ВВЕДЕНИЕ 3
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ 3
1.1 Принципы организации и финансирования ОМС 3
1.2 Модели ОМС 3
2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ 3
2.1 Базовая и территориальная программы ОМС 3
2.2 Правила обязательного медицинского страхования 3
3. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ 3
3.1 ОМС в Швейцарии 3
3.2 ОМС в Израиле 3
3.3 Возможности использования зарубежного опыта ОМС в России 3
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 3
ВВЕДЕНИЕ
Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.
Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. В данной курсовой работе, речь пойдет об обязательном медицинском страховании.
Актуальность данной темы заключается в том, что в настоящее время большое внимание уделяется совершенствованию системы ОМС в России.
Целью курсовой работы является всесторонние рассмотрение основных понятий и методов использования системы ОМС в России.
Поставленная цель конкретизируется рядом задач:
1) рассмотреть организацию ОМС в России;
2) рассмотреть основные правила и программы ОМС применяющиеся в России;
3) рассмотреть зарубежный опыт ОМС и возможность его использования в России.
При написании курсовой работы, я использовала нормативно-правовые акты, периодическую литературу, интернет-ресурсы и различные книги.
Работа состоит из введения, 3- х глав, заключения, списка использованной литературы. Общий объем работы – 42 с. В работе использовано 14 источников, 3 таблицы и 3 рисунка.
1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ
1.1
Принципы организации и финансирования ОМС
Обязательное медицинское страхование имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании – страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика.[1] В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.
Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. [10,c. 340]
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.
Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно – правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели и др.) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика (Таблица – 1).
Таблица – 1. Ставки единого социального налога в фонды ОМС
| Налоговая база на каждое физическое лицо нарастающим итогом с начала года. |
Ставки ЕСН, поступающего в фонды ОМС |
|||||||
| Работодатели |
Работодатели – сельхозпроизводители |
Индивидуальные предприниматели |
Адвокаты |
|||||
| ФФОМС |
ТФОМС |
ФФОМС |
ТФОМС |
ФФОМС |
ТФОМС |
ФФОМС |
ТФОМС |
|
| До 280000 рублей |
1,10% |
2,00% |
1,1% |
1,2% |
0,8% |
1,9% |
0,8% |
1,9% |
| От 280001 рубля до 600000 рублей |
3080 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280000 рублей |
5600 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280000 рублей |
3080 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280000 рублей |
3360 рублей + 0,6% с суммы, превышающей 280000 рублей |
2240 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280000 рублей |
5320 рублей + 0,4% с суммы, превышающей 280000 рублей |
2240 рублей + 0,5% с суммы, превышающей 280000 рублей |
5320 рублей + 0,4% с суммы, превышающей 280000 рублей |
| Свыше 600000 рублей |
5000 рублей |
7200 рублей |
5000 рублей |
5280 рублей |
3840 рублей |
6600 рублей |
3840 рублей |
6600 рублей |
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, и некоторых других. [10, c. 342] Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15 – го числа следующего месяца. [1] Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислить поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.
За неработающие население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, инвалидов, пенсионеров, безработных.
Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.[10, c. 343]
С 2010 года отменяется Единый социальный налог и вводятся страховые взносы. В результате реформы изменится медицинское обслуживание населения.
Реальные перемены, по мнению главы ФОМС Андрея Юрина, мы почувствуем с 2011 года. Потому что именно с 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента. Это позволит существенно улучшить финансовое положение государственного и муниципального здравоохранения. Что это даст гражданам?[9]
Во-первых, изменится ситуация с платностью медицинских услуг. Как рассказал Андрей Юрин, за первое полугодие в системе ОМС зарегистрировано 25 947 обоснованных жалоб граждан на оказание медицинской помощи. Больше трети из них - на незаконное взимание денежных средств. "Если учреждение здравоохранения по полису ОМС завтра будет получать уже не 3 тысячи, а 7 тысяч рублей, то это уже совершенно иное наполнение. И тогда прежде всего уйдет это вымогательство", - убежден глава ФОМС.
Должны поредеть и очереди в наших поликлиниках. Сегодня норматив на участкового врача составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. С увеличением финансирования снизится нагрузка на врачей.
Дополнительные деньги планируется также направить на расширение ранней диагностики. Также в планах - введение обязательной диспансеризации минимум раз в три года.
Реформирование системы обязательного медицинского страхования предполагает расширение конкуренции в этой сфере. Минздравсоцразвития разрабатывает механизмы, с помощью которых негосударственные учреждения смогут оказывать услуги по полису ОМС. Это значит, у людей появится реальный выбор, где им лечиться.
