной медицинской помощи и платных медицинских услуг, предоставляемых гражданам РФ / В.И. Стародубов, В.О. Флек, Н.А. Кравченко // Менеджер здравоохранения. – 2004. – № 9. – С. 15–23.

Федеральный закон Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР. – 1991. - № 27. -ст. 920; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1993 – № 17 – ст. 602; Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. – 1994 – № 16 – ст. 780.

Об основах обязательного социального страхования : Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3686; 2003. - № 1. - Ст. 5; № 52. – Ст. 5037; Российская газета. – 2004. – № 3424. – 10 марта.

Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3699; 2004. – № 35. – Ст. 3607; 2006. – № 33. – Ст. 3623.

Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования : Указ Президента Российской Федерации 29 июня 1998 года № 729 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/

О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом социального страхования Российской Федерации : Указ Президента Российской Федерации от 20 марта 2001 года № 318 // http://www.mzsrrf.ru/prav_ukaz/

О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Правительства Российской Федерации от 23 января 1992 г. № 41 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год : Постановление Верховный Совет Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

О мерах по выполнению закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" : Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг и установлении платы за предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг лицам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненным к ним категориям граждан : Постановление Правительство Российской Федерации от 29 декабря 2004 г. № 864 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год : Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. № 461 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/

Об утверждении правил регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании и формы свидетельства о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании : Постановление Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 г. № 570 // http://www.mzsrrf.ru/prav_postan/.

Постановление Правительства Российской Федерации от 28 июля 2005 г. N 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/2eb828cc3efb618588256f4c0083cf62/d76f6f26185bbfb5c32570b9002d91e2?OpenDocument

О государственной регистрации нормативных правовых актов, издаваемых Федеральным фондом ОМС : Приказ ФОМС от 12 апреля 2001 г. № 25 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.

О порядке финансирования расходов на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 29 декабря 2004 г. № 87 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.

Об утверждении порядка формирования и использования средств страхового резерва из средств на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 31 декабря 2004 г. № 93 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.

Об утверждении порядка перечисления ТФОМС средств на счета фармацевтической организации в случае отсутствия в субъекте Российской Федерации страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 2 февраля 2005 г. № 9 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.

Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами : Приказ ФОМС от 23 июня 2005 г. № 64 // http://www.mzsrrf.ru/prav_prikaz/.

Официальный сайт ФФОМС // http://www.ffoms.ru/webffoms/BASE.NSF/fedLaw?OpenView&Start=1&Count=30

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // http : / / www. ffoms. ru.

Фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан // http://www.fomsrt.ru

Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода // http://www.medicst.info/index4.html

Полис обязательного медицинского страхования // http://www.med74.ru/informationitem24.html

Полис обязательного медицинского страхования // http://www.ibk.ru/insurance1/dms/strahoms/polis_oms/polis_obyazatelnogo_meditsinskogo_strahovaniya-10903/

Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 19 августа 2004 г. N 377 "Вопросы Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" (с изменениями от 22 ноября 2004 г., 6 мая 2005 г.) // http://fomsrt.ru/system_oms

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ "ЗДОРОВЬЕ": ОЖИДАНИЯ РОССИЯН // http://wciom.ru/arkhiv/tematicheskii-arkhiv/item/single/3493.html

Справка о реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // http://www.ffoms.ru/webffoms/docoball.nsf/a66d94c913a70afdc32572a0002a1176/9f7b3927af662f0cc32572a000296684?OpenDocument

Обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации // http://www.ffoms.ru/webffoms/ORG.NSF/35ecf95d6969a20bc32570b600312158/ed0e2a5f050591a8c32570b60036c5ac?OpenDocument

Реализация государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в федеральных специализированных медицинских учреждениях [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // www. tatar. ru / ?node _ id = 3674 & full = 1862, свободный.

Зыятдинов, К.Ш. Об итогах деятельности органов и учреждений здравоохранения Республики Татарстан в 2006 году и задачах на 2007 год // http://www.tatar.ru/?node_id=1185&full=1382.

Программа "Развитие информатизации управления здравоохранением в Ульяновской области с целью реализации мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 22.08.2004 № 122-ФЗ на 2005 год" [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http: // law. ulgov. ru / news / 2393. html, свободный.

Об утверждении областной целевой программы "Информатизация здравоохранения Брянской области на 2006-2007 гг." : решение Администрации Брянской области от 27.10.2005. № 8 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // miac. brk. ru / documents / rk / 2005 / 8. shtml, свободный.

Программа "Информатизация системы здравоохранения Смоленской области на 2006 год" : Постановление Администрации Смоленской области от 07 04 2005 № 75 [Электронный ресурс]. – Режим доступа : http: // admin. smolensk. ru / inf _ tehn / 2006 / 075 _ 03. htm, свободный.

Муниципальное управление : справочное пособие / Иванов В.В., Коробова А.Н. – М. : ИНФРА-М, 2006. – 718 с.

Система муниципального управления : учебник для вузов / под ред. В.Б. Зотова. – СПб. : Лидер, 2005. – 493 с.

Слов:	27742
Символов:	255664
Размер:	499.34 Кб.

Название реферата: Муниципальное регулирование обязательного медицинского страхования