Общие сведения о больном
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения: 13.10.1951г., 54 года
Образование: среднее
Место работы: инвалид II группы
Семейное положение: замужем
Место жительства: г. Самара
Дата поступления: 27.09.2006г.
Дата начала курации: 05.10.2006г.
Направительный диагноз:
Закрытый перелом шейки правого бедра
Предварительный диагноз:
Передне-верхний вывих правого бедра.
Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II
функциональный класс. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Клинический диагноз:
Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.
Осложнения: нет
Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения IIфункциональный
класс. Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., гр. риска 2.
Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации
На умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания.
вывих бедро вытяжение суставный
История болезни
Со слов больной травму получила 27.09.06 примерно в 20.00, после того, как неудачно оступилась и упала «на шпагат». Появилась резкая боль в области правого тазобедренного сустава, невозможны были движения и опора на правую ногу. Нога была развёрнута кнаружи, «пятка смотрела на носок». Сестра пострадавшей вызвала бригаду скорой помощи. С направительным диагнозом: закрытый перелом шейки правого бедра была доставлена в клиники СамГМУ с вышеперечисленными жалобами, была сделана рентгенография правого тазобедренного сустава, где были выявлены признаки передне-верхнего вывиха правого бедра. После чего госпитализирована по экстренным показаниям в травматологическое отделение клиник СамГМУ, где было сделано устранение вывиха под общей анестезией, достигнута конгруэнтность суставных поверхностей, через мыщелки бедра проведена спица и наложено скелетное вытяжение с грузом 4,5кг.
История жизни
Родом из Куйбышевской области. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу с 7 лет. Закончила восемь классов средней общеобразовательной школы, после чего пошла работать на Самарский Электромеханический завод табельщицей, где проработала 24 года. Вредных привычек не имеет, режим труда и отдыха соблюдает. Жилищные условия удовлетворительные. Замужем с 27 лет, детей нет. Беременность одна, закончилась медицинским абортом по желанию. Mensis с 14 лет, регулярные умеренные. Менопауза с 46 лет. Климакс протекал без особенностей.
Аллергологический анамнез
Аллергических заболеваний в семье нет. Реакция на пенициллин – крапивница. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и другие медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет.
Гемотрансфузиологический анамнез
Переливаний крови и её заменителей не было.
Перенесённые ранее заболевания, операции, травмы, ранения
Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Ревматоидный артрит (гормональный) с 18 лет. В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Атеросклероз коронарных сосудов. Хронический колит. В 1994 году – вывих правого тазобедренного сустава.
Семейный анамнез и наследственность
Не отягощён.
Экспертный анамнез
Инвалид II группы с января 2005 года. Инвалидность дана бессрочно по ревматоидному артриту. В переосвидетельствовании не нуждается. Больничный лист не нужен.
Наружное исследование
Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное, среднее. Варикозного расширения вен нет. Кожные покровы чистые, сыпь отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на передней брюшной стенке 2см. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1см однородной консистенции, упругие, не спаяны с прилежащими тканями и между собой, безболезненны при пальпации.
Нервная система
Обоняние, вкус сохранены. VISUSOU=0,5. Острота зрения снижена, стеклами корригируется. Поля зрения сохранены. Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет прямая и содружественная сохранены. Нистагм не выявлен. Глотание не нарушено. Положение языка во рту - срединное. Нарушения речи нет. Чтение и письмо без затруднений. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Поза Ромберга – выполнить невозможно из-за наложенного скелетного вытяжения.
Дыхательная система
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные пространства не выбухают. Межрёберные промежутки 1,5см. Тип дыхания смешанный. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 20 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии – лёгочный звук, границы лёгких соответствуют норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. Бронхофония проводиться одинаково во все отделы грудной клетки.
Органы кровообращения
Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 0,5см внутри о левой срединно-ключичной линии положительный, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется.
При перкуссии:
| Правая граница сердца | В IV м.р. по правой парастернальной линии |
| Верхняя граница сердца | В V м.р. на 0,5см кнутри от срединно-ключичной линии. |
| Левая граница сердца | В III м.р. |
Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс - 76 в минуту, полный, скорый, твёрдый, большой, регулярный, удовлетворительного наполнения. Пульс определяется кроме лучевой артерии на aatibialisposterioretpedisdorsalis. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.
Органы пищеварения
Дёсны бледно-розового цвета. Язык влажный с умеренным желтоватым налётом. На миндалинах и зеве налётов нет. Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Грыж нет. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности нет. Симптомы Менделя, Глинчикова и Щёткина отрицательные. Стул регулярный оформленный. При перкуссии свободной жидкости не выявлено. Перистальтика тихая.
Гепатолиенальная система
Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой – 9см, второй прямой – 8см, третий косой – 7см. Симптом Кера отрицательный. Симптомы Ортнера, френикус отрицательны с обеих сторон. Холедохо-панкреатическая точка и акромиальные точки безболезненны. В зоне Шоффара болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции, мягкая. Глазных симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Statusspecialis
Форма черепа – нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Мускулатура развита умеренно. Сила мышц рук -5б, ног-4б (с левой ноги). Тонус не изменён. Сухожильные рефлексы с рук s = d средние, с левой ноги средние. Патологические рефлексы не выявлены.