Наконец, изменится работа врачей первичного звена, то есть участкового. Он будет заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению к больному.
Еще одна проблема, которую предстоит решить в ходе реформы ОМС, - доступность для застрахованного бесплатной медицинской услуги в любой точке страны независимо от регистрации. [9]
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.[1]
Фонды ОМС – это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
По Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.
Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.[1]
1-й уровень страхования в системе ОМС
представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС)
, который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.
ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.
Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.
Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.
2-й уровень организации обязательного медицинского страхования
представлен территориальными фондами ОМС
и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[1] Они образуются за счет:
1) части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,1% ФОТ);
2) средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
3) средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
4) средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;
5) других источников, предусмотренных законодательством РФ.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.
ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам; осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность; формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям народов и районов; разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.
Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.
3-й уровень в осуществлении ОМС
представляют страховые медицинские организации (СМО)
. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.
По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.
СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. [10, c. 347]
СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:
1) договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО;
2) договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных;
3) договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам;
4) индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.
Основными функциями СМО являются:
1) участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
2) оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
3) осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
4) формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.
Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые медицинские организации – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.
1.2 Модели ОМС
Рассмотренный в первом пункте механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации и финансирования системы, которые были заложены законодательством о медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что в настоящее время еще не удается добиться полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства. В силу сложности и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования в регионах сложились собственные модели организации ОМС. На сегодняшний день, кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных субъектах РФ.[10, c.349]
Первый вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работаю страховые медицинские организации.
Рисунок 1. Комбинированная модель страхования.[5]
Второй вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций в рамках ОМС рассматривается многими специалистами системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.
Рисунок 2. Модель ОМС без страховых медицинских организаций.[5]
В ряде регионов России ОМС полностью отсутствует. В этих субъектах существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов за работающее население. Распоряжаются же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения. Такая модель называется условной. [5]
Рисунок 3. Условная модель ОМС.
Необходимо отметить также, что в некоторых регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных законодательством. Так, широкое распространение получила тенденция использования СМО только для выдачи населению медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялось ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания у страхователей – хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющаяся практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов или местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации.
2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ
2.1 Базовая и территориальная программы ОМС
Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Она утверждается правительством РФ совместно с программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. И с некоторыми изменениями действует по настоящее время.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях.
В базовой программе предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период. Также, осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, и по профилактике абортов.
Помощь предоставляется за счет средств ОМС. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.
Из федерального бюджета финансируется медицинская помощь, предоставляемая только федеральными медицинскими учреждениями. [10, c.351]
Гражданам на территории Российской Федерации предоставляется:
За счет средств федерального бюджета:
1) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
2) дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:
1) специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
2) специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
За счет средств бюджетов муниципальных образований:
1) скорая медицинская помощь;
2) первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.[2]
К платным медицинским услугам отнесены косметология, гомеопатические и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, санаторно – курортное лечение (за исключением плановой госпитализации в специализированные и детские санатории), лекарственное обеспечение амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности, не льготное протезирование.
В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. Нормативы отражают показатели деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи и разрабатываются по типам услуг. Также они включают объемы медицинских услуг, предоставляемых либо за счет бюджетного финансирования, либо в рамках базовой программы ОМС. Нормативы устанавливаются в «натуральных» показателях количества посещений, вызовов, дней лечения и т.п. в расчете на 1000 чел.
Таблица – 2. Нормативы объемов медицинской помощи [2]
| Показатели объемов бесплатной медицинской помощи в год (на 1000 чел) |
Нормативы базовой программы ОМС |
Нормативы, обеспечиваемые бюджетом |
Всего |
| 1. Амбулаторно – поликлиническая помощь: |
|||
| 1.1 количество посещений |
8458 |
740 |
9198 |
| 1.2 количество дней лечения в дневных стационарах (стационарах на дому) |
479 |
98 |
577 |
| 2. Стационарная помощь: |
|||
| 2.1 количество койко-дней |
1942,5 |
870 |
2812,5 |
| 3. Скорая медицинская помощь: |
|||
| 3.1 количество вызовов |
- |
318 |
318 |
На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а исходя из фактической суммы средств, собираемых территориальными фондами на реализацию ОМС. Кроме того, в территориальных программах уточняются отдельные базовые позиции. Также помимо нормативов объемов медицинской помощи устанавливаются и стоимостные показатели: территориальные нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования территориальной программы.
