История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: доцент Э.Д.Головинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 18 лет.

Диагноз: диффузный нейродермит (атопический дерматит).

Куратор: студентка 1 группы III курса

педиатрического факультета

Долгова А.В.

Время курации: 1 - 8/IV 1998 г.

Дата сдачи истории болезни: 23/IV 1998 г.(в срок)

ИВАНОВО - 1998

.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 18 лет.

Пол: женский.

Национальность: русская.

Семейное положение: не замужем.

Образование: неполное среднее профессиональное.

Профессия и место работы: профессиональный лицей N 33, студентка.

Домашний адрес: г. Иваново

Дата поступления: 18 марта 1998 г.

II. ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной

поверхности рук, заушной области и шеи, сопровождающиеся сильным

зудом, а также на сухость кожи, ее шелушение и чувство стягивания в

зоне очагов. Кроме того, больную беспокоит общая слабость,

недомогание и периодическая бессонница.

III. ANAMNESIS MORBI

Со слов больной, заболевание возникло в трехлетнем возрасте в виде

диатеза, когда в области ушных раковин на фоне покраснения кожи

появились диффузные высыпания, которые затем распространились на

кожу лица, шеи, верхних и нижних конечностей. Процесс сопровождался

сильным зудом, мокнутием с образованием корок. После проведенного

лечения высыпания исчезли. Характер проводимого лечения пациентка

указать не может. В дальнейшем больная неоднократно находилась на

стационарном лечении в ОКВД по поводу рецидивов первичного

процесса, возникавших преимущественно в весенне-осенний период.

Последнее обострение возникло 4 года назад. Больная поступила в

ОКВД с диагнозом 'диффузный нейродермит', прошла очередной курс

лечения с использованием антигистаминных, противозудных,

гормональных и общеукрепляющих препаратов, была выписана со

значительным улучшением.

Вне стационара больная занималась самолечением, применяя хлорид

кальция, димедрол, крем "Nivea" с флуцинаром и настойку пустырника,

что приносило временное облегчение состояния, но не влияло на

динамику высыпаний.

За последние 5 лет больная два раза проходила курсы санаторного

лечения на южных курортах без значительного улучшения.

Развитие обострений больная связывает с наличием пищевой аллергии,

отмечаемой с раннего детства, в последнее время - аллергии на

промышленные красители в связи с профессиональным обучением. Также

отмечает стрессовые ситуации в связи с переживаниями по поводу

заболевания. Кроме того, больная придает большое значение

возможности наследственной предрасположенности, поскольку у ее

бабушки была профессиональная экзема.

Настоящее обострение, со слов больной, наступило в конце января

1998 года, когда на фоне покраснения кожи появились характерные

высыпания сначала на лице, затем на шее и верхних конечностях,

сопровождавшиеся слабым зудом. Причиной обострения больная считает

вышеуказанные факторы. В течение нескольких недель процесс не

вызывал беспокойства больной, которая продолжала использовать

прежние методы самолечения, но к середине марта общее состояние

ухудшилось, усилился зуд, появились новые высыпные элементы, что

заставило больную обратиться к врачу. 18 марта 1998 года была

госпитализирована в Ивановский ОКВД с диагнозом 'диффузный

нейродермит'.

До момента курации проводилось следующее лечение:

- пипольфен внутрь

- никотиновая кислота, кальция глюконат внутримышечно

- серно-салициловая мазь местно.

Состояние несколько улучшилось, но высыпания сохраняются.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациентка родилась в рабочей семье, 2-м ребенком. Росла и

развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла

экссудативный диатез, простудные заболевания.

После окончания 9 классов поступила в профессиональный лицей N 33,

где и обучается в настоящее время.

Menarche - в 13 лет. Menses - безболезненные, продолжительностью 5

дней. Половую жизнь начала в 16 лет. Не замужем. Беременности, роды

отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире с родителями и братом.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Не курит, алкоголь не употребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, гастроэнтероколит, миопия. Вирусный

гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Кровь не переливалась, донором не была.

Отмечает аллергические реакции на кофе, шоколад, какао, яйца,

молоко, цитрусовые, маринады, клубнику, мед, томаты, а также на

красители. Лекарственные препараты переносит хорошо.

Семейный анамнез: порок сердца у 14-летнего брата; профессиональная

экзема у бабушки.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больной.

Общее состояние больной удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост - 174 см. Масса - 73 кг. Индекс Брока - 95% - норма.

Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.

Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,

умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение

достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.

Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см.

Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и

отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по женскому

типу. Ногти на руках полированные, с блеском.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Дермографизм белый, скрытый период - 5 с., явный - около 2 мин.,

локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый

рефлекс локализованный, появляется в виде "гусиной кожи" на месте

проведения холодным предметом, держится 10 с. Тактильная, болевая,

температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,

подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,

торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных

лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые

узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы

мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус

сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей

нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации

отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение

правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,

позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.

Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос

свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание

ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., дыхание грудное.

Грудная клетка конической формы, симметричная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое

дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное

дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных

шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 110/65 мм.рт.ст.

Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не

резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмичные,

приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и

раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения

пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен.

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита

нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический

звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При

поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокойный,

безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза

прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные

опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность

ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени

пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,

безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8 см,

поперечный - 4 см.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не

пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза

не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений

слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется миопия слабой степени. Нистагма

нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS

Процесс распространенный, симметричный, протекает по типу

хронического воспаления. Высыпания располагаются диффузно на коже

лица, заушной области и шеи, сгибательных поверхностей локтевых и

лучезапястных суставов. Высыпания представлены папулами,

экскориациями, трещинами, чешуйками, очагами лихенификации.

Первичный морфологический элемент - папула, размером с просяное

зерно, розово-красного цвета, округлых очертаний, четко

отграничена. Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность

шероховатая, консистенция плотная.

На сгибательных поверхностях верхних конечностей папулы имеют

склонность к слиянию с образованием мелкофестончатых очагов

сплошной папулезной инфильтрации, в результате чего в области

локтевых сгибов и лучезапястных суставов сформированы очаги

лихенификации с утолщением кожи и усилением кожного рисунка.

Очаги на верхних конечностях и в области шеи покрыты множественными

экскориациями в результате интенсивного зуда. Кожа в местах

локализации патологического процесса сухая, на поверхности имеется

выраженное мелкопластинчатое шелушение. Чешуйки беловатого цвета,

сухие, легко отделяются при поскабливании. Отделение сопровождается

болезненными ощущениями.

Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.

На руках ногти имеют полированный вид в результате интенсивного

расчесывания кожи.

В области локтевых сгибов, лучезапястных суставов и области шеи

определяются очаги гиперпигментации в виде диффузно расположенных

пятен бурого цвета неправильной формы, дополняющие картину

лихенификации пораженных участков.

Кроме того, имеется пиококковое поражение кожи (импетиго) в виде

радиальных трещин в углах рта (заеды).

Результаты специальных методов исследования:

1. При диаскопии розово-красный цвет папул исчезает.

2. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в

патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 19/III 98г.

Гемоглобин - 130 г/л

Лейкоциты - 5,7 Г/л

Эозинофилы - 2%

Сегментоядерные - 66%

Лимфоциты - 31%

Моноциты - 1%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 19/III 98г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 19/III 98г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1012

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 3-6 в поле зрения

Лейкоциты - 10 в поле зрения

Слизь +

Бактерии +

Заключение: лейкоцитурия.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 19/III 98г.

Результат отрицательный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диффузный нейродермит.

Повод так судить дают следующие факты:

1. Наличие в анамнезе экссудативного диатеза.

2. Наличие наследственной предрасположенности; аллергические

реакции.

3. Наличие у больной распространенных высыпаний на коже лица,

сгибательной поверхности рук, заушной области и шеи,

сопровождающихся сильным зудом, первичным морфологическим элементом

которых является папула. Наличие очагов выраженной лихенификации,

образовавшихся при слиянии морфологических элементов. Наличие

гиперпигментации, сухости кожи и выраженного шелушения в очагах

поражения.

4. Наличие полированных ногтевых пластинок.

5. Наличие симпатергической реакции в виде стойкого белого

дермографизма, выраженного пиломоторного рефлекса.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Больной поставлен предварительный диагноз 'диффузный нейродермит'.

Данную нозологическую единицу необходимо дифференцировать с

псориазом и хронической экземой, поскольку эти заболевания имеют

сходную клиническую картину.

1. Нейродермит и псориаз имеют следующие общие признаки:

- диффузные симметричные высыпания в виде розово-красных папул,

склонных к слиянию, занимающих обширную поверхность кожного покрова.

- наличие шелушения.

- субъективные ощущения в виде зуда.

Вместе с тем у больной присутствует ряд признаков, не характерных

для псориаза:

- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной

поверхности конечностей.

- интенсивный зуд.

- значительная симпатергическая реакция в виде стойкого белого

дермографизма и выраженного пиломоторного рефлекса.

Кроме того, ряд проявлений, свойственных псориазу, отсутствует у

данной больной:

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: ("стеаринового

пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния").

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на

разгибательных поверхностях крупных суставов.

- зуд незначительный.

- поражение ногтевых пластинок по типу "наперстка".

2. Общими признаками для нейродермита и экземы являются:

- преимущественная локализация высыпаний на лице и конечностях.

- интенсивный зуд.

- наличие очагов хронической инфильтрации и лихенификации.

- выраженное шелушение.

Однако у больной имеются признаки, не характерные для экземы, а

именно:

- первичным элементом является лихеноидная папула.

- преимущественная локализация высыпаний на сгибательной

поверхности конечностей.