санкт-петербургская
государственная
медицинскаяакадемия
Клиника дерматологии
Руководитель группы
Лалаева А.М.
История
болезни
Больной: x
Диагноз: Диффузный нейродермит.
Куратор Матвеева
О. С
.
Ст. IV курса 446
гр.
леч. факультета.
День курации
“ 3
”02
1997
г.
I. паспортная часть
Фамилия x
Имяx
Отчествоx
Возраст22 года
Профессияпереплётчик ( КБСМ ).
Дом. адресСПб., ул. Ольги Форш
Дата поступления27.01.1997 г.
Диагноз______________
диффузный нейродермит.
II. жалобы
На момент поступления: высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области,
предплечья и кисти, подколенной
области, сопровождающиеся
сильным зудом.
III. anamnesismorbi
Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза
в 6 лет, когда появились высыпания в области головы,
лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся
сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.
В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного
нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая”
и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось
временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.
Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились
высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой
области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.
По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние
резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122,
где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился
в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.
Имеет больничный лист с 27 января.
IV. anamnesis vitae
В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.
У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.
Условия труда и быта нормальные.
Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.
Профессиональные вредности: бумажная пыль,
загрязнения.
Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет
алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада,
цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.
Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии,
инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
V. status praesens objectivus
1. Общий
осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа
сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый,
стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный
рисунок, наличие изолированных папул. На поверх-
ности поражённых участков тонкие отрубевидные
чешуйки и местами - экскориации с серозными и
гемморагическими корочками. В области складок на
фоне выраженной лихенизации имеются линейные
трещины.
Волосяной покров : равномерный, симметричный,
соответствует полу.
Ногти : овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена
равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы
размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны;
надключичные, подключичные, подмышечные,
паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет,
мышечная система развита хорошо;
сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно
-
сосудистая
система
.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется;
пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный,
удовлетворительного наполнения; не
напряжён; симметричен на обеих руках;
АД - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия :
Границы
сердца
|
Относительная сердечная тупость
|
Абсолютная
сердечная тупость
|
Правая:
IV м/р.
III м/р.
|
на 1.5 см от правого края грудины у правого края грудины |
у правого края грудины у левого края грудины |
| Верхняя
|
соответствует нижнему краю III ребра по l. parasternalis |
верхний край IV ребра между l.sternalis и l.parasternalis |
Левая :
V м/р.
IV м/р.
III м/р.
|
1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra 1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra на 1 см от левого края грудины |
на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости на 2см кнутри от гра-ницы относительной сердечной тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов
на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная
система
.
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней
глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной,
грудная клетка конусообразной формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична,
голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково
в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
| правое лёгкое
|
левое лёгкое
|
|
| l.parasternalis
|
верхний край VI ребра |
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
|
| l.medioclavicularis
|
нижний край VI ребра |
‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑
|
| l.axillaris ant.
|
VII ребро | VII ребро |
| l.axillaris med.
|
VIII ребро | IX ребро |
| l.axillaris post.
|
IX ребро | IX ребро |
| l.scapularis
|
X ребро | X ребро |
| l.paravertebralis
|
на уровне остистого отростка XI грудного позвонка |
|
Высота стояния верхушек:
| справа
|
слева
|
|
| спереди
|
3.5 см выше ключицы | |
| сзади
|
на уровне остистого отростка VI шейного позвонка |
|
Подвижность лёгочных краёв : по l.axillaris ant.
справа - 5 см, слева - 5 см.
При сравнительной перкуссии
- коробочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная
система
.
Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована. Миндалины удалены.
Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации
живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под-
вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх-
ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-
не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.
Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги,
размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l.
axillarisant.
5. Мочеполовая система
.
Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.
Почки не пальпируются.
Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.
Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.
6.Нервная ситема
.
Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.
7.Органы чувств.
Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние, осязание в полном объёме.
8.Дерматологический статус.
Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.
Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.
Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.
VI. окончательный диагноз и
его обоснование
На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;
4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в
летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.
VII. дифференциальный диагноз
| Пока-затели.
|
Нейродермит.
|
Экзема.
|
Токсикодермия.
|
Клини-
ка.
|
Элементы сыпи локализуются на: задней и боковой поверхности шеи, кубитальных и подколенных ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и лихенифика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с другими аллергическими состояниями- ри- нитом и астмой. |
Элементы сы-пи локализу-ются симмет-рично, на раз-гибательных поверхностях конечностей. Имеются аллергиды- экзе-матиды, очаги лихенизации.Процесс может быть в состоянии эритродермии. |
Элементы сы-пи локализу-ются на любых участках тела вплоть до то-тальной эри-тродермии. Сыпи бывают: пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные, буллезные, эритематоз-ные. |
| Эле-менты сыпи.
|
Эритема,папулы,уртикарные элементы. | Пятна,папулы, везикулы, эро-зии, ” экзема-тозные колод-цы”, чешуйки, корочки . | Пятна, папу-лы, уртикар- ные элементы везикулы, буллы, эритема. |
При-чина заболе-вания.
|
Врождённые аномалии образования ферментов и белков. | Нервно-аллергическое заболевание. | Приём пищи и лекарствен-ных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергически-ми свойствами |
Субьек-тивные
ощуще-ния.
|
Периодические приступы зуда, сухость кожи. | Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихо-радка, повы-шение темпе-ратуры. | Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость. |
Тече-
ние.
|
Хроническое, чередование рецидивов и ремиссий. |
Длительное, рецидивирую- щее, волно-образное. |
Острое, про-ходящее после прерывания действия эти-ологического фактора. |
VIII. этиология и патогенез основного
заболевания.
Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения функционального состояния различных отделов
нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности,
стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше-
ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных
рефлексов, эффективность гипнотерапии.
Причинами данного заболевания могут быть врождён-
ные аномалии: нарушение образования различных фермен-
тов; нарушение образования белков ( агистидинизация
приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу-
линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена - снижение толерантности к глюкозе; аномалия
эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле-
точного и гуморального иммунитета ( уменьшение цирку-
лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при
увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про-
цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас-
стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил-
холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину,
брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).
IX. лечение
1. Диета с понижением белков, к которым повышена
чувствительность и включение их в рацион кисло-
молочных продуктов.
2. Витаминотерапия ( витамины и его производные,
, A
и E
).
3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты
( препараты кальция ).
X. список используемой
литературы
1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “
Москва - “ Медицина “ - 1985 г.
2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “
Москва - Медицина - 1980 г.
3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “
Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.