Сводные подушевые нормативы финансирования дифференцируются в соответствии с половозрастными коэффициентами потребления медицинских услуг и используются для финансирования СМО. [10, c. 353]
Например, в территориальной программе Новосибирской области есть меры социальной поддержки малообеспеченным гражданам.[12] Это:
1) возмещение транспортных расходов гражданам, направляемым в специализированные учреждения здравоохранения на территории и за пределами Новосибирской области;
2) возмещение транспортных расходов на проезд к месту жительства гражданам, транспортированным в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в учреждения государственной системы здравоохранения Новосибирской области.
А также, гражданам, среднедушевой доход семей которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области, одиноко проживающим гражданам, имеющим доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области (за исключением лиц, имеющих право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством), по заключению врачей предоставляется право на обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными специальными средствами за счет средств областного бюджета Новосибирской области.
Также в территориальной программе Новосибирской области устанавливаются следующие нормативы бесплатной медицинской помощи:
Таблица – 3. Нормативы бесплатной медицинской помощи [3]
| Показатели объемов бесплатной медицинской помощи в год (на 1000 чел.) |
Нормативы территориальной программы ОМС Новосибирской области |
| 1. Амбулаторно – поликлиническая помощь: |
|
| 1.1 количество посещений |
8468 |
| 1.2 количество дней лечения в дневных стационарах (стационарах на дому) |
479 |
Продолжение таблицы – 3.
| 3. Стационарная помощь: |
|
| 2.1 количество койко-дней |
1965 |
| 4. Скорая медицинская помощь: |
|
| 3.1 количество вызовов |
450 |
Подушевыми нормативами финансового обеспечения Новосибирской программы государственных гарантий являются расчетные показатели, отражающие размер финансовых средств на оказание медицинской помощи в расчете на 1-го человека (застрахованного) в год (без учета расходов федерального бюджета), и составляют в среднем:
1) 3 530,96 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования на одного застрахованного;
2) 3 198,17 рубля - за счет средств консолидированного бюджета Новосибирской области на одного жителя, в том числе 2 652,43 рубля на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), неотложной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических и онкологических заболеваниях, а также финансовое обеспечение медицинских учреждений и организаций, не участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, и 545,74 рубля на содержание медицинских учреждений, привлекаемых к реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.[3]
<Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных в ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений в системе ОМС.
Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС.
Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых работодатель – страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая медицинская организация не в праве отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования обратившимся к ней страхователям при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые взносы в фонды ОМС. Договор заключается не менее чем на 1 год.
В договоре предусматривается, что СМО обязывается при обращении застрахованного гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу ОМС, за получением медицинских услуг, также включенных в территориальную программу ОМС, оплатить стоимость предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску каждого застрахованного не ограничивается. Кроме основных условий страхования договор на обязательное медицинское страхование должен содержать данные о контингенте застрахованных и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг по ОМС со всеми учреждениями, включенными в данный перечень.
Заключение договоров ОМС работающего населения строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на провидение обязательного медицинского страхования. СМО вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования. [10, c. 355]
Финансирование ОМС осуществляется по договорам, заключаемым между территориальными фондом и страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими учреждениями.
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют право на получение медицинских услуг в этом учреждении. В случае невозможности отказать медицинскую помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном территориальной программой ОМС.
Лечебные учреждения несут ответственность перед страховой медицинской организацией в случае нарушений по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС предусмотрена уплата штрафа за непредставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки.
Страховой полис выдается СМО каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ должно известить об этом страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, которые обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся помощь. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказывается незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.
Работающие граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю, который передает его в страховую медицинскую организацию. При трудоустройстве гражданин получает новый страховой полис у нового работодателя или страховой медицинской организации.
Неработающие граждане получают полисы по месту жительства в уполномоченных органах административного управления. При изменении постоянного места проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис в СМО, осуществляющей медицинское страхование неработающего населения, по новому месту проживания.[1]
В целях получения первичной медицинской помощи гражданин должен быть зарегистрирован в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении (АПУ), включенном в программу ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной программой ОМС. Перечень медицинских учреждений, предусмотренных территориальной программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному страховой медицинской организацией, выдавшей полис.
Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:
1) перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;
2) правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;
3) льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;
4) перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.
В случае непредставления помощи или несоблюдения медицинским учреждением условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую медицинскую организацию, которая обязана такую защиту предоставить.
3. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
3.1 ОМС в Швейцарии
Обязательное медицинское страхование является в Швейцарии основным. Все живущие в этой стране лица (включая каждого члена семьи), независимо от их гражданства, должны быть застрахованы в системе ОМС. Правило также распространяется на иностранных сезонных работников и на граждан других государств, работающих в Швейцарии менее трех месяцев, но не располагающих равноценной зарубежной страховкой. Очень важно вовремя застраховаться: для вновь прибывших в страну и для новорожденных установлен срок — три месяца. Если срок превышен, все возникшие за это время медицинские расходы задним числом не покрываются.
Страховщиками, предоставляющими услуги по ОМС, в Швейцарии являются 130 больничных касс. Они действуют на некоммерческой основе и должны быть признаны конфедеративным Департаментом внутренних дел. Кроме того, они могут предоставлять услуги по добровольному медицинскому страхованию, которое предусматривает дополнительный комфорт (например, отдельную палату в больнице) или дополнительное обслуживание. [4, c. 10]
Главное отличие обязательного страхования «по-швейцарски» от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных взрослых. Премии не зависят от дохода конкретного лица, варьируются от кантона к кантону, от кассы к кассе. Федерация и кантоны (кантон Швейцарии – это единица административно-политического деления, всего в Швейцарии 26 кантонов) поддерживают тех, кто живет в стесненных экономических условиях: власти берут на себя частично или полностью выплату страховых премий. У каждого кантона на этот случай имеется своя система.
На что может рассчитывать житель Швейцарии в системе ОМС? Набор услуг четко определен. Больничная касса покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.
ОМС также покрывает лечение и пребывание в общей палате больницы, которая находится в так называемом «списке больниц» этого кантона. При несчастном случае или необходимости специального лечения за пределами кантона вопрос рассматривается больничной кассой отдельно. [14]
ОМС берет на себя расходы на покупку всех медикаментов, которые выписаны врачом и находятся в «списке лекарств» больничной кассы. Этот список постоянно пополняется и имеет сейчас около 2300 наименований. В частности, оплачиваются дженерики — качественно равноценные «копии», стоящие на две трети дешевле, чем оригинальные препараты, и содержащие те же самые действующие компоненты.
В системе ОМС оплачиваются различные профилактические мероприятия:
1) прививки, за исключением специфических «прививок путешественников» — от малярии, желтой лихорадки и т.д.;
2) восемь обследований детей дошкольного возраста, чтобы проконтролировать их нормальное развитие;
3) гинекологические обследования — один раз в три года, если предыдущие обследования, проводимые два года подряд, не выявили отклонений;
4) маммография для распознавания рака груди — один раз в год, если в семье были случаи этого заболевания.
Больничная касса может оплатить альтернативно-медицинское лечение (например, акупунктуру), если оно назначено врачом. Обязательным условием оплаты будет то, что лечение проводит дипломированный специалист.
Беременная женщина может сделать бесплатно семь обычных обследований и два УЗИ. В случае угрозы прерывания беременности назначается столько ультразвуковых исследований, сколько потребуется. Больничная касса выплачивает 100 франков курсам по подготовке к родам, где занимается женщина. Расходы на роды оплачиваются в обязательном порядке, где бы они ни проходили — дома, в больнице или специальном роддоме — при условии, что роды принимает профессиональный врач или акушерка. После родов женщина какое-то время наблюдается бесплатно и получает консультации по кормлению грудью.
Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Дети до 15 лет получают 200 франков в год на новую оптику, а взрослые — 200 франков каждые пять лет. (1 швейцарский франк равняется примерно 29,19 рублям). При серьезных проблемах со зрением эта сумма автоматически увеличивается.
Сложнее всего обстоит дело со стоматологической помощью. Расходы на обычное лечение кариеса или на коррекцию прикуса у детей больничной кассой не оплачиваются. Исключение составляют тяжелые заболевания жевательной системы или последствия несчастного случая.
Жители Швейцарии могут бесплатно по направлению врача поехать на курорт — на «воды». В этом случае человеку, поправляющему здоровье, выплачивается по 10 франков в течение 21 дня. Остальные расходы несет сам отдыхающий.
Если человек по возрасту, по состоянию здоровья (например, после операции) нуждается в специальном уходе — измерении температуры тела и кровяного давления, уколах, кормлении и одевании — такие услуги ему будут предоставлены. Однако помощь по хозяйству — готовка, уборка, покупка продуктов — не оплачивается из средств ОМС. На этот случай можно заключить отдельный договор страхования.