Во всех остальных суставах деформации не отмечается, гиперемии кожи и повышения температуры нет, болезненности при пальпации нет. Движения в полном объёме. Пассивные движения равны активным. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет. Деформации костей нет. Перкуссия остистых отростков позво
Statuslocalis на момент поступления
На момент поступления больная предъявляла жалобы на резкую боль в области правого тазобедренного сустава, невозможность движения и опору на правую ногу, развёрнутое положение ноги.
При осмотре больная лежит, положение вынужденное. Правая нижняя конечность разогнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи. Правый тазобедренный сустав деформирован.
При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается образование округлой формы d=6см, плотной консистенции, отмечается небольшая болезненность без иррадиации. Положительный симптом «пружинящего сопротивления». Крепитация отсутствует. Анатомическая длина нижней конечности d=s, функциональная длина ds. Признаки атрофии отсутствуют. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе и опора на правую ногу невозможны. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков нет.
Statuslocalis на момент курации
На момент курации больная предъявляла жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть.
При осмотре больная лежит, положение вынужденное. На правую нижнюю конечность наложена система скелетного вытяжения с грузом 4,5кг.
При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается умеренная болезненность, без иррадиации. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков не выявлено.
Функциональная длина левой нижней конечности: 87см
Анатомическая длина левой нижней конечности: 80см
Анатомическая длина стопы: 23см
Окружности сегментов:
· Верхняя треть бедра – 61см
· Средняя треть бедра – 46см
· Нижняя треть бедра – 35см
· Верхняя треть голени – 32см
· Средняя треть голени – 31см
· Нижняя треть голени – 21см
Объём движений в суставах:
| 1. Тазобедренный: | · Сгибание - разгибание - 90о · Приведение - отведение - 30о |
| 2. Коленный: | · Сгибание – разгибание – 140о |
| 3. Голеностопный: | · Сгибание – разгибание - 50о · Приведение – отведение - 40о |
(Измерение длины и объёма движений правой нижней конечности невозможны из-за наложенного скелетного вытяжения)
Предварительный диагноз: Передне-верхний вывих правого бедра.
Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II
функциональный класс. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит.
Подпись куратора: Жилина Н.И. 05/X-2006г.
План дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение группы крови и Rh
4. Кровь на RW
5. Кровь на ВИЧ, HBsAg методом ИФА
6. Биохимический анализ крови на: общий белок, общий холестерин, общий билирубин, глюкозу.
7. Рентгенография правого тазобедренного сустава, контрольная рентгенография после устранения вывиха.
8. ЭКГ
9. Консультация терапевта
10. Консультация эндокринолога
Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 03.10.2006г.
| WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
| RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176k/ul |
| HGB | 14,4g/dl | ||
| HCT | 42,1% | ||
| MCV | 86,4fl | LYM | 22,9% - 2,2 * 103 /ml |
| MCH | 29,6 pg | ||
| MCHC | 34,2 g/dl |
Общий анализ мочи от 28.09.2006г.
Цвет: светло-жёлтый
Прозрачность: мутная
Плотность: 1,025
Глюкоза: норма
рН: 6,5
Лейкоциты: 75 в мл
ЭКГ от 03.10.2006г.
1. Ось сердца срединная
2. Вольтаж удовлетворительный
3. ЧСС 80 в минуту
Рентгенография от 27.09.2006г.
На снимке правого тазобедренного сустава определяется смещение бедра вверх. Параосальное обызвествление.
На контрольном снимке конгруэнтность в суставе восстановлена. Нельзя исключить крестовой перелом головки в верхне-наружном квадранте.
Реакция Вассермана «отрицательная»
Консультация терапевта от 03.10.2006г.
Жалобы на колющие боли в области верхушки сердца, усиливающиеся при дыхании, монотонные, умеренные. Без иррадиации. В анамнезе периодически повышается до 150 и 100 мм рт. ст.
Диагноз: Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., группа риска 2. Н0. НЦД по кардиологическому типу.
Клинический диагноз:
Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.
Осложнения: нет
Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения IIфункциональный
класс. Гипертоническая болезнь I ст.,I ст., гр. риска 2.
Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит
Подпись куратора: Жилина Н.И. 06/X-2006г.
План лечения
· Режим строгий постельный
· Стол № 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% - 2ml
Sol. Dimedroli1% - 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз в день.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз при болях.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Содержимое флакона развести в 5 мл стерильного
0,25% раствора новокаина, вводить внутримышечно
4 раза в день.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% - 200 ml
Sol. Acidiascorbinici 5% - 10 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% - 2ml
M. D. Signa: Внутривенно струйно 1 раз в день.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: По 1 таблетке внутрь на ночь.
· УВЧ терапия
Дневники
От 05.10.2006г. 9:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н.И
От 06.10.2006г. 10:20
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль без иррадиации в области тазобедренного сустава при попытке сесть, боли в области сердца колющего характера, общую слабость. Наложенное скелетное вытяжение не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 125 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
От 09.10.2006г. 11:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, ноющую боль в местах введения спиц. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, умеренно болезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Прогноз
Для жизни: благоприятный
Для выздоровления: благоприятный
Для труда: неблагоприятный из-за инвалидности
Рекомендации
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Исключить нагрузку на поврежденную ногу в течение 3 месяцев.
3. Постепенное увеличение нагрузки на повреждённую конечность в последующем.
4. Смазывать ранки в местах введения спиц мазью «Левомеколь»
5. Лечебная физкультура
6. Массаж
Подпись куратора: Жилина Н.И. 09/X-2006г.