Может случиться так, что больному потребуется специальное транспортное средство (амбулатория на колесах). Больничная касса может выделить на эти цели до 500 франков в год. То же самое касается транспортировки больного из-за границы в Швейцарию в случае необходимости. На оказание скорой помощи (при несчастном случае, инфаркте) в системе ОМС расходуется от 2500 до 5000 франков на человека. [4, c. 11]
Кроме того, больничная касса оплачивает лечение за границей, если больной находился там, скажем, в отпуске. Причем сумма оплаты может быть в два раза выше, чем стоимость этого же лечения в Швейцарии.
Необходимо отметить, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в размере 230 франков в год, а также 10% от стоимости своего лечения. Но эта 10-процентная доля не должна превышать в год 600 франков. Дети и подростки от уплаты франшизы освобождаются, а их 10-процентная доля не превышает 300 франков. Таким образом, если расходы на лечение взрослого человека (личный врач, больница, медикаменты, очки и т.д.) составили за год 2000 франков, он реально заплатит из своего кармана 407 франков, остальное выплатит больничная касса. При этом качество медицинских услуг в системе ОМС очень высокое.
Любой швейцарец не прочь снизить свои расходы на обязательное страхование. Такая меркантильность не считается зазорной: даже в официальной брошюре по ОМС даны советы, как это лучше сделать. Во-первых, можно найти больничную кассу, где ниже размер премии — взноса при личном страховании. На объеме услуг это никак не скажется. Отличия могут быть только в сервисе.
Во-вторых, можно выбрать особую форму страхования и тем самым уменьшить размер премии. Например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах, где действует модель врачебного консилиума. Или выбрать бонусную страховку, когда размер премии поэтапно сокращается — при условии, что человек относительно здоров и в течение нескольких лет не подает в больничную кассу счета на оплату медицинских услуг.
В-третьих, надо использовать все льготы, которые могут быть предоставлены — на время прохождения военной службы и т.д.
Обо всех особых формах страхования и связанных с ними возможностях экономии жители Швейцарии могут узнать в своих больничных кассах, которые обязаны по закону предоставлять гражданам любую информацию. Если человек не согласен с каким-либо решением больничной кассы, он имеет право обжаловать ее действия. Поскольку швейцарцы во всем любят порядок, жалуются они методично, переходя от одной инстанции к другой. Последним звеном в этой цепочке является Конфедеративный суд по делам страхования в Люцерне. Его решение окончательное и обжалованию не подлежит. [4, c. 12]
Конечно, не все швейцарцы довольны системой обязательного медицинского страхования, но она существует не первый год и в глазах многих так же надежна и стабильна, как старейшие символы Швейцарии — банки и часы.
3.2
ОМС в Израиле
Высокий уровень израильской медицины хорошо известен в мире. Это подтверждается, в частности, данными на конец 2007 г.: детская смертность в Израиле составила 6,8 на тысячу новорожденных, средняя продолжительность жизни женщин — 82,2 года, мужчин — 78,5. Несомненно, что достижение этих показателей связано, в частности, с обслуживанием населения в рамках обязательного медицинского страхования. [7, c. 57]
Взносы по обязательному медицинскому страхованию (в буквальном переводе они называются «налог на здоровье») уплачиваются в обязательном порядке за всех работающих граждан. В настоящее время работник обязан уплачивать взнос в размере 5% от заработной платы. Работодатель должен уплачивать такую же сумму за свой счет. Начисление этих взносов производится бухгалтерией при расчете заработной платы. Перечисление взносов за всех работающих осуществляется работодателем. Частные предприниматели, студенты и все неработающие платят взносы самостоятельно (Исключение составляют замужние неработающие женщины, которые в соответствии с законом не обязаны регистрироваться в Институте национального страхования и, следовательно, не обязаны платить взносы на социальное страхование и на медицинское страхование).
По закону единственным сборщиком налогов на социальное страхование (в том числе, и на медицинское) является специальное государственное ведомство, которое называется «Институт национального страхования» и занимается организацией социального страхования в стране. В сфере обязательного медицинского страхования роль «Института национального страхования» состоит в том, что он собирает взносы на этот вид страхования, а затем перечисляет их в организации, которые выполняют функции страховых компаний по обязательному медицинскому страхованию. [11]
Такими организациями в Израиле, являются больничные кассы. Они выступают посредниками между клиентом и медицинским учреждением, осуществляющим тот или иной вид обслуживания в рамках ОМС. Но одновременно с этим они сами оказывают медицинские услуги населению.
Израильская система обязательного медицинского страхования строится на рыночных принципах. Каждый гражданин сам выбирает больничную кассу, в которой он хочет обслуживаться в рамках обязательного медицинского страхования, и не ограничен ни территориальными, ни какими-либо другими рамками.
В Израиле действует четыре больничные кассы: «Меухедет», «Маккаби», «Клалит» и «Леумит». «Клалит» принадлежит профсоюзу «Гистадрут», остальные три кассы находятся в смешанной собственности. Но работа каждой жестко контролируется государством.
Финансирование больничных касс для осуществления ОМС производится из нескольких источников.
В рамках ОМС большую часть средств в больничные кассы перечисляет уже упомянутый Институт национального страхования. Он перечисляет средства на обслуживание, как работающих граждан, так и безработных, пенсионеров, инвалидов. Некоторую часть средств (приблизительно в 4-5 раз меньшую, чем Институт социального страхования), перечисляет госбюджет. Около 6% средств поступает непосредственно от граждан. Финансирование построено так, что каждая больничная касса заинтересована в привлечении и удержании клиентов. Институт национального страхования перечисляет средства, в больничные кассы исходя не только из числа застрахованных, которые обслуживаются в конкретной больничной кассе. Размер финансирования определяется в соответствии с дифференцированным подушевым нормативом, учитывающим возраст пациента, наличие у него инвалидности и степень этой инвалидности, и некоторые другие факторы. При этом за застрахованного 80-летнего пациента больничная касса получит больше средств, чем за 30-летнего. Как известно, Израиль занимает одно из первых мест в мире по продолжительности жизни. Пациенты в возрасте 80-90 лет — не редкость в медицинской практике этой страны. Они получают такое же качественное обслуживание, как и более молодые люди.
Переход из одной больничной кассы в другую достаточно прост, это можно осуществить в определенные периоды два раза в год. Чтобы перейти в другую кассу, застрахованный заполняет специальный бланк в любом из почтовых отделений. Через два месяца клиент уже может получать обслуживание в новой больничной кассе, а до этого времени его обслуживают в старой. Объяснять причины перехода никому не требуется. Но понятно, что если клиенты в массовом порядке начинают уходить из какой-либо больничной кассы, то ее руководство постарается выяснить причины этого и принять меры к ликвидации недостатков. Ведь размер финансирования, поступающего от Института национального страхования, напрямую зависит от числа членов кассы, а объем ее расходов на ведение дела определяется в процентах от получаемых средств.
При такой системе финансирования больничные кассы являются конкурентами на рынке услуг обязательного медицинского страхования. Это заставляет их постоянно заботиться о качестве и ассортименте услуг, учитывать самые разные стороны предоставляемого обслуживания: например, запись на прием к врачу, осуществляется по телефону через централизованную диспетчерскую службу каждой кассы. В настоящее время, в целях привлечения клиентов, в «Меухедет», запись осуществляется на 4 языках, включая русский.
Обязательное медицинское страхование в Израиле включает широкий перечень услуг: лечение у семейного врача, у специалистов; разнообразные анализы и обследования с помощью новейшей аппаратуры; лечение в стационаре; различные оперативные вмешательства и др. Но есть виды медобслуживания, которые не входят в перечень услуг, оплачиваемых за счет средств ОМС. К ним относятся: вызов врача на дом; вызов скорой помощи; в некоторых случаях — обслуживание в приемном покое больницы, если не было последующей госпитализации; стоматологическая помощь и др. При этом у каждого израильтянина есть возможность получить их в рамках, либо добровольного, либо дополнительного медицинского страхования. [7, c. 59]
В каждой больничной кассе предлагается программа дополнительного медицинского страхования, которая продается только застрахованным в данной кассе. Договор на такое страхование оформляется лишь по желанию клиента. Каждая касса предоставляет в рамках дополнительной программы свой перечень услуг. Например, стоматологическую помощь, предоставление реабилитационного обслуживания после сложных операций, возможность проведения определенных операций за границей, специальную программу обслуживания беременных женщин и детей до 1 года и т.п. Оплата такой программы осуществляется по системе страховых взносов, то есть ежемесячно, несмотря на то, обращается ли клиент за услугами или нет. Размер этого взноса зависит от возраста застрахованного: чем старше застрахованный, тем больше будет размер его взноса по дополнительному страхованию. Клиент платит за дополнительную программу сам, перечисляя деньги непосредственно на расчетный счет больничной кассы. Страховые взносы по дополнительным программам медицинского страхования являются еще одним источником финансирования больничных касс.
И последним источником средств для больничных касс является плата пациентов за посещение врачей-специалистов и за прохождение сложных обследований. Эта плата, как правило, небольшая, порядка 15-25 шекелей (1 шекель приблизительно равен 8 руб.). Но она важна тем, что клиент записывается на соответствующий прием или обследование тогда, когда он действительно в этом нуждается, то есть готов заплатить за это. Такой платеж предотвращает излишние обращения пациентов за дорогостоящей медицинской помощью.
Однако система предусматривает бесплатное прохождение тех же самых процедур или посещение тех же специалистов для определенных категорий граждан с определенной периодичностью. Бесплатное обслуживание без соблюдения периодичности будет предоставлено, если врач увидит, что это необходимо по медицинским показаниям. В таких случаях оплата будет полностью произведена больничной кассой.
Посещение семейного врача (врача-терапевта) и стандартные анализы, перечень которых установлен специальными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования, не требуют дополнительной оплаты.
Каждая больничная касса располагает разветвленной сетью медицинских учреждений (поликлиник, аптек, диагностических центров; пунктов неотложной помощи, работающих в те часы, когда поликлиники закрыты, и др.), имеет свои отделения по всей стране. Застрахованный может обратиться в любое из них.
Выбор врача не ограничивается только теми из них, что являются работниками данной больничной кассы или ее конкретного отделения. Каждая больничная касса имеет договоры с частнопрактикующими врачами, оплачивая им прием своих пациентов. При этом один и тот же частнопрактикующий врач может принимать клиентов разных больничных касс, с которыми у него есть договоры.
Каждая больничная касса также связана договорами с определенным кругом медицинских учреждений, которые могут быть в собственности не только больничных касс. Есть крупные государственные больницы, муниципальные лечебные учреждения и частные клиники. Все они, независимо от формы собственности, могут обслуживать пациентов в рамках ОМС. Для этого необходимо, чтобы медучреждение имело лицензию Минздрава Израиля, а также договор с той больничной кассой, которая направляет в это учреждение пациентов. Вместе с направлением каждый пациент приносит гарантийное письмо от больничной кассы (так называемый «бланк 17»), о том, что медицинская услуга, предоставленная пациенту в соответствии с направлением, будет оплачена больничной кассой. Для пациента услуга бесплатна. [7, c. 60]
Через больничные кассы осуществляется также финансирование льгот по лекарственному обеспечению. В Израиле нет бесплатного обеспечения лекарствами. Существуют специальные списки лекарств и списки различных категорий граждан (инвалиды; больные, страдающие определенными видами хронических заболеваний; пенсионеры). В соответствии с этими списками, нуждающиеся в лекарствах имеют ту или иную скидку на их приобретение. Даже приобретение обычных лекарств (например, жаропонижающих) по рецепту врача производится со скидкой около 10%, если покупать лекарство в той аптеке, которая связана договором с больничной кассой, выписавшей рецепт. На другие лекарства скидка бывает больше. Больничная касса из своих средств оплачивает разницу между ценой лекарства и ценой, по которой его купил пациент.
В аптеке, которая принадлежит больничной кассе, члены данной кассы будут иметь скидки при покупке не только лекарств, но и других товаров медицинского назначения.
Больничные кассы, заключая договоры с различными медицинскими учреждениями, ориентируются как на качество оказываемых ими услуг, так и на цену этих услуг. Выступая в роли страховых компаний по ОМС, приток финансовых ресурсов в которые непосредственно зависит от численности клиентов, они стремятся обеспечить наилучшее сочетание цены и качества предлагаемых ими услуг.
Клиент, как правило, не знает цены получаемой услуги, так как он ее не оплачивает. Но сама больничная касса не заинтересована в выборе медицинских учреждений, предоставляющих более дорогие, по сравнению с аналогичными, услуги. Если финансовые ресурсы больничной кассы будут расходоваться нерационально, то меньшее количество ее клиентов получат необходимое им обслуживание.
3.3 Возможности использования зарубежного опыта ОМС в России
В настоящее время, в России проходит реформа ОМС, предназначенная для улучшения финансирования, качества обслуживания и полного удовлетворения потребностей в медицинских услугах граждан.
В европейских странах, обязательное медицинское страхование развито лучше в некоторых аспектах, чем у нас в стране, это видно из уровня жизни населения и смертности. Поэтому при проведении реформы, можно основываться на опыте зарубежных стран.
Главное отличие обязательного страхования в Швейцарии от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных взрослых. При этом премии не зависят от дохода конкретного лица. Также система ОМС Швейцарии предоставляет возможность оплатить услуги альтернативной медицины, но только при условии, что эти услуги, будет предоставлять специалист. У нас же в России применение нетрадиционной медицины, система ОМС не предусматривает вообще, все расходы несут застрахованные сами. Швейцарская система ОМС заботится и о тех, кто носит очки или контактные линзы. Размер выплат на новую оптику варьируется в зависимости от возраста, а если зрение ухудшается, то тогда и растет сумма выплат. Еще одно отличие в том, что в Швейцарии часть лечебных расходов (за исключением беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в определенном размере в год, а также 10% от стоимости своего лечения, остальное оплачивает больничная касса.
Практика Израиля показывает следующие наиболее важные, по моему мнению, принципы организации системы ОМС, внедрение которых могло бы сыграть положительную роль в повышении качества и эффективности обслуживания в системе ОМС в России.
В отличие от отечественной практики, в Израиле обслуживание лиц, застрахованных в системе ОМС, не ограничено только государственными медицинскими учреждениями. Критерием отбора медицинских учреждений для обслуживания в рамках обязательного медицинского страхования является не форма собственности, не принадлежность государству, а наличие лицензии на оказание медицинских услуг, их качество и цена.
Выбор страховой компании для обеспечения обязательного медицинского страхования должны производить только застрахованные (как и в Швейцарии). Именно они являются потребителями услуг такой компании и, следовательно, при ее выборе будут исходить из качества предоставляемых услуг. Если финансирование ОМС будет строиться исходя из выбора клиентов, то и страховые компании, и медицинские учреждения будут вынуждены, либо повышать качество обслуживания, исходя из потребностей застрахованных лиц, либо уйти с рынка.
В функционировании такой системы большую роль играет информированность клиентов ОМС об их правах в части выбора и страховой компании, и конкретного лечебного учреждения. Для этого больничные кассы проводят рекламные акции, регулярно издают каталоги, в которых указываются все отделения данной больничной кассы, медицинские учреждения, в которые может обратиться член больничной кассы, перечень медицинских и других услуг, предоставляемых ее клиенту, содержание программ дополнительного медицинского страхования и тому подобная информация. Представляется, что хорошее, подробное информационное обеспечение всех застрахованных по ОМС может сыграть большую роль в процессе реформирования системы ОМС и в России.
Интересен, также, опыт организации дополнительного медицинского страхования. Он позволяет более полно удовлетворять потребности клиентов в ОМС. При этом дополнительные средства, уплачиваемые клиентом, используются совместно со средствами ОМС, что позволяет более рационально использовать и средства застрахованного, и средства, выделяемые страховой компании для осуществления ОМС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обязательное медицинское страхование в России имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей личного страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании – страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. Система ОМС представлена 3 – мя уровнями страхования, это – Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - базовая программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь. Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению. В базовой программе ОМС устанавливаются также нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. На основе базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Все отношения между субъектами ОМС строятся на договорной основе, за исключением отношений, возникающих по уплате страховых взносов между страхователями и фондами ОМС. Страховой полис выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу.
Зарубежный опыт использования ОМС показывает, что у нас в России, далеко не идеальная система ОМС, и есть к чему стремиться. Главное отличие обязательного страхования в Швейцарии от российского варианта заключается в том, что каждый человек лично делает свой страховой взнос в больничную кассу. Выбор страховой компании для обеспечения обязательного медицинского страхования в Израиле, так же как и в Швейцарии производят застрахованные. Применение этих и других возможностей системы ОМС зарубежных стран, приведет к улучшению системы ОМС в России. Это доказывает высокий уровень жизни населения в европейских странах, по сравнению с Россией, ведь качество медицинского обслуживания, влияет на здоровье людей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан» №1499-1 от 29.12.2006 г.
2. Постановление правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» от 26 ноября 2004 г. № 690
3. Постановление Новосибирского областного Совета депутатов «Новосибирская областная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год »от 29.01.2009 № 12
4. Журавлева О. Обязательное медицинское страхование в Швейцарии. «Страхование здоровья» № 2 – 2008 г.
5. Киселев С.В., Михайлова Г.Н. Организационные модели ОМС в субъектах Российской Федерации. «Вестник ТИСБИ»
6. Кому достанется ОМС? http://www.insur-info.ru/press/25824
7. Логвинова И.Л. Распределение финансов в системе ОМС как основа качества медицинского обслуживания населения. «Финансы» № 9 – 2008 г.
8. Невинная И. Право выбора. Российская газета от 18.03.2009 г.
9. Смольякова Т. Врачи на выбор. Российская газета от 26. 11.2009 г.
10. Федорова Т.А. Страхование, учебник. 2-е издание, перераб. и доп. – М: Экономистъ, 2003 – 875 с.
11. http://www.medicinform.net/lechen/zdrav.htm Особенности здравоохранения Израиля
12. http://www.nskmed.ru/project
13. http://www.rosmedstrah.ru
14. http://forinsurer.com